第一篇：管理系統(tǒng)追蹤l路線圖-三甲醫(yī)院復(fù)審

管理系統(tǒng)追蹤路線圖

（一）一、目的: 評(píng)估醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；評(píng)估醫(yī)院堅(jiān)持公益性；檢查醫(yī)院是否在國家法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

二、評(píng)審組參與人員： 管理組評(píng)審員；

三、醫(yī)院參與人員： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)；

醫(yī)政科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、質(zhì)控部主任、感控主任等；相關(guān)臨床科室醫(yī)護(hù)人員等；

四、所涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

第一章醫(yī)院公益性（1.1-4）；22條、24款、80個(gè)要素 第六章醫(yī)院管理（6.1-3）；13條、18款、49個(gè)要素 共計(jì)72個(gè)考核點(diǎn)

五、涉及的核心條款：

1.3.1將對(duì)口支援（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（★）1.4.3.1 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策 略。（★）1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）6.1.2.1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★）6.1.3.1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）6.2.1.2 醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

六、需院方提供的文檔與資料: ⊙院長(zhǎng)辦公會(huì)或院務(wù)會(huì)議記錄

⊙醫(yī)院年度工作計(jì)劃，中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃； ⊙對(duì)口支援工作計(jì)劃、實(shí)施方案 ⊙醫(yī)院文化建設(shè)資料

⊙各類應(yīng)急預(yù)案、演練資料、評(píng)估分析資料 ⊙相應(yīng)的規(guī)章制度、流程、規(guī)范 ⊙組織結(jié)構(gòu)圖；

⊙醫(yī)院管理職能部門人員名單

⊙本年度住院病人前10位病種；前10位手術(shù)名錄

七、檢查主要內(nèi)容：

1、醫(yī)院各項(xiàng)公益性任務(wù)目標(biāo)設(shè)計(jì)的配套性、科學(xué)性、協(xié)調(diào)性;

2、公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)的落實(shí)：

⑴支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)

⑵優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程

⑶臨床路徑管理

⑷門診預(yù)約服務(wù)

⑸重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

3、應(yīng)急管理方案依據(jù)科學(xué)性、流程操作性、培訓(xùn)可及性、演練方案合理性、存在問題歸因分析和持續(xù)改進(jìn)；

4、醫(yī)院設(shè)置是否符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；

5、三級(jí)醫(yī)院功能任務(wù)是否明確：疑難危重病的診治；

6、與功能任務(wù)相匹配的內(nèi)容：學(xué)科建設(shè)、臨床技術(shù)水平、急診科與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。

7、依法執(zhí)業(yè)，把好機(jī)構(gòu)、技術(shù)、人員準(zhǔn)入關(guān)；

8、貫徹“三重一大”原則，堅(jiān)持集體決策，做好院務(wù)公開，注重群眾監(jiān)督；

八、評(píng)審路線：

（一）、與院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門訪談 訪談內(nèi)容：醫(yī)院辦院的宗旨、發(fā)展目標(biāo)、如何體現(xiàn)公益性、運(yùn)行績(jī)效、重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)情況、院務(wù)公開情況等。擬提出的問題：

1、醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃如何體現(xiàn)公立醫(yī)院改革的要求？

2、如何根據(jù)醫(yī)院功能定位，制定年度計(jì)劃、主要目標(biāo)？執(zhí)行的情況？存在的問題、原因分析？

3、如何將對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃的？幫扶效果如何？

4、如何指導(dǎo)醫(yī)院開展臨床路徑管理工作的？

5、醫(yī)院在預(yù)約診療服務(wù)方面做了哪些工作，效果如何？

6、在改善流程、便捷服務(wù)方面做了哪些工作？如何管理“同質(zhì)化服務(wù)”的？

7、如何明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力的？

8、如何指導(dǎo)醫(yī)院、科室全面落實(shí)“維護(hù)患者權(quán)益”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的？

9、在依法執(zhí)業(yè)方面做了哪些工作？醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患是否存在？表現(xiàn)？

10、院務(wù)公開的項(xiàng)目、責(zé)任部門、公開的時(shí)限、公開的途徑體現(xiàn)？

（二）、在職能部門的檢查：

1、在院辦審核“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”，項(xiàng)目是否符合現(xiàn)實(shí)、校驗(yàn)期，診療科目、床位與現(xiàn)實(shí)有無變化與變更，查閱二、三類醫(yī)療技術(shù)審批后是否及時(shí)登記。（醫(yī)院巡視中注意有無“中心”、“研究所”，是否報(bào) 批？）

2、審核與評(píng)估三級(jí)醫(yī)院的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力是否符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

3、調(diào)閱近3年醫(yī)療糾紛登記臺(tái)賬，了結(jié)情況，賠付金額，處理結(jié)果。

4、查閱本年度員工衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)安排及培訓(xùn)資料。

5、查閱醫(yī)院各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)的情況。

6、查閱醫(yī)院職能部門會(huì)議記錄，評(píng)估共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展的情況。查閱院長(zhǎng)行政查房記錄，每月一次。查閱醫(yī)院職代會(huì)記錄，評(píng)估院領(lǐng)導(dǎo)向職代會(huì)匯報(bào)工作的情況。

7、查閱本年度“三重一大”事項(xiàng)按信息公開規(guī)定予以公示的情況。

8、查閱院辦、人事、醫(yī)政職能部門工作制度和流程。

9、查閱醫(yī)院各級(jí)管理人員法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)年度計(jì)劃。

10、查閱醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)的討論制定過程。

11、審核與評(píng)估近2年完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目情況。

12、審核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)、計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。

13、對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題和對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有無調(diào)研分析。

14、查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，處方集。

15、主管部門支援下級(jí)醫(yī)院工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案。

16、對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障，年度計(jì)劃？晉升職稱前下鄉(xiāng)支農(nóng)情況？

17、院感部門負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作的現(xiàn)狀。

18、開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)公益性活動(dòng)的情況？

19、醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程的舉措？ 20、醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作的現(xiàn)狀與效果。

21、評(píng)估醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)是否健全，職責(zé)是否明確，管理是否到位。各種應(yīng)急專項(xiàng)預(yù)案的標(biāo)準(zhǔn)操作程序是否具有針對(duì)性、可操作性。

22、選定1個(gè)醫(yī)院在建或近期完成的基建項(xiàng)目及1個(gè)大型維修項(xiàng)目（100萬元以上），查閱是否符合國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度。

（三）、在門急診的檢查：

1、評(píng)估急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力是否符合三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

2、評(píng)估急診科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理是否符合衛(wèi)生部規(guī)定。

3、醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門能否提供24小時(shí)急診診療服務(wù)？ 檢驗(yàn)科服務(wù)能否滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力是否符合三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、抽查3位門診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程安排、培訓(xùn)內(nèi)容、考核結(jié)果。

5、抽查門診量前三位科室如何優(yōu)化服務(wù)流程，縮短患者等候時(shí)間的具體措施，詢問3位就診患者的就醫(yī)感受。

6、抽查抽查門診量前三位科室預(yù)約診療制度、流程、預(yù)約率、醫(yī)師出診管理。

7、抽查1個(gè)內(nèi)科系統(tǒng)科室門診診療信息登記，傳染病報(bào)告及診療、消毒隔離、醫(yī)療廢物處理情況。

8、抽查急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間交接制度、患者轉(zhuǎn)接及工作記錄執(zhí)行情況。

9、抽查3名急診醫(yī)師關(guān)于院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程的知曉度。

10、提問急診科主任對(duì)群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況的處置流程。

11、查閱1個(gè)門診科室實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診病人的登記。

12、檢查門診1個(gè)科室每年組織的防災(zāi)訓(xùn)練記錄、效果評(píng)估、問題分析、整改措施。

13、提問1名門診護(hù)士、1名收費(fèi)人員、1名物業(yè)人員對(duì)本院制定的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案與流程的知曉度。

14、檢查2名急診科醫(yī)師、1名B超醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍是否符合規(guī)定。

15、抽查3名本年度新員工是否經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

16、抽查3名在門診的碩博士研究生授權(quán)及臨床執(zhí)業(yè)情況。

17、抽查1名住院醫(yī)師、1名急診護(hù)士、1名放射科醫(yī)師對(duì)本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求是否熟悉？

18、訪談3名員工了解本年度醫(yī)院有關(guān)重大事項(xiàng)征求群眾意見的知曉 度。

19、抽查三名員工對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的知曉程度、感受及認(rèn)可。20、抽查門診3名員工對(duì)醫(yī)院年度計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉度？

（四）、在病區(qū)的檢查：

1、檢查心內(nèi)科、普外科、骨科臨床科室主任職稱；平均住院日；床位使用率；檢查是否有加床。

2、重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占醫(yī)院總床位的比率；重癥收治的患者符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。

3、抽查呼吸科、神經(jīng)外科及泌尿外科上一年度住院和手術(shù)的前十大病種目錄，評(píng)估其診療技術(shù)水平。

4、檢查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目是否做到完全集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

5、檢查3個(gè)病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)的落實(shí)情況。

6、抽查婦產(chǎn)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑管理工作開展情況（包括科室領(lǐng)導(dǎo)小組、工作計(jì)劃、選擇病種、統(tǒng)計(jì)資料、入組率、變異率、完成率、變異分析及整改措施）。

7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相關(guān)診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案；根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本科護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

8、選擇平均住院日后三位的病區(qū)，查科室對(duì)影響平均住院日的瓶頸問題有無調(diào)研分析及制定整改措施。

9、查藥劑部門是否有專門人員定期對(duì)心內(nèi)科、感染疾病科及胸外科 醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。

10、選擇針對(duì)受援醫(yī)院的需求，承擔(dān)重點(diǎn)扶持專業(yè)的科室，評(píng)估實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶的效果。

11、抽查ICU、腦外科、產(chǎn)科病區(qū)在應(yīng)對(duì)地震應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)，專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序（包括科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工及物業(yè)人員）。

12、考核某病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、物業(yè)各一人掌握火災(zāi)應(yīng)急技能。

13、模擬手術(shù)室斷電，考核醫(yī)院后勤部門應(yīng)急供電的演練過程，確保手術(shù)室、ＩＣＵ等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。

14、抽查具有二類技術(shù)的三個(gè)病區(qū)，檢查醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、審批流程、報(bào)批手續(xù)及監(jiān)督評(píng)價(jià)過程。

15、查閱3個(gè)病區(qū)每年兩次法律法規(guī)培訓(xùn)情況，出勤率應(yīng)在95%以上。

16、抽查手術(shù)室的3名醫(yī)護(hù)人員對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率，應(yīng)≥90%（《手術(shù)安全核查制度》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號(hào)）。

17、查3個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料是否完整。

18、查閱3個(gè)臨床科室本年度院長(zhǎng)行政（質(zhì)量）查房記錄，對(duì)提出的問題科室是否進(jìn)行了原因分析、制定了整改計(jì)劃、落實(shí)的情況。

19、抽查兩個(gè)臨床科室年度工作計(jì)劃，與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃以及年度計(jì)劃與功能任務(wù)是否相一致；并抽查3名員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉度。

20、選擇醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門定期分析報(bào)告中設(shè)及的3個(gè)臨床科室，評(píng)估科室對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的反應(yīng)性、是否認(rèn)真分析原因、找出不足、制定整改計(jì) 劃及落實(shí)的。

第二篇：三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報(bào)

2011年對(duì)于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績(jī)順利通過三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審，院感科的工作也得到了評(píng)審專家的一致認(rèn)可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院2011年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級(jí)體系，三級(jí)體系由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級(jí)會(huì)議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會(huì)議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識(shí)培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會(huì)，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)

以三甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，院感科對(duì)原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于2011年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個(gè)臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

二、醫(yī)療安全警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松

（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性 1 醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測(cè)

1～6月份出院患者共16759 例，院內(nèi)感染701 例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測(cè)出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計(jì)過程中。2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。2011年CRSUTI為2.15‰, CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測(cè)

1～10月共監(jiān)測(cè)Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每月對(duì)手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共取樣2000份，合格率100%。

不斷完善消毒隔離措施

與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審前對(duì)針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請(qǐng)我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長(zhǎng)朱亞紅對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對(duì)2011年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對(duì)收集醫(yī)療廢棄物工人的個(gè)人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時(shí)有量的描述和雙簽名，每月按時(shí)上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報(bào)科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。

（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個(gè)人防護(hù)保駕護(hù)航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在 ≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為 5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動(dòng)時(shí)間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個(gè)10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時(shí)處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對(duì)建筑流程提出感控方面意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時(shí)報(bào)告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)，院感控制行勝于言

為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)，評(píng)出了3個(gè)集體獎(jiǎng)項(xiàng)和6個(gè)“手衛(wèi)生之星”。本次活動(dòng)內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動(dòng)儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動(dòng)啟動(dòng)儀式上，醫(yī)院院長(zhǎng)呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動(dòng)，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用——正確而及時(shí)”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級(jí)醫(yī)師報(bào)名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。

通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競(jìng)爭(zhēng)力。呂院長(zhǎng)對(duì)本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動(dòng)了全院所有科室的參與熱情，對(duì)在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。

（三）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效

為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《2011年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》（浙中院字〔2011〕96號(hào)）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)考核小組成員，明確獎(jiǎng)罰措施，切實(shí)保證抗生素專項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1 清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測(cè)

為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。2011年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時(shí)機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測(cè)數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

培訓(xùn)及專題講座

10月26日，我科邀請(qǐng)ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動(dòng)也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對(duì)提高我院醫(yī)生感控知識(shí)，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對(duì)我院進(jìn)一步深入開展抗菌藥物專項(xiàng)整治具有重要意義。

（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度

今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對(duì)象一次為全體科主任、護(hù)士長(zhǎng)，另一次為全體工勤人員。

培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計(jì)中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，2011（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8個(gè)百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。

今年的宣教特色：

宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時(shí)間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會(huì)或午休時(shí)間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動(dòng)權(quán)，實(shí)時(shí)了解臨床實(shí)際需求。

宣教對(duì)象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對(duì)象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對(duì)象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實(shí)際工作需要。同時(shí)也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3 宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報(bào)海報(bào)，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”?？诖鼤ǎ壕幇l(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時(shí)參閱，受到臨床科室的一致好評(píng)。4 宣教注重實(shí)效

加大與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 2011年11月29日

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第三篇：三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)整理三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于復(fù)審工作的個(gè)人體會(huì)，通過復(fù)審，個(gè)人學(xué)到的收獲和經(jīng)驗(yàn)，下面是這篇三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)范文

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)范文一

我是彩超室一名普通的工作人員，這次的三甲評(píng)審檢查讓全員職工加深了對(duì)醫(yī)院服務(wù)的了解，為患者服務(wù)的我們以前認(rèn)為能夠?yàn)榛颊吲艖n解難就是對(duì)那些帶有渴望眼神的病人最好的解釋，但是通過三甲評(píng)審認(rèn)證我們明白了，為患者減輕痛苦固然重要，與此同時(shí)我們也忽略了許多與之相關(guān)的因素。

在等級(jí)評(píng)審初期我們都對(duì)這項(xiàng)檢查懵懵懂懂，卻不知它包含了這么多平時(shí)容易忽略確又很重要的東西。在認(rèn)證前期我們對(duì)三甲評(píng)審的了解很少，為此院方對(duì)全員職工進(jìn)行培訓(xùn)，包擴(kuò)消防演習(xí)、心肺復(fù)蘇、手衛(wèi)生、防感染、患者身份識(shí)別、危急值的報(bào)告方式等等。院方為了讓大家更好地了解三甲評(píng)審精神，還為此編輯了《三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)》、《三甲評(píng)審認(rèn)證手冊(cè)》，要求我們一有時(shí)間就要認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)三甲評(píng)審精神。在三甲評(píng)審認(rèn)證過程中，全科職工共同合作，發(fā)現(xiàn)不足并及時(shí)上報(bào)、改正，每天加班加點(diǎn)，毫無怨言，呈現(xiàn)出最好的狀態(tài)，以飽滿的熱情去迎接檢查官的考驗(yàn)，以極大的信心接受三甲評(píng)審的檢驗(yàn)。評(píng)審期間全體超聲科工作人員嚴(yán)格遵守三甲評(píng)審要求，正確識(shí)別患者身份、保護(hù)患者隱私，保證一人一單、一人一手消、隨手關(guān)門、關(guān)閉窗簾，每日保持診室的整潔。

三甲評(píng)審認(rèn)證期間醫(yī)院強(qiáng)調(diào)全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)。為迎接三甲評(píng)審認(rèn)證工作，我們所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，熟記應(yīng)知應(yīng)會(huì)，學(xué)習(xí)醫(yī)院信息化系統(tǒng)，以病人為中心，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，同質(zhì)服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，pdca貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中。開展三甲評(píng)審認(rèn)證工作，是為進(jìn)一步加快我院發(fā)展進(jìn)程，提供更高質(zhì)量的服務(wù)。

三甲評(píng)審的成功，是全院人員共同努力的結(jié)果，雖然評(píng)審已經(jīng)結(jié)束，不過我們?nèi)匀槐腥自u(píng)審精神繼續(xù)延用嚴(yán)密有序的操作方式，為患者提高良好的檢查、治療環(huán)境。相信在三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)下，鄭州人民醫(yī)院會(huì)有更進(jìn)一步的發(fā)展，得到更多的認(rèn)可。

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)范文二

2012年11月7日，我院迎來了期盼已久的三甲復(fù)評(píng)，這是一件緊張卻激動(dòng)人心的事。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國內(nèi)最高水平醫(yī)院的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過這次復(fù)核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的過程是漫長(zhǎng)而痛苦的，是需要奉獻(xiàn)的。阿德勒曾說：奉獻(xiàn)乃生活的真正意義;高爾基說：要重返生活就須有所奉獻(xiàn)，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻(xiàn)。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過去的漫長(zhǎng)的準(zhǔn)備階段，輸血科在時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴，為取得三甲復(fù)審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗!輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個(gè)小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的必查科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)三甲復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。⒊、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺(tái)賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績(jī)，得到了評(píng)審專家的好評(píng)。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià)公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)護(hù)理輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)麻醉科自體血液回輸率進(jìn)行評(píng)價(jià)公示。

⑸每月對(duì)臨床輸血病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)全院進(jìn)行輸血知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果良好。

通過此次三甲復(fù)評(píng)，輸血科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高;我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。

第四篇：三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

三甲醫(yī)院復(fù)審>心得體會(huì)

2012年11月7日，我院迎來了期盼已久的三甲復(fù)評(píng)，這是一件緊張卻激動(dòng)人心的事。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國內(nèi)最高水平醫(yī)院的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過這次復(fù)核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的過程是漫長(zhǎng)而痛苦的，是需要奉獻(xiàn)的。阿德勒曾說：奉獻(xiàn)乃生活的真正意義；高爾基說：要重返生活就須有所奉獻(xiàn)，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻(xiàn)。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過去的漫長(zhǎng)的準(zhǔn)備階段，輸血科在時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴，為取得三甲復(fù)審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個(gè)小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的必查科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)'三甲'復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

⒊、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺(tái)賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績(jī)，得到了評(píng)審專家的好評(píng)。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià)公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)護(hù)理輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)醫(yī)學(xué)專用科自體血液回輸率進(jìn)行評(píng)價(jià)公示。

⑸每月對(duì)臨床輸血病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)全院進(jìn)行輸血知識(shí)的>培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果良好。

通過此次三甲復(fù)評(píng)，輸血科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化?！?三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)》

第五篇：三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

三甲醫(yī)院復(fù)審心得體會(huì)

2012年11月7日，我院迎來了期盼已久的三甲復(fù)評(píng)，這是一件緊張卻激動(dòng)人心的事。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是目前能代表國內(nèi)最高水平醫(yī)院的標(biāo)志之一，創(chuàng)建難，保持更難，只有順利通過這次復(fù)核檢查，醫(yī)院才能取得更好的發(fā)展。三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的過程是漫長(zhǎng)而痛苦的，是需要奉獻(xiàn)的。阿德勒曾說：奉獻(xiàn)乃生活的真正意義；高爾基說：要重返生活就須有所奉獻(xiàn)，所以我們想重返正常的生活就必須有所奉獻(xiàn)。保劍鋒從磨礪出，只有經(jīng)歷了此次磨礪，才能得到完全的升華重生。

等級(jí)醫(yī)院的復(fù)評(píng)工作已經(jīng)圓滿結(jié)束，在過去的漫長(zhǎng)的準(zhǔn)備階段，輸血科在時(shí)間緊、任務(wù)重、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)的情況下，上下擰成一股繩，鼓足一股勁，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴，為取得三甲復(fù)審這一戰(zhàn)役的最終勝利而努力奮斗！輸血科雖作為眾多輔助科室中的一個(gè)小科室，但也是此次三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的必查科室，為了更好的完成三甲復(fù)評(píng)相關(guān)工作，使各項(xiàng)工作能落實(shí)到位，我科在主任的帶領(lǐng)下，根據(jù)“三甲”復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了逐條疏理，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對(duì)臺(tái)帳資料進(jìn)行不斷完善。此間準(zhǔn)備工作的重點(diǎn)集中在對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全員重視并認(rèn)真對(duì)待三甲復(fù)審工作，三甲復(fù)審是對(duì)我們過去工作的總結(jié)，在準(zhǔn)備工作階段，要善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的缺點(diǎn)與不足，對(duì)照三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、認(rèn)真組織并完善臺(tái)賬工作：對(duì)照三甲醫(yī)院的要求，逐條完善必須的工作制度，對(duì)于不完善的部分，落實(shí)到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時(shí)合理安排時(shí)間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

⒊、應(yīng)三甲醫(yī)院的要求，認(rèn)真組織實(shí)踐：在實(shí)際工作中，嚴(yán)格按照三甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時(shí)想方設(shè)法彌補(bǔ)，不斷改善硬件條件。

4、創(chuàng)新：為更好的完善我院臨床輸血管理工作，輸血科除在完成好科室日常工作和三甲醫(yī)院要求的臺(tái)賬工作外，在臨床輸血管理方面積極探索、不斷創(chuàng)新，并取得了一定的成績(jī)，得到了評(píng)審專家的好評(píng)。具體內(nèi)容如下：

⑴每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床醫(yī)師用血進(jìn)行評(píng)價(jià)公示

⑵每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)護(hù)理輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑶每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)臨床輸血質(zhì)量考核進(jìn)行通報(bào)。

⑷每月在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)醫(yī)學(xué)專用科自體血液回輸率進(jìn)行評(píng)價(jià)公示。

⑸每月對(duì)臨床輸血病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

⑹定期在院內(nèi)網(wǎng)上對(duì)全院進(jìn)行輸血知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果良好。

通過此次三甲復(fù)評(píng)，輸血科的工作更有目標(biāo)了，制度更加規(guī)范了，管理水平也得到了一定的提高；我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床輸血的管理力度，增加輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳，以使我院臨床輸血工作更加規(guī)范化、合理化，安全化和有效化。