第一篇：病歷書寫規(guī)范考試試題

明光市人民醫(yī)院2018年病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應(yīng)遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后（）小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院（）小時內(nèi)完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）天內(nèi)完成。

5、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后（）小時內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫時，必須有（）簽名。

6、手術(shù)安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術(shù)開始前和離室前進行核對、確認(rèn)并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查項目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

9、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）完成會診記錄。

10、特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術(shù)必須由科室申請并報（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結(jié)果需要進行（）。

13、因保護性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫(yī)療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內(nèi)容（20分）

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后

小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：

內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6

小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者

簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史

、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史

、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內(nèi)容。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的內(nèi)容。

②、增加了“擬診討論”名詞。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試題 姓名： 分?jǐn)?shù)：

一、填空題：（60分）

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限：

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題（40分）：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？（10分）

2、疾病診斷的書寫順序？（10分）

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？（20分）

參加人員：醫(yī)師、護士

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

第四篇：病歷書寫規(guī)范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓(xùn)考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

A.術(shù)后6小時 B.術(shù)后8小時 C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規(guī)范中對書寫的及時性有哪些具體規(guī)定？（13分）

第五篇：病歷書寫規(guī)范(2013年版)考試試題

武安市第一人民醫(yī)院

三基三嚴(yán)培訓(xùn)

（病歷書寫規(guī)范考試試題）

醫(yī)師姓名： 科室： 總分：

一、填空題

1..病歷書寫應(yīng)遵循、、、、、的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫，后填寫。

3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后 內(nèi)完成，危重患者 完成。完成人員：一般由 完成，特殊情況下由 書寫，應(yīng)有 審查簽名。

4.、、、及 病程記錄中應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。

5.手術(shù)安全核查記錄，由 主持，應(yīng)當(dāng)由、和 三方共同核對、確認(rèn)并簽字，逐項填寫《手術(shù)安全核查表》，歸入病歷保存。

6.切口指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

7.介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填 類。9.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于 次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于 次。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄 次病程記錄。對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少 天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少 天記錄1次病程記錄。

10.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 小時內(nèi)完成。

11.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中、、、、等入院時間必須與入科時間統(tǒng)一記錄。

12.科間會診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 小時內(nèi)完成，會診醫(yī)師資質(zhì)一般為 資質(zhì)。急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，急會診醫(yī)師資質(zhì)為在本院注冊的有獨立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。

13.根據(jù) 和 不同，手術(shù)分為 級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

14、疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)疾病在前，疾病或 在后。(2)在前，疾病在后。(3)在 前，疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，在前，在后。

15、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 內(nèi)完成。

16、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 完成。

17、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作后 完成。

18、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 內(nèi)完成。

19、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在 完成。20、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在 完成。

21、死亡病歷討論記錄應(yīng)在患者死亡后 內(nèi)完成。

22、首次病程記錄的時間要精確到

23、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)科后 內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn) 科前內(nèi)完成（緊急情況下轉(zhuǎn)科前未完成的轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在 小時內(nèi)完成補記，并注明補記時間）。