第一篇：流腦疫苗接種知情告知書存根

腦膜炎球菌疫苗接種知情告知書存根（第劑次）

受種者姓名： 出生時間：年月日

請家長或監(jiān)護人仔細閱讀以下內(nèi)容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在選擇接種的疫苗上打“√”）。

一、同意接種

1、A群流腦或流腦A+C多糖疫苗（免費）

2、流腦A+C結(jié)合疫苗（國產(chǎn)自費）3.流腦A+C多糖疫苗（進口自費）

4、A+C+Y+W135群流腦疫苗（自費）

家長或監(jiān)護人簽名：接種時間：年月日 接種部位 接種醫(yī)生簽名 疫苗廠家疫苗批號疫苗有效期

二、拒絕接種

家長或監(jiān)護人簽名： 時間：年月日 供預(yù)防接種門診存檔

----------------------------腦膜炎球菌疫苗接種知情告知書回執(zhí)（第劑次）

【疾病知識】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）主要是由A群或C群腦膜炎球菌感染腦膜或腦脊髓膜引起的呼吸道傳染病。人與人之間主要通過打噴嚏、咳嗽等形式相互傳染。學(xué)校、幼兒園兒童生活接觸密切，環(huán)境擁擠、衛(wèi)生習(xí)慣不良，易發(fā)生流腦的爆發(fā)流行。流腦患者臨床主要表現(xiàn)為高燒、頭痛、噴射狀嘔吐、脖子發(fā)硬等癥狀。病死率達5%--10%，即使治愈，也常會留下聽力下降或耳聾、智力低下等后遺癥。該病的病死率高、后遺癥重，是嚴重危害兒童健康的傳染病。接種流腦疫苗是目前預(yù)防流腦最經(jīng)濟、最有效的方法。

【疫苗知識】目前用于預(yù)防腦膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和結(jié)合疫苗2種，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3個品種，結(jié)合疫苗有A+C群結(jié)合疫苗。

一、A群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于6月齡-2歲兒童。

二、A+C群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)有國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。還有進口二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。適用于2歲以上的人群。已接種過1劑A群流腦疫苗者，接種A+C群流腦多糖疫苗與接種A群流腦疫苗的時間間隔不得少于3個月；已接種2劑次A群流腦疫苗者，接種A+C群流腦多糖疫苗與接種A群流腦疫苗最后一劑次的時間間隔不得少于1年。

根據(jù)國家免疫程序，嬰兒在6-18月齡時接種第1、2劑次（2劑間隔時間不得少于3個月）A群流腦疫苗作為基礎(chǔ)免疫；用A+C群流腦多糖疫苗加強免疫接種二劑次，即在兒童3歲時接種第3劑次，6歲時接種第4劑次（與第3劑接種間隔不少于三年）。

三、A+C群流腦結(jié)合疫苗

該疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。適用于6月齡（部分廠家疫苗可從3月齡開始接種）以上兒童、成人。接種程序遵照疫苗使用說明書。

四、A+C+Y+W135群流腦多糖疫苗

該疫苗現(xiàn)為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費原則進行接種。用于2歲以上兒童及成人。推薦前往流行區(qū)旅游或居住在流行區(qū)的人群、醫(yī)務(wù)人員、實驗室人員、軍人等接種。

【注意事項】

1、患有神經(jīng)系統(tǒng)疾患如癲癇、抽風(fēng)、腦部疾患者、對疫苗有過敏史者、患急性傳染病及發(fā)熱者、患腎臟、心臟疾病及活動性結(jié)核等慢性疾病的活動期者禁止接種流腦疫苗。

2、流腦疫苗純度高，接種后少數(shù)人有短暫的發(fā)熱，局部有紅腫、硬結(jié)及疼痛，多可自行緩解。

3、接種后請在休息室留觀30分鐘。

第二篇：麻腮風(fēng)疫苗接種知情告知書存根（本站推薦）

麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗接種告知書存根

受種者姓名： 出生日期：年月日

請家長或監(jiān)護人仔細閱讀以下內(nèi)容，如同意或拒絕接種，請在簽名處簽字確認，并選擇您孩子本次接種疫苗的種類（在您選擇接種的疫苗上打“√”）。

1、麻風(fēng)腮疫苗（國產(chǎn)免費）

2、麻風(fēng)腮疫苗（進口自費）

一、同意接種

家長或監(jiān)護人簽名：接種時間：年月日時 接種部位 接種醫(yī)生簽名 疫苗廠家疫苗批號疫苗有效期

二、拒絕接種

家長或監(jiān)護人簽名： 時間：年月日 供預(yù)防接種門診存檔

---------------------------麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗接種告知書

【疾病知識】麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常見的急性呼吸道傳染病，不僅常見于兒童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性發(fā)疹性呼吸道傳染病。主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、羞明、流淚，眼結(jié)膜充血、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹，嚴重者可并發(fā)中耳炎、肺炎、腦炎、死亡等，麻疹導(dǎo)致的死亡在世界范圍內(nèi)居兒童死因領(lǐng)先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一種兒童、青少年為主要感染對象的急性呼吸道傳染病，實際上是一種全身性疾病，其并發(fā)癥包括胰腺炎、睪丸炎、卵巢炎、腦膜炎、腦炎等，并可造成不育。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童常見，成人也可發(fā)病。臨床癥狀輕微，以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結(jié)腫大為特征，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、腦炎，婦女妊娠早期感染風(fēng)疹病毒可致先天性風(fēng)疹綜合癥（CRS），導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)先天畸形（如失明、先天性心臟缺損）、后天性障礙（如腎炎、肝臟腫大），并可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、流產(chǎn)、死亡等。麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹聯(lián)合疫苗（MMR）可同時預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹。

【疫苗知識】目前使用的麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗有4種，其中國產(chǎn)和進口各2種：

一、國產(chǎn)麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎聯(lián)合疫苗

國產(chǎn)麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗是國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府提供免費接種。適用于8月齡以上的兒童和成人。根據(jù)國家免疫程序，目前該疫苗代替麻疹疫苗第二劑次對18-24月齡兒童復(fù)種。

二、進口麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎聯(lián)合疫苗

進口麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗為二類疫苗，遵循知情、自愿、自費的原則進行接種。適用于12月齡以上的兒童及成人。

【注意事項】

1、患有急性、慢性感染發(fā)熱者；已知對疫苗中任何成分過敏者；妊娠期婦女禁止接種麻疹風(fēng)疹腮腺炎聯(lián)合疫苗。

2、疫苗接種后常見的一般反應(yīng)有接種部位發(fā)紅、疼痛和腫脹，少數(shù)人在接種疫苗后5-7天出現(xiàn)低熱、皮疹，腮腺輕度腫大，持續(xù)2-3天可自行消退。癥狀較重者及時就醫(yī)。

3、患急性嚴重發(fā)熱性疾病的個體應(yīng)推遲接種疫苗，育齡期婦女在接種疫苗后三個月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。

4、接種后請在休息室留觀30分鐘。

第三篇：廣播稿 脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情告知書2013-2014

脊灰強化免疫廣播稿

脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種知情告知書

各位兒童家長：

兩個月以上，3周歲以下兒童，如果您的孩子在一個月之內(nèi)沒有服過脊髓灰質(zhì)炎疫苗，于2013年12月5日或6

昌黎縣劉臺莊中心衛(wèi)生院服用脊髓灰質(zhì)炎疫苗。隔一個月后次年1月5日或6日再憑本通知單取第二粒。注意：

1、必須帶孩子，當場服下，觀察30分鐘。2，有禁忌癥者不予服用。

（2013/2014脊髓灰質(zhì)炎疫苗強化免疫活動服苗對象：滿2月齡~3歲兒童，即2010年1月6日出生至現(xiàn)場接種日滿2月齡的兒童，不管其居住地與出生地，不論其既往免疫史如何，均接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗。但在接種日前1月內(nèi)接種過脊髓灰質(zhì)炎疫苗者，本次不接種。）

服苗時間：第1輪：2013年12月5~6日；第2輪：2014年1月5~6日。不宜和推遲服苗對象：

1、發(fā)熱、患有急性傳染?。?/p>

2、免疫缺陷癥；

3、接受免疫抑制劑治療期間；

4、當兒童患有胃腸疾病，尤其是腹瀉時，最好延緩服食脊灰疫苗。5，有肛周膿腫的兒童建意服用IPV疫苗，詳情與醫(yī)院咨詢。服用疫苗可能發(fā)生的反應(yīng)：

服食脊灰疫苗后一般沒有不良反應(yīng)，偶爾會有輕微的胃腸道癥狀。注意事項：

1、脊灰疫苗是一種口服的減毒活疫苗，切勿加在熱開水或食物服用，也不許與乳汁共同服用。

2、脊灰疫苗需要冷藏保存，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，切忌帶回家喂服。

3、以往是否服脊灰疫苗（糖丸），請配合接種醫(yī)生做好登記，一個月內(nèi)已服用脊灰者，本次強化免疫不再服用。

4、服苗前后30分鐘禁服熱水(食物)等。

接種疫苗后，請在接種現(xiàn)場留下觀察30分鐘。請認真閱讀本知情告知書內(nèi)容。

第四篇：疫苗接種知情同意書

疫苗接種知情同意書

1．卡介苗：不良反應(yīng)：（1）接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤。(2)局部膿腫和潰瘍直勁超過10mm及長期不愈（大于12周），應(yīng)及時診治。（3）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性反應(yīng)。（4）復(fù)種時偶見瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)過敏性皮疹和過敏性紫癜。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（5）妊娠期婦女。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇病史者，過敏體質(zhì)者，哺乳期婦女。

2.百白破：不良反應(yīng)：（1）注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（2）全身反應(yīng)可有低熱，哭鬧等。（3）煩躁，厭食，嘔吐，精神不振等。（4）血管神經(jīng)性水腫。（5）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐痙攣，驚厥，嗜睡及異?？藿械劝Y狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病，嚴重性慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。

3．白破：不良反應(yīng)：（1）可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需要處理。(2)注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。（3）全身性反應(yīng)疲倦，頭疼或全身疼痛等。（4）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。(2)患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病，未控制的癲癇和其它進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射百喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。

注意事項：以下情況者慎用：家族個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。

4．麻疹：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）皮疹（4）出現(xiàn)血小板減少性紫癜。（4）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎疼痛，腫脹。

禁忌：(1)已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。（2）患急性疾病、嚴重性疾病慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（3）妊娠期婦女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（5）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

5．麻腮風(fēng)：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。(2)一般接種疫苗1—2周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。（4）血小板減少性紫癜。（5）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。

禁忌：（1）已知對該疫苗所含任何成分、包括輔料以及抗生素過敏者。（2）

妊娠期婦女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治療者。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家個人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

6．乙型腦炎：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）接種疫苗后，有散在皮疹出現(xiàn)。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時就診。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）哺乳期婦女。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

7．A群腦膜炎：不良反應(yīng)：（1）接種24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下2—3天內(nèi)自行消失。（2）接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，預(yù)防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)給予對癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫、變態(tài)反應(yīng)神經(jīng)炎。

禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。（2）患急性疾病嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

8．A+C群疫苗：不良反應(yīng)：（1）接種24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）嚴重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（4）注射局部重度紅腫和其他并發(fā)癥，應(yīng)對癥處理。（5）血管神經(jīng)性水腫，變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎。（6）文獻報道可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性剝落性皮炎。

禁忌：（1）已知對本疫苗的任何成分過敏。（2）患急性疾病，嚴重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。(3)接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。（2）妊娠婦女。（3）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。

注意事項：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。

請家長仔細閱讀以上疫苗知情同意書并簽字。寶寶姓名 ： 監(jiān)護人簽字：

年 月 日

第五篇：一類疫苗接種知情同意書

百白破疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段?！窘臃N程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。

【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____ 年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?！窘臃N對象】18-24月齡的兒童。

【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)師簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

流腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、C、Y、W135群。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。

【接種對象】A群（6-18月齡）；A+C群（3-6周歲）；AC結(jié)合（6月齡-2周歲）；ACYW135群（2周歲以上及成人）。

【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。

【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接種知情同意書

【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。

【接種程序】出生后第3個月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜2.5公斤、APGAR評分＜8分者暫緩接種?！咀⒁馐马棥?未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。

【接種程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。

【不良反應(yīng)】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。

【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。

【注意事項】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__ 月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹減毒活疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者。

【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；

癲癇病；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日

乙腦疫苗接種知情同意書

【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！就扑]受種者】≥8月齡人群?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。

【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。

【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。

以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。

受種者姓名：

出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：

受種者/監(jiān)護人簽名：

簽名日期：____年___月___日

醫(yī)生簽字：

接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心

日期： 年 月 日