第一篇：知情告知書

XXXXX 院

知 情 告 知 書

病員姓名：

性別：

年齡： 歲

科室：

科床號： 床

ID： 告知時(shí)間：

****年**月**日

地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 告知內(nèi)容：

我已將上述告知內(nèi)容完全理解，經(jīng)慎重考慮，現(xiàn)簽署意見如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感謝您及您的家人對我們工作的支持與合作，祝您早日康復(fù)！

被告知者簽名（手?。?/p>

與患者關(guān)系： 詳細(xì)住址：

聯(lián)系電話：

告知醫(yī)生簽名：

說明：

1、用于門診、住院病人的特殊檢查、治療；通報(bào)病情或提出診療建議；患方提出特殊要求及其它醫(yī)患雙方意見不統(tǒng)一等情況。

2、一般情況由患者本人簽名，其它特殊情況由監(jiān)護(hù)人或法定代表人簽名時(shí)應(yīng)注明關(guān)系。

第二篇：醫(yī)院住院知情告知書

****醫(yī)院住院知情告知書

先生/女士：

您好，為了能夠保障您在我院入住期間享受到應(yīng)有的醫(yī)療護(hù)理以及生活服務(wù)，解決您家屬的后顧之憂，我院將堅(jiān)持以服務(wù)社會(huì)為宗旨，提高入住人員生活生存質(zhì)量為根本，醫(yī)護(hù)并重，兼顧康復(fù)，入住期間全程陪護(hù)的專業(yè)頤養(yǎng)服務(wù)，現(xiàn)將入住期間具體情況進(jìn)行如下告知：

一、醫(yī)院基本情況及提供的服務(wù)內(nèi)容

（一）醫(yī)院是經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的合法醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，設(shè)有醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)科室，能夠提供專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)需要專門設(shè)立了營養(yǎng)科，為入住人員科學(xué)配餐;

（二）醫(yī)院為新入住人員免費(fèi)進(jìn)行全面健康體檢，做出健康評估或身體狀況評估，建立入住人員基本健康檔案，并以此做護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理等級隨著入住者身體狀況的變化而合理調(diào)整）。

（三）醫(yī)院負(fù)責(zé)入住人員的日常生活和基本醫(yī)療服務(wù)（三級醫(yī)師查房制度，基本護(hù)理工作等），定期為入住人員進(jìn)行健康教育知識宣教，根據(jù)個(gè)人身體狀況制定生活行為方案，科學(xué)膳食，合理運(yùn)動(dòng)，為入住人員做好疾病三級預(yù)防。同時(shí)為有基礎(chǔ)疾病的入住人員制定合理治療方案。

（四）入住期間每周兩次清洗更換被服，隨時(shí)保持入住人員衣物整潔，入住房間定期消毒。根據(jù)入住人員健康狀況及護(hù)理級別定期巡視，房間內(nèi)均配有中央呼叫系統(tǒng)，隨叫隨到。

（五）入住人員因身體原因出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病加重或出現(xiàn)其他疾病需住院治療時(shí)，在本人和監(jiān)護(hù)人的配合下根據(jù)患病情況轉(zhuǎn)入住院病房或轉(zhuǎn)院治療。

二、入住人員和監(jiān)護(hù)人義務(wù)及責(zé)任

（一）入住時(shí)提供入住人員的真實(shí)姓名，不得冒名頂替。

（二）入住人員及監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實(shí)全面的提供入住人員既往病史，如有意隱瞞入住人員既往病史，所發(fā)生的一切后果，均有入住人員及其監(jiān)護(hù)人 1

負(fù)責(zé)。

（三）入住人員在院期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，因違反醫(yī)院規(guī)章制度造成的自身人身傷害由入住人員和監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；由入住者原因造成他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住患者）和財(cái)產(chǎn)損失，入住者承擔(dān)全部責(zé)任，同時(shí)，其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟(jì)連帶賠償責(zé)任。

1、未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可，入住者不得擅自更換床位，入住期間不準(zhǔn)外出、不得留客食宿。如遇特殊情況必須外出時(shí)，須事先向主管醫(yī)生請假并獲得批準(zhǔn)后家屬陪同方可外出，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按時(shí)返回醫(yī)院、并于返回病房后及時(shí)通知值班醫(yī)生或護(hù)士。

2、遵守醫(yī)院作息時(shí)間。上午為查房治療時(shí)間，入住者不得隨意離開病房。

3、入住人員要積極配合、服從治療。不經(jīng)主管醫(yī)生同意不得自請會(huì)診或外出會(huì)診、護(hù)理、自行服藥等。

4、入住人員或監(jiān)護(hù)人服從主管醫(yī)生診療方案，有疑議時(shí)應(yīng)向主管醫(yī)生反映，也可直接向上級醫(yī)生或病區(qū)主任反映，擅自拒絕檢查、治療而引起的一切后果自負(fù)。

5、住院期間入住者或親屬如有問題需要解決或發(fā)現(xiàn)不安全隱患，應(yīng)立即向值班護(hù)士或醫(yī)生反映。

6、入住者或者親屬未經(jīng)允許不要進(jìn)入診治場所（護(hù)士站，治療室）；不得擅自翻閱，涂改，竊取病歷。

7、醫(yī)院根據(jù)患者身體狀況及病情需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，入住者或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極配合，因配合不及時(shí)耽誤患者治療，造成的一切后果，由入住者或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

8、經(jīng)醫(yī)生決定入住者好轉(zhuǎn)可以出院，入住者或監(jiān)護(hù)人要顧全大局，積極辦理出院手續(xù)。如借故推諉、拖延或有違反院方行為者，醫(yī)院有權(quán)責(zé)令出院處理。

（四）監(jiān)護(hù)人應(yīng)保持通訊暢通，以保證醫(yī)院能及時(shí)聯(lián)系到監(jiān)護(hù)人，如遇入住者突發(fā)疾病或原有慢性疾病急性發(fā)作等事件院方無法聯(lián)系或通知不到監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)病情積極搶救，如采取正確的搶救措施入住者

仍死亡的，監(jiān)護(hù)人不得追究本院責(zé)任。

三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用繳納

（一）醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)均參照執(zhí)行山東省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）入住服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月1800元整（人民幣），包括床位費(fèi)、日常護(hù)理治療費(fèi)，被服洗理費(fèi)、健康宣教費(fèi)、功能鍛煉等相關(guān)費(fèi)用。（生活不能自理人員服務(wù)費(fèi)根據(jù)入住人員和監(jiān)護(hù)人服務(wù)項(xiàng)目要求協(xié)商確定服務(wù)費(fèi)用。）

（三）膳食費(fèi)每天20元整（人民幣）。

（四）入住人員入住時(shí)預(yù)付醫(yī)療備用金3000元整（人民幣），用于入住者突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費(fèi)用，于出院時(shí)結(jié)算。

（五）費(fèi)用繳納時(shí)間為：

（六）如入住者或其監(jiān)護(hù)人不能按時(shí)交納有關(guān)費(fèi)用，本院在經(jīng)多次催促無效的情況下，本院有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對入住者的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（七）在醫(yī)院基本服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，入住人員或監(jiān)護(hù)人要求增加醫(yī)院服務(wù)科目內(nèi)的其他服務(wù)內(nèi)容時(shí)，結(jié)合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用另收。

（八）入住人員和監(jiān)護(hù)人可于每月月底到病區(qū)護(hù)士站領(lǐng)取本月費(fèi)用明細(xì)表。

四、未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

以上告知我已認(rèn)真閱讀并表示接受，承諾在入住期間能夠嚴(yán)格遵守。

入住人員（蓋章）：監(jiān)護(hù)人（蓋章）：

身份證號：身份證號：

家庭住址：聯(lián)系方式：

家庭住址：

年月日

第三篇：產(chǎn)前超聲知情告知書書

城固縣婦幼保健院產(chǎn)前超聲檢查知情告知書

1、超聲是一種無創(chuàng)的影象學(xué)檢查方法，和其他任何檢查儀器一樣，有一定的局限性，不是一種萬能的檢查。

2、超聲受被檢查者各種因素如：孕婦肥胖、孕周、羊水及胎兒的活動(dòng)、體位、骨骼聲影等多種因素影響，許多器官或部位可能無法顯示或顯示不清，因此，超聲顯像不可能將胎兒所有的結(jié)構(gòu)顯示出來。

3、胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)形成的過程，復(fù)雜而多變，最常見的畸形形態(tài)學(xué)改變的時(shí)間規(guī)律有以下幾種：①早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的畸形；②一過性異常；③不定期出現(xiàn)的異常；④不同時(shí)期不同表現(xiàn)的異常；⑤遲發(fā)性病變；⑥需要結(jié)合孕周才能診斷的異常。

4、超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重畸形是：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損并內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。

5、受目前醫(yī)學(xué)技術(shù)條件限制，部分胎兒畸形如：唇腭裂、房室間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥、手足耳甲狀腺畸形、較小的腦脊膜膨出、半椎體、隱形脊柱裂、尿道下裂、肛門閉鎖、較小腹裂及臍膨出、胎兒染色體異常等形態(tài)學(xué)變化較小的諸多畸形，產(chǎn)前超聲診斷非常困難甚至無法診斷，需要進(jìn)行針對性檢查或羊膜腔穿刺生化檢查，甚至要等出生后才能被發(fā)現(xiàn)。

6、產(chǎn)科超聲檢查分為4個(gè)層次，包括①一般產(chǎn)科超聲檢查；②常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查；③系統(tǒng)胎兒超聲檢查；④針對性檢查。4種級別檢查的難度或項(xiàng)目依次增加，每一種級別檢查的內(nèi)容、目的、詳細(xì)程度、檢查費(fèi)用、所用設(shè)備及操作人員等都有不同要求。

7、我們真誠地建議您在20~24周（不能超過28周），最好選擇系統(tǒng)胎兒超聲檢查，因?yàn)檫@期間的胎兒大小和羊水最適中，受胎兒骨回聲衰減影響小，圖像清晰，大部分胎兒畸形在此期間能夠檢測出來；但不是每次產(chǎn)前超聲檢查的目的都是為檢查胎兒畸形，很多時(shí)侯是為了檢查胎兒生長發(fā)育參數(shù)。

8、盡管超聲檢查能發(fā)現(xiàn)較為明顯的胎兒畸形，但無論哪種層次的產(chǎn)前超聲檢查都不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到100%。

9、胎兒先天性心臟疾病的檢查要進(jìn)行針對性心臟彩超檢查。

10、產(chǎn)科超聲檢查的三個(gè)重點(diǎn)時(shí)間段是孕10~14周，20~28周，32~36周，我們建議您在整個(gè)妊娠的3個(gè)重要時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行三次檢查。這三次的檢查是不能互相代替的，請您不要錯(cuò)過。

11、四維超聲可直觀的顯示胎兒的表面結(jié)構(gòu)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)活動(dòng)圖像，四維超聲檢查的內(nèi)容是在系統(tǒng)超聲檢查的基礎(chǔ)上，可給胎兒拍一張照片。

12、國家規(guī)定嚴(yán)禁超聲進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定。

13、請接受檢查的孕婦及家屬對以上內(nèi)容詳細(xì)閱讀理解，同意進(jìn)行檢查請簽字。

受檢孕婦意見：簽名：

時(shí)間：年月日

第四篇：妊娠期高血壓疾病知情告知書

妊娠期高血壓疾病知情告知書

親愛的準(zhǔn)媽媽及家屬：

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，病因至今不明。妊娠期高血壓定義為：同一手臂至少2次量的收縮壓大于等于140mmHg或大于等于90mmHg；蛋白尿定義為：24小時(shí)內(nèi)尿液蛋白尿大于等于300mg者隨機(jī)蛋白尿定性（+），根據(jù)孕婦的血壓、蛋白尿、病史、體征等做出診斷。

妊娠期高血壓疾病對孕婦和胎兒的危害主要有：

1.孕婦腦血管痙攣，出現(xiàn)頭痛、嘔出、感覺遲鈍、混亂、視力下降、抽搐、昏迷等不適。2.心血管痙攣：可引起心肌缺血、水腫、壞死、肺水腫、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭。

3.血液系統(tǒng)改變：引起血液濃縮，血容量減少，血小板減少，溶血，肝酶升高（HELLP綜合征）。

4.內(nèi)分泌及代謝變化：子癇抽搐后引起酸中毒。

5.子宮胎盤血流灌注：胎盤灌流減少，胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫，胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致母子死亡。

6.醫(yī)源性早產(chǎn)（根據(jù)病情，可能提前終止妊娠，是醫(yī)源性早產(chǎn)的常見原因）。7.其他。

注意事項(xiàng)：

1.合理飲食與休息：進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，補(bǔ)鈣可以預(yù)防妊娠期高壓的發(fā)生、發(fā)展；減少動(dòng)物脂肪以及過量鹽的攝入，保持足夠的休息和愉快的心情，盡量保持在左側(cè)臥位。

2.嚴(yán)密監(jiān)測血壓與體重，定期監(jiān)測蛋白尿，胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能等。

3.加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，注意胎動(dòng)，如果血壓升高、頭痛、嘔吐、胎動(dòng)減少、陰道流血、破水等情況，應(yīng)立即就診。

4.配合醫(yī)生的治療，謹(jǐn)遵醫(yī)囑。按時(shí)來產(chǎn)前門診就診。

第五篇：(9)地氟病防治知情告知書

八步街道山腳小學(xué)地氟病防治知情告知書

貴家長：

由于人們在自然條件下長期生活在高氟環(huán)境中，通過飲水、空氣或食物等介質(zhì)，攝入過量的氟而導(dǎo)致的全身性慢性蓄積性中毒，形成了地氟病，又因與地氟分布有關(guān)也叫地方性氟中毒。請家長們認(rèn)真閱讀此告知書內(nèi)容。

1、氟中毒主要表現(xiàn)在牙齒和骨骼上。氟對牙齒的損害主要表現(xiàn)為氟斑牙，引起牙釉質(zhì)白堊、著色、缺損改變以及嚴(yán)重的磨損，主要危害7-8歲以下的嬰幼兒，一旦形成，殘留終生。氟中毒引起氟骨癥，主要表現(xiàn)為腰腿及全身關(guān)節(jié)麻木、疼痛、骨關(guān)節(jié)變形，出現(xiàn)彎腰駝背，發(fā)生功能障礙，乃至癱瘓。氟還能引起神經(jīng)系統(tǒng)障礙，由于氟直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼病變壓迫中樞神經(jīng)，也會(huì)造成相應(yīng)的癥狀和體征。另外，氟對肌肉、腎臟、甲狀腺、甲狀旁腺等也產(chǎn)生不同程度的損害。

2、由于我縣地氟病系燒煤時(shí)，煤燃燒釋放的氟污染食物、空氣所致，所以最有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的預(yù)防措施是改良爐灶，防止室內(nèi)空氣及食物受到氟污染。改良爐灶的關(guān)鍵是裝有爐蓋及煙囪（管）等良好排煙設(shè)施，能有效地將煙塵排出室外。為此要求做到灶體堅(jiān)固不漏煙，爐圈之間搭配嚴(yán)密，煙囪垂直通暢伸出屋頂兩尺以上（從側(cè)面伸出時(shí)煙囪高度在3.5米以上），取暖鐵爐煙管必須伸出室外。

3、．在改良爐灶的基礎(chǔ)上，還要改變食物的干燥和儲(chǔ)存方法，玉米、辣椒等收割后應(yīng)放在室外曬干和晾干，陰雨天急需干燥時(shí)可用烤煙房干燥。食物干燥后不要將其長期懸掛在鍋臺(tái)爐灶上方或炕笆上，應(yīng)密封保存，避免煤煙污染食物。

4、改建、新建住房時(shí)應(yīng)將廚房與居室分開，使煤煙不能直接進(jìn)入居室內(nèi)，同時(shí)修建小糧倉貯存食物，減少食物在貯存過程中受的氟污染。

5．食用食物前應(yīng)養(yǎng)成淘洗習(xí)慣，目的是清除食物表面附著的氟，減少機(jī)體對氟的食入。

6、不用含氟量較高的水做飯或引用（尤其是煤山地方的井水）。

“地氟病”是一種可防不可治的疾病，重在預(yù)防。以上為地氟病防治的相關(guān)內(nèi)容，請學(xué)生家長/監(jiān)護(hù)人認(rèn)真仔細(xì)閱讀并簽名認(rèn)可，此告知書一式二份家長簽字后自己留存一份，上交學(xué)校一份。

班級_____________學(xué)生姓名_______________

家長所在村組 _______________家長/監(jiān)護(hù)人（簽名）_______

日期 2014年3月