第一篇：教學(xué)查房心得

教學(xué)查房心得體會(huì)

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生：陳潘金民

今天下午參加了醫(yī)院第一次的教學(xué)查房,這也是自己第一次參加這樣的臨床教學(xué)活動(dòng)。給我留下了深刻的印象,自己感覺(jué)收獲頗多,感想豐富。

首先，我認(rèn)為教學(xué)查房意義重大，尤其是對(duì)于我們實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)。給我的感覺(jué)是這次教學(xué)查房讓我漲了知識(shí)，從新認(rèn)識(shí)了糖尿病，知道了糖尿病不只2種分型，明白了分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我覺(jué)得教學(xué)查房是提高臨床實(shí)習(xí)生能力，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。我很慶幸自己有這樣的機(jī)會(huì)參加這種查房。

其次，我覺(jué)得這次的病例很典型，是臨床上常見(jiàn)的。雖然，我自己的專業(yè)水平不好，在這次教學(xué)過(guò)程中，好多專業(yè)知識(shí)都很陌生。以至于我對(duì)該病例的病因、鑒別診斷、診治及相關(guān)知識(shí)都了解不明確。所以，導(dǎo)致在后來(lái)發(fā)表意見(jiàn)的時(shí)候，我不知道說(shuō)什么。王主任注重的是糖尿病的分型，我認(rèn)為這次的側(cè)重點(diǎn)不是很好，畢竟我們的專業(yè)知識(shí)有限，層次不夠。所以，對(duì)于王教授的講解，聽(tīng)起來(lái)就很吃力，無(wú)法消化。我希望以后的教學(xué)查房的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該放在病情的診斷過(guò)程以及治療方案上，重點(diǎn)討論該病例的診斷、鑒別診斷和治療。要貼近臨床實(shí)習(xí)，要對(duì)我們未來(lái)的工作有指導(dǎo)作用，這才會(huì)達(dá)到教學(xué)查房的目的。教學(xué)查房應(yīng)該是提高實(shí)習(xí)生臨床思維能力，結(jié)合臨床靈活應(yīng)用課本知識(shí)，為今后臨床工作打好基礎(chǔ)。我希望以后的教學(xué)查房的課題可以稍微得結(jié)合一下當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新的研究動(dòng)態(tài)，特別是切合臨床實(shí)際需要的藥物治療進(jìn)展、手術(shù)治療創(chuàng)新、基礎(chǔ)研究的突破等方面的內(nèi)容，這樣不僅會(huì)拓展我們的知識(shí)面，也會(huì)更容易激發(fā)我們的興趣。

再次，我今天看到我們實(shí)習(xí)同學(xué)的問(wèn)診過(guò)程以及最后時(shí)刻的討論過(guò)程，聯(lián)想到自己，感覺(jué)如果是自己的話可能會(huì)表現(xiàn)地更差，更緊張。所以，我希望我們所有實(shí)習(xí)同學(xué)都應(yīng)該加強(qiáng)自己的課本知識(shí)，增強(qiáng)“三基”知識(shí)的掌握程度。平時(shí)要積極訓(xùn)練自己與病人的交際能力以及最基本的體格檢查等。同時(shí)也得訓(xùn)練自己的語(yǔ)言組織能力。同時(shí)，我希望以后老師們?cè)诓榉繒r(shí)可以針對(duì)該病例引導(dǎo)我們通過(guò)自己的努力去發(fā)現(xiàn)、去解釋、去決策，幫助我們理論聯(lián)系實(shí)際，上引下聯(lián)，并及時(shí)糾正我們的不足，使我們從中引申出多方面的學(xué)習(xí)，這樣不僅豐富了知識(shí),也加深了印象。

最后，我想說(shuō)：教學(xué)查房大大地促進(jìn)了我們學(xué)習(xí)的積極性，我相信通過(guò)以后的這些教學(xué)活動(dòng)也會(huì)慢慢培養(yǎng)我們?cè)谂R床實(shí)踐中解決處理各種問(wèn)題的能力，使教學(xué)不僅重視課本知識(shí)，更重視我們掌握知識(shí)后的運(yùn)用能力，在臨床理論知識(shí)、臨床思維邏輯等方面得到了全面地提升，綜合素質(zhì)絕對(duì)會(huì)有較大提高的。

我很憧憬以后的每一次教學(xué)查房，也會(huì)通過(guò)自己平時(shí)的多看、多學(xué)、多操作來(lái)扎實(shí)自己的基礎(chǔ)，在以后的討論中積極發(fā)表自己的意見(jiàn)，我相信通過(guò)醫(yī)院的不斷努力，隨著教學(xué)查房形式的規(guī)范化以及不同層次的教學(xué)查房?jī)?nèi)容，會(huì)極大地激勵(lì)我的學(xué)習(xí)興趣，最終也會(huì)提高教學(xué)查房的效果，那樣我相信我們的收獲都會(huì)碩果累累的。

2011.08.04

第二篇：查房心得

按照慣例，我們實(shí)習(xí)生每輪到一個(gè)科室都有一次教學(xué)查房，在以前的教學(xué)查房，我似乎都習(xí)慣作為一名觀眾，輕松的分享著別人的勞動(dòng)結(jié)果。而未曾想到他們?cè)诒澈蟾冻龅呐εc汗水。但這次教學(xué)查房輪到我，當(dāng)我親自著手這次查房的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)，患者的病史、體格檢查、護(hù)理措施等資料的搜集，需要花的時(shí)間實(shí)在太多，從中學(xué)到的東西也受益匪淺。

準(zhǔn)備工作雖沒(méi)有‘臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功’說(shuō)的那么夸張，但也的確為此下了一番功夫，除了我們這些實(shí)習(xí)生，還有指導(dǎo)我們進(jìn)行教學(xué)查房的老師，都為這次查房付出了心血，每天下班我的帶教老師都得耐心地教我，怎樣去搜集患者的資料，又該如何的與患者進(jìn)行有效的溝通等?？此坪?jiǎn)單的問(wèn)題，實(shí)際行動(dòng)起來(lái)卻也是一步一個(gè)腳印踏踏實(shí)實(shí)地去完成。這次查房有科教科的主任及干事要下來(lái)視察，這又讓我的心理增添了一絲緊張與害怕。生怕自己緊張的說(shuō)不出話，到時(shí)鬧出笑話。因此這次的查房我絞盡腦汁的想要順利去完成。每天一有時(shí)間就去翻翻病歷，記記病史，回到宿舍還讓室友當(dāng)我病人，自己在她們面前試查，甚至連晚上也不忘回顧下病史，正所謂：有壓力才有動(dòng)力，為準(zhǔn)備查房的這段日子里，感覺(jué)自己過(guò)得很充實(shí)，很開(kāi)心。真正到了教學(xué)查房當(dāng)天，由于自己的緊張，還是犯了一些小錯(cuò)誤，忽視了一些問(wèn)題，但總體來(lái)說(shuō)還是比較順利的。經(jīng)過(guò)這次查房我體會(huì)很深在這里我想告訴其他同學(xué)，做事一定不要緊張，越緊張只會(huì)錯(cuò)的越多，要對(duì)自己有信心，調(diào)節(jié)自己當(dāng)時(shí)的心態(tài)，這樣才能發(fā)揮的更好?；氐绞窘淌矣赏瑢W(xué)、老師、護(hù)士長(zhǎng)、李主任一一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，幫我指出不足的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己需要改進(jìn)的地方還有很多，讓我清楚的看到自己存在的問(wèn)題，然后一一記下來(lái)，為下次積累經(jīng)驗(yàn)，避免犯同樣的錯(cuò)誤。同時(shí)也讓我認(rèn)識(shí)到自己的專業(yè)知識(shí)很不好，理論與臨床聯(lián)系不緊密，好多?？浦R(shí)都很陌生，所以在給患者做健康宣教的時(shí)候感覺(jué)沒(méi)什么話說(shuō)，還有就是很多細(xì)節(jié)方面沒(méi)有注意到，如：在做體格檢查的時(shí)候沒(méi)保護(hù)好患者的隱私，這也是后來(lái)護(hù)士長(zhǎng)幫我點(diǎn)評(píng)的時(shí)候才意識(shí)到的，這一系列的問(wèn)題激發(fā)了我的求知欲望，只有不斷地學(xué)習(xí)，才能勝任工作。同時(shí)也得感謝這次查房所有的參與人員，患者的極力配合，同學(xué)的積極發(fā)言，護(hù)士長(zhǎng)與李主任的高度重視才能讓這次查房順利完成。

通過(guò)這次查房，使我們體會(huì)到護(hù)理工作不僅局限在常規(guī)的一些輸液、發(fā)藥上，同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理人員對(duì)該疾病知識(shí)全面地了解和認(rèn)識(shí)，對(duì)?？浦R(shí)的深入掌握。將理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，增加了大家的臨床經(jīng)驗(yàn)。查房的過(guò)程中能讓患者感受到護(hù)士對(duì)他們的尊重、愛(ài)護(hù)與重視，使他們產(chǎn)生安全感和信賴感。同時(shí)床邊查房等于給病人進(jìn)行了一次相關(guān)疾病知識(shí)健康宣教，提高了患者的參與意識(shí)。促進(jìn)了患者對(duì)護(hù)理工作的理解與配合，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系。

最后要感謝醫(yī)院對(duì)我們實(shí)習(xí)生的重視，每個(gè)科室的教學(xué)查房與小講課都能讓我們學(xué)到許多的?？浦R(shí)，同時(shí)也開(kāi)拓了我們的思維，漸漸地由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。所以我們更應(yīng)該珍惜這樣的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從每一次的查房中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷改進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，向更高的目標(biāo)邁進(jìn)，使我們護(hù)理人員成為一名真正的白衣天使。

第三篇：教學(xué)查房

教學(xué)查房

前列腺增生護(hù)理教學(xué)查房記錄

一、查房時(shí)間：2013年03月08日

二、查房地點(diǎn)：護(hù)士辦公室

三、主持人：關(guān)濤（護(hù)士長(zhǎng)）

龍麗（副護(hù)士長(zhǎng)）

四、參加人員：李紅麗（組長(zhǎng)）黃遠(yuǎn)敏（組長(zhǎng)）

楊潔 何蕓 方璟鈺 陳喻 羅再麗 黃學(xué)巍

五、題目：前列腺增生病人的護(hù)理

六、教學(xué)查房目的：通過(guò)這次查房，熟悉前列腺增生癥的定義，掌握該病的病因，臨床表現(xiàn)，檢查項(xiàng)目、診斷、并發(fā)癥，重點(diǎn)掌握經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)。

七、病人資料（管床實(shí)習(xí)護(hù)士匯報(bào)）：

外三科，13床，朱景華，男，73歲。因“進(jìn)行性排尿困難10年，加重7天”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)小便次數(shù)增多，以夜間為甚，有尿急，伴有會(huì)陰部不適、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)癥狀，而無(wú)明顯尿痛、排尿中斷、滴瀝不盡。7天前出現(xiàn)小便不能自解，外院給予保留導(dǎo)尿四天入住我科，保留導(dǎo)尿管引流通暢，尿色偏黃。

肛檢：前列腺II°增大，表面光滑質(zhì)韌，中央溝變淺。實(shí)驗(yàn)室檢查：B超示：前列腺增生68*74*60mm大小。

尿常規(guī)：RBC1724個(gè)/ul，WBC20個(gè)/ul，結(jié)晶，少量潛血3+，尿蛋白：1+。

診斷：前列腺增生伴尿潴留。

與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面緊鄰直腸，因此可以通過(guò)直腸指診，觸知前列腺的背面。

人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的發(fā)育、生長(zhǎng)緩慢；青春期后，生長(zhǎng)速度加快，約至24歲左右發(fā)育至頂峰，30～45歲間其體積較衡定，以后一部分人可趨向于增生，腺體體積逐漸增大，若明顯壓迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出現(xiàn)排尿困難的相關(guān)癥狀，即前列腺增生癥。由于此種增生屬良性病變，故其全稱為良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia簡(jiǎn)稱BPH)，舊稱為前列腺肥大。前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)疾病，一般在40歲后開(kāi)始發(fā)生增生的病理改變，50歲后出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了，但有四種理論頗值得重視：

1、性激素的作用：功能性睪丸的存在為前列腺增生發(fā)生的必要條件，其發(fā)病率隨年齡增高而增高。睪酮是男性體內(nèi)的性激素，在前列腺內(nèi)睪酮通過(guò)5α-還原酶作用，轉(zhuǎn)化成具有更強(qiáng)作用能力的雙氫睪酮，雙氫睪酮能促進(jìn)前列腺細(xì)胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。抑制體內(nèi)5α-還原酶作用，使得雙氫睪酮的產(chǎn)生減少，前列腺細(xì)胞數(shù)量就會(huì)減少，從而使得前列腺體積縮小。也有人認(rèn)為，前列腺增生發(fā)生發(fā)展變化中存在著雌、雄激素的相互協(xié)同作用，雌、雄激素的平衡改變是前列腺增生發(fā)生的原因。

2、前列腺細(xì)胞為胚胎再喚醒：有研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生最初的病理改變即增生結(jié)節(jié)的形成只發(fā)生于占前列腺腺體5%～10%的區(qū)域

癥狀；另一類是因增生前列腺阻塞尿路產(chǎn)生的梗阻性癥狀。（1）膀胱刺激癥狀

尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻是前列腺增生的早期信號(hào)，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義。原來(lái)不起夜的老人出現(xiàn)夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來(lái)臨，而從每夜2次發(fā)展至每夜4～5次甚至更多，說(shuō)明了病變的發(fā)展和加重。（2）排尿無(wú)力、尿線變細(xì)和尿滴瀝

由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費(fèi)力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細(xì)；隨著病情的發(fā)展，還可能出現(xiàn)排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。當(dāng)感到有尿意時(shí)，要站在廁所里等好一會(huì)兒，小便才“姍姍”而來(lái)，且尿流變細(xì)，排出無(wú)力，射程也不遠(yuǎn)，有時(shí)竟從尿道口線樣滴瀝而下。（3）血尿

增大的前列腺表明有許多血管，這些血管在壓力增高的情況下，會(huì)發(fā)生破裂，使得尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。正常情況下，尿液中是沒(méi)有紅細(xì)胞的。醫(yī)學(xué)上把病人尿液離心沉淀后，用顯微鏡來(lái)檢查，如果每個(gè)高倍視野中有5個(gè)以上的紅細(xì)胞，就叫血尿。（4）尿潴留

（4）膀胱結(jié)石

老年人的膀胱結(jié)石也與前列腺增生癥有關(guān)。在尿路通暢的情況下，膀胱里一般不會(huì)長(zhǎng)出石頭。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出?；记傲邢僭錾睦夏耆司筒煌?。

（5）疝

前列腺增生癥可能誘發(fā)老年人的疝（小腸氣）等疾病。有的前列腺 增生癥患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難癥狀，需要用力和 憋氣才能排尿。由于經(jīng)常用力，腸子就會(huì)從腹部薄弱的地方突出來(lái)，形成疝（小腸氣），有時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)痔、下肢靜脈曲張。

（6）痔

腹內(nèi)壓力升高。很容易引起痔瘡。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，是齒狀線兩側(cè)的直腸上下靜脈叢靜脈曲張引起的團(tuán)塊。腹內(nèi)壓力升高，靜脈回流受阻，直腸上下靜脈叢瘀血，是發(fā)生痔瘡的重要原因。病人可出現(xiàn)排便時(shí)出血、痔塊脫出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困難解除后，痔?？删徑馍踔磷杂?/p>

關(guān)濤：很有見(jiàn)解。前列腺增生癥有檢查項(xiàng)目？ 何蕓：（1）尿液分析

前列腺增生病人的尿常規(guī)檢查有時(shí)可以正常，出現(xiàn)現(xiàn)尿路感染時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞尿，還可判斷有無(wú)血尿。

身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測(cè)量排尿后膀胱內(nèi)的殘余尿量。

（5）直腸指診

可發(fā)現(xiàn)前列腺增大，中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無(wú)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。

（6）靜脈尿路造影和尿道造影

如果前列腺增生患者同時(shí)伴有反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流、泌尿系結(jié)石時(shí)應(yīng)行靜脈腎盂造影檢查。應(yīng)該注意，當(dāng)患者造影劑過(guò)敏或者腎功能不全時(shí)，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時(shí)建議尿道造影。

關(guān)濤：不錯(cuò)。前列腺增生癥的診斷要點(diǎn)有那些？ 楊潔：（1）多見(jiàn)于50歲以上的老年男性。

（2）表現(xiàn)為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無(wú)力變細(xì)，尿滴瀝，間斷排尿。

（3）直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較韌，表面光滑，中央溝消失。

（4）超聲檢查：可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。（5）尿流率檢查：尿流率降低。

關(guān)濤：對(duì)極了。下面我們要談?wù)勛o(hù)理方面的問(wèn)題？前列腺增生癥切除術(shù)的術(shù)前護(hù)理有那些？

合征，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品，并立即報(bào)告醫(yī)生，給予積極處理，另外因?yàn)榛颊邽楦啐g還伴有其他慢性病，麻醉對(duì)心肺等 會(huì)有不同程度的影響。

2.管道護(hù)理：妥善固定尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，臥床病人翻身時(shí)注意勿使導(dǎo)尿管脫離，扭曲，壓迫，堵塞及尿液逆流，同時(shí)矚病人不要過(guò)度牽拉導(dǎo)尿管，以免氣囊破裂引起尿管脫離。若尿道口有滲血滲液情況，及時(shí)更換局部敷料，每日更換引流袋一次，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，如果沖洗液比較清可以解除固定，如果顏色較深可放松半小時(shí)后繼續(xù)固定，這樣可避免陰莖根部長(zhǎng)期受壓引起局部充血，水腫。也可避免因大腿活動(dòng)而改變氣囊固定的位置，而導(dǎo)致氣囊破裂移位，尿管松脫引起的大出血，翻身時(shí)注意尿管不能移位和脫落，并定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞，此外需根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗液速度，沖洗液溫度應(yīng)接近人體體溫，一般為25--40，過(guò)高易引起血管擴(kuò)張而加重出血，過(guò)低易導(dǎo)致體溫下降，寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)膀胱痙攣，沖洗液一般術(shù)后1---2天停。

3.膀胱痙攣的護(hù)理：患者于急迫排尿感，感覺(jué)恥骨上脹痛，有灌注液反流現(xiàn)象，有時(shí)尿道口有尿液流出，患者極度痛苦，恐慌，經(jīng)過(guò)術(shù)前術(shù)后預(yù)防泌尿系感染，消除緊張情緒，積極止痛止血，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)尿管牽引重量，合適的沖洗液溫度等護(hù)理，有效地預(yù)防和了膀胱痙攣。

4.預(yù)防出血：出血常在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，因此必須密切觀察血壓變化，引流液的顏色，性質(zhì)，估計(jì)出血量，認(rèn)真做好記錄，如發(fā)現(xiàn)

1是要不斷努力，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多參閱文獻(xiàn)報(bào)道，提高全科護(hù)理人員人的專業(yè)能力。

關(guān)濤護(hù)士長(zhǎng)：大家都說(shuō)的很好?？戳四銈儎偛诺牟榉浚疫€是發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題：（1）同學(xué)匯報(bào)病情顯得生疏，在查房之前老師都會(huì)通知各個(gè)學(xué)生，所以同學(xué)們必須針對(duì)病例對(duì)病情有一定的了解，還要有一定的準(zhǔn)備。（2）在床邊進(jìn)行查體時(shí)接觸病人前后沒(méi)有洗手，大家知道通過(guò)護(hù)理人員的手很容易發(fā)生交叉感染，為了防止院內(nèi)感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，這可以說(shuō)是保護(hù)病人也可以說(shuō)是保護(hù)自己。（3）在你的班上遇到什么問(wèn)題，可以通過(guò)教學(xué)查房地提出來(lái)，讓整個(gè)教學(xué)查房過(guò)程可以更活躍，有什么想法和疑問(wèn)都可以提出來(lái)，這樣才能學(xué)的更多。（4）平時(shí)多看看書(shū)，讓理論與實(shí)際相結(jié)合，在臨床所看的和書(shū)本上的相結(jié)合這樣學(xué)起來(lái)就更輕松，更便于記憶。我要說(shuō)的就這么多。謝謝！本次查房到此結(jié)束。

記錄者： 記錄時(shí)間： 年 月 日 護(hù)士長(zhǎng)審閱： 審核時(shí)間： 年 月 日

第四篇：教學(xué)查房

護(hù)理查房 一、一般情況

患者張玉嶺，男性，72歲，天津人，漢族，退休，有醫(yī)保，已婚，一妻一女，主因“頭暈、行走不穩(wěn)4小時(shí)”于2011年9月20日坐輪椅入院，診斷“腦梗塞”。

二、既往史

患者既往糖尿病20年，長(zhǎng)期使用諾和銳30R 12iu 早晚餐前皮下注射，拜糖平50mg tid 三餐時(shí)嚼服；1992年曾患腦梗塞，無(wú)明顯后遺癥狀；約五個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈狹窄；三個(gè)月前因左眼動(dòng)脈栓塞而失明；高血壓三月余，用藥不規(guī)律；否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)傳染病病史、外傷史、食物藥物過(guò)敏史等。

三、現(xiàn)病史

患者于入院前4小時(shí)在一般活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)，踩棉花感，癥狀于坐位、臥位時(shí)消失，行走時(shí)出現(xiàn)，無(wú)視物成雙、肢體麻木無(wú)力，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)意識(shí)障礙，急診查頭CT未見(jiàn)出血，予川穹嗪、小牛血去蛋白治療，期間自覺(jué)癥狀較前加重，為求進(jìn)一步診治，收入我科。

患者入院時(shí)查體：體溫36.1℃，血壓180/90mmHg,脈搏66次/分，呼吸18次/分，神清語(yǔ)利，雙瞳孔左：右=3：3mm，左光反應(yīng)（±），右光反應(yīng)（＋），左眼視力消失，面紋對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力未見(jiàn)異常，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率66次/分，律齊。急診頭CT及入院后頭MRI提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)旁梗塞。入院后抽血化驗(yàn)示心肌酶CK-MB 32U/L↑,葡萄糖值8.7mmol/l↑，總膽固醇5.38 mmol/l↑,甘油三酯2.02 mmol/l↑,低密度脂蛋白3.65 mmol/l↑,監(jiān)測(cè)末梢血糖示空腹血糖在6.4-9.0 mmol/l之間波動(dòng)，餐后血糖在8.8-12.5 mmol/l之間波動(dòng)；查尿常規(guī)示蛋白質(zhì)＋，葡萄糖3＋。遵醫(yī)囑予抗凝、抗栓、腦保護(hù)、調(diào)脂、降糖、減輕腦水腫等治療，入院第二天右肢肌力減為Ⅲ級(jí)，經(jīng)過(guò)8天的治療及護(hù)理，現(xiàn)患者神志清，偶訴頭暈，右肢肌力Ⅲ+級(jí)，左肢肌力Ⅴ級(jí)，飲食、睡眠可，小便正常，大便干結(jié)。

四、根據(jù)患者病情資料，提出下列護(hù)理問(wèn)題，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施：

1.自理缺陷

與視力障礙及肢體無(wú)力有關(guān)。1.1提供安全方便的住院環(huán)境。

1.2生活護(hù)理：保持床單位整潔、干燥、無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激；患者需在床上大小便時(shí)，為其提供方便的條件、隱蔽的環(huán)境和充足的時(shí)間；指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)和配合使用便器，便盆置入與取出要?jiǎng)幼鬏p柔。向患者及家屬講明翻身拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔；協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴等，增進(jìn)舒適感和滿足患者基本生活需求。

2.軀體活動(dòng)障礙

與肢體活動(dòng)能力降低有關(guān)。2.1生活護(hù)理：同1.2。2.2安全護(hù)理：指導(dǎo)患者合理休息與運(yùn)動(dòng)，防止患者跌倒，確保安全。病床要有床檔；地面要保持平整干燥，防濕防滑；呼叫器和經(jīng)常使用的物品要置于患者伸手可及處；活動(dòng)場(chǎng)所要寬敞明亮，沒(méi)有障礙物；患者在行走時(shí)不要在其身旁擦過(guò)或在其面前穿過(guò)，避免突然呼喚患者，以免分散其注意力等。

2.3康復(fù)護(hù)理：給予患者早期康復(fù)干預(yù)，重視患側(cè)刺激，如床頭柜置于患側(cè)，所有護(hù)理工作在患側(cè)進(jìn)行，慎用熱水袋熱敷；保持良好的肢體位置，經(jīng)?；顒?dòng)患側(cè)肢體，協(xié)助患者變換體位。

2.4用藥護(hù)理：腦梗塞患者常聯(lián)合應(yīng)用抗凝、抗栓、腦保護(hù)等藥物治療，護(hù)士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確用藥。

3.焦慮

與腦部病變導(dǎo)致日?；顒?dòng)減少有關(guān)。

3.1提供心理護(hù)理，給患者提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息；關(guān)心、尊重病人，多與患者交談，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受指導(dǎo)克服焦躁、悲觀的情緒；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的行為；正確對(duì)待康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者所出現(xiàn)的諸如注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、為難情緒、急于求成心理等現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人克服苦難，擺脫對(duì)照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自我照顧能力與自信心；營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養(yǎng)環(huán)境。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量

與糖代謝紊亂有關(guān)。

4.1患者飲食要控制總熱量，限制食鹽攝入量，嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，給予高熱量、高蛋白、低脂、易于消化的飲食，可多食新鮮蔬菜、谷類、魚(yú)類和豆類給患者安靜的進(jìn)餐環(huán)境、足夠的進(jìn)餐時(shí)間，少量多餐。

4.2口服降糖藥的護(hù)理：告知患者及其家屬所服降糖藥的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確服用。

5.潛在并發(fā)癥：低血糖。

5.1病情監(jiān)測(cè)：觀察低血糖的臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖。5.2指導(dǎo)家屬經(jīng)常備點(diǎn)糖，可在患者發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)急使用。6.便秘

與頭暈導(dǎo)致臥床后活動(dòng)減少及不良排便習(xí)慣有關(guān)。6.1鼓勵(lì)病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。6.2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸脹氣，保持大便通暢。7.有受傷的危險(xiǎn)

與視力障礙及突發(fā)頭暈有關(guān)。7.1安全護(hù)理：同上2.2。

7.2病情觀察：觀察病人肢體無(wú)力是否減輕或加重，有無(wú)頭暈或其他腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

第五篇：教學(xué)查房

心臟瓣膜病雙瓣置換術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)

發(fā)布者：吳和軍 發(fā)布時(shí)間：2008-8-29 閱讀：494次

湖南省長(zhǎng)沙中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(410011)吳和軍 夏振坤

摘要 目的:通過(guò)對(duì)160例行雙瓣置換術(shù)患者術(shù)后ICU的監(jiān)護(hù)體會(huì)進(jìn)行分析,總結(jié)心臟瓣膜病行雙瓣置換術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而提高術(shù)后監(jiān)護(hù)效果。方法:對(duì)我院收治的160例心臟雙瓣置換術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，并與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)比。結(jié)果:瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥:低心排綜合征、急性腎功能衰竭、二次開(kāi)胸止血、左室破裂共計(jì)15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。結(jié)論:加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)可及早發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥,減少并發(fā)癥的發(fā)生率及由此導(dǎo)致的死亡,提高護(hù)理成功率。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜病 雙瓣置換 監(jiān)護(hù)

風(fēng)濕性心臟病行瓣膜置換手術(shù)在我國(guó)成人心臟外科手術(shù)中占有很大的比例，由于目前瓣膜置換術(shù)手術(shù)費(fèi)用昂貴，而大部分風(fēng)心病病人來(lái)自經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，病人在就診時(shí)心功能較差，尤其是多個(gè)瓣膜存在病變時(shí)，因此行雙瓣置換術(shù)（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換，以下簡(jiǎn)稱雙瓣置換術(shù)）對(duì)護(hù)理技術(shù)水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求很高。我們選取2007年1月至2007年12月由同一手術(shù)小組實(shí)施的160例瓣膜置換術(shù)病人,對(duì)其進(jìn)行監(jiān)護(hù)分析，手術(shù)早期死亡6例，死亡率3.75%。作者就術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)體會(huì)討論如下: 1 一般資料 本組共160例,其中男性63例,女性97例，年齡18~71歲，平均年齡48.4歲，體重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行單純雙瓣置換術(shù)106例，行雙瓣置換、三尖瓣成形術(shù)42例，行雙瓣置換、左心成形12例。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈時(shí)間42～87分鐘，平均56.8分鐘。術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間12～44小時(shí)，平均19.5小時(shí)。早期常規(guī)使用多巴胺及硝普鈉泵入，28例患者因心功能差應(yīng)用米力農(nóng)、腎上腺素，11例在應(yīng)用米力農(nóng)、腎上腺素基礎(chǔ)上加用去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等支持心功能。結(jié)果 154例患者康復(fù)轉(zhuǎn)出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量綜合征4例、急性腎功能衰竭1例、左室破裂1例。術(shù)后早期并發(fā)癥:低心排出量綜合征11例,急性腎功衰竭2例,二次開(kāi)胸止血8例（與低心排和腎功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。3 討論

3.1 避免監(jiān)測(cè)及藥物中斷 術(shù)后患者到達(dá)ICU時(shí),最重要的是避免心律監(jiān)測(cè)和藥物的中斷。在將病人從轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)移到ICU病床時(shí)，不應(yīng)停止藥物、液體的輸入，并且應(yīng)及時(shí)將橈動(dòng)脈插管的傳感器轉(zhuǎn)換到ICU的監(jiān)測(cè)儀并重新調(diào)零。立即接好原已調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)并確保呼吸機(jī)的正常工作，并在搬運(yùn)接呼吸機(jī)后立即進(jìn)行心肺聽(tīng)診，保證氣道通暢和雙肺聽(tīng)到呼吸音,且雙肺呼吸音清，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)氣管插管打折、脫出等情況發(fā)生。本組病人在護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)

1例病人在搬運(yùn)后出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)立即搶救后恢復(fù)，1例聽(tīng)診雙肺未聞及呼吸音，查明呼吸機(jī)故障未送氣且未報(bào)警，立即予以手動(dòng)通氣，更換呼吸機(jī)，避免了悲劇的發(fā)生。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) 長(zhǎng)期心臟瓣膜病變所致的血流動(dòng)力學(xué)改變使心臟功能受到損害,加之術(shù)中切除瓣膜破壞了心臟正常解剖結(jié)構(gòu),雙瓣置換術(shù)心臟停跳時(shí)間較長(zhǎng)，心肌缺血再灌注損傷較為嚴(yán)重，并且因?yàn)榉磸?fù)灌注冷灌液，組織缺氧，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，所有這些均影響心功能,嚴(yán)重的可導(dǎo)致低心排綜合征。所以,瓣膜替換術(shù)后應(yīng)密切觀察并記錄HR、BP、CVP等數(shù)值,結(jié)合血?dú)夥治鲋须娊赓|(zhì)、hct、HGB、BE等檢驗(yàn)結(jié)果,判斷有無(wú)血容量不足、低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1 血容量的監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充 心臟瓣膜病人往往病程都較長(zhǎng),長(zhǎng)期的瓣膜病變大部分病人都存在靜脈系統(tǒng)的淤血,導(dǎo)致肝腎功能損害，從而影響凝血功能導(dǎo)致引流增多,另外術(shù)后尿量一般較多，這些都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后容量的不足。如果不能及時(shí)有效地補(bǔ)足血容量,必將導(dǎo)致循環(huán)功能障礙,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致低心排血量綜合征。補(bǔ)液性質(zhì)主要根據(jù)液體出入情況,血色素(HGB)或紅細(xì)胞壓積,電解質(zhì)檢測(cè)來(lái)決定。若引流液較多且HGB低于10g/L，hct低于35％,應(yīng)補(bǔ)充血漿和紅細(xì)胞懸液,若HGB正常而無(wú)其它失血情況時(shí)可適當(dāng)選用晶體、膠體液交替使用以維持有效循環(huán)血量。

3.2.2 加強(qiáng)患者生命體征、病情變化及心電圖的監(jiān)測(cè) 雙瓣膜置換病人需嚴(yán)密觀察生命體征，即BP、心率、心律、SaO2、體溫、CVP

變化與病情變化，正確認(rèn)識(shí)和鑒別低心排綜合癥。所謂低心排綜合癥是指體外循環(huán)術(shù)后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足而引起的休克癥候群。臨床主要表現(xiàn)為血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量減少，脈博細(xì)數(shù)，煩燥不安，肢體濕冷，缺氧等，一旦判斷明確，應(yīng)立即通知醫(yī)生。并遵醫(yī)囑運(yùn)用多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心；適當(dāng)控制液體速度；減輕后負(fù)荷；做好對(duì)癥處理（如防止心包填塞等）。需特別注意監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，最常見(jiàn)的心律失常為室性早博、房顫、心動(dòng)過(guò)緩、房撲、室上速等，護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤治療影響病人愈后甚至生命。監(jiān)護(hù)中護(hù)士應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過(guò)度充盈及人為操作失誤等因素［3］。3.2.3 心功能的監(jiān)測(cè) 由于雙瓣置換術(shù)的病人心功能一般較差，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普鈉來(lái)支持心功能，維持收縮血壓在100～110mmHg，平均動(dòng)脈壓80mmHg（非高血壓患者，高血壓患者可適當(dāng)提高血壓，但不應(yīng)高于140mmHg）。如果需要應(yīng)用大劑量多巴胺（>10ug/Kg·min）時(shí)仍然不能維持理想的血壓，那么就則往往提示心功能狀態(tài)較差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力農(nóng)、腎上腺素。合用兩種或兩種以上正性肌力藥提示可能存在低心排血量綜合征。如果判明發(fā)生低心排血量綜合征，應(yīng)用腎上腺素、米力農(nóng)仍然不能維持血壓的情況下，就應(yīng)毫不猶豫的加用去甲腎上腺素，甚至靜脈推注腎上腺素、去

甲腎上腺素，安裝IABP改善冠脈血供，降低心肌做功。同時(shí)復(fù)查血?dú)猓鶕?jù)電解質(zhì)的結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)，注意血鈣的維持。如果仍然不能維持血壓，則考慮左心功能輔助裝置的應(yīng)用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同時(shí)雙瓣膜置換的病人需依據(jù)患者的病情及有無(wú)并發(fā)癥、中心靜脈壓高低來(lái)決定單位時(shí)間液體入量、輸液速度來(lái)維護(hù)心功能。如雙瓣膜置換合并左心室偏小、左房成形；雙瓣膜置換加左房血栓清除；感染性心內(nèi)膜炎再次換瓣，中重心功能不全患者往往需嚴(yán)格控制入量和輸液速度來(lái)維護(hù)左心功能，以防發(fā)生肺水腫、心力衰竭等。當(dāng)然，一般補(bǔ)液需根據(jù)出量（即尿量、各管道引流量、汗液丟失量、嘔吐量等相加），量出為入既不能限制入量導(dǎo)致有效血容量不足，也不能過(guò)多過(guò)快的補(bǔ)充液體，加重心功能不全，術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈平衡狀態(tài)。本組病人中發(fā)生低心排血量綜合征11例，經(jīng)應(yīng)用各種血管活性藥物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血壓時(shí)間過(guò)久并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

3.3 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 在應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，要根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)適宜的通氣參數(shù),保持呼吸機(jī)達(dá)到理想的工作標(biāo)準(zhǔn)。使用呼吸機(jī)時(shí)防止氣壓傷,宜選用高容低壓氣囊,充氣量8ml左右。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隔的最小壓力。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況按需拔除氣管插管。使用呼吸機(jī)的原則是:①除非非常必要,只要沒(méi)有明確的禁忌癥,氣管插管應(yīng)盡早拔除。②病情危重或體質(zhì)很差的病例,即使有明確的拔管指征,也應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸

機(jī)使用時(shí)間。拔除氣管插管前都要進(jìn)行脫機(jī)自主呼吸試驗(yàn)［1］。

術(shù)后應(yīng)按需吸痰,避免由于頻繁吸痰造成氣道分泌物增多,氣道粘膜損傷而增加感染機(jī)會(huì)。吸痰應(yīng)由淺入深,以免將氣管外部的痰帶入氣管內(nèi)。吸痰管大小合適,插入深度不應(yīng)超過(guò)氣管插管終端0.5cm以外［2］,每次吸痰應(yīng)在10s內(nèi)完成,避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插或深部停留。不恰當(dāng)?shù)奈禃?huì)因?yàn)槿毖趸蚪桓猩窠?jīng)興奮導(dǎo)致心律失常、急性心功能衰竭或心跳驟停。我們的體會(huì)是如果有氣管內(nèi)插管,則遵循有痰即吸、吸則有效、長(zhǎng)間歇、短而快的吸痰原則。如果拔除了氣管插管,則給患者定時(shí)體療,并鼓勵(lì)患者自主咳嗽,咳痰,必要時(shí)超聲霧化吸入，機(jī)械排痰機(jī)深度排痰等。3.4 術(shù)后各種管道的護(hù)理 ①保持各種管道裝置無(wú)菌，尤其是各管口和接頭無(wú)菌。輸液管、輸血管及輸入血管活性藥物管分開(kāi)；②保持各管道的固定通暢,尤其是動(dòng)靜脈管道，以防止影響血壓和CVP的監(jiān)測(cè)；③同時(shí)注意觀察記錄心包、縱隔引流液的量、色及溫度。術(shù)后應(yīng)每15～30min擠壓引流管1次,防止管口被血凝塊堵塞,以保證有效引流。如果發(fā)現(xiàn)引流較多，則應(yīng)增加擠壓引流管的次數(shù)，如果短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或停止，尤其是在應(yīng)用大量促凝血藥物的前提下，如果并發(fā)心率快、血壓低、CVP增高等情況應(yīng)高度警惕心包填塞的可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并增加擠壓引流管的次數(shù)。如果突然發(fā)現(xiàn)引流管有大量紅色血液涌出，則應(yīng)考慮到左室破裂的可能性，及時(shí)通知醫(yī)生。④保持尿管通暢,觀察尿量、顏色、測(cè)比重,待循環(huán)穩(wěn)定后及早拔除尿管。

3.5 加強(qiáng)抗凝治療的護(hù)理 引流管拔除術(shù)后當(dāng)天或第2天口服華法林維持凝血酶原時(shí)間達(dá)18~25s，活動(dòng)度在30%左右為宜。凡置換機(jī)械瓣者，需終生抗凝冶療；選用生物瓣者一般抗凝3個(gè)月即可。服用抗凝劑期間，觀察有無(wú)出血或滲血、皮炎、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腸痙孿、腹瀉等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑減量或停藥、抽血、查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度來(lái)調(diào)整用藥劑量。長(zhǎng)期服藥的患者如需拔牙或接受其他手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)前暫?？鼓?天，以防出血；如與其他藥同時(shí)服用時(shí)，無(wú)論是增加或減少抗凝藥的用量均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行服藥。

3.6 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 瓣膜替換術(shù)后因?yàn)榻獬遂o脈系統(tǒng)及腎臟淤血,往往尿量很多,很容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡。所以術(shù)后除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量的變化之外，要按時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。尤其是血K＋的濃度，必須維持在4.5～5.5mmol/L,監(jiān)護(hù)室內(nèi)補(bǔ)鉀不必局限于3‰的限制，因?yàn)榘磦鹘y(tǒng)的補(bǔ)鉀濃度不能超過(guò)0.3%的原則,低鉀血癥需較長(zhǎng)時(shí)間才能糾正,同時(shí)需輸入較多的液體,增加了心臟的容量負(fù)荷,而瓣膜置換術(shù)后要嚴(yán)格地限制補(bǔ)液量及速度。因此如果出現(xiàn)低血鉀，可以用微量泵來(lái)輸注高濃度鉀（如當(dāng)血清鉀<3.0mmol/L時(shí)，將10%氯化鉀20mL加入生理鹽水20mL中用微量泵在1h泵完,若血清鉀<3.5mmol/L則將10%氯化鉀10mL加入生理鹽水10mL中用微量泵1h泵完。泵完后15min復(fù)查血清鉀,維持血清鉀在理想范圍則不再泵鉀,24h內(nèi)補(bǔ)鉀量可達(dá)10g～15g,能進(jìn)食者還可同時(shí)口服補(bǔ)鉀

［4］）。但是應(yīng)注意用微量泵泵鉀應(yīng)走專一管道,不應(yīng)在同一通路推注其他藥物或測(cè)量中心靜脈壓(CVP),以免入鉀過(guò)多。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)微量泵的管理與維護(hù),保證性能完好及輸液速度的精確。當(dāng)然還應(yīng)當(dāng)遵循“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”的原則，如果病人尿量少，則應(yīng)限制鉀的輸入，并防止腎功能的衰竭。補(bǔ)鉀的同時(shí)還應(yīng)注意補(bǔ)鎂。參考文獻(xiàn)

1.關(guān)麗萍,關(guān)麗珍.風(fēng)濕性心臟瓣膜病瓣膜替換術(shù)后早期ICU監(jiān)護(hù)體會(huì).海南醫(yī)學(xué),2003;14(4):38~39 2.孫迎貞,江淼.胸腔鏡肺大皰結(jié)扎術(shù)中并發(fā)復(fù)張性肺水腫的相關(guān)因素與護(hù)理對(duì)策.實(shí)用護(hù)理,2003;19(3):14～15 3.郭加強(qiáng),吳清玉.瓣膜置換在圍術(shù)期護(hù)理.心臟外科護(hù)理學(xué),748~749 4.朱儒紅.高濃度補(bǔ)鉀在心臟瓣膜病圍手術(shù)期的應(yīng)用.護(hù)理研究,2005;19(10):2112~2113

96例心臟瓣膜置換術(shù)后病人的監(jiān)護(hù)體會(huì)

發(fā)表時(shí)間：2010-9-13 10:32:21 來(lái)源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)醫(yī)學(xué)編輯部推薦

作者：廖銘燕 作者單位：537000，廣西壯族自治區(qū)玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院

【摘要】 [目的]探討心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)的方法。[方法]通過(guò)對(duì)96例心臟瓣膜置換術(shù)后監(jiān)護(hù)分析，從循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗凝治療及健康教育等方面提出了切實(shí)可行的護(hù)理措施。[結(jié)果]經(jīng)過(guò)正確的監(jiān)護(hù)，90例病人治愈出院。4例死于

術(shù)后早期急性心包填塞，2例嚴(yán)重低血鉀心律失常搶救無(wú)效死亡。[結(jié)論]心臟瓣膜置換術(shù)后早期，不僅需要及時(shí)正確的治療，高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)必不可少。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜置換;術(shù)后監(jiān)護(hù);護(hù)理

心臟瓣膜置換后病人管道多，手術(shù)創(chuàng)傷大，病情變化迅速，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，術(shù)后監(jiān)護(hù)應(yīng)分清主次，又要注意整體聯(lián)系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心臟瓣膜置換術(shù)，通過(guò)嚴(yán)密的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)測(cè)和細(xì)致的護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例96例，其中男42例，女54例，年齡22歲～59歲。心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，行主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置換術(shù)(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置換+主動(dòng)脈瓣膜置換(MVR+AVR)27例。呼吸機(jī)使用時(shí)間6 h～72 h。19例術(shù)后低鉀，6例呼吸衰竭，12例嚴(yán)重心律失常。4例死于術(shù)后早期急性心包填塞，2例嚴(yán)重低血鉀心律失常搶救無(wú)效死亡，90例治愈出院。

1.2 監(jiān)護(hù)方法 病人回到ICU以后，術(shù)后常規(guī)放置橈動(dòng)脈穿刺管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和脈搏、血氧飽和度(SpO2);定時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓、二氧化碳分壓和酸堿度、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量、電解質(zhì)、血糖以及根據(jù)病人的心肺功能、術(shù)中體外循環(huán)情況和心臟血流阻斷時(shí)間而合理使用呼吸機(jī)。

術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.1 心律失常的監(jiān)護(hù) 心律失常是心臟瓣膜置換術(shù)后的主要死亡原因之一。本組心律失常發(fā)生率為12.5%。

2.1.1 室上性心律失常 一般在主動(dòng)脈置換術(shù)后較常見(jiàn)。當(dāng)發(fā)生此種心律失常時(shí)，應(yīng)立即給毛花苷C(西地蘭)0.2 mg緩慢靜脈輸注，無(wú)效時(shí)給維拉帕米(異搏定)緩慢靜脈輸注，并立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.1.2 室性心律失常 瓣膜置換術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的室性期前收縮時(shí)，應(yīng)給予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg靜脈注射，如發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)應(yīng)用電擊復(fù)律。

2.1.3 房室傳導(dǎo)阻滯 由于手術(shù)刺激或創(chuàng)傷水腫壓迫可致房室傳導(dǎo)阻滯。一般給異丙腎上腺素、阿托品靜脈輸注，嚴(yán)重者可使用起搏器，使用起搏器時(shí)，應(yīng)注意避免導(dǎo)線脫落，保證電池有效工作。注意監(jiān)護(hù)儀上起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系，有否脫落現(xiàn)象，隨時(shí)調(diào)節(jié)敏感度及電流強(qiáng)度。

2.2 加強(qiáng)呼吸道管理

2.2.1 保持呼吸道的通暢 病人返回ICU，常規(guī)檢查氣管插管固定是否適當(dāng)，做好刻度標(biāo)記聽(tīng)診呼吸音，將病人的頭部放置在舒適的位置。對(duì)不清醒的病人要適當(dāng)約束以免自行拔管。待循環(huán)功能穩(wěn)定后，方可行氣管內(nèi)吸痰。吸痰時(shí)注意觀察痰的顏色、稀稠程

度及痰量，常規(guī)2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根據(jù)需要縮短吸痰時(shí)間。注意氣道濕化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X線片1次，查血?dú)夥治?，認(rèn)真記錄各項(xiàng)呼吸指標(biāo)和數(shù)據(jù)，了解肺的順應(yīng)性及變化情況，經(jīng)常肺部聽(tīng)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對(duì)于延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間的病人，要做充分的準(zhǔn)備后再試停呼吸機(jī)。停機(jī)后加強(qiáng)肺和呼吸道的護(hù)理，協(xié)助咳嗽，以順利度過(guò)脫機(jī)后較短的不適應(yīng)期[2]。

2.2.2 機(jī)械呼吸期間的護(hù)理 要注意觀察病人的有無(wú)煩躁或表情淡漠等腦缺氧的征象，病人呼吸與呼吸機(jī)是否同步，是否有缺氧拮抗等現(xiàn)象;及時(shí)匯報(bào)處理。注意定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音是否均勻?qū)ΨQ。如發(fā)現(xiàn)呼吸音不對(duì)稱，及時(shí)調(diào)整氣管插管深度;呼吸機(jī)的工作節(jié)奏有無(wú)異常，分析氣囊漏氣導(dǎo)致氣道阻塞等。監(jiān)測(cè)吸入氧濃度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min記錄1次，綜合分析結(jié)果，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

2.2.3 拔氣管插管后的護(hù)理 常規(guī)面罩給氧3 L/min ～5 L/min，鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，予霧化吸入，每天2次或3次。

2.3 電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)護(hù)

2.3.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的變化 心電圖對(duì)血清鉀的變化甚為敏感，當(dāng)血清鉀濃度<3.5 mmol/L時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)節(jié)律紊亂：最常見(jiàn)的心律失常為室上性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性期前收縮、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)甚至猝死。低鉀還會(huì)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，T波低平;當(dāng)血清鉀<3.0 mmol/L時(shí)，U波出現(xiàn)或抬高，Tu波融合;當(dāng)血清鉀<2.5 mmol/L時(shí)，出現(xiàn)T波倒置，ST段下移[1]。

2.3.2 電解質(zhì)、動(dòng)態(tài)血?dú)夥治?當(dāng)病人入ICU 30 min后查血?dú)夥治?、電解質(zhì)，以后每隔數(shù)小時(shí)查血清鉀1次。

2.3.3 判斷低鉀血癥的發(fā)生 病人清醒后出現(xiàn)精神萎蘼、定向力減退、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等，或有惡心嘔吐、腹脹等，均應(yīng)警惕低血鉀。一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀的表現(xiàn)，立即進(jìn)行補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀藥最安全，靜脈補(bǔ)鉀如濃度>0.3%必須中心靜脈補(bǔ)入，嚴(yán)禁外周靜脈補(bǔ)入。配制含鉀液盡量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰島素分泌，使細(xì)胞外液鉀很快進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀更低，所以在嚴(yán)格控制液體量的情況下，可將鉀液加入無(wú)配伍禁忌的藥液中輸入(包括血和血漿)。高濃度鉀應(yīng)用微量泵注入并專人監(jiān)護(hù)，深靜脈單一通道泵入，嚴(yán)禁經(jīng)此通道測(cè)CVP。經(jīng)過(guò)高濃度補(bǔ)鉀不能糾正低鉀時(shí)，考慮補(bǔ)入鎂(門(mén)冬氨酸鉀鎂)。并反復(fù)測(cè)定血鉀直至正常，以核實(shí)補(bǔ)鉀量是否恰當(dāng)。

2.4 控制高血壓 有作者[3]認(rèn)為，高血壓病人術(shù)后血壓維持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平為宜。術(shù)后早期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以控制血壓。本組病人應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等血管活性藥用微量泵恒速泵入，由于疼痛、煩躁等原因可導(dǎo)致病人血壓升高，因此，可使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥避免血壓升高。

2.5 意識(shí)觀察 心臟瓣膜置換術(shù)后，病人極易發(fā)生意識(shí)障礙，表現(xiàn)為煩躁、譫妄、表情冷漠、反應(yīng)遲鈍等。對(duì)此類病人應(yīng)密切觀察瞳孔、意識(shí)、血壓和呼吸以及四肢活動(dòng)的變化，注意固定好各種管道以防脫落并注意病人的安全。

2.6 體溫的監(jiān)護(hù) 體外循環(huán)術(shù)中低溫、術(shù)后復(fù)溫不足、環(huán)境溫度偏低等因素均可致

病人術(shù)后處于低體溫狀態(tài)(體溫<35 ℃)[4]。長(zhǎng)時(shí)間的低溫可使循環(huán)阻力增高，可能誘發(fā)心律失常;同時(shí)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體組織耗氧量。因此，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及時(shí)采取復(fù)溫、保溫措施。維持室溫在32 ℃～34 ℃，各項(xiàng)治療護(hù)理操作均注意病人的保暖。在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，可早期使用硝普鈉0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)。注意觀察末梢溫度、皮膚顏色。

2.7 腎功能監(jiān)測(cè) 尿量是衡量心腎功能、組織灌注及體液平衡的一個(gè)重要的指標(biāo)。術(shù)后6 h是高排尿期，可達(dá)到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循環(huán)穩(wěn)定后尿量逐漸減少，根據(jù)要求維持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小時(shí)總結(jié)1次尿量，根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。

2.8 CVP 30 min～60 min測(cè)1次，根據(jù)其變化了解右心功能和循環(huán)血量情況。

2.9 引流管的觀察 心臟術(shù)后常規(guī)留置心包、縱隔引流管，目的是引流心包內(nèi)和縱隔內(nèi)殘留的積血。若引流不暢，可導(dǎo)致心包壓塞。故術(shù)后8 h內(nèi)每隔15 min～30 min要擠壓引流管1次。注意觀察引流液的顏色,保持其通暢，每小時(shí)記錄引流量。如引流量多，要找原因，及時(shí)處理，每日<50 mL后無(wú)血性引流液后可考慮拔管。成人>300 mL/h，小兒>4 mL/(kg·h)，無(wú)減少的趨勢(shì)提示有活動(dòng)性出血。如果引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無(wú)效，且伴有心率快、脈壓小、CVP低、尿量少、末梢涼考慮心包壓塞，常需要第2次開(kāi)胸探查原因止血。

2.10 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)手術(shù)過(guò)程中低灌注壓、低流量、灌注溫度和體溫之間溫差過(guò)大，可致腦缺氧性損傷;氣栓、血栓可引起腦栓塞;全身肝素化、血液稀釋、術(shù)前腦血管畸形可引起顱內(nèi)出血。上述腦損害的臨床表現(xiàn)可在麻醉停止后即刻發(fā)生，亦可延遲至術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)非常重要。全身麻醉未清醒病人，觀察記錄意識(shí)、瞳孔變化15 min 1次，意識(shí)恢復(fù)后，注意病人的四肢活動(dòng)情況及肌張力，觀察有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

2.11 心理護(hù)理 在ICU期間，陌生的設(shè)備和環(huán)境對(duì)病人(尤其是老年病人)而言是一種新奇又恐怖的體驗(yàn)，極易產(chǎn)生認(rèn)知障礙(如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、時(shí)間感覺(jué)障礙、譫妄)等精神癥狀。醫(yī)護(hù)人員要給予病人更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，尊重病人，各種操作盡量集中處理，動(dòng)作輕柔并給予鎮(zhèn)靜藥物。思想負(fù)擔(dān)較重的病人，術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等情緒變化。護(hù)士要注意觀察此類病人的情緒反應(yīng)，尊重并理解病人的感受，開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠盡快恢復(fù)。

小結(jié)

心臟瓣膜病病人病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、體循環(huán)和肺循環(huán)長(zhǎng)期淤血高壓，心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重受累，術(shù)中體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。保證病人手術(shù)的成功率，術(shù)后高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵的一環(huán)，術(shù)后維持電解質(zhì)、酸堿平衡，防止心律失常，加強(qiáng)呼吸道管理，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥