第一篇：關于申報評審二級甲等綜合醫(yī)院的請示

關于申報評審二級甲等綜合醫(yī)院的請示

〃〃〃縣衛(wèi)生局：

我院經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)有職工471人，其中主任醫(yī)師3人，副主任醫(yī)師23人，中級職稱72人，碩士研究生19人，大專以上學歷408人；編制床位320張，已開放320張；醫(yī)院科室設置齊全，已能滿足〃〃〃鎮(zhèn)內(nèi)7萬戶籍人口和20多萬外來人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求的服務能力。為推進醫(yī)院標準化建設，提升醫(yī)院綜合競爭力，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，根據(jù)《〃〃省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級綜合醫(yī)院）》，我院于2008年1月開始啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院 1 評審達標工作，2011年3月成立了由院長任組長的創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院領導小組，同時成立了創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院辦公室，制定了創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院活動實施方案，明確了工作目標、工作任務及工作安排。按照實施方案創(chuàng)建活動分考察籌備、學習動員、組織實施、自查自糾和沖刺迎檢五個階段實施，經(jīng)過近幾年來的創(chuàng)建活動，我院已具備二級甲等綜合醫(yī)院評審條件標準要求，特向上級主管部門申報創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審驗收。

以上請示妥否，請批示！

二0一六年十二月二十七日

主題詞：醫(yī)院 等級評審 請示

〃〃〃〃〃人民醫(yī)院辦公室 2016年12月27日印發(fā)

第二篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則

二級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則

第一章 醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫(yī)務科、總務科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫(yī)務科）與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務科）。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務科）。

（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務科）

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源

（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫(yī)務科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（責任部門：外聯(lián)部）。

（三）學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

第三篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案

****人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

各科室：

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，促進醫(yī)院建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據(jù)《陜西省醫(yī)院等級評審(復審)工作方案》文件要求,結(jié)合我院實際，從即日起正式啟動創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生行政主管部門提出創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴、做好。為保證創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作的順利實施，特制定如下實施方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》為標準，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保證醫(yī)療安全為核心，以創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合水平。通過二級甲等綜合醫(yī)院的創(chuàng)建及評審活動，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標任務

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量再上新臺階。力爭2017年12月底前通過市衛(wèi)生局對我院二級甲等綜合醫(yī)院的驗收。

三、組織領導

（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）創(chuàng)建領導小組下設辦公室（二甲辦）

主 任：

副主任：

成 員： 各職能科室負責人

（三）領導小組下設五個小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫(yī)政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任

（3）、管理組三組（院感管理組）

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院實施方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成創(chuàng)建工作。

四、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段（年 月— 年 月）

1、醫(yī)院召開全院職工動員大會，宣講創(chuàng)建工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，齊心協(xié)力，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）,按照要求，逐條落實，做好本科室創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發(fā)動工作。

4、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)絡、宣傳欄、醫(yī)院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段（年 月--年 月）。

1、各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應，努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領導。醫(yī)院等級創(chuàng)建工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院一項長期工作，密切關系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識創(chuàng)建工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，各科室要按照標準要求理順各自管理工作并形成常態(tài)，重點抓好醫(yī)療質(zhì)量、安全和法律、醫(yī)療常規(guī)的執(zhí)行。全院職工以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各責任科室要按照創(chuàng)建工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“創(chuàng)建在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道創(chuàng)建工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）定期督查，嚴肅紀律?！皠?chuàng)建”工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、質(zhì)控辦、督查辦要定期督查各項工作落實情況。醫(yī)院將創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作

第四篇：二級甲等綜合醫(yī)院復核評審自查報告

關于納雍縣人民醫(yī)院二級甲等綜合醫(yī)院復核評審項目辦自查報告

為響應上級要求，我科室遵照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的要求，開展自查工作。

6.8.1.1作為后勤科室，有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。符合1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。且后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。符合1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作 規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。

4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維 修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。

6.有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。7.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8.后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。9.節(jié)能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。符合 1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。

2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制 度與流程，記錄完整。

3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。

4.依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。5.有物資下送科室相關制度并嚴格執(zhí)行。

6.定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。

6.8.3.1有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗責任。符合

1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務。2.有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。

3.若實施膳食“服務外包”的，醫(yī)院需確認供應商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所 的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求，并具有政府監(jiān)管部門的證明文 件。

4.醫(yī)院相關監(jiān)管人員應知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。

5.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管制度與程序，保障食品安全，滿

足供應，開展監(jiān)管評價。

6.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務的措施并落實。

6.8.3.2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。符合 1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要 求。

2.有食品留樣相關制度。

3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實。5.有監(jiān)管評價及相關記錄。

6.根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。6.8.3.3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。

1.有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。3.有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施。、4.持續(xù)改進措施得到落實。

6.8.4.1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。符合 1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。

3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關知識培訓合格。4.職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。5.有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。符合 1.有安全防護規(guī)定。

2.工作人員經(jīng)過相關培訓合格。

3.有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。

4.有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。符合 1.醫(yī)療廢物處臵設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。4.職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。5.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。6.無環(huán)保安全事故。

6.8.5.1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。1.安全保衛(wèi)組織健全。

2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責明確。4.保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。5.安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。

6.有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。1.有安全保衛(wèi)應急預案。

2.相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。3.定期（至少每年一次）組織演練。

4.有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。

6.8.6.1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控 室符合相關標準。

1.各種安全保衛(wèi)設備設施配臵完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。

3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔 案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4.視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理制度。

5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部《視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用視頻監(jiān)控資源。

1.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權限管理規(guī)定。2.保護隱私的具體措施能到位。

3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。4.嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權限管理規(guī)定。5.保護隱私的具體措施能到位。

6.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。6.8.10.1 制訂醫(yī)院外包業(yè)務管理制度。

1.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務管理，制 訂外包業(yè)務的遴選、管理等相關制度和辦法。

2.所有外包業(yè)務都應有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權利和義務，以及服務 的內(nèi)容和標準。

3.有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序。4.有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。

5.有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責任。

6.能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務變化等）定期與外包業(yè)務承包者進 7.行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。

本科室通過自查工作能達到《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的相關要求，有不足之處通過相關標準進行改進。

第五篇：二級甲等綜合醫(yī)院評審標準任務明細

二級甲等綜合醫(yī)院評審標準任務明細

第一章 醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設臵、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模（責任部門：院辦）。

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能（責任部門：醫(yī)務科、各臨床科室），可提供24小時急危重癥診療服務（責任部門：醫(yī)務科、總務科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊（醫(yī)務科）與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)務科，各醫(yī)技科室負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位（責任部門:院辦）。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作（責任部門：醫(yī)務科）。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間（責任部門：醫(yī)務科、門診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：醫(yī)務科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務（責任部門：院辦）。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務（責任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：門診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務科）。

（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科、總務科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：醫(yī)務科）

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與、開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源

（一）承擔縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務（責任部門：院辦、醫(yī)務科）。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（責任部門：外聯(lián)部）。

（三）學科專業(yè)設臵與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯（責任部門：醫(yī)務科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工

作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦）。

第二章 醫(yī)院服務

一、預約診療服務（責任部門：門診辦及各臨床科室）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。

二、門診流程管理（責任部門：門診辦及各臨床科室）

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。

三、急診綠色通道管理（責任部門：醫(yī)務科、急診科）

（一）合理配臵急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務（婦產(chǎn)科協(xié)助）。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓, 實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進（責任部門：急診科）。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者（責任部門：醫(yī)務科、財務科、各臨床科室）。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)（責任部門：醫(yī)務科、護理部、財務科、急診科）。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度（責任部門：醫(yī)務科及各臨床科室）。

（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務（責任部門：醫(yī)務科、護理部、各臨床科室）。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度（責任部門：各臨床科室及護理單元）。

五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：社保科）

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利（責任部門：院辦）。

（二）主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)（責任部門：醫(yī)務科及各臨床科室）。

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰（責任部門：醫(yī)務科及各臨床科室）。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循（責任部門：院辦、醫(yī)務科、護理部）。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人（責任部門：院辦牽頭，醫(yī)務科、護理部、財務科及總務科協(xié)辦）。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話（責任部門：院辦）。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序（責任部門：院辦及相關部門）。

（三）根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務（責任部門：院辦、全院各科室）。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓（責任部門：院辦、醫(yī)務科、護理部）。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務（責任部門：門診辦）。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識（責任部門：院辦）。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全（責任部門：物業(yè)辦、總務科、各臨床醫(yī)技科室）。

（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務科、護理部）。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（責任部門：門診辦）。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責任部門：院辦、總務科、物業(yè)辦）