第一篇：醫(yī)院三甲復(fù)審迎檢手冊(cè)(管理一組)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機(jī)抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務(wù)中心、收費(fèi)處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學(xué)科、人事科、工會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點(diǎn)：

（一）門診辦及門診科室： 重點(diǎn)：

（1）預(yù)約掛號(hào)

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控（4）多學(xué)科綜合門診（5）門診方位應(yīng)急預(yù)案（6）門診患者滿意度 詢問(wèn)：

（1）門診辦專職人員有幾名？負(fù)責(zé)什么內(nèi)容？（2）患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率？去年預(yù)約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制？（5）詢問(wèn)通過(guò)哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時(shí)段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開展MDT門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學(xué)科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時(shí)間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時(shí)間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問(wèn)：

（1）LED顯示屏對(duì)患者姓名隱私保護(hù)如何找到合適的解決方法（2）詢問(wèn)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制及考核指標(biāo)（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊(cè)、開展的亞?？疲ㄖ嗅t(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問(wèn)：

（1）如何解決住院超30天問(wèn)題？

（2）上報(bào)職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問(wèn)科主任科室制定的考核目標(biāo)（4）去年有哪些負(fù)性指標(biāo) 查看：

（1）查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責(zé)

（3）查看病案庫(kù)、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應(yīng)急預(yù)案

（四）便民服務(wù)中心： 詢問(wèn)：

（1）主要負(fù)責(zé)什么工作？預(yù)約渠道有什么？預(yù)約率有多少？復(fù)診如何掛號(hào)？專家門診如何掛號(hào)？稀缺專家一般看門診看到幾點(diǎn)？是否常態(tài)化加班？預(yù)約和爽約的是否分開做統(tǒng)計(jì)？（2）醫(yī)保報(bào)銷是否一定要去窗口？（3）預(yù)約率如何？如何統(tǒng)計(jì)？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過(guò)病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費(fèi)處 詢問(wèn)：

（1）收費(fèi)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費(fèi)窗口排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制？

（六）急診科 詢問(wèn)：

（1）院CPR培訓(xùn)是急診科負(fù)責(zé)嗎？哪位負(fù)責(zé)？機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率？

（2）提問(wèn)醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少?gòu)埓?？使用率多少?/p>

（4）一次性大型車禍來(lái)30多個(gè)病人，其中至少5個(gè)以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理？這種級(jí)別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計(jì)室： 重點(diǎn)：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應(yīng)急預(yù)案（4）病案庫(kù)管理 詢問(wèn)：

（1）庫(kù)房怎么管理？

（2）平時(shí)做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對(duì)質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無(wú)培訓(xùn)記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達(dá)173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無(wú)輸液室？有無(wú)補(bǔ)液？同比與環(huán)比有無(wú)做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)？（6）哪一年實(shí)行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准?jí)病例？（8）運(yùn)行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫(kù)，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點(diǎn)查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級(jí)病歷

（4）查看恒溫機(jī)、溫度計(jì)和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行與決策機(jī)制 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)？（高級(jí)研修班）（3）持續(xù)改進(jìn)如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰(shuí)統(tǒng)一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓(xùn)臺(tái)賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無(wú)年度校驗(yàn)

（4）查看全院規(guī)章制度、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個(gè)？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計(jì)劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點(diǎn)：

（1）“三重一大”管理 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院如何開展文化建設(shè)？有沒有落實(shí)牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動(dòng)怎么做？（查房、座談會(huì)、愿景宗旨征集活動(dòng)）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設(shè)清單（2）社會(huì)公益項(xiàng)目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務(wù)科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對(duì)口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 詢問(wèn)：

（1）如何做好對(duì)口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實(shí)？如何監(jiān)管？是否實(shí)地檢查總結(jié)？

（2）有無(wú)保護(hù)隱私的負(fù)責(zé)部門？（3）有無(wú)雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補(bǔ)貼待遇？（7）對(duì)口支援是否有專人負(fù)責(zé)？ 查看：

（1）查看對(duì)口支援的記錄和報(bào)告、幫扶資料、制度（2）服務(wù)流程、保護(hù)患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問(wèn)）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時(shí)限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過(guò)程）；分析與改進(jìn)（定期整理、分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，對(duì)投訴管理有督導(dǎo)、總結(jié)、分析與改進(jìn)）；員工投訴管理（有渠道有登記等過(guò)程管理，有分析、改進(jìn)、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實(shí)、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實(shí)驗(yàn)性臨床管理的相關(guān)制度，全過(guò)程監(jiān)督管理和全部個(gè)案的意外，應(yīng)急處理預(yù)案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評(píng)價(jià)、整改措施制定與執(zhí)行成效對(duì)比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問(wèn)：

（1）平時(shí)如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)工作的檢查記錄（2）有無(wú)開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問(wèn)：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報(bào)？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補(bǔ)三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎(jiǎng)懲制度？醫(yī)療事故有無(wú)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)？

（2）17個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)多久開一次會(huì)議？（一季度一次）制度有沒有體現(xiàn)？

（3）指標(biāo)是否下達(dá)到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進(jìn)？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集定期報(bào)告資料；

（2）改進(jìn)質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查的記錄材料，在績(jī)效分配中的指導(dǎo)作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場(chǎng)演示網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。（4）查看激勵(lì)措施文件、獎(jiǎng)勵(lì)案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)成效佐證材料（7）對(duì)病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點(diǎn)：

（1）繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，并有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對(duì)科研工作由監(jiān)管有追蹤有評(píng)估有改進(jìn)，科研經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)（3）近5年科研成果與項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗(yàn)管理（申報(bào)、審批等）詢問(wèn)：

（1）監(jiān)管措施有沒具體體現(xiàn)出來(lái)，需要強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理（2）詢問(wèn)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？（3）SCI有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

（4）國(guó)家自然基金項(xiàng)目有無(wú)科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目檔案(3)了解我院3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)報(bào)表

（十四）臨床教學(xué)科： 重點(diǎn)：

（1）有師資、場(chǎng)地并獨(dú)立承擔(dān)本、碩、博教育，對(duì)教學(xué)工作有質(zhì)量（2）進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機(jī)制

（2）對(duì)教學(xué)工作有沒有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)

（3）技能中心有無(wú)模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學(xué)科有無(wú)承擔(dān)本科教學(xué)大課？

（6）并軌研究生有無(wú)科學(xué)型研究生？那科學(xué)型研究生就要六年才能四證合一，時(shí)間太長(zhǎng)，能否比較人性化處理，規(guī)培的時(shí)候相應(yīng)減免輪科時(shí)間？

（7）如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊(cè)上的記錄真實(shí)性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)（2）查看學(xué)員滿意度調(diào)查問(wèn)卷及出科評(píng)價(jià)表（3）查看碩導(dǎo)名單

（4）查看“三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”（5）查看上級(jí)部門下達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

（十五）人事科： 重點(diǎn)：

（1）人員比例達(dá)標(biāo)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理（2）崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計(jì)劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問(wèn)：

（1）人員配比是否達(dá)到要求？

（2）崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓(xùn)是否合理？（有計(jì)劃、評(píng)價(jià)、分析）（4）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評(píng)聘分開的話是否有資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊(cè)，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓(xùn)資料

（十六）工會(huì)： 重點(diǎn)：院務(wù)公開管理 詢問(wèn)：

（1）詢問(wèn)院務(wù)公開的流程？

（2）院務(wù)公開辦公室設(shè)在哪個(gè)部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務(wù)公開的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務(wù)公開相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務(wù)公開資料

（十七）紀(jì)檢監(jiān)察室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評(píng)方案和檔案，有獎(jiǎng)懲，有改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實(shí)，有分析、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)德考評(píng)對(duì)考評(píng)不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施（2）如何開展行風(fēng)查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，有無(wú)與績(jī)效掛鉤（2）查看行風(fēng)查房資料、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)資料（3）查看相關(guān)整改措施有無(wú)落實(shí)

（十八）放射科: 詢問(wèn)：

（1）輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報(bào)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報(bào)記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護(hù)、輻射標(biāo)志等

（十九）預(yù)防保健科： 詢問(wèn)：

（1）如何開展預(yù)防保健工作的？有沒有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進(jìn)行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機(jī)抽查）重點(diǎn)：

（1）各項(xiàng)醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓(xùn)。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設(shè)備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開展各項(xiàng)活動(dòng)（4）人員資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)（6）應(yīng)急預(yù)案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場(chǎng)考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務(wù)人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時(shí)間等。

第二篇：三甲醫(yī)院復(fù)審迎檢手冊(cè)(管理一組資料)

管理一組

一、檢查條款：共116條，核心條款8條。

二、檢查線路：涉及多數(shù)職能管理部門，中醫(yī)、急診以及抽取若干臨床科室。包括：門診辦、門診科室（隨機(jī)抽取若干診室）、中醫(yī)科、便民服務(wù)中心、收費(fèi)處、急診科、病案室、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控信息科、科教科、臨床教學(xué)科、人事科、工會(huì)、紀(jì)檢監(jiān)察室、放射科、預(yù)防保健科、臨床科室（抽取若干臨床科室，考核質(zhì)控與不良事件等）。

三、檢查重點(diǎn)：

（一）門診辦及門診科室： 重點(diǎn)：

（1）預(yù)約掛號(hào)

（2）門診布局與就診流程

（3）門診醫(yī)務(wù)人員管理與流量監(jiān)控（4）多學(xué)科綜合門診（5）門診方位應(yīng)急預(yù)案（6）門診患者滿意度 詢問(wèn)：

（1）門診辦專職人員有幾名？負(fù)責(zé)什么內(nèi)容？（2）患者的預(yù)約方式，預(yù)約系統(tǒng)如何查看預(yù)約率？去年預(yù)約率多少？（3）出診醫(yī)師如何管理，查看出診醫(yī)師管理制度，如何執(zhí)行扣罰制度?（4）門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制？（5）詢問(wèn)通過(guò)哪些途徑考核門診醫(yī)生？（6）門診投訴在哪里投訴？

（7）門診辦是否有流量監(jiān)控？高峰時(shí)段病人如何分流？

（8）如有醫(yī)生停診，是否有其他醫(yī)生替代或?qū)ν夤纪Ｔ\信息？（9）是否有開展多學(xué)科門診（MDT）門診 查看：

（1）查看危重病人優(yōu)先處理管理規(guī)定（2）查看多學(xué)科門診的材料

（3）門診醫(yī)生出診時(shí)間考核與扣罰佐證材料

（4）抽查門診醫(yī)生工作站，查看出診時(shí)間、預(yù)約人數(shù)、診療人數(shù)

（二）中醫(yī)科（必查科室）中醫(yī)科： 詢問(wèn)：

（1）LED顯示屏對(duì)患者姓名隱私保護(hù)如何找到合適的解決方法（2）詢問(wèn)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制及考核指標(biāo)（3）中醫(yī)科是否有病房？病床使用率多少？（4）你們的絕招是什么？ 查看：

（1）查看中醫(yī)科人員名冊(cè)、開展的亞專科（中醫(yī)泌尿、骨傷、婦兒、針灸、內(nèi)科）

（2）查看科室質(zhì)量管理小組

（三）中醫(yī)骨傷科 詢問(wèn)：

（1）如何解決住院超30天問(wèn)題？

（2）上報(bào)職能科室相關(guān)記錄，職能科室如何協(xié)助解決？（3）詢問(wèn)科主任科室制定的考核目標(biāo)（4）去年有哪些負(fù)性指標(biāo) 查看：

（1）查看醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)及資質(zhì)（2）查看人員崗位職責(zé)

（3）查看病案庫(kù)、抽查電子病歷質(zhì)量（4）應(yīng)急預(yù)案

（四）便民服務(wù)中心： 詢問(wèn)：

（1）主要負(fù)責(zé)什么工作？預(yù)約渠道有什么？預(yù)約率有多少？復(fù)診如何掛號(hào)？專家門診如何掛號(hào)？稀缺專家一般看門診看到幾點(diǎn)？是否常態(tài)化加班？預(yù)約和爽約的是否分開做統(tǒng)計(jì)？（2）醫(yī)保報(bào)銷是否一定要去窗口？（3）預(yù)約率如何？如何統(tǒng)計(jì)？（4）發(fā)熱病人如何分診？

（5）若看到暈倒患者，如何處理？ 查看：（1）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證與母嬰執(zhí)業(yè)證是否公示（2）查看路過(guò)病人門診病歷（3）投訴流程

（五）收費(fèi)處 詢問(wèn)：

（1）收費(fèi)信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障如何處理？是否有演練？（2）收費(fèi)窗口排隊(duì)過(guò)長(zhǎng)如何處理？

（3）是否有人員緊急替換機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)配機(jī)制？

（六）急診科 詢問(wèn)：

（1）院CPR培訓(xùn)是急診科負(fù)責(zé)嗎？哪位負(fù)責(zé)？機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員有的培訓(xùn)合格率？

（2）提問(wèn)醫(yī)師應(yīng)急預(yù)案知曉及處理流程？（3）急診ICU有多少?gòu)埓玻渴褂寐识嗌伲?/p>

（4）一次性大型車禍來(lái)30多個(gè)病人，其中至少5個(gè)以上五官病人，當(dāng)天剛好你值班，如何處理？這種級(jí)別的搶救總指揮是急診科主任還是？（5）查看：

（1）留觀病歷系統(tǒng)（2）急診科的保安分布

（七）病案統(tǒng)計(jì)室： 重點(diǎn)：

（1）人員組成與資質(zhì)（2）查詢與病歷質(zhì)量（3）應(yīng)急預(yù)案（4）病案庫(kù)管理 詢問(wèn)：

（1）庫(kù)房怎么管理？

（2）平時(shí)做了什么工作？有沒有匯總、反饋和整改？

（3）對(duì)質(zhì)控有什么總結(jié)分析？跟醫(yī)生有什么階段性總結(jié)分享？有無(wú)培訓(xùn)記錄？

（4）醫(yī)院床位平均使用率是109%，放療科床位使用率高達(dá)173%，你覺得最佳病床使用率多少合適？

（5）門診有無(wú)輸液室？有無(wú)補(bǔ)液？同比與環(huán)比有無(wú)做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)？（6）哪一年實(shí)行電子病歷？病案室有多少人？其中編碼員有多少？編碼原則是什么？

（7）你們?nèi)绾翁幚矸羌准?jí)病例？（8）運(yùn)行病例抽多少份做質(zhì)控分析？ 查看：

（1）查看病案庫(kù)，看溫度濕度記錄

（2）人員資質(zhì)材料，重點(diǎn)查看編碼員的編碼證（3）抽查6份非甲級(jí)病歷

（4）查看恒溫機(jī)、溫度計(jì)和檢查登記本

（八）醫(yī)院辦公室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（2）醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)行與決策機(jī)制 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院床位數(shù)？牙椅數(shù)？

（2）領(lǐng)導(dǎo)做了什么質(zhì)量管理培訓(xùn)？（高級(jí)研修班）（3）持續(xù)改進(jìn)如何體現(xiàn)？

（4）醫(yī)院有關(guān)依法執(zhí)業(yè)的證件誰(shuí)統(tǒng)一管理？有沒有定期校核？ 查看：

（1）培訓(xùn)臺(tái)賬資料（2）廣告審查證明（3）證件有無(wú)校驗(yàn)

（4）查看全院規(guī)章制度、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)圖，我院限制性技術(shù)與非限制性技術(shù)有幾個(gè)？查看高壓氧、美容、體檢中心、生殖中心、特需病區(qū)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的科室許可證。

（5）查看2015年的工作計(jì)劃和2016年工作總結(jié)，看里面是否有體現(xiàn)MDT？

（九）黨委辦公室： 重點(diǎn)：

（1）“三重一大”管理 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)院如何開展文化建設(shè)？有沒有落實(shí)牽頭部門？

（2）文化調(diào)研活動(dòng)怎么做？（查房、座談會(huì)、愿景宗旨征集活動(dòng)）（3）普法宣傳教育？（4）滿意度調(diào)查 查看：

（1）醫(yī)院文化建設(shè)清單（2）社會(huì)公益項(xiàng)目資料（3）查看三重一大資料

（十）醫(yī)務(wù)科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)院投訴管理（2）對(duì)口支援（3）雙向轉(zhuǎn)診

（4）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（5）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療 詢問(wèn)：

（1）如何做好對(duì)口幫扶工作？有何管理辦法？是否有落實(shí)？如何監(jiān)管？是否實(shí)地檢查總結(jié)？

（2）有無(wú)保護(hù)隱私的負(fù)責(zé)部門？（3）有無(wú)雙向轉(zhuǎn)診流程及規(guī)定？（4）如何做投訴管理？

（5）醫(yī)院突發(fā)應(yīng)急預(yù)案哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？

（6）醫(yī)聯(lián)體外派多少人?是否有統(tǒng)一的補(bǔ)貼待遇？（7）對(duì)口支援是否有專人負(fù)責(zé)？ 查看：

（1）查看對(duì)口支援的記錄和報(bào)告、幫扶資料、制度（2）服務(wù)流程、保護(hù)患者隱私制度、轉(zhuǎn)交接病人制度

（3）投訴管理：硬件（統(tǒng)一部門、公布電話、接待室、法律顧問(wèn)）；制度與流程（有投訴管理制度與流程、時(shí)限、發(fā)言人制度、完整投訴登記，體現(xiàn)全過(guò)程）；分析與改進(jìn)（定期整理、分析，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，案例教育，有總結(jié)、效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，對(duì)投訴管理有督導(dǎo)、總結(jié)、分析與改進(jìn)）；員工投訴管理（有渠道有登記等過(guò)程管理，有分析、改進(jìn)、提高職工滿意度）。

（4）查看2016、2017年辦結(jié)的醫(yī)療糾紛清單

（5）抽查實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷：核查相關(guān)告知、知情同意是否落實(shí)、病歷記錄、倫理審查、檔案資料是否完整符合要求，實(shí)驗(yàn)性臨床管理的相關(guān)制度，全過(guò)程監(jiān)督管理和全部個(gè)案的意外，應(yīng)急處理預(yù)案等工作的記錄，包括監(jiān)督檢查、階段評(píng)價(jià)、整改措施制定與執(zhí)行成效對(duì)比等。

（十一）醫(yī)保辦： 詢問(wèn)：

（1）平時(shí)如何做好監(jiān)管工作？

（2）醫(yī)保病人是否簽署知情同意書？ 查看：

（1）行風(fēng)查房關(guān)于醫(yī)保收費(fèi)工作的檢查記錄（2）有無(wú)開展同意書簽署率的調(diào)查監(jiān)管

（十二）質(zhì)控信息科： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（2）質(zhì)量與安全管理組織

（3）建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系（4）醫(yī)療安全不良事件 詢問(wèn)：

（1）不良事件是否上系統(tǒng)？不良事件如何上報(bào)？如何分析、反饋、總結(jié)？2017與2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作總結(jié)（補(bǔ)三年總結(jié)）？是否有不良事件制度？獎(jiǎng)懲制度？醫(yī)療事故有無(wú)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)？

（2）17個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)多久開一次會(huì)議？（一季度一次）制度有沒有體現(xiàn)？

（3）指標(biāo)是否下達(dá)到考核科室？科室是否有分析持續(xù)改進(jìn)？

（4）關(guān)于放療科病床使用率173%，口腔科150%，質(zhì)控科是怎么監(jiān)控的？ 查看：

（1）醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集定期報(bào)告資料；

（2）改進(jìn)質(zhì)量方法與質(zhì)量管理技術(shù)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)分析、檢查的記錄材料，在績(jī)效分配中的指導(dǎo)作用，取得成效的資料。（3）查看不良事件培訓(xùn)記錄、文件，現(xiàn)場(chǎng)演示網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。（4）查看激勵(lì)措施文件、獎(jiǎng)勵(lì)案例（5）質(zhì)量與安全管理組織

（6）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)成效佐證材料（7）對(duì)病案室的監(jiān)管

（十三）科教科： 重點(diǎn)：

（1）繼續(xù)教育項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，并有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)

（2）科研管理規(guī)章制度齊全，對(duì)科研工作由監(jiān)管有追蹤有評(píng)估有改進(jìn)，科研經(jīng)費(fèi)逐年增長(zhǎng)（3）近5年科研成果與項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)與分析

（4）有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制和案例（5）按GCP要求開展臨床試驗(yàn)管理（申報(bào)、審批等）詢問(wèn)：

（1）監(jiān)管措施有沒具體體現(xiàn)出來(lái)，需要強(qiáng)調(diào)過(guò)程管理（2）詢問(wèn)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？（3）SCI有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)？

（4）國(guó)家自然基金項(xiàng)目有無(wú)科研記錄本？ 查看：

(1)如何開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育？(2)查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目檔案(3)了解我院3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(4)醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)報(bào)表

（十四）臨床教學(xué)科： 重點(diǎn)：

（1）有師資、場(chǎng)地并獨(dú)立承擔(dān)本、碩、博教育，對(duì)教學(xué)工作有質(zhì)量（2）進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)（3）住院醫(yī)師規(guī)培基地有計(jì)劃、總結(jié)、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）如何體現(xiàn)監(jiān)管機(jī)制

（2）對(duì)教學(xué)工作有沒有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)

（3）技能中心有無(wú)模擬人？是否有開展一站式考試？目前，技能中心的使用率如何？

（4）規(guī)培醫(yī)生是否自行改變輪科安排，沒按輪科安排輪轉(zhuǎn)？（5）教學(xué)科有無(wú)承擔(dān)本科教學(xué)大課？

（6）并軌研究生有無(wú)科學(xué)型研究生？那科學(xué)型研究生就要六年才能四證合一，時(shí)間太長(zhǎng)，能否比較人性化處理，規(guī)培的時(shí)候相應(yīng)減免輪科時(shí)間？

（7）如何保證學(xué)員在培訓(xùn)手冊(cè)上的記錄真實(shí)性？ 查看：

（1）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)（2）查看學(xué)員滿意度調(diào)查問(wèn)卷及出科評(píng)價(jià)表（3）查看碩導(dǎo)名單

（4）查看“三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)”（5）查看上級(jí)部門下達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)通知（6）查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

（十五）人事科： 重點(diǎn)：

（1）人員比例達(dá)標(biāo)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)設(shè)置合理（2）崗前培訓(xùn)規(guī)范合理，有計(jì)劃，有總結(jié)，有分析（3）專業(yè)技術(shù)人員檔案齊全 詢問(wèn)：

（1）人員配比是否達(dá)到要求？

（2）崗位任職資格落實(shí)情況監(jiān)督如何體現(xiàn)？

（3）崗前培訓(xùn)是否合理？（有計(jì)劃、評(píng)價(jià)、分析）（4）學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的思路？（5）科主任任期幾年一屆？

（6）評(píng)聘分開的話是否有資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)？ 查看：

（1）查看最新的人力發(fā)展規(guī)劃。查看醫(yī)院十三五規(guī)劃（2）查看中層干部花名冊(cè)，專業(yè)技術(shù)人員任職資格檔案（3）醫(yī)院緊急替代方案、替代名單及聯(lián)系方式（4）查看培訓(xùn)資料

（十六）工會(huì)： 重點(diǎn)：院務(wù)公開管理 詢問(wèn)：

（1）詢問(wèn)院務(wù)公開的流程？

（2）院務(wù)公開辦公室設(shè)在哪個(gè)部門，哪里有體現(xiàn)？（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證等有在哪里公開？（4）信息公開與院務(wù)公開的區(qū)別是什么？ 查看：

（1）查看院務(wù)公開相關(guān)制度

（2）查看三重一大文件院務(wù)公開資料

（十七）紀(jì)檢監(jiān)察室： 重點(diǎn)：

（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)量化考評(píng)方案和檔案，有獎(jiǎng)懲，有改進(jìn)，與績(jī)效掛鉤（2）有廉潔工作的制度并落實(shí)，有分析、持續(xù)改進(jìn) 詢問(wèn)：

（1）醫(yī)德考評(píng)對(duì)考評(píng)不合格人員醫(yī)院是否有相應(yīng)處理措施（2）如何開展行風(fēng)查房？ 查看：（1）查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，有無(wú)與績(jī)效掛鉤（2）查看行風(fēng)查房資料、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)資料（3）查看相關(guān)整改措施有無(wú)落實(shí)

（十八）放射科: 詢問(wèn)：

（1）輻射安全證與大型設(shè)備許可證是否有懸掛？（2）不良事件上報(bào)由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)？有什么途徑？（3）職能科室是否有反饋與處理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上報(bào)記錄

（2）查看鉛衣、急救車、隱私保護(hù)、輻射標(biāo)志等

（十九）預(yù)防保健科： 詢問(wèn)：

（1）如何開展預(yù)防保健工作的？有沒有相關(guān)的規(guī)定和辦法？（2）健康教育如何監(jiān)管？如何組織協(xié)調(diào)管理？（3）如何進(jìn)行整改？（4）如何組織職工體檢 查看：健教總結(jié)分析資料

（二十）臨床科室（隨機(jī)抽查）重點(diǎn)：

（1）各項(xiàng)醫(yī)院規(guī)章與科室制度，人員知曉，診療規(guī)范和培訓(xùn)。（2）科室硬件：洗手間、床間隔簾、搶救設(shè)備等；（3）科室質(zhì)量安全管理小組開展各項(xiàng)活動(dòng)（4）人員資質(zhì)動(dòng)態(tài)管理

（5）醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)（6）應(yīng)急預(yù)案：搶救、消防

（7）知曉“三重一大”，醫(yī)院規(guī)劃，職工意見反饋途徑（歸口到醫(yī)患關(guān)系辦公室）

四、現(xiàn)場(chǎng)考核：CPR，一般在門診或醫(yī)技科室抽查醫(yī)務(wù)人員、清潔工友等，考核CPR流程、操作、急診人員到位時(shí)間等。

第三篇：復(fù)審三甲醫(yī)院心得

復(fù)審三甲醫(yī)院心得合集8篇

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【一】

我懷著青春的夢(mèng)想，帶著對(duì)“三甲”醫(yī)院的憧憬，慢慢溶入到這個(gè)讓我們一生牽掛、一生奉獻(xiàn)、一生追求、終身難忘的大熔爐中......在護(hù)理工作中，領(lǐng)悟著與疾病抗?fàn)幍钠D難和痛苦，也逐漸感覺護(hù)士工作的意義和責(zé)任其具體內(nèi)涵，它讓我感覺奔赴工作崗位時(shí)“學(xué)會(huì)把平凡的工作做得非凡的出色”的誓言，不是一句簡(jiǎn)單的口號(hào)、更不是一個(gè)漂亮的詞藻，而是一個(gè)要我們用一生的學(xué)習(xí)、奉獻(xiàn)和愛才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，于此我再次夯實(shí)志向：決心用勤勞和執(zhí)著經(jīng)營(yíng)這份美的職業(yè)。工作中以愛醫(yī)院、愛集體、愛同事、愛病人的始發(fā)心情去理解、去溝通、去實(shí)現(xiàn)，堅(jiān)信心中有愛、笑容才美；真誠(chéng)以待才能感動(dòng)人、化解事。就是這樣，我用實(shí)際行動(dòng)踐行著自己最初的志向和誓言。我認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)我們的夢(mèng)想，就要努力創(chuàng)“三甲”醫(yī)院，我們要做下面幾點(diǎn)：

一、日常積累

從這次迎“三甲”檢查的準(zhǔn)備過(guò)程，我深深體會(huì)到日常工作規(guī)范化的重要性。其實(shí)每個(gè)人、每個(gè)崗位及每項(xiàng)工作都有規(guī)定和制度，每個(gè)人要充分認(rèn)識(shí)自己工作的性質(zhì)與責(zé)任，日常工作過(guò)程踏踏實(shí)實(shí)，嚴(yán)格要求自己，任何檢查都能應(yīng)負(fù)自如。既是檢查標(biāo)準(zhǔn)有所變動(dòng)，改進(jìn)也就相對(duì)的容易，因?yàn)閲?guó)家所制定出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)，要求是越來(lái)越規(guī)范，也是大家只要努力就能夠做到的。因此任何檢查，任何改進(jìn)，只要日常工作規(guī)范，就能取得好成績(jī)。

二、思想重視

每個(gè)人每個(gè)科室對(duì)待自己的工作與檢查，必須要高度重視，不得掉以輕心，不能自認(rèn)為日常工作做好了、規(guī)范了，就可以隨時(shí)接受檢查。我們每個(gè)人、每個(gè)科室或每個(gè)單位都要定期進(jìn)行工作總結(jié)，目的就是及時(shí)對(duì)工作進(jìn)行改進(jìn)。然而應(yīng)對(duì)檢查更需要我們對(duì)自己工作充分的總結(jié)和查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，這就要求我們對(duì)待檢查思想上必須高度重視。

三、團(tuán)結(jié)協(xié)作

眾人拾柴火焰高，個(gè)人的力量是有限的，我們要發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，尤其是相關(guān)聯(lián)科室之間的協(xié)作，一定要相互配合，相互支持，相互溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作。因?yàn)榧w利益高于一切，全員工必須同共維護(hù)集體利益和榮譽(yù)。

四、進(jìn)取心態(tài)

所有的檢查都是為了進(jìn)一步提高，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來(lái)接受檢查，充分準(zhǔn)備，保持自信。比如回答檢查人員的提問(wèn)時(shí)，簡(jiǎn)明扼要，絕對(duì)不允許閃爍其辭，詞不達(dá)意。

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【二】

2014年急診科三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)心得體會(huì)匯報(bào)

2014年對(duì)于我院來(lái)說(shuō)是難忘的一年，對(duì)于我急診科是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。將近年底，個(gè)專家組、考核組均要來(lái)我院檢查，我院全體工作人員，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，齊心協(xié)力，克服多點(diǎn)檢查備戰(zhàn)、人員不足、工作量巨大的困難，最終以優(yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，我急診科的工作也得到了評(píng)審專家的一致認(rèn)可。這里將我急診科三甲復(fù)審工作做一簡(jiǎn)單總結(jié)。

一、了解自身實(shí)際情況，明確復(fù)審達(dá)標(biāo)要求

我醫(yī)院急診科經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已具有相當(dāng)規(guī)模，主要重心為院前急救為主，是交通事故急救中心，旅游急救中心，緊急救援中心（120）。每年急診量達(dá)三萬(wàn)余人次。對(duì)車禍外傷及急危重病人開設(shè)“綠色通道”，有效的解決了急危重病人，車禍傷員及時(shí)救治問(wèn)題。

我科通過(guò)學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要是依照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）2014年》來(lái)制定的，其要求非常全面，包括設(shè)置與運(yùn)行、人員配置、科室管理、檢查評(píng)估、儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)、急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求。

根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）2014年》我急診科仍存在主要一下不足：

1.無(wú)急診監(jiān)護(hù)室、留觀室、手術(shù)室，值班需要單獨(dú)一套人員排班；

2.人員比例不足：主治醫(yī)師及護(hù)師要占急診科人員的70%以上，急診手術(shù)室要配備洗手護(hù)師一名或；

3.缺少設(shè)備：麻醉機(jī)、床邊b超機(jī)、床邊x光機(jī)，開胸、剖腹探查手術(shù)包、手術(shù)麻醉藥品

4.要完善近四年的靜態(tài)資料的準(zhǔn)備工作

5.組織本科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（應(yīng)知應(yīng)會(huì)、核心醫(yī)療制度、感控知識(shí)、法律法規(guī)、各項(xiàng)基本技能操作、重點(diǎn)病重服務(wù)流程、病歷書寫、死亡病例討論、抗生素使用原則、傳染病報(bào)告等）。

明確急診科主要整改的主要方向?yàn)椋哼M(jìn)一步完善科室建設(shè)，特別是院內(nèi)急救，協(xié)調(diào)補(bǔ)足人員比例，規(guī)范服務(wù)流程、制定及完善科室相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及法律法規(guī)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握急診常用的技術(shù)操作和相關(guān)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確書寫各類記錄，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步抓好醫(yī)療質(zhì)量與安全，并促進(jìn)科室科研能力的進(jìn)一步提升。

二、高度重視，組織得力，確保實(shí)效

醫(yī)院高度重視，第一時(shí)間成立了三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了三甲迎評(píng)辦公室，我急診科設(shè)立了三甲聯(lián)絡(luò)員和各個(gè)小組，科室主任為第一負(fù)責(zé)人，迅速開展復(fù)評(píng)工作。

全院學(xué)習(xí)動(dòng)員。醫(yī)院召開了全院干部動(dòng)員大會(huì)，科室開展了全科動(dòng)員大會(huì)，號(hào)召每一位職工發(fā)揚(yáng)拼搏與奉獻(xiàn)精神，自覺投入到“三甲復(fù)評(píng)”達(dá)標(biāo)活動(dòng)中，全院迅速掀起達(dá)標(biāo)活動(dòng)高潮。

科學(xué)分解責(zé)任。在深刻領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，主任、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)我科骨干，科室制定了切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)計(jì)劃和措施。設(shè)立科室各個(gè)工作小組，明確任務(wù)，責(zé)任到人，以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基訓(xùn)練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對(duì)照

標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。對(duì)于已經(jīng)達(dá)標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運(yùn)行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)；應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚不完善的部分，認(rèn)真進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時(shí)落實(shí)整改措施，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)優(yōu)秀；對(duì)于難度較大的指標(biāo)，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映，積極創(chuàng)造條件，制定切實(shí)可行計(jì)劃，逐步完善提高，確保復(fù)評(píng)前全面達(dá)標(biāo)。

三、積極協(xié)調(diào)、以評(píng)促建，按時(shí)完成整改，順利迎檢

我們面對(duì)新的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論從標(biāo)準(zhǔn)制定、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、內(nèi)涵質(zhì)量、專業(yè)要求，與以前相比，不但更加嚴(yán)格，而且更加科學(xué)和實(shí)際，形式更為嚴(yán)竣。但“三甲”復(fù)審對(duì)我院事業(yè)發(fā)展會(huì)起到巨大的推動(dòng)作用和深遠(yuǎn)的歷史影響。院長(zhǎng)及我科主任果斷決定，明確指示要克服一切困難，以評(píng)促建，爭(zhēng)取以優(yōu)秀的成績(jī)?cè)谥行募?jí)醫(yī)院中第一批通過(guò)檢查。三甲辦多次召開各級(jí)各類人員會(huì)議，研究部署三甲達(dá)標(biāo)準(zhǔn)備工作。我急診科聯(lián)絡(luò)員積極協(xié)調(diào)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，舉全科全院之力，全力解決，每0.1分必爭(zhēng)取。原來(lái)急診科沒有監(jiān)護(hù)室、留觀室、手術(shù)室，需要將原來(lái)的磁共振搬走后的房間重新裝修，重新建設(shè)工程量大、工期緊張，護(hù)士長(zhǎng)盡心盡力，天天督導(dǎo)工程隊(duì)加班加點(diǎn)保質(zhì)保量完成工程建設(shè)；所有靜態(tài)資料內(nèi)容繁多，要準(zhǔn)備數(shù)年的資料，而且規(guī)格要求不斷反復(fù)修改，時(shí)間緊迫，我科醫(yī)護(hù)人員日夜連續(xù)加班，大家都沒有怨言，發(fā)揮了科室強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)力量。保證了各項(xiàng)整改工作順利的按時(shí)完成。

第一次預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后，全院進(jìn)入了“三甲”迎檢倒計(jì)時(shí)。專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問(wèn)題的深度，給我科提出的有針對(duì)性的指導(dǎo)意見，讓全科醫(yī)護(hù)人員感到了壓力。針對(duì)預(yù)審時(shí)專家給我們提出的每一個(gè)問(wèn)題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，我們以

“不分白天與黑夜”的精神，苦干一個(gè)月，每天晚上積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至10點(diǎn)，休息的全來(lái)上課，值班的保證正常的急診工作次序，不推諉病人，保證正常的出診，正常的搶救與住院收容。通過(guò)我科全體醫(yī)護(hù)人員的辛勤努力，專家組在對(duì)我科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)，我們醫(yī)護(hù)人員的表現(xiàn)非常精彩，操作規(guī)范準(zhǔn)確，答題流利順暢，順利地通過(guò)了各個(gè)專家組的考核。這些成績(jī)的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。

正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長(zhǎng)盛不衰的根基，正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院x久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過(guò)“三甲復(fù)審”鍛造后，積累下來(lái)的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。

四、主要經(jīng)驗(yàn)和做法

通過(guò)“三甲”復(fù)審，回顧近來(lái)取得的成績(jī)，總結(jié)主要有以下五個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和做法：

（一）統(tǒng)一思想，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量

“三甲”復(fù)審，對(duì)于我院來(lái)說(shuō)是發(fā)展史上的大事，新的三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求更加高，因此可以通過(guò)這次迎評(píng)過(guò)程，把我院的整個(gè)醫(yī)院科室建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平提升到一個(gè)更高的臺(tái)階，對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展是有積極的促進(jìn)意義的。所以明確了這個(gè)目標(biāo)，為了做成一件這樣的大事，我們是要統(tǒng)一思想，步調(diào)一致，形成凝聚力，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，才能克服種種困難達(dá)到目標(biāo)，形成心往一處想、勁往一處使的強(qiáng)大合力。

（二）明確目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任

醫(yī)院將三甲復(fù)審的分值進(jìn)行量化分配，通過(guò)崗位目標(biāo)管理制度做為確保此次三甲復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務(wù)的目標(biāo)責(zé)任機(jī)制。按照責(zé)權(quán)利相結(jié)合的原則，出臺(tái)了考核獎(jiǎng)懲辦法。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室分別簽訂了三甲復(fù)審責(zé)任狀，極大地強(qiáng)化了全院干部職工的三甲復(fù)審的責(zé)任意識(shí)。科室進(jìn)一步設(shè)立各個(gè)小組，合理分配任務(wù)，全員行動(dòng)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)俯下身子真抓實(shí)干，咬住目標(biāo)不放松，確保了任務(wù)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)。克服時(shí)間緊、任務(wù)重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，做了制度上的充分準(zhǔn)備。

（三）周密部署，層層把關(guān)

我院在三甲復(fù)審中，舉全院之力，調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的積極因素，充分發(fā)揮每一個(gè)集體成員的作用，著力進(jìn)行迎檢的準(zhǔn)備工作，提高了全員的迎檢意識(shí)，增強(qiáng)全員按照管理規(guī)范的對(duì)照達(dá)標(biāo)的能力。一是院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室按分管部門及職責(zé)加強(qiáng)了監(jiān)督檢查力度。強(qiáng)化了核心制度落實(shí)的檢查、各項(xiàng)操作技能的考核，院感流程的改造及各項(xiàng)記錄的檢查及醫(yī)療質(zhì)量的管理。二是科室對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自檢自查。以科主任、護(hù)士長(zhǎng)作為科室質(zhì)量控制的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行達(dá)標(biāo)指導(dǎo)和工作自查，在通過(guò)學(xué)習(xí)其它兄弟醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院的管理要求，結(jié)合自身的實(shí)際情況，想方設(shè)法彌補(bǔ)不足，聽取大家的意見和建議，充分調(diào)動(dòng)科室每個(gè)成員的工作積極性，保證了整改工作得以落實(shí)到位。三是迎檢過(guò)程流暢完美，各部門分工合作，組織安排有序，服務(wù)接待熱情周到，給專家組留下了深刻的印像，體現(xiàn)了我院良好的精神風(fēng)貌。

（四）準(zhǔn)備充分，領(lǐng)導(dǎo)支持

為了此次評(píng)審專家組的迎檢工作，醫(yī)院先后多次組織相關(guān)部門到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)，借鑒完善管理制度。預(yù)檢時(shí)我急診科的迎檢人員積極向?qū)＜疫M(jìn)行學(xué)習(xí)請(qǐng)教，積極解決專家提出的整改意見，預(yù)檢后醫(yī)院再次請(qǐng)***醫(yī)大的相關(guān)專家來(lái)我院再次指導(dǎo)整改。正式檢查前，再次組織全院各科室一對(duì)一相互模擬檢查，再三找問(wèn)題補(bǔ)漏洞，力求完美，從而進(jìn)一步堅(jiān)定了我院通過(guò)“三甲”復(fù)審的信心。

（五）挖掘文化價(jià)值，適度鞭策激勵(lì)

在三甲復(fù)審過(guò)程中，醫(yī)院還注重結(jié)合醫(yī)院文化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化對(duì)組織目標(biāo)的促進(jìn)作用，激發(fā)廣大職工的工作熱情，深入挖掘醫(yī)院文化對(duì)職工在迎檢中的價(jià)值肯定與積極的促進(jìn)作用，通過(guò)院報(bào)正面宣傳和反面點(diǎn)評(píng)兩種途徑，弘揚(yáng)無(wú)私奉獻(xiàn)，院興我榮的價(jià)值觀念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。

五、下一步急診科總體工作的方向

雖然這次我院成功地通過(guò)了三甲復(fù)審，但仍要保持清醒的認(rèn)識(shí)，客觀評(píng)價(jià)自己，要充分認(rèn)識(shí)到我急診科還有很多路要走。所以今后的急診科工作必須做到以下幾方面工作。

一、認(rèn)真整理專家在會(huì)上和檢查中提出的問(wèn)題，拿出整改意見，落實(shí)盡快整改。

二、繼續(xù)發(fā)揚(yáng)不怕苦不怕累、同心協(xié)力的團(tuán)隊(duì)精神，保持良好的精神面貌。

繼續(xù)擴(kuò)大我急診科已有的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目（********）。

三、建立科學(xué)的長(zhǎng)效機(jī)制：三甲復(fù)審是一過(guò)性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

復(fù)審過(guò)后不能出馬放南山的現(xiàn)象，也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病又犯。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長(zhǎng)效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是科室發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

四、加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)。

加強(qiáng)科室中層骨干力量的培養(yǎng)，這次評(píng)審成功，科室骨干帶領(lǐng)全體人員做出了巨大的努力，取得了良好的成績(jī)。要真正達(dá)到三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，這就要

求大家，勤學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和管理知識(shí)，加強(qiáng)個(gè)人修養(yǎng)?？剖抑挥泄歉申?duì)伍優(yōu)秀了，才能帶領(lǐng)出一支有修養(yǎng)和戰(zhàn)斗力的急診隊(duì)伍。

五、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科科研工作。

完善《******的成因和特點(diǎn)研究》課題創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)原始資料的輸入，組織全科人員積極參與，改善科研人員力量不足的問(wèn)題。

六、急診科下一步工作要點(diǎn)

加強(qiáng)急診科院內(nèi)急救的建設(shè)：

（1）.急診監(jiān)護(hù)室：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的收容，完善病歷書寫，加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)控。

（2）.留觀室：加強(qiáng)留觀病人的收容及管理，加強(qiáng)監(jiān)控留觀病人的醫(yī)療質(zhì)量。

（3）.維護(hù)急診手術(shù)室的正常運(yùn)作。

（4）.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，每年定期送骨干醫(yī)護(hù)人員到*****醫(yī)大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年讓新定

科醫(yī)師到全院輪科學(xué)習(xí)。

>、繼續(xù)堅(jiān)持定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核

（1）.強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)院核心醫(yī)療制度

（2）.定期心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的培訓(xùn)

（3）.高級(jí)生命支持的培訓(xùn)：氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)

使用、創(chuàng)傷急救

（4）.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭的急救流程

（5）.感控知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)

（6）.抗菌藥物分級(jí)管理及臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（7）.傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范

>加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制

（1）.加強(qiáng)對(duì)門急診病歷的書寫規(guī)范

（2）.加強(qiáng)對(duì)每月死亡病歷的質(zhì)量監(jiān)控，每月底前將本月死亡病例完善死亡討論后

交病案室保存。

（3）.定期召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科里的醫(yī)療安全不良事件，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到預(yù)防為主，把風(fēng)險(xiǎn)扼制在萌芽狀態(tài)。

最后，經(jīng)過(guò)前一階段的堅(jiān)苦努力，我們順利的通過(guò)了三甲復(fù)審，這項(xiàng)成果的取得，來(lái)之不易，我們因繼續(xù)弘揚(yáng)在此次復(fù)審過(guò)程中積累下來(lái)的踏實(shí)肯干、任勞任怨、不計(jì)得失、全力以赴的精神和正氣，同時(shí)總結(jié)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真整改、查找不足、規(guī)范管理的工作經(jīng)驗(yàn)，以利于在今后的工作中繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，推動(dòng)各項(xiàng)工作開展。愿我們急診科越來(lái)越發(fā)展壯大。

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【三】

1月22日，我們迎來(lái)了衛(wèi)生廳對(duì)我院三級(jí)甲等醫(yī)院的帶教評(píng)審。大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚(yáng)的斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因?yàn)槲覀兩钪?，這次帶教評(píng)審對(duì)我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不僅是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的需要，是我們創(chuàng)造更完善更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的動(dòng)力。雖然我是一個(gè)剛進(jìn)入醫(yī)務(wù)處的，但在這幾個(gè)月的學(xué)習(xí)和生活里，我感受了太多的感動(dòng)、熱情、堅(jiān)持、嚴(yán)謹(jǐn)和樂觀。羅處長(zhǎng)等領(lǐng)導(dǎo)豐富的管理經(jīng)驗(yàn)和一絲不茍的工作作風(fēng)以及同事們無(wú)微不至的關(guān)懷和幫助都讓我受益匪淺。

在這個(gè)團(tuán)結(jié)的集體里，在這樣一個(gè)關(guān)鍵時(shí)刻，我們欣然地、全力以赴地投入到評(píng)審準(zhǔn)備工作中。在這短短的幾個(gè)月里，每天忙碌而充實(shí)，每天都在不斷的學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)，評(píng)審的過(guò)程固然辛苦，但我們也學(xué)到了很多的知識(shí)。按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的每一條要求，一次次地整改、完善。從各種資料收集整理，各種制度的力求完善到最終完成科室督查以及進(jìn)一步的持續(xù)改進(jìn)，盡管每個(gè)環(huán)節(jié)都需要付出大量心血，然而我們沒有一個(gè)人抱怨，更沒有人請(qǐng)假，沒有人退縮。上班時(shí)間完成不了的就放棄休息時(shí)間去整改，去學(xué)習(xí)，去強(qiáng)化，去完善，不管遇到怎樣的困難，大家都默默地堅(jiān)持、忍耐，責(zé)任心也好，使命感也好，內(nèi)心的職責(zé)使我們以飽滿的熱情投入到工作當(dāng)中。

檢查那幾天，我們?cè)谑Y副處長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，人人精神抖擻，全力以赴的做好督查工作。沒有最好，只有更好！每一件事情，每一個(gè)督查報(bào)告，我們都力求盡善盡美；每一次加班之后拖著疲憊的身軀回家，每一次學(xué)習(xí)完大家欣慰的笑容都鐫刻滿努力的痕跡。讓我們付出百分百的努力來(lái)接受三甲的嚴(yán)峻考驗(yàn)！狹路相逢勇者勝，我們每個(gè)人都亮出了自己的寶劍，我堅(jiān)信我們終將成功，不管是檢查人員，還是每一位患者亦或每一個(gè)步入這個(gè)醫(yī)院的人，他們都將見證我們的付出和努力，真切地感受我們醫(yī)院的變化。

“源于心、愛顯于形、技精于研、業(yè)興于勤”是我院多年來(lái)堅(jiān)持的信念，這不僅僅是一句口號(hào)，更是我們工作行為的標(biāo)準(zhǔn)，即便評(píng)審結(jié)束了，我們的工作依然還會(huì)繼續(xù)，我們對(duì)患者承諾還在，所以我們會(huì)一如既往的在這個(gè)神圣的崗位上奉獻(xiàn)自己的青春和熱情。我們會(huì)用汗水和熱情，繼續(xù)書寫我院作為三甲醫(yī)院的榮耀和輝煌。雁過(guò)長(zhǎng)空，最美的是那驚鴻乍現(xiàn)的一撇。對(duì)我們來(lái)說(shuō)，三甲評(píng)審正是見證我們醫(yī)院一次蛹化成蝶的.機(jī)會(huì)，這是我們醫(yī)院從成立到現(xiàn)在乃至未來(lái)發(fā)展史上一次重大的轉(zhuǎn)折。我堅(jiān)信，我們醫(yī)院會(huì)越來(lái)越好，我們的明天也會(huì)更加輝煌與美麗！

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【四】

三甲”評(píng)審結(jié)束了，我們的工作得到了專家認(rèn)可、病人的好評(píng)?；仡欉@一年多的創(chuàng)三甲歷程，我的心情久久不能平靜……

記得剛開始因?yàn)樾枰淼牟牧虾芏?，醫(yī)療工作任務(wù)又重，我的思想有一些波動(dòng)，后來(lái)在整理資料過(guò)程中我逐漸認(rèn)識(shí)到，通過(guò)“創(chuàng)三甲”可提高科室管理水平、醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量，使科室管理更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，從而更好的服務(wù)于部隊(duì)，服務(wù)于社會(huì)，是和諧社會(huì)的體現(xiàn)。同時(shí)創(chuàng)“三甲”是醫(yī)院生存發(fā)展的新標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院的發(fā)展提供了新的機(jī)遇，因此，創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，是強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，提高技術(shù)水平，改善服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)自我發(fā)展能力的大好時(shí)機(jī)。

這使我下定決心，鼓足干勁，認(rèn)真對(duì)照“三甲”標(biāo)準(zhǔn)中的每一條、每一款，吃透精髓，理清思路，制定計(jì)劃，分解任務(wù)，整理資料；從一開始腦子一團(tuán)漿糊到慢慢縷清思路；從完善各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)文件、技術(shù)規(guī)范與操作流程到統(tǒng)計(jì)科室工作人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及上崗證并健全人力資源管理，再到超聲設(shè)備的管理、使用和維護(hù)以及整理近四年的疑難病例分析和隨訪記錄，最主要的也是這次評(píng)審的要點(diǎn)就是質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方面的記錄等等，一步一步漸漸完善整理，同時(shí)與臨床科室同事深入探討，并向其它醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)。先從完善制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)入手，再抓理論學(xué)習(xí)和基本技能訓(xùn)練，同時(shí)整理各個(gè)記錄統(tǒng)計(jì)本，一絲不茍，不放過(guò)一個(gè)細(xì)節(jié)。并通過(guò)院里多次模擬評(píng)審，從而找出問(wèn)題不足，不達(dá)標(biāo)的認(rèn)真整改，已達(dá)標(biāo)的鞏固強(qiáng)化、繼續(xù)堅(jiān)持。

“創(chuàng)三甲”，我們義不容辭，在這場(chǎng)考驗(yàn)面前，每一個(gè)人都獻(xiàn)出了自己的一份力量。在創(chuàng)“三甲”的實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中努力實(shí)現(xiàn)“三甲”，提高自身的業(yè)務(wù)水平，改善我們的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療環(huán)境，始終不忘院訓(xùn)，打造出百姓滿意、社會(huì)滿意的醫(yī)療服務(wù)。科室上下伸出自己熱情的雙手，為醫(yī)院的發(fā)展奉獻(xiàn)出智慧和力量。我堅(jiān)信我們醫(yī)院創(chuàng)“三甲”目標(biāo)一定能實(shí)現(xiàn)。

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【五】

——不積硅步無(wú)以致千里，不積小流無(wú)以成江海

2014年10月，我院即將迎接總部對(duì)我院的三甲復(fù)審工作。在迎接復(fù)審檢查之前，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我科作為重點(diǎn)學(xué)科是本次的必檢科室之一，雖然我們做了較充分的準(zhǔn)備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排日常工作，既要保證臨床工作的安全運(yùn)行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對(duì)我們每位臨床醫(yī)生都是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來(lái)壓力，也帶來(lái)動(dòng)力。通過(guò)這次檢查我具有頗深的感觸。

首先，從這次迎“三甲”復(fù)審的準(zhǔn)備過(guò)程，我深深體會(huì)到

“不積硅步，無(wú)以致千里”。其實(shí)我們醫(yī)院相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作流程都比較全面。但能否保證落實(shí)到位關(guān)鍵取決于細(xì)節(jié)是否落實(shí)。心內(nèi)科急癥病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此處理速度是關(guān)鍵。我經(jīng)常是小跑干活，每一個(gè)患者所作的第一件事就是測(cè)生命體征，隨之立即行心電圖檢查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的時(shí)間問(wèn)病史，然后即刻下達(dá)醫(yī)囑，向家屬交代病情，下達(dá)病危通知單。如果需要急診pci，又要即刻完成術(shù)前準(zhǔn)備。在忙碌中容易忽視或遺漏相關(guān)制度的落實(shí)。而心內(nèi)科是風(fēng)險(xiǎn)較大的科室，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度，規(guī)范各項(xiàng)工作流程對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都非常重要。

在這次檢查準(zhǔn)備過(guò)程中我認(rèn)識(shí)到我們?nèi)粘９ぷ髦袑?duì)一些工作制度的細(xì)節(jié)落實(shí)得還不足，比如pci圍手術(shù)期的用藥，輸血制度，與家屬談話制度和醫(yī)療文書記錄制度等等。心內(nèi)科醫(yī)生往往像外科醫(yī)生，工作中一般都帶有急脾氣。所以，我必須戒驕戒躁，充分認(rèn)識(shí)自己工作的性質(zhì)與責(zé)任，在日常工作過(guò)程中踏踏實(shí)實(shí)，嚴(yán)格要求自己，對(duì)每一項(xiàng)規(guī)定都按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地去落實(shí)，從小事做起，從點(diǎn)滴養(yǎng)成習(xí)慣。只有把這些細(xì)節(jié)工作做好后，我才能在一個(gè)和諧、有序的醫(yī)療環(huán)境中不斷提升我個(gè)人的臨床水平。

其次，“不積小流，無(wú)以成江海”。成功的每一步，對(duì)于一個(gè)人來(lái)講，需要嚴(yán)謹(jǐn)、踏實(shí)、耐心的去走；對(duì)于一個(gè)集體來(lái)講，還需要大家一片熱忱的責(zé)任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個(gè)人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來(lái)共同維護(hù)集體利益和榮譽(yù)。這次檢查中，我們?cè)谠侯I(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部的統(tǒng)一部署下，大家從思想上統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)到檢查都是為了進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，通過(guò)“三甲復(fù)評(píng)”能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保我院健康持續(xù)發(fā)展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態(tài)來(lái)接受檢查。在檢查準(zhǔn)備過(guò)程中我們充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作。大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照—整改—再對(duì)照—再整改。全科醫(yī)護(hù)人員以科主任、護(hù)士長(zhǎng)帶頭，從醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、制度、基礎(chǔ)理論到基本技能訓(xùn)練，一遍一遍，毫不含糊，不達(dá)標(biāo)的堅(jiān)決整改，已達(dá)標(biāo)的鞏固強(qiáng)化。上班時(shí)間完成不了的就舍棄中午、晚上、周末的時(shí)間來(lái)彌補(bǔ)，在大家心里只有一個(gè)愿望，充分準(zhǔn)備，保持自信，以最好的狀態(tài)迎檢。

通過(guò)數(shù)月的努力，大家工作更有目標(biāo)了，制度更健全了，管理更規(guī)范了。我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來(lái)，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

以上是本人經(jīng)歷這次三甲復(fù)審的一點(diǎn)心得！

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【六】

迎接“三甲復(fù)審”工作仍在如火如荼地進(jìn)行著；這段時(shí)間，每天下班后，我都要和科室同事一起練習(xí)護(hù)理操作，熟記各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)等。

盡管犧牲了下班后的休息時(shí)間，盡管每天的護(hù)理操作單調(diào)枯燥，盡管神經(jīng)因“三甲復(fù)審”工作而緊繃，我依然毫無(wú)怨言！“三甲復(fù)審”工作每隔幾年才進(jìn)行一次，能趕上這樣的檢查機(jī)會(huì)，也是一種幸運(yùn)！“梅花香自苦寒來(lái)，寶劍鋒從磨礪出?！弊鳛橐幻o(hù)理人員，只有勇敢面對(duì)每次檢查工作，通過(guò)檢查提高和鞏固自己的業(yè)務(wù)技能，才能為患者提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；只有認(rèn)真對(duì)待每次檢查工作，才能造就“細(xì)致、耐心、熱情”的服務(wù)精神；只有把每次檢查工作都當(dāng)成日常工作，才能保證醫(yī)療質(zhì)量的始終如一。

迎接評(píng)審的日子的確很苦，但我會(huì)以苦為樂，把評(píng)審工作當(dāng)成提高自己業(yè)務(wù)技能的一次機(jī)會(huì)。我相信“世上無(wú)難事，只怕有心人！”；經(jīng)歷過(guò)這次評(píng)審工作，無(wú)論是在業(yè)務(wù)技能上，還是服務(wù)理念上，我都會(huì)有一個(gè)質(zhì)的提高！

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【七】

自我院召開迎接三甲醫(yī)院復(fù)審工作動(dòng)員大會(huì)，就迎接醫(yī)院復(fù)審工作做了全面動(dòng)員和部署，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的動(dòng)員下關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科正式開始投入三甲復(fù)審的各項(xiàng)工作，在科室人員的努力下，努力按照三甲評(píng)審細(xì)則的各項(xiàng)要求開展工作，醫(yī)院要求立足三甲，群策群力，確保以優(yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)，要以評(píng)促改、以評(píng)促建，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，服務(wù)能力更上一個(gè)臺(tái)階，我科也更想借助三甲復(fù)審的東風(fēng)徹底改變以前的工作態(tài)度和工作作風(fēng)，使科室的整體醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力都得到提升。

在我院三甲復(fù)審準(zhǔn)備工作期間，我科室干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著，面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證醫(yī)療及護(hù)理工作的安全運(yùn)行，又要著手保質(zhì)保量做好三甲復(fù)審的各項(xiàng)工作，這將是對(duì)我們每位醫(yī)護(hù)人員而言都是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)帶來(lái)壓力，也帶來(lái)動(dòng)力。

我科作為重點(diǎn)學(xué)科是本次的必檢科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，根據(jù)“三甲”復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲

復(fù)審是對(duì)我們過(guò)去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

⒊、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照二甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

通過(guò)這段時(shí)間的準(zhǔn)備工作，我科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；這次迎“三甲”復(fù)審的準(zhǔn)備過(guò)程，我們深深體會(huì)到

“不積硅步，無(wú)以致千里”，在日常工作過(guò)程中踏踏實(shí)實(shí)，嚴(yán)格要求自己，對(duì)每一項(xiàng)規(guī)定都按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求地去落實(shí)，從小事做起，從點(diǎn)滴養(yǎng)成習(xí)慣那么對(duì)任何檢查都能應(yīng)負(fù)自如。

三甲復(fù)審工作是我們2014年的工作重心，我科將全力以赴完成各項(xiàng)任務(wù)，爭(zhēng)取取得優(yōu)異的成績(jī)，我們相信：醫(yī)院的明天也就是我們的未來(lái)，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起。通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天。

復(fù)審三甲醫(yī)院心得8篇【八】

20xx年11月7日，我院迎來(lái)了期盼已久的三甲復(fù)評(píng)，這是一件緊張卻激動(dòng)人心的事。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國(guó)內(nèi)最高水平醫(yī)院的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過(guò)這次復(fù)核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的過(guò)程是漫長(zhǎng)而痛苦的，是需要奉獻(xiàn)的。阿德勒曾說(shuō)：奉獻(xiàn)乃生活的真正意義；高爾基說(shuō)：要重返生活就須有所奉獻(xiàn)，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻(xiàn)。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過(guò)去的漫長(zhǎng)的準(zhǔn)備階段，輸血科在時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴，為取得三甲復(fù)審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個(gè)小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的必查科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“三甲“復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過(guò)去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

3、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺(tái)賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績(jī)，得到了評(píng)審專家的好評(píng)。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià)公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)護(hù)理輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)麻醉科自體血液回輸率進(jìn)行評(píng)價(jià)公示。

⑸每月對(duì)臨床輸血病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)全院進(jìn)行輸血知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果良好。

通過(guò)此次三甲復(fù)評(píng)，輸血科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。

第四篇：三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

2012年11月7日，我院迎來(lái)了期盼已久的三甲復(fù)評(píng)，這是一件緊張卻激動(dòng)人心的事。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國(guó)內(nèi)最高水平醫(yī)院的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過(guò)這次復(fù)核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的過(guò)程是漫長(zhǎng)而痛苦的，是需要奉獻(xiàn)的。阿德勒曾說(shuō)：奉獻(xiàn)乃生活的真正意義；高爾基說(shuō)：要重返生活就須有所奉獻(xiàn)，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻(xiàn)。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過(guò)去的漫長(zhǎng)的準(zhǔn)備階段，輸血科在時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴，為取得三甲復(fù)審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個(gè)小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的必查科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“三甲”復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過(guò)去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

⒊、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺(tái)賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績(jī)，得到了評(píng)審專家的好評(píng)。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià)公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)護(hù)理輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)醫(yī)學(xué)專用科自體血液回輸率進(jìn)行評(píng)價(jià)公示。

⑸每月對(duì)臨床輸血病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)全院進(jìn)行輸血知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果良好。

通過(guò)此次三甲復(fù)評(píng)，輸血科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。

第五篇：三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

2011年對(duì)于院感科來(lái)說(shuō)是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過(guò)渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績(jī)順利通過(guò)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，院感科的工作也得到了評(píng)審專家的一致認(rèn)可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來(lái)80周年華誕，全院上下無(wú)不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來(lái)的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠(chéng)仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級(jí)體系，三級(jí)體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級(jí)會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問(wèn)題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識(shí)培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)

以三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，院感科對(duì)原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

二、醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測(cè)

1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測(cè)出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過(guò)程中。2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測(cè)

1～10月共監(jiān)測(cè)Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無(wú)菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前對(duì)針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問(wèn)題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請(qǐng)我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)朱亞紅對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對(duì)2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①?gòu)氖箩t(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問(wèn)題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對(duì)收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。

（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來(lái)不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來(lái)的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問(wèn)題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來(lái)回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無(wú)一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過(guò)程中對(duì)建筑流程提出感控方面意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無(wú)終點(diǎn)

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言

為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評(píng)出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長(zhǎng)呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過(guò)程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過(guò)宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無(wú)處不在，感控就無(wú)處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級(jí)醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過(guò)激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過(guò)本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過(guò)這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力。呂院長(zhǎng)對(duì)本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對(duì)在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。

（三）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效

為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔2011〕96號(hào)）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測(cè)

為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

培訓(xùn)及專題講座

10月26日，我科邀請(qǐng)ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動(dòng)也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語(yǔ)星教授分別受邀來(lái)院開展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對(duì)提高我院醫(yī)生感控知識(shí)，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對(duì)我院進(jìn)一步深入開展抗菌藥物專項(xiàng)整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度

今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對(duì)象一次為全體科主任、護(hù)士長(zhǎng)，另一次為全體工勤人員。

培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁(yè)）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會(huì)或午休時(shí)間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動(dòng)權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。

宣教對(duì)象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對(duì)象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對(duì)象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實(shí)際工作需要。同時(shí)也顯示出醫(yī)院感染無(wú)處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報(bào)海報(bào)，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過(guò)程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”?？诖鼤ǎ壕幇l(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時(shí)參閱，受到臨床科室的一致好評(píng)。4 宣教注重實(shí)效

加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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