第一篇：關于×××醫(yī)院升級為二級婦產?？漆t(yī)院的請示

關于×××醫(yī)院升級為 二級婦產?？漆t(yī)院的請示

×××衛(wèi)計局：

×××醫(yī)院成于×年×月，是一所以婦產科為主的綜合醫(yī)院。醫(yī)院自成立以來一直以“平價醫(yī)療、服務社區(qū)”為宗旨，經十多年的艱苦努力，在無任何廣告宣傳的情況下，在廣大患者中形成了良好口碑，贏得了患者的信任?，F(xiàn)是貴州省醫(yī)療保險定點單位，貴陽市醫(yī)保定點單位，貴陽新農合定點單位。

醫(yī)院房屋建筑面積×m2，醫(yī)院開放床位為×張，設置了不同檔次的病房，以滿足患者的不同需求。

醫(yī)院現(xiàn)有員工×人，衛(wèi)生技術人員×人，占職工總數(shù)的×%，醫(yī)師與護理人員之比為 × ： ×，病房床位與護士數(shù)比 × ： ×

醫(yī)院設有婦科、產科（愛嬰?yún)^(qū)及高危產科）圍產監(jiān)護室、麻醉科、新生兒科、計劃生育科、急診科、預防保健科、產內科、口腔科、針灸科等科室，年門診量×余人左右，年收治住院人約×人次。

通過一年多來思想準備、人員培訓、物資準備、整改提高、重視環(huán)節(jié)管理、美化就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務流程、引進人才、加強人才培養(yǎng)、更新設備、提升服務能力。為進一步推進我院標準化、制度化、規(guī)范化進程，提升專業(yè)技術水平，增強服務能力,現(xiàn)向×提出我院升級為二級婦產?？漆t(yī)院。

當否，請批示。

×

2017年11月27日

第二篇：二級醫(yī)院請示

汾中醫(yī)字[2013]5號

關于創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院有關問題

請 示

汾陽市衛(wèi)生局：

依據(jù)山西省衛(wèi)生廳辦公室關于開展全省二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知(晉衛(wèi)辦中?2013?2號)精神，我院計劃申報二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。按照評審標準要求，醫(yī)院床位配置、人員編制及急救設施目前存在以下問題，特向上級請示：

一、床位編制

我院目前編制床位為60張，實際開放病床60張。按照“二級甲等”醫(yī)院評審要求，醫(yī)院最少病床配置為100張床(缺40張)。該問題已向汾陽市衛(wèi)生局、汾陽市發(fā)展和改革局文件請示。我院新建醫(yī)院標準設置床位為120支。

二、人員編制

截止2013年3月，我院現(xiàn)有在編人員91人(汾編辦[2011]40號批準編制為108人)。按照“二級甲等”醫(yī)院人員配備標準，編制床位至少100張,每張病床應配備1.5人計算，總數(shù)需150人員，人員缺口59人。其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師13名，護理人員22名；醫(yī)技人員5名（檢驗技師2名；影像專業(yè)人員2名，心電圖技師1名）行政及工勤人員19名(行政管理3名、財會3名、網絡維護人員1名、信息人員1名、清潔人員7名、保安1名、水、電、醫(yī)療器械維修各1名)。

三、急救設施

按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標準(應急管理部分)要求，醫(yī)院能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援任務，救護車為重要救援設施，我院現(xiàn)有長安之星救護車一輛，為2003年年初購買，使用期已達十年，現(xiàn)已不能正常使用，為保障急診綠色通道暢通和突發(fā)事件應急醫(yī)療救助的需求，急需配備救護用車一輛。

請領導審閱，批準為盼！.二〇一三年四月十八日

抄 送: 汾陽市衛(wèi)生局 汾陽市中醫(yī)院 2011年4月18日

第三篇：二級中醫(yī)?？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標準(2018年版)

二級中醫(yī)?？疲ú缓嗅t(yī)骨傷醫(yī)院）醫(yī)院

評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。

第三章

重點專科建設

一、?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應熟練掌握本專科常用中醫(yī)診療技術。

四、專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、?？瓶瑟毩㈤_展?？瞥Ｒ娕R床技術，具有?？萍卑Y的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

八、開展?？婆R床經驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床研究工作。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室 2 建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供中醫(yī)特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)專科醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習，承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經驗總結研究等，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：7.二級中醫(yī)專科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標準(2018年版)

二級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）

評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。

第三章

重點?？平ㄔO

一、?？平ㄔO成效顯著，亞?？圃O置合理，?？拼参?、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術。

四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、?？瓶瑟毩㈤_展?？瞥Ｒ娕R床技術，具有專科急癥的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結合。

七、加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

八、開展?？婆R床經驗整理與應用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的?？婆R床研究工作。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室 2 建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉診機制。

六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供中醫(yī)特色的康復服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)診療技術。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥80張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《二級中醫(yī)專科醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床教學及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習，承擔本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關臨床研究與臨床經驗總結研究等，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質量

一、醫(yī)療質量管理組織與制度

（一）建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。

（五）科室負責人為科室質量與安全第一責任人?？剖屹|量與安全管理小組成員接受質量管理培訓，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

三、醫(yī)技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內質控，參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。

（二）醫(yī)學影像質量管理

1．醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應中心符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）病案科（室）設置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實行責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護理服務，優(yōu)質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第五篇：申請創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院的請示

成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

溫中字[2010]21號簽發(fā)人：李建偉

溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 關于創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的請示

區(qū)衛(wèi)生局：

我院于1998年創(chuàng)建為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院，2009年經成都市中管局組織醫(yī)院等級評審委員會對我院等級復審復查合格。近年來，在上級領導的指導和醫(yī)院領導干部、職工的不 1

懈努力下，醫(yī)院始終以創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院為目標，認真對照四川省中醫(yī)管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》作了大量的工作，使醫(yī)院在規(guī)模、管理水平以及醫(yī)療質量等方面都有了較大的進步和發(fā)展。為此，我院特向上級主管部門申請創(chuàng)建為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

妥否，請批示！

二○一○年七月十五日

主題詞：創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院請示

主送：區(qū)衛(wèi)生局

溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦公室2010年7月15日印發(fā)