第一篇：公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量整改報(bào)告

公安縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理整改報(bào)告

根據(jù)縣衛(wèi)生局專家對(duì)我院“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動(dòng)進(jìn)行督查的情況及《整改通知書(shū)》的意見(jiàn)，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，及時(shí)召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)班子專題會(huì)議及中層干部、臨床科室、職能科室等相關(guān)部門(mén)會(huì)議，通報(bào)了我院醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)情況和存在問(wèn)題，認(rèn)真剖析了原因，并要求各科室要以此為契機(jī)，針對(duì)我院現(xiàn)狀，落實(shí)整改，進(jìn)一步加大管理力度，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高我院服務(wù)水平?，F(xiàn)將整改措施匯報(bào)如下：

一、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度管理

1、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

醫(yī)務(wù)科和科教科的組織和安排，我院全科組織專門(mén)時(shí)間學(xué)習(xí)核心制度，4月份將進(jìn)行一次考試，考試成績(jī)張榜，技、護(hù)要學(xué)習(xí)了解，醫(yī)生要求掌握，努力提高全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

2、嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。

由醫(yī)院統(tǒng)一制定各科大查房時(shí)間，醫(yī)務(wù)科，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)隨時(shí)抽查。查房落實(shí)情況與科主任考核掛鉤。主治醫(yī)生分組每天查房一次，住院醫(yī)生一天三次查房，對(duì)查房?jī)?nèi)容要詳細(xì)記載，要求有明確的指導(dǎo)性意見(jiàn)，由下級(jí)醫(yī)生送上級(jí)醫(yī)生簽字，對(duì)不按照所規(guī)定的時(shí)間查房的醫(yī)師會(huì)進(jìn)行相應(yīng)處罰，將三級(jí)醫(yī)師查房制度進(jìn)一步規(guī)范化。

3、完善疑難、死亡病例討論制度。

凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外大會(huì)診，討論前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)資料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見(jiàn)，事前提供病情摘要，要求參加討論人員做好充分準(zhǔn)備。要求各科室按病例討論記錄要求，規(guī)范記錄，對(duì)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)按制度處罰。特別要求主持人及時(shí)在記錄上簽字，凡未簽字按未記錄處理。凡死亡病例，一般均在死后一周內(nèi)召開(kāi)討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

4、加強(qiáng)培訓(xùn)管理，不定期舉行全院質(zhì)量管理教育和制度考核，納入醫(yī)護(hù)人員正常考核內(nèi)容，對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)范、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行處罰和強(qiáng)化教育，最大程度上讓全院醫(yī)務(wù)人員掌握各項(xiàng)制度。

5、規(guī)范病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度，加強(qiáng)對(duì)歸檔病歷的終末監(jiān)控。規(guī)定各科室將當(dāng)月的歸檔病歷進(jìn)行復(fù)審，查漏補(bǔ)缺。醫(yī)務(wù)科和病案室將每個(gè)月進(jìn)行抽查，將病歷質(zhì)量與科室、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。加強(qiáng)對(duì)病歷規(guī)范的管理，將是我院一項(xiàng)長(zhǎng)期的重點(diǎn)任務(wù)。

6、繼續(xù)堅(jiān)持每月召開(kāi)一次全院科室質(zhì)管員會(huì)議，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

二、嚴(yán)格落實(shí)藥事管理有關(guān)規(guī)定

逐步規(guī)范麻醉藥品處方權(quán)的開(kāi)具，強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》及醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)章制度。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考試，成績(jī)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予麻醉精神藥品處方權(quán)。我院將取得處方權(quán)的醫(yī)師簽名樣本集中起來(lái)，分別放在各藥房，使藥品的開(kāi)具發(fā)放更具規(guī)范性。醫(yī)師不能為自己開(kāi)具該類藥品；不能超劑量、超范圍開(kāi)藥；代辦人相關(guān)資料不齊時(shí)不能開(kāi)具藥品；未親自診查患者不能首次開(kāi)具藥品；患者未簽署知情同意書(shū)不能開(kāi)具藥品。杜絕未取得麻醉、精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開(kāi)具麻醉精神藥品。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)急診救護(hù)的管理

整合急診室、ICU等科室資源，建立包括“院前急救、院內(nèi)急救、急救監(jiān)護(hù)”三大功能完善的急診救護(hù)系統(tǒng)；規(guī)范急診科管理制度與診療常規(guī)，重申急診值班人員職責(zé)。定期舉辦急診急救知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)班，對(duì)急救人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，對(duì)不具備急診救護(hù)資格的人員進(jìn)行解聘處理，以保證醫(yī)院急診救護(hù)質(zhì)量，提高為人民服務(wù)的水平。

四、規(guī)范醫(yī)院感染管理

健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理的疫情報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。我院將進(jìn)一步建立并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；設(shè)立醫(yī)院感染管理部門(mén)以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范、隔離技術(shù)規(guī)范；對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；為醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供衛(wèi)生防護(hù)。對(duì)違反上述情況、未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接人員給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的行政處分。

五、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的管理建設(shè)

1、組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，做到人人掌握，嚴(yán)格執(zhí)行。

2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理措施：保持床單位的整潔和規(guī)范；落實(shí)病人的生活護(hù)理，保持三短九潔；保證病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種引流管、導(dǎo)管位置正確，引流通暢，定時(shí)更換。

3、強(qiáng)化護(hù)理常規(guī)的落實(shí)，對(duì)于各種疾病的護(hù)理措施，護(hù)士要學(xué)習(xí)掌握，并認(rèn)真執(zhí)行，切實(shí)讓患者受益。

我院將通過(guò)以上系列措施對(duì)醫(yī)院所存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，通過(guò)整改以提高全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)和醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)水平，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，切實(shí)做到保障人民群眾身體健康。

公安縣中醫(yī)院

二0一一年三月二十五日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告

2010年醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告(1000字)

醫(yī)療質(zhì)量考核整改報(bào)告

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理管理方面

（1）護(hù)理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源管理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理管理

樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)

題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)

（4）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

風(fēng)

學(xué)習(xí)

個(gè)人

整

改

措

施

薦對(duì)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的思考 薦軟環(huán)

境

治

理

整

改

方

案

薦義務(wù)植樹(shù)造林示范基地實(shí)施方案

薦學(xué)校軟環(huán)境建設(shè)整改方案

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報(bào)告

昌樂(lè)三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報(bào)告

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政科1月11日對(duì)我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務(wù)人員再次對(duì)照反饋情況進(jìn)行了嚴(yán)格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 認(rèn)真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，迅速召開(kāi)院班子會(huì)議及全院職工會(huì)議，對(duì)檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長(zhǎng)要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、具體落實(shí)、嚴(yán)格自查、積極整改。加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)病案質(zhì)量實(shí)施全程監(jiān)控和管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，堅(jiān)持安全第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，細(xì)化管理過(guò)程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時(shí)間對(duì)各科室門(mén)診處方和登記及住院病人病歷書(shū)寫(xiě)與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作、落實(shí)醫(yī)院感染管理措施、加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制、建立健全醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致檢查并征求醫(yī)務(wù)人員對(duì)查出問(wèn)題的整改意見(jiàn)。對(duì)存在問(wèn)題逐條進(jìn)行剖析。找出存在問(wèn)題的根源，進(jìn)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行，落實(shí)崗位責(zé)任制。要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強(qiáng)職工的醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和醫(yī)療安全防范意識(shí)。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長(zhǎng)任主任的三級(jí)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，實(shí)行科室負(fù)責(zé)人周查、分管院長(zhǎng)月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場(chǎng)查和事后查、定時(shí)查和隨時(shí)抽查、獎(jiǎng)與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3、加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)和落實(shí)，建立健全各項(xiàng)登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標(biāo)責(zé)任書(shū)”，院科兩級(jí)簽訂，并檢查落實(shí)。

4、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理工作，加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是臨床醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，同時(shí)抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)，加強(qiáng)無(wú)證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，開(kāi)展多種形式的活動(dòng)，發(fā)放群眾對(duì)醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴(yán)格。我們一定以此次督查和自查整改為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)起來(lái)，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)好當(dāng)?shù)鼐用竦慕】凳刈o(hù)神。

昌樂(lè)三〇九醫(yī)院

第四篇：迎醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行整改報(bào)告

朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院

迎質(zhì)量萬(wàn)里行復(fù)查整改工作報(bào)告

“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，是衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開(kāi)展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。

2011年，醫(yī)院先后接受了XX醫(yī)管中心和北京市衛(wèi)生局“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行暨三好一滿意”活動(dòng)督導(dǎo)專家組的全面檢查。上級(jí)專家在充分肯定醫(yī)院整體工作的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院存在的一些問(wèn)題也提出了寶貴的意見(jiàn)和整改建議。

醫(yī)院高度重視此次檢查結(jié)果，將專家組查出的問(wèn)題作為全面提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系的重點(diǎn)落實(shí)項(xiàng)目。

醫(yī)院先后8次召開(kāi)專題會(huì)議，研究整改方案，督促整改落實(shí)。為了使自查整改過(guò)程達(dá)到不回避問(wèn)題、不走過(guò)場(chǎng)的目的，五位院領(lǐng)導(dǎo)按照分管內(nèi)容交叉督導(dǎo)的原則，帶領(lǐng)相關(guān)職能部門(mén)組成整改工作自查小組。各組分別針對(duì)相應(yīng)問(wèn)題展開(kāi)認(rèn)真、細(xì)致的自查整改工作?，F(xiàn)將整改過(guò)程做如下匯報(bào)。

一、宣傳組：

（一）專家組提出的問(wèn)題：

1.對(duì)于典型人物的宣傳渠道較為單一。

2.健康宣教內(nèi)容主要針對(duì)糖尿病，其他病種宣教材料較少。

（二）整改情況：

1.通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等多種宣教手段加強(qiáng)典型人物的宣傳。2.豐富健康宣教內(nèi)容。醫(yī)院外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解醫(yī)院各科的特色，擴(kuò)大就醫(yī)群體范圍。

二、監(jiān)察組：

（一）專家組提出的問(wèn)題：

1.院務(wù)公開(kāi)檢查沒(méi)有進(jìn)行量化考核。

2.廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作應(yīng)有A級(jí) B級(jí) C級(jí)權(quán)力的劃分,并找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),提出防控措施。

（二）整改情況：

1.制定院務(wù)公開(kāi)檢查表，進(jìn)行量化考核。

2.按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范等級(jí)和重點(diǎn)劃分A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分別制定相應(yīng)的防控措施。

三、醫(yī)療組：

（一）專家組提出的問(wèn)題：

1.落實(shí)各項(xiàng)核心制度（如手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等），保障患者安全目標(biāo)

2.病歷存在的拷貝現(xiàn)象，特別是首次病程記錄、病例特點(diǎn)完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查。

3.臨床路徑未按要求制定本院化的臨床路徑文本和表單，患者入組率較低。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)將醫(yī)療工作制度刊印成冊(cè)，加強(qiáng)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，平日運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)控檢查加強(qiáng)監(jiān)督考核，加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的理解。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉術(shù)后訪視、危急值報(bào)告等制度。建立切實(shí)可行的醫(yī)療不良事件制度與報(bào)告流程，相關(guān)職能科室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全不良事件的分析、總結(jié)與反饋，積極查找醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，切實(shí)保障患者的醫(yī)療安全。

2.（1）設(shè)立專人、加強(qiáng)管理。為了加強(qiáng)臨床科室病案質(zhì)控管理，進(jìn)一步提高對(duì)病案質(zhì)量檢查的廣度和深度，醫(yī)務(wù)科特增設(shè)高級(jí)職稱病案質(zhì)控干事一名。每月運(yùn)行病歷檢查率不少于全院的20%，終末病歷檢查率為100%。（2）完善制度、加強(qiáng)培訓(xùn)。進(jìn)一步完善《朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，并新制訂了《朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院病案處罰暫行管理辦法》，其中針對(duì)病歷復(fù)制粘貼錯(cuò)誤等各類問(wèn)題提出了具體處罰標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)屢次書(shū)寫(xiě)病歷不合格的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益處罰。同時(shí)醫(yī)院選派病案質(zhì)控醫(yī)師參加協(xié)和醫(yī)院舉辦的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)班，不斷提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)水平。

3.醫(yī)院組織各相關(guān)臨床科室進(jìn)一步學(xué)習(xí)、理解臨床路徑內(nèi)容，并依據(jù)本院實(shí)際情況，修訂臨床路徑文本和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)探索實(shí)施臨床路徑獎(jiǎng)懲制度。

四、急診組

（一）專家組提出的問(wèn)題及建議：

1.急診布局流程欠合理，急診掛號(hào)、急診分診與急診搶救室不在一起，對(duì)病人的分診和搶救存在一定影響。2.急診檢驗(yàn)開(kāi)展的生化指標(biāo)相對(duì)少一些，對(duì)患者疾病的診斷相對(duì)不足。

（二）整改情況：

1.醫(yī)院通過(guò)完善危重患者急救綠色通道，以及落實(shí)搶救患者先診療后結(jié)算等措施，在醫(yī)院空間有限、患者數(shù)量激增的情況下，全力保證急危重癥病人獲得及時(shí)、有效的搶救治療。2.目前急診檢驗(yàn)可開(kāi)展的生化指標(biāo)已增至43項(xiàng)。

五、護(hù)理管理

（一）專家組提出的問(wèn)題及建議：

1.護(hù)理部未建立完整的管理體系，科室各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、崗位 職責(zé)、工作流程未充分體現(xiàn)專科特點(diǎn)。有些項(xiàng)目制定時(shí)間比較陳舊，（有2005年制定的制度，至今未修訂），需要進(jìn)一步修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.提問(wèn)部分護(hù)士，對(duì)崗位職責(zé)、工作流程、病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)掌握不熟練。

3.未將本院細(xì)化的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示。

4.不良事件上報(bào)率低，截止到今年8月下旬，內(nèi)、外科病房均無(wú)一例不良事件上報(bào)，全院僅兩例。

5.護(hù)理安全措施落實(shí)有待改進(jìn)，內(nèi)、外科浴室內(nèi)均無(wú)防跌倒標(biāo)識(shí)。防跌倒、防墜床標(biāo)識(shí)在病房?jī)?nèi)固定粘貼在所有病床上，未起到對(duì)每個(gè)病人個(gè)體安全防護(hù)措施的實(shí)施。

6.未采取多種形式的健康宣教，提問(wèn)護(hù)士健康教育知識(shí)，均未能熟悉掌握。

7.醫(yī)院后勤保障支持系統(tǒng)不太完善，口服藥、靜脈給藥均由護(hù)士去藥房領(lǐng)取。

8.醫(yī)院、科室均有績(jī)效考核制度、激勵(lì)措施，但無(wú)具體落實(shí)。

（二）整改情況：

1.各臨床科室常規(guī)、崗位職責(zé)已經(jīng)完成，護(hù)理部已將制度、流程、預(yù)案完善。

2.要求護(hù)士長(zhǎng)做好本科護(hù)士的?？浦R(shí)培訓(xùn)工作，要求護(hù)士熟練掌握崗位職責(zé)、工作流程、患者病情，護(hù)理部定期檢查。3.要求護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士實(shí)事求是，主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。4.護(hù)理部已將分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示上墻。5.內(nèi)、外科浴室內(nèi)防跌倒標(biāo)識(shí)已貼。

6.醫(yī)院提供多種方式的健康宣教材料（如印制的手冊(cè)、張貼畫(huà)、宣傳板等），要求每位護(hù)士均具有健康宣教的能力，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

7.各病區(qū)已經(jīng)落實(shí)了績(jī)效考核激勵(lì)措施。未解決的問(wèn)題：

病房的中心藥房未做到下收下送，集中供應(yīng)，醫(yī)院將進(jìn)一步協(xié)調(diào)解決。

六、醫(yī)院感染管理

（一）專家組提出的問(wèn)題與建議：

1.手術(shù)器械在手術(shù)室單獨(dú)清洗，由于設(shè)備不到位，存在清洗不到位的 問(wèn)題，如關(guān)節(jié)部位、腔隙的內(nèi)壁等。2.ICU病房?jī)?nèi)洗手設(shè)施少，未達(dá)到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求（如單間一個(gè)洗手池、每2張床一個(gè)洗手池的標(biāo)準(zhǔn)），手消位置安排不合標(biāo)準(zhǔn)，病人的排泄物處理存在隱患。3.內(nèi)窺鏡室消毒清洗間未達(dá)到衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范要求，未配備超聲清洗設(shè)施。

（二）整改情況： 1.醫(yī)院器械科與相關(guān)科室商討購(gòu)置硬式內(nèi)鏡專用超生清洗機(jī)及清洗槽，力爭(zhēng)三個(gè)月內(nèi)完成修建規(guī)范的硬式內(nèi)鏡清洗消毒間任務(wù)。2.護(hù)理部與手術(shù)室、供應(yīng)室進(jìn)一步協(xié)調(diào)、安排，根據(jù)科室需求，適當(dāng)增加護(hù)理人員及備用手術(shù)包，逐步將手術(shù)器械送到供應(yīng)室集中清洗消毒，實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械的集中供應(yīng)。3.對(duì)手術(shù)醫(yī)師加強(qiáng)手衛(wèi)生的管理、監(jiān)測(cè)，護(hù)士在處理病人排泄物時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。

4.仍未落實(shí)：配備超聲清洗機(jī)。

七、血液透析室建設(shè)管理

（一）專家組提出的問(wèn)題及建議：

1.布局需要改進(jìn)（更衣室在透析中心以外）； 2.無(wú)污物通道； 3.透析室空間略顯擁擠；

4.建立腎科病房有助于解決危、重、急、難病例

（二）整改過(guò)程： 1.與醫(yī)院感染科溝通，建立了在無(wú)污物通道情況下感染控制科的建議文檔（已經(jīng)存入血液透析室管理文檔內(nèi)）。

2.為了解決透析室醫(yī)療搶救通道不暢通的問(wèn)題，滿足透析病人快速增長(zhǎng)的需求，醫(yī)院已逐步更換現(xiàn)有透析用床。未解決的問(wèn)題：

1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，目前不能建立腎科病房。

2.透析室患者更衣室的布局問(wèn)題。（由于歷史原因，在血液透析室無(wú)法遷移的情況下，患者更衣室的位置難以轉(zhuǎn)移到血液透析中心內(nèi)。）

八、實(shí)驗(yàn)室生物安全和質(zhì)量控制

（一）專家組提出的問(wèn)題及建議：

1.北京市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)飛行檢查結(jié)果4項(xiàng)不合格。

2.實(shí)驗(yàn)室環(huán)境有改善，但實(shí)驗(yàn)室分區(qū)不明確，不符合醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求。

（二）整改情況：

1.已對(duì)生化儀和血球儀進(jìn)行調(diào)試、保養(yǎng),努力達(dá)到北京市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)飛行檢查要求。

2.已將HIV初篩實(shí)驗(yàn)室搬離。（照片）

九、輸血組

（一）專家組提出的問(wèn)題：

1.血庫(kù)選址與愛(ài)滋病實(shí)驗(yàn)室相鄰，對(duì)儲(chǔ)血安全存在較大安全隱患。2.輸血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立輸血治療知情同意簽字制度）、因此在臨床輸血管理中臨床醫(yī)生應(yīng)該履行的告知義務(wù)和如何填寫(xiě)和完善同意書(shū)的內(nèi)容，沒(méi)有依據(jù)文件制度的建立無(wú)可行性，缺乏可操作性：急診緊急用血不進(jìn)行交叉配血、Rh陽(yáng)性病人緊急用血首選同型陰性血制度文件中輸血相關(guān)文案名稱與實(shí)際使用表單名稱不符。

3.輸血病歷中存在問(wèn)題：輸血前相關(guān)檢測(cè)報(bào)告中無(wú)標(biāo)本采集時(shí)間標(biāo)注，從病歷中對(duì)急診用血病人的輸血缺乏時(shí)效性；輸血治療知情同意書(shū)修改痕跡明顯。

（二）整改情況：

1.現(xiàn)將HIV實(shí)驗(yàn)室與檢驗(yàn)科值班室位置對(duì)換，血庫(kù)現(xiàn)位于值班室與無(wú)菌室之間，相對(duì)遠(yuǎn)離污染源。

2.現(xiàn)已制定輸血治療知情同意簽字制度，使臨床醫(yī)生填寫(xiě)及完善同意書(shū)的內(nèi)容有所依據(jù)；急診緊急用血對(duì)不合理的用血情況進(jìn)行修改，仍然按照同型輸注，交叉配血相合后發(fā)放血液的原則；制度文件中相關(guān)文案名稱錯(cuò)誤現(xiàn)已修正。

3.定期進(jìn)行全院輸血知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范輸血病歷及相關(guān)表格的填寫(xiě)；加強(qiáng)對(duì)輸血病歷的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；檢驗(yàn)科報(bào)告單中病房化驗(yàn)單上計(jì)劃蓋章注明標(biāo)本采集時(shí)間。

十、影像組

（一）專家組提出的問(wèn)題：

1.科室內(nèi)應(yīng)設(shè)立質(zhì)量控制小組或?qū)Ｈ吮O(jiān)管，加強(qiáng)輻射安全及儀器質(zhì)量控制知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2.對(duì)各類病人檢查的輻射劑量應(yīng)有一定的數(shù)據(jù)記錄。

（二）整改情況：

1.按照要求基本完成了質(zhì)量控制小組的建設(shè)，并且由專人監(jiān)管，積極參加及學(xué)習(xí)了質(zhì)量控制相關(guān)知識(shí)。

2.申請(qǐng)了CT的PACS系統(tǒng)和診療機(jī)器的輻射劑量數(shù)據(jù)檢測(cè)軟件，逐步完成硬件及軟件質(zhì)量的雙優(yōu)。

十一、藥事管理

（一）專家組提出的問(wèn)題：

一、抗菌藥物專項(xiàng)治理：

1.今年上半年住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度較高（101.18DDD）2.圍術(shù)期I類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用檢查發(fā)現(xiàn)3個(gè)問(wèn)題：部分病例預(yù)防用藥，藥物選擇不當(dāng)，如選擇三代頭孢、喹諾酮類等；多數(shù)病例抗生素用藥時(shí)間偏長(zhǎng)，近一半病人用藥時(shí)間大于3天；用藥時(shí)機(jī)不正確：術(shù)前不用術(shù)后給藥。

3.進(jìn)一步加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物審批程序的管理，簡(jiǎn)化流程，落到實(shí)處，記錄可追溯。

二、藥劑科人員和硬件

1.臨床藥師數(shù)量尚未達(dá)標(biāo)，工作尚未常規(guī)化，希望進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)的治療團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

2.藥劑科硬件配備方面：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例未達(dá)標(biāo)，僅5.7%；高級(jí)職稱人員比例不達(dá)標(biāo)；藥劑科工作用房面積不足，中心藥房和藥庫(kù)面積不達(dá)標(biāo)。

（二）整改情況： 1.針對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度高及圍手術(shù)期I類切口預(yù)防用藥物欠規(guī)范等涉及抗菌藥物整治活動(dòng)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)院一方面科學(xué)調(diào)整抗菌藥物目錄，以滿足臨床用藥需求，另一方面加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)、制度、規(guī)范的學(xué)習(xí)。同時(shí)醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)督與獎(jiǎng)懲力度，逐步修訂《朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)獎(jiǎng)懲辦法》。截止到 2012年2月，醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率42.16%,I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例41.67%,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率85.47%,抗菌藥物使用強(qiáng)度最低達(dá)到58.3DDD。

2.特殊使用抗菌藥物審批程序已進(jìn)一步簡(jiǎn)化，患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組成員會(huì)診同意后，由具有副主任醫(yī)師及以上職稱人員開(kāi)具處方，方可使用。門(mén)診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用及抗菌藥物處方。緊急情況下醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于一天用量。

4.未解決的問(wèn)題：

1.關(guān)于臨床藥師數(shù)量及藥劑人員結(jié)構(gòu)問(wèn)題，醫(yī)院正積極努力通過(guò)招聘相關(guān)人員。

2.關(guān)于工作用房面積等問(wèn)題，暫時(shí)尚未解決。

總之，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。按照“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)要求，醫(yī)院將會(huì)在上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)下、院領(lǐng)導(dǎo)班子的統(tǒng)一帶領(lǐng)下，進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)院全面工作穩(wěn)步、持續(xù)的發(fā)展。

第五篇：中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案

蒲城中醫(yī)醫(yī)院

2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案

自2009年開(kāi)始開(kāi)展的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，對(duì)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。按照各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的部署和要求，今年我院繼續(xù)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，在總結(jié)2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議有關(guān)要求和衛(wèi)生部指定的《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、成立領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：李清林

副組長(zhǎng)：趙養(yǎng)田 李全信 郭曉明 種應(yīng)征 蔡紅杰 成 員：周亞娣 李亞玲 徐金玲 黨艷艷 王華芳

韋文俠 張立博 曹 丹 王 莉 張新蒲 及各臨床科主任

二、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》有關(guān)部署，按照2011年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》有關(guān)要求，緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

三、活動(dòng)主題

活動(dòng)主題：“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

四、活動(dòng)內(nèi)容和重點(diǎn)要求

（一）努力開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識(shí)。

繼續(xù)開(kāi)展面向全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育活動(dòng)和相關(guān)培訓(xùn)，舉辦醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班和醫(yī)療安全教育專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

1、繼續(xù)貫徹落實(shí)中央文明委《關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)》和中央文明辦《<關(guān)于深入開(kāi)展志愿服務(wù)活動(dòng)的意見(jiàn)>的任務(wù)分工方案》，積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2、認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》精神，繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過(guò)實(shí)行預(yù)約掛號(hào)、合理安排門(mén)急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程、對(duì)醫(yī)保病人推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。

1、在各專業(yè)質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下，積極開(kāi)展內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報(bào)送質(zhì)控信息，接受衛(wèi)生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2、積極開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見(jiàn)腫瘤性疾病、病例信息登記工作。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)《二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》和《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評(píng)估，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。

（四）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設(shè)，實(shí)施院務(wù)公開(kāi)。重點(diǎn)要求：

1、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報(bào)告制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、值班、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度等十六項(xiàng)核心制度，將核心制度打印成冊(cè)，做到全體醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)，并能落實(shí)到日常診療工作中，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、繼續(xù)大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，堅(jiān)持合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理；執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)新版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，在定期進(jìn)行常規(guī)病歷點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，組織一次全院范圍內(nèi)的病歷展評(píng)活動(dòng)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。

4、認(rèn)真學(xué)習(xí)《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》。

5、按照有關(guān)規(guī)范的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)部門(mén)的建設(shè)和管理，著重加強(qiáng)新生兒病房的建設(shè)，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與功能、任務(wù)相適應(yīng)，開(kāi)展科學(xué)、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。進(jìn)一步完善護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為。2.認(rèn)真貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）及相關(guān)規(guī)范性文件，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（1）組織?？茙熧Y講課比賽，加強(qiáng)專科護(hù)士培訓(xùn)，提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。

（2）進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)，組織禮儀比賽，提高基礎(chǔ)服務(wù)能力。（3）進(jìn)一步學(xué)習(xí)分級(jí)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，引深護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)質(zhì)量

（4）修訂完善基礎(chǔ)護(hù)理工作服務(wù)規(guī)范如留置尿管的護(hù)理、協(xié)助患者更衣等，做好培訓(xùn)。

（5）合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬。

3.嚴(yán)格按照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

（1）深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，改革臨床護(hù)理工作模 式，召開(kāi) “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”協(xié)調(diào)會(huì)，改進(jìn)排班方式，落實(shí) “責(zé)任包干”制

（2）依據(jù)各病區(qū)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，力爭(zhēng)年底每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。做到不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。

（3）實(shí)施護(hù)士崗位管理，建立有效的護(hù)士績(jī)效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

（4）提高護(hù)士待遇，營(yíng)造良好執(zhí)業(yè)氛圍。（5）召開(kāi)“示范病區(qū)”亮點(diǎn)總結(jié)會(huì)將問(wèn)題集中反映，爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)支持。

（6）對(duì)后勤、器械科物品實(shí)行下收下送，減少護(hù)士外出（7）修訂、完善住院患者滿意度調(diào)查表內(nèi)容，向住院患者、出院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。

1、進(jìn)一步建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，對(duì)開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理。同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的申請(qǐng)工作，嚴(yán)格按照規(guī)定開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2、建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。

（七）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》、《中國(guó)國(guó)家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1、按照新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》建立健全藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

2、貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定本院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3、認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6、認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

7、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。

8、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師工作，制定明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（八）貫徹落實(shí)《患者安全目標(biāo)》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)《病人安全目標(biāo)》。

2、貫徹實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。

3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實(shí)查對(duì)制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4、落實(shí)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，保證醫(yī)學(xué)美容安全。

（九）貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1、建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門(mén)職責(zé)明確，合理配備專兼職人員，制定并落實(shí)符合本院實(shí)際的相關(guān)規(guī)章制度。

2、積極開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害。

3、貫徹落實(shí)《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4、貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5、貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

6、貫徹落實(shí)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施，認(rèn)真做好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

7、開(kāi)展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。

1、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格禁止非法采集血液，確保臨床用血來(lái)源合法，確保臨床用血技術(shù)符合規(guī)范。

2、充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會(huì)的作用，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。

3、臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實(shí)際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況進(jìn)行評(píng)估。

4、各臨床科室和輸血科應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（十二）加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實(shí)安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。確保安全生產(chǎn)資金落實(shí)到位。

1、建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2、加強(qiáng)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和維護(hù)，確保安全正常運(yùn)行，完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配置和安全使用。

3、確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識(shí)醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運(yùn)行。加強(qiáng)在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4、加強(qiáng)對(duì)放射源、危險(xiǎn)化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強(qiáng)安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全體員工安全意識(shí)的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急處置和逃生演練。

5、加強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（十三）貫徹落實(shí)《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。重點(diǎn)加強(qiáng)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)的防護(hù)管理工作。

1、進(jìn)一步建立完善放射診療防護(hù)組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實(shí)；

2、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)放射防護(hù)知識(shí)教育；

3、做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；

4、做好放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)以及職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作；

5、合理使用放射防護(hù)用品、自主檢測(cè)設(shè)備。

五、活動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署（2011年4月）。對(duì)本“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行安排部署，積極宣傳發(fā)動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想。

（二）組織實(shí)施（2011年5月—10月）。

1、按照統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)管理，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系。

2、開(kāi)展醫(yī)院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

3、準(zhǔn)備迎接各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)檢查。

（三）總結(jié)交流（2011年11月-12月）。認(rèn)真總結(jié)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)和不足，研究進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

六、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開(kāi)展的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，是繼“醫(yī)院管理年”活動(dòng)以來(lái)，衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開(kāi)展的“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。2011年是全面實(shí)施“十二五”規(guī)劃的開(kāi)局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點(diǎn)改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)目標(biāo)，需要全院職工的共同努力，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，克服松懈情緒，采取有效措施，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識(shí)，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（二）建立長(zhǎng)效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài)。要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，逐步完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機(jī)制，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院

2011年4月1日