第一篇：門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書(范本)

1.【使門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書：用黑色

水

筆填

范本

寫，黃

色部

分

為必

填

】

單證代碼:000000Q00271 報(bào)案號:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請書索賠申請指引：

1、“√”的選項(xiàng)為必填項(xiàng)。為家屬進(jìn)行申請時，才需要填寫家屬資料。

2、請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請?zhí)顚懗錾掌冢?/p>

3、每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。

4、費(fèi)用類別填寫：1-疾病門診費(fèi)用、2-生育費(fèi)用、3-體檢費(fèi)用、4-醫(yī)務(wù)室費(fèi)用、5-意外門診費(fèi)用、6-其他。

5、索賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費(fèi)用清單及門診病歷、相應(yīng)檢查報(bào)告等理賠申請資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請同時提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請?zhí)顚懯論?jù)金額時請扣除掛號費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)等非理賠費(fèi)用。

6、相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。

7、必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計(jì)數(shù)。

8、退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險(xiǎn)索賠員工或家屬資料(必須如實(shí)填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名--√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月------√證件號碼√手機(jī)號碼√證件號碼工作部門--□身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負(fù)責(zé)因非平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險(xiǎn)人填寫(理賠申請人)√診治日期費(fèi)用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險(xiǎn)公司填寫核賠金額備注√合計(jì)其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費(fèi)用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報(bào)告（）份保險(xiǎn)服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí),如有虛假不實(shí)或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。本人全部個人資料,僅限平安集團(tuán)[指中國平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司]及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)之用。平安集團(tuán)及必要第三方對本人的個人信息負(fù)有保密義務(wù)。同時本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括但不限于病歷、司法鑒定材料等）?！躺暾埲撕灻?√申請日期: 年 月 日

第二篇：2013年12月門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷通知

關(guān)于2013年12月大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

各學(xué)院:

根據(jù)《安慶師范學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》（院發(fā)【2010】7號）的文件精神，現(xiàn)將有關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況通知如下：

一、2013年9月1日以來，校醫(yī)院或安慶市二級以上醫(yī)院的發(fā)票均為有效報(bào)銷發(fā)票。

二、請各班指定專人負(fù)責(zé)辦理相關(guān)事宜：填寫《大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷班級匯總表》；其中意外傷害的，還需填寫《意外傷害審核表（門診）》。并攜帶門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、學(xué)生證、病歷，按照相應(yīng)要求辦理報(bào)銷手續(xù)。個人報(bào)銷一律不予辦理。（相關(guān)表格可到校醫(yī)院網(wǎng)頁下載中心下載）

三、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程

參保大學(xué)生校醫(yī)院審核

四、審核時間及地點(diǎn)

菱湖校區(qū):

審核時間：12月10日（上午8：00—11：00）

審核地點(diǎn)：菱湖校區(qū)醫(yī)院辦公室

龍山校區(qū):

審核時間：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

審核地點(diǎn)：龍山校區(qū)會議室（醫(yī)院三樓）

五、審核后報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)用，由財(cái)務(wù)處通過一卡通發(fā)放，請同學(xué)注意核查。通過一卡通發(fā)放后，在校醫(yī)院網(wǎng)頁發(fā)布通知。

請務(wù)必通知到每位參保大學(xué)生,按規(guī)定時間辦理相關(guān)手續(xù)。

校醫(yī)院

2013年12月6日

第三篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書一：醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請報(bào)告 尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我是()的一名退休職工,名叫 ,于 年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于 年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅19xx年至20xx年尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷,新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致

敬禮!

南昌輕工機(jī)械廠退休職工：

20xx年2月18日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書二：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請 xxxx有限公司：

本人xxx，身份證號：xxxxxxxxxxxxxx，系xxx車間工人，在xxxx年xx月x日工作時不慎受傷，造成xxxxxxx，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日在xxxxxxxxx骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)xxx元（大寫：人民幣xxxxxx元整），費(fèi)用明細(xì)詳見附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）?，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：xxxx年xx月xxx日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書三：關(guān)于報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的申請報(bào)告 尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫×××，是×××學(xué)校的一位老師，今年38歲。

我于20xx年11月份在×××學(xué)校打排球時不慎扭傷左足，當(dāng)時腳有點(diǎn)痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側(cè)位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm,行走疼痛加劇，后到南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果顯示：左足跟腱改變，左踝關(guān)節(jié)積液，需住院進(jìn)行手術(shù)。

為了醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應(yīng)盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進(jìn)了醫(yī)院，動了手術(shù)，個人自己結(jié)清了所有費(fèi)用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險(xiǎn)，為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)條例及有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：×××

20xx年9月28日星期日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請書四：外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請 ********醫(yī)療保險(xiǎn)管理局：

我系***************職工，家人在外地?zé)o人照顧，因此不得不回老家*************。我于***年**月**日-***日在*******院住院*天?，F(xiàn)申請外地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，懇請批準(zhǔn)。不勝感謝！

申請人：*** 20***年***月**日

第四篇：校醫(yī)院關(guān)于校內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

校醫(yī)院關(guān)于學(xué)生校內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的通知

各學(xué)院、研究生院：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（“大學(xué)生醫(yī)?！保┚W(wǎng)絡(luò)已于11月19日開通，凡參加了2013—2014學(xué)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“大學(xué)生醫(yī)保”）的學(xué)生，本學(xué)期9月1日至今在校醫(yī)院門診就醫(yī)者，從即日起可進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)上報(bào)銷，現(xiàn)將醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相關(guān)事宜通知如下：

1、報(bào)銷時間：

⑴ A區(qū)：2013年11月20日—2014年1月9日，11：00—20：30分（周六、周 日照常報(bào)銷）。

⑵ B區(qū)：① 2013年11月20日—11月26日，上午11：00—下午17：30分。② 2013年11月27日—2014年1月9日，上午8：00—11：30分；下午

2:30—17:30

③ 周六、周日照常按上述時間段報(bào)銷。

⑶ 虎溪校區(qū)：見虎溪校區(qū)醫(yī)院通知。

2、報(bào)銷地點(diǎn)：A、B、虎溪校區(qū)醫(yī)院掛號收費(fèi)處。

3、報(bào)銷材料：身份證原件及復(fù)印件，發(fā)票原件、處方簽、檢查、檢驗(yàn)申請單、治 療單等。

4、報(bào)銷流程：

① 藥品費(fèi)用報(bào)銷：持繳費(fèi)收據(jù)、處方簽→藥劑科辦理退費(fèi)→掛號收費(fèi)處，出示身份 證原件，并提交身份證復(fù)印件、繳費(fèi)收據(jù)、處方簽→收費(fèi)員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷。

② 除藥品費(fèi)用以外的其他醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：到掛號收費(fèi)處出示身份證原件，并提交復(fù) 印件、繳費(fèi)收據(jù)、檢查、檢驗(yàn)或治療單→收費(fèi)員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用報(bào)銷。

5、報(bào)銷注意事項(xiàng)：

① 在各區(qū)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用只能在各校區(qū)醫(yī)院報(bào)銷，不能跨校區(qū)報(bào)銷。

② 報(bào)銷時必須提供齊全的報(bào)銷材料（身份證原件及復(fù)印件、門診費(fèi)用收據(jù)、處方簽、檢查、檢驗(yàn)申請單和治療單等）。

③ 報(bào)銷截至?xí)r間2014年1月9日，逾期原則上不再報(bào)銷。

特此通知！

校醫(yī)院

2013.11.15

第五篇：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請

XXXX有限公司：

本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在XXXX年XX月X日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費(fèi)用合計(jì)XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費(fèi)用明細(xì)詳見附件一（門診收費(fèi)收據(jù)）?，F(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報(bào)銷此醫(yī)療費(fèi)用，望給予批準(zhǔn)為謝。

此致

敬禮

申請人：

申請日期：XXXX年XX月XXX日

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請 附件一：