第一篇：轉(zhuǎn)診告知書

120院前急救轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院知情同意書

患者姓名：__________性別：_____年齡：____歲

住址：________________________________

主要病情：

初步診斷：______________________________________________________________________

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對(duì)呼救傷患進(jìn)行救護(hù)處理，但也有部分患者提出要到指定醫(yī)院的要求。針對(duì)患方提出的轉(zhuǎn)院情況，急救人員就轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)其做知情告知如下：

轉(zhuǎn)院原因：

轉(zhuǎn)往醫(yī)院：________________________________________________________________

患者在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：

1、呼吸、心跳停止死亡。

2、痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現(xiàn)病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡。

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外。

6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外。

7、其他不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)。

_______________________________________________________________________________

醫(yī)生簽名：_______________

時(shí)間：_______年_______月_______日_______時(shí)_______分

醫(yī)生已明確告知患者_(dá)_________患者家屬___________或其代理人____________在轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的上述危險(xiǎn)，甚至危及生命；患者、患者親屬或其代理人已知并理解了上述信息，且已對(duì)患者目前病情知情，同意轉(zhuǎn)院并愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的一切風(fēng)險(xiǎn)。

患者/授權(quán)人簽字__________與患者關(guān)系_____________ 聯(lián)系電話_______________

簽字時(shí)間：_______年_______月_______日_______時(shí)_______分

第二篇：人民醫(yī)院急診科患者轉(zhuǎn)診權(quán)利告知書

XXX人民醫(yī)院急診科患者轉(zhuǎn)診權(quán)利告知書

患者：

性別：

年齡：

住院日期：

住院號(hào)： 床位號(hào)：

患者因：

住本院，患者在住院期間有可能因病情惡化而危及生命，對(duì)此我院會(huì)認(rèn)真組織醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施搶救，但對(duì)搶救的結(jié)果，我院不能給出100%搶救成功的承諾，因此，在住院時(shí)或住院期間患者及家屬有選擇在本院就醫(yī)或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的權(quán)利，對(duì)此給你及你的家人帶來的不便，望你給予理解、支持。請(qǐng)仔細(xì)閱讀本告知書后，在下面簽署你的意見：

家屬簽字：

與患者關(guān)系：

主管醫(yī)生：

簽字日期： 年 月 日 時(shí) 分

第三篇：牟定縣人民醫(yī)院急診科患者轉(zhuǎn)診權(quán)利告知書

牟定縣人民醫(yī)院急診科患者轉(zhuǎn)診權(quán)利告知書

患者：

性別：

年齡：

住院日期：

住院號(hào)： 床位號(hào)：

患者因：

住本院，患者在住院期間有可能因病情惡化而危及生命，對(duì)此我院會(huì)認(rèn)真組織醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施搶救，但對(duì)搶救的結(jié)果，我院不能給出100%搶救成功的承諾，因此，在住院時(shí)或住院期間患者及家屬有選擇在本院就醫(yī)或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的權(quán)利，對(duì)此給你及你的家人帶來的不便，望你給予理解、支持。請(qǐng)仔細(xì)閱讀本告知書后，在下面簽署你的意見：

家屬簽字：

與患者關(guān)系：

主管醫(yī)生：

簽字日期： 年 月 日 時(shí) 分

第四篇：轉(zhuǎn)診證明書

轉(zhuǎn)診證明書 5篇

轉(zhuǎn)診證明書 1

_________醫(yī)院：

姓名_________性別___年齡___門診號(hào)________住院號(hào)________聯(lián)系電話____________轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________________費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)目前診斷: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________

轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________

____________年___月____日

轉(zhuǎn)診證明書 2

各定點(diǎn)醫(yī)院，各參保單位、參保人：

為加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)保基金行為的發(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(花府[20xx]2號(hào))等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項(xiàng)規(guī)定如下：

一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級(jí)的定點(diǎn)(指定)醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)自批準(zhǔn)之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫病歷、開具診斷證明書，并如實(shí)填寫日期。

二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)保中心)指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三、需門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關(guān)的資料辦理門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應(yīng)的.待遇。門診特定項(xiàng)目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保內(nèi)有效，新醫(yī)保需重新辦理審批。

四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門診就醫(yī)時(shí)直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結(jié)時(shí)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時(shí)與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時(shí)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書面登記備案工作，并報(bào)知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個(gè)工作日內(nèi)持《申請(qǐng)表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。

五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結(jié)報(bào)表送區(qū)醫(yī)保中心(此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時(shí)與其它資料交醫(yī)保中心。

六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應(yīng)在參保病人入院后2個(gè)工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)?？ǖ絽^(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時(shí)出示該表給所住醫(yī)院的主診醫(yī)生核對(duì)身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需攜帶該表及相關(guān)報(bào)銷資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重?fù)尵鹊牟∪?，未在?guī)定時(shí)間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點(diǎn)醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

七、本區(qū)、廣州市兩級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有條件進(jìn)行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級(jí)醫(yī)院的專家會(huì)診同意后，由會(huì)診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會(huì)診醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長(zhǎng)簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》一式二份，二份都由會(huì)診醫(yī)院填寫，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時(shí)，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認(rèn)，零報(bào)時(shí)與其它資料交醫(yī)保中心。

八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應(yīng)在出院后的一個(gè)月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)。不按規(guī)定時(shí)間內(nèi)備案的、逾期辦理報(bào)銷申請(qǐng)的或報(bào)銷時(shí)無法按規(guī)定提供相應(yīng)表格材料的，不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院(不含分院)名單：

綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。

?？漆t(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院(精神病醫(yī)院)、廣州市胸科醫(yī)院(肺結(jié)核病醫(yī)院)、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院(傳染病醫(yī)院)。

十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自負(fù)，統(tǒng)籌基金不予支付。

十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。

社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員 (社會(huì)保障號(hào) )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往 進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

(參保單位簽章) (定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章)

年 月 日 年 月 日

轉(zhuǎn)診證明書 3

姓名_________

性別___

年齡___

門診號(hào)________

住院號(hào)________

聯(lián)系電話____________

轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)____________________

費(fèi)別__(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)

目前診斷:___________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________

轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名

轉(zhuǎn)診證明書 4

雙向轉(zhuǎn)診證明 (存根) 編號(hào)

姓名_________性別___ 年齡___ 門診號(hào)________住院號(hào)________ 聯(lián)系電話____________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) __________________費(fèi)別 (醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他) 目前診斷: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉(zhuǎn)診原因:_________________________________________________

轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名________________ 年 月 日

-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--

雙向轉(zhuǎn)診證明 (上轉(zhuǎn)單) 編號(hào)

姓名________ 性別___ 年齡___門診號(hào)_______住院號(hào)________聯(lián)系電話___________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu) ___________________ 費(fèi)別(醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他)

(注：市內(nèi)轉(zhuǎn)診時(shí)限為20天)

轉(zhuǎn)診證明書 5

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號(hào)，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

預(yù)計(jì)入院時(shí)間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日 …………………………………..(騎縫章)..………….…………………….

曹縣參合人員轉(zhuǎn)診證明

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 行政村，合作醫(yī)療證號(hào)，因患 病，需轉(zhuǎn)往 醫(yī)院診治。

預(yù)計(jì)入院時(shí)間： 轉(zhuǎn)診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本證明只限一次轉(zhuǎn)診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉(zhuǎn)診一次。

2、報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、所住醫(yī)院的住院發(fā)票、醫(yī)療藥品費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請(qǐng)去鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦索取)，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷手續(xù)。

3、報(bào)銷慢性病門診費(fèi)用時(shí)需憑此轉(zhuǎn)診證明及《合作醫(yī)療證》、身份證(或戶口本)、門診發(fā)票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷手續(xù)。

4、縣轉(zhuǎn)診辦地址：曹縣人民醫(yī)院新院區(qū)門診樓4樓。聯(lián)系電話：。

第五篇：轉(zhuǎn)診介紹信

轉(zhuǎn)診介紹信

轉(zhuǎn)診介紹信1

xxx醫(yī)院負(fù)責(zé)同志：

茲介紹xxx等xx名同志前往你處聯(lián)系繼續(xù)治療xxx等相關(guān)病情，請(qǐng)給予接洽。

病情詳細(xì)介紹：xxx

有效期截止于20xx年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

20xx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信2

xx省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會(huì)保障號(hào)），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

xxx

20xx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信3

編號(hào)：xx

姓名：

性別：

年齡：歲

地址：

住院號(hào)：

就診于我院科，由于原因，需轉(zhuǎn)診外院。

疾病診斷：

住院日期：xxxx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院日期：xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽字：

科主任簽字：

轉(zhuǎn)診介紹信4

xx省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會(huì)保障號(hào)），于xxxx年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

xxx

xxxx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信5

xx省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會(huì)保障號(hào)），于xxxx年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章）

轉(zhuǎn)診介紹信6

x省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會(huì)保障號(hào)），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信7

_________醫(yī)院負(fù)責(zé)同志：

茲介紹_______等___名同志前往你處聯(lián)系繼續(xù)治療_________等相關(guān)病情，請(qǐng)給予接洽。

病情詳細(xì)介紹：

有效期截止于_年__月__日。

此致

敬禮！

蓋章處

_年__月__日

轉(zhuǎn)診介紹信8

_________醫(yī)院負(fù)責(zé)同志：

茲介紹_______等___名同志前往你處聯(lián)系繼續(xù)治療_________等相關(guān)病情，請(qǐng)給予接洽。

病情詳細(xì)介紹：

有效期截止于x年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

x年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信9

編號(hào)：xx

姓名：xxx

性別：xx

年齡：xx歲

地址：xxxxx

住院號(hào)：xxxx

就診于我院科，由于原因，需轉(zhuǎn)診外院。

疾病診斷：xxxx

住院日期：20xx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院日期：20xx年xx月xx日

醫(yī)師簽字：xxx

科主任簽字：xxx

轉(zhuǎn)診介紹信10

單縣中心醫(yī)院 醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）雙

向轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn) 診 介 紹 信

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）：

茲介紹我院患者 同志，因現(xiàn)轉(zhuǎn)來你中心（站）繼續(xù)康復(fù)治療。到時(shí)請(qǐng)予接洽，并予診治為感。

1、目前診斷：

2、治療過程：

3、下一步治療方案建議：

轉(zhuǎn)診科室： 經(jīng)治醫(yī)生：科

主任簽字： 醫(yī)務(wù)科（簽字或蓋章）：

聯(lián)系方式：

年 月日

轉(zhuǎn)診介紹信11

xx省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會(huì)保障號(hào)），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請(qǐng)予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）

x年xx月xx日

x年xx月xx日（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章）

轉(zhuǎn)診介紹信12

xxxx醫(yī)院負(fù)責(zé)同志：

茲介紹xxx等x名同志前往你處聯(lián)系繼續(xù)治療xxxx等相關(guān)病情，請(qǐng)給予接洽。

病情詳細(xì)介紹：

有效期截止于xxxx年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

xxxx年xx月xx日

轉(zhuǎn)診介紹信13

茲有________病人一名，初步診斷為_______，由于我診所設(shè)備條件有限，特轉(zhuǎn)向你院治療，請(qǐng)給予接診為謝！

______________診所

注：

1、本介紹信自簽發(fā)之日起，三日內(nèi)至門診就診有效；

2、憑本介紹信在門診就診可享受檢查費(fèi)50%優(yōu)惠，治療費(fèi)30%優(yōu)惠，手術(shù)費(fèi)30%優(yōu)惠，藥費(fèi)按國(guó)家指導(dǎo)價(jià)再優(yōu)惠10%。

x年xx月xx日