第一篇：腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質量管理方案

駐馬店腫瘤醫(yī)院

醫(yī)療質量管理方案

（2010年）

醫(yī)療質量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫(yī)療質量，全面提高我院醫(yī)務人員綜合素質和醫(yī)療技術水平，結合我院的實際情況，特制訂本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從門診醫(yī)療到病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管理和控制內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任管理相結合，保證醫(yī)療質量控制措施的全面落實。

（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和診療技術常規(guī)為依據，不斷修訂完善實施細則。

（三）落實各項醫(yī)療核心制度，如收診負責制、三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難病例討論制度等。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的。

二、建立健全院、科兩級醫(yī)院質量管理體系。

（一）建立醫(yī)療質量管理委員會。由院領導及關職能科室和臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領導下，對全院醫(yī)療質量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。

2、依據相關衛(wèi)生法律、法規(guī)、標準，結合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質量標準，并對全院醫(yī)療質量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質量持續(xù)提高。

3、指導各科室醫(yī)療質量管理小組制定切實可行的質量管理措施，落實醫(yī)療質量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。

4、開展醫(yī)務人員質量意識教育，特別對新上崗人員進行質量管理教育，落實崗前培訓制度。

5、定期對醫(yī)療質量工作中存在的問題進行分析研究，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、每季度召開一次質量管理委員會會議，協(xié)調解決各部門醫(yī)療質量工作中存在的問題。

7、委員會辦公室設在醫(yī)務科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）各臨床科室成立醫(yī)療質量控制小組。負責本科室醫(yī)療、護理質量管理及醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，加強科室基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量的全面質量管理。

臨床科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、業(yè)務骨干和護士長組成。其職責為：

1、在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行全面管理，制定科室質量管理措施。

2、定期對本科室醫(yī)療質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及醫(yī)院各項規(guī)章 制度、崗位職責的落實情況進行檢查。

3、定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況，并及時對質量管理工作提出合理化建議和意見。

4、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（三）醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調危重病人搶救制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度、手術分級制度、術前討論制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度的落實，各級各類醫(yī)務人員按要求進行自我管理，確保醫(yī)療核心制度的的正確實施，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

三、醫(yī)療質量管理的方式

（一）科級質控：由科主任進行定期或不定期督導檢查，每月對檢查情況進行分析，查找存在問題的原因，制定改進措施。

（二）院級質控 1.、環(huán)節(jié)監(jiān)控：

（1）由醫(yī)務科、護理部、感控辦等負責人組成督導組，每周對臨床（含門急診）醫(yī)技科室督導檢查一次，監(jiān)控目標主要為運行病歷質量、醫(yī)療護理核心制度落實情況，門（急）診病歷、處方，門（急）診登記、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況等。

（2）由院長或主管院長及相關職能部門負責人組成督導檢查組，每月 對全院醫(yī)療質量進行督導檢查一次，重點檢查醫(yī)療環(huán)節(jié)質量存在問題及協(xié)調解決各部門相關醫(yī)療質量問題。

2.終末監(jiān)控：由醫(yī)務科、護理部每月對歸檔病歷進行質量評定，對醫(yī)療指標完成情況進行分析。

四、醫(yī)療質量管理的具體措施

（一）根據醫(yī)院制定的各項制度進行質量管理，堅持檢查、反饋、評價分析和持續(xù)改進的原則。

1、認真貫徹落實醫(yī)療、護理核心制度，定期進行法律法規(guī)、醫(yī)療安全、“三基三嚴”知識培訓考核。

2、依據衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，制定《門診病歷質量考評標準》、《住院病歷質量考評標準》、《病歷歸檔管理規(guī)定》等對醫(yī)療環(huán)節(jié)質量和終末質量適時監(jiān)控。

3、依據《抗菌藥物合理應用指導原則》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生部的相關規(guī)定，制定《抗菌藥物分級管理制度》、《臨床藥師查房制》、《處方評價制度》等并定期督導評價落實情況，促使臨床合理用藥，提高處方書寫質量。

4、落實《醫(yī)患溝通制度》，重點檢查手術病人的術前安全核查、特殊檢查（治療）患者的病情告知書同意書簽定情況，保障醫(yī)患溝通制度的全面落實。

5、有效防范和控制醫(yī)療風險，定期檢查及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預案》等。

6、落實《醫(yī)院感染管理制度》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院 感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染病例報告制度》，定期檢查落實情況。

8.加強臨床用血管理，定期檢查《臨床用血管理》《傳染病疫情報告制度》的落實情況，保證臨床用血安全。

五.建立完善的醫(yī)療質量評價和反饋機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質量的各種反饋意見，現場對醫(yī)療質量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時處理。

（二）院周會通報：對普遍存在的醫(yī)療質量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，嚴重問題給予批評并限期改正。

（三）院級質控對各部門檢查情況，每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。

（四）每季度的院醫(yī)療質量管理委員會的總結評價：院醫(yī)療質量管理委員會及相關委員會每季度召開一次會議，對醫(yī)療質量綜合評價總結。

（五）制定醫(yī)療質量綜合目標考核標準，對院級質控結果及醫(yī)療指標完成情況進行綜合質量評價，與科室、個人績效掛鉤。

（六）建立責任追究制度：對屬于個人及科室領導責任的質量問題，落實到人；對成績突出的科室及個人予以專項通報嘉獎表揚。

（七）與年終評先、年度考核、職稱聘任相結合，對醫(yī)療質量管理中的各項評價結果，記入個人醫(yī)療技術檔案并給予相應的獎懲。

2010年4月7日星期三

第二篇：2010醫(yī)療質量管理方案

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護質量管理委員會

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東

成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風分院由史世標具體負責。

醫(yī)護質量管理委員會職責

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī)護質量管理制度

一、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。

三、成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。監(jiān)督抽查全院質量管理工作情況。

四、各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

五、各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。

六、各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。

七、質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

八、質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

九、質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。

十、每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

十一、醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質量管理工作方案

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據一級綜合性醫(yī)院評審標準及醫(yī)療質量萬里行活動的要求，結合我院實際，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、健全質量管理委員會及職責

主

任：

高歧奎

（院

長）副主任：

史世標

（分 院 長）

任栗紅

（醫(yī)療組長）

成員：

楊樹芳

（護 士 長）

孫向東 成立院質量管理組織醫(yī)院療質量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關人員組成，王風由史世標具體負責。

1、負責對醫(yī)院醫(yī)療質量進行研究，并制定全院性的質量管理規(guī)劃。

2、組織領導全院性醫(yī)療質量檢查和評比。

3、負責調查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的原因，并有權判定醫(yī)療缺陷的性質。

4、負責監(jiān)督各科室的質量管理情況。

5、組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術防范措施。

6、做好醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面的宣傳教育工作，提高質量意識和安全意識，保證醫(yī)療安全。

三、管理制度

（一）醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）建立醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級質量管理體系。(三)成立質量管理委員會，質量保證部為醫(yī)院質量管理委員會常設機構。監(jiān)督抽查全院質量管理工作情況。

(四)各職能部門如醫(yī)務部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，護理部負責臨床護理工作的基礎質量、環(huán)節(jié)質量，門診部負責門診護理質量的基礎及環(huán)節(jié)質量，質量保證部負責全院質量監(jiān)督、負責后勤、機關工作質量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。

(五)各個科室成立質量管理小組，負責自查本科室質量管理工作。(六)各層級的質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。注重環(huán)節(jié)管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式來提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全。

(七)質量管理方案的主要內容要包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

(八)質量管理工作應有相應文字記錄，并由質量管理組織形成總結報告，定期逐級上報。

(九）質量檢查結果與科室的績效考核、醫(yī)院獎懲制度掛鉤。(十)每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，會議針對全院質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

(十一)醫(yī)院加強對全體人員的質量管理教育，定期進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識的教育，樹立“以病人為中心、以質量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想，樹立醫(yī)技科室、機關職能部門、后勤科室服務臨床的意識。

四、環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2．疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個關鍵”的醫(yī)療安全防范，關鍵部門、關鍵崗位如急診科、重癥監(jiān)護室等；關鍵環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；關鍵崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障關鍵部門、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵崗位醫(yī)療質量安全。

3、重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫(yī)技質量，④進一步提高病歷質量。）加強四個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房督導團的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理）。

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

醫(yī) 療 質 量 管 理 方 案

第三篇：醫(yī)療質量管理方案

塘田市中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案

一、指導思想

醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質量控制科（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住

院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

5、參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質量考核標準

我院、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《X我院常見基本診療規(guī)范》、《我院醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《我院醫(yī)療質量考核辦法（草案）》、塘田市中心衛(wèi)生院《醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院工作制度》、《我院醫(yī)院醫(yī)療質量考核標準》、《我院醫(yī)院工作職責》和《我院醫(yī)院2011年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注

意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

第四篇：醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量管理方案

為進一步提高我院醫(yī)療質量，繼續(xù)落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動各項指標，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據我院實際，逐步探索和實施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，特制定本方案。

一、控制目標

（一）增強全員質量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。

（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實有效防范醫(yī)療風險的具體措施，及時發(fā)現醫(yī)療安全隱患，及時整改。

（三）嚴格執(zhí)行診療、護理技術操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質量關。尤其是加強對重點部門、重點人群、重要崗位、重點環(huán)節(jié)的管理，注重細節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。

（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點?？铺剿骱蛯嵤┎糠謫尾》N臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質、低耗、高效”。

二、重點監(jiān)控范圍

臨床、醫(yī)技、護理、院感、藥械、門診。

三、監(jiān)控指標

監(jiān)控指標由服務質量、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療文書質量、安

全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環(huán)境是否安全舒適、服務價格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴格執(zhí)行崗位責任制，制定（或修訂）和落實科室考核標準（醫(yī)療、醫(yī)技考核標準由醫(yī)務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院感辦制定），醫(yī)務科、護理部負責日常督查和考評。

（二）嚴格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（大手術）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、會診制度、新技術準入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術安全核查制度等。

（三）嚴格按照衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機構病歷書寫基本規(guī)范》和《云南省病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫達到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方書寫合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入比例控制在規(guī)定范圍內（要求≤40%）。

（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎護理合格率≥90%，危重癥護理合格率≥98%，急救物品完好率達100%。

（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率≤0.5%。院內感染漏報率≤10%，傳染病漏報率為0，抗菌藥物使用病原學送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。

（九）開展新技術、新項目，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經醫(yī)務科批準，要求有人員、技術和設備保障。

（十）單病種質量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務科制定的具體方案執(zhí)行。

（十一）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。

（十二）藥品發(fā)放差錯為0。

（十三）嚴格執(zhí)行手術安全核查、風險評估制度。麻醉前、手術前、手術后查對簽字執(zhí)行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥90%。

四、監(jiān)管措施

（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控

1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室成立質量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護理質量逐項監(jiān)督檢查，對照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，并做好詳細記錄。

2、部門檢查：醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門經常性地監(jiān)督檢查，找出不足，糾正偏差。

3、行政督查：每周三下午定期進行重點督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點部門、窗口服務等科室，抽查內容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項目為主，隨機進行。對檢查中發(fā)現問題突出的科室進行跟蹤檢查和反復抽查。

（二）終末監(jiān)控

科室質量管理小組、醫(yī)務科、護理部每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按《云南省住院病歷內涵質量評估標準（試行）》執(zhí)行；醫(yī)務科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進行重點抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據醫(yī)院《獎懲制度》落實獎懲。

五、效果評價與信息反饋

（一）各種形式的檢查均以《醫(yī)院各科質量考核標準》為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成績85分以下為不達標。科室成績作為科主任、護士長績效考核內容之一。

（二）督查、抽查結果當場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認真討論、分析、總結，制定有效的整改措施，由醫(yī)務科、護理部每季度下發(fā)《質量通報》，并召開質量分析會，對全院醫(yī)療、護理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結評價?！顿|量通報》由院領導班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實整改。

六、考評獎懲

（一）質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。

（二）獎優(yōu)罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀行為等，均按照《醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)療事故與糾紛處理預案》和《醫(yī)院各科質量考核標準》等相關規(guī)定執(zhí)行。

（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，經質量評審后達到甲、乙級病歷標準，歸檔時間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫(yī)生）10元/份。經評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。

七、本方案從公布之日起實施。

第五篇：醫(yī)療質量管理方案

醫(yī)療質量管理方案

一、指導思想

醫(yī)療質量管理是指為提高病人對醫(yī)療技術、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、院級管理組織

1、設立醫(yī)院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫(yī)療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監(jiān)督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫(yī)院質量控制科（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

3、設立處理醫(yī)療投訴專職人員，使醫(yī)務部門專注于基本醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范的落實等核心工作。

（二）、科級管理組織

醫(yī)院臨床科室、醫(yī)療科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。

1、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監(jiān)督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

5、參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員；按要求進行自我管理（附頁1）

三、醫(yī)療質量考核標準

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《廣東省常見基本診療規(guī)范》、《廣東省醫(yī)院分級管理第二評審周期評審標準》、《珠海市醫(yī)療質量考核辦法（草案）》、衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作制度》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)療質量考核標準》、《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院工作職責》和《遵義醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院2005年經改方案》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。

4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

附頁1 門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。