第一篇：電氣事故案例--1資料

電氣事故案例分析題........................................................2一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、十六、運行人員擅自傳動發(fā)變組保護裝置，造成機組跳閘.........................2 擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘.........................................3 安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電...........................................4 帶負荷推開關(guān)........................................................5 野蠻操作開關(guān)，導(dǎo)致三相短路..........................................6 小動物進入電氣間隔，造成機組跳閘....................................7 PT保險熔斷造成機組跳閘..............................................8 勵磁整流柜濾網(wǎng)堵塞，造成機組跳閘....................................9 勵磁變溫度保護誤動，造成機組跳閘...................................10 6KV電機避雷器燒損，發(fā)變組跳閘......................................11 MCC電源切換，機組跳閘............................................12 勵磁機過負荷反時限保護動作停機...................................13 220千伏A相接地造成差動保護動作停機..............................14 查找直流接地，造成機組跳閘.......................................15 查找直流接地，造成機組跳閘.......................................16 檢修工作不當(dāng)，造成機組跳閘.......................................17 由于人員工作不當(dāng)，229出線與220kV下母線距離過近放電，引起保護動作。........17十七、十八、十九、二十、主變差動保護誤動.................................................18 主變冷卻器全停使母線開關(guān)跳閘.....................................19 試驗柴油發(fā)電機造成機組停運.......................................20 定冷水冷卻器漏泄，定子接地保護動作停機...........................21

電氣事故案例分析題

一、運行人員擅自傳動發(fā)變組保護裝置，造成機組跳閘

事件經(jīng)過

1月8日某廠，#3發(fā)電機有功85MW。運行人員XX一人到#3發(fā)-變組保護屏處學(xué)習(xí)、了解設(shè)備，進入#3發(fā)-變組保護A柜WFB-802模件，當(dāng)查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內(nèi)容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”鍵后，出現(xiàn)“輸入密碼”畫面，再次“確認”后進入保護傳動畫面，隨后選擇了“發(fā)-變組差動”選項欲查看其內(nèi)容，按“確認”鍵，#3發(fā)-變組“差動保護”動作出口，#3發(fā)-變組103開關(guān)、勵磁開關(guān)、3500開關(guān)、3600開關(guān)掉閘，3kV5段、6段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC保護動作維持汽機3000轉(zhuǎn)/分、爐安全門動作。

原因分析：

1.在機組正常運行中，運行人員在查看3號發(fā)-變組微機保護A柜“保護傳動”功能時，越權(quán)操作，造成發(fā)-變組差動保護出口動作。是事故的主要原因。

2.繼電保護裝置密碼設(shè)置為空，存在人員誤動的隱患。是事故的次要原因。3.運行人員無票作業(yè)，且未執(zhí)行操作監(jiān)護制度。暴露問題：

1、違反《集團公司兩票管理工作規(guī)定》，無票作業(yè)。

2、集團公司《防止二次系統(tǒng)人員三誤工作規(guī)定》執(zhí)行不到位，繼電保護密碼管理存在漏洞。

3、運行人員安全意識不牢固，盲目越權(quán)操作。

4、運行人員技術(shù)水平不高，對操作風(fēng)險無意識。采取措施：

1、加強對運行人員的技術(shù)培訓(xùn)，并吸取此次事故的教訓(xùn)。

2、認真對照集團公司《防止二次系統(tǒng)人員三誤工作規(guī)定》進行落實、整改，進一步完善制度。

3、加強“兩票”管理，各單位要嚴格執(zhí)行《集團公司兩票管理工作規(guī)定》，嚴禁無票作業(yè)。

4、發(fā)電部加強對運行人員安全教育和遵章守紀教育及技術(shù)培訓(xùn)，并認真吸取此次事故的教訓(xùn)，不要越限操作。

5、繼電保護人員普查所有保護設(shè)備，凡有密碼功能的一律將空碼默認形式改為數(shù)字密碼。完善警告標志，吸取教訓(xùn)。完善管理制度，加強設(shè)備管理。

二、擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

事件經(jīng)過 月 10 日 15 時 18 分，某發(fā)電廠112-4 刀閘消缺工作應(yīng)該在 112 開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將 112 系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在 112-4 刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開 112-2-7 接地刀閘的操作中，錯誤走到了與 112-2-7 接地刀閘在同一架構(gòu)上的 112-7 接地刀閘位置，將在分閘位置的 112-7 接地刀閘錯誤的合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

原因分析：

1、操作中，監(jiān)護人、操作人走錯間隔，不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，是事故發(fā)生的直接原因。

2、未嚴格使用操作票，并執(zhí)行操作監(jiān)護制度。操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。

3、未經(jīng)總工批準，擅自解除五防閉鎖裝置。

4、違反 25 項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。暴露問題：

1、安全生產(chǎn)疏于管理，導(dǎo)致出現(xiàn)習(xí)慣性違章。

2、兩票三制的執(zhí)行不嚴格。

3、操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。

4、電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)總工批準。采取措施

1、嚴格執(zhí)行兩票三制，杜絕無票作用。

2、加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕習(xí)慣性違章。

3、加強對 25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解。

4、值班負責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。

5、嚴格執(zhí)行電氣防誤閉鎖管理制度。

6、加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)。

7、加強運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

三、安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

事故經(jīng)過

5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

原因分析

1.夜間搶修，檢修人員無票作業(yè)。

2.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

3.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

4.運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

暴露問題

1.安全生產(chǎn)疏于管理，導(dǎo)致出現(xiàn)習(xí)慣性違章，無票作業(yè)。2.工作監(jiān)護制度執(zhí)行不到位。3.作業(yè)前危險點分析不到位。采取措施

1、嚴格執(zhí)行兩票三制，杜絕無票作業(yè)。

2、加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，杜絕習(xí)慣性違章。

3、對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

4、對職工加強應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

四、帶負荷推開關(guān)

事故經(jīng)過 8 月 19 日，某 廠維修電氣專業(yè)廠用班人員根據(jù)工作安排檢查沙 C2 號空壓機一啟動就跳閘缺陷。16 時 50 分和 19 時 40 分，運行人員先后兩次應(yīng)電修人員要求，在空壓機房就地試啟動2 號空壓機，但不成功。電修人員懷疑開關(guān)二次回路插頭接觸不良，由 A 值電氣操作員將 2號空壓機開關(guān)小車從開關(guān)橫內(nèi)拉至“檢修”位置，交廠用班人員繼續(xù)檢查。時 35 分，電修人員認為缺陷已消除，電話通知當(dāng)班值長毛某，要求再次試啟動 2 號 空壓機運行，電氣操作員助理馮某去執(zhí)行該項任務(wù)。馮某到 2 號機 3kV2A 工作母線段后，將 2 號空壓機開關(guān)小車從“檢修”位置送入“隔離”位置（即“試驗”位置），在此位置做 過開關(guān)分合閘試驗，然后將開關(guān)小車推入“工作”位置，第一次推入不成功，便將操作桿恢 復(fù)至原位置，然后進行第二次推送，也不成功，再退回至原位置。時 42 分，當(dāng)馮某雙手用力進行第三次推送操作桿過程中，開關(guān)發(fā)生三相短路，濃煙滾滾，強烈的弧光射出，將在場的馮某、周某、蔡某等三人燒傷。

事故后對現(xiàn)場檢查：2號空壓機開關(guān)在合閘狀態(tài)；合閘閉鎖桿被撞彎；開關(guān)機械脫扣裝置變形；開關(guān)母線側(cè)觸頭完全燒熔。

原因分析 開關(guān)由“隔離”位置（即“試驗”位置）送往“工作”位置時，沒有查開關(guān)確在分閘位置，致使小車開關(guān)在開關(guān)合閘狀態(tài)下帶負荷碰合插頭，三相弧光短路，是造成事故的原因。

暴露問題

1.沒有執(zhí)行操作票制度，嚴重違反《電業(yè)安 全工作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定。2.操作監(jiān)護執(zhí)行不到位。

3.設(shè)備管理不到位，開關(guān)的機械五防存在嚴重缺陷。4.開關(guān)送電操作中，沒有認真檢查開關(guān)的實際狀態(tài)。5.運行值班人員對所管轄的開關(guān)設(shè)備基本構(gòu)造不熟悉。送電操作中當(dāng)出現(xiàn)兩次小車推送不到位時，明顯與往常送電操作不一樣，未能覺察到是機械閉鎖發(fā)揮作用。沒有立即停止操作，找出原因弄清問題后，再繼續(xù)操作。

6.開關(guān)的分合閘指示燈燈泡燒壞后，沒有及時更換，使開關(guān)狀態(tài)得不到有效監(jiān)視。7.3kV 小車開關(guān)機械脫扣裝置的打跳接觸部分經(jīng)使用一段時間后出現(xiàn)偏差，但未及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整。采取措施

1.嚴格執(zhí)行操作票和操作監(jiān)護制度。

2.加強培訓(xùn)，操作人員應(yīng)熟悉開關(guān)的結(jié)構(gòu)、原理，防止野蠻操作。3.完善開關(guān)、刀閘等設(shè)備的防誤閉鎖裝置。

五、野蠻操作開關(guān)，導(dǎo)致三相短路

事故經(jīng)過 月 22 日下午 14 時 10 分至 15 時 30 分，6 號 PA 皮帶開關(guān)拉檢修位置，檢修人員對該 開關(guān)拉閘失靈的缺陷進行處理。15 時 30 分，檢修工作終結(jié)。時 55 分，張XX、袁XX按操作票開始操作，檢查開關(guān)在斷開位置后，把小車開關(guān)推至試驗 位置，打開簾板，將小車開關(guān)推向運行位置，在開關(guān)接近運行位置時，小車開關(guān)處于運行位 置的定位桿不能落入孔內(nèi)。張XX將開關(guān)重新拉到試驗位置，并將簾板關(guān)上。時 58 分，張XX進行第二次操作，打開簾板，將小車開關(guān)推向運行位置，開關(guān)在行 進過程中發(fā)生短路，短路產(chǎn)生的弧光將人灼傷。同時 6kV 公用 動力中心進線開關(guān)的繼電保護動作，造成 6kV.380V 兩公用動力中心斷電，因 6kV 公用動力 中心電源取自 6kV 工作動力中心 B 段，短路時造成 6kV.380V 工作動力電壓波動，鍋爐控制 中心（電源取自 380V 工作動力中心）電壓瞬間下降，使燃燒器冷卻風(fēng)機、磨煤機密封風(fēng)機、清掃風(fēng)機、給煤機和輔機等低壓釋放，導(dǎo)致磨煤機掉閘，同時 1 號、2 號空預(yù)器掉閘，鍋爐 MFT 動作，機組掉閘。

經(jīng)開關(guān)解體檢查發(fā)現(xiàn)，靜觸頭金屬簾板沒有全部打開。原因分析

1.開關(guān)送電操作時，金屬簾板沒有全部打開，開關(guān)柜五防裝置失去應(yīng)有的強制保護功能，手車接近6kV 母線靜觸頭時，動觸頭導(dǎo)電桿與簾板絕緣距離不夠，發(fā)生三相短路。是本次事故的直接原因和主 要原因。

2.KYN3—10型開關(guān)柜靜觸頭簾板為金屬板材，尚未完全打開時，對可能進入的手 車不但不能起到阻止作用，反而會造成手車室短路，是造成此次事故的原因之一。

3.操作人員對開關(guān)機械閉鎖的原理和結(jié)構(gòu)不清楚，雖然懂得操作程序，但對每一項操作的到位標準不清楚，沒有認真檢查簾板是否完全打開，是造成本次事故的間接原因。

4.操作人員實際工作經(jīng)驗不足，對開關(guān)已經(jīng)出現(xiàn)的行走不暢缺陷沒有進行全面檢查、分析，沒有向主崗和值長及時反映操作中出現(xiàn)的問題，而是繼續(xù)進行重復(fù)性操作，是本次事 故的間接原因。暴露問題

1.操作票執(zhí)行不嚴格，操作項目執(zhí)行不到位。

2.設(shè)備、運行管理存在漏洞，開關(guān)五防裝置存在重大缺陷，沒有相應(yīng)的防范措施。3.培訓(xùn)部到位，運行人員對開關(guān)結(jié)構(gòu)不熟悉。4.操作前沒有進行事故預(yù)想和危險分析 采取措施

1.將將手車室內(nèi)金屬簾板更換為絕緣材料。

2.加強設(shè)備的消缺，確保開關(guān)五防裝置功能完好。

3.在防誤技術(shù)措施不斷完善的情況下，對執(zhí)行“安規(guī)”組織措施的要求不能降低。必須嚴格執(zhí)行“兩票三制”每次操作前要進行事故預(yù)想和危險分析，監(jiān)護人應(yīng)切實履行好自己的職責(zé)，操作人、監(jiān)護人對每一步操作都要做到“一想、二看、三核對、四操作、五復(fù)查”，不能對五防裝置產(chǎn)生依賴性。

4.操作中發(fā)生疑問或異常，應(yīng)立即停止操作并進行分析，向主崗或班長匯報，弄清問題后，再進行操作。不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置，不準強行操作，不準監(jiān)護人幫助操作。

六、小動物進入電氣間隔，造成機組跳閘

事件經(jīng)過

1月20日8時02分，＃9機組正常運行中DCS監(jiān)視畫面“失磁t0動作，”、“失磁t1動作”等光字亮，發(fā)電機解列，汽輪機掉閘，鍋爐滅火。機組解列后，運行人員及電氣專業(yè)檢修人員立即對勵磁系統(tǒng)進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)滅磁開關(guān)室柜門未關(guān)閉，滅磁開關(guān)出口處有短路痕跡，開關(guān)柜內(nèi)滅磁開關(guān)下部有只死老鼠。

原因分析：

1、由于一只老鼠串入滅磁開關(guān)柜內(nèi)，在滅磁開關(guān)出口發(fā)生短路，造成發(fā)電機失去勵磁電壓及勵磁電流，失磁保護動作，發(fā)電機解列，汽輪機掉閘，鍋爐滅火。暴露問題：

1、配電室管理存在漏洞，電氣設(shè)備柜門沒有關(guān)閉、防小動物措施執(zhí)行不到位。采取措施：

1、檢查各開關(guān)室、配電室防鼠欄。

2、電纜封堵要嚴密。

3、生產(chǎn)人員進出配電室要隨手關(guān)門，防止小動物進入配電室。

4、檢查完電氣、熱工保護柜、配電柜要隨手關(guān)閉柜門。

七、PT保險熔斷造成機組跳閘

事件經(jīng)過

12月13日6時09分，某廠＃1機組正常運行中“發(fā)電機定子接地保護動作”光字出，主開關(guān)跳閘，發(fā)電機解列，聯(lián)跳汽輪機、鍋爐。廠用6KV快切裝置切換成功。全面檢查發(fā)變組一次回路無異常，發(fā)電機絕緣合格。經(jīng)檢查3PTA相一次保險熔斷，PT本體無異常，更換保險后，機組恢復(fù)啟動。

原因分析1、3PT A相一次保險熔斷，保護出口未閉鎖，造成機組解列。是這次事件的主要原因。

2、發(fā)電機PT一次保險熔斷性能不良，發(fā)生了熔斷；

3、定子接地保護設(shè)計不合理，定子基波零序電壓應(yīng)取自發(fā)電機中性點。

暴露問題

1、保護設(shè)計存在不合理；

2、保護閉鎖邏輯存在缺陷，PT斷線不能正確判斷并閉鎖。

3、PT一次保險存在質(zhì)量問題，未能及時發(fā)現(xiàn)。采取措施：

1、將發(fā)電機定子接地保護裝置中基波零序電壓從發(fā)電機中性點取，2、改進PT斷線判據(jù)，增加報警、閉鎖邏輯。

3、購置正規(guī)廠家，經(jīng)有關(guān)權(quán)威檢驗機構(gòu)認證的熔斷器。

4、更換發(fā)電機出口PT一次保險前，測試PT一次保險三相阻值相近。

5、加強對發(fā)電機出口PT保險座的維護檢查。

八、勵磁整流柜濾網(wǎng)堵塞，造成機組跳閘

事件經(jīng)過

5月25日13：20 分某廠#3機組出現(xiàn)“1DL主線圈跳閘”、“1DL副線圈跳閘”、“汽輪機跳閘”、“MFT”光字牌亮，#3機2203主開關(guān)、滅磁開關(guān)、廠用工作電源63A、63B開關(guān)跳閘，廠用備用電源03A、03B開關(guān)聯(lián)動成功；#3機組CRT報警信號：“勵磁報警”、“風(fēng)扇故障”；#3發(fā)變組保護動作信號：“勵磁系統(tǒng)故障”保護動作；#3機勵磁調(diào)節(jié)器AVR面板動作信號：“整流橋冷卻系統(tǒng)報警、“輔助系統(tǒng)退出”、“整流橋故障”、“整流橋過熱”信號。

檢查12：20分，#3機組DCS電氣開關(guān)量報警信息畫面 “勵磁報警”、“風(fēng)機故障”報警未及時發(fā)現(xiàn)。5月25日13：50分，清掃完#3機#1－#3勵磁整流柜門濾網(wǎng)，打開整流柜門降溫，復(fù)歸勵磁調(diào)節(jié)柜AVR面板信號，14：58分定速，15：15分#3發(fā)電機升電壓正常，15：35機組并網(wǎng)運行。

原因分析

1、#3機勵磁整流柜門上通風(fēng)濾網(wǎng)灰塵較多未定期清掃，風(fēng)機故障導(dǎo)致#2整流柜退出運行，勵磁電流自動轉(zhuǎn)移到#

1、#3整流柜運行，接著導(dǎo)致整流柜溫度過高，致使整流橋被閉鎖，勵磁系統(tǒng)故障造成機組跳閘。

2、12：20分，#3機組DCS電氣開關(guān)量報警信息畫面 “勵磁報警”、“風(fēng)機故障”信號未及時發(fā)現(xiàn)，使勵磁整流柜異常未得到及時發(fā)現(xiàn)處理，導(dǎo)致13：21分#3機勵磁系統(tǒng)故障保護動作跳閘。暴露問題

1、定期工作執(zhí)行不到位，勵磁整流柜濾網(wǎng)未能按規(guī)定周期定期清掃。

2、聲光報警不完善、直觀。

3、風(fēng)機故障信號未能及時發(fā)現(xiàn)。運行人員對畫面巡回檢查不到位。采取措施

1、認真落實各級人員崗位責(zé)任制，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

2、加強對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查力度，對發(fā)現(xiàn)問題嚴肅追究責(zé)任。

3、針對主要設(shè)備異常報警設(shè)計不合理，對主設(shè)備異常報警完善為聲光報警。

九、勵磁變溫度保護誤動，造成機組跳閘

事件經(jīng)過

6月12日17：25分，某廠巡檢人員就地發(fā)現(xiàn)#3機勵磁變溫控裝置面板上溫度變化在33～160℃亂閃，用對講機匯報機組長的同時“1DL主線圈跳閘”、“1DL副線圈跳閘”、“汽輪機跳閘”、“MFT”光字牌亮，#3機2203主開關(guān)、滅磁開關(guān)、廠用工作電源63A、63B開關(guān)跳閘，廠用備用電源03A、03B開關(guān)聯(lián)動成功；#3機組CRT報警信號：“勵磁變溫度過高跳閘”；#3發(fā)變組保護動作信號：A、B柜發(fā)“發(fā)電機失磁保護動作”；#3機勵磁調(diào)節(jié)器AVR面板動作信號：“外部指令跳滅磁開關(guān)”信號。17：30分，檢查勵磁變未發(fā)現(xiàn)異常；查看#3機故障錄波器事故報告：勵磁變電壓電流正常；查看DCS事故追憶系統(tǒng)和故障錄波器均為“勵磁變溫度高跳閘”；檢查開入發(fā)變組保護裝置的“勵磁變溫度高”控制電纜絕緣電阻均合格；使用對講機對勵磁變溫控裝置進行抗干擾試驗，發(fā)現(xiàn)使用對講機會造成勵磁變溫控裝置誤動。退出“勵磁變溫度高跳閘”保護，19：50分定速，20：13分機組并網(wǎng)。

原因分析

1、運行人員就地巡檢#3機勵磁變，使用對講機干擾使#3機勵磁變溫控裝置示數(shù)33～160℃亂閃，造成#3機組“勵磁變溫度高跳閘”。設(shè)計上勵磁變溫度130℃報警；150℃全停Ⅱ。暴露問題

1、反措執(zhí)行不到位，變壓器壓力釋放、線圈溫度高等輔助保護出口不得投跳閘方式。

2、電子設(shè)備抗干擾措施不完善。采取措施

1、變壓器壓力釋放、線圈溫度高等輔助保護出口不得投跳閘方式。

2、加強勵磁變溫控裝置的巡檢。

3、完善電子設(shè)備抗干擾的措施，規(guī)范現(xiàn)場通訊設(shè)備的使用。裝設(shè)在勵磁變溫控裝置面板前1米范圍內(nèi)禁止使用通訊工具標示牌。

十、6KV電機避雷器燒損，發(fā)變組跳閘

事件經(jīng)過

10月12日19：45，#4機組負荷320MW，協(xié)調(diào)投入。高廠變帶6kV A、B分支運行，高備變備用，快切投入。A汽泵、電泵運行，B小機具備沖車條件。

19：48 CRT啟動B汽前泵電機時，發(fā)電機跳閘，汽機跳閘，鍋爐滅火。手啟MSP、TOP，檢查大機轉(zhuǎn)速下降，高中壓主汽門、調(diào)門、高排逆止門、各抽汽逆止門聯(lián)關(guān)。發(fā)電機出口04開關(guān)、主變高壓側(cè)5041、5042、6kV工作電源進線64A、64B開關(guān)跳閘，604A開關(guān)聯(lián)合正常，604B開關(guān)聯(lián)合后跳閘。

檢查保護動作情況：發(fā)變組GE保護A屏顯示故障信息為4#廠變B分支接地過流T1動作，動作方式為跳40BBB01工作電源進線開關(guān)。T2保護（A或B分支接地過流動作于全停保護）未動作。發(fā)變組南自保護B屏顯示故障信息為4#廠變B分支接地過流，T1動作方式為跳40BBB01工作電源進線開關(guān)，T2動作方式為全停。

就地檢查發(fā)現(xiàn)6kV母線配電室有煙且有燒焦味，#4B汽前泵電機開關(guān)下口避雷器燒毀。原因分析

1、在啟動#4機B汽前泵電機時產(chǎn)生過電壓，#4機B汽前泵電機開關(guān)下口避雷器質(zhì)量有問題，引起避雷器燒損短路。是事故的直接原因。

2、T2保護誤動是事故擴大的主要原因。分析原因為T1保護動作后盡管B分支開關(guān)跳開但是測量元件的計算未返回，引起T2保護誤動，造成發(fā)變組全停出口，#4主變和機組跳閘。暴露問題

1、發(fā)變組保護B屏B分支接地過流T2保護存在問題。采取措施

1、利用設(shè)備停運或機組檢修機會，對所有避雷器進行檢查，對存在質(zhì)量問題的避雷器必須進行更換。

2、發(fā)變組保護B屏盡快聯(lián)系廠家處理、升級。

十一、MCC電源切換，機組跳閘

事件經(jīng)過

＃1機組負荷470MW；總煤量172T/H，給水量1740t/h，主汽壓力19.65Mpa，主汽溫度564度，A、B、C、E四套制粉系統(tǒng)運行；A、B汽動給水泵運行，電泵備用；鍋爐跟隨協(xié)調(diào)投入；＃1鍋爐MCCA段正常由Ι路電源工作，Ⅱ路電源備用，A、B、C給煤機和磨油泵電源均配置在鍋爐MCCA段，E給煤機和磨油泵配置在鍋爐MCCB段。

異常經(jīng)過：

10：18 A、B、C磨煤機油站、給煤機跳閘（無停指令，停反饋返回）。A、B、C磨煤機潤滑油壓低低保護動作，A、B、C磨煤機跳閘，協(xié)調(diào)方式跳至“基礎(chǔ)方式”。煤量從172t/h迅速降低至41t/h，爐膛負壓突增至-1230Pa，很快恢復(fù)正常。E制粉系統(tǒng)未跳閘，E磨火檢顯示有三個在90%以上。

運行人員投油槍穩(wěn)燃。手動減負荷，在4分鐘后，主汽壓力穩(wěn)定在11.8MPa，機組轉(zhuǎn)入濕態(tài)運行，機組負荷持續(xù)下降最終到152MW。為了保證主汽溫度，減少給水量。10：22分，主汽溫度由攝氏564度下降至攝氏522度。

10：24 啟動鍋爐循環(huán)泵。

10：26：鍋爐省煤器前給水流量587t/h，A、B汽泵流量小于300 t/h，給水泵再循環(huán)相繼開啟。當(dāng)時，四段抽汽壓力0.35MPa,為保證小機足夠的用汽量，停A汽泵。同時增加B汽泵出力，以滿足給水需要。

10時27分：電泵出口電動門關(guān)閉，啟動電動給水泵成功，開電泵旁路電動門。10：28分15秒 由于貯水箱水位低低保護動作，爐水循環(huán)泵跳閘。

10：28分34秒 由于省煤器入口流量低低保護動作，鍋爐MFT動作，爐跳機、機跳電保護正確動作，機組解列。就地檢查＃1鍋爐MCCA段，發(fā)現(xiàn)電源自動轉(zhuǎn)換開關(guān)控制器面板上的運行狀態(tài)顯示為AUTO位，電源由正常工作的Ι電源切換到了備用Ⅱ路電源，確定＃1鍋爐MCCA段在電源轉(zhuǎn)換開關(guān)運行中有切換動作，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，＃1鍋爐MCCA段電源轉(zhuǎn)換開關(guān)控制器上電壓檢測回路的保險松脫。

原因分析

1、因電壓檢測回路的保險松脫，＃1鍋爐MCCA段電源從工作電源自動切換到備用電源的過程中母線瞬間失電，造成本段所帶包括A、B、C磨油泵（控制回路電源為交流，無瞬間上電自啟功能）在內(nèi)的電氣設(shè)備掉閘。是造成本次機組停運的直接原因。

2、A、B、C磨煤機油站和給煤機均在鍋爐MCCA段負荷上，其控制電源與動力電源一體，當(dāng)動力電源發(fā)生切換時，控制電源亦失去，保持回路斷開，而啟動指令為短時脈沖，這樣電源恢復(fù)時電機不能自啟。MCC電源負荷分配不合理，是造成本次非停的間接原因。

3、當(dāng)燃料量從172T/H下降到41T/H，負荷由470MW降到152MW，運行人員沒有掌握好省煤器入口流量（給水流量）和主汽溫度之間制約關(guān)系，未協(xié)調(diào)處理好，導(dǎo)致鍋爐MFT動作，機組解列。暴露問題

1、＃1鍋爐MCCA段電源轉(zhuǎn)換開關(guān)控制器上電壓檢測回路的保險松脫，最終造成MCCA段母線瞬間失電。說明在基建時安裝質(zhì)量存在問題，把關(guān)不嚴。

2、A、B、C磨煤機油站和給煤機均在鍋爐MCCA段負荷上，說明MCC電源負荷分配上不合理，相關(guān)設(shè)備的控制聯(lián)鎖回路有漏洞，在設(shè)計優(yōu)化上仍然存在問題。

3、設(shè)備部點檢員在日常點檢中，未能及時掌握電源系統(tǒng)中存在的隱患，點檢分析有漏洞。

4、運行人員在事故情況下，沒有可靠的應(yīng)急措施，處理經(jīng)驗不足。采取措施：

1、對鍋爐MCCA、B段上的負荷進行合理分配.落實自動轉(zhuǎn)換開關(guān)防誤動措施，優(yōu)化電氣系統(tǒng)配置，完善控制聯(lián)鎖回路。舉一反三，檢查其他同類型MCC段是否存在類似隱患，及時整改。

2、必須采取的應(yīng)急措施：改變自動轉(zhuǎn)換開關(guān)的運行方式，鎖住開關(guān)本體上電氣鎖或機械鎖，防止自動轉(zhuǎn)換開關(guān)運行中誤切換

3、加強點檢工作的管理，認真查找設(shè)備自身存在的問題或隱患，及時解決。加強日常檢查的力度，把工作做細。

4、加強運行人員的技術(shù)培訓(xùn)，盡快完成模擬機的調(diào)試工作，以使運行人員盡快掌握機組的特性，經(jīng)常開展反事故演習(xí)，增強運行人員處理事故的應(yīng)變能力，同時教育運行人員增強防非停意識。

十二、勵磁機過負荷反時限保護動作停機

事件經(jīng)過：2008年7月3日14時45分, 運行人員增加2號發(fā)電機機端電壓給定（Ur定值。14時45分49秒左右，勵磁調(diào)節(jié)器發(fā)“V/F報警”信號，外部“增加勵磁”無效，46分22秒,302勵磁機過負荷反時限保護動作出口，發(fā)電機與系統(tǒng)解列，后經(jīng)查勵磁調(diào)節(jié)器A套和B套是勵磁PT和儀表PT交叉接線的，PT回路無問題。原因分析: 機端電壓給定（Ur）人為連續(xù)增加，引起勵磁機過負荷反時限保護動作是主要原因。暴露問題：

1、運行人員的操作隨意性大，對操作后果不清楚。

2、對勵磁調(diào)節(jié)器發(fā)“V/F報警”信號都不關(guān)注，反映出運行人員理論水平較差。

3、當(dāng)無功負荷及勵磁系統(tǒng)參數(shù)有異常變化的情況時，應(yīng)立即到勵磁調(diào)節(jié)器處，觀察電壓給定（Ur）及其它運行參數(shù)的變化情況，進行必要的減磁操作，反映出運行人員的事故處理能力不高。采取措施：

1、加強運行人員的技術(shù)培訓(xùn)，增加知識面。

2、當(dāng)無功負荷及勵磁系統(tǒng)參數(shù)有異常變化的情況時，針對不同情況進行處理

3、發(fā)電部對運行人員要嚴格管理。

十三、220千伏A相接地造成差動保護動作停機

事件經(jīng)過：2008年3月7日，2號機組正常運行，負荷120MW。9點49分，2號機組發(fā)變組差動，線路保護動作，2號機組停運。

跳機前，電力試驗研究所來做定期試驗，沒有辦理工作票，測量PT二次回路壓降（8點26分開工），從220KV PT室（約高15米處）至保護室（9米）拉一根測試電纜，試驗接線前，電纜突然蕩至220KV 開關(guān)室引線，造成A相接地，差動保護動作停機。

原因分析

實驗人員措施不完善，電纜沒有固定，造成220KV引線 A相接地。

暴露問題：

1、違反《集團公司兩票管理工作規(guī)定》，無票作業(yè)。

2、試驗研究所實驗時沒有針對性的危險點控制措施，沒有防范措施。

3、設(shè)備管理人員現(xiàn)場監(jiān)管不到位。采取措施：

1、定期試驗應(yīng)辦理相關(guān)工作票，現(xiàn)場作業(yè)必須設(shè)置專職安全員。

2、認真做好危險點控制措施。

3、設(shè)備管理人員要深刻反思，提高自己的管理水平。

十四、查找直流接地，造成機組跳閘

事件經(jīng)過：

圖 發(fā)變組保護柜直流線路圖

事件經(jīng)過：9月17日15:00，#1機組直流系統(tǒng)接地故障報警，通知工程部處理。19:55工程部繼電保護班發(fā)查找直流系統(tǒng)接地工作票。在進行直流負荷拉合試驗過程中，拉開B屏直流電源后，失步解列保護便啟動了A屏裝置，發(fā)電機“失步解列”保護動作，發(fā)電機解列，大聯(lián)鎖動作汽機跳閘，鍋爐MFT。

原因分析：保護班在查找直流接地過程中，拉開B屏直流電源，A屏電源、等效電阻

2、重動

4、壓板、100K電阻、光耦便形成回路，外部重動4動作，失步解列保護便啟動了A屏裝置。

暴露問題：

1、保護班技術(shù)水平查，對自己管轄的設(shè)備構(gòu)造不清楚。

2、系統(tǒng)隱患沒有早期發(fā)現(xiàn)，工程部管理不到位。

3、嚴重違反關(guān)于25項反錯中的防止繼電保護事故“直接接入220 kV及以上電壓等級的發(fā)電機，兩套相互獨立電氣量保護裝置的工作電源，應(yīng)分別經(jīng)熔斷器(或直流空氣小開關(guān))取自不同直流電源系統(tǒng)供電的直流母線段”的規(guī)定。采取措施：

1、將失步解列保護A、B屏的電源徹底分開。

2、積極排查類似缺陷，防止同類事件再次發(fā)生。

3、加強學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平。

十五、查找直流接地，造成機組跳閘

11月6-8日，1號機組直流系統(tǒng)發(fā)生負極接地，檢修人員多次對直流接地故障進行查找，均未查找到真正的接地點。11月8日20時，采用拉路法繼續(xù)查找直流電源接地故障。20時21分20秒，拉開汽機保安段直流控制電源,約5秒后合上，20時21分26秒，1號機汽機保安段工作電源開關(guān)B跳閘，工作電源開關(guān)A未聯(lián)啟，汽機保安段失電造成A、B小機交流潤滑油泵跳閘，聯(lián)啟直流油泵正常，但直流油泵出口壓力不夠，造成A、B小機潤滑油壓低至0.025MPa相繼跳機(動作值為0.08MPa)，聯(lián)啟電動給水泵，但由于電動給水泵輔助油泵未啟動（電源取自汽機保安段），20時21分28秒電動給水泵跳閘，20時21分39秒1號機組MFT動作熄火，首出為“機組負荷大于30%，且給水泵均停”。

原因分析：

1.安全措施不到位，運行、維護人員在進行缺陷處理時，沒有對系統(tǒng)進行認真分析，沒有采取相應(yīng)的預(yù)防措施，斷開保安段直流控制電流，造成汽機保安段落失電，引起機組跳閘。2.設(shè)備、回路存在重大缺陷，事故的直接原因。

a)控制直流斷開后，開關(guān)跳閘； b)開關(guān)跳閘后備自投未動作。暴露問題

1.現(xiàn)場工作前，危險點分析、控制措施不到位。

2.保安電源負荷分配不合理：本廠汽機、鍋爐保安段只有一段，未進行分段，汽機、鍋爐的重要負荷均集中在同一段上，一旦母線失電，就會造成汽機、鍋爐重要負荷全部失電。

采取措施：

1、在今后的檢修維護中加強危險點分析,完善安全措施,做好工作人員交底。

2、開關(guān)“備自投”動作不成功，修改ECS中邏輯。

3、綜合保護裝置存在問題需進行清理。

4、611B開關(guān)未正常跳閘，尚未查找到原因，咨詢廠家及相關(guān)使用單位，運行做好事故預(yù)想及反措。

5、運行加強現(xiàn)場培訓(xùn)，對巡操進行現(xiàn)場查找電源的專題培訓(xùn)。

十六、檢修工作不當(dāng)，造成機組跳閘

事件經(jīng)過：12月8日11:53，檢修人員持票進行安229出線更換，過程中，安229引線與220kV下母線放電，造成220kV下母A相母線單相接地故障，母差保護動作，安2210開關(guān)跳閘引起，引起#10機組跳閘。原因分析：

由于人員工作不當(dāng)，229出線與220kV下母線距離過近放電，引起保護動作。暴露問題：

1、危險點控制措施流于形式。

2、現(xiàn)場工作負責(zé)人工作隨意性大，沒有按《安規(guī)》要求工作。

3、現(xiàn)場監(jiān)護人監(jiān)護不到位。

4、安全培訓(xùn)不到位。采取措施：

(1).高度重視作業(yè)現(xiàn)場安全管理，安全監(jiān)督人員必須起到監(jiān)督的作用。(2).對危險點控制措施認真填寫、嚴格執(zhí)行。

(3).管理人員對危險點控制措施檢查不合格，嚴禁開工。(4).加強對工作人員的安全培訓(xùn)工作

十七、主變差動保護誤動

事件經(jīng)過：2006年11月07日,#1機組停運，500kV開關(guān)場第二串5023斷路器帶＃2主變運行，5022、5021斷路器及沁獲Ⅱ回線停電檢修。電氣繼保人員持票在5022斷路器CT 回路進行保護回路端子緊固工作，17時12分，工具誤碰罩殼，導(dǎo)致5023斷路器CT二次第二點接地，差動保護動作，5023斷路器跳閘，＃2主變跳閘。原因分析

由于繼保人員工作不規(guī)范，造成CT二次第二點接地，保護誤動。暴露問題：

1.檢修人員安全意識淡薄，沒有做好危險點分析和預(yù)控。2.對繼電保護“三誤”工作的管理不到位。

3.檢修人員的操作技能不高，在重大操作前沒有制定出相應(yīng)的技術(shù)措施，造成保護誤動。4.運行人員對補充的安全措施不完善。防范措施：

1.認真細致地做好危險點分析和預(yù)控。

2.加強各級人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，提高檢修人員操作技能。3.加強部門安全管理，落實責(zé)任。

4.運行人員對安全措施認真審核，不完善的要補充。

十八、主變冷卻器全停使母線開關(guān)跳閘

事件經(jīng)過：2007年02月19日，#1機在停運狀態(tài)，運行人員持票將主變熱備轉(zhuǎn)檢修，由于操作票中沒有退出主變非電量保護屏上的“主變冷卻器全?！眽喊宓牟僮黜棧爸髯兝鋮s器全?！眽喊逦赐顺?。500KV母線5011、5012開關(guān)在合閘狀態(tài)。10時10分，運行人員將主變冷卻器電源全部斷開，主變冷卻風(fēng)扇全停保護動作報警，500KV 開關(guān)5011、5012跳閘。原因分析

1.主變冷卻器全停保護動作，導(dǎo)致5011、5012開關(guān)跳閘。

2.主變轉(zhuǎn)檢修工作后，主變保護柜壓板未退出，導(dǎo)致主變冷卻器全停保護動作跳5011、5012開關(guān)。暴露問題：

1.運行管理不到位，主變熱備轉(zhuǎn)檢修的標準操作票不完善。2.運行人員技術(shù)水平不高，對電氣保護邏輯不清楚。防范措施：

1.修改完善典型操作票。

2.強化運行人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運行人員技術(shù)水平和對異常及事故的應(yīng)對能力。

十九、試驗柴油發(fā)電機造成機組停運

事件經(jīng)過：2006年09月12日，機組負荷487MW，做柴油發(fā)電機遠方空載啟動試驗。

13時30分，值長下令做柴油發(fā)電機遠方空載啟動試驗。試驗操作人由于沒有現(xiàn)成的操作票，用臨時修改的操作票，在控制室按下“柴油發(fā)電機緊急啟動按鈕”。13時33分保安A、B段 工作電源開關(guān)跳閘，保安A、B段失壓。小機油壓降低，13時33分16秒，“給水泵全?！北Ｗo動作，鍋爐MFT，機組停運。原因分析

在遠方啟動柴油發(fā)電機時，用“柴油發(fā)電機的緊急啟動按鈕”來啟動柴油發(fā)電機，至使保安A、B段跳閘，機組停運。暴露問題: 1.違反《集團公司兩票管理工作規(guī)定》，未嚴格執(zhí)行操作票制度。

2.發(fā)電運行部專業(yè)技術(shù)人員和運行值班員，在技術(shù)上存在盲區(qū)，需要進行總結(jié)和研究，制定整改措施。3.集控運行規(guī)程中存在遺漏。防范措施：

1.嚴格執(zhí)行操作票管理制度。

2.發(fā)電運行部專業(yè)技術(shù)人員和運行值班員要積極學(xué)習(xí)，提高技術(shù)知識水平。3.對集控運行規(guī)程進行及時的補充和修訂。

二十、定冷水冷卻器漏泄，定子接地保護動作停機

事件經(jīng)過：

3月9日10時 31分32秒，某廠4號機甲定冷水泵聯(lián)動，就地檢查發(fā)現(xiàn)乙定冷水冷卻器嚴重漏泄，立即進行切換甲定冷水冷卻器運行操作，關(guān)閉乙定冷水冷卻器定冷水出、入口門。10時31分45秒，4號機定冷水箱水位低一值、低二值信號發(fā)出，甲、乙定冷水泵跳閘。4號機定冷水箱水位低二值瞬間消失，甲定冷水泵聯(lián)動；低二值信號發(fā)出，甲定冷水泵跳閘，因定冷水箱水位低二值信號波動，造成甲定冷水泵頻繁啟停，立即派值班員將乙定冷水泵開關(guān)切至就地啟動。10時32分 就地啟動乙定冷水泵。10時33分52秒，4號發(fā)電機保護動作，DCS中“A屏發(fā)電機后備保護動作”，就地檢查發(fā)電機保護屏“發(fā)電機保護啟動零壓定子接地出口”來牌，汽輪機跳閘，首出“發(fā)電機主保護1”。

經(jīng)檢查發(fā)電機定冷水電導(dǎo)率由0.11uS/cm升高至9.99uS/cm。原因分析：

1.發(fā)電機定冷水的冷卻器漏水，造成發(fā)電機定冷水流量發(fā)生4次較大波動。

2.冷卻器漏泄將開式循環(huán)水串入發(fā)電機定冷水中，導(dǎo)致發(fā)電機各相繞組絕緣下降，產(chǎn)生零序電壓，造成零壓定子接地保護動作，發(fā)電機跳閘。采取措施：

1、加強定冷水水質(zhì)監(jiān)督工作，在DCS畫面中監(jiān)視定冷水主回路及離子交換器出口電導(dǎo)率數(shù)值，定期校對就地數(shù)值，出現(xiàn)偏差及時處理。

2、加強對定冷水水質(zhì)進行化驗工作，發(fā)現(xiàn)異常，及時采取措施。

3、加強定冷水系統(tǒng)的巡回檢查工作，若發(fā)現(xiàn)定子冷卻器漏泄應(yīng)及時切換至備用冷卻器運行，及時處理，加強補水。

4、定子冷卻器檢修后，須進行通水查漏試驗，檢查無外觀漏泄，且在通水時電導(dǎo)率無上升方為合格，否則應(yīng)進行查漏處理工作。

5、定子冷卻器必須執(zhí)行定期切換制度，保證備用設(shè)備狀態(tài)良好。

6、提高檢修工藝水平，嚴把定冷水系統(tǒng)備件質(zhì)量關(guān)。

7、檢修人員定期進行定子冷卻器維護工作，并做到逢修必查。

第二篇：電廠電氣事故案例

序

今年6月是全國第三個安全生產(chǎn)月，今年安全生產(chǎn)月的主題是“以人為本，安全第一”。這一主題，充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。要領(lǐng)會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓(xùn)，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，集團公司安全生產(chǎn)部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等32個典型的人員責(zé)任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓(xùn)。

通過對這些事故案例的學(xué)習(xí)，我們應(yīng)當(dāng)更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產(chǎn)管理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關(guān)愛生命，關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質(zhì)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。

中國大唐集團公司 2004年5月28日

目 錄

1.監(jiān)護制不落實，工作人員墜落

———————3 2.安全措施不全，電除塵內(nèi)觸電

———————5 3.檢修之前不對號，誤入間隔觸電亡 ———————6 4.安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷 ———————8 5.違章接電源，觸電把命喪

———————10 6.制粉系統(tǒng)爆燃，作業(yè)人員身亡

———————11 7.違章指揮卸鋼管，當(dāng)場砸死卸車人 ———————15 8.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 ———————17 9.焊接材料不符，吊環(huán)斷裂傷人

———————18 10.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷

———————19 11.爐膛負壓反正，檢修人員摔傷

———————21 12.擅自進煤斗，煤塔致人亡

———————22 13.高空不系安全帶，踏空墜落成重傷 ———————23 14.臨時措施不可靠，檢修人員把命喪 ———————24 15.起吊大件不放心，機上看護出悲劇 ———————26 16.操作中分神，帶接地刀合刀閘

———————28 17.操作順序顛倒，造成母線停電

———————32 18.值班紀律松散，誤操作機組跳閘

———————35 19.強行解除保護，造成爐膛爆炸

———————38 20.運行強行操作，造成爐膛放炮

———————42 21.原因分析不清，鍋爐啟動超壓

———————46 22.忘記軸封送汽，造成轉(zhuǎn)子彎曲

———————49 23.走錯位置操作，低真空保護跳機

———————53 24.擅自解除閉鎖，帶電合接地刀閘

———————55 25.漏雨保護誤動，造成全廠停電

———————58 26.更換設(shè)備不核對，電壓互感器爆炸 ———————60 27.對運行異常麻痹，導(dǎo)致發(fā)電機燒瓦 ———————62 28.保護試驗無方案，機組異步啟動

———————64 29.甩開電纜不包扎，短路機組掉閘

———————66 30.停電措施不全，引發(fā)全廠停電

———————69 31.檢修無票作業(yè)，機組斷油燒瓦

———————71 32.管轄設(shè)備不清，越位檢修釀險

———————75

監(jiān)護制不落實 工作人員墜落

【簡述】1994年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責(zé)人監(jiān)護不到位，一名檢修人員墜落死亡?！臼鹿式?jīng)過】1994年9月3日11時40分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風(fēng)機一班班長：“＃l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風(fēng)，下午消除這一缺陷”。同時要求班長：“上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm×830mm的14號槽鋼網(wǎng)格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板?！?/p>

下午，鍋爐風(fēng)機一班班長就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場，他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到＃l爐除塵器平臺（標高15米）上（＃l爐正在預(yù)裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問：“上面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說完后用繩子將鋼板提了上去。技術(shù)員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術(shù)員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發(fā)現(xiàn)鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風(fēng)。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當(dāng)梁某走到孔洞南側(cè)一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內(nèi)負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內(nèi)部（水膜筒頂標高 22.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差20.6米）。立即停爐救人。梁某16時58分經(jīng)搶救無效死亡。【事故原因】

1.作業(yè)人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執(zhí)行安全措施。

2.事故發(fā)生的過程中工作負責(zé)人未到水膜除塵器頂部工作現(xiàn)場，失去了對工作成員的監(jiān)護，無法對違反安全措施的行為及時制止?！痉婪洞胧?1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第75條明確規(guī)定了工作負責(zé)人的三項安全職責(zé)：“正確的和安全的組織工作”，“工作人員給予必要指導(dǎo)”，“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施”。工作負責(zé)人除進行安全交底外，還必須按照安規(guī)要求進行現(xiàn)場監(jiān)護。

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間?！痉婪洞胧?/p>

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。工作負責(zé)人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機構(gòu)箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷?！臼鹿试颉?/p>

當(dāng)工作負責(zé)人王某和沈某到達帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄?！痉婪洞胧?/p>

1.開工前必須認真進行設(shè)備“三核對”。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責(zé)人（監(jiān)護人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進行。工作負責(zé)人應(yīng)向工作組成員進行安全交底和技術(shù)交底，肩負起工作監(jiān)護人的職責(zé)。3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003年9月6日，某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。【事故經(jīng)過】2003年9月6日8時左右，某電廠運行值班人員發(fā)現(xiàn)1號爐乙側(cè)撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板(150某70某6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發(fā)現(xiàn)，灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象，需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票，經(jīng)許可后進入現(xiàn)場工作，先用長鐵棍(6-7米)通過灰斗南面人孔門(標高約3米)進行搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側(cè))對撈渣機內(nèi)的積灰進行清理，15時左右，撈渣機內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復(fù)鍋爐正常運行。就在關(guān)門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫(yī)院救治?！臼鹿试颉?/p>

1.安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第214條：放灰時，除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無人工作或逗留之規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉，就直接去關(guān)撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。

2.檢修人員對清灰作業(yè)的危害性估計不足，自我防范意識不強，是事故發(fā)生的又一原因?！痉婪洞胧?/p>

檢修人員放灰時應(yīng)嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第214條的規(guī)定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999年8月15日15時30分，某廠電力實業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故?！臼鹿式?jīng)過】8月15日15時30分，某廠電力實業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業(yè)過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接電線，唐某在地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉(zhuǎn)，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關(guān)把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關(guān)，這時唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效,于17時45分死亡?！臼鹿试颉?/p>

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業(yè)中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關(guān)進口引線螺絲上（電源側(cè)）進行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開關(guān)時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導(dǎo)致觸電死亡。【防范措施】

在潮濕環(huán)境下進行電氣作業(yè)，必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡

【簡述】1994年8月7日，某發(fā)電廠檢修人員(臨工)在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故?！臼鹿式?jīng)過】#4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風(fēng)扇磨煤機（編號配置為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運行方式：#13磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#16風(fēng)扇式磨煤機一次風(fēng)壓回零，司爐馬××初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯(lián)系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜××（男，40歲，臨時工）和呂××（男，22歲，臨時工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統(tǒng)隔絕，運行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜××于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業(yè)，失去有效的監(jiān)護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓(xùn)十分深刻?！驹蚍治觥?/p>

1.“兩票三制”執(zhí)行不力，缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機制。檢修工作無票作業(yè)。嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）》規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng)，對檢修設(shè)備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運行安全措施的工作。

2.嚴重違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條：“事故搶修工作（指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責(zé)人、工作許可人，按《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負責(zé)人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時間記入值班記錄”。

3.違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》對工作負責(zé)人條件的規(guī)定。“《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械補充規(guī)定”2.3.1條規(guī)定：“工作負責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標準。2.3.2一級工、學(xué)徒工不得擔(dān)任工作負責(zé)人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔(dān)任工作負責(zé)人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業(yè)安全工作規(guī)程》要求執(zhí)行安措（將分離器插板插上），檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進行監(jiān)護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調(diào)整上采取安全措施。

6.危險點分析預(yù)控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據(jù)本次作業(yè)的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運行，當(dāng)由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業(yè)嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定，外雇工擔(dān)任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領(lǐng)，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇?！痉婪洞胧?/p>

1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責(zé)人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施”的規(guī)定，必須認真執(zhí)行。

3.做好危險點分析和預(yù)控工作，運行人員在運行調(diào)整上、運行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運行的安全措施一定要認真執(zhí)行。

4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執(zhí)行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。

違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人

【簡述】1991年6月12日，某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經(jīng)過】1991年6月12日，某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內(nèi)Ф273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

6月12日8點上班，將廠內(nèi)每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風(fēng)50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達施工現(xiàn)場準備卸車。50一D6365號車利用現(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側(cè)傾斜，車上6根鋼管整體向左側(cè)移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復(fù)平穩(wěn)，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無效死亡?！臼鹿试颉?/p>

1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現(xiàn)場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。【防范措施】

具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應(yīng)編制專項《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項工作的起重工擔(dān)任起吊指揮，全權(quán)負責(zé)起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000年9月8日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設(shè)備漏泄點過程中，登上帶電（110Kv）開關(guān)檢查時，因小于安全距離造成感電。

【事故經(jīng)過】9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設(shè)備漏泄點過程中，發(fā)現(xiàn)熱海乙線6314開關(guān)（110Kv）C相外殼下部有油跡，懷疑該開關(guān)C相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關(guān)支架（2米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設(shè)備的距離小于安全距離造成感電。經(jīng)醫(yī)院及時搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構(gòu)成人身重傷?！臼鹿试颉?/p>

1.檢修人員進入變電所，未經(jīng)運行人員同意，且班長在布置工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產(chǎn)生麻痹思想，為事故的發(fā)生留下了思想隱患。2.監(jiān)護人未真正起到監(jiān)護作用，檢查設(shè)備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關(guān)也未及時發(fā)現(xiàn)制止，當(dāng)聽到叫聲時才發(fā)現(xiàn)有人感電。【防范措施】

檢修人員必須遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）的規(guī)定，工作人員工作中正?；顒臃秶c高壓帶電設(shè)備的安全距離小于規(guī)定值時，必須將該設(shè)備停電。

焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人

【簡述】1998年6月1日，某發(fā)電廠一檢修人員高處作業(yè)時墜落造成人身重傷。

【事故經(jīng)過】6月1日15時，某發(fā)電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（該濾網(wǎng)長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從-6米吊至零米，17時10分左右，職工張某在油漆前置濾網(wǎng)內(nèi)部時，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到-3.5米處，當(dāng)即送市醫(yī)院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折?！臼鹿试颉?/p>

1.濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（吊環(huán)應(yīng)為普通鋼材，因為濾網(wǎng)是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事故的原因之一。2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作負責(zé)人（監(jiān)護人），工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進行監(jiān)護，所以未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，卻盲目進行作業(yè)?！痉婪洞胧?/p>

1.提高對“三不傷害”的認識，加強自我保護意識。

2.在布置生產(chǎn)任務(wù)的同時布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關(guān)“三角機構(gòu)箱”，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經(jīng)過】事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯(lián)開關(guān)，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負責(zé)人王某指揮人員進行＃1101開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機構(gòu)箱支持臺上向＃1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關(guān)“三角機構(gòu)箱”處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、#1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，＃1100開關(guān)拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關(guān)，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統(tǒng)并網(wǎng)?！臼鹿试颉?/p>

1.工作負責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護作用，安全意識太淡薄。

2.工作票執(zhí)行過程中的嚴重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴重不負責(zé)任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

3.1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。【防范措施】

1.嚴格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

2.提高運行人員事故應(yīng)變能力。做好平時的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

爐膛負壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003年6月17日，某發(fā)電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經(jīng)過】6月17日，某發(fā)電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負壓，保持運行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。

【事故原因】

1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現(xiàn)的問題做好事故預(yù)想，致使運行中爐膛正壓，是發(fā)生本次事故的重要原因。

2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業(yè)的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象。【防范措施】

1.加強危險點分析制度執(zhí)行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業(yè)方法、個人防護和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執(zhí)行。

2.運行人員在運行設(shè)備有檢修項目時，對可能出現(xiàn)的問題要做好事故預(yù)想。

擅自進煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發(fā)電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。【事故經(jīng)過】10月25日，某發(fā)電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規(guī)程，在沒有得到批準，無人監(jiān)護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡?！臼鹿试颉?/p>

燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規(guī)程，在上煤過程中，沒有經(jīng)過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準；沒有人員監(jiān)護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤，實屬違章作業(yè)，是造成死亡事故的主要原因?！痉婪洞胧?/p>

安全生產(chǎn)管理要執(zhí)行危險點分析及風(fēng)險預(yù)控制度。在設(shè)備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應(yīng)當(dāng)對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設(shè)專人監(jiān)護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶，發(fā)生高空墜落重傷事故。【事故經(jīng)過】 6月1日9時55分，某水電廠維護工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機層廠房頂燈，由谷某擔(dān)任工作負責(zé)人。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內(nèi)只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。谷某和孟某將發(fā)電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發(fā)電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂?shù)氖喟迳?。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，?米多高的吊頂上掉落到發(fā)電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折?！臼鹿试颉?/p>

1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業(yè)時不使用安全帶，違章冒險作業(yè)。2.工作負責(zé)人在工作票注意事項（安全措施）一欄內(nèi)僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發(fā)人未加認真審核，就簽發(fā)了工作票。安全意識也不強?！痉婪洞胧?/p>

1.提高各級人員對習(xí)慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。2.認真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執(zhí)行。

臨時措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發(fā)電廠一作業(yè)人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡?！臼鹿式?jīng)過】1月15日，某發(fā)電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。

1月17日8時30分燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng)#7皮帶吊坨間處的積煤，同時疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約9時，工作負責(zé)人于某帶領(lǐng)7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業(yè)，其中于某、楊某二人負責(zé)疏通落煤管，岳某等五人負責(zé)清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發(fā)現(xiàn)效果不佳，隨即給燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)打電話請示，要求讓自己繼續(xù)砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處（落差25米）。于某等人發(fā)現(xiàn)岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市251醫(yī)院搶救，后搶救無效死亡?！臼鹿试颉?/p>

1.工作負責(zé)人于某帶領(lǐng)作業(yè)人員到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調(diào)安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業(yè)過程的危險因素，起不到工作負責(zé)人的監(jiān)護作用，是此次事故發(fā)生的主要原因。2.沒有及時恢復(fù)被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患?！痉婪洞胧?/p>

1.對現(xiàn)場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工作完成后應(yīng)及時恢復(fù)。2.提高作業(yè)人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應(yīng)認真檢查現(xiàn)場安全防護措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機上看護出悲劇

【簡述】2003年3月9日，某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經(jīng)過】2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約8時項目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確了各崗位的職責(zé)，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。

約8時25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機坑上部，并調(diào)整中心位置后，開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常，當(dāng)下放約3米時,轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽到停止的哨聲后，當(dāng)即將啟升機構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機立即又按下事故開關(guān)，然而此時橋機已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機坑。【事故原因】

1.由于橋機下游側(cè)小車起升機構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉(zhuǎn)動；橋機司機發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機構(gòu)的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用;副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。

2.檢修公司對特種設(shè)備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人?！痉婪洞胧?/p>

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調(diào)查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004年4月6日，某發(fā)電廠進行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經(jīng)過】4月6日按照保護改造作業(yè)進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。

6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常； 13時32分，監(jiān)護人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯(lián)4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時46分，#1機組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式?！驹蚍治觥?/p>

1.監(jiān)護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條?每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個“√”記號?。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責(zé)人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

2.違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規(guī)定“到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認真唱票并復(fù)誦，準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直接造成事故。

3.大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位?！皟善比啤?、“操作監(jiān)護制”落實的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關(guān)

2.操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”之規(guī)定；

3.加強安全教育，增強責(zé)任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴； 4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。

5.開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。6.加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，制定設(shè)備專項整治實施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布置、檢查、總結(jié)、考核五同時。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴格執(zhí)行“兩票三制”，尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴考核。

8.加大反習(xí)慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。

9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985年10月11日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導(dǎo)致35kV系統(tǒng)停電、鍋爐運行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。【事故經(jīng)過】事故前35kV系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經(jīng)母聯(lián)310聯(lián)絡(luò)運行，站用變由322開關(guān)送電，經(jīng)533開關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線有323.523開關(guān)送電，并帶531.534開關(guān)運行。

10月11日8時20分，電運申××和張××執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側(cè)322開關(guān)以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關(guān)，322開關(guān)掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統(tǒng)過電壓，322開關(guān)套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯(lián)開關(guān)310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關(guān)，35kV母線及10kV母線停電。

當(dāng)35kV母線故障時，廠用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動力設(shè)備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行?！驹蚍治觥?/p>

1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監(jiān)護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過程中的四道關(guān)均沒有把住，執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分第三節(jié)）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規(guī)定，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2.模擬操作不認真，監(jiān)護人沒有發(fā)現(xiàn)操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯誤，未按照監(jiān)護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。3.實際操作中，操作人、監(jiān)護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設(shè)備的日常檢查維護不到位、檢修質(zhì)量不高。322開關(guān)存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統(tǒng)造成停電的主要原因。

5.習(xí)慣性違章、違規(guī)。當(dāng)35kV系統(tǒng)故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復(fù)，未按規(guī)定切斷燃料，并進行爐膛通風(fēng)吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》中明確規(guī)定“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。

6.人員培訓(xùn)不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。【防范措施】

1.嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴把安全關(guān)；設(shè)備檢修布置安全措施要正確完備不漏項，確保設(shè)備和人員的安全；操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。

2.立即加強運行人員的基本專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，真正做好職工上崗前的技術(shù)培訓(xùn)，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。3.加強安全教育，提高運行人員的安全責(zé)任心。無論是監(jiān)盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

4.嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎制度，嚴格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。

5.布置操作任務(wù)的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險點進行分析并布置相應(yīng)的防范措施。

6.嚴格執(zhí)行防誤閉鎖裝置管理制度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置時，要經(jīng)總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝置時應(yīng)經(jīng)值長批準，并應(yīng)按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質(zhì)量，保障設(shè)備在異常工況下保護裝置能夠正確動作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運行，防止事故的擴大。

8.大力開展反習(xí)慣性違章活動，認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

值班紀律松散 誤操作機組跳閘

【簡述】1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。

【事故經(jīng)過】該廠#

1、#2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開#1機出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2機并入系統(tǒng)?！驹蚱饰觥?/p>

1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

2.執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。

3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責(zé)人帶頭違反勞動紀律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布置下一步操作中，值班負責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。4.沒有嚴格執(zhí)行“四把關(guān)，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行“四對照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機開關(guān)間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

5.人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘?！痉婪洞胧?/p>

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

2.加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強工作責(zé)任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。3.嚴格履行監(jiān)護復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位置（開關(guān)機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認真執(zhí)行“三核對”既：設(shè)備名稱、編號和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機小間拉開#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。

強行解除保護 造成爐膛爆炸

【簡述】2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經(jīng)過】4月1日，1號機組運行，對應(yīng)的1號爐（E-420-13.7-560KT）運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發(fā)電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經(jīng)遼一變與系統(tǒng)并列運行。

00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監(jiān)盤中發(fā)現(xiàn)爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監(jiān)視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉，1號爐滅火。何某某當(dāng)即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業(yè)值班員。值長令抓緊恢復(fù)，準備啟動。何某某立即復(fù)歸跳閘設(shè)備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據(jù)DCS系統(tǒng)事故追憶，確認未投上）。發(fā)現(xiàn)爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。

01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調(diào)負荷時，發(fā)現(xiàn)汽輪機前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為“Φ70滑閥至快速關(guān)閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。

事故后檢查設(shè)備損壞情況：

1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過熱器左側(cè)第二個聯(lián)箱疏水管斷裂。5.4號噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開。

6.側(cè)墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。

7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯(lián)箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm?！臼鹿试颉?/p>

1.習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第185條：“當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時，嚴禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過充分通風(fēng)后，始可重新點火”之規(guī)定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規(guī)程規(guī)定進行通風(fēng)吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風(fēng)管內(nèi)積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規(guī)定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時,應(yīng)經(jīng)總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝置，違反了重要保護投、退規(guī)定。

3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發(fā)現(xiàn)異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調(diào)不當(dāng)。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。

5.給粉機分開關(guān)未復(fù)位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規(guī)程，應(yīng)停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯(lián)系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當(dāng)?shù)奶幚矸椒]有及時制止，指揮協(xié)調(diào)失當(dāng)。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責(zé)任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內(nèi)的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規(guī)行為置若罔聞。

8.安全管理、運行管理極度混亂，生產(chǎn)現(xiàn)場有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。

9.“兩措”執(zhí)行不力，技術(shù)管理、設(shè)備缺陷管理不到位。當(dāng)投入給粉總電源時，12臺給粉機同時啟動，對存在著設(shè)計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設(shè)計程序存在問題未及時聯(lián)系有關(guān)單位予以消除?！痉婪洞胧?/p>

1.在全員范圍內(nèi)大力開展安全教育，增強職工的安全責(zé)任感，切實落實安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習(xí)慣性違章的危害性。2.在全員范圍內(nèi)大力開展反習(xí)慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經(jīng)驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習(xí)慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源。3.認真切實的落實“二十五項反措”，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。

4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執(zhí)行，嚴格考核。5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術(shù)措施和安全措施。加強設(shè)備管理和技術(shù)管理。對影響安全運行的設(shè)計方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。

7.將職工的培訓(xùn)工作落到實處，加強崗位技能培訓(xùn)。針對設(shè)備、系統(tǒng)、方式的薄弱環(huán)節(jié)，多做事故預(yù)想，多組織開展反事故演習(xí)活動。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數(shù)變化進行綜合分析判斷異常情況。

運行強行操作 造成爐膛放炮

【簡述】1996年1月6日，某發(fā)電廠#1機組由于汽動給水泵故障導(dǎo)致鍋爐滅火，恢復(fù)過程中，由于運行人員違章操作，發(fā)生了滅火放炮事故。

【事故經(jīng)過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風(fēng)機雙套運行，#1-4制粉系統(tǒng)運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。

21時，汽泵低調(diào)門大幅擺動，并迅速關(guān)至零位，汽泵轉(zhuǎn)速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風(fēng)機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，立即手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停#1一次風(fēng)機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。21時05分，盤上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統(tǒng)畫面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。

21時06分，運行人員啟動#2一次風(fēng)機并調(diào)整一次風(fēng)壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。

21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發(fā)現(xiàn)爐膛壓力表正壓到頭（表計量程±3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。

經(jīng)處理#1機組于1月23日3時15分并網(wǎng)?！臼鹿试颉?/p>

1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應(yīng)的重要保護投、退規(guī)定。滅火保護投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規(guī)定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設(shè)備缺陷需退出時,應(yīng)經(jīng)總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復(fù)位MFT未成功，隨后在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，調(diào)整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統(tǒng)及一次風(fēng)機，也沒有讓熱工、電氣查原因。

2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎(chǔ)。鍋爐MFT動作后，#1一次風(fēng)機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉，說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT，對強行復(fù)位啟動可能造成的嚴重后果預(yù)計不足。盤上MFT復(fù)不了位，說明復(fù)位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風(fēng)機未掉，MFT不能復(fù)位，說明滅火保護裝置起到了安全把關(guān)作用，但被運行人員的強行復(fù)位給抹殺了。

3.運行人員習(xí)慣性違章、違規(guī)是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機械部分第185條，“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”的規(guī)定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統(tǒng)，并在盤上停#1一次風(fēng)機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風(fēng)機沒有停掉。一次風(fēng)把制粉系統(tǒng)內(nèi)的煤粉全部吹入爐膛內(nèi)，爐膛內(nèi)將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創(chuàng)造了必備的條件。4.崗位聯(lián)系、崗位配合，現(xiàn)場協(xié)調(diào)、指揮失當(dāng)。運行人員在AFS-1000系統(tǒng)畫面上看到MFT、OFT已復(fù)位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業(yè)電視看不到火焰。點火后，既沒在工業(yè)電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統(tǒng)進行投粉。

5.違反規(guī)程，盲目操作。規(guī)程規(guī)定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩(wěn)定、燃燒配風(fēng)良好。而盲目的在很短時間內(nèi)連續(xù)啟動三套制粉系統(tǒng)，向爐內(nèi)投粉且煤量較多。6.運行分析、儀表分析做的不夠。當(dāng)遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數(shù)來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。7.專業(yè)知識培訓(xùn)不夠，缺乏相應(yīng)的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統(tǒng)的專業(yè)知識缺乏了解。

8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風(fēng)機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風(fēng)機將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護柜內(nèi)強制復(fù)位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動#2一次風(fēng)機并調(diào)整一次風(fēng)壓至8000Pa左右，在較短時間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使爐膛內(nèi)積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發(fā)生爆燃。是這次滅火打炮的機理。9.設(shè)備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執(zhí)行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規(guī)定100MW及以上機組的鍋爐應(yīng)裝設(shè)鍋爐滅火保護裝置。強調(diào)加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，“#1一次風(fēng)機未掉，#1-4制粉系統(tǒng)未掉?！闭f明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統(tǒng)。C：燃油速斷閥不嚴，關(guān)閉后有漏流，給運行人員造成“點火成功”的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統(tǒng)輸出卡故障，不能按正常程序復(fù)位，只能在保護柜內(nèi)強制復(fù)位，且OFT復(fù)位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導(dǎo)了運行人員?！痉婪洞胧?/p>

1.完善各種管理制度，并嚴格執(zhí)行。認真落實崗位安全責(zé)任制，使職工有法可以，有章可循。2.大力開展反習(xí)慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

3.加強職工的安全教育，從思想上消除習(xí)慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領(lǐng)，不習(xí)慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經(jīng)驗當(dāng)成必然規(guī)律。

4.嚴格遵守設(shè)備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規(guī)程規(guī)定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結(jié)果均應(yīng)詳細記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷立即聯(lián)系相關(guān)設(shè)備分場處理。5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)，大力開展反事故演習(xí)活動，提高職工的反事故能力。

6.加大設(shè)備缺陷的管理力度，使設(shè)備管理標準化、規(guī)范化、實用化。對影響安全運行的設(shè)備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。

7.應(yīng)嚴格執(zhí)行《大型鍋爐燃燒管理的若干規(guī)定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規(guī)程》、《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關(guān)規(guī)定。8.加強點火油系統(tǒng)的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發(fā)生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關(guān)閉嚴密。

9.針對設(shè)備及方式方面的薄弱環(huán)節(jié)，完善并認真執(zhí)行安全技術(shù)措施和反事故技術(shù)措施。

異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓

【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發(fā)生一起因工作人員責(zé)任心不強，嚴重違反專業(yè)管理、安全管理有關(guān)規(guī)定，致使鍋爐發(fā)生嚴重超壓事故。【事故經(jīng)過】7月3日6時30分，#6爐小修后點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯(lián)系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍?！臼鹿试颉?/p>

1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習(xí)慣性違章、違規(guī)成風(fēng)。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術(shù)人員均未盡到自己的崗位責(zé)任，事故時存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關(guān)分析制度形同虛設(shè)，相關(guān)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，作業(yè)隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關(guān)職能部門、技術(shù)人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質(zhì)量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。3.《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定：“每臺鍋爐至少裝兩臺全啟式安全門；當(dāng)鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設(shè)計壓力的6%，鍋爐安全門應(yīng)進行定期放汽試驗”。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了？ 4.設(shè)備檢修維護不力，檢修作業(yè)規(guī)范性差。《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.12條規(guī)定：“對于杠桿式安全閥應(yīng)有防止重錘自行移動的裝置和限制杠桿越位的導(dǎo)架”。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規(guī)范的。5.執(zhí)行監(jiān)察規(guī)程不力?！峨娏I(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.1.13條規(guī)定：“安全閥經(jīng)檢修后，應(yīng)校驗安全閥的起座壓力”。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應(yīng)視為安全閥經(jīng)檢修一次，應(yīng)校驗起座壓力。9.1.16條規(guī)定：“安全閥未經(jīng)校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應(yīng)有嚴格的防止超壓的措施”。

6.違反了《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》9.2.7條規(guī)定：“鍋爐運行時，禁止任意關(guān)閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞”。

7.設(shè)備技術(shù)管理不到位，＃6爐小修結(jié)束后，有關(guān)職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規(guī)定組織對熱工儀表、控制裝置進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設(shè)備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

8.“兩票三制”執(zhí)行不力，鍋爐點火前未按規(guī)定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統(tǒng)設(shè)備進行認真仔細的檢查。

9.啟動過程中定期工作執(zhí)行不到位，熱工值班人員沒有按規(guī)定在1.27MPa時沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預(yù)控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運行人員責(zé)任心不強，司爐監(jiān)盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數(shù)變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專業(yè)聯(lián)系、崗位聯(lián)系做的不好。當(dāng)汽包#2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯(lián)系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監(jiān)視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導(dǎo)致了鍋爐超壓。

12.技術(shù)管理人員違章指揮，運行技術(shù)人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設(shè)備原因，就決定進行第2次升壓。

13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝置，在鍋爐啟動的不穩(wěn)定狀態(tài)下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證?！痉婪洞胧?/p>

1.在全員范圍內(nèi)大力開展反習(xí)慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經(jīng)驗主義。2.認真落實《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設(shè)備管理、技術(shù)管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關(guān)。3.認真執(zhí)行《電力工業(yè)鍋爐壓力容器監(jiān)察規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，嚴防鍋爐超壓。4.大力開展技術(shù)培訓(xùn)，提高運行人員的反事故能力。5.認真執(zhí)行“兩票三制”，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預(yù)控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經(jīng)常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。

6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數(shù)變化進行綜合分析判斷有關(guān)參數(shù)。7.制定切實可行的檢修工藝標準，并在檢修工作中認真執(zhí)行，做到檢修工作標準化、規(guī)范化。防習(xí)慣性違章的可靠保證就是標準化作業(yè)。

忘記軸封送汽 造成轉(zhuǎn)子彎曲

【簡述】2003年7月20日，某廠一臺300MW機組，在備用后熱態(tài)啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉(zhuǎn)子產(chǎn)生永久性彎曲，被迫停運20余天，進行直軸處理?！臼鹿式?jīng)過】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24#桿塔移位工作結(jié)束，按中調(diào)命令，值長申某通知各專業(yè)2#機組準備開機。時#2機高中壓內(nèi)缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內(nèi)壁上下溫度測點已損壞；中壓第一級出口上壁溫356.21℃，下壁溫測點已損壞；高中壓脹差－1.78mm。機長朱某于16：20通知主值宋某向#2機輔汽聯(lián)箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知“送完軸封后配合檢修人員處理右側(cè)循環(huán)水出水門并檢查真空泵組”，宋某即去汽機零米層調(diào)整循環(huán)水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發(fā)電一部副主任黃某發(fā)現(xiàn)機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現(xiàn)場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態(tài)進行沖轉(zhuǎn)條件確認：高中壓內(nèi)缸外上壁溫度338.21℃，過熱汽壓力5.17MPa，爐側(cè)過熱汽溫度455℃，高中壓脹差－2.25mm，高中壓缸膨脹15.6／15.7mm，轉(zhuǎn)子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油溫36.5℃，并報告機長、值長。（事故后查看自動記錄曲線：機前過熱器左側(cè)溫度307.43℃，右側(cè)溫度350.4℃；再熱器左側(cè)溫度204.45℃，右側(cè)溫度214.72℃；中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。）21：13值長申某命令沖轉(zhuǎn)，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，并設(shè)定目標轉(zhuǎn)速500rpm，升速率100rpm／min。轉(zhuǎn)速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常后告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設(shè)定目標轉(zhuǎn)速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22轉(zhuǎn)速升至1138rpm，宋某發(fā)現(xiàn)#2軸振X方向達190μm，#2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已停。轉(zhuǎn)至振動畫面時，#2軸振X方向達225μm。21：23轉(zhuǎn)速升至1308rpm時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉(zhuǎn)速到零，投入盤車運行。生產(chǎn)副總經(jīng)理及副總工程師等迅速趕到現(xiàn)場，與有關(guān)技術(shù)人員研究分析后認為轉(zhuǎn)子存在熱彎曲，決定連續(xù)盤車4小時后再開機。21日至23日，經(jīng)與廠家及湖南電力試驗研究所有關(guān)專家討論后，試開機4次并在中低壓轉(zhuǎn)子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉(zhuǎn)子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發(fā)現(xiàn)高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉(zhuǎn)子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經(jīng)直軸處理后。8月16日20：58，#2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常?！臼鹿试颉?/p>

1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態(tài)開機時，違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中“機組熱態(tài)啟動投軸封汽時，就確認盤車裝置運行正常，先由軸封送汽，后抽真空?！钡囊?guī)定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉(zhuǎn)子軸封處進入汽輪機，轉(zhuǎn)子受到局部冷卻，是導(dǎo)致發(fā)生轉(zhuǎn)子彎曲的直接原因。2.機組沖轉(zhuǎn)參數(shù)選擇不合理。沖轉(zhuǎn)時主蒸汽溫度與熱態(tài)開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中“主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度”的要求，沖轉(zhuǎn)時主蒸汽溫度左側(cè)307.43℃、右側(cè)350.4℃，而高中壓內(nèi)缸外上壁溫度為338.21℃，啟動時出現(xiàn)了負溫差，是導(dǎo)致轉(zhuǎn)子彎曲增大的重要原因。3.振動發(fā)現(xiàn)不及時，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監(jiān)視不及時，未能嚴格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條“機組啟動過程中，在中速暖機之前，軸承振動超過0.03mm”。和第10.1.4.2條“機組啟動過程中，通過臨界轉(zhuǎn)速時，軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機，嚴禁強行通過臨界轉(zhuǎn)速或降速暖機。”的相關(guān)規(guī)定，機組在啟動過程中已出現(xiàn)異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉(zhuǎn)子產(chǎn)生永久性彎曲。

4.管理不到位，未形成“嚴、細、實”的管理作風(fēng)。管理不嚴，規(guī)章制度流于形式。管理人員對安全生產(chǎn)沒有樹立“關(guān)口前移，靠前把關(guān)”的思想，導(dǎo)致現(xiàn)場混亂，運行人員責(zé)任心不強，當(dāng)主值宋某發(fā)現(xiàn)高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協(xié)調(diào)不力，操作隨意，習(xí)慣性違章。

5.參數(shù)測點布局不合理，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉(zhuǎn)子晃度表測量點布置不合理，高中壓缸內(nèi)壁上、下溫度測點損壞；中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監(jiān)視手段。給事故的發(fā)生埋下了禍根?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴格管理，養(yǎng)成“嚴、細、實”的工作作風(fēng)。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責(zé)，“靠前把關(guān)”；堅持四個“凡事”（凡事有人負責(zé)，凡事有人監(jiān)督，凡事有章可循，凡事有據(jù)可查），及時發(fā)現(xiàn)、制止違章違規(guī)行為。2.重視“非計劃停運”。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經(jīng)濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。3.杜絕習(xí)慣性違章行為。按照《運行規(guī)程》和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》進行操作，規(guī)范“兩票”內(nèi)容，實施危險點分析預(yù)控，將規(guī)章制度落到實處。1.提高運行人員的綜合素質(zhì)。特別是提高班組長（機長）、主值的遵章守紀意識、管理能力和操作技能，消除盲目樂觀思想，要嚴肅認真對待每一項操作，使安全生產(chǎn)始終在控、可控。4.加強缺陷管理，積極消除缺陷。對設(shè)備缺陷要積極創(chuàng)造條件予以消除，保證設(shè)備能夠健康運行。對暫時無法消除的缺陷，要制定針對性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的發(fā)生、擴大。

走錯位置操作 低真空保護跳機

【簡述】2000年9月4日，某發(fā)電廠因運行人員誤操作，造成#5機凝汽器嚴重落真空，導(dǎo)致#5機因低真空保護動作而跳機?！臼鹿式?jīng)過】9月4日，#6機停備，#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有認真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，將#5機的凝汽器汽側(cè)放水門誤當(dāng)成#6機凝汽器至室外放水門進行操作，致使運行中的#5機真空急劇下降，汽機“凝汽器真空低”保護動作跳機?！驹蚍治觥?/p>

1.無票操作，習(xí)慣性違章。零米值班員在接到主值“開#6機凝汽器至室外放水門”的命令時，沒有填寫操作票和危險點分析預(yù)測卡，沒有認真執(zhí)行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著工具就去操作，走錯位置，誤將#5機的凝汽器汽側(cè)放水門當(dāng)成#6機設(shè)備進行操作。是#5機低真空保護動作跳閘的直接原因。

2.責(zé)任心不強。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》第8.16條：“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監(jiān)盤，經(jīng)常分析各運行參數(shù)的變化，調(diào)整要及時、準確判斷及處理事故?！钡囊?。運行主值班員發(fā)出命令后，既沒有派監(jiān)護人對其操作進行監(jiān)護，也沒有注意單元表計的參數(shù)變化，更沒有直接到就地去查看，沒有及時發(fā)現(xiàn)人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時間，最終使異常擴大，保護動作而停機。

3.設(shè)備管理粗放，設(shè)備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機，許多設(shè)備、閥門都沒有明確的標識，即使有標識，部分也因設(shè)備陳舊字跡模糊不清，運行人員多是憑經(jīng)驗及對系統(tǒng)的熟悉程度進行相關(guān)操作，操作時缺乏必要的提醒和確認。為異常的發(fā)生埋下了隱患。

4.培訓(xùn)工作缺乏針對性和有效性，培訓(xùn)工作流于形式。運行人員雖然每年都進行規(guī)程、系統(tǒng)圖考試，但平時運行人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)流于形式，運行值內(nèi)部的現(xiàn)場培訓(xùn)跟不上，不能充分利用學(xué)習(xí)時間進行崗位培訓(xùn)，造成操作出錯，事發(fā)后不能及時正確判斷處理，延誤了處理時間。

【防范措施】

1.加強管理。首先要加強設(shè)備管理。要落實“嚴、細、實”的工作作風(fēng)，對設(shè)備標示牌缺損等問題，要“小題大做”，充分認識其缺損和標識錯誤的危害性，使設(shè)備標識正確、清晰、明了，設(shè)備管理規(guī)范、標準。2.加強“兩票三制”管理，杜絕習(xí)慣性違章。切實落實“操作票”和危險點分析預(yù)控制度，操作要執(zhí)行“五要領(lǐng)”，值班員要復(fù)述操作命令，監(jiān)護人要監(jiān)護到位，杜絕無票操作，打手勢傳達命令，傳達命令不報姓名等習(xí)慣性違章行為。

3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態(tài)，提高工作責(zé)任心，真正做到精心監(jiān)護，精心操作，及時發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，采取對策及時處理，防止因操作人員一時“糊涂”，釀成事故。4.加強培訓(xùn)。加強運行人員的現(xiàn)場培訓(xùn)和崗位操作技能培訓(xùn)，采取現(xiàn)場考問、知識競賽等多種形式的培訓(xùn)，使培訓(xùn)工作規(guī)范化、標準化，提高運行人員學(xué)習(xí)的積極性和主動性，加強培訓(xùn)工作的針對性和有效性。

5.重視停機后的監(jiān)視和操作。時#6機停備，#5機組在運行，因主值班員下達的是#6機組的操作，對停機后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復(fù)命令，對其監(jiān)護操作的重要步驟。終使操作員發(fā)生誤操作沒有及時得到發(fā)現(xiàn)和糾正，鑄成一次#5機異常停機事故。

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故?！驹蚍治觥?/p>

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。6.值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作?！痉婪洞胧?/p>

1.加強安全生產(chǎn)管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。

4.值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責(zé)任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。

漏雨保護誤動 導(dǎo)致全廠停電

【簡述】2003年8月3日，某電廠因下大雨汽機車間漏水，導(dǎo)致保護誤動，2臺機組相繼跳閘，全廠失電。

【事故經(jīng)過】8月3日13時40分，突降狂風(fēng)暴雨，13時43分，因暴雨太大，雨水從汽機房天窗側(cè)向卷吸落到瓦振保護測點上，導(dǎo)致2號機“#1-4瓦(2瓦)振動大二值”保護誤動作，機組跳閘停運。13時50分，同樣因大雨導(dǎo)致1號機組“1號主變壓力釋放”保護觸點漏雨短路，保護誤動作，4533出線主開關(guān)跳閘，1號機組停運解列。事故發(fā)生后，廠長、副廠長、總工及各生產(chǎn)部室負責(zé)人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場，組織開展事故處理，采取相應(yīng)的防范措施，在確認正常后，啟動機組，2號機組于17時20分并列，1號機組于18時53分投運正常?！驹蚍治觥?/p>

1.管理工作不到位，缺乏嚴、細、實的工作作風(fēng)。對防止“非計劃停運”重視不夠，特別是在天氣異常的情況下，防范措施執(zhí)行不力。該廠六月份曾發(fā)生一起因大雨造成水位保護誤動跳機事故；洛河電廠剛剛發(fā)生因大雨造成的主變跳閘事故，該廠雖然制定防范措施，但現(xiàn)場檢查不到位，措施落實不到位，整治工作不徹底。未能認真吸取教訓(xùn)，舉一反三，致使機組因天氣原因再次發(fā)生“非計劃停運”。

2.違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》第21.8條“各企業(yè)要充分研究本單位發(fā)供電設(shè)施可能出現(xiàn)的汛情和險情，備足防汛搶險物資和設(shè)備，建立臺帳，專項保管”和第21.9條“各單位要在全面做好防汛準備工作的同時，明確本單位防汛的重點工程，重點部位和重點環(huán)節(jié)，做到全面部署，重點突出”的要求。隱患未能及時發(fā)現(xiàn)，致使保護觸點漏雨短路，2號機、1號機組保護相繼誤動作，機組跳閘停運。3.人員責(zé)任心不強，異常天氣下未做好事故預(yù)想和防范措施。對存在的安全隱患檢查不細致，不到位。惡劣天氣下沒有事故預(yù)想，缺乏應(yīng)急事件的處理措施?！痉婪洞胧?/p>

1.加強管理，重視機組的“非計劃停運”。加強組織措施和技術(shù)措施的制定和落實，提高人員防范事故責(zé)任心和處理事故的能力，進一步落實防止“非?！惫ぷ髫?zé)任制，特別是加強對基礎(chǔ)設(shè)施的管理。立即開展全廠性防雨措施普查，尤其是要認真檢查保護設(shè)施及執(zhí)行機構(gòu)裝置防雨情況，針對查出的問題，制定相應(yīng)的整改措施并盡快落實。

2.做好異常情況下的事故預(yù)想，制定應(yīng)急事件處理預(yù)案。按照《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則》，提高重點部位暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災(zāi)害性氣侯的應(yīng)對能力，確保機組在惡劣天氣下的安全可靠運行。3.嚴格執(zhí)行“兩票三制”，重點是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運行、檢修管理，確保人身和設(shè)備安全。

4.嚴格按“四不放過”的原則，進行責(zé)任追究，尤其是對管理層和專業(yè)技術(shù)人員的追究。

更換設(shè)備不核對 電壓互感器爆炸

【簡述】2003年4月15日，某發(fā)電廠發(fā)生一起接在380V保安三段的負荷電源A相發(fā)生金屬性接地時，造成380V保安三段失電，導(dǎo)致機組給水泵斷油跳閘，機組最終汽包低水位跳閘停運4小時19分鐘。

【事故經(jīng)過】4月15日20時0分，#3機組負荷271MW，機組380V五段及380V保安三段母線接地信號發(fā)，查380V保安三段A相金屬性接地，隨即保安三段失電，兩臺汽泵跳閘，電泵未自啟，柴油發(fā)電機自啟后，手動開啟電泵搶水，但汽包水位已低至跳閘值，20時03分，#3機組MFT動作。就地檢查為#5聯(lián)變風(fēng)扇電源A相金屬性接地，且380V保安三段開關(guān)室內(nèi)有輕微焦糊味，在380V保安三段母線電壓互感器間隔，發(fā)現(xiàn)該電壓互感器的B、C兩相線圈過熱，B、C兩相一次保險熔斷，測絕緣發(fā)現(xiàn)B、C兩相匝間短路?！驹蚍治觥?/p>

1.小于設(shè)計容量的電壓互感器更換到380V保安三段前沒有進行容量核對，不同容量或不同型號的設(shè)備未經(jīng)核算不得代換。電壓互感器容量未經(jīng)核算就進行代換，是事故發(fā)生的直接原因。

2.380V保安三段A相金屬性接地，該系統(tǒng)應(yīng)是中性點直接接地系統(tǒng)，“零序速斷”或“電流速斷”保護應(yīng)跳閘，而不是發(fā)展到電壓互感器線圈B、C兩相匝間短路，低電壓保護動作。B、C兩相相電壓不應(yīng)升高，即便不跳閘也不會發(fā)生B、C兩相相電壓升高。說明一次系統(tǒng)工作接地部分出現(xiàn)了問題，應(yīng)進一步檢查。

3.巡視和運行檢查流于形式。變更的電壓互感器容量小于設(shè)計容量發(fā)熱不是瞬間的，設(shè)備溫度長時間的高于其他電壓互感器溫度沒有被發(fā)現(xiàn)。說明巡回檢查不認真，不到位。4.備品備件管理不嚴謹，備品備件臺帳不齊全。設(shè)備的更換即便材料管理部門沒有臺賬可查，專業(yè)分場的專業(yè)工程師和專業(yè)班組應(yīng)有明細的設(shè)備替換數(shù)據(jù)。材料部門設(shè)備的采購、進貨驗收應(yīng)以專業(yè)要求進行，實行閉環(huán)管理?！痉婪洞胧?/p>

1.加強備品備件和專業(yè)技術(shù)管理。設(shè)備選型、成套、采購和安裝調(diào)試要標準化、專業(yè)化管理，堅決杜絕“湊乎”的現(xiàn)象發(fā)生；依據(jù)備品備件的實際情況建立設(shè)備替（更）換對應(yīng)的臺賬。2.專業(yè)技術(shù)人員要真正擔(dān)負起專業(yè)職責(zé)，設(shè)備的替換要經(jīng)專業(yè)工程師計算。緊急情況下的設(shè)備替換也要進行基本的核算，不符合要求的堅決不得替換。3.加強設(shè)備的專業(yè)巡視和運行檢查，利用非接觸紅外測溫儀或熱像儀對更換以后的設(shè)備跟蹤測量和檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4.對一次系統(tǒng)工作接地部分進行檢查試驗，發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)范和反措要求者立即整改。

對異常情況麻痹 致使發(fā)電機燒瓦

【簡述】2001年9月30日，某水電站#8機組，因設(shè)備缺陷處理不及時，運行人員設(shè)備巡視檢查不到位，導(dǎo)致#8機組燒瓦。

【事故經(jīng)過】9月29日18時26分, 在#8機發(fā)PLC通訊失敗信號后，運行人員只是檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異常現(xiàn)象，就草草了事，而未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細檢查，2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動，并從發(fā)電機下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動解列后檢查發(fā)現(xiàn)推力瓦、鏡板嚴重磨損，推力油跑漏盡。【原因分析】

1.管理松懈。設(shè)備缺陷管理不到位，消缺不及時，該機自改為計算機監(jiān)控后，由于設(shè)計及設(shè)備不過關(guān)，時常誤發(fā)信號和死機，該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組，無明確的處理預(yù)案和措施，以致使運行人員無應(yīng)急處理措施。

3.運行人員責(zé)任心差。首先表現(xiàn)在思想麻痹，安全意識淡薄。長期的非正常運行現(xiàn)象導(dǎo)致運行人員思想麻痹大意，對異常現(xiàn)象習(xí)以為常，以至于#8機監(jiān)控計算機于9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止，死機時間長達6小時之久，竟無人發(fā)現(xiàn)，充分說明值班人員麻木不仁。其次表現(xiàn)在檢查不認真。9月29日#8機發(fā)故障信號，運行人員僅僅檢查機械、電氣設(shè)備無明顯異?，F(xiàn)象，未認真查找真正原因，也未通知檢修人員對設(shè)備作進一步詳細檢查，就草草了事。再者，現(xiàn)場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運行，均沒能及時檢查發(fā)現(xiàn)，說明運行人員未按規(guī)定要求巡視設(shè)備，工作不到位，錯失了發(fā)現(xiàn)和處理異常的最佳時機，最終釀成軸瓦燒損事故?！痉婪洞胧?/p>

1.加強設(shè)備管理，提高設(shè)備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設(shè)備缺陷的管理，制定規(guī)范化、標準化的管理考核辦法，并落實到位。對威脅機組安全運行的隱患，要積極提供消缺機會，保證機組健康、安全運行。2.制定和完善“兩措”。對安全技術(shù)措施和反事故措施要結(jié)合實際情況，如對控制系統(tǒng)的計算機死機后的處理等，要制定切實可行的應(yīng)急措施和預(yù)案。1.嚴格管理，提高運行人員責(zé)任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng)，從“硬件”上對巡檢系統(tǒng)進行完善；落實巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內(nèi)容，從“軟”件上加以管理。

保護試驗無方案 機組異步啟動

【簡述】1995年11月10日，某發(fā)電廠#3機組小修后，做#3發(fā)電機勵磁變過流速斷保護做靜態(tài)試驗時，因無試驗方案，致使#3發(fā)電機異步啟動，發(fā)電機轉(zhuǎn)子及軸瓦燒損。

【事故經(jīng)過】11月10日上午8時30分，電氣繼電保護班電話聯(lián)系電氣運行班長，準備對發(fā)電機勵磁系統(tǒng)做靜態(tài)試驗，要求電氣運行人員合上#3發(fā)電機7503主油開關(guān)及MK滅磁開關(guān)的操作動力保險器，9時50分合上#3發(fā)電機MK開關(guān)，當(dāng)合上7503開關(guān)后，造成#3發(fā)電機異步起動，#3機主變控制屏后上部有弧光，3號主變220kV、110kV側(cè)電流表指示到頭。主盤警鈴響，喇叭叫，2203.1103.103.603開關(guān)紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯(lián)動成功。立即手動拉開7503開關(guān)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#3發(fā)電機過流保護掉牌，#3發(fā)電機本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發(fā)電機出口7503刀閘在合閘位置。10時10分#3主變投運，發(fā)電機、軸瓦經(jīng)搶修后于12月1日2時10分并網(wǎng)?！驹蚍治觥?/p>

1.安全生產(chǎn)疏于管理，對#3發(fā)電機勵磁變過流速斷保護做靜態(tài)試驗事前沒有周密的試驗方案，運行人員更沒有根據(jù)試驗步驟進行操作的操作票。

2.設(shè)備管理粗心大意。從前述的事故經(jīng)過可看出“#3發(fā)電機7503主油開關(guān)”和“#3發(fā)電機出口7503刀閘”設(shè)備編號重疊，給事故留下隱患。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》中對高壓配電室的鑰匙管理做了明確規(guī)定，但執(zhí)行的不嚴格，檢修人員借鑰匙變更設(shè)備狀態(tài)沒有記錄；檢修人員私自改變設(shè)備狀態(tài)的是誰、由誰同意的、在什么時間合上了“#3發(fā)電機出口7503刀閘”，沒有記錄，事故報告內(nèi)也未涉及，如何追究事故引發(fā)原因？分析這次事故的根源。

4.安全意識淡薄。機組大小修后的相關(guān)試驗方案、安全措施一直是口頭進行聯(lián)系，無書面試驗方案，安全措施無法把關(guān)。忽視了“安全第一、預(yù)防為主”的電力安全生產(chǎn)方針?！痉婪洞胧?/p>

1.對設(shè)備的編號和名稱出現(xiàn)錯誤的進行修正，從源頭上避免事故的發(fā)生。2.加強對對高壓配電室鑰匙的管理，任何時間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務(wù)或目的并進行登記。檢修人員不經(jīng)值班負責(zé)人許可不得變更設(shè)備狀態(tài)，設(shè)備狀態(tài)在檢修過程中確須變更設(shè)備狀態(tài)者，也必須由運行人員來執(zhí)行。

3.機組大小修后的相關(guān)試驗工作必須制定安全措施周密的方案，檢修工作要安照工作票安措分步填制試驗票，并提前一天（或幾個工作班次）交到運行值班現(xiàn)場，值班負責(zé)人依據(jù)方案填制操作票。按常規(guī)倒閘操作進行。

4.檢修工作過程中確須擴大工作范圍，必須履行新的工作許可手續(xù)，檢修工作負責(zé)人絕對不可擅自擴大工作范圍。

5.加強職工的安全教育培訓(xùn)，提高責(zé)任心，安排工作要合理并保證其連續(xù)性。6.#3發(fā)電機出口開關(guān)的主閘刀是誰合的，通過此事要立即落實：“四個凡事”（凡事有章可循、凡事有人負責(zé)、凡事有據(jù)可查，凡事有人監(jiān)督），杜絕人為責(zé)任性事故的發(fā)生。

甩開電纜不包扎 短路機組掉閘

【簡述】2002年4月15日11時07分，某水電廠檢修人員在進行巖沙線保護改造工作中，由于沒能做好安全措施，造成了#4機出口開關(guān)04QF誤跳閘事故。

【事故經(jīng)過】4月15日11時07分，運行值班人員發(fā)現(xiàn)#4機出口開關(guān)04QF跳閘，#4機負荷由260MW降至0，同時#

1、#3機由AGC調(diào)節(jié)將全廠總負荷帶回484MW。檢查監(jiān)控系統(tǒng)及#4機保護柜無任何保護動作信號。當(dāng)時檢修人員正在保護室進行巖沙線保護改造的甩線工作。經(jīng)全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，估計為檢修人員作業(yè)時造成。生產(chǎn)部組織有關(guān)人員再對現(xiàn)場的安全措施進行檢查無誤后，11時17分，重新將04QF準同期并網(wǎng)，#4機帶負荷正常?！驹蚍治觥?/p>

1.工作負責(zé)人對改造方案不熟悉，對安全防范措施和危險預(yù)控考慮不周，缺乏事故預(yù)想；在開工前沒能根據(jù)工作任務(wù)及當(dāng)時的運行方式，做好具體的工作計劃和安排，沒能全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項；工作人員在進行巖沙線保護改造的過程中，在甩開5042QF保護柜電纜后，沒有對已甩開的有關(guān)電纜頭及時進行包扎、隔離，造成在5042QF保護柜甩完線后整理電纜時，5042QF失靈保護跳#4機出口開關(guān)04QF回路的兩線頭（105，133）短接，04QF跳閘，機組甩負荷。是造成此次事故的直接原因。

2.嚴重的管理混亂，工作票簽發(fā)人對改造方案不熟悉，也沒能要求工作負責(zé)人認真熟悉改造方案，制定出相應(yīng)的具體的工作計劃和施工方案；在簽發(fā)工作票時沒有跟工作負責(zé)人交待清楚所應(yīng)注意的安全注意事項，在此次事故中負有一定的責(zé)任。

3.工作班成員對改造方案不熟悉，在5042QF保護柜甩線、整理工作中，安全防范措施考慮不足，安全意識不強，沒能按規(guī)定要求進行測量、包扎，造成線頭誤短接，04QF跳閘?！痉婪洞胧?/p>

1.工作負責(zé)人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全面做好具體的工作計劃和安排，全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項；在臨時離開工作現(xiàn)場時，要明確指定人員負責(zé)監(jiān)護。

2.對照圖紙資料，結(jié)合一次設(shè)備的運行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內(nèi)容及所需運行條件的基礎(chǔ)上，逐條列出保證安全的繼電保護措施票，其具體內(nèi)容應(yīng)含有以下部分： 退出相關(guān)保護裝置，標明退出原因，并指出具體操作順序；退出保護開關(guān)及壓板，應(yīng)寫明正確的名稱及編號，指明操作順序；斷開跳閘回路，寫明正確回路標號及具體位置；在交流回路上工作，回路標號應(yīng)事先核對，實際接線應(yīng)與圖紙相符，并寫在措施票中，保證相關(guān)CT回路不能開路和PT回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導(dǎo)體及其措施。帶有電壓的導(dǎo)體裸露部分一定要指定專人監(jiān)護下用絕緣材料包嚴。

3.在繼電保護安全措施票的技術(shù)審批上，要建立各級審批程序。由工作負責(zé)人負責(zé)填寫，班長初審，分場專工或生產(chǎn)部室專工審批，復(fù)雜保護安全措施票應(yīng)由總工程師或生產(chǎn)副廠長批準，形成一個逐級審批，層層把關(guān)的管理機制，如發(fā)現(xiàn)措施票中有不清楚或錯誤的地方，在審核過程中就能加以更正，在繼電保護安全措施票的執(zhí)行與恢復(fù)上：在工作前做安全措施時，應(yīng)認真對照已審批過的安全措施票逐條執(zhí)行，并在執(zhí)行欄簽名，工作結(jié)束后，恢復(fù)系統(tǒng)時，逐條在“恢復(fù)”欄簽名，如在執(zhí)行過程中有與實際不相符的，經(jīng)核實后，在措施票上進行修改。

4.要認真貫徹各項規(guī)章制度及反事故措施，開展危險點分析工作，嚴格執(zhí)行各項安全措施，防止繼電保護“誤碰、誤整定、誤接線”事故的發(fā)生。

5.加強繼電保護工作人員專業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高繼電保護隊伍水平；對繼電保護反措的落實情況進行全面的檢查總結(jié)，及時排除隱患，確保設(shè)備的健康運行；充分發(fā)揮繼電保護技術(shù)監(jiān)督手段，按照依法監(jiān)督、分級管理、行業(yè)歸口的原則，實行技術(shù)監(jiān)督、報告責(zé)任制和目標考核制度。停電措施不全 引發(fā)全廠停電

【簡述】2002年8月16日，某水電廠自動保護班人員在進行消缺作業(yè)時，由于工作人員對當(dāng)時運行方式考慮不周，檢修工作票簽發(fā)人填寫停電措施不完善，值班負責(zé)人和工作許可人把關(guān)不嚴，在遇有外部線路故障情況下，發(fā)生機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故。

【事故經(jīng)過】8月16日12時，電氣分場自動保護班班長文某某接到分場通知，前方監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)故障，上位機無法讀到現(xiàn)地數(shù)據(jù)，需立即前往處理。12時27分自動保護班班長文某某、檢修工沈某、檢修工張某到達前方中控室并辦理了缺陷檢查工作票。檢查中發(fā)現(xiàn)監(jiān)控界面上的所有數(shù)據(jù)均錯誤，而各就地單元工作正常，因此判斷網(wǎng)線存在問題，需進行消缺處理。于是又重新開缺陷處理工作票交給值長（工作票簽發(fā)人文某某、工作負責(zé)人沈某、工作班成員張某）。13時,運行值班人員按工作票所列措施將1# 機、2#機調(diào)速器切手動完畢，并在1F、3F微機調(diào)速器旁安排監(jiān)機人員后辦理了工作許可手續(xù)。檢修人員從LCU1開始順序檢查網(wǎng)線與設(shè)備的連接部分，因該廠微機監(jiān)控系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)為50歐同軸電纜通過T型頭連接的總線結(jié)構(gòu)，帶電插拔T型頭連接部分極易損壞設(shè)備。為防止帶電插拔T型接頭損壞控制器接口，檢修人員先將現(xiàn)地單元電源切掉后進行檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)在LCU1處T型接頭所接的終端電阻開路，經(jīng)更換新終端電阻并將網(wǎng)線恢復(fù)后，監(jiān)控通訊正常。電話咨詢中控室運行值班人員，回答監(jiān)控數(shù)據(jù)已經(jīng)能夠讀到，于是立即通知１Ｆ電調(diào)旁運行監(jiān)盤人員可以將電調(diào)切到自動。運行人員請示值長同意后剛要將電調(diào)切自動就聽到開關(guān)跳閘聲音。隨后，1F、3F相繼出現(xiàn)轉(zhuǎn)速上升，機組甩負荷過速落門停機，造成全廠停電事故?！驹蚍治觥?/p>

1.不具備多臺設(shè)備同時檢修條件的情況下，什么設(shè)備檢修就在什么設(shè)備處布置安全措施，不檢修的設(shè)備即便有故障，也應(yīng)暫時擱置，一臺設(shè)備檢修結(jié)束恢復(fù)后，再進行下一臺設(shè)備的檢修工作。

2.插拔T型頭連接部分沒有采取短時停電的方法進行。監(jiān)控系統(tǒng)長時間停電給安全帶來隱患。

3.檢修工作人員總計3人，只能在一處作業(yè)，所以在LCU1處T型接頭所接的終端電阻更換時，沒有及時投入LCU2—LCU5的網(wǎng)絡(luò)接線。

4.該廠與系統(tǒng)連接方式薄弱，可靠性、穩(wěn)定性自然不高。運行值班負責(zé)人和檢修工作負責(zé)人對運行方式的特殊性缺乏足夠的認識?！痉婪洞胧?/p>

1.制定防止全廠停電的技術(shù)保證措施，因故改為非正常運行方式時，應(yīng)事先制定安全措施，要求運行值班負責(zé)人和檢修工作負責(zé)人認真學(xué)習(xí)，熟練掌握。

2.類似此項工作、插拔T型頭連接部分應(yīng)采取短時停電的方法進行。需要檢修的部分解除與監(jiān)控系統(tǒng)連接后，即刻恢復(fù)監(jiān)控系統(tǒng)運行。

3.創(chuàng)造條件增加主系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)線，以提高系統(tǒng)運行的可靠性。4.結(jié)合工作實際進行切實有效的危險點分析和預(yù)控工作。

5.工作牽扯面較大的繼電保護工作，要制定繼電保護措施票，嚴格按照逐級審查會簽的原則實行層層把關(guān)。

檢修無票作業(yè) 機組斷油燒瓦

【簡述】2003年5月31日，某發(fā)電廠因檢修人員無票作業(yè)，導(dǎo)致了2號300MW機組斷油燒瓦。

【事故經(jīng)過】5月30日17時10分，運行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機主機冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴重”，記缺陷，要求檢修消缺。5月31日7時52分，檢修處理后申請驗收該缺陷。5月31日15時09分，運行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒有同意驗收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15時42分38秒，＃2汽輪機突然跳閘，首出信號“潤滑油壓低”，主機交、直流潤滑油泵聯(lián)啟，潤滑油壓回升至0.11MPa。高中壓主汽門、調(diào)門、高排逆止門聯(lián)關(guān)。爐MFT動作，A、B一次風(fēng)機、A、B、C、D磨煤機跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門動作。“程跳逆功率”、“逆功率保護”未動作。5月31日15時43分左右，檢修人員打電話通知運行人員“快停＃2機”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運行人員，同時通知消防隊。15時43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時43分06秒，手動將6KV廠用電切至＃1啟備變帶。15時43分44秒，手動斷開崤222開關(guān)，解列＃2發(fā)電機。15時44分18秒，手動啟電泵。15時45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時42分41秒，油位-89mm；15時43分13秒，油位-340mm（熱工測量最低限）。15時44分13秒，主機潤滑油壓開始下降，15時45分37秒，油壓到0MPa。15時45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm，瓦溫由60℃開始上升。15時46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm，瓦溫上升至160℃（滿檔）。15時45分50秒，主機軸承振動至滿檔(150um滿檔)，軸承冒煙，立即進行事故排氫滅火，同時充CO2。15時46分24秒，手動開啟真空破壞門，停B真空泵運行，當(dāng)時轉(zhuǎn)速2256rpm，當(dāng)時真空88.35KPa（DAS畫面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機真空下降緩慢，退主機汽封。15時46分，值長令拉開崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開關(guān)。15時48分11秒，氫壓（0.28MPa）開始下降，15時53分05秒，氫壓到零。15時48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時50分10秒，關(guān)閉電動主閘門。15時50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時51分42秒，汽機轉(zhuǎn)速到零。15時54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時56分，停止直流潤滑油泵、交流潤滑油泵運行。15時58分48秒，停止空側(cè)直流密封油泵、A、B氫側(cè)密封油泵、A、B空側(cè)密封油泵運行。16時36分，停A凝泵運行。16時42分，停A凝升泵。17時30分，切換閥處理完。18時40分，油位補至0位。20時30分，回油窗處理完。20時42分，啟直流潤滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337毫米，同時發(fā)現(xiàn)#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補油，處理#9瓦管道泄漏。20時56分處理好。油位補至-50mm，啟直流潤滑油泵。21時03分，啟主機交流潤滑油泵，停直流潤滑油泵。21時12分，啟B頂軸油泵，開始手動盤車。6月1日5時34分，轉(zhuǎn)子盤轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時35分,轉(zhuǎn)子已盤轉(zhuǎn)3圈?！驹蚍治觥?/p>

1.“兩票三制”管理松懈,致使出現(xiàn)無票作業(yè)，“打招呼”工作等習(xí)慣性違章現(xiàn)象。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機械部分）第二章“熱力機械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修或安裝工作時，為了能保證有安全的工作條件和設(shè)備的安全運行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠各分場以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴格執(zhí)行工作票制度”的要求。對同一項檢修工作兩次無票進行工作，可見“兩票三制”的管理流于形式。

2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類不明確，責(zé)任未落實。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗收工作流于形式。

3.技術(shù)管理存在盲點，消缺工作不及時。對重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認識。事故發(fā)生時，逆功率保護裝置拒動。雖然成套逆功率保護、逆功率保護由于原理性缺陷，從機組投產(chǎn)基本沒有正確動作過。對于保護裝置不能正確動作，有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對于保護拒動后不能及時解列機組所產(chǎn)生的危害，沒有認真進行分析。更沒有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運行人員。以至于在低油壓保護動作后，因逆功率保護拒動，擴大了事故。4.人員責(zé)任心差，習(xí)慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》第10.2.2條“油系統(tǒng)進行切換操作(如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等)時，應(yīng)在班長的監(jiān)護下按操作票順序緩慢進行操作，操作中嚴密監(jiān)視潤滑油壓的變化，嚴防切換操作過程中斷油”的要求。運行人員現(xiàn)場把關(guān)不嚴,對無票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認,無形中慫恿了檢修無票工作。

5.設(shè)備特性不熟，無危險點分析預(yù)控措施。在工作開始前，檢修維護人員只是將切換閥的圖紙找出來看了看，沒有進行細致地研究和分析，無《作業(yè)指導(dǎo)書》，更沒有制定針對性的危險點預(yù)控措施，致使異常擴大，軸瓦燒損。

6.《運行規(guī)程》修改不及時。機組運行后，集控運行規(guī)程還沒有頒布，運行人員仍使用原專業(yè)規(guī)程。且汽機專業(yè)與電氣專業(yè)規(guī)程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時，專業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時間。

7.培訓(xùn)工作缺乏針對性、有效性。運行人員對機組“低油壓保護”的原理不熟悉，在低油壓保護動作，汽輪機跳閘，逆功率保護拒動的情況下，運行人員仍按照習(xí)慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機被電網(wǎng)拖動運行了66秒，才切開主開關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴大。【防范措施】

1.加強管理，提高人員責(zé)任心。對設(shè)備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對現(xiàn)場存在的安全隱患，及時予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實施“一級對一級管理，一級對一級負責(zé)”的管理，使安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落實到位。

2.嚴格執(zhí)行“兩票三制”，杜絕習(xí)慣性違章。嚴格按照運行規(guī)程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》規(guī)定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習(xí)慣性違章行為。開展反習(xí)慣性違章活動,規(guī)范《作業(yè)指導(dǎo)書》和危險點分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。

3.加強培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對性、有效性。開展現(xiàn)場考問、事故預(yù)想、反事故演習(xí)等多種形式的培訓(xùn)活動，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運行人員熟悉設(shè)備運行特性，加強自身的防范意識，提高把關(guān)能力和事故處理能力。

4.及時制定、修改規(guī)程。要定期進行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時修訂運行規(guī)程，使運行人員有章可循，按章辦事。

管轄設(shè)備不清 越位檢修釀險

【簡述】2003年7月25日,某熱電廠在#9爐乙啟動燃燒器電磁閥檢修工作中，由于鍋爐檢修人員違章作業(yè)，造成工作越位，拆裝了熱工所管轄的電磁部分，由于不了解設(shè)備結(jié)構(gòu)，致使閥芯開關(guān)位置裝反。此問題也暴露出設(shè)備消缺管理存在漏洞，檢查、監(jiān)督、考核不嚴，檢修工作存在隨意性，是安全生產(chǎn)的一大隱患。

【事故經(jīng)過】7月25日22時20分，#9爐點火油槍消缺檢修完工。22時36分運行人員恢復(fù)系統(tǒng)，吹掃油槍后，并開啟來油門，22時39分，就地檢查發(fā)現(xiàn)油槍油管漏油，關(guān)閉來油門，并繼續(xù)由檢修人員處理。26日1時漏油缺陷處理完畢后，再次準備投油槍，并開啟來油速關(guān)閥，盤前微機畫面顯示有1500kg/h油量，就地檢查發(fā)現(xiàn)乙啟動燃燒器電磁閥內(nèi)漏，并通知熱工人員查原因。2時35分#9爐乙啟動燃燒器電磁閥由熱工人員處理好，投運正常。【原因分析】

1.設(shè)備缺陷管理制度不完善；檢修規(guī)程執(zhí)行不嚴格。在設(shè)備消缺管理中，對于兩個專業(yè)共同負責(zé)的設(shè)備，沒有明確的工作界限分工和責(zé)任范圍。2.檢修工作中習(xí)慣性違章嚴重，隨意性很大。支配習(xí)慣性違章的思想因素就是：自以為是、求快圖省事。為了盡快消除設(shè)備缺陷，鍋爐檢修人員拆裝了屬于熱工的乙啟動燃燒器電磁閥的電磁部分設(shè)備，就是習(xí)慣性違章的典型表現(xiàn)。

3.專業(yè)協(xié)調(diào)、配合不好，同時檢修工作中未嚴格的執(zhí)行安全措施。鍋爐檢修人員在進行燃燒器啟動電磁閥門體更換時沒有要求電磁閥停電，也未聯(lián)系熱工人員配合拆除有關(guān)口線及電磁部分。

4.設(shè)備檢修技術(shù)管理不認真，檢修工藝標準執(zhí)行不力。違反了檢修工作標準化、規(guī)范化的要求。鍋爐檢修人員在對燃燒器啟動電磁閥檢修時，檢修人員未有按照檢修工藝要求，按順序拆裝，做好標記，按順序擺放零部件，以便能夠正確回裝。檢修工藝要求不嚴，技術(shù)管理不認真，存在隨意性，是產(chǎn)生電磁閥回裝錯誤的主要原因。

5.在檢修工作中缺乏有效的檢查、監(jiān)督、考核機制。致使各種規(guī)章制度在工作中不能真正得到落實?！痉婪洞胧?/p>

1.制定完善的設(shè)備缺陷管理制度和檢修工藝標準，并在工作中認認真真的落實執(zhí)行。只有設(shè)備缺陷制度完備，才有明確的設(shè)備分工，才不會造成越位檢修。只有嚴格執(zhí)行檢修工藝標準，才能保證標準化作業(yè)。防習(xí)慣性違章的可靠保證就是標準化作業(yè)。

2.大力開展反習(xí)慣性違章活動，杜絕檢修工作中的“自以為是、求快圖省事”的做法。抓好職工的安全教育，只有抓好職工的安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習(xí)慣性違章的思想根源，起到超前預(yù)防的作用。

3.在安全生產(chǎn)管理中真正做到“凡事有人監(jiān)督、凡事有人負責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循”。嚴格考核，實行安全生產(chǎn)的全過程管理。

4.結(jié)合實際情況，針對性的搞好職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。杜絕工作中的經(jīng)驗主義，如果僅憑經(jīng)驗，自恃“有一套”，很容易產(chǎn)生麻痹大意的問題，干慣了，看管了，習(xí)慣了，而忽視了安全。有些經(jīng)驗，多屬停留在感性認識階段，有片面性和局限性。

5.嚴格執(zhí)行工作票制度，安措中有需熱工人員采取停電、拆口線及有關(guān)熱工部分設(shè)備的，一定要聯(lián)系熱工執(zhí)行。

第三篇：電氣事故案例分析討論

電廠電氣事故案例 案例一：

安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經(jīng)過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。

2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

案例二：

保護設(shè)置錯誤引發(fā)的一起事故

2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護誤操作事故，造成2號爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對事故的原因進行分析、總結(jié)。

【事故前的運行方式】

1號爐出力204 t/h，2號爐出力210 t/h，1，2號機抽汽運行，電負荷均為50 MW；1，2號高壓除氧器運行，1，2號給水泵并列運行。【事故經(jīng)過】

運行汽機給水除氧值班員A在進行給水調(diào)節(jié)操作后，放開操作鼠標時，鼠標指示標正好指在進行后期安裝的3號高壓除氧器低水位保護按鈕的方格上。22:33，當(dāng)A準備拿鼠標進行給水母管壓力調(diào)整操作時，無意間點動鼠標，造成1，2號給水泵跳閘，而備用4號給水泵沒有聯(lián)動啟動。鍋爐由于給水泵全停，1，2號爐水位急劇下降，緊急減負荷已來不及，2號爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經(jīng)查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的。

【事故分析】

3號高壓除氧器當(dāng)時正在安裝調(diào)試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監(jiān)視控制與3號高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現(xiàn)對4號給水泵監(jiān)視控制，將4號給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進入DCS主畫面。

3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進入3號高壓除氧器內(nèi)進行檢查，所以將3號高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。

按常規(guī)，在DCS上投入保護必須經(jīng)授權(quán)人的批準(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設(shè)一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設(shè)置是錯誤的。

同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設(shè)備存在的重大缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。

【防范措施】

(1)某廠目前處于運行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時期，必須加強對交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運行設(shè)備時，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。

(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。

(3)針對運行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進行培訓(xùn)、教育，提高運行人員的操作水平。

這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。

案例三：

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡

【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。

工作負責(zé)人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。

當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機構(gòu)箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當(dāng)工作負責(zé)人王某和沈某到達帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設(shè)備“三核對”。

2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責(zé)人（監(jiān)護人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進行。工作負責(zé)人應(yīng)向工作組成員進行安全交底和技術(shù)交底，肩負起 工作監(jiān)護人的職責(zé)。

3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

案例四：

擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘

【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長批準。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。

5.操作監(jiān)護制流于形式，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。

【防范措施】

1.加強安全生產(chǎn)管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。

2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。

4.值長、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。

5.加強運行倒閘危險點分析與預(yù)控管理工作，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責(zé)任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。

案例五：

業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險丟命一條

【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％。

【事故經(jīng)過】

5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒，他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當(dāng)寧某站起來抬頭看時，在2號進線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動聲，寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門，去找救護車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動，神志很快清醒了。這時，聞訊趕來的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時，他看到2號進線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

【事故原因分析】

(1)劉某違章操作。劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

(2)劉某對業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時，設(shè)計的雙路電源只施工了1號電源，2號電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計施工的。這樣，2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部?？⒐ね懂a(chǎn)以來，2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未 合過。劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電，所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日，總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮，足見缺乏安全意識和自我保護意識。

(4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴格的管理和必要的考核，對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對職工進行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

【事故防范措施】

(1)全廠職工要認真對待這次事故，認真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認真查找隱患，并及時整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。

(3)加強職工隊伍建設(shè)，確實把懂業(yè)務(wù)、會管理、素質(zhì)高的職工提拔到負責(zé)崗位上來，帶動和影響其他職工，使職工隊伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

(4)要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實，切實做到從上至下認真管理，從下至上認真負責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進行

案例六：

一起帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)

【簡述】

2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設(shè)備自檢 修轉(zhuǎn)運行的過程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過】

2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開關(guān)儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開關(guān)之間、在1號主變10 kV側(cè)避雷器與901號開關(guān)之間的接地點放在10 kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項操作任務(wù)時，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。

17:37，901號開關(guān)儲能電機的更換工作完成后，操作隊現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時在接地線拆除欄填寫了接地線編號、組數(shù)，并簽了名。但接地線實際并未拆除。這時劉某向調(diào)度匯報該站1號主變10 kV 901號開關(guān)更換儲能電機工作結(jié)束，申請投入1號主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號主變901號開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時，技術(shù)員陳某就監(jiān)護正值劉某在“五防”模擬圖板上進行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護副值楊某在后臺機上進行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號開關(guān)時，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動保護動作，151號開關(guān)跳閘。到此時，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。

此次誤操作事故使1號主變901號開關(guān)因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。

【事故原因】

(1)倒閘操作人員嚴重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進行實際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊人員無票進行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無監(jiān)護人，操作隊值班負責(zé)人也未簽名，也無開始操作時間)。這一點是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。

(2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊人員應(yīng)立即拆除該工作地點所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊人員在901號開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。

(3)該站接線較簡單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場人員起碼應(yīng)該對該送電回路有無短路接地線及雜物等進行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊人員遺忘了。

(4)操作中嚴重違反《運行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。

(5)當(dāng)天工作現(xiàn)場有操作隊隊長、技術(shù)員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現(xiàn)嚴重疏漏。

(6)違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時遮欄和標示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報了工作結(jié)束，可以投入運行。說明當(dāng)值人員對工作中關(guān)鍵性的問題缺乏核實和應(yīng)有的責(zé)任心，對履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。

(7)無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時也反映出對工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準。

(8)嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。

【防范措施】

(1)認真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會。同時，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。

(2)以本次事故為反面教材，加強職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認識。同時針對近年來新投、改建投入設(shè)備較多的特點，有針對性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進行嚴格的考試。

(3)堅決堵塞安全管理漏洞，對24個變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定檢修標準化作業(yè)卡，以實現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標準化。安監(jiān)部收集整理危險點資料，完成“危險點分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實各項反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。

案例七：

一起因誤判斷而導(dǎo)致誤操作的事故分析及反思

【簡述】

中鹽皓龍有限責(zé)任公司熱電站安裝2臺背壓式汽輪發(fā)電機組，單機容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過10 kV聯(lián)絡(luò)線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運行。2004-05-16，運行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機解列錯判為系統(tǒng)非同期振蕩而實施錯誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。

【事故概述】

2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號機強勵動作”、“掉牌未復(fù)歸”等光字牌打出；1，2號發(fā)電機定子電壓瞬間下降且擺動，頻率由原來50.5 Hz很快下降且指針擺動異常；有功功率表、無功功率表在瞬間擺動后上沖至最大值；同時自動減載裝置動作，跳開發(fā)電機10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號發(fā)電機頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過11.5 kV?，F(xiàn)場運行人員對電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時陷入慌亂，后運行人員斷開10 kV聯(lián)絡(luò)線開關(guān)，與電力系統(tǒng)“脫離”。

【事故原因】

(1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時，發(fā)電機已與系統(tǒng)解列，并孤立運行，而運行人員卻誤認為發(fā)電機一直并在電網(wǎng)上。

經(jīng)調(diào)查分析，當(dāng)天新華變電站主變壓器故障，差動保護動作，事故跳開了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時，熱電站2臺發(fā)電機除帶皓龍公司生產(chǎn)負荷用電，還短時帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負荷驟增，2臺發(fā)電機頻率下降，發(fā)電機產(chǎn)生較大的去磁電樞反應(yīng)，使發(fā)電機電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動減載裝置、失壓脫扣裝置動作，甩掉大量負荷。但從現(xiàn)場表計指示看，發(fā)電機所帶負荷接近額定值，2臺發(fā)電機強勵動作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機負荷急劇變化，僅靠汽輪機自動調(diào)節(jié)根本無法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機調(diào)速特性曲線，當(dāng)負荷為P1時，機組在a點運行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機組負荷由P1增至P2時，則在調(diào)速特性曲線b點上運行，這時機組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機組的頻率允許變動范圍為±0.5 Hz，當(dāng)負荷變動較大，使機組的頻率超出允許變動范圍時，就需要在汽輪機調(diào)速器自動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開大或關(guān)小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動。為了使機組在帶負荷P2時，轉(zhuǎn)速恢復(fù)到3 000 r/min，即頻率達到50 Hz，可以通過人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機組的運行點從b點移到c點。

在本次事故中，因運行人員誤認為機組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關(guān)發(fā)電機非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強勵動作時，迅速減小發(fā)電機的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實上運行人員所實施的操作卻是嚴重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺機組被迫停機，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復(fù)正常生產(chǎn)。

(2)設(shè)備存在嚴重問題。當(dāng)機組頻率降至45 Hz時，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護本應(yīng)正確動作，卻沒有動作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時間繼電器接點卡死，保護拒動。

【教訓(xùn)與反思】

(1)本次事故是由于運行人員判斷錯誤，把發(fā)電機組的孤立運行誤認為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴重誤操作。所以必須加強運行人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運行人員正確判斷和處理事故的能力。

(2)本次事故說明熱電站在設(shè)備管理上存在較大的疏漏。必須對熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護BCJ的出口回路中2SJ時間繼電器接點卡死情況進行徹底消除，對發(fā)電機所有繼電保護進行校驗，確保其動作的靈敏性、可靠性、速動性、選擇性，同時應(yīng)舉一反三，提高熱電廠所有設(shè)備的管理水平，確保全廠設(shè)備處于完好的受控狀態(tài)。

案例八：

湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對策

【簡述】 湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進線PT為廈門ABB開關(guān)廠的產(chǎn)品，在2002年的運行中曾燒毀2臺，現(xiàn)將其原因做一下簡單分析。

【事件經(jīng)過】

(1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復(fù)合電壓動作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負荷，停運該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險完好。

(2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測6 kV母線C相對地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時接燃料值班報告，燃料5號皮帶機缺相運行。停該皮帶機，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復(fù)合電壓”光字，且接地光字無法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負荷開關(guān)，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進線PT兩相燒毀，但PT高壓保險完好。

【原因分析】

(1)接線方式存在問題。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負荷各相對地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。

(2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點不接地，但其PT高壓側(cè)中性點是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。

(3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷380 V側(cè)母線上的小電機比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。

(4)2次PT燒毀都是在某一負荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級所受電壓比正常運行時的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達到電壓互感器高壓保險熔斷值，故高壓保險未熔斷。但電流又超過額定值，長時間過電流的作用，致使PT燒毀。

【處理措施】(1)在電壓互感器次級的開口三角形側(cè)接上一個電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。

(2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。

(3)6 kV公用ⅡB段負荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個負荷的電纜太長、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負荷分布，達到改變其對地等值電容的目的。

(4)值班人員平時必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時，迅速改變該段的負荷分布，以破壞諧振條件。

(5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。

第四篇：典型電氣事故案例分析

典型電氣事故案例分析

渤海石油職業(yè)學(xué)院 閻相環(huán)

一、接地保護線燒傷人

1、事故經(jīng)過

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運行值班員接班后，312油開關(guān)大修負責(zé)人提出申請要結(jié)束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負責(zé)人和實習(xí)值班員，2人被弧光嚴重灼傷。

2、原因分析

本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時，強大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強烈，嚴重?zé)齻幍?人。

造成這起事故的原因是臨時增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。

3、事故教訓(xùn)和防范措施 1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴禁合閘”。嚴格遵守規(guī)章制度，絕對禁止帶地線合閘。3）．接地保護線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經(jīng)過

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關(guān)過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關(guān)上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關(guān)由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發(fā)電機停止工作1小時。

2、原因分析

油開關(guān)檢修時斷路器必須是斷開的，油開關(guān)上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開關(guān)由于“過流保護”裝置動作而跳閘。

好在由于接地保護短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟損失巨大。

三、“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

1、事故經(jīng)過

1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調(diào)度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1?；?＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場操作，吳某留守監(jiān)盤。9時，4＃機組被現(xiàn)場啟動，然后5＃機組現(xiàn)場停運。這時，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經(jīng)停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護”的規(guī)定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。

間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數(shù)。

2）負責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3）事故發(fā)生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。

四、檢修電焊機 觸電死亡

1.事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風(fēng)險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責(zé)任。3.防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經(jīng)過

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計劃停車進行設(shè)備清理和改造。8時，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負責(zé)清理成品篩下料倉積存殘料，約8時20分左右，王某離開了車間。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達室西墻約2m多。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實施人工呼吸進行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時間約在8時40分左右，王某經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因分析

事故發(fā)生后，通過組織人員對現(xiàn)場勘察和調(diào)查分析認為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購原沂南化肥廠后始終未用過該線路，原企業(yè)電工不知何時在改造撤線時，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達室窗戶上面(因公司在此地計劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時至23日早5時，一直大雨未停并伴有4至5級的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達室西墻邊豎著一根直徑30mm，長約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實施搶救過程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會造成了一定的影響。公司多次召開會議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開全體職工大會，用發(fā)生在身邊的事故案例對職工進行安全生產(chǎn)知識教育，以增強職工的安全意識。

2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊，對公司生產(chǎn)及生活區(qū)進行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對公司的高壓線路和低壓線路進行了一次徹底的規(guī)范整改。4）公司制定并實施了具體的安全生產(chǎn)教育計劃，每天由車間負責(zé)利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產(chǎn)知識教育。5）對事故有關(guān)責(zé)任人進行處理。

六、送電惡性誤操作事故

1、事故經(jīng)過

5月18日，110kV園嶺變電站按計劃進行#2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護定檢工作。18時02分，2#主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護定檢工作結(jié)束。18時15分調(diào)度指令“將2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)”。為了縮短復(fù)電操作時間，巡檢中心站站長莫某安排復(fù)電操作分兩組同時進行，一組負責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運行狀態(tài)”的操作，另一組負責(zé)“2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運行狀態(tài)”的操作。18時17分，由巡檢員刁某和梁某負責(zé)10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開關(guān)的操作由該組負責(zé)）；

18時20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護人）和盧某（操作人）負責(zé)2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運行狀態(tài)的操作（拉開10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負責(zé)）。18時41分，當(dāng)鐘某、盧某進入10千伏高壓室準備操作拉開2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘時，站長莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長交待的工作后，返回操作地點時未認真確認該項操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項上打“√”，并記錄了執(zhí)行時間。然后繼續(xù)往下操作，19時02分，當(dāng)操作至合上2#主變變高102開關(guān)時，開關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。對主變保護屏的檢查，發(fā)現(xiàn)2#主變差動保護動作掉牌，變高102開關(guān)跳閘；對主變本體，GIS開關(guān)等設(shè)備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時31分，在對變低502開關(guān)進行檢查時發(fā)現(xiàn)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對2#主變進行繞組變形試驗、油色譜分析、繞組絕緣測試等試驗，各項試驗結(jié)果符合要求，于23時00分恢復(fù)2#主變運行。

2、事故原因分析及暴露問題

1）操作人員安全意識淡薄，在未拉開#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過檢查，就作了已操作的打“√”

記號和記錄虛擬的執(zhí)行時間后離開操作地點。在繼續(xù)進行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實際操作漏項，是造成這次事故的主要原因。

2）在操作過程中，巡檢中心站站長違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實施細則，安排操作人員進行與本操作任務(wù)無關(guān)的工作，造成操作間斷，導(dǎo)致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項。3）由于操作時間緊而分開兩組操作人員同時進行有邏輯關(guān)系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復(fù)電時不會危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關(guān)推入開關(guān)柜，使兩個操作界面之間有明顯的斷開點），但忽略了502開關(guān)與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導(dǎo)致閉鎖裝置沒有發(fā)揮應(yīng)有的閉鎖作用。

3、防范措施

1）認真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號），切實加強領(lǐng)導(dǎo)，改進作風(fēng)，按照“嚴、細、實”的要求抓好“防誤”工作；提高認識，保證投入，切實加強對全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認真落實《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點，加強對生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。2）必須嚴格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。

3）禁止邊操作邊做其他無關(guān)的工作事項，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過程中的各項工作事項。

4）在制定停電計劃時，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時間；當(dāng)由于操作時間緊迫而需要進行分組同時操作時，必須是在同一變電站同時進行沒有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。

5）操作前必須落實好相應(yīng)的防范措施，加強危險點的控制與分析。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實效。

第五篇：典型電氣事故案例分析

本文有5篇典型電氣事故案例分析，年底了，在這里提醒大家要注意人身安全和設(shè)備隱患哦。

一、接地保護線燒傷人

1、事故經(jīng)過

1994年4月6日下午3時許，某廠671變電站運行值班員接班后，312油開關(guān)大修負責(zé)人提出申請要結(jié)束檢修工作，而值班長臨時提出要試合一下312油開關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負責(zé)人和實習(xí)值班員，2人被弧光嚴重灼傷。

2、原因分析

本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時，強大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強烈，嚴重?zé)齻幍?人。造成這起事故的原因是臨時增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。

3、事故教訓(xùn)和防范措施

1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進行重要操作。

2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴禁合閘”。嚴格遵守規(guī)章制度，絕對禁止帶地線合閘。

3）．接地保護線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。

二、刀閘誤合出事故

1、事故經(jīng)過

1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關(guān)過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關(guān)上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關(guān)由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發(fā)電機停止工作1小時。

2、原因分析

油開關(guān)檢修時斷路器必須是斷開的，油開關(guān)上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。

造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開關(guān)由于“過流保護”裝置動作而跳閘。

好在由于接地保護短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟損失巨大。

三、“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘

1、事故經(jīng)過

1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調(diào)度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場操作，吳某留守監(jiān)盤。9時，4＃機組被現(xiàn)場啟動，然后5＃機組現(xiàn)場停運。這時，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。

電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經(jīng)停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。

2、原因分析

造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護”的規(guī)定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。

1）商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數(shù)。

2）負責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場操作后又沒有及時通知吳某，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3）事故發(fā)生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。

四、檢修電焊機 觸電死亡

1.事故經(jīng)過 2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機。電焊機修后進行通電試驗良好，并將電焊機開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

2.原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風(fēng)險分析，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負有直接管理責(zé)任。

3.防范措施

（1）采取有力措施，加強對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。

（4）加強職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護，加強現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命

2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。

1、事故經(jīng)過

2002年6月22日下了一夜雨，23日5時，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計劃停車進行設(shè)備清理和改造。8時，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負責(zé)清理成品篩下料倉積存殘料，約8時20分左右，王某離開了車間。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達室西墻約2m多。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)從傳達室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實施人工呼吸進行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時間約在8時40分左右，王某經(jīng)搶救無效死亡。

2、事故原因分析

事故發(fā)生后，通過組織人員對現(xiàn)場勘察和調(diào)查分析認為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購原沂南化肥廠后始終未用過該線路，原企業(yè)電工不知何時在改造撤線時，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達室窗戶上面(因公司在此地計劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時至23日早5時，一直大雨未停并伴有4至5級的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達室西墻邊豎著一根直徑30mm，長約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實施搶救過程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。

3、防范措施

這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會造成了一定的影響。公司多次召開會議，舉一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放過”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開全體職工大會，用發(fā)生在身邊的事故案例對職工進行安全生產(chǎn)知識教育，以增強職工的安全意識。2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊，對公司生產(chǎn)及生活區(qū)進行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3）由縣供電局和公司電修人員，對公司的高壓線路和低壓線路進行了一次徹底的規(guī)范整改。

4）公司制定并實施了具體的安全生產(chǎn)教育計劃，每天由車間負責(zé)利用班前班后會對職工進行30分鐘的安全生產(chǎn)知識教育。

5）對事故有關(guān)責(zé)任人進行處理。