第一篇：病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試題.doc

病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試題

一、選擇題（每題1分，共40分）

[A型題] 1.病程記錄的書寫下列哪項不正確（）A.病癥及體征的變化 B.檢查結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房急會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施 2.病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B.出院入院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收（轉(zhuǎn)入）記錄由接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫 3.下列問診內(nèi)容正確的是（）A.你心前區(qū)痛反射到左肩嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得最主要的是哪里不適 E.腰痛時反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

4.中心性發(fā)紺常具有下列哪項特點（）A.常出現(xiàn)在肢體末梢 B.伴有皮膚溫度降低 C.見于右心率時

D.見于發(fā)紺型先天性心臟病時 E.見于嚴(yán)重休克時

5.胸部語顫減退或消失，不出現(xiàn)于下列哪項情況 A.肺氣腫 B.大葉性肺炎 C.阻塞性肺不張 D.大量胸腔積液 E.胸膜增厚

6.吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）A.吸氣費力

B.吸氣時伴有哮鳴音 C.常伴有干咳 D.高調(diào)吸氣性喉鳴

E.重者出現(xiàn)吸氣時“三凹征”

7.男，60歲，發(fā)熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況（）A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔積液 E.胸膜增厚 8.均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）A.右鎖骨中線第5肋間 B.右鎖骨中線上下徑為9—11cm C.右腋中線第8肋間 D.右肩胛線第10肋骨水平

E.肝絕對濁音界比相對濁音界低1—2肋間 9.肺部比較叩診不正確的是（）

A.叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診 B.叩診時應(yīng)注意音響變化

C.叩前胸與側(cè)壁時側(cè)壁時扳指與肋間平行 D.叩肩胛間區(qū)扳機與脊柱平行 E.叩肩胛下區(qū)時扳指可任意放置

10.區(qū)別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（A.超聲檢查 B.胃腸鋇餐檢查 C.腹部體格檢查 D.腹部X線平片 E.放射性核檢查

11.鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）A.有無腹水 B.有無下肢水腫 C.肝臟是否腫大）D.頸靜脈是否充盈 E.有無脾臟腫大 12.腹部檢查下列哪項錯誤 A.振水音見于幽門梗阻 B.肋下捫及肝臟提示肝大 C.脾臟正常是不能捫及 D.腸鳴音消失可見于腸麻痹 E.腹主動脈搏動正常人可觸到

13.檢查發(fā)現(xiàn)患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（）A.扁平胸 B.雞胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.狀胸

14.一側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，病變在()A.同側(cè)動眼神經(jīng) B.對側(cè)動眼神經(jīng) C.同側(cè)視神經(jīng) D.對側(cè)視神經(jīng) E.視交叉

15.病理發(fā)射的出現(xiàn)是由于（）A.脊髓反射弧的損害 B.神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高 C.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害 D.錐體束受損 E.基底節(jié)受損

16.捫查乳房的方法哪項不正確（）A.捫查乳房內(nèi)半側(cè)時，囑患者舉臂 B.捫查乳房內(nèi)半側(cè)時，囑患者垂臂 C.應(yīng)用手指掌面循序輕輕觸按乳房 D.乳房下部腫塊，采平臥位舉觸診 E.抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊 17.皮膚檢查描述哪項不正確

A.皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色 B.皮膚黏膜出血，不高出皮膚，﹤2mm者，為出血點 C.蕁麻疹呈蒼白或片狀發(fā)紅改變，不突出皮膚表面 D.皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，〉5mm為血腫 E.皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹

第二篇：病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試卷

病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試卷

一、選擇題（每題1分，共40分）

【A型題】

1．病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A．癥狀及體征的變化B．檢查結(jié)果及分析C．各級醫(yī)師查房及會診意見D．每天均應(yīng)記錄l次E．臨床操作及治療措施

2．病歷書寫不正確的是（）

A．人院記錄需在24小時內(nèi)完成B．出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C．接收（轉(zhuǎn)入）記錄由接受科室醫(yī)師書寫D．轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室醫(yī)師書寫E．手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫

3．下列問診內(nèi)容正確的是（）

A．你心前區(qū)痛反射到左肩嗎B．你右上腹痛反射到右肩痛嗎C．解大便有里急后重嗎

D．你覺得最主要的是哪里不適E．腰痛時反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

4．中心性發(fā)紺常具有下列哪項特點（）

A．常出現(xiàn)在肢體末梢B．伴有皮膚溫度降低C．見于右心衰時D．見于發(fā)組型先天性心臟病時E．見于嚴(yán)重休克時

5．胸部語顫減退或消失，不出現(xiàn)于下列哪項情況（）

A．肺氣腫B．大葉性肺炎C．阻塞性肺不張D．大量胸腔積液E．胸膜增厚 ６．吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）

A．吸氣費力B．呼氣時伴有哮鳴音C．常伴有干咳D．高調(diào)吸氣性喉鳴E．重者出現(xiàn)吸氣時“三凹征”

7．男，60歲，發(fā)熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況可除外（）

A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔積液E．胸膜增厚

8．均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）

A．右鎖骨中線第5肋間B．右鎖骨中線上下徑為9～11crnC．右腋中線第8肋間D．右肩腫線第10肋骨水平E．肝絕對濁育界比相對法音界低l～2肋間

9．肺部比較叩診不正確的是（）

A．叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診 B．叩診時應(yīng)注意音響變化C．叩前胸與側(cè)壁時板指與肋間平行D．叩肩胛間區(qū)板指與脊柱子行E．叩肩胛下區(qū)時板指可任意置

10．區(qū)別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（）

A．超聲檢查B．胃腸鋇餐檢查C．腹部體格檢查D．腹部X線片E．放射性核素檢查

11．鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）

A．有無腹水B．有無下肢水腫C．肝臟是否腫大D．頸靜脈是否充盈E．有無牌腔腫大

12．腹部檢查下列哪項錯誤（）

A．振水青見于幽門梗阻B．肋下們及肝臟提示肝大C．脾臟正常時不能捫及D．腸鳴育消失可見于腸麻痹E．腹主動脈搏動正常人可觸到

13．檢查發(fā)現(xiàn)患者胸廓的前后徑等手橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（）

A．扁平胸B．雞胸C．正常胸廓D．漏斗胸E．桶狀胸

14．一側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，病變在（）

A．同側(cè)動眼神經(jīng)B．對側(cè)動眼神經(jīng)C．同側(cè)視神經(jīng)D．對側(cè)視神經(jīng)E．視交叉

15．病理反射的出現(xiàn)是由于（）

A．脊髓反射弧的損害B．神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C．腦干合網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害 D．錐體來受損 E．基底節(jié)受損

16．捫查乳房的方法哪項不正確（）

A．捫查乳房內(nèi)半側(cè)時，囑患者舉臂B．捫查乳房外半側(cè)時，囑患者垂臂 C．應(yīng)用手指掌面循序輕輕觸按乳房 D．乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E．抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊

17．皮膚檢查描述哪項不正確（）

A．皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B．皮膚黏膜出血，不高出皮膚，＜2mm者，為出血點C．尊麻疹呈蒼白或片狀發(fā)紅改變，不突出皮膚表面D．皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，＞5mm血腫E．皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹

18．測血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓（）

A．增高B．降低C．舒張壓降低，脈壓差增大D．脈壓差變小E．不受影響

19．左心衰時呼吸困難的特點，不包括（）

A．活動時加重B．休息時減輕C．仰臥時加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸體位

20．肝細(xì)胞性黃疸應(yīng)除外以下哪種臨床表現(xiàn)（）

A．血中結(jié)合膽紅素增加B．嚴(yán)重者可有出血傾向C．尿中結(jié)合膽紅素陽性D．尿中尿膽原增高E．嚴(yán)重時大便呈陶土色

【B型題】

問題 21～23

腹痛的性質(zhì)呈

A．上腹刀割樣痛伴肌緊張B．上腹燒灼痛伴反酸C．上腹鉆頂樣痛D．右上腹絞痛幄 E．中上腹持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇

21．十二指腸球部潰瘍（）

22．膽道蛔蟲?。ǎ?/p>

23．內(nèi)服穿孔（）

問題24～26

腹部壓痛示

A．McBurny點壓痛（）B．Mmphy征陽性（）C．中上腹壓痛（）D．臍周壓痛（）E．下腹正中壓痛（）

24．急性膽囊炎（）

25．急性闌尾炎（）

26．急性胰腺炎（）

問題 27～28

A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例屬于

27．病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等功能衰竭病變之一者（）

28．需緊急處理，但病種單純的病例（）

問題 29～30

A．過清音B．鼓音C．實音D．水泡音E．哮鳴音

29．急性肺水腫（）

30．大葉性肺炎（）

【Ｃ型題】

問題31～32

A．主動脈瓣關(guān)閉不全B．高血壓、甲狀腺功能亢進C．兩者均有D．兩者均無

31．頸動脈搏動（）

32．頸靜脈搏動（）

問題33～34

Ａ．心臟收縮期B．心臟舒張期C．兩者均有D．兩者均無

下列體征出現(xiàn)在33．心包摩擦感（）

34．室間隔缺損產(chǎn)生震顫（）

【X型題】

35．兒科特殊病史應(yīng)包括（）

A．生產(chǎn)史 B．喂養(yǎng)史 C．生長發(fā)育史 D．預(yù)防接種史E．生活史

36．過去病史包括下列哪幾項內(nèi)容（）

A．傳染病史及接觸史 B．手術(shù)外傷史 C．家族遺傳病史D．局灶病史 E．預(yù)防接種史及藥物過敏史

37．下列哪些項目屬于腦膜刺激征（）

A． Kernig征 B．Lasegue征 C． Brudsinski征D． Babinski征E． Gordon征

38．呼吸三凹征是指吸氣時下列部位內(nèi)陷（）

A．胸骨上窩B．鎖骨上窩C．肋間肌D．腹上角E．肋間隙

39．引起腹部壓痛的原因有（）

A．腹部炎癥B．腫瘤浸潤C．臟器淤血D．腸寄生蟲病E．檢查手法欠妥

40．奇脈常見于下列疾病（）

A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔積液E．縮窄性心包炎

二、填空題（每空1分，共15分）

1．病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有、、、、。

2．死亡記錄應(yīng)在完成。

3．正常人心尖搏動位于。

4．成人正常血壓范圍為mmHg。

5．正常人胸廓前后徑：橫徑為。

6．心臟觸診的內(nèi)容有。

7．腋窩淋巴結(jié)引流、及的淋巴液。

三、判斷題（每題1分，共10分；正確的在括號內(nèi)標(biāo)“＋”，錯誤的標(biāo)“－”）

1．轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄應(yīng)由接收科室的經(jīng)管醫(yī)師書寫，不另頁。（）

2．手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)醫(yī)師指派的第一助手記錄，手術(shù)醫(yī)師審閱修改后簽字，需另頁。（）

3．新患者的入院記錄應(yīng)在入院后24小時完成。（）

4．心臟望診正常人心尖搏動均可見于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)。（）

5．患者為減輕痛苦所采取的體位稱為強迫體位。（）

6．左鎖骨上窩淋巴結(jié)發(fā)

7．正常人常見的胸廓橫徑與前后徑之比是1.5：1。（）

8．發(fā)現(xiàn)患者呼吸由淺、慢變深、快，然后由深、快變淺、慢，乃至?xí)和＃?～30秒后周而

復(fù)始，稱為庫斯毛爾（Kussmaul）呼吸。（）

9．哮喘發(fā)作端坐呼吸屬于被動體位。（）

10．心界叩珍宜采用輕叩法。（）

四、名詞解釋（每題 2分，共 10分）

1．主訴

2．蜘蛛痣

3．調(diào)節(jié)反射及輻接反射

4．腹膜刺激征

5．奇脈

五、問答題（每題5分，共25分）

l．試述病歷書寫的重要性。

2．試述書寫“死亡記錄”的要求。

3．試述病例分型在醫(yī)療質(zhì)量控制中的意義。

4．列表比較肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點和正常分布。

5．試述門診醫(yī)囑的主要內(nèi)容。

第三篇：“三基”病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試卷一

“三基”病歷書寫規(guī)范及體格檢查要點試卷一

一、選擇題(每題1分，共40分)

[A型題]

1．病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A．癥狀及體征的變化B．檢查結(jié)果及分析C．各級醫(yī)師查房及會診意見

D．每天均應(yīng)記錄1次E．臨床操作及治療措施

2．病歷書寫不正確的是（）

A．人院記錄需在24小時內(nèi)完成B．出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C．接收(轉(zhuǎn)入)記錄由接受科室醫(yī)師書寫D．轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出)記錄由轉(zhuǎn)出科的住院科室醫(yī)師書寫E．手術(shù)記錄由參加手術(shù)者均可書寫

3．下列問診內(nèi)容正確的是（）

A．你心前區(qū)痛反射到左肩嗎B．你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C．解大便有里急后重嗎D．你覺得最主要的是哪里不適

E．腰痛時反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

4．中心性發(fā)紺常具有下列哪項特點（）

A．常出現(xiàn)在肢體末梢B．伴有皮膚溫度降低C．見于右心衰時D．見于發(fā)紺型先天性心臟病時E．見于嚴(yán)重休克時

5．胸部語顫減退或消失，不出現(xiàn)于下列哪項情況（）

A．肺氣腫B．大葉性肺炎C．阻塞性肺不張

D．大量胸腔積液E．胸膜增厚

6．吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）

A．吸氣費力B．呼氣時伴有哮鳴音C．常伴有干咳

D．高調(diào)吸氣性喉鳴E．重者出現(xiàn)吸氣時“三凹征”

7．男，60歲，發(fā)熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情

況可除外（）

A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔積液

E．胸膜增厚

8．均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）

A．右鎖骨中線第5肋間B．右鎖骨中線上下徑為9—11cm

C．右腋中線第8肋間D．右肩胛線第10肋骨水平

E．肝絕對濁音界比相對濁音界低1～2肋間

9．肺部比較叩診不正確的是（）

A．叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診

B．叩診時應(yīng)注意音響變化C．叩前胸與側(cè)壁時板指與肋間平行

D．叩肩胛間區(qū)板指與脊柱平行E．叩肩胛下區(qū)時板指可任意放置

10．區(qū)別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（）

A．超聲檢查B．胃腸鋇餐檢查C．腹部體格檢查

D．腹部X線平片E．放射性核素檢查

11．鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）

A．有無腹水B．有無下肢水腫C．肝臟是否腫大

D．頸靜脈是否充盈E．有無脾臟腫大 12．腹部檢查下列哪項錯誤（）

A．振水音見于幽門梗阻B．肋下捫及肝臟提示肝大C．脾臟正常時不能捫及D．腸鳴音消失可見于腸麻痹E．腹主動脈搏動正常人可觸到

13．檢查發(fā)現(xiàn)患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應(yīng)考慮為（）

A．扁平胸B．雞胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶狀胸 14．一側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在，病變在（）

A．同側(cè)動眼神經(jīng)B．對側(cè)動眼神經(jīng)C．同側(cè)視神經(jīng) D．對側(cè)視神經(jīng)E．視交叉 15．病理反射的出現(xiàn)是由于（）

A．脊髓反射弧的損害B．神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高C．腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害D．錐體束受損E．基底節(jié)受損

16．捫查乳房的方法哪項不正確（）

A．捫查乳房內(nèi)半側(cè)時，囑患者舉臂B．捫查乳房外半側(cè)時，囑患者垂臂C．應(yīng)用手指掌面循序輕輕觸按乳房D．乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E．抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊

17．皮膚檢查描述哪項不正確（）

A．皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B．皮膚黏膜出血，不高出皮膚，<2mm者，為出血點C．蕁麻疹呈蒼白或片狀發(fā)紅改變，不突出皮膚表面D．皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，>5mm為血腫E．皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹 18．測血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓（）

A．增高B．降低C．舒張壓降低，脈壓差增大D．脈壓差變小E．不受影響

19．左心衰時呼吸困難的特點，不包括（）

A．活動時加重B．休息時減輕C．仰臥時加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸體{

20．肝細(xì)胞性黃疽應(yīng)除外以下哪種臨床表現(xiàn)（）

A．血中結(jié)合膽紅素增加B．嚴(yán)重者可有出血傾向C．尿中結(jié)合膽紅素陽性D．尿中尿膽原增高E．嚴(yán)重時大便呈陶土色 [B型題] 問題21—23 腹痛的性質(zhì)呈

A．上腹刀割樣痛伴肌緊張 B．上腹燒灼痛伴反酸 C．上腹鉆頂樣痛 D．右上腹絞痛

E．中上腹持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇

21．十二指腸球部潰瘍（）22．膽道蛔蟲病（）23．內(nèi)臟穿孔（）

問題24—26 腹部壓痛示

A．McBurncy點壓痛 B．Murphy征陽性 C．中上腹壓痛 D．臍周壓痛 E．下腹正中壓痛

24．急性膽囊炎（）25．急性闌尾炎（）26．急性胰腺炎（）

問題27—28 A．A型病例 B．B型病例 C．C型病例 D．D型病例 E．E型病例

按病例分型下列病例屬于

27．病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)

等功能衰竭病變之一者（）

28．需緊急處理，但病種單純的病例（）

問題29—30 A．過清音 B．鼓音 C．實音 D．水泡音 E．哮鳴音

29．急性肺水腫（）30．大葉性肺炎（）

[C型題] 問題31～32

A．主動脈瓣關(guān)閉不全

B．高血壓、甲狀腺功能亢進 C．兩者均有 D．兩者均無

31．頸動脈搏動（）32．頸靜脈搏動（）

問題33～34 A．心臟收縮期

B．心臟舒張期 C．兩者均有 D．兩者均無 下列體征出現(xiàn)在33．心包摩擦感（）

34．室間隔缺損產(chǎn)生震顫（）

[X型題]

35．兒科特殊病史應(yīng)包括（）

A．生產(chǎn)史B．喂養(yǎng)史C．生長發(fā)育史D．預(yù)防接種史 E．生活史

36．過去病史包括下列哪幾項內(nèi)容（）

A．傳染病史及接觸史B．手術(shù)外傷史C．家族遺傳病史 D．局灶病史E．預(yù)防接種史及藥物過敏史 37．下列哪些項目屬于腦膜刺激征（）

A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征 D．Babinski征巳Gordon征

38．呼吸三凹征是指吸氣時下列部位內(nèi)陷（）

A．胸骨上窩B．鎖骨上窩C．肋間肌D．腹上角 E．肋間隙

39．引起腹部壓痛的原因有（）

A．腹部炎癥B．腫瘤浸潤C．臟器淤血D．腸寄生蟲病E．檢查手法欠妥

40．奇脈常見于下列疾?。ǎ?/p>

A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔積液 E．縮窄性心包炎

一、選擇題

1．D2．E36．B7．A811．D12．B1316．E17．C1821．B22．C2326．C27．D2831．C32．D3336．ABDE37．AC38

．D4．C9．E14．A19．A24．B29．C34．ABE39參考答案

．D5．E10．C15．D20．B25．D30．A35．ABCDE40．B ．C ．D．E ．A ．C ．ABCDE ．DE

第四篇：病歷書寫規(guī)范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓(xùn)考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規(guī)范中對書寫的及時性有哪些具體規(guī)定？（13分）

第五篇：病歷書寫規(guī)范試題及參考答案

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（一）姓名

成績

一、選擇題

1． 上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

3．需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達(dá)。A．長期定期隨訪

B．終身隨訪

C．≥5年

4．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A． 高年資住院醫(yī)師

B．高年資主治醫(yī)師

C．主治醫(yī)師

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A． 綜合方式

B．選擇性

C．按發(fā)言人分列 6．患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。A． 經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名 B．《醫(yī)患協(xié)議書》

C．患者書寫請假條交護士長、科主任批準(zhǔn)

7．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 8．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

9．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時 10．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。

A．24小時內(nèi)完成 B．12小時內(nèi)完成C．及時完成，最遲不超過24小時

二、填空題 1．進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由_________的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況______可否書寫病歷。

2．各項記錄的時間應(yīng)注明____、_____、______，急診搶救和首次病程等記錄的時間應(yīng)注明至____、_______，采用__________制和________記錄方式。

3．門診___次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)書寫_______、_________，并簽字確認(rèn)。

4．主訴是患者就診最主要的原因，包括_______、________、________。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字?jǐn)?shù)不超過_____個。

5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品_______、_______、規(guī)格（含量、濃度）、________、________；第二行為用法，包括劑量、_________、_______、________等。

三、判斷題

1．手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫。（）

2．死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況及時進行。（）3．入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（）4．上級醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（）

5．首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）

四、問答題

1．病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？ 2．體格檢查的要求是哪些？

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（二）姓名

成績

一、選擇題

1．上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在（）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時補記有關(guān)病歷。A．24小時

B．12小時

C．6小時

3．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

4．衛(wèi)生部《查房制度》規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（）。A．2-3次/周 B．3-4次/周C．1-2次/周

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A．綜合方式

B．選擇性

C．按發(fā)言人分列

6．實行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（）組織人員參加討論。A．主治醫(yī)師 B．副主任以上醫(yī)師

C．臨床科主任 7．死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。

A．24小時內(nèi)完成 B．12小時內(nèi)完成C．及時完成，最遲不超過24小時

8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應(yīng)選擇（）。

A．上消化道大出血

B．食道靜脈曲張破裂

C．病毒性肝炎肝硬化失代償期

9．質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質(zhì)量進行檢查的（）。

A．主治醫(yī)師

B．副主任醫(yī)師

C．主治醫(yī)師或以上人員 10．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時內(nèi)

B．12小時內(nèi)

C．6小時內(nèi)

二、填空題

1．實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_____、____并______才具有法律效力。

2．各項記錄書寫結(jié)束時，應(yīng)在______簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師用_____筆簽全名于署名醫(yī)師的____側(cè)，并以____相隔。

3．書寫嬰幼兒病歷時，年齡記載患兒____年齡，一個月內(nèi)寫_____，半歲以內(nèi)寫________，半歲以上寫______，一歲以上寫___________。4．出院記錄由______醫(yī)師書寫，_____醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑包括：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______醫(yī)務(wù)人員不許使用表格式病歷。

三、判斷題

1．來自三級醫(yī)院不同時期的各種檢查報告或復(fù)印件留存病案中，都可作為入院診斷依據(jù)。（）

2．首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（）

3．示教病例是指有教育意義的病歷。（）4．病歷評分低于70分的即為丙級病歷。（）5．首次病程錄涉及診斷及診療計劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（）

四、問答題

1．病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何正確對待它？ 2．病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？

《病歷書寫基本規(guī)范》崗前培訓(xùn)考試試卷

（三）姓名

成績

一、選擇題

1．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫(yī)師

B．高年資主治醫(yī)師

C．主治醫(yī)師

2．首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內(nèi)完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 3．主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

4．經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時

5．公安、司法機關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在公安，司法機關(guān)出具（）后，才予以協(xié)助。

A．公安、司法機關(guān)的法定證明和有效身份證明

B．采集證據(jù)的法定證明

C．執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明

6．轉(zhuǎn)入科如修正診斷后增加新診斷，()。

A．需要在病歷的入院記錄上修改

B．需要在住院病歷及入院記錄上修改

C．僅在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改

7．住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A．24小時內(nèi)

B．12小時內(nèi)

C．6小時內(nèi) 8．二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X線報告等，需（），才可作為診斷依據(jù)。

A．將報告或復(fù)印件留在病案中

B．記錄有關(guān)檢查結(jié)果

C．經(jīng)本院相關(guān)科室會診并出具會診報告，在病案中留存 9．疑難病例討論是指：（）討論。

A．危重病員，診斷不明

B．老年患者有多種疾病

C．對確診困難或療效不佳病例 10．手術(shù)記錄由（）完成。

A．手術(shù)者書寫

B．手術(shù)者書寫后一助二助書寫

C．一助書寫，手術(shù)者簽字

二、填空題

1．實習(xí)、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師_____、_____、______并_____以示負(fù)責(zé)后，該上級醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認(rèn)真書寫___________。

2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤搶救和誤治不得分。

3．會診申請內(nèi)容由__________書寫。________審簽。院外會診需經(jīng)__________或_________審簽。本院醫(yī)療機構(gòu)__________同意和批準(zhǔn)，院內(nèi)普通會診應(yīng)在__________完成。急診應(yīng)_________完成。

4．根據(jù)《規(guī)范》要求，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、__________、__________、試驗性臨床醫(yī)療和__________的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫___________。5．下級醫(yī)師不能越權(quán)代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級醫(yī)師，否則要負(fù)__________。

三、判斷題 1．剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成50份住院病歷書寫任務(wù)的自動轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（）

2．嚴(yán)禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（）4．上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷可以蓋章或簽名。（）

5．終止妊娠、避孕、節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護人簽署意見即可行手術(shù)治療。（）

四、問答題

1．體格檢查的要求是哪些？

2．病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？

參考答案

卷一

選擇題 C C C C C B B B C C 填空題

1.接受進修、認(rèn)定

2.年、月、日、時、分、24小時、國際3.三、會診意見、會診時間 4.癥狀、部位、持續(xù)時間、20 5.名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時間及次數(shù)、特別囑咐

判斷題 T F F F T

簡答題

1.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細(xì)描述；

二、疾病的發(fā)展過程；

三、診療經(jīng)過；

四、目前的一般情

2.體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

卷二

選擇題C C C C C C C C C A 填空題 1.審閱、修改、簽名 2.右下角、紅、左、斜線 3.實足、天數(shù)、幾個月幾天、幾歲幾個月 4.經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）、休息日期、復(fù)診及應(yīng)注意事項、轉(zhuǎn)院時病情及注意事項5.實習(xí)生、試用期

判斷題 F T T F T 簡答題

1.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功, 各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來對待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí), 認(rèn)真地書寫好病歷。

2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特況。

殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細(xì)描述；

二、疾病的發(fā)展過程；

三、診療經(jīng)過；

四、目前的一般情況。

卷三

選擇題 C B B C A C A C A A

填空題1.補充、修改、確認(rèn)、簽字、首次病程錄 2.正確、及時、合理3.經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處、24小時、及時 4.特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、同意書5.法律責(zé)任

判斷題 F T T F F

簡答題

1.體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

2.病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。