第一篇：心臟電除顫發(fā)展史

心臟電除顫發(fā)展史

何慶萬(wàn)智

心肺復(fù)蘇是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及社會(huì)大層面上普及得最為成功的急救知識(shí)、技能。確切地講，從徒手CPR的創(chuàng)始人PeterSafar教授自1958年開始在歐美各地報(bào)告用口對(duì)口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫(yī)療器械、對(duì)呼吸、心跳驟停徒手進(jìn)行的緊急救命術(shù)——徒手心肺復(fù)蘇術(shù)正式步入社會(huì)，從而構(gòu)成了現(xiàn)代急救的主題。40年間，以口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓為標(biāo)志的現(xiàn)代心肺復(fù)蘇風(fēng)靡全球，猝死者復(fù)蘇成功病例像雨后春筍般涌現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)心臟電擊除顫帶來(lái)的復(fù)蘇成功率更勝于徒手心肺復(fù)蘇、藥物等。電除顫技術(shù)已是最基本和最重要的急救手段，在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中執(zhí)行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發(fā)展是一個(gè)多學(xué)科研究人員協(xié)作的成功范例，這項(xiàng)臨床突破來(lái)自于醫(yī)生、生物醫(yī)學(xué)家、生理學(xué)家和兩個(gè)非醫(yī)學(xué)產(chǎn)業(yè)(電力業(yè)和電話業(yè))研究者的通力合作。

一、對(duì)于電與心室纖顫、電擊除顫關(guān)系的初步探索階段

任何關(guān)于電除顫技術(shù)發(fā)展史的研究都無(wú)法繞開的一個(gè)話題是當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)心室纖顫的認(rèn)識(shí)的發(fā)展過(guò)程，事實(shí)上，電除顫的歷史是與醫(yī)學(xué)對(duì)心室纖顫認(rèn)識(shí)的歷史交織發(fā)展的。

有文字記載的使用電除顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協(xié)會(huì)年鑒上發(fā)表了一篇獲得銀獎(jiǎng)的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個(gè)手提式設(shè)備，將電無(wú)意中擊向“所有目擊者都認(rèn)為已經(jīng)死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實(shí)上這套電工用的設(shè)備具有許多現(xiàn)代除顫器特征，包括一個(gè)貯能的電容器、一個(gè)充電調(diào)鈕和兩個(gè)電極。早在19世紀(jì)中葉，歐洲醫(yī)學(xué)家開始研究電對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的影響。

1849年德國(guó)生理學(xué)家和波動(dòng)曲線的發(fā)明者CarlLudwig教授和學(xué)生首次發(fā)現(xiàn)并記錄了由電刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生的快速心肌收縮，導(dǎo)致心臟驟停。1879年，德國(guó)醫(yī)生HugoyonZiemssen首次完成了電流對(duì)人心臟影響的重要實(shí)驗(yàn)。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過(guò)在胸壁上電擊來(lái)改變心率和節(jié)律。這是對(duì)心臟具有明顯治療價(jià)值的陽(yáng)性干預(yù)，但由于一位英國(guó)醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后提出反對(duì)意見而一時(shí)被認(rèn)為前途渺茫。

1887年Ludwig的學(xué)生MacWilliam首次闡釋室顫的病因?qū)W及其臨床意義。他認(rèn)為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規(guī)則、無(wú)節(jié)律的收縮，同時(shí)動(dòng)脈血壓顯著下降的狀態(tài)。當(dāng)心室壁快速顫動(dòng)而不能將血液向前推動(dòng)的時(shí)候，心肌活動(dòng)也成為不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區(qū)分為心臟停搏和心室纖顫。他認(rèn)為“心臟驟停時(shí)仍表現(xiàn)出不規(guī)則的、不協(xié)調(diào)的能量(顫動(dòng))，而不是靜止的”，認(rèn)為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態(tài)下發(fā)生。但由于當(dāng)時(shí)其他研究者都在關(guān)注剛剛興起的細(xì)菌學(xué)，所以MacWilliam理論未得到應(yīng)有的重視，這個(gè)發(fā)現(xiàn)被后來(lái)很多的研究證實(shí)和發(fā)展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評(píng)價(jià)MacWilliam是第一個(gè)提出室顫是猝死主要原因的學(xué)者。另一方面，1880年以后電開始廣泛應(yīng)用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發(fā)現(xiàn)250伏的交流電可以致命。瑞士生理學(xué)家Prevost和Batelli在1899年報(bào)道了不同電壓和電流經(jīng)過(guò)心臟后所產(chǎn)生的作用，發(fā)現(xiàn)一個(gè)微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個(gè)更高強(qiáng)度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復(fù)規(guī)則的節(jié)律。這一發(fā)現(xiàn)使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個(gè)難題沒有解決，使之難以用于臨床：沒有復(fù)蘇時(shí)最佳電壓和電流強(qiáng)度的人類實(shí)驗(yàn)證據(jù)；在當(dāng)時(shí)要現(xiàn)場(chǎng)或者很短的時(shí)間內(nèi)提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發(fā)表。20世紀(jì)20年代，貝爾試驗(yàn)室開展了對(duì)于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個(gè)委員會(huì)研究觸電。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫是氯仿麻醉時(shí)發(fā)生猝死的常見原因，在這種致命的心律失常之前往往會(huì)發(fā)生多形性室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速。

二、電擊除顫器的發(fā)明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學(xué)的Hooker，Kouwenhoven等開始在狗身上誘發(fā)室顫并成功進(jìn)行交流電體內(nèi)除顫實(shí)驗(yàn)，顯示了對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國(guó)生理協(xié)會(huì)的年會(huì)上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結(jié)合可以增加心臟手術(shù)中突發(fā)室顫后復(fù)蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報(bào)道了兩例患者在術(shù)中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進(jìn)行胸部手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過(guò)速，關(guān)胸時(shí)突發(fā)心臟驟停。Beck為他再次開胸，進(jìn)行心臟按摩時(shí)發(fā)現(xiàn)心室在顫動(dòng)，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實(shí)驗(yàn)室推來(lái)了一臺(tái)除顫器，心臟驟停45分鐘時(shí)進(jìn)行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應(yīng)用于心臟，幾次除顫后心臟恢復(fù)了竇性心律，3小時(shí)后患兒開始正確回答問題，后來(lái)完全康復(fù)。這是一次體內(nèi)除顫治療，也是首次對(duì)人類除顫成功。Beck開設(shè)了一系列復(fù)蘇的課程引導(dǎo)3000多內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)識(shí)室顫，并教其使用除顫器，他認(rèn)為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來(lái)自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進(jìn)了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開創(chuàng)了一個(gè)對(duì)心室纖顫和除顫廣泛的基礎(chǔ)和臨床研究起點(diǎn)，一項(xiàng)將人類室顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的技術(shù)從此誕生。

到20世紀(jì)50年代，除顫器的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)新時(shí)代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進(jìn)行20年前的研究，用胸壁上的電極對(duì)狗進(jìn)行除顫，Zoll用同樣的方式對(duì)人進(jìn)行了除顫。這是第一例體表除顫的報(bào)道，首次記載了心臟驟停病人心肺復(fù)蘇過(guò)程中成功使用除顫器，無(wú)疑掀開了醫(yī)學(xué)史上嶄新的一章。

1960年左右，醫(yī)學(xué)界進(jìn)行了有關(guān)直流電和交流電除顫的爭(zhēng)論。Edmark及Lown等人發(fā)現(xiàn)直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀(jì)60年代后得到了進(jìn)一步的發(fā)展。

1961年出現(xiàn)同步電復(fù)律。Lown等人發(fā)明了應(yīng)用R波觸動(dòng)同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動(dòng)周期的易損期上，應(yīng)用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發(fā)作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復(fù)律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發(fā)癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲(chǔ)存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動(dòng)性。1969年第一臺(tái)可移動(dòng)除顫器上市，重達(dá)33磅。法國(guó)通過(guò)救護(hù)車裝備直流電除顫器組成移動(dòng)式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設(shè)備推出階段 20世紀(jì)70年代，設(shè)計(jì)出了實(shí)驗(yàn)性體內(nèi)和體外裝置來(lái)自動(dòng)檢測(cè)心室纖顫。1980年2月，第一臺(tái)體內(nèi)自動(dòng)心臟復(fù)律器被植入人體。1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了自動(dòng)心臟復(fù)律器的使用。此后逐漸出現(xiàn)數(shù)代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉(zhuǎn)復(fù)室速，以及在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)自動(dòng)起搏，還可以儲(chǔ)存數(shù)小時(shí)的感知和心電圖信息。同期研究發(fā)現(xiàn)，由經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練的院前急救人員對(duì)心臟驟?；颊哌M(jìn)行除顫，比僅僅接受標(biāo)準(zhǔn)CPR治療的心臟驟?；颊呱媛矢摺Ｖ链?，AHA提出了對(duì)心臟驟?；颊咴谠呵皯?yīng)早期開始徒手心肺復(fù)蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行自動(dòng)體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發(fā)，使未經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人員進(jìn)行電擊除顫變得切實(shí)可行。1986年，AED開始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動(dòng)除顫器以小巧、價(jià)廉、易學(xué)、易用等特點(diǎn)為世人青睞，最現(xiàn)代化的AED僅重4．4磅。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)、紅十字會(huì)及健康專家倡導(dǎo)更廣泛使用AED，心肺復(fù)蘇走出醫(yī)院圍墻，走進(jìn)社會(huì)，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復(fù)蘇領(lǐng)域里的一次革命。30年前開創(chuàng)便攜式除顫器的先河后，現(xiàn)在除顫器廣泛應(yīng)用已成為不爭(zhēng)事實(shí)，美國(guó)實(shí)施公眾使用電除顫計(jì)劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場(chǎng)所就能有AED等急救設(shè)備。

2000年5月22日，美國(guó)前總統(tǒng)克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現(xiàn)場(chǎng)立即使用AED電除顫——徒手心肺復(fù)蘇之后搶救成功，總統(tǒng)為此大發(fā)感慨，當(dāng)日發(fā)表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬(wàn)人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動(dòng)體表除顫器的新設(shè)備，它就是AED”，“希望在美國(guó)所有公眾場(chǎng)合配置AED”。

對(duì)于心臟驟停病人從驟停到第一次進(jìn)行電除顫的時(shí)間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過(guò)所有藥物、氣道干預(yù)等。基于大量臨床研究、社會(huì)發(fā)展需求、其他學(xué)科進(jìn)步等背景而產(chǎn)生的“2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”提出對(duì)心臟驟停者應(yīng)該盡早行電除顫并強(qiáng)烈推薦AED。正是由于該指南的推動(dòng)，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點(diǎn)，現(xiàn)在已經(jīng)開始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)最新的“2005美國(guó)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南”面世，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究成就對(duì)電除顫程序和方法提出全新的建議引。回溯歷史，在心肺復(fù)蘇時(shí)成功使用除顫器以及電除顫技術(shù)的推廣使用，是醫(yī)學(xué)史上重要的進(jìn)步。實(shí)驗(yàn)和實(shí)踐證明電除顫治療心室顫動(dòng)是提高心臟驟?；颊呒本却婊盥实年P(guān)鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國(guó)際組織認(rèn)可了作為標(biāo)準(zhǔn)治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項(xiàng)基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術(shù)還遠(yuǎn)未達(dá)到完美的境地，前面路還很長(zhǎng)。也許可以從歷史的回顧中學(xué)習(xí)一些經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)多學(xué)科合作，進(jìn)一步完善電除顫技術(shù)，拯救更多人的生命。

第二篇：心肺復(fù)蘇與電除顫(教案整理)

本文是2012年我醫(yī)院三生（研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生）培訓(xùn)課程的教案，教學(xué)要求是心肺復(fù)蘇與電除顫的指征與操作，我簡(jiǎn)單整理了一下，算是原創(chuàng)吧，認(rèn)識(shí)水平有限，請(qǐng)多提寶貴意見。Liusydoc于北京

博客：Liusydoc.blog.163.com

對(duì)于“三生”來(lái)說(shuō)，這是個(gè)簡(jiǎn)單而復(fù)雜的話題。為什么說(shuō)簡(jiǎn)單呢？因?yàn)榇蠹以谏洗髮W(xué)的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)行了正規(guī)的課堂學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)期間的現(xiàn)場(chǎng)操作，可能很多同志對(duì)心肺復(fù)蘇有著相當(dāng)豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，所以說(shuō)，大多數(shù)同志可能認(rèn)為心肺復(fù)蘇很簡(jiǎn)單。但是，請(qǐng)大家回想一下，在您救治過(guò)的病人中，有多少人經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇下存活下來(lái)？恐怕對(duì)于大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，進(jìn)入心肺復(fù)蘇的程序，就意味著走上了一條不歸路，為什么呢？希望通過(guò)本次課的學(xué)習(xí)，大家能夠?qū)π姆螐?fù)蘇有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，不但能夠規(guī)范地實(shí)施每一步操作，更要重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

一、心肺復(fù)蘇的概念與指征

1、心肺復(fù)蘇概念

心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是針對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復(fù)蘇，即恢復(fù)，由心臟驟停恢復(fù)至自主循環(huán)，呼吸停止恢復(fù)到自主呼吸的過(guò)程。即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)（Ventricular Fibrillation，VF），促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸，心肺復(fù)蘇的同時(shí)強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（Cerebral Resuscitation）和腦保護(hù)的至關(guān)重要性，我們救回的不是一個(gè)植物人，而是一個(gè)社會(huì)人。

2、心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)述

20世紀(jì)50年代口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術(shù)的產(chǎn)生和結(jié)合標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的形成。之后這門技術(shù)得到了快速發(fā)展，各國(guó)相繼制定了自己的指南和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2000年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟組織世界各國(guó)的專家制定了第一部具有歷史意義的心肺復(fù)蘇和心血管急救的國(guó)際指南，成為以后2005年指南和2010年指南的藍(lán)本。指南每5年進(jìn)行一次更新，本次課的內(nèi)容主要來(lái)自2010年的心肺復(fù)蘇指南。之所以講這部分內(nèi)容，目的是讓大家知道心肺復(fù)蘇的權(quán)威參考資料是國(guó)際指南。

3、心肺復(fù)蘇面臨的問題

①心肺復(fù)蘇的總體成功率仍不高；

這門技術(shù)經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，不斷利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)每一個(gè)步驟，不斷優(yōu)化與改進(jìn)，復(fù)蘇成功率不斷提高。雖然短期的復(fù)蘇成功率或自主循環(huán)恢復(fù)率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發(fā)癥導(dǎo)致的預(yù)后不良仍然令人失望。美國(guó)近期猝死人群調(diào)查：院外調(diào)查35萬(wàn)猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復(fù)蘇，到達(dá)醫(yī)院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無(wú)并發(fā)癥的只有3.4%。

②心肺復(fù)蘇質(zhì)量問題

心肺復(fù)蘇質(zhì)量還存在不少問題，也是這次課重點(diǎn)談的話題。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量不但涉及個(gè)人的理論認(rèn)識(shí)和技術(shù)操作，更包含了團(tuán)隊(duì)協(xié)作。要想提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，必須具備一個(gè)技術(shù)過(guò)硬，指揮有序，配合密切的團(tuán)隊(duì)。關(guān)于心肺復(fù)蘇質(zhì)量問題我們?cè)诤筮厱?huì)具體討論。

③公眾普及率不理想 對(duì)于院外心臟驟停患者，大多數(shù)沒有接受心肺復(fù)蘇。我國(guó)心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓(xùn)人數(shù)極少。城市中院前急救站及救護(hù)車數(shù)量少，急救呼叫反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，一般都超過(guò)10分鐘（國(guó)外約7～8分鐘）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市急診醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改善，政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，并采取有力措施，推動(dòng)與鼓勵(lì)群眾性的CPR普及。

4、心臟驟停與猝死的概念

心臟呼吸驟停（猝死）是每個(gè)人，每個(gè)臨床醫(yī)生，在任何時(shí)間和地點(diǎn)都可能遇到的最為危急的情況，心肺復(fù)蘇就是針對(duì)這一情況進(jìn)行急救的一門技術(shù)。病房中，多種疾病的終末期也會(huì)出現(xiàn)心臟呼吸的停止，我們要不要對(duì)這些病人做心肺腹蘇呢，嚴(yán)格來(lái)講，這不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)征，但是由于當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，我們通常也會(huì)去做復(fù)蘇，但是效果很差，多數(shù)情況下只是做做樣子而已。

猝死應(yīng)具備三個(gè)必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時(shí)間內(nèi)的死亡。心臟驟停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。

對(duì)猝死的進(jìn)一步解釋

①某些心臟病病人，如CHD、風(fēng)心病等，病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或無(wú)休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂和心律紊亂的情況下，突然發(fā)生了人們所未預(yù)料的心臟驟停為心性猝死；②已經(jīng)垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎(chǔ)，即使病情未估計(jì)到死亡而發(fā)生心跳先停，不稱為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預(yù)料到死亡而發(fā)生心跳停搏，亦不稱為猝死。

猝死表現(xiàn)：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過(guò)深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機(jī)體嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，發(fā)生心律紊亂，往往表現(xiàn)為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。2010心肺復(fù)蘇指南最重要的變化就是心肺復(fù)蘇順序的變化，由原來(lái)的A、B、C改為C、A、B。之所以進(jìn)行優(yōu)先次序的調(diào)整，主要基于近幾年的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這一順續(xù)的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。

心腦復(fù)蘇 有學(xué)者提議應(yīng)對(duì)CPR與心腦復(fù)蘇（CCR）兩個(gè)概念進(jìn)行區(qū)別。CPR的A（開放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)通氣重要性。CCR的優(yōu)先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。

ABC→CAB 對(duì)于成人心臟驟?；颊撸s占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見。它們的初始心律多數(shù)是心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。對(duì)這些患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點(diǎn)是肯定的，在搶救原發(fā)性室顫患者時(shí)，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當(dāng)施救者開放氣道、進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置、裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為CAB程序可以盡快開始胸外按壓，使更多人獲益。

易接受和實(shí)施

另外一個(gè)原因是ABC程序中A開放氣道對(duì)于非專業(yè)的施救者來(lái)說(shuō)掌握有難度，而且多數(shù)旁觀者因顧慮而不愿實(shí)施。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。

6、貫穿理念：時(shí)間就是生命

對(duì)于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實(shí)際上是和時(shí)間賽跑，和生命賽跑，因?yàn)椤皶r(shí)間就是生命”。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環(huán)”，包括： 立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個(gè)環(huán)表示，也體現(xiàn)出CPR時(shí)環(huán)環(huán)直扣，不可中斷的理念。我們?cè)趯?shí)際操作中，必須始終貫穿這一理念。

7、三階段實(shí)施心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇的實(shí)施大概可以分為三個(gè)階段，但是這三個(gè)階段并沒有明顯的界限。①基礎(chǔ)生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在現(xiàn)場(chǎng)，即刻實(shí)施，受公眾普及率影響，要求4min內(nèi)開始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環(huán)；開放氣道，進(jìn)行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，促使心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)。

②高級(jí)生命支持（專業(yè)人員）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min內(nèi)，在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物、電技術(shù)及輸助設(shè)備建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發(fā)疾病。③心肺復(fù)蘇后治療（專業(yè)人員）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是腦復(fù)蘇及治療心臟驟停的原發(fā)疾患和并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態(tài)。

BLS是后續(xù)幾個(gè)階段的基礎(chǔ)，如果沒有現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)有效地心肺復(fù)蘇，病人根本沒有后續(xù)治療的機(jī)會(huì)。

二、基礎(chǔ)生命支持步驟（C-A-B）

1、評(píng)估/判斷

第一步，我們要對(duì)患者有一個(gè)初步的評(píng)估和判斷，判斷時(shí)間要求非常短暫、迅速。一方面：①確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全，遠(yuǎn)離積水，高壓電、危險(xiǎn)建筑等；②對(duì)刺激有沒有反應(yīng)，識(shí)別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同學(xué)問，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽不見。能不能只拍打單側(cè)？也不可以，病人可能是個(gè)偏癱，單側(cè)肢體無(wú)知覺。所以，我們必須理解每個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，心肺復(fù)蘇操作絕不像看上去那么簡(jiǎn)單。

對(duì)于專業(yè)人員，我們?cè)谂袛嘁庾R(shí)的同時(shí)應(yīng)迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽二看三感覺”判斷呼吸的方法，目的是盡早開始胸外按壓。

2、立即呼救

如果病人無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應(yīng)該先進(jìn)行呼救，如果在院外，可撥打120、999或?qū)I(yè)救援機(jī)構(gòu)電話，打完電話后并立即開始CPR。如果有多人在場(chǎng)，打電話應(yīng)與CPR應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。撥打電話應(yīng)告之意外發(fā)生地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志）、發(fā)生意外原因（昏迷？外傷？）、患病或受傷者的數(shù)目、傷員情況、已采取的措施、報(bào)告者的聯(lián)系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發(fā)生在院內(nèi)，應(yīng)通知更多的醫(yī)生護(hù)士，準(zhǔn)備急救藥品、器械和設(shè)備等。

3、擺放至合適體位

打完電話以后，立即把病人擺放到一個(gè)適合復(fù)蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅(jiān)固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉(zhuǎn)，要確保頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上，整體翻轉(zhuǎn)。

如果患者無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位（恢復(fù)體位），能夠防止舌后墜和誤吸。

4、循環(huán)確認(rèn)

擺放體位以后，接下來(lái)需要確認(rèn)患者的循環(huán)情況，方法是觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。脈搏檢查（Pulse Check）（觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環(huán)狀軟骨旁開一指處可觸及頸動(dòng)脈。注意：應(yīng)觸摸單側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，不要觸摸雙側(cè)，檢查頸動(dòng)脈不可用力過(guò)大。

為什么要觸摸頸動(dòng)脈？觸膜股動(dòng)脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因：一是心臟驟停事發(fā)突然，心尖部和股動(dòng)脈經(jīng)常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動(dòng)脈往往暴露比較好。另一個(gè)重要原因：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，1歲以上的患者，頸動(dòng)脈比股動(dòng)脈更容易觸摸到；而對(duì)于一個(gè)胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個(gè)正常人，平臥位時(shí)心尖搏動(dòng)也不是很明顯。所以觸摸頸動(dòng)脈更加簡(jiǎn)便，易行。但是，觸摸頸動(dòng)脈作為確認(rèn)循環(huán)的一個(gè)方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員檢查頸動(dòng)脈搏，而直接按壓，但對(duì)于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動(dòng)脈所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)，如果我們?cè)?0秒鐘內(nèi)無(wú)法確認(rèn)病人是不是有脈搏，那就認(rèn)為患者沒有脈搏，應(yīng)該立即胸外按壓。

5、胸外按壓

胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟的原理產(chǎn)生血液流動(dòng)，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復(fù)。

按壓前應(yīng)首先把患者擺放至復(fù)蘇體位，同時(shí)要注意患者和施救者遠(yuǎn)近合適，高低合適。舉例：病房有時(shí)患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時(shí)腳下可墊臺(tái)階。確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm（兩橫指）。

6、胸外按壓方法

胸外按壓的方法是我們這次課的重點(diǎn)，也是提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，除了及早的實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復(fù)蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠(yuǎn)期出院存活率，因此2010年指南再次強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。

確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩正對(duì)雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，然后再進(jìn)行下一次按壓，放松時(shí)掌根不離開胸壁。

按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無(wú)足夠的人體研究來(lái)確定胸外按壓的最佳頻率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進(jìn)一步增加頻率血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。按壓深度：至少5cm。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，按壓深度不夠是影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要原因之一。2010指南建議對(duì)正常形體的成年患者，按壓幅度至少5cm，為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加按壓幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按壓/放松時(shí)間比：1：1，按壓與放松時(shí)間各為50%。

按壓/通氣比：30：2。意思是說(shuō)連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因?yàn)楣跔顒?dòng)脈灌注壓隨著連續(xù)的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續(xù)按壓多次冠狀動(dòng)脈灌注壓才能恢復(fù)到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數(shù)過(guò)我，導(dǎo)致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在2010年指南發(fā)布前的討論會(huì)上有人建議更改為50：2，這樣按壓中斷的次數(shù)更少，可能效果會(huì)更好，但是最終沒能達(dá)成共識(shí)，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2，按壓與通氣比例不變。

如有2名以上急救人員胸外按壓應(yīng)2分鐘左右（5個(gè)CPR循環(huán)）更換人員，以免人員疲勞使按壓質(zhì)量及頻率下降，更換時(shí)間不超過(guò)5秒鐘。

7、開放氣道（Airway）

進(jìn)行第一輪30次胸外按壓之后，要求專業(yè)人員進(jìn)行呼吸支持。首先要開放氣道。為什么呢？因?yàn)橐庾R(shí)喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識(shí)喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時(shí)將下頜上抬，舌離開咽喉部，氣道即可打開。操作時(shí)注意先把頭偏向一側(cè)，用手指清除口腔內(nèi)異物、假牙等，然后用手法開放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：

8、開放氣道的兩種方法

一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀(jì)50年代末，Peter Safar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無(wú)任何證據(jù)提及需對(duì)此法予以更改。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道。

另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托頜法。

9、人工呼吸（Breathing）

開放氣道后應(yīng)立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸。我們主要介紹口對(duì)口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%～17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘，吹氣量以能見到患者胸廓抬舉為準(zhǔn)，吹氣時(shí)暫停按壓胸部按壓。吹氣結(jié)束后松開捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外?？趯?duì)口通氣要點(diǎn)是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手。

口對(duì)鼻人工呼吸主要適用于牙關(guān)緊閉不能開口、口唇創(chuàng)傷等情況，今天我們不做過(guò)多介紹。

10、通過(guò)流程圖小結(jié)

通過(guò)2010指南BLS流程圖來(lái)回顧一下現(xiàn)場(chǎng)急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經(jīng)過(guò)迅速的判斷和評(píng)估，確認(rèn)沒有反應(yīng)，沒有意識(shí)也沒有呼吸或沒有正常呼吸，應(yīng)該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時(shí)間內(nèi)拿到除顫儀。同時(shí)把患者擺放至復(fù)蘇體位，檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如查確認(rèn)沒有脈搏，應(yīng)立即胸外按壓，連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸，循環(huán)交替，每2分換人，直到除顫儀到來(lái)或轉(zhuǎn)入高級(jí)生命支持階段。這就是一個(gè)完整的基礎(chǔ)生命支持過(guò)程，這一過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)快速，有效，不間斷的胸外按壓。

11、討論一：重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量

下面討論幾個(gè)問題：前面我們提到心肺復(fù)蘇的質(zhì)量問題，那么在2010指南中再一次強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要性。為什么要強(qiáng)調(diào)重要性呢？因?yàn)榈侥壳盀橹?，除了除顫器以外，其它的設(shè)備和裝置（新的方法有主動(dòng)加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在心肺復(fù)蘇的質(zhì)量令人擔(dān)憂。

按壓次數(shù)

復(fù)蘇期間給予總的按壓次數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數(shù)受兩個(gè)方面影響，即按壓頻率和絕對(duì)按壓時(shí)間。提高按壓頻率可以增加按壓總數(shù)，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)。2010指南中規(guī)定的按壓頻率是至少100次/分，實(shí)際操作和訓(xùn)練中經(jīng)常過(guò)多地注意按壓頻率“至少100”這個(gè)具體數(shù)字，或者說(shuō)經(jīng)常注意按壓快慢是否標(biāo)準(zhǔn)而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內(nèi)實(shí)際的按壓次數(shù)不夠。增加絕對(duì)按壓時(shí)間同樣可以增加復(fù)蘇期間按壓總數(shù)，而增加絕對(duì)按壓時(shí)間只能靠減少按壓中斷的次數(shù)和每次中斷的持續(xù)時(shí)間。這與駕車旅行很相似。一如駕車旅行時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數(shù)和時(shí)間長(zhǎng)度（旅行中的中斷）影響。一項(xiàng)院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達(dá)100～121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)為64次。兩項(xiàng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過(guò)程有24％～49％的時(shí)間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見原因是開放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動(dòng)患者。因此在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應(yīng)盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，并避免一切不必要的暫停。

按壓幅度

包括兩個(gè)方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內(nèi)負(fù)壓的程度，而胸腔內(nèi)壓的交替變化是心肺復(fù)蘇過(guò)程中血流產(chǎn)生的動(dòng)力（胸泵學(xué)說(shuō)）。胸腔內(nèi)負(fù)壓可以協(xié)助靜脈血充分回流，可產(chǎn)生更高的心臟前負(fù)荷，從而改善CPR期間的血流動(dòng)力學(xué)，保證冠脈和腦灌注，進(jìn)而決定了復(fù)蘇成功率。然而院外和院內(nèi)心臟停搏的研究顯示，CPR過(guò)程中40％以上的胸外按壓未達(dá)到足夠深度。研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發(fā)現(xiàn)按壓者實(shí)際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度≥3.8cm）的按壓僅為32次。在復(fù)蘇開始前兩分鐘內(nèi)的心臟按壓中，僅有19％～38％的按壓能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)深度。而且在CPR過(guò)程中，胸壁回彈不充分的情況非常常見，尤其是按壓者疲勞的情況下。

過(guò)度通氣

臨床觀察研究顯示，在醫(yī)院外進(jìn)行的心肺復(fù)蘇術(shù)中救助者經(jīng)常會(huì)使病人過(guò)度通氣。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4，此時(shí)對(duì)通氣的要求是降低的，而且按壓也會(huì)產(chǎn)生一些通氣（動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)單純按壓時(shí)通氣/血流比是基本匹配的），如果此時(shí)給予大潮氣量，有可能造成通氣過(guò)度。院內(nèi)場(chǎng)景下通氣頻率過(guò)高，往往過(guò)度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關(guān)。過(guò)度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會(huì)加重腦2次損害。在缺乏腦血流監(jiān)測(cè)的情況下，對(duì)復(fù)蘇后患者常規(guī)應(yīng)用過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓有可能加重腦缺氧。

既便是標(biāo)準(zhǔn)的按壓，心輸出量較低，只能達(dá)到正常的心臟排血量的25～33%，動(dòng)脈收縮壓峰值可達(dá)60～80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過(guò)40mmHg，隨著按壓時(shí)間延長(zhǎng)心輸出量進(jìn)一步減少。按壓時(shí)血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50～90%，心肌血流約為20～50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復(fù)蘇指南再一次強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為5 厘米）；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣。

12、討論二：?jiǎn)渭儼磯篊PR 討論第二個(gè)問題：只做胸外按壓的心肺復(fù)蘇是否可行？因?yàn)閱柧碚{(diào)查顯示有相當(dāng)多的施救者對(duì)于口對(duì)口人工呼吸有所顧慮，擔(dān)心傳染疾病、口腔衛(wèi)生等。相反70%的施救者愿意進(jìn)行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問題：①對(duì)于大多施救者來(lái)說(shuō)，尤其是非專業(yè)人員，單純心肺復(fù)蘇更容易接受和實(shí)施；②目前研究并沒有發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)辦和單純按壓心肺復(fù)蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見：專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，非專業(yè)者可只進(jìn)行單純按壓CPR。

三、電除顫

1、電擊治療

2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。

電除顫?rùn)C(jī)理：發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，由于心肌纖維不同步的電活動(dòng)伴各種除極波和復(fù)極波，發(fā)生折返激動(dòng)，造成心室無(wú)效收縮，形成心室顫動(dòng)。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）控制心臟而達(dá)到復(fù)律的目的。

為何及早電除顫（心室顫動(dòng)值得高度重視）？

①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離等更為嚴(yán)重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。

2、電除顫指征與操作

心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動(dòng)：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動(dòng)。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動(dòng)波。②無(wú)脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無(wú)脈搏。③心臟電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力，無(wú)心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動(dòng)不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動(dòng)。

除顫的指征：心室顫動(dòng)Ventricular Fibrillation（VF）或無(wú)脈性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電→高壓直流電；同步觸發(fā)裝置：R波觸發(fā)放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會(huì)中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無(wú)脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。電擊和心肺復(fù)蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場(chǎng)沒有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫?；谛呐K驟停后的三個(gè)時(shí)相理論：①電時(shí)相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好；②循環(huán)時(shí)相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長(zhǎng)時(shí)間沒有血氧供，單純除顫成功機(jī)會(huì)較少，應(yīng)先進(jìn)行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。③代謝時(shí)相：10min以后，機(jī)體因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。

院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過(guò)程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

除顫波形

主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動(dòng)的成功率更高或相當(dāng)。不能確定哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。

除顫能量級(jí)別

尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。

如果1次電擊沒有成功，目前仍無(wú)法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。

3、同步電復(fù)律

室上性快速心律失常：對(duì)于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級(jí)別。

室性心動(dòng)過(guò)速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對(duì)第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。

4、起搏

對(duì)于無(wú)脈心臟驟?；颊?，并不建議將起搏作為常規(guī)處理。

對(duì)于有脈搏但有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩患者，若對(duì)藥物（阿托品，增強(qiáng)心律藥物）無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，可以經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。

5、胸前捶擊？

胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。

6、再評(píng)價(jià)

電極板（Paddles）示波可除顫不可除顫除顫后立即CPR繼續(xù)胸外按壓5組CPR（約2min）

四、其它問題

1、何時(shí)終止CPR？

院外（須同時(shí)滿足以下四個(gè)條件）：①心臟驟停沒有任何目擊者；②未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇；③未給予電擊；④在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套ACLS救治后未恢復(fù)自主循環(huán)。

院內(nèi)？（未見指南相關(guān)描述）①患者對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；②無(wú)自主呼吸和循環(huán)；③心肺復(fù)蘇30min自主循環(huán)不恢復(fù)；④心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。

2、不施行心肺復(fù)蘇指征

①?gòu)?fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)危及醫(yī)護(hù)人員生命；②發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據(jù)、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復(fù)蘇遺囑。

3、特殊場(chǎng)所時(shí)的CPR 如果事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)為失火建筑等不安全場(chǎng)所，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域并開始CPR。此時(shí)不應(yīng)把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其它急救人員趕到。運(yùn)輸患者有時(shí)需最好預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開始CPR。CPR中斷時(shí)間應(yīng)盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動(dòng)性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR，如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊，繼續(xù)實(shí)施胸外按壓，如果擔(dān)架或床較高，急救人員應(yīng)跪在擔(dān)架或床上，超過(guò)患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專業(yè)人員氣管插管或除顫時(shí)，才能中斷CPR。如果只有一個(gè)急救人員，有必要暫停CPR去啟動(dòng)EMSS。

五、總結(jié)

簡(jiǎn)要總結(jié)一下。心臟呼吸驟停是臨床上最為危急的情況，每個(gè)醫(yī)生隨時(shí)隨地都可能遇到。心肺復(fù)蘇術(shù)就是針對(duì)這一急癥的救命技術(shù)，每個(gè)臨床大夫必須牢固掌握。心肺復(fù)蘇分三個(gè)階段實(shí)施：基礎(chǔ)生命支持階段，高級(jí)生命支持階段和復(fù)蘇后綜合治療階段。只有及早的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇才可能為后續(xù)治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。BLS是心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)和核心，是整個(gè)救治過(guò)程中的最為關(guān)鍵的階段。2010年心肺復(fù)蘇指南中BLS階段實(shí)施順序由以往ABC更改為CAB，目的是為了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及早實(shí)施不間斷胸外按壓的重要性。心肺復(fù)蘇操作看似簡(jiǎn)單，而實(shí)際上絕非“按一按，壓一壓，吹一吹”，要想達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作并非易事。我們強(qiáng)調(diào)了實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，技術(shù)要點(diǎn)包括：用力而快速的按壓，允許胸廓充分回彈，盡量避免和減少按壓的中斷，避免過(guò)度換氣，每2分鐘換人。實(shí)施CPR過(guò)程中還必須注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)護(hù)密切配合，分秒必爭(zhēng)。心肺復(fù)蘇術(shù)是一門不斷完善和發(fā)展的技術(shù)，今天我們所講的基礎(chǔ)生命支持的內(nèi)容主要來(lái)自2010年心肺復(fù)蘇指南。BLS中包含的方法和觀點(diǎn)也是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會(huì)不斷更新。

備注：按照教學(xué)要求，附四個(gè)思考題及參考答案

1、何為心臟性猝死？心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無(wú)論是否知道患者有無(wú)心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。

2、提高CPR質(zhì)量需要注意哪些關(guān)鍵步驟？技術(shù)要點(diǎn)包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓深度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部充分回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過(guò)度通氣。

3、簡(jiǎn)述仰額抬頦法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰額抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。

面罩球囊人工呼吸手法（單手法通氣）：簡(jiǎn)稱EC手法，選擇合適面部大小的面罩，通過(guò)單向活瓣向面罩密封圈內(nèi)適當(dāng)充氣，以防止氣體泄漏。操作者站在患者的頭前方，使患者仰頭抬頦，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口處的兩側(cè)（像字母“C”），向下用力按壓面罩，另外三個(gè)手指向上抬下頜骨，中指位于頦部，環(huán)指和小指位于下頜角處（像字母“E”），以使面罩貼緊面部保持密閉。另一只手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行輔助或控制呼吸。注意，簡(jiǎn)易呼吸器的容積為1～1.5升，一次送氣容量約500～600ml。

4、電除顫指征及能量選擇。

除顫的指征：心室顫動(dòng)（VF）或無(wú)脈性室速（VT）。

能量選擇：由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說(shuō)明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量（單相波360J或雙相波200J）進(jìn)行除顫。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別。

第三篇：三十三 除顫技術(shù)

三十三

除顫技術(shù)

【目的】

糾正患者心律失常

【準(zhǔn)備】

護(hù)士：著裝整潔，儀表端莊，會(huì)熟練使用除顫儀 環(huán)境：寬敞、安靜、安全。

用物：除顫儀，導(dǎo)電糊（或浸濕生理鹽水的紗布），治療碗內(nèi)清潔紗布1塊，彎盤?！痉椒ā?/p>

1、評(píng)估：了解室顫的類型及有無(wú)伴隨癥狀。

2、備齊用物，攜至床旁。

3、核對(duì)床號(hào)，準(zhǔn)確判斷室顫類型，暴露病人胸部。

4、取下電極板，打開除顫儀電源，涂抹導(dǎo)電糊，選擇非同步除顫及除顫能量360WS（雙向波選擇能量200WS），按下充電按鈕。

5、準(zhǔn)確安放電極板，一個(gè)電極板（STERNUM）置于胸骨右緣第二肋間(心底部)，另一電極板（APEX）放在左側(cè)腋前線第五肋間(心尖部)，電極板與胸壁緊密接觸，囑所有人離開病床，再次確認(rèn)室顫類型，兩手同時(shí)按壓放電開關(guān)、除顫。

6、再次觀察心電監(jiān)護(hù)儀，室顫波形有無(wú)改變。

7、恢復(fù)竇性心律后，繼續(xù)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，整理病人及床單位。

8、若除顫無(wú)效，繼續(xù)胸外心臟按壓2min，并根據(jù)醫(yī)囑用藥，產(chǎn)生粗顫，然后再重復(fù)電擊，再次觀察。

9、儀器清潔、消毒，指定地點(diǎn)充電、備用。

10、洗手、記錄。

第四篇：zoll 雙向波除顫論文

雙相波除顫： 增強(qiáng)療效降低風(fēng)險(xiǎn)

作者：Michel R.Gold.醫(yī)學(xué)博士

南卡羅萊娜大學(xué)心臟及心血管中心醫(yī)學(xué)主任，心臟學(xué)部門主管

論題

新技術(shù)能擴(kuò)展治療方案的選擇，但經(jīng)常也會(huì)帶來(lái)困惑，這時(shí)就需要有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究的支持以提供更清晰的指南。在將雙相電流引進(jìn)體外除顫時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這一情況。其中一個(gè)實(shí)例就是人們誤解>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的。事實(shí)上，損傷的危險(xiǎn)取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數(shù)。單相波除顫的心臟損傷從未構(gòu)成人們的主要憂慮，并且大多數(shù)雙相波除顫器的優(yōu)越性表現(xiàn)在同樣能量水平（焦耳設(shè)定值）時(shí)，其釋放的電擊比單相波電擊的峰值電流低得多。與傳統(tǒng)的單相波相比，雙相波技術(shù)在改善電擊療效的同時(shí)減少電擊誘發(fā)心臟損傷的危險(xiǎn)。雖然所有的生產(chǎn)廠家都一定會(huì)得到國(guó)家與國(guó)際的醫(yī)療審批管理機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，但市售的雙相波除顫器之間在其基礎(chǔ)技術(shù)方面卻有所不同，而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。理解除顫電擊的構(gòu)成成分及其對(duì)心肌的影響，不同種波形的差異以及對(duì)心肌損傷的研究，將會(huì)增強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的信心并改善除顫治療的結(jié)果。

挑戰(zhàn)

成功的除顫要求有足夠電流的短時(shí)電脈沖迅速發(fā)放并通過(guò)胸部以終止心律失常。這里指出的挑戰(zhàn)是在發(fā)放足夠強(qiáng)的電流終止纖維性顫動(dòng)的同時(shí)限制電擊誘發(fā)心臟損傷的危險(xiǎn)。在心臟驟停時(shí)，必須盡快地發(fā)放足夠強(qiáng)度的電擊，因?yàn)槌澝康R1分鐘，生存率便下降7-10%。此外經(jīng)受心臟電復(fù)律的病人經(jīng)常患有基礎(chǔ)心臟病與同時(shí)存在的其他疾病，因而有必要精簡(jiǎn)除顫搶救步驟，包括鎮(zhèn)靜的持續(xù)時(shí)間與電擊的次數(shù)。在過(guò)去的40多年中，以單相波進(jìn)行體外除顫一向是有效的，而目前雙相波技術(shù)則在同樣能量水平條件下提供了改善電擊療效同時(shí)減少電擊誘發(fā)心臟損傷危險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。2，3

除顫電擊

傳統(tǒng)上，除顫是根據(jù)“焦耳”即除顫使用的電能量來(lái)進(jìn)行論述的。但這是有局限性和誤導(dǎo)性的，因?yàn)槟芰坑袔追N組成成分，每種成分在除顫時(shí)起著特殊的作用。1個(gè)焦耳包括發(fā)放的電流量，電流流通持續(xù)時(shí)間及驅(qū)動(dòng)電流通過(guò)胸部組織的電壓。電流，即電子流，實(shí)際上終止心律失常的本質(zhì)是足夠的電流。能量用焦耳為單位計(jì)量，用于描述除顫器必須做多少功以產(chǎn)生電流脈沖；而對(duì)某些除顫器而言，設(shè)定的能量并不表示發(fā)放能量的實(shí)際量4。除顫器顯示的心室除顫或心房電復(fù)律的焦耳數(shù)并不等同于通過(guò)心肌的電流量。更重要的是，沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險(xiǎn)有關(guān)。與危險(xiǎn)直接相關(guān)聯(lián)的是電流量的大小。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)（ERC）建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來(lái)衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培；對(duì)雙相波除顫的劑量研究正在進(jìn)行中1。

由于電流水平在整個(gè)電擊期間是變化的，因此必須查看電流流通的最大量以準(zhǔn)確評(píng)估損傷的危險(xiǎn)。這一電流流通量通常一波形圖闡明，如圖1所示。

縱軸顯示電流，以安培(Amps)為單位，橫軸表示持續(xù)時(shí)間，以毫秒（msec）為單位。峰值電流是電流水平最高點(diǎn)，因此也是心肌損傷危險(xiǎn)機(jī)會(huì)最大的一點(diǎn)。

波形差異

與單相波除顫器相比，多數(shù)雙相波除顫器在相同能量設(shè)定條件下（圖2）發(fā)放電流較小。單相波形與雙相波形相比，峰值電流之間的差別在40%。雖然電流較少，在同樣能量設(shè)定條件下雙相波發(fā)放電擊提供的療效更高2。

一種錯(cuò)誤的觀念認(rèn)為，以固定限制焦耳能量的方案進(jìn)行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險(xiǎn)。然而，較低的焦耳設(shè)定并不等于在所有的雙相波除顫儀中都有較低的電流；而且限制能量也不等于限制電擊誘發(fā)的損傷（圖3）4。根據(jù)其電流流量的最高水平即峰值電流對(duì)不同的除顫器電擊進(jìn)行比較，能提供更多的有關(guān)信息。據(jù)報(bào)告，在150焦耳電擊心臟驟?；颊?時(shí)，峰值電流范圍為10.2至49.5安培。

對(duì)應(yīng)用雙相波技術(shù)的一種類型的除顫器的研究表明，1例經(jīng)胸阻抗平均值為75歐姆的典型病人分別在360焦耳雙相波電擊與100焦耳單相波電擊條件下所接受的峰值電流大體相同（圖4）。但并非所有的雙相波除顫器都是如此。

一種雙相波除顫器進(jìn)行150焦耳的電擊時(shí)比另一種雙相波除顫器進(jìn)行200焦耳電擊時(shí)能發(fā)放更大的峰值電流（圖5）。在選擇除顫器與方案時(shí)，必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差別。

心臟損傷的危險(xiǎn) 極高的電流水平能損傷“心臟細(xì)胞”6。應(yīng)用單相波的研究報(bào)告，有數(shù)據(jù)表明超過(guò)400焦耳能量水平對(duì)狗造成損傷7。證實(shí)電擊誘發(fā)損傷的動(dòng)物試驗(yàn)一般應(yīng)用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療范圍6。有關(guān)損傷的揭露來(lái)自應(yīng)用單相波電擊發(fā)放于經(jīng)胸阻抗較低的小動(dòng)物的研究，但這在臨床上不能代表對(duì)人類的雙相波電擊。對(duì)于阻抗低的小動(dòng)物而言，電流必然導(dǎo)致在其機(jī)體上的相對(duì)過(guò)量。然而對(duì)人類的身材與阻抗范圍而言，這種電流量導(dǎo)致人體損傷的結(jié)論是過(guò)于夸大。不幸的是，這一點(diǎn)并不總是被人們認(rèn)識(shí)到，因?yàn)槎鄶?shù)研究者根據(jù)除顫器的能量設(shè)定（焦耳）而不是根據(jù)實(shí)際釋放于動(dòng)物的電流量來(lái)報(bào)告其研究結(jié)果。生物標(biāo)志物（肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I，即TnT與TnI）與心電圖改變一直被用于檢測(cè)房顫（AF）擇期心臟復(fù)律時(shí)除顫電流的損傷證據(jù)。這種有控制的環(huán)境條件排除了心臟驟停時(shí)所遇到的復(fù)合因素的影響，例如來(lái)自心肺復(fù)蘇胸部按壓，急性缺血與心肌梗死時(shí)可能出現(xiàn)的損傷。

在對(duì)房顫/房撲病人進(jìn)行擇期直流電心臟復(fù)律的研究中尚未見到心肌損傷，所應(yīng)用的單相波電擊的峰值電流大于相應(yīng)的強(qiáng)度遞增的雙相波電擊（100焦耳，200焦耳，300焦耳與360焦耳）8。在38例單相波房顫心臟復(fù)律的研究中，僅3例有TnI水平輕微升高，并且沒有1例出現(xiàn)臨床事件或提示心肌梗死的心電圖證據(jù)9。在雙相波體外除顫可應(yīng)用于臨床之前，電生理試驗(yàn)室向頑固性房顫病人挑戰(zhàn)，偶爾曾使用2臺(tái)單相波除顫器發(fā)放720焦耳的電擊10，11。雖然雙相波電擊更為有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的電擊以終止房性或室性心律失常12，13。

反復(fù)進(jìn)行無(wú)效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨(dú)一次有效電擊帶來(lái)更多14損傷的危險(xiǎn)。TnI肌鈣蛋白升高見于雙相波可植入心臟復(fù)律除顫器反復(fù)電擊時(shí)15。雖然目前AHA與ERC指南沒有提供體外除顫或心臟復(fù)律的明確設(shè)定論，但他們指出“選擇適宜的電流可減少反復(fù)電擊的次數(shù)并減少心肌損傷”1。這表明遞增能量>200焦耳的方案是必要的，這樣能夠?qū)е聹p少電擊次數(shù)并更迅速終止心律失常。

復(fù)蘇后的心功能障礙

人們認(rèn)識(shí)到，復(fù)蘇后的病人——既使那些沒有經(jīng)受除顫電擊的病人，表現(xiàn)出心功能的改變16。已經(jīng)注意到的改變有：短暫的心電圖變化如ST段改變，心臟血清酶水平升高，超聲心動(dòng)圖可見心室收縮改變，心率變異如心動(dòng)過(guò)緩，及/或體循環(huán)低血壓。研究表明，作為基礎(chǔ)病因的心肌缺血、心肌損傷，延長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇，以及血管收縮藥物都是造成心肌頓抑與復(fù)蘇后病人各種癥狀的因素8，16，17。一項(xiàng)近期試驗(yàn)研究中15例白鼠接受2-20焦耳的雙相波電擊后確實(shí)都存活下來(lái)，并且顯示心功能障礙與所發(fā)放的能量呈反比關(guān)系。雖然這一結(jié)果用于預(yù)警在雙相波電擊>200焦耳時(shí)可能的損傷，然而，對(duì)于體重450-550克白鼠，這一電流劑量相當(dāng)用于一般成人的2000-3200焦耳18。

兒童雙相波除顫

治療兒童病人時(shí)心臟損傷的可能性始終引起特別關(guān)注。單相波電擊的兒科劑量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在兒童進(jìn)行除顫試驗(yàn)受到限制，因此需要使用豬模型進(jìn)行研究。50焦耳的雙相波電擊成功地復(fù)蘇了體重范圍在3.5公斤（人類新生兒平均體重）至25公斤（8歲兒童平均體重）的動(dòng)物19。雖然以14焦耳/公斤的劑量多次電擊后（或平均累積劑量46焦耳/公斤）發(fā)現(xiàn)心功能障礙，研究的結(jié)論是，較大劑量的電擊總量并沒有給心肌功能造成不利影響19。如同兒科病人一樣大小的小豬接受劑量達(dá)360焦耳的電擊（90焦耳/公斤），總的累積能量7455±531.75

20焦耳后，據(jù)報(bào)告對(duì)心肌功能造成小的短暫改變。

總結(jié)

在植入式除顫器中使用超過(guò)10年的雙相波波形在體外除顫中的應(yīng)用相對(duì)較新。雖然雙相波電擊療效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量進(jìn)行除顫以終止房性或室性心率失常。沒有臨床的證據(jù)表明這種較高能量設(shè)置的雙相波電擊會(huì)引起心臟損傷。雖然最終的指南與方案尚未確立，與傳統(tǒng)的單相波除顫相比，這一技術(shù)在改善電擊有效性的同時(shí)降低了電擊誘發(fā)心臟損傷的危險(xiǎn)。

參考書目

第五篇：埋藏式心臟復(fù)律除顫器埋置技術(shù)及總結(jié) d 文檔

埋藏式心臟復(fù)律除顫器埋置技術(shù) 人員和設(shè)備條件

1.1 人員 應(yīng)有一組從事心血管介入治療的專業(yè)隊(duì)伍，術(shù)者應(yīng)是熟練掌握起搏器安置技術(shù)和有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)生，還應(yīng)有熟悉ICD使用的工程技術(shù)人員和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合。

1.2 手術(shù)間 ICD的埋置必須在無(wú)菌條件下進(jìn)行，專用導(dǎo)管室或手術(shù)間是比較理想的手術(shù)環(huán)境。

1.3 藥品和器械

1.3.1 體外除顫器 要求除顫性能良好。在ICD埋置術(shù)中誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或(和)心室顫動(dòng)(VT/VF)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線位置不合適、起搏系統(tǒng)工作有問題(如導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接不正確或機(jī)器本身性能故障)、病人機(jī)體反應(yīng)不佳以及除顫閾值高等等情況，致ICD不能終止VT/VF，必須立即進(jìn)行體外除顫。

1.3.2 血氧和血壓監(jiān)測(cè) 為隨時(shí)了解病人血液動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)重要的生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)十分必要。監(jiān)測(cè)指標(biāo)以血氧飽和度為佳，作動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亦可。

1.3.3 心電圖機(jī)或多導(dǎo)生理記錄儀 隨時(shí)觀察和記錄病人的心率和心律變化，以便及時(shí)處理。

1.3.4 體外除顫分析儀 該儀器具有ICD功能，并能程控ICD參數(shù)、進(jìn)行電生理檢查、誘發(fā)VT/VF、測(cè)試除顫閾值、記錄心電圖等，是埋置ICD時(shí)不可缺少的。

1.3.5 起搏分析儀 ICD具有像起搏器一樣的起搏功能，在電極導(dǎo)線固定后，需進(jìn)行起搏和感知閾值測(cè)試。

1.3.6 藥品 必須備齊心肺復(fù)蘇、心律失常等搶救藥品。亦應(yīng)充分準(zhǔn)備不同類型的電極導(dǎo)線，如：彈簧電極板、片狀電極等，以備不時(shí)之需。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持靜脈通暢，靜脈內(nèi)最好保留細(xì)塑膠管，這樣，即使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，也能有供搶救的靜脈通道；同時(shí)也可避免病人因躁動(dòng)而致輸液針頭刺破靜脈。

手術(shù)麻醉

埋置ICD對(duì)麻醉的要求不同于安裝心臟起搏器，除了充分局麻外，還應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)撵o脈麻醉。但麻醉不宜太深，手術(shù)開始前給予少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，如杜冷丁、非乃根、安定等以減輕病人恐懼心理和制作囊袋時(shí)的疼痛。當(dāng)需要誘發(fā)VT/VF和進(jìn)行除顫閾值測(cè)定時(shí)，可給予異丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的興奮劑。

埋置途徑

早期系采用開胸埋置心外膜電極導(dǎo)線，其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多；近年所用經(jīng)靜脈埋置的心內(nèi)膜電極導(dǎo)線大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，倍受臨床醫(yī)師歡迎。

3.1 經(jīng)胸外科手術(shù)方式

3.1.1 手術(shù)切口 有數(shù)種可酌情選用。隨著治療室性快速心律失常的非藥物治療方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是種種措施中的一種。外科手術(shù)方法的選擇與病人的病史和是否需要同時(shí)進(jìn)行心血管手術(shù)很有關(guān)系。假如只是單純埋置ICD可作劍突下或左肋下切口，這不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，而且左室可清楚暴露。對(duì)既往做過(guò)心臟外科手術(shù)或埋置ICD同時(shí)需要進(jìn)行其它心臟手術(shù)的患者，宜采取左側(cè)開胸或胸骨正中切口，這既可縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.2 電極埋置 早期的ICD電極有四種類型：①片狀電極，②心肌螺旋電極，③彈簧電極，④雙極心內(nèi)膜電極。四種電極組成兩種工作方式。①全部經(jīng)胸方式：兩個(gè)片狀電極組成一對(duì)，用于除顫放電和感知QRS波群；一對(duì)心肌螺旋電極用于感知頻率。此種方式的電極埋置，全部通過(guò)開胸完成。②部分經(jīng)胸、部分經(jīng)靜脈方式：經(jīng)靜脈的彈簧電極與一個(gè)經(jīng)胸的心外膜片狀電極組成一對(duì)，用于除顫放電和感知QRS波群；另一個(gè)經(jīng)靜脈雙極心內(nèi)膜電極用于感知頻率。通常將陽(yáng)極置于上腔靜脈，陰極置于心尖部心外膜處。這種方式因需開胸和靜脈插入導(dǎo)線，操作不如前種方式方便。

3.2 經(jīng)靜脈方式 CPI公司生產(chǎn)的Vantak PRx導(dǎo)線系統(tǒng)是一條長(zhǎng)100 cm，由三個(gè)電極組成的經(jīng)靜脈導(dǎo)線。它集頻率感知、除顫和起搏功能于一體，最遠(yuǎn)端接觸右室心尖部的是一個(gè)翼狀多孔頭電極，作為陰極用于感知和起搏。另兩個(gè)為彈簧電極，位于靠遠(yuǎn)端的電極具兩種功能，陰極用于除顫和起搏，陽(yáng)極用于感知；近端電極作為陽(yáng)極，用于除顫。閾值高時(shí)也可將心內(nèi)膜導(dǎo)線和一個(gè)片狀電極合用，片狀電極的面積為28 cm，埋于左胸部的皮下或肋骨下。

3.2.1 靜脈選擇 ICD的電極導(dǎo)線較起搏器的導(dǎo)線粗，一般選鎖骨下靜脈穿刺，用12 F擴(kuò)張管、套管送入電極導(dǎo)線。為不影響病人上肢活動(dòng)和避免肌電干擾、誤感知，多采用左側(cè)鎖骨下靜脈途徑。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇鎖骨中點(diǎn)，不宜太偏內(nèi)側(cè)，以避免導(dǎo)線在狹窄的鎖骨與第一肋骨間的間隙通過(guò)而受擠壓，甚至折斷。

3.2.2 電極固定 ICD電極導(dǎo)線有兩個(gè)電極比較粗，操作方便，容易越過(guò)三尖瓣固定于右室心尖部。將直指引鋼絲頭端塑成45°角度的彎曲，以使電極導(dǎo)線順利地通過(guò)三尖瓣；再換成直指引鋼絲操縱電極導(dǎo)線使其頭端固定于右室心尖部。電極導(dǎo)線固定的位置關(guān)系到ICD能否感知心動(dòng)過(guò)速和有效除顫。

23.2.3 囊袋制作 目前使用的ICD可像起搏器一樣埋于胸前，不過(guò)脈沖發(fā)生器體積仍較大，最小者容積也達(dá)45 ml，重量不低于90 g。為防止皮膚受壓而產(chǎn)生破潰，多采取肌肉下埋置，切口可選在胸三角區(qū)或鎖骨下靜脈下緣5～8 cm處。切開皮膚和皮下組織，暴露胸大肌，將胸大肌和胸小肌進(jìn)行鈍性分離(不剪斷肌肉)，徹底止血，作一適合脈沖發(fā)生器大小的囊袋，以脈沖發(fā)生器可完全埋入為度。在切口以下徹底止血，防止?jié)B血和發(fā)生血腫。對(duì)肥胖、皮下組織豐滿的病人，亦可在皮下制作囊袋。

閾值測(cè)定

閾值測(cè)定關(guān)系到埋置的ICD能否正確識(shí)別VT/VF并及時(shí)予以心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫與起搏等。

4.1 起搏閾值 ICD具有起搏器的功能，所以擬用起搏分析儀測(cè)試起搏閾值和感知閾值。對(duì)ICD來(lái)說(shuō)后者的測(cè)試則更為重要，要求R波振幅＞5 mV，最好是達(dá)到8 mV。因?yàn)榘l(fā)生VT/VF時(shí)QRS波群振幅往往較低，如不能感知?jiǎng)t不能除顫和轉(zhuǎn)復(fù)心律，這將是很危險(xiǎn)的。其它參數(shù)值與埋植起搏器的要求一樣。適宜的起搏閾值是除顫閾值不高的間接反映。在測(cè)試除顫閾值時(shí)，宜從低能量開始，以減少VT/VF的誘發(fā)次數(shù)。

4.2 除顫閾值(Defibrillation threshold,DFT)系指將VF轉(zhuǎn)為竇性心律的最低能量，為了安全起見，一般只要求有效轉(zhuǎn)復(fù)心律的能量相對(duì)較低便可。因此所測(cè)定的DFT都比實(shí)際的DFT偏高。為了測(cè)試DFT需誘發(fā)VF。誘發(fā)的方式有四種：①T-電擊，②50 hz暴發(fā)式起搏，③手控暴發(fā)式起搏，④程控電刺激。誘發(fā)VF應(yīng)予靜脈麻醉，使病人處于朦朧狀態(tài)，以減少痛苦。當(dāng)VF誘發(fā)時(shí)，如ICD不能終止，則應(yīng)立即行高能量體外除顫。

術(shù)后觀察

埋置ICD后應(yīng)進(jìn)行24 小時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，了解心律和心率的變化，并觀察傷口有無(wú)滲血。術(shù)后第二日應(yīng)該用體外除顫分析儀進(jìn)行電生理檢查，誘發(fā)VT/VF，觀察ICD的治療效果。這一點(diǎn)實(shí)際上很難做到。但至少應(yīng)進(jìn)行一次起搏閾值和各項(xiàng)參數(shù)的測(cè)試，如各項(xiàng)參數(shù)沒有太大變化、閾值低，說(shuō)明電極導(dǎo)線固定位置良好，據(jù)此可推測(cè)ICD具有很好的抗心動(dòng)過(guò)速起搏和除顫功能。

并發(fā)癥的預(yù)防

良好的手術(shù)環(huán)境，規(guī)范的手術(shù)操作和術(shù)前停用一切抗凝藥可以防止?jié)B血、血腫、感染和電極移位的發(fā)生。DFT測(cè)試的次數(shù)不宜過(guò)多，特別對(duì)心功能不全的病人更要注意，以免因除顫次數(shù)多而發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)變化。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)過(guò)心律轉(zhuǎn)復(fù)的病人，應(yīng)立即用體外程控儀調(diào)出儲(chǔ)存的信息，了解心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)、發(fā)作次數(shù)、ICD治療效果和是否需要調(diào)整參數(shù)。20例埋藏式心臟復(fù)律除顫器安置技術(shù)總結(jié)

中華心血管病雜志 1998年第6期第卷 臨床研究

作者：任自文 宋有城 胡大一 張金榮 馬虹 葛堪憶 杜雪平朱俊 丁燕生 楊新春 商麗華 王青 郭靜萱 單位：100034 北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(任自文、丁燕生)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院(宋有城、朱俊)；北京紅十字朝陽(yáng)醫(yī)院(胡大

一、楊新春、商麗華)；北京安貞醫(yī)院(張金榮)；中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(馬虹)；北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(葛堪憶、郭靜萱)；北京復(fù)興醫(yī)院(杜雪平、王青)

關(guān)鍵詞： 除顫器，植入型；心動(dòng)過(guò)速，室性；心室顫動(dòng)

【摘要】 目的 總結(jié)20例埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)的安置經(jīng)驗(yàn)。方法 總結(jié)分析20例患者的一般臨床情況、手術(shù)技巧、心室顫動(dòng)(室顫)的誘發(fā)及除顫閾值(DFT)測(cè)定方法以及ICD的程控原則。結(jié)果 20例患者中男18例, 女2例;平均年齡54.1±14.4歲;冠心病11例, 擴(kuò)張型心肌病2例, 房缺修補(bǔ)術(shù)后1例，右室發(fā)育不良2例, 原發(fā)性室顫1例, 無(wú)器質(zhì)性心臟病者3例；19例術(shù)前均接受胺碘酮治療, 1例服用索他洛爾。手術(shù)全部采用單切口, ICD埋于胸大肌下, 電極導(dǎo)線于切口內(nèi)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺送入右心室。首選T波同步電擊法誘發(fā)室顫, 成功率 80%。DFT18.4±4.7J, 1例對(duì)調(diào)電擊極性、1例加用上腔靜脈電極后DFT才符合要求。電擊阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV, 1例因R波振幅低而加用心室螺旋電極。起搏閾值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例與單極起搏器合用, 術(shù)中測(cè)試無(wú)相互影響。結(jié)論 胸部單切口置入ICD方法簡(jiǎn)便可靠, 術(shù)中需酌情決定上腔靜脈電極及心室螺旋電極的使用, T波同步電擊是一種安全有效的誘發(fā)室顫方法。ICD與起搏器合用時(shí)，術(shù)中需測(cè)定二者的相互影響。Implantation techniques of 20 implantable cardioverter-defibrillators Ren Ziwen, Song Youcheng, Hu Dayi, et al.The First Hospital of Beijing Medical University, Beijng 100034

【Abstract】 Objective To summarize the experience of implantation of imptanlable cardioverter-defibrillator(ICD)in 20 patients.Methods The general clinical status, skills of procedures, the methods of inducing ventricular fibrillation(Vf)and measuring defibrillation threshold(DFT), and the principles of programming ICD were analyzed in 20 cases.Results Eighteen males, two females;the average age was 54.1±14.4 years old;eleven patients with coronary heart disease, two with dilated cardiomyopathy, one with repaired atrial septal defect, two with right ventricular desplasia, one with primary Vf, three without organic heart diseases.Nineteen patients took amiodarone and one took sotalol before procedures.Single chest incision procedures were performed in all cases, ICDs were implanted under pectoralis major and the electrode leads were introduced to the apexes of right ventricles by puncturing subclavicular veins.T wave synchronous shock were used to induce Vf at first in all cases and success rate was 80%.DFT 18.4±4.7J.DFT was qualified after reversing polarity in one case and by using SVC lead in another case.Shock path impedance was 53.7±7.6 ohms.R wave was 12.4±6.0 mV, A screw-in electrode lead was added in right ventricle in one case because R wave was lower.Pacing threshold was 0.6±0.2V.Pacing impedance was 540.0±110.8 ohms.Combined use of ICD and unipolar pacemker in one case, measures revealed no interaction between them during the operation.Conclusions Single chest incision procedure of implanting ICD was simple and reliable.Whether use of screw-in electrode lead and SVC lead should be determined during operation according to the R wave amplitude and DFT.T wave synchronous shock is an effective and safety method of inducing Vf.The interaction of each other should be observed and measured during operation if using combined ICD and unipolar pacemaker.【Key words】 defibrillators, implantable

tachycardia, ventricular

ventricular fibrillation

臨床對(duì)比研究業(yè)已證明,埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治療惡性室性心律失常、預(yù)防猝死的效果優(yōu)于抗心律失常藥，ICD 的臨床應(yīng)用將日益受到重視。近年來(lái), 我國(guó)應(yīng)用ICD的數(shù)量雖有所增多, 但仍局限于少數(shù)醫(yī)院, 絕大多數(shù)臨床電生理工作者對(duì)ICD應(yīng)用中的一些具體技術(shù)問題還不熟悉, 因此有關(guān)ICD的埋藏技術(shù)和隨訪經(jīng)驗(yàn)對(duì)于促進(jìn)我國(guó)廣泛開展這一技術(shù)至關(guān)重要。本文總結(jié)20例ICD埋藏技術(shù)的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。資料與方法

1.臨床資料: 20例患者中男18例, 女2例;年齡20～74(54.1±14.4)歲;冠心病11例(其中6例有陳舊性心肌梗塞), 擴(kuò)張型心肌病2例, 房缺修補(bǔ)術(shù)后1例，右室發(fā)育不良2例, 原發(fā)性心室顫動(dòng)(室顫)1例, 無(wú)器質(zhì)性心臟病者3例。19例患者有藥物難治性室性心動(dòng)過(guò)速(室速), 7例有室顫史;14例于術(shù)前有電擊復(fù)律/除顫史;1例于ICD術(shù)前裝有單極VVI起搏器(Prevail 8085)。19例患者術(shù)前接受胺碘酮治療, 1例服用索他洛爾, 藥物能減少但未能徹底預(yù)防室速/室顫發(fā)作, 術(shù)后繼續(xù)服用。

2.ICD系統(tǒng)簡(jiǎn)介：Ventak PRxIII 1720與Endotak系列導(dǎo)線相匹配, 導(dǎo)線頂端為翼狀起搏電極, 其后約1cm為遠(yuǎn)端彈簧電極, 距頂端15cm左右為近端彈簧電極, 頂端電極與遠(yuǎn)端彈簧電極為起搏感知電極, 電擊通過(guò)二個(gè)彈簧電極進(jìn)行。Jewel系列ICD與Sprint 6932導(dǎo)線相匹配。Sprint導(dǎo)線頂端為一對(duì)起搏感知電極, 其后約1cm處為一彈簧電極, 電擊是通過(guò)彈簧電極和ICD機(jī)殼進(jìn)行的。上述各型號(hào)ICD的快速心律失常識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)均由頻率閾值和持續(xù)時(shí)間所組成, 都有快速心律失常的突發(fā)性和穩(wěn)定性二項(xiàng)輔助標(biāo)準(zhǔn), 分別用以鑒別竇性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)；Micro Jewel 7223Cx尚有EGM寬度標(biāo)準(zhǔn), 用以鑒別室上性心律失常?？焖傩穆墒С５闹委煶绦蚓锌剐膭?dòng)過(guò)速起搏(ATP)、電擊復(fù)律(CV)/除顫二種方式。ATP有短陣快速和周長(zhǎng)遞減刺激二種方式。Micro Jewel 7223Cx最大電擊能量為30J, 其它型號(hào)為34J;每種型號(hào)都可設(shè)置三個(gè)工作區(qū)即一個(gè)室顫和二個(gè)室速工作區(qū)。這些型號(hào)的ICD也都有抗心動(dòng)過(guò)緩起搏功能以及儲(chǔ)存心內(nèi)心電圖、快速心律失常發(fā)生時(shí)間、周長(zhǎng)、聯(lián)律間期、治療方式和效果的功能, 便于術(shù)后隨訪, 正確調(diào)整工作參數(shù)。

3.ICD埋藏方法：除2例采用靜脈全麻外均于局麻下在鎖骨下約2～3 cm處做約10 cm長(zhǎng)的橫切口，切開皮下組織, 鈍性分離胸大肌胸骨部與鎖骨部，在胸大肌與胸小肌之間做ICD囊袋。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺送入電極導(dǎo)線, 先端至右室心尖部。測(cè)定R波振幅(要求5mV以上)及起搏閾值(要求小于1mV), 均合要求后，連接導(dǎo)線尾端與體外心臟復(fù)律除顫器(ECD)及ICD模擬器并將模擬器置入囊袋。靜脈注射安定20～30mg使患者深睡, 通過(guò)程控儀誘發(fā)室顫, 測(cè)定電擊阻抗及除顫閾值(DFT), 若DFT≤24J, 電擊阻抗在30～130Ω范圍則置入ICD, 再誘發(fā)室顫, 用所測(cè)的DFT除顫成功則逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。若DFT達(dá)不到要求時(shí)加用上腔靜脈電極。R波振幅不滿足要求時(shí), 加用或換用心室螺旋電極。1例術(shù)中測(cè)定ICD與起搏器的相互影響。結(jié)果

8例用Ventak PRxIII, 1例用Jewel 7219, 7例用Jewel Plus7220, 2例用Micro Jewel 7221, 2例用Micro Jewel 7223;7例ICD埋于右胸，13例埋于左胸。

所有患者首選T波同步電擊法誘發(fā)室顫, 成功率80%(16/20)。誘發(fā)成功能量0.6J 9例, 0.8J1例, 1.0J 4例, 1.2J 2例；未成功的4例采用交流電刺激誘發(fā)成功。本組DFT18.4±4.7J。1例DFT 34J, 交換電擊極性后降為20J；1例DFT大于34J, 加用上腔靜脈電極后降為24J。電擊阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV。1例R波3mV以下, 加用心室螺旋電極專司感知后為6.9mV；1例R波3.5mV, 但術(shù)中誘發(fā)的3次室顫及3次室速均被及時(shí)感知, 未用螺旋電極。起搏閾值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例術(shù)中測(cè)試觀察未發(fā)現(xiàn)ICD與單極起搏器間的不良相互作用。討論

1.埋藏方法及操作要點(diǎn)：ICD自臨床應(yīng)用以來(lái)，其功能和物理特點(diǎn)都有了很大改進(jìn), 體積和重量不斷縮小, 現(xiàn)代的ICD都可以埋置在胸部;經(jīng)靜脈電極的使用避免了開胸手術(shù)［1］,使埋藏技術(shù)大大簡(jiǎn)化。盡管如此, 目前ICD體積仍然較大, 不宜埋于皮下, 故本組20例全部埋于胸大肌下。分離胸大肌時(shí)要注意切勿損傷內(nèi)側(cè)靠近胸骨處的一束神經(jīng)血管。在Jewel 和 Sprint 組成的ICD系統(tǒng)中，電擊是在彈簧電極與機(jī)殼之間進(jìn)行的, 為使電流最大限度地覆蓋心臟, ICD應(yīng)置于左側(cè)；而在Ventak 和Endotak 組成的ICD系統(tǒng)中, 電擊在導(dǎo)線的兩個(gè)彈簧電極之間進(jìn)行, 可以不依賴于機(jī)殼，因此亦可置于右側(cè)。本組有7例Ventak置于右胸, DFT均符合要求。ICD放入囊袋時(shí)應(yīng)將有字面朝向胸大肌, 反置雖不影響電擊效果, 但影響程控和遙測(cè)。有1例發(fā)生此情況, 將ICD反轉(zhuǎn)后始能正常詢問和程控, 這與ICD的技術(shù)手冊(cè)所述不同。

本組20例全部采用單切口手術(shù), 在切口內(nèi)行鎖骨下靜脈穿刺送入電極導(dǎo)線。切口宜內(nèi)側(cè)高、外側(cè)低, 以便與胸大肌纖維平行, 否則影響囊袋入口的大小, 給ICD置入造成困難。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)宜盡量靠外并需酌情朝鎖骨方向分離皮下組織。

2.誘發(fā)室顫及測(cè)定DFT： 誘發(fā)室顫通常有兩種方法, 一種是低能T波同步電擊, 該方法誘發(fā)室顫速度快, 成功率高, 安全性大［2，3］;另一種是用間期為20ms、30ms或50ms的交流電刺激, 交流電刺激時(shí), 患者心跳及呼吸停止, 對(duì)患者損傷大。本組均首選T波同步電擊, 不成功者再改用交流電刺激。我們體會(huì)，T波同步電擊誘發(fā)的成功率與電擊能量及其落在T波的位置有關(guān), 一般從0.6J開始, 不成功時(shí)酌增能量, 電擊位置在T波頂點(diǎn)附近最易成功。在心室起搏的情況下電擊比感知自主心律電擊的成功率高, 本組4例電擊法誘發(fā)未成功者均未進(jìn)行心室起搏。

DFT是指最小的除顫能量, 如再降低能量, 則除顫無(wú)效, 在術(shù)中逐步降低能量測(cè)定這樣的DFT顯然是不現(xiàn)實(shí)的, 因誘發(fā)室顫的次數(shù)越多, 患者的生命危險(xiǎn)越大。實(shí)際上只要用比ICD最大電擊能量小10J、除顫成功2～3次即符合要求, 因此ICD術(shù)中所測(cè)的DFT并非真正的除顫閾值。我們?cè)谇?例中首次選用15J，成功后降至10J再測(cè)一次, 10J不成功則再重復(fù)一次15J；從第6例開始, 用ECD和ICD各測(cè)一次15J, 均除顫成功即結(jié)束手術(shù)。不成功者試測(cè)24J, 再不成功加用上腔靜脈電極, 盡量減少室顫誘發(fā)次數(shù)。胺碘酮對(duì)DFT的影響，看法尚不一致［4］。本組19例術(shù)前服胺碘酮, 有1例術(shù)中未誘發(fā)室顫, 但次日誘發(fā)成功，2例DFT不合要求, 1例加用上腔靜脈電極, 1例改變電擊極性后符合要求, 說(shuō)明胺碘酮對(duì)誘發(fā)室顫及DFT影響不大。而術(shù)前服用胺碘酮對(duì)減少室速/室顫發(fā)作、安全等待ICD埋藏術(shù)是必要的。現(xiàn)在, 我國(guó)已有患者在ICD術(shù)前1日或數(shù)日內(nèi)因室顫而死亡的事件發(fā)生, 這與患者精神高度緊張, 體內(nèi)兒茶酚胺的增加不無(wú)關(guān)系, 因此術(shù)前應(yīng)酌情給予適量的β受體阻滯劑。

誘發(fā)室顫前要做好體外除顫準(zhǔn)備, 使用非手持除顫器最為理想, 其優(yōu)點(diǎn)是不破壞無(wú)菌條件, 不需移動(dòng)X線機(jī)頭, 除顫迅速, 除顫后能按部就班進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于局部麻醉的患者, 誘發(fā)室顫之前要靜脈注射安定讓患者深睡, 避免疼痛與恐懼；本組18例采用此法, 術(shù)后無(wú)1例有痛覺回憶。1例用25mg安定后呼吸輕度抑制, 因此對(duì)年齡較大的患者要注意其呼吸狀況, 并盡量減小用量。

誘發(fā)室顫和測(cè)定DFT時(shí), 要扶牢程控儀磁頭, 勿使移動(dòng)位置, 否則可能會(huì)導(dǎo)致感知不足, 從而延誤治療。1例在誘發(fā)室顫后電擊時(shí)程控儀磁頭移位, ICD不再感知, 而第一次電擊又未成功, 只好進(jìn)行體外除顫, 這樣對(duì)于患者是不安全的。

3.ICD與起搏器相互影響的觀察： 1例術(shù)前已有單極起搏器(Prevail 8085)埋于右胸, 必須確認(rèn)二者無(wú)不良相互影響才能置入ICD, 為此術(shù)中進(jìn)行了以下測(cè)試觀察:(1)將起搏器的輸出及脈寬調(diào)至最大值, 分別為8.0V及1.5ms, 觀察ECD在感知靈敏度為0.3mV時(shí)的感知標(biāo)記, 未發(fā)現(xiàn)ECD對(duì)起搏脈沖及起搏除極的雙感知；(2)置磁鐵于起搏器脈沖發(fā)生器上使其為VOO工作方式, 通過(guò)ECD先后2次T波同步電擊誘發(fā)室顫, ECD感知靈敏度1.2mV, 均及時(shí)感知并一次除顫成功；將ICD置入囊袋后,同樣及時(shí)感知了誘發(fā)的室顫并除顫成功。以上3次誘發(fā)室顫后起搏器均有起搏脈沖發(fā)放, 但均迅速1次除顫成功, 說(shuō)明室顫時(shí)起搏器未影響ICD感知。ICD除顫后起搏器起搏感知功能未受影響, 只是自動(dòng)重設(shè)工作參數(shù)。術(shù)后隨訪表明，ICD與起搏器工作完全正常［5］。

4.ICD工作參數(shù)的設(shè)定及輸入：

測(cè)定DFT之前要設(shè)定并輸入ECD/ICD對(duì)室顫的工作參數(shù), 同時(shí)也要設(shè)定室速和心動(dòng)過(guò)緩起搏的工作參數(shù), 因誘發(fā)室顫的方法也可能誘發(fā)室速, 而室顫/室速終止后可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。室顫頻率閾值一般設(shè)180～200次/分, 室速的頻率閾值要比臨床發(fā)作頻率低10～20次/分。室顫只設(shè)2次電擊除顫, 通常我們第一次用15J, 第二次用最大能量34J, 若第二次無(wú)效立即體外除顫。室速選用ATP、低能CV、高能CV的階梯治療方案, 180次/分以下的室速采用ATP方式終止成功率較高［6］, 可先用短陣快速刺激, 起搏周長(zhǎng)從心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的80%左右開始，每陣4～10個(gè)脈沖, 陣間遞減10ms, 限定最小周長(zhǎng)200ms, 共設(shè)4～5陣。第二套ATP程序可選用周長(zhǎng)遞減的起搏方式, 起搏周長(zhǎng)從心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)90%以上開始, 每陣3～4個(gè)脈沖, 共設(shè)3～4陣, 陣內(nèi)、陣間均可遞減10ms, 電擊程序排在ATP之后, 首次能量1～10J, 第二次增加5～10J, 第三次開始可用最大能量。抗心動(dòng)過(guò)緩起搏頻率50～60次/分。

DFT測(cè)定完畢后要修改ICD工作參數(shù)能量: 將室顫治療程序(4～6次CV)全部打開, 首次除顫能量比DFT高5～10J；第二次開始用最大能量, 最后1～2次改變電擊方向。如果術(shù)中誘發(fā)室速, 根據(jù)原來(lái)程序的工作效果調(diào)整參數(shù)。易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速者加設(shè)突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn), 有心房顫動(dòng)的患者加用穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)。

縫合傷口之前應(yīng)將ICD工作程序暫時(shí)關(guān)閉, 以免縫合時(shí)發(fā)生肌電感知, 引起誤放電。手術(shù)完畢再把ICD工作程序重新打開，并打印全部工作參數(shù)。