第一篇：急診經驗小結

急診經驗小結

1.腹痛患者一定要上檢查床檢查，尤其是麥氏點的檢查，即使腹痛并不是主訴。

闌尾炎的主訴除腹痛外，包括：發(fā)熱，惡心嘔吐，輕度上腹部疼痛，持續(xù) 臍周痛無轉移B超診斷闌尾炎陽性。

臨床可疑時行該檢查(曾碰到病人,臍周疼痛兩天無轉移,發(fā)熱,血象高,麥點壓痛不明顯,最后b超證實闌尾炎)。

2.腹痛患者，查尿常規(guī)的意義：

泌尿系感染:（有時患者主訴為下腹疼痛）； 糖尿病酮癥：可類似急腹癥表現(xiàn)； 泌尿系結石:通常有紅細胞存在； 3.既往史的詢問：

藥敏史：青霉素皮試陽性，口服頭孢正常，可以使用靜脈頭孢類；

系統(tǒng)疾病的詢問：是否有糖尿?。ㄓ绕渲匾覀兙驮浻龅經]問沒查出糾紛的）3.劇烈腹痛患者，癥狀體征不符，考慮： 酮癥

紫癜腹型（這我們都有經驗和教訓）腸系膜血管性疾病

泌尿系結石（腹痛多劇烈）嵌頓疝

4.既往史的詢問：

藥敏史：青霉素皮試陽性，口服頭孢正常，可以使用靜脈頭孢類；

系統(tǒng)疾病的詢問：是否有高血壓，糖尿?。ㄓ绕渲匾?，我們就曾經遇到沒問沒查出糾紛的）5.發(fā)熱患者，超過三天，常規(guī)拍胸片（漏掉過年輕人的肺炎和結核）； 懷疑感染，盡量明確感染灶

糖尿病患者，即使因為上感就診，也應查一次血糖（因為感染可以誘發(fā)酮癥，碰到過合并酮癥的）

6.關于會診：

肝功異常升高要請傳染科會診 發(fā)熱+皮疹：傳染科會診

上感出現(xiàn)喉鳴，喘憋等癥狀要考慮會厭炎，因為可能窒息，要請耳鼻喉會診；

7.發(fā)熱，扁桃體膿苔，懷疑化膿性扁桃體炎患者，注意血像，如果不高，甚至淋巴細胞高，出現(xiàn)異淋要考慮傳單可能（比較常見的情況）8.關于用藥：

青霉素如無全身皮疹，休克表現(xiàn)，即使皮試陽性，也可慎重使用頭孢類抗生素 青霉素使用間隔超過三天，每次輸前均應皮試，因為其過敏有時與批次有很大關系 腎功能不全患者，不須減量的藥物：羅氏芬，拜復樂 腎功能不全，不用高舒達，洛賽克

發(fā)熱患者，輕微容量不足時，靜脈藥物速度過快，會擴張血管，造成一過性低血壓，所以盡量平臥，調節(jié)輸液速度

急診科醫(yī)生臨床經驗交流一

一、某深夜，婦產科請會診，患者系臍周持續(xù)性隱痛的青年女性，已排除婦產科問題。我一 邊聽其訴說病情來龍去脈，一邊打量患者的臉。發(fā)現(xiàn)患者氣急，眼瞼水腫，就想到酸中毒——代酸？呼酸？根據我的經驗，COPD和慢性腎衰的患者會同時有氣急伴眼瞼水腫的。問問，無夜尿增多，無從小發(fā)生的哮喘，也沒有糖尿病的癥狀。我不死心，囑其先查個尿常規(guī)。我目送患者轉身而去，忽然發(fā)現(xiàn)患者氣急的秘密——她的背是畸形的！趕緊囑其回來躺下，抽個血氣，是II型呼衰。

二、某晚，到急診室“偷拳”。進來個患者，中年男性，大汗淋漓，訴持續(xù)胸痛。患者血壓正常，心電圖無AMI。想起書上說有休克貌但血壓正常的患者很可能是夾層，提請急診醫(yī)生開胸腹部CT，證實。

三、某夜班，剛閑下來，某家屬來叫我，稱患者頭暈。那是個青少年女性，急性胃腸炎。急性胃腸炎哪來的頭暈呢？患者吐泄不嚴重，血壓好的，肢體暖的，難道是藥物副作用？正盤算間，忽見患者呈小鳥依人狀，其母在一旁約一分鐘后就問安一次，再觀患者面頰與口唇絳紅，呼吸急促，想起雜書上說的堿中毒的模樣，囑其母到旁邊小店買個一次性的紙杯來，用圓珠筆在杯底戳個洞，然后囑其父將紙杯套在患者口鼻上，讓其母離開片刻。約一刻鐘，患者頭暈消失。

患者 林某某，女性，65歲，因“頭暈、四肢乏力2天”就診

2天開始患者無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、四肢乏力，休息不能緩解，癥狀逐漸加重，來院前已不能自行活動。無其它明顯不適主訴。

PE：神清合作，BP 230/108mmhg，心、肺、腹查體未見明顯異常，四肢肌力3級，肌張力減弱，生理反射減弱，病理征未引出。

建議住院治療，患者及家屬因為經濟原因拒絕。急查：腎功、電解質：K 1.9mmol/L..首診醫(yī)生予補鉀 靜脈 1.5g, 口服 2g。降壓 ： 尼福達 20mg BID，患者癥狀有好轉，血壓在8小時內降至145/80mmhg。

第二天首診醫(yī)生也沒有交班給我，我自己查房發(fā)現(xiàn)這個病人，覺得問題很多。

1、補鉀量太少；

2、血壓是實習護士量的，不一定準確，3、因為經濟原因，沒有給患者復查電解質。

接班后，復測血壓，210/110mmhg，給予服用尼福達、卡托普利，血壓無變化。這時候高度懷疑醛固酮增多癥了，給予查 醛固酮 1014。高過正常值很多了。仍不肯住院，暫予加強補鉀、螺內酯320mg分次服用，血壓控制為170/80mmhg.現(xiàn)已建議患者到上級醫(yī)院進一步檢查治療。

經驗教訓：低鉀血癥伴有頑固高血壓的，要注意有無醛固酮增多癥，急診還是經常可以遇到的。另外，細致觀察病人及密切觀察患者病情發(fā)展是很重要的，不要開完藥就完事了。

我最近遇到個肺心病患者，選其眼睛和手的照片讓大伙兒看看。目的是希望以后遇到這樣的體征，在針對性檢查之前，做到心里有數(shù)。這是患者的眼睛。有以下特點：

1.眼瞼輕度水腫——右心衰？腎衰？低蛋白血癥？ 2.無單側眼瞼下垂——不象肺Ca的Horner綜合征 3.鞏膜黃染——肝功能受損？右心衰？ 4.內眥處有翳狀胬肉——脾氣不好？

5.雙瞳等大等園，直徑正常，兩側眼裂對稱——沒有腦疝、Horner綜合征 6.水汪汪的大眼睛，球結膜充血——呼衰？

患者的手：

1.這是一個無力的手，輔檢回報有高鉀、低鈉、II型呼酸、代酸

2.消瘦的老年人可見淺靜脈顯露。但該患者手背水腫的同時有淺靜脈怒張，是不是提示我們右心衰伴呼衰的可能呢？患者實際情況是這樣的。3.指甲有紫紺，照片未顯示

4.有老人斑。據我觀察，出現(xiàn)壽斑的不一定長壽，特別是中年的COPD患者。能不能提示患者長期缺氧呢？

一 急診內科要求會診，我去一看，喘鳴呼吸困難紫紺，內科說是哮喘，我一聽一側呼吸音低，查胸片是氣胸，放胸管迅速好轉。哮喘加氣胸。

二 外科要會診，外傷十數(shù)小時昏迷病人，我到CT室一看顱內沒問題，測血糖0.3mmol/L，推高糖迅速轉醒。低血糖昏迷。

三 腦外科會診說顱內沒出血但血壓低，我一問被磚頭砸的，問他背部有沒有被打，得到肯定答案，一對比四肢肌力，一側上肢肌力下降。查CT頸椎損傷。

四 內科要求會診，呼吸困難，我一看頸部可觸及包塊，質硬，查CT。腫塊壓迫氣管。五 突發(fā)昏迷，呼吸弱，血壓低，上呼吸機上多巴胺，發(fā)現(xiàn)心率不快，多巴胺不增心率？再看面容浮腫，查甲功。甲減昏迷。我是ICU的。

一 56歲糖尿病、高血壓患者，家屬代訴：神志模糊，意識不清、肢體乏力2小時。家屬中有本院醫(yī)生，考慮腦卒中。一來急診就要求掃完CT后入神經科。主任讓龍貓接診，正當龍貓開好頭顱CT單和入院卡準備檢查時，主任說，不忙，扎個指尖血糖，結果顯示2.2mmol/l。推高糖后，患者神志好轉，靜脈點滴5%GS500ml后，神志清，肢體活動可。平掃頭顱CT后顯示正常，收入內分泌科。

二 43歲男性患者，訴頭部傷口腫痛2天，全身乏力，腰腹部疼痛，要求入院進行全身檢查，急診來看。在我院外科門診隨診換藥，診斷為頭部傷口感染。予換藥+口服抗生素+10%GS250ml+喜炎平0.15靜滴。視診：患者消瘦、老是說口渴想喝水，既往有肺結核病史，有糖尿病史，但患者說已治愈。追問病史，患者自行停降糖藥6個月。指尖血糖32mmol/l?？紤]糖尿病酮癥酸中毒，頭部傷口感染。立刻建立靜脈通道，按糖尿病酮癥酸中毒搶救。第一瓶補液至關重要，即使是葡萄糖也不能亂用。說實話，龍貓對于有高血壓、糖尿病史、昏迷、神志不清和年齡45>歲（個人經驗）的留觀患者都指尖測一次血糖。但絕對不能迷信機器，畢竟不是抽血化驗，說明書上也說明了血糖高的病人可能有20%的誤差。這20%的誤差對臨床診斷用藥可能起著決定作用。所以，一定要小心謹慎。今天就遇到一個年輕患者，查了指尖血糖3.4mmol/l，抽血糖結果為5.4mmol/l。龍貓經驗，歡迎拍磚！

男，65歲因上腹痛4天，入消化科，既往有 膽囊結石、2型糖尿病、高血壓病史。PE T38度 P90bpm R21bpm BP140/93mmhg, 心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)，右上腹輕壓痛無反跳痛，Murphys陰性，其余無特殊。ECG 電軸左偏 胸片 右隔上抬 主動脈型心，C/T約0.6，診 斷 膽囊炎 HBP 2型糖尿病 予頭孢三代及甲硝唑抗感染、硫酸鎂口服利膽等。

入院后第二天晚上 出現(xiàn)呼吸急促 面色蒼白 PE BP150/98mmhg P140bpm R30bpm，認為急性左心衰，予Lasix 西地蘭等處理效果不佳 低氧明顯 請會診。

到場后發(fā)現(xiàn)患者半坐臥位，呼吸急促，全身皮膚較黃染，但鞏膜不黃，皮膚稍干，頸靜脈未見怒張，氣管居中，未及淋巴結腫大，雙肺呼吸音尚清，雙側對稱，心率快，尚齊，腹脹明顯以上腹部為明顯，右上腹輕壓痛無反跳痛，腹肌不緊張，雙下肢無浮腫 T 39.1度。心電監(jiān)護 P 150bpm BP150/99mmhg R24bpm SO286% 吸氧4L/MIN 血象 WBC 1萬6 中性87 ART PO2 7.1KPa PCO2 4.3KPa PH 7.42 BE4.6 BNP 734 CK-MB20 AST30 cTNT 0.02 D2聚體正常 血K 3.1 Na 133 ECG 竇速

分析 血氣提示低氧 1型呼吸衰，常見1型呼衰的原因有 急性左心衰、PTE、ARDS 心衰支持點 中老年 男性較肥胖 有diabete 及hypertension X-ray 左心增大 有心衰的基礎 但ECG 無ST-T等改變，無冠心病史 本次BNP不高，CK 及CK-MB稍高，雖然HR快但與缺氧、發(fā)熱有關。心衰不太支持

PTE 無腫瘤、近期手術后、常期臥床等病史栓子來源不好明確，ECG不支持無S1Q3T3及右心壓力高的改變 尤其是D2小于500可基本排出

ARDS 雖然有膽道感染 血象高 的感染病史但作為誘因視乎不太象 并且雙肺清。感覺不太支持。

由于患者腹部脹明顯，3天無大便今天服用硫酸鎂后排過一次大便量較多黃褐色。

考慮由于發(fā)熱及液體補充不足及低K Na引起腸麻痹導致腹脹。腹脹使膈肌上抬肺膨脹受限引起低氧繼發(fā)心率快血壓高等表現(xiàn)。腹部情況還是請個普外會診吧，普外醫(yī)生一聽又是服用硫酸鎂，他說前兩天也是會診一病人，也是服用硫酸鎂后導致腹脹明顯，同意分析認為腹部是原因。

予禁食、下胃管接負壓后吸出較多氣體同時與BIPAP輔助呼吸后，患者病情好轉，SO2漸漸回升98% 總結 1型呼吸衰 除了心肺疾病外還要注意其他系統(tǒng)疾病。硫酸鎂盡量不要給

在下干的是神內急診，這是內科急診醫(yī)師給我講的例子，感覺很好，分享如下：某日，一20多歲農村女患來診，其母及未婚夫陪同，主訴是惡心嘔吐1-2天，查體無特殊體征，反復追問既往病史，其母均否認，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)三系均高，想給其省點錢遂當時未查血生化（我院的急診血生化包括離子血糖腎功），遂收至血液科，血液科醫(yī)生看過病人直接查了個血生化，血糖接近40，遂轉至內分泌科，后內科醫(yī)生問其母為何隱瞞病史，其母為其女能夠出嫁而當著其女未婚夫的面前而隱瞞。經驗教訓：

1.該給病人查的就要查，她拒絕是她的事，有時候好心辦壞事。2.要時時刻刻想到患者可能會隱瞞病史，不要盡信患者所說。

3.也是我最想說的一點。該年輕女性為1型糖尿病多年，此次已有酮酸表現(xiàn)。我們平時比較注意老年人的糖尿病，尤其是低血糖的問題，探討很多，在下亦有很多關于低血糖的例子，今不贅述，但我想說對于年輕人，出現(xiàn)嘔吐甚至昏迷時是否我們太少想到因1型糖尿病導致的高血糖酮癥等問題。在下這一年來就曾在我院神內急診及病房看到兩例高糖昏迷患者，一例為20歲左右女性，一例為30多歲男性，來院之前過去家里根本就不知道患者有糖尿病。

患者73歲，老年男性，因“陣發(fā)性氣緊、呼吸困難半天”入院，呼吸困難與體位改變密切相關，一旦改變體位則出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，極其費力伴有喘鳴，伴有心悸（心電監(jiān)護 HR150~170bpm，ECG：竇速）、胸悶，全身大汗淋漓，無胸痛、無喀粉紅色泡沫痰，既往有：肺結核病史（20余年前），慢性咳嗽病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。

入院查體：T37。C，BP：180/100mmHg，SaO%：80%~90%，全身大汗，雙肺可聞及哮鳴音，偶聞吸細濕羅音，雙側呼吸音基本對稱，心率快，整齊，余無明顯特殊。急查生化、常規(guī)、心肌酶等基本正常。

門診擬“支哮？、急性左心衰？”收入，一看處理，氨茶堿、西地蘭、速尿，霧化吸入激素、支氣管擴張劑及靜脈激素等都應用了，就是可以“緩解”一陣子，但是只要輕微改變體位就會馬上發(fā)作，而緩解期血壓：150/80mmHg，HR：100~110bpm，胸片提示：支氣管炎樣改變，上縱隔稍增寬（考慮血管性），這時候你是不是想到夾層呢？，根據以上可見心衰，心?；究梢耘懦?。應該是呼吸性因素導致上述表現(xiàn)的，再認真查體，發(fā)現(xiàn)患子脖子有點粗，一觸診，典型的埝發(fā)感/握雪感，原來是皮下氣腫，結合縱隔增寬，就明白了原來是縱隔氣腫所致這一系列的改變，再復查胸片，見到頸部典型的皮下氣腫改變，CT可見第4胸椎處主支氣管壁增厚、變形。

教訓就是一定要認真查體，不能放過蛛絲馬跡，不能看病人急、重，自己就也急了！對于呼吸困難的病號一定要想到氣胸這一類問題，要細心排除。

PS：本來這個病例處理過程還是比較復雜的，也沒有上述描述的那么典型的。是打算發(fā)個病例討論的，但是患者昨天轉上級醫(yī)院了，所以資料帶走，所以放棄了，在這里當經驗、教訓說一下。

1.女性，40歲，惡心嘔吐乏力3天來診。曾在多家醫(yī)院就診，按胃腸炎處理無效。查體無特殊發(fā)現(xiàn)。月經史：LMP為起病前10天。既往周期為40到60天。隨口多問了句再上一次來潮時間，為起病前35天。查尿HCG陽性。B超可見胚囊。轉婦產科就診。這個病人是不孕癥患者，結婚多年都沒有孩子。好不容易懷上了，可是又用了很多藥物。。哎！2.女性，65歲，突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸一小時來診。陪人對既往史不了解?；颊呱裰灸：蠛沽芾?，呼吸動度小，血氧飽和度60%。雙肺呼吸音低，幾不可聞。急查胸片為雙側氣胸，轉胸外。后見到病人女兒，才知道患者既往分別出現(xiàn)過左右側氣胸。

3.男性，44歲，腹瀉兩次伴暈厥一次10分鐘來診。腹瀉為黃水樣便。步行入院。近兩周納差，曾在外院就診按消化不良處理。BP 85/50mmHg,P70次/min.腹稍脹，質軟，雙側下腹輕壓痛且不固定，反跳痛可疑陽性。血常規(guī)白細胞升高，HB104g/L.高度懷疑腹腔內出血，床邊B超顯示肝硬化，腹水，可疑血性。腹穿抽出不凝血。腹部CT見肝臟巨大占位，仍然看不到出血部位。CT增強顯示肝癌破裂出血。轉普外手術。

實習生在病房突發(fā)意識喪失，全身陣攣樣抽搐。其同學用車床送至急診。到急診已經發(fā)作近10分鐘。發(fā)現(xiàn)患者除癲癇大發(fā)作表現(xiàn)外，出汗較多。推安定前查快速血糖，為2.2mmol/l,推高糖40ml，1分鐘后抽搐停止，神志立即轉清。癲癇大發(fā)作患者通常在陣攣停止后有昏睡期。曾經也遇過偏側肢體乏力的TIA患者實際是低血糖反應。查文獻，低血糖還可表現(xiàn)為精神癥狀。所以，凡以神經、精神癥狀為主訴的，都應常規(guī)排除血糖變化。

120通知到一基層醫(yī)院出診，說是癲癇持續(xù)狀態(tài)。到該院聽病情介紹，患者男性，24歲，打工者，腹瀉、嘔吐、發(fā)熱兩天，起病當天即到該院按急性胃腸炎輸液，第二天輸液過程中突發(fā)陣發(fā)性意識喪失、全身抽搐?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)患者抽搐時間短，數(shù)十秒即可停止，且神志迅速轉清，間歇數(shù)分鐘發(fā)作一次。發(fā)作時行心電圖檢查為陣發(fā)性室速。即予利多卡因靜推，持續(xù)利多卡因靜脈滴注?；颊邇商鞄缀跷催M食，腹瀉、嘔吐、高熱，出汗多，該院兩天共補鉀2G。于是另管予以補鉀。在患者清醒的時候查腹，發(fā)現(xiàn)右下腹肌緊張，壓痛、反跳痛均為陽性，考慮為急性化膿性闌尾炎，電解質紊亂，中毒性心肌炎，陣發(fā)性室速，阿斯綜合癥?；卦汉笾苯铀腿肫胀庾≡海∪私涍^手術治療痊愈出院。

總結：查體的重要性——某些醫(yī)生做腹部查體的時候很粗疏，甚至讓病人坐著進行。這樣容易遺漏體征。抽搐伴意識喪失，還需想到阿斯綜合癥的可能，以免耽誤救治。

說一個自己的糗事。一高血壓、腎功能不全（氮質血癥期）患者突發(fā)胸背痛三小時來診，雙側上臂血壓為170/100mmHg，查心電圖、心肌酶無異常，想做胸部CT掃描排除主A夾層，但患者因經濟困難又剛失業(yè)，不同意。無奈請心內住院總會診——人家比我細心，查出患者的胸椎間隙有明顯壓痛，且與活動相關，考慮為椎間盤突出?；颊邔嵲诮洕щy，給開了點圣通平，讓回家睡硬板床。一個月后該患者回院取降壓藥，啥痛都沒了。

上診斷科的時候老師強調了物理檢查的重要性,可是由于現(xiàn)在越來越多檢查如B超,CT,MRI,以及相關血液檢查的使用,很少看到我們的臨床醫(yī)生去仔細的去體格檢查,但我也認識到有時即使很簡單的體檢也是很重要.特別是在處理危重病人，病情變化又快和又急，來不及和沒條件去進一步檢查時。以下回顧我碰到的幾例病人：

1。一次夜班，到骨科急會診，是個中年男子，外傷至”骨盆骨折，肋骨骨折“當天入院，急診腹部和胸部CT情況還好。我去會診時，患者神志淡漠，呼吸急促，面色蒼白，在大劑量多巴胺維持下血壓仍為60-70。當時外科的醫(yī)生也趕到會診，他們考慮為失血性休克所至?？墒俏乙豢?，病人兩側胸廓的外形不對稱，一側塌陷，一聽診一側呼吸音消失，叩診一側為鼓音。很明顯為一側大量氣胸，立即給予穿刺放氣，血壓和呼吸明顯改善。

2。另一次值班，一個老年腦出血病人因昏迷和肺部輕中度感染接受機械通氣支持，白天和晚上血氣和電解質指標基本穩(wěn)定。后半夜突發(fā)SPO2下降和血壓下降，半有大汗，四肢冷，我在聽診心肺無明顯異常后，想到了要排除低血糖，（患者血糖高，接受過幾次胰島素治療）。在讓護士給予快速補液的同時，測定了血糖只有1左右，經過給予高糖糾正后，血壓和SPO2都一下字穩(wěn)定了。該病人SPO2的下降與血壓下降，末端循環(huán)變差有關。

3。還有看到ICU里病人特別是氣管插管的心率或血壓明顯增高，首先要看病人的面部表情是否痛苦，是否躁動，如果沒有其他特別的變化，用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜解決了躁動問題，在不用其他藥物的情況下很多病人的心率和血壓也就不高了。

4。還有機械通氣脫機前后的評估中，我們很關注病人的表情，呼吸急促程度，有否輔助呼吸肌的參與，還有是否有大汗----對呼吸做功的評估很與幫助

急診：凌晨0點左右來一患者，男性，50多歲，心前區(qū)疼痛伴胸悶30分鐘

既往有此類癥狀發(fā)生，自行含服硝甘類藥物緩解，每次到醫(yī)院后查檢無陽性發(fā)現(xiàn)，此次發(fā)病后為了讓醫(yī)院查出陽性體征，未用藥。否認既往高血壓、糖尿病史。

來急診后見患者表情痛苦，查體：BP：110/65mmHg，p：81次/分，R：16次/分，心、肺未見明顯異常?？紤]：胸痛待查：ACS？

處理：心電監(jiān)護。吸氧。建立脈通路，18導心電圖：電軸輕度左偏。未見明顯AMI，抽血 化驗CK等相關化驗。

囑患者含服硝甘1＃，5％GS50ml＋硝甘10mg泵入，3ML/H，觀察中。。

30分鐘多過去了，患者胸痛未緩解，護士說剛才抽血的時候患者的血特別不好抽，易凝。我立即給了患者阿斯匹林300mg爵服。這時護士又說給患者輸液扎不進去，原因是扎進去就凝?；灲Y果CK等還未回報。這是患者越來越不舒服，說難受，胸悶，快死了！問我是不是給錯了藥呀，情緒不穩(wěn)定，恐慌！這時心電臨護示：BP：95/55mmHg，P從81次每逐漸掉到了60，50多、40多、30多，患者自覺瀕死感，要求見親人，這時我那個叫急呀，心想病人都 這樣了，如果搶救的話靜脈 通路都還沒有怎么辦呀，快叫護士去叫二線呀。二線來時一看情況，想是不是急性心梗，復查18導心電圖：仍未見明顯AMI，但是二線想現(xiàn)在仍不能排除會不是非ST——T抬高心梗，我同意他的說法，但是如果 是心梗的話，我見到有一次見心梗時心律失常是室早，然后室顫，這次監(jiān)護顯示的只是心率一直在變慢變慢，到30多次，并無室早呀什么特別的失常現(xiàn)象，難道 心梗也會這樣？急查指尖血糖是5.8MMOL/L。我突然想到病人不會是暈針吧，扎了近40分鐘了，因為于是我跟二線說了會不會是暈針，匯報了病人來的時間至現(xiàn)在近1小時一直在抽血、扎液，但是現(xiàn)在還沒扎上的情況，我想是不是可以暫不不扎了，當時我們都猶于了，萬一不是暈針呢？病人要是真O了的話是不是算袖手不管的感覺呢，但是后來我們還是下了讓護士暫停操作的話，觀察了不到10分鐘，患者漸回復。后來化驗回報CK等均正常，考慮仍是ACS。原來那個瀕死感是因為暈針呀！教訓呀！

有同事一親戚病死,拿病歷復印件請我看看.該病人即往有胰腺炎病史,入院后時腹痛脹惡心嘔吐,胰腺體表投影處壓痛,無腹膜刺激征,無腹水征,B超與CT提示有胰腺輕度腫脹,腹腔內有少量積液.醫(yī)生予胃腸減壓,補液,大黃液保留灌腸,但病情越來越重,入院后的第十二天轉上級醫(yī)院,但在上級醫(yī)院治療不足二天就死了.看上級醫(yī)院的死亡證明有二型糖尿病的診斷,我懷疑是糖書法病酮癥酸中毒.果然發(fā)現(xiàn)病人入院時就存在嚴重的電解質紊亂,血糖介入11.2~16.8mmol/L，可主管醫(yī)生以一般應激反應來解釋,一味地補充葡萄糖液體.同事將其親戚轉診的上級醫(yī)院病歷復印件拿到手,我的懷疑真的是對的.反思此病人為何會誤診,有幾個原因.1:主管醫(yī)生年輕,無經驗,而其上級醫(yī)生甚至其科主任查房只是個形式,或許根本就沒有正式的上級醫(yī)生與科主任查房.2:因為既往有胰腺炎病史,病人一腹痛,惡心嘔吐醫(yī)生就往胰腺炎上想,不做詳細認真的體格檢查,輔助檢查也只是為醫(yī)院搛錢而已,或許醫(yī)生就根本沒有認真地看過化驗單.3:外科大夫對糖尿病酮癥酸中毒沒什么認識,雖然電解質紊亂血糖高,但病人胰腺體表投影處有壓痛,病人有腹脹腹痛,惡心嘔吐,B超與CT提示有胰腺輕度腫脹,腹腔內有少量積液.就堅信是胰腺炎.4:缺乏多科會診,內外科大夫缺乏有效的專業(yè)溝通,在基層醫(yī)院見怪不怪.外科大夫效主要精力花在如何提高手術操作水平上而對一些基礎理論缺乏應有的深入學習與研究.因而在不少醫(yī)院出現(xiàn)了外科大夫的手術做得出神入化但理論水平一般般,不善于寫學術論文,不善于做科研課題的怪現(xiàn)象,甚至對病情與變化不能做出準確的判斷深入的分析.一染著一頭金發(fā)的發(fā)型師來看病，述說老是出牙齦血，張開嘴巴，見口腔內較多血污，還述 說剛才出現(xiàn)頭疼，且有加重趨勢，為針刺樣頭疼，望診其精神很差，考慮可能是血液系統(tǒng)疾病并多出出血！甚至顱內出血！建議患者趕快到上級醫(yī)院去確診。后來在上級醫(yī)院確診為白血病，顱內出血。好險啊！醫(yī)生的視診有時候真的很重要。

半夜咳嗽后出現(xiàn)一側胸痛，而后出現(xiàn)胸悶，不能平臥，來我科時，患者行動緩慢，口唇紫紺，呼吸淺快，因患者年輕，第一反應是氣胸，馬上囑吸氧，建立靜脈通道，查體：血壓偏低，脈搏較快，聽診一側肺呼吸音消失，立即行X光檢查，肺壓縮近80%，立即送外科處理。

少見的腹痛病例2個：其一：男性71歲，某日上午吃早飯后突發(fā)上腹持續(xù)性鈍痛，伴腹脹，為中上腹痛為主伴有腰酸感覺，2天無肛門排便，有偶然排氣，疼痛影響休息及進食。原有COPD史10年，入院查體：血壓170/80mmHg,體溫正常，左下肺聞及濕羅音，中上腹部壓痛明顯，無肌衛(wèi)反跳痛。腸鳴音低鈍。血常規(guī)白細胞、中性比例略有增高，腹部平片陰性，血淀粉酶正常。胸片提示慢性支氣管炎。腹部B超提示輕度脂肪肝。當時我懷疑可能是腸梗阻或胰腺炎，但是有關指標陰性，再考慮是肺炎至腹痛，但是經過抗炎治療病情不好轉，次日清晨再次血淀粉酶還是正常。12小時后給予腹部CT檢查結果是：壞死性胰腺炎。幸好檢查及時，12小時內診斷明確，經過消化科治療目前生命體征穩(wěn)定。

一女性患者急診，34歲，步行入院，訴上腹部疼痛6小時，為中上腹持續(xù)性悶痛，伴陣發(fā)性絞，無轉移痛、放射痛，體位改變無明顯好轉或加重傾向，伴惡心感，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，否認不潔飲食史及飲酒史。停經23周，G2P1，第一胎為剖宮產。查體：P78次/分，Bp108/65mmHg，心肺聽診未及異常，腹稍膨，軟，劍突下輕壓痛，余無殊。查腹腔及產科全套彩超未見異常，血常規(guī)、淀粉酶未見異常。急診請產科、外科會診，考慮無產科、外科情況，擬“腹痛待查”收住觀察床。于抑酸、護胃等處理無好轉，2小時后腹痛加劇，復查腹腔及盆腔彩超提示腹腔積液，診斷性穿刺抽出不凝血，急診行剖腹探查，為子宮后壁破裂并出血?，F(xiàn)在想想還心有余悸呀。

昨日為一全身多處刀砍傷的病人行二期左手伸肌腱吻合術，術程順利，術畢，拔氣管插管（病人要求全麻），病人已清醒，主刀見狀手術衣一丟就下去了，剩下我在幫病人過床，掀開手術單，猛然發(fā)現(xiàn)被砍七刀的左小腿外側已滲出較多的鮮紅血液在手術臺上，奇怪了，已經縫好9天了，石膏托固定著，上臺前我還專門看了一下，傷口也沒什么特殊，術中一直也沒動左下肢，就放在臺上，怎么就冒出這么多血呢？！納悶中旁邊的護士不斷在催過床，不行，這鮮紅出血肯定有問題??！一邊電話告知主刀，一邊解開敷料，見鮮血從縫合好9天的術口射出??！按壓，主刀說沒事，縫一針吧，但我覺得沒這么簡單，首先，這已經是縫合了9天的術口，天天換藥不腫不紅，病人也不叫痛；第二，射出為鮮血，且解開繃帶后患處馬上腫起來了，不僅可以摸到搏動，還可以看到患處在搏動！！絕對不是靜脈出血，很可能是腘動脈或者脛前、脛后動脈破裂！在我的建議下行探查，果然，是脛前動脈破了連個口子。百思不得其解，怎么脛前動脈就這樣破了??？事后下來回想，會不會是被砍斷的腓骨戳到的呢？因為前天給他更換石膏的時候，病人喊痛而往右邊側了一下身體，可能這時腓骨斷端移位并戳到脛前動脈了，是在想不到還有其他的可能性。心中暗暗慶幸自己平時還比較細心觀察，不然，這病人的結果可想而知了。所以，告誡自己在以后的臨床工作中要更加留心，多留一份心，就可以減少一分風險！

患者男，23歲，學生，因突發(fā)右側肢體無力伴失語1消失入科，無頭痛，無嘔吐，無昏迷，無抽搐。既往無特殊病史，否認遺傳病史。

查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，運動性失語，心率齊，無雜音，右側肢體肌力1級，肌張力正常，病理征可疑。一看這個病人，首先想到的是腦血管以外，遂行頭顱CT，未見異常，差電解質血鉀3.2mmol/L,還未予以特殊處理，從入科到現(xiàn)在半個小時，患者完全恢復，肌力正常，能正常言語，遂考慮TIA，也未特別在意，予以5糖鹽500+10氯化鉀15靜滴，同時囑患者急診科觀察，8小時后未見異常就回家了。

第二日下午上述癥狀再發(fā)，且感頭痛，復查頭顱CT，疑左側基底節(jié)區(qū)腦梗塞，汗，23歲，遂收神經內科。

當天行MR檢察明確腦梗塞

血衣流變學提示高粘滯血癥，血脂及其他均正常。

入院后予以抗血小板，低分子肝素抗凝，活血，營養(yǎng)腦細胞等治療，肢體肌力恢復至4+級，同時行高壓氧治療3天后，轉上級醫(yī)院行腦血管造影等檢查以明確病因

門診碰到一例比較少見的疾病，患者本人述上眼瞼無力半月，當初沒有在意，只是吃些活血化瘀的藥物。特別強調的一點是患者2年前得過基底動脈尖綜合癥，在齊魯醫(yī)院確的診，遺留左眼核間性眼肌麻痹。這次犯病他自以為是腦缺血造成的，結果服用活血藥物效果不佳來就診?；颊呤鲞@半月前曾因腸炎使用過丁胺，我想當然的考慮到眼肌型重癥肌無力，給與CT檢查未發(fā)現(xiàn)有胸壁瘤。給與小量溴比斯的明，效果不佳。隨建議去齊魯醫(yī)院就診，確診為Ｍｅｉｇｅ綜合征，又稱為特發(fā)性眼瞼痙攣———口下頜肌張力異常綜合征。在服用氟哌丁醇，安坦等藥物后，癥狀緩解。不得不佩服專家就是專家，真是見多識廣。

男性，54歲，因“頭痛不適半小時”急診，有酒氣，半小前進食2兩白酒（平素吃半斤，然后洗澡時突然覺得頭痛不適，無劇烈痛、無脹痛，無惡心、嘔吐，家屬陪來就診，查體：面色差，精神萎，余未見明顯異常（腦膜刺激征均為陰性。家里人說是洗冷水澡受涼所致，考慮病人突發(fā)頭痛不適，精神癥狀，面色差，還是給他查了個CT，結果：是蛛網膜下腔出血！

提示：許多病人飲酒后也有頭痛，有時要當心，如果病人飲酒量對個人來講不多時，有上述癥狀要行頭顱CT檢查以除外腦內病變。

女性，16歲，主訴“低熱1周”靜點抗生素效果不佳，T：37-38度，平素月經正常，否認有其它疾病。查體：咽無充血，雙肺呼吸音清，腹部視診未見異常。復查血常規(guī)未見異常。當時經驗也不多，急診病人又排隊，準備開點口服藥再繼續(xù)觀察治療時，女孩的一句與父親戲話提醒了診斷思路，“爸爸，同學都說我的衣服瘦了”？？？，趕緊查了一個B超，盆腔中量積液，最終診斷為結核性腹腹膜炎，本來女孩偏瘦腹部又看不出明顯異常，給診斷帶來一定困難。視診有時也有走眼時。診上經常碰到溶血的病人，一般表現(xiàn)為虛弱的體態(tài)（溶血后貧血導致臟器供血不足，尤其是乏力明顯）、面部皮膚和鞏膜黃染，這樣的患者常規(guī)開血常規(guī)、膽紅素、coombs實驗等檢查。有一次一位年輕男性就診，面部皮膚為蒼白帶黃，鞏膜尤其黃染，看起來很虛弱的樣子，思路便常規(guī)向溶血上靠了，但老師看了后說這個病人肝炎可能性大，在隨后的化驗檢查中沒有開coombs實驗，并且多開了個乙肝五項的檢查。猜猜老師發(fā)現(xiàn)了什么？只是看了下病人的手，很紅潤，老師說這不是貧血患者應有的表現(xiàn)，雖然臉色蒼白，但臉色容易受精神狀態(tài)的影響。果不其然，化驗結果回報：膽紅素、轉氨酶都很高，沒有貧血，當時乙肝五項結果還沒出來，就建議其到消化內科就診了。從此記住了這個小的細節(jié)，還是屢試不爽啊呵呵。

中年婦女就診，很虛弱，臉色蠟黃并輕度浮腫，老師第一眼就說貧血很厲害啊，就從飲食、有無失血、有無腫瘤可能等方面問了一遍。我多了一句，為什么不問一下溶血方面的情況？老師笑著說：對于黃種人，重度貧血患者臉色差，容易看起來像是發(fā)黃，這時候就要看鞏膜。皮膚容易受飲食中色素、個體差異的影響，鞏膜則是很標準的瓷白色。該患者鞏膜就是這種標準的瓷白色，所以初步診斷未考慮溶血，大家看清楚了，是初步診斷，不能完全排除溶血，因為溶血在代償期可以沒有臨床表現(xiàn)的。從此以后，又多了個見識o(∩_∩)o...星期天早晨9時許。有個50多歲的男性患者，急匆匆地跑進急診室。

第一眼看到患者：神色慌張，表情極其痛苦，全身大汗淋漓（當時為春天，氣候宜人），右手按著上腹部。什么病讓患者如此難受？

患者一邊大叫腹痛、拉肚子，一邊沖進急診室。急性胃腸炎？應該不至于這么夸張。清晨、腹痛、老年人，要注意排除心血管疾病。這是最麻煩的！

立即叫患者臥床，放松。一邊檢查心電圖、測量生命征，一邊完善病史?；颊叽蟾虐胄r前在看書時突發(fā)上腹痛，持續(xù)性，并有左后背及左手臂疼痛。并感到坐立不安。期間解成形軟便兩次，量均較少。自認為是吃壞肚子。既往有高血壓病史。

體檢生命征平穩(wěn)，心律整齊，無雜音，腹部無明顯壓痛。心電圖未見異常。難道真是吃壞肚子？但是患者腹痛向左后背及手臂放射，心絞痛不能排除。如果是急性胃腸炎也不著急這幾分鐘。遂再次檢查心電圖，提示V1~3，II,III,AVF導聯(lián)ST短抬高。立即予急查肌鈣蛋白??患者最后診斷下壁心梗。

經驗教訓：作為急診科醫(yī)生，1.要根據病人的主訴，很多時候要根據病人的行為、表現(xiàn)，迅速作出盡可能多的假設診斷。然后根據輕重緩急，作出相關的檢查給予明確及排除。特別是性命相關的診斷，更是要細致！2.不能讓病人牽著鼻子走，問診一定要詳細。有些病人甚至會隱瞞病情。3.要掌握各種疾病的演變過程及診斷標準。必要的檢查一定要做，不僅是為了保護自己，也是對病人負責。

曾在急診科輪轉，主任說過2個病例，記憶深刻：

1.老年女性，昏迷原因不詳，請主任。主任簡單查看后即囑家屬回家找藥瓶。家屬果然找到“安眠藥”瓶。事后主任說，他一眼就注意到蓋著床單的患者穿著“喪鞋”。（老人大都在世時即準備好去世后穿的衣服）

2.中年女性，昏迷原因不詳，請主任。說：服毒！原因：患者臉上畫了精致的妝！40歲女性，右側肋緣處疼痛一周，在上級醫(yī)院按“胃痙攣”治療無效；昨晚又來我院求治，外科醫(yī)生給予查彩超：疑是膽囊炎（進食后看不清），正在猶豫給不給開藥的時候，剛好我出急診回來了，就讓我瞧瞧，我讓病人把衣服撩起來，隨著我手一指，外科醫(yī)生驚呼：帶狀皰疹。所以，不能一味依賴檢查，視觸叩聽是必不可少的。

畢業(yè)的醫(yī)生可能沒有幾個見過破傷風的病例，但只要見過一次就會終身難忘。

病例1：男性，50歲左右，因“不明原因抽搐一天”入院，當時見患者頭后仰，齜牙咧嘴狀，面部肌肉及四肢肌肉不停抖動，神志清楚。其實這是典型的破傷風之“角弓反張，苦笑面容”，再看患者右手食指有破損，破傷風確診，收病房癥狀逐漸加重，一周后死亡。

病例2：男性，40歲左右，因“車禍后抽搐一周”入院。當時患者駕駛手扶拖拉機過程中出車禍，被車廂壓在下面。在當?shù)刂嗅t(yī)院治療，住院期間出現(xiàn)抽搐癥狀，考慮“缺血缺氧性腦病”轉我院，收治神經內科，我當時去看了一下病人。只見病人“齜牙咧嘴狀，面部肌肉不停抽動，”典型苦笑面容，再看病人意識始終清楚，答問切題，一點不像缺血缺氧性腦病后遺癥。再看患者全身多處皮損結痂，翻看病歷沒有注射破傷風抗毒素。經治療痊愈。

5年前的一個夏天我還在實習，老媽跟我抱怨說后背疼，問我怎么回事，我當時沒在意，說了兩句就糊弄過去了，過了幾天老媽實在受不了就去醫(yī)院看病，回來的時候哭喪個臉，也不和我說話，只聽她邊哭邊打電話給老爹“你快回來吧，大夫說我得了膽囊癌，做了手術也活不久了！”嚇得我趕緊問，她說給她看病的大夫說這個疼是牽涉痛，因為她有多年膽囊息肉病史現(xiàn)在已經癌變了所以才會疼，而且就算做手術也只能活幾個月。我當時內疚的不行，全家人在痛苦不安中度過了一個星期，有天老媽說后背好像起泡了讓我看看，我一看，真是哭笑不得--帶狀皰疹！后來回想起姥姥那段時間正好得帶狀皰疹，老媽照顧了很久，懸著的心才放進肚子里。從此以后遇到腹痛背痛的病人腦子里都會想起這段啼笑皆非的回憶。

現(xiàn)在在急診輪轉，深刻體會到查體的重要性，還有就是要敢于質疑上級醫(yī)師的診斷，不能盲從，接班之后要仔細查體，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。上周就接診了一個上級醫(yī)師誤診的病例，一老年男性患者主訴右上腹疼痛，當時接診大夫（已是副主任級別）給查了血提示有感染，查體右上腹壓痛，Murphy征（+），懷疑膽囊炎，做了腹部B超，但是結果回報膽囊息肉樣病變，脂肪肝，腎囊腫，最后還是按照膽囊炎治療的，給開了3天點滴?；颊弋斕焱砩铣霈F(xiàn)發(fā)熱，第二天來急診繼續(xù)輸液，接班時她沒有跟我交代這個病人的情況，當時我正忙著處理旁邊留觀的一個慢性充血性心衰的病重患者，本想禮貌性的問候一下，交談過程中發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽咳痰癥狀，呼吸較促，問了問病人還是主訴右上腹痛，聽診雙側中下肺濕羅音，右肺顯著，趕緊拍了胸片提示雙肺感染，收入院了。

通過這兩個病例我總結出以下幾點： 1.診療思維要全面，不能想當然 2.認真仔細的查體十分重要

3.對于右上腹痛的病人，診斷急性膽囊炎之前要先排除右下肺炎、帶狀皰疹>_< 4.凡事心里多打個問號，能發(fā)現(xiàn)很多問題 副腫瘤綜合癥

由于腫瘤的產物（包括異位激素的產生）異常的免疫反應（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復合物沉著等）或其他不明原因，可引起內分泌、神經、消化、造血、骨關節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn) 不是由原發(fā)腫瘤或轉移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合癥。

主要表現(xiàn)為：腫瘤熱、惡液質、免疫抑制、重癥肌無力、肥大性骨關節(jié)病、男性乳房發(fā)育癥、柯興綜合征、神經肌肉痛、高鈣血癥、低血糖癥、高血壓、不明原因的貧血、血小板減少性紫癜、皮肌炎、彌漫性血管內凝血、腎炎等等。

女病人，40歲。陪人說患者在去洗手間時突然摔倒然后大喊一聲，隨后陪人就趕緊過去，發(fā)現(xiàn)患者躺在地上神志恍惚，未發(fā)生惡心嘔吐。詢問病史，患者只是睜眼，目光黯淡，講話有氣無力。當時先測生命指證，體溫36.8，脈搏80次，呼吸25次，血壓收縮壓130mmHg舒張壓80mmHg雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺及心臟聽診無異常四肢肌力可。陪人訴說患者曾經有高血壓病史，有一次低血糖經歷。當時測血壓不高，鑒于有低血糖病史，就考慮是低血糖發(fā)作，于是有個隨即血糖儀測血糖6.7mmol每升，也不低正常。當時正困惑，于是決定再查一邊體，有高血壓病史，所以就查雙下肢巴氏征，結果右下肢陽性，于是趕緊讓病人做顱腦ct檢查，結果是腦出血。自己過后總結一定要細心的查體。

看到這里，我也想起了一個有意思的病例，它使我難以忘記，也令我遺憾多年，至今我感覺有點對不起那位女性病人。事情發(fā)生在10年前的一個下午的3時，我從門診到病房去，突然被一雙手死死的抓住了，轉頭一看，哦，是一位曾經找我看過病的女性中年病人，只見他滿臉的驚恐，嘴里不住的說：“大夫，救救我”。我和她答話時，發(fā)現(xiàn)她對我說的話置之不理，還是重復她的那幾句，我將她帶入觀察室，經過認真的詢問病史和體格檢查，有以下幾個方面：有高血壓病、糖尿病史5年，兩小時前出現(xiàn)上述語無倫次的癥狀，但四肢活動好，行走平穩(wěn)，語速如常，查體時血壓150、80mmHg,神志尙清，語言流暢，對答不切題，顱神經（—），四肢肌力、肌張力、深淺反射均正常，錐體束征陰性，行顱腦CT檢查未見明顯異常。當時我考慮腦血管病———可沒依據？是不是精神病呢？——又拿不準。唉，先給予觀察治療一下吧：706代血漿500ml加脈絡寧20ml緩慢靜滴，并告訴家屬必要時到精神衛(wèi)生中心去看一看。想不到大約2小時后，該病人不說話了，眼里含著淚，再次查體時發(fā)現(xiàn)右側上下肢肌力下降（3—4級），這時才猛然想到病人是典型的感覺性失語，進一步發(fā)展成完全性失語，即刻更改治療方案，予降纖、抗凝等治療，當時家屬要求再做CT,因考慮時間太短，病灶顯影的可能性不大，怕讓病人花冤枉錢，故堅持不做。次日清晨，癱瘓加重，嗜睡，復查CT顯示左大腦半球低密度灶（不好意思，確切的結果我想不起來了。）。這時家屬對我有意見了，說要是早復查CT不至于導致病情這么重吧。以后雖經數(shù)月治療，病人仍留下了嚴重的后遺癥。說實在的這件事我沒多大責任，但至今我仍難以釋懷。

31歲的青年男性，3天前洗海澡后出現(xiàn)頭部持續(xù)性隱痛不適，咳嗽，流涕，咽痛。無意識障礙，無黃痰，自服阿奇霉素2天，無明顯緩解來院就診。查體血壓120/80mmHg，可見扁桃體腫大，肺心腹無明顯異常，無神經定位體征，查了個血常規(guī)，血象偏高，當時沒怎么在意，以為是單純扁桃體炎，準備開點消炎藥給他，后來追問，病人訴開始頭痛以頸項部為重，后漸漸移之前額部，當時就犯了嘀咕，不會腦袋里有事吧？叫家屬推車做了個CT，回來一看，一身冷汗，蛛網膜下腔出血！趕緊掛上液體收入ICU了，做了個DSA，動脈瘤！差點出事，現(xiàn)在想起來還覺得有點后怕。

27歲車禍致顱腦外傷，術后氣管插管呼吸支持1周，1月后出現(xiàn)哮喘，反復在該醫(yī)院ICU，神經外科以及呼吸治療2月多，使用大劑量甲強龍治療仍不能緩解，院方建議到上海就診，家屬抱著試試看的心理到我院呼吸科，呼吸科請我會診，看到患者端坐呼吸，大汗淋漓、在無創(chuàng)呼吸機使用的情況下仍呈現(xiàn)典型的吸氣性呼吸困難，立馬就否定了哮喘的診斷，調來患者胸片一看原來是氣管嚴重狹窄，長期氣管插管所致，立即經導絲引導行氣管狹窄擴張，術后呼吸困難好轉。

36歲肝硬化女患者住我院行肝移植，術后因血小板僅有1.4萬，腎功能衰竭，全身多處滲血，氣管切開處滲血達2000ml，行血液濾過的深靜脈置管處每日滲血量都在200ml以上，一邊補充血小板，一面打量使用維生素C，每日10g，一周后患者清醒，病情明顯好轉，誰知當天深夜4點左右，值班醫(yī)生打電話說患者突然昏迷，直覺告訴我應該是低血糖所致，但反復多次快速血糖均在5.0以上，為防止血糖儀故障，調來其他病區(qū)3只血糖儀同時測定結果相似。患者雙側瞳孔等大4mmm左右，對光無反應，沒有大汗沒有心跳加快等交感神經興奮表現(xiàn)，神經科會診考慮顱內出血，畢竟患者血小板一直在3萬以下。在準備行CT檢查時我讓護士推注了20ml高糖，并抽血送檢驗科復查血糖，結果血糖僅有0.9mmol/L，推注高糖后患者瞳孔對光反射恢復。事后用維生素C測定發(fā)現(xiàn)該藥可顯著干擾快速血糖儀的測定。原來與我們長期使用大劑量維生素C有關。

兩個患者都是上一班的醫(yī)生看的。都是以頭痛、惡心、嘔吐來就診。血壓正常，心肺查體無明顯異常，第一例行頭顱CT檢查提示腔梗，第二例未見異常。用鎮(zhèn)痛、改善腦血供治療，效果不明顯。接班后，我觸按一下了患者眼球，發(fā)現(xiàn)患者眼球稍硬，請眼科會診，考慮是青光眼急性發(fā)作引起的頭痛、惡心、嘔吐，收住院處理癥狀緩解。

作為內科的急診醫(yī)師，估計大家都有可能碰到青光眼引起的眼脹和頭痛。

青光眼由于眼壓急劇上升，三叉神經末稍受到刺激，反射性地引起三叉神經分布區(qū)域的疼痛，患者常感到有偏頭痛和眼睛脹痛。眼壓升高還可反射性地引起迷走神經及嘔吐神經中樞的興奮，出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐。

正常眼壓范圍為10—21毫米汞柱，用手指觸按眼球富于彈性，當眼壓上升到25-40毫米汞柱時，用手指觸按眼球好似打足氣的球，比較硬。當上升到40-70毫米汞柱時，再用手指觸按，眼球硬得象石頭一樣。

所以頭痛患者在就診時，可以叫患者閉眼，我們再用手指來觸按眼球，說不定能發(fā)現(xiàn)幾例青光眼。

因為不是眼科醫(yī)生，所以對青光眼了解不深，請各位戰(zhàn)友拍磚。120接入一昏迷患者，男性，約60歲，7小時前喝了酒（具體酒的種類和量均不祥）訴頭疼口干，在別人家里喝水后躺在沙發(fā)上休息，很快就“打鼾熟睡”，那家主人以為患者喝醉了，睡得沉，沒在意。但是，7小時過去了，患者還未醒，而且怎么弄也叫不醒，那家主人感到不好了，立即報警，民警呼叫我院急救電話，將患者接進來。由于那家主人跟患者不熟，對患者既往史，個人史和家族史均一無所知，甚至連患者的姓名，年齡，家庭住址和親屬都不知道。急診科醫(yī)生將患者以酒精中毒送入我科。我一看，患者淺昏迷狀態(tài)，全身衣物被散發(fā)酒精氣味的胃內容物浸濕，查：P90次/分，R25次/分,Bp200/105mmHg,全身皮膚濕冷，左側瞳孔內渾濁，估計早失明，沒有對光反射，右側瞳孔橢圓形！光反射遲鈍！頸抗（+-），胸廓無畸形，鼾式呼吸，聞及痰鳴音，HR90次/分，律齊，A2>P2，無雜音，腹（-），右側肢體肌張力增高，不動，疼痛刺激無反射，左側肢體張力不高，不自主活動，疼痛反射存在，雙側巴氏征（+-）。我輕聲告訴急診醫(yī)生，肯定是腦血管意外！馬上行頭CT平掃，結果：左側基底節(jié)區(qū)外囊腦出血！立即告病危，收住院搶救。

這個病例告訴我們，臨床醫(yī)生不能只聽病人或陪人訴說來診斷疾病，必須要親自體查，獨立思考，尤其是這種陪人不能夠提供相關病史的患者，認真體查獲取第一手資料尤其重要！

女性，40歲，右下腹痛4小時來診。查體：BP125/75mmHg.無貧血貌。呼吸平穩(wěn)，右側盆腔（卵巢）壓痛。自訴月經規(guī)律，10天前來過。來陣前在家排小便，我覺得無停經史，病情也不重，等有尿再做B超，當時考慮附件炎。2小時過后行B超檢查報：腹腔積液，右附件包快性質待查。讓我很是費解。再次問患者：月經規(guī)律？？這個月你確定來月經了，患者很肯定的說我這個月肯定來月經了....陪診家屬（患者丈夫）說：你這大夫真啰嗦。我才在外地回來5天，他月經一直正常....我忽然明白了........查尿妊娠陽性，收治婦科--宮外孕。住院后問婦科隨訪得知是宮外孕。

教訓：1.不要輕易相信患者訴病史，尤其有的患者故意隱藏事實，如上女患者，有外遇肯定不會告訴丈夫的。

2.不要“覺得病情不重”該檢查的必須檢查。有的病檢查結果才是金標準。3.看病要與時俱進，宮外孕可以是未婚的，已婚丈夫不在家的，甚至是學生。

31歲，男性，上腹部疼痛伴惡心2天，1天前在消化內科門診擬“急性胃腸炎”治療，并輸注500ml 5%葡萄糖，回家后出現(xiàn)呼吸急促，深大呼吸，家屬訴呼出氣體有異味，第二天來急診就診?；颊咴V近半月來出現(xiàn)夜尿量及次數(shù)明顯增加。入室體查：坐位血壓為0，呼吸36次/分，呼出氣體可聞及爛蘋果味，神志模糊，皮膚濕冷，雙瞳孔直徑3.5mm，光反射靈敏，走路搖晃，心率120次/分，律齊。入搶救室，測電腦血糖20mmol/l，血氣分析示PH7.01，堿剩余-28，碳酸氫根2，CO2 分壓8，電解質示鈉120，氯89，鉀3.2,尿常規(guī)示尿糖2+，尿酮3+，給予胰島素10單位靜推，另配40mlNS+胰島素80單位 2ml/h，大量補液，以NS+10%KCL+ATP-MgCL2（使用胰島素后，可至低血鉀，故常規(guī)補鉀）為宜，糾酸，5%NaHCO3 150ml（PH<7.15才考慮），后患者收入內分泌科住院。相信看完后大家都知道答案了吧——糖尿病酮癥酸中毒！2、45歲，男性患者，飲半兩白酒后出現(xiàn)腹部不適，惡心，頭暈，眼花，無嘔吐及便血?；颊呓?周來由于上感使用頭孢類抗生素。既往高血壓，平素血壓150/100 mmHg左右。入室血壓80/40mmHg，神志清楚，腹軟，無壓痛及反跳痛。入室后電腦血糖及血常規(guī)均正常，給與NS250ml+奧美拉唑40mg，轉化糖250ml+維生素B6200mg，NS500ml，患者癥狀緩解，回家?？紤]：酒精中毒——雙硫侖樣反應

一例病人，中年男性，既往有精神病史，長期口服抗躁狂藥，口渴3天，入院前吃了西瓜及抗躁狂藥后煩躁不安，氣急，家人急送入院，查急診八項，血常規(guī)，心電圖示室速，心電圖一拉完病人即心跳驟停，予心肺復蘇，氣管插管，但未能搶救回來。后急診八項回報：血糖108mmol/L,血鉀7.6mmol/L,血鈉122mmol/L,滲透壓342，考慮為糖尿病酮癥酸中毒，高鉀血癥。關鍵是來得時候沒有查個床邊血糖。否則做個急診血透可能還有機會。不過這么高的血糖我也是第一次見到。

病例1：某日急診坐診，有位20多歲的小伙，坐下來就喘的厲害，一聽兩肺哮鳴音，診斷：哮喘。詢問：無哮喘史，反復發(fā)作6月余。小伙補充到：看了幾家醫(yī)院，大夫每次開藥吃了就好，但一停就又發(fā)作。準備開藥時，又細問，其在花鳥市場打工。考慮過敏性可能較大。囑小伙改換工作，數(shù)月后見到他，病已痊愈。教訓：診斷要考慮原因，才能徹底治療。病例2：某日病房值班，護士報告某床病人，血壓高，過去查看，電子血壓計測Bp200/100mmHg左右，病人訴有頭暈，無頭痛，無惡心、嘔吐。心率，呼吸，血氧。查看病史：無高血壓史。多次測量均在200/100mmHg以上，欲予靜脈降壓。用前閃了個念頭，給自己測測也是200/100以上（本人標準血壓），暈。手動測量病人，血壓正常。再問，頭暈系知自己血壓高后才有。此后類似情況，都會用血壓計在自己身上試試。教訓：有時候不能相信機器，要相信自己。病例3：某日急診值班，剛接班，有位留觀病人，90多歲老太，本院親屬，未做具體治療和檢查。既往有腦梗死病史。本次反復發(fā)作暈厥，短暫意識喪失。神經科考慮：TIA可能、欲收入院。病人不能走動，準備抬上平車期間，連續(xù)發(fā)作兩次，間隔幾分鐘，神經系統(tǒng)查體陰性。建議監(jiān)測，檢查，家屬不愿意。溝通，看看監(jiān)測。正好再次發(fā)作，顯示：尖端扭轉型室速。暫不收入病房，詢問最近飲食較差。補充Mg等電解質后未再發(fā)作。教訓：有時候熟人更不能放松常規(guī)的檢查。

講述大家在急診可能經常碰到病例。

我們在急診，經?？梢耘龅较l(fā)作的病人，大部分都是老病號了。所以一到醫(yī)院，常規(guī)用氨茶堿、地米、廣譜抗生素，重癥者先予腎上腺素解除支氣管痙攣?；颊甙Y狀基本能消除或明顯緩解。

但有幾次，有些患者哮喘發(fā)作時在當?shù)匾恍┬♂t(yī)院予以上治療，癥狀無緩解或緩解不明顯，轉我院急診進一步治療。查體的時候發(fā)現(xiàn)患者肺部可聞及大量濕性羅音，給予硝酸甘油或硝普鈉微泵注入后哮喘癥狀明顯緩解。

以上例子只是說明病人每次發(fā)病不一定都和以前一樣，病人每次過來我們都要認真查體，常規(guī)治療效果不佳時，一定要注意是否是心源性哮喘，甚至要注意有無肺梗死等。

六七十歲老年男性，旁邊是其兒子和我們醫(yī)院保安（他們認識），保安見我，叫住我說“這里剛來一個腹痛的患者，你看一下是送你們科室還是送外科?"仔細一看，老人表情痛苦，精神可，雙手捧腹前傾彎腰，訴腹痛一天，無明顯腹瀉嘔吐，無發(fā)熱咳嗽等，按壓腹部（只能 坐位，沒有長椅可躺下）腹軟，無局限壓痛點，不太像外科病，就先送我們科室吧。入院體查：T37C P90次/分 R25次/分 BP160/90mmHg全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，頸軟，雙肺（-），HR90pbm，律齊，無雜音，腹部平軟，無胃腸型蠕動波，無明顯壓痛點，肝臟濁音界正常，無膽囊區(qū)及腎區(qū)扣痛，腹水征（-），腸鳴音活躍，調不高，CNS（-）。血常規(guī)，血糖，淀粉酶，立腹平片，心電圖，B超均無明顯異常。正感到困惑，患者家屬說患者很長時間未喝水了，每次給他水喝，水還未到嘴唇就覺得已經自動流進去了！有這樣怪事？立即叫家屬端來一杯水，患者嘴唇一接觸水就全身發(fā)抖！趕緊換成一臉盆水，叫患者洗手，一接觸水和聽見水聲就全身發(fā)抖！腦海里馬上閃現(xiàn)一種可怕疾?。嚎袢。∽屑氃儐柌∈?，有被狗咬未處理史。再拿起報紙給他扇風，反應強烈，表情恐懼躲避。典型恐水畏風癥狀！立即隔離，送疾控部門進一步確診狂犬??！

第二篇：急診經驗小結

急診經驗小結

1.腹痛患者一定要上檢查床檢查，尤其是麥氏點的檢查，即使腹痛并不是主訴。

闌尾炎的主訴除腹痛外，包括：發(fā)熱，惡心嘔吐，輕度上腹部疼痛，持續(xù) 臍周痛無轉移B超診斷闌尾炎陽性。臨床可疑時行該檢查(曾碰到病人,臍周疼痛兩天無轉移,發(fā)熱,血象高,麥點壓痛不明顯,最后b超證實闌尾炎)。2.腹痛患者，查尿常規(guī)的意義：

泌尿系感染:（有時患者主訴為下腹疼痛）； 糖尿病酮癥：可類似急腹癥表現(xiàn)； 泌尿系結石:通常有紅細胞存在；

3.劇烈腹痛患者，癥狀體征不符，考慮： 酮癥

紫癜腹型（這我們都有經驗和教訓）腸系膜血管性疾病

泌尿系結石（腹痛多劇烈）嵌頓疝

4.既往史的詢問：

藥敏史：青霉素皮試陽性，口服頭孢正常，可以使用靜脈頭孢類；

系統(tǒng)疾病的詢問：是否有高血壓，糖尿?。ㄓ绕渲匾?，我們就曾經遇到沒問沒查出糾紛的）5.發(fā)熱患者，超過三天，常規(guī)拍胸片（漏掉過年輕人的肺炎和結核）； 懷疑感染，盡量明確感染灶

糖尿病患者，即使因為上感就診，也應查一次血糖（因為感染可以誘發(fā)酮癥，碰到過合并酮癥的）6.關于會診：

肝功異常升高要請傳染科會診 發(fā)熱+皮疹：傳染科會診

上感出現(xiàn)喉鳴，喘憋等癥狀要考慮會厭炎，因為可能窒息，要請耳鼻喉會診；

7.發(fā)熱，扁桃體膿苔，懷疑化膿性扁桃體炎患者，注意血像，如果不高，甚至淋巴細胞高，出現(xiàn)異淋要考慮傳單可能（比較常見的情況）8.關于用藥：

青霉素如無全身皮疹，休克表現(xiàn)，即使皮試陽性，也可慎重使用頭孢類抗生素 青霉素使用間隔超過三天，每次輸前均應皮試，因為其過敏有時與批次有很大關系 腎功能不全患者，不須減量的藥物：羅氏芬（頭孢類，G+），拜復樂（鹽酸莫西沙星片）腎功能不全，不用高舒達（法莫替?。遒惪?/p>

發(fā)熱患者，輕微容量不足時，靜脈藥物速度過快，會擴張血管，造成一過性低血壓，所以盡量平臥，調節(jié)輸液速度

酒后煩躁嘔吐的，如可能，最好查電解質，常常會有低鉀現(xiàn)象，或者常規(guī)在輸液里補鉀，這樣既可以防止電解質紊亂，還可以補鉀血管刺激，讓病人保持清醒，防止意外。

酒后煩躁嘔吐的，如可能，最好查血氧飽和度（末梢氧）。嘔吐常常合并窒息，要命的。也可以讓醉鬼匍匐位。

第三篇：急診出科小結

[急診出科小結]

兩周的爭診科實習就要結束了，抱著初次實習所燃起的熊熊熱情，兩周來，幾乎是整天呆在急診科里，總是近至午夜才托著仍舊興奮的身軀，在盞盞星光下，呼著夜里澈亮的寒風，充實的踱至宿舍，急診出科小結。感到了自己的成長。從最初入科時只敢靜靜的躲在老師背后，到開始用自己理解的通俗易懂的語言將老師認為不至多講但患者卻不曾理解的東西傳達過去，到開始在老師繁忙時初步接診病人，直到現(xiàn)在可以從患者來送至患者滿意離開，中途只需要拿著開好的處方找老師審閱簽字。像小時候的作文中經常用到的第一次那樣，實習的兩周同樣經歷了好多初體驗。從第一次為患者寫病例，做接診記錄，到開始門診查體，直到最后的外科清創(chuàng)縫合。都經歷了從稚嫩到自信的過程。特別是在一次將懷疑有食物中毒的患者，在沒有很明顯的臨床體征，并且血象也不高的情況下，經我的仔細查體后大膽診斷為急性闌尾炎，并在幾個小時候后被?？漆t(yī)生確診的時候，真的有種說不出的幸福。過來的學長說，現(xiàn)在是最初的激情，激情過后就將對這些失去現(xiàn)有的憧憬和熱情。我覺得自己不會，因為我很難想象對這么一份每時每刻都會有挑戰(zhàn)的工作怎么會沒有熱情。特別是短暫的實習年，每科的輪轉時間更是急促，怎么會忍心喪失那僅有的短短幾天的機會。科里病人實際加書本相關理論，我正在以自認為行之有效的方法來貪婪的吸收著浩如煙海的醫(yī)學知識，來壯大著自己，也在利用這個麻痹著自己不是很快樂的生活。

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一、思想政治方面。23年的教育、教學實踐，讓我深深地愛上了教師這一職業(yè)。我的為師格言是：不誤人子弟，學高為師，身正為范。工作以來，我不懈地為成為一名合格并且優(yōu)秀的中學政治教師而奮斗，自強不息，愛崗敬業(yè)，不斷提高自身道德修養(yǎng)和業(yè)務素質。認真學習黨的路線、方針、政策，用十七大精神和科學發(fā)展觀來武裝自己的思想。認真學習《義務教育法》、《教師法》、《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》等教育法律法規(guī)，嚴格要求自己，模范遵守學校的各項規(guī)章制度，做到不遲到、不早退，不曠課。恪守教師職業(yè)道德規(guī)范，依法執(zhí)教，關心愛護學生，不體罰，變相體罰學生，在學生中樹立了良好的形象。我也被評為xx年、xx年校師德先進個人，優(yōu)秀教師；xx年被評縣文明教師；xx年年校評教評學活動“最受學生歡迎的教師?！?/p>

二、教育教學方面。從參加工作至今，我熟悉了高中各個年級的政治教育教學情況和規(guī)律，掌握了各年級各階段政治教學的各塊內容知識。經過多年來的教學實踐與摸索，形成了自己獨特的教學風格。在教學中，我既注重對學生的知識傳授，又注重對學生進行思想品德的教育，注重政治學科教學教學方法的創(chuàng)新。（1）形式多樣的課前五分鐘新聞播報。具體做法是：事前讓學生搜集時政資料，在每節(jié)課課前組織學生到講臺上播報新聞，并要求學生對所播報的新聞運用所學知識進行理論分析，最后由教師進行點評。既培養(yǎng)了學生關注國家的方針政策的主動性，又有助于培養(yǎng)學生收集整理材料的能力，（2）提高課堂效率，注重能力培養(yǎng)，激發(fā)學生學習興趣。在教學中，既教書，又育人，教學方式盡量靈活多樣，常采用辯論、討論、錄音、錄像、圖片、多媒體課件等教學手段，讓學生在輕松的氣氛中既學到了知識，又培養(yǎng)了能力。（3）注重素質教育，開設第二課堂，擴大政治教學的外延。創(chuàng)新的教學方法，激發(fā)了學生學習政治的興趣，取得了優(yōu)異的教學成績。xx年8月—xx年7月，我擔任6個班政治教學工作，所教班級政治成績在全市統(tǒng)考和高考中位居前列。xx年8月至xx年7月，擔任高中05屆9班、10班、13、14班的政治教學工作，并擔任13班的班主任和政治教研組長。在xx年高考中，所教班級13、14班文科綜合平均分201.9分，被評為三門峽市有突出貢獻的優(yōu)秀教師。xx年8月至xx年年7月，連續(xù)任高三三個班政治課，其中薛石磊同學在xx年5月統(tǒng)考中獲政治單科第一。所教班級政治教學成績一直名列全市前列。xx年年8月至今，響應國家新課程改革的號召，從高一起開始研究新課程，期間積極探討新課程下高中政治教學，取得了一定的成效。所帶2010屆8班，2010年10月，被評市文明班集體。

三、教育教學科研與交流。在工作之余，我堅持學習，制定了長期的讀書計劃，逼著自己做到每月堅持讀一本書。我在教學中逐步得到了學生的認可和喜愛，這與我的大量閱讀分不開的。我在不斷汲取先進的教育教學經驗的同時，也把自己的所想所思形之成文，這對我的教育產生了深遠影響。所撰寫的《xxx》獲市論文一等獎。所主持的科研課題《xxx》獲省二等獎?！端枷胝握n問題設計要恰到好處》發(fā)表在2010年2月《xxx》；《xxx》發(fā)表在2010年5月《吉林教育》；《xxx》發(fā)表在2010年4月《教壇聚焦》；《淺談課堂教學的活與實》發(fā)表在2010年11月《教育交流》；《做個讓學生喜歡的政治老師》發(fā)表在2010年4月16日《學習方法報》上。“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，在往后的歲月里，我愿把教師工作當作自己實現(xiàn)人生價值的事業(yè)來做，執(zhí)著而不悔。更多關于政治教師業(yè)務自傳的文章 >> 幼兒園教師自我評價

優(yōu)秀學生代表經驗總結發(fā)言稿 入黨積極分子思想小結 農機監(jiān)理個人工作總結 志愿者工作小結

2010年志愿者服務小結 入黨個人小結

教師見習期工作小結

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xx,男，1958年生。1978年參加工作，1984年畢醫(yī)學院鳳業(yè)于于河南首鋼勞動曲阜朋友地質阜師師賀唐安徽范常學伍陳學尹院院外俞廣中文語青年系系。醫(yī)學院。1992年晉級竇定廣醫(yī)學院中教學一級教師奚陳山西工業(yè)職寧夏稱工稱河北。潘四川。從1984年至今在河南省xx市中原油田教育中心第十四中學從上事張安中學語文貿易北大物教美術郵電學和學生管理與外交究安徽山西工上秦作，并長期擔任過中學語文教研組長、學校年級組長、班主任等職。在從事教學的同時熱心教育科學研究，多次承擔國家、省、市教學研究課題，由于在國家“十一五”重點科研課題的研究與試驗中作出突出成績，于2010年被聘請為中國教育學會中學語文教學專業(yè)委員會重點課題組專題研究員。大眾日報《小記者》期刊特邀編輯，教學之余堅持閱讀寫作，先后在《中學語文教學參考》和《新課程研究》《校本教研》等國家及省市級刊物上發(fā)表論文十幾篇。積極參與素質教育理論與實踐活動，其中論文《學習葉圣陶教育思想，拓展語文綜合性學習》獲河南省論文交流一等獎。輔導的學生在國家創(chuàng)新作文和省市有關部門組織的各種活動中多次獲獎。積極開展校本教研活動，于2010年被xx市油田教育中心評為校本教研優(yōu)秀教研教師。有二十多年擔任初中語文循環(huán)教學和班主任工作的經歷，xx年所帶班級被油田教育中心（xx市）評為“先進班集體”，同年被油田教育（xx市）評為市級“先進教師”，工作總結《急診出科小結》。教教學張山東學、許上、礦業(yè)科何理研福成工學電成蘇潘果多工學多次獲顧服裝獲國家省市四川柏柳浙優(yōu)優(yōu)王秀地質成郎湯成果軟件獎喻獎楊。十幾年來在平凡的教學工作崗位上，治學嚴謹，業(yè)務精湛，學生成績優(yōu)異，教學效果評估優(yōu)秀。一 在思想政治方面

我做為一個黨員教師學教師，擁護中國共產黨的領導，熱愛社會主義祖國，努力學習馬克思主義和黨的路線、方針、政策，有良好的師德，遵守法紀，品德言行勘為學生的表率、關心愛護學生，教書育人，使學生在德育、智育、體育等方面得到全面發(fā)展，努力做好本職工作，并在完成本職工作前提下，結合工作需要，努力進修，提高教育和學術水平。在學生和教師心目中，具有較高的威信和良好的教師形象。1993年被學校授予“關心學生，樂于奉獻的好教師“稱號，1996年在第二屆全國中小學生日常行為規(guī)范競賽中獲優(yōu)秀輔導教師和“好家長”稱號。同年寫的《談談潛能生的培養(yǎng)》和《寓思想教育于各項教學活動中》在中原油田中小學德育研討會論文交流中獲油田一等獎。xx年被xx市中原油田教育中心黨委授予“思想道德建設先進個人”榮譽稱號。

二、在教學工作方面 我1984年從師范院校中文系畢業(yè)，對所教學科具有系統(tǒng)的、堅實的基礎理論和專業(yè)知識，同時又積累了20多年的教學經驗，教學效果較為顯著。在教學中能準確把握教學大綱和教材，制定合理的教學目標，把各種教學方法有機地結合起來，充分發(fā)揮教師的主導作用，積極倡導自主合作探究的學習方式，以學生為主體，力求教學由簡到繁、由易到難、深入淺出、通俗易懂，本人十分注重提高教學技巧，講究教學藝術，教學語言生動，學生學得輕松，老師教得自然。首先，作為一名普通的教學工作者，能夠嚴格要求自己，始終以一絲不茍的工作態(tài)度，切實抓好教學工作中的各個環(huán)節(jié)，特別是備、輔、反饋，拓展創(chuàng)新等環(huán)節(jié)，花了不少功夫，進行了深入研究與探討；備——備教材、備學生、備重點、備難點、備課堂教學中的各種突發(fā)因素；輔——輔優(yōu)生、輔差生、重點輔“邊緣”學生；考評—開發(fā)思維、迅速反饋、及時補漏。教學過程中，能根據學生的具體情況，及時調整教學計劃和狀態(tài)，改進教學方法，自始至終以培養(yǎng)學生的思維能力，提高學生分析、解決問題的能力為宗旨，根據學生的個性差異，因材施教，使學生的個性、特長順利發(fā)展，知識水平明顯得到提高。任現(xiàn)職以來所三次進行初中語文循環(huán)教學，有多次送畢業(yè)班的經歷，所任班級學生的中考或調研統(tǒng)考成績及格率95%以上、優(yōu)秀率40%以上、平均分列油田同類學校的前茅。

三、在教育科學研究方面我多年從事中學教育、教學科學研究工作，寫出不少理論聯(lián)系實際、具有一定水平的經驗總結、科研報告或論著在國家省市期刊發(fā)表交流，為培養(yǎng)提高教師的文化業(yè)務水平和教育教學能力方面做出顯著貢獻，取得可喜成績：

1、優(yōu)質課優(yōu)質課、觀摩課等獲獎情況...2、發(fā)表交流論文論文（論著）發(fā)表（出版）、獲獎情況...3、教（科）研成果獲獎情況...4、教師節(jié)表彰及其它榮譽稱號...5、班主任工作獲獎情況...6、輔導學生及個人獲獎情況..四、在繼續(xù)教育方面

五、精心哺育，培養(yǎng)新人

在教師幫帶和學生輔導方面，精心組織、輔導學生參加全國作文競賽，成績突出。在青年教師幫帶活動中，我校采取“一幫一”結對子幫帶措施，我負責幫帶的青年教師崔紅利，成熟較快，xx年參加市青年教師教學大賽，榮獲市一等獎，全國作文輔導一等獎。

六、班主任工作自參加工作七年來，我有十幾年從事班主任工作的經歷，也積累了一定的教育及管理經驗，同時也對加強自身建設有了更深沉的理解。這方面的論文主要有：（獲《談談潛能生的培養(yǎng)》獲中原油田（xx市）德育研究會德育論文一等獎。xx06《班主任應做有心人》獲中原油田（xx市）德育論文三等獎。我輔導的張世若的《小議興趣》一文，在首屆河南中小學生心理健康優(yōu)秀小論文評比中獲二等獎。輔導崔晶在中原油田科技活動節(jié)活動中獲油田科技活動獎。所帶班級多次受到上級表彰和獎勵，xx年所帶班級被油田（xx市）授予“：、先進班集體”光榮稱號。

多年來，我一直致力于中學語文教學與研究工作，取得了一點點成績。然而學海無涯，業(yè)務研究更是無限，老驥伏櫪，志在千里。我一定會在今后的教學和工作中努力學習實踐科學發(fā)展觀，不斷開拓與進取，爭取做出更大的成績。劉啟生2010年10月寫于油田14中學 個人業(yè)務自傳 xx市油田教育中心十四中學 2010年10月 ·優(yōu)秀學生代表經驗總結發(fā)言稿·入黨積極分子思想小結·農機監(jiān)理個人工作總結·志愿者工作小結·2010年志愿者服務小結·入黨個人小結·教師見習期工作小結·會計見習期工作小結 到 個人工作總結 欄目查看更多內容 >>

幼兒教師自我介紹時可以對照下面10條要求進行自我評價。

1、責任感：熱愛幼教事業(yè)，對工作表現(xiàn)出濃厚的興趣，有強烈的求知欲和進取心，積極主動、一絲不茍地做好各項工作。

2、和幼兒相處的能力：尊重、理解、信任幼兒，善于發(fā)揮幼兒的積極性、創(chuàng)造性，熱情活潑，能歌善舞，深受幼兒的喜愛和尊敬。

3、教育藝術：以細致的觀察，敏銳的感受，準確的判斷和豐富的經驗為基礎，靈活地運用教育的方法、技巧進行新穎、獨特、有效的教育。

4、業(yè)務知識：掌握幼兒教育學、心理學的理論，能在實踐中靈活地運用。有廣闊的知識視野、較強的表達能力、豐富的工作經驗、熟練的工作能力。

5、工作能力：能熟練地引導幼兒開展活動，活動有計劃、有條理。

6、工作效率：能迅速完成工作，突出表現(xiàn)在以很快的速度完成某些活動上。

7、首創(chuàng)性和獨立性：有豐富的創(chuàng)造力和想象力，經常想出機智巧妙的辦法解決問題，有很好的見解和較系統(tǒng)的計劃，不依賴領導、同事，能自己尋找解決困難的辦法。

8、人際關系：具有組織、應變、協(xié)調和交往的能力，和領導、同事的關系融洽，待人有技巧，善于交朋友，能廣泛地爭取社會各界對幼教工作的支持。

9、總結、表達能力：有較強的口述和筆述技巧，能有效地向同事和領導提出建議，對孩子講話時能使用富有哲理且生動形象的語言，內容豐富，有吸引力。

10、理論學習和研究能力：刻苦鉆研、不斷學習，有較強的理論學習和研究能力，努力進取，認真研究，能寫出較高水平的論文 ·入黨積極分子思想小結·農機監(jiān)理個人工作總結·志愿者工作小結·2010年志愿者服務小結·入黨個人小結·教師見習期工作小結·會計見習期工作小結·見習期工作小結 查看更多>> 個人工作總結

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第四篇：急診出科小結

兩周的爭診科實習就要結束了，抱著初次實習所燃起的熊熊熱情，兩周來，幾乎是整天呆在急診科里，總是近至午夜才托著仍舊興奮的身軀，在盞盞星光下，呼著夜里澈亮的寒風，充實的踱至宿舍。

感到了自己的成長。從最初入科時只敢靜靜的躲在老師背后，到開始用自己理解的通俗易懂的語言將老師認為不至多講但患者卻不曾理解的東西傳達過去，到開始在老師繁忙時初步接診病人，直到現(xiàn)在可以從患者來送至患者滿意離開，中途只需要拿著開好的處方找老師審閱簽字。

像小時候的作文中經常用到的第一次那樣，實習的兩周同樣經歷了好多初體驗。從第一次為患者寫病例，做接診記錄，到開始門診查體，直到最后的外科清創(chuàng)縫合。都經歷了從稚嫩到自信的過程。

特別是在一次將懷疑有食物中毒的患者，在沒有很明顯的臨床體征，并且血象也不高的情況下，經我的仔細查體后大膽診斷為急性闌尾炎，并在幾個小時候后被?？漆t(yī)生確診的時候，真的有種說不出的幸福。

過來的學長說，現(xiàn)在是最初的激情，激情過后就將對這些失去現(xiàn)有的憧憬和熱情。我覺得自己不會，因為我很難想象對這么一份每時每刻都會有挑戰(zhàn)的工作怎么會沒有熱情。特別是短暫的實習年，每科的輪轉時間更是急促，怎么會忍心喪失那僅有的短短幾天的機會。

科里病人實際加書本相關理論，我正在以自認為行之有效的方法來貪婪的吸收著浩如煙海的醫(yī)學知識，來壯大著自己，也在利用這個麻痹著自己不是很快樂的生活。

第五篇：急診進修小結

急診進修小結

時間真的過的很快，一個月的外出學習就這樣結束了，我非常感謝醫(yī)院和科室給了我這么一次好的機會，能夠到山東大學第二醫(yī)院去學習,雖然一個月的時間很短暫，上班很忙，很累，工作量也很大，但這短短的一個月，讓我開闊了視野，增長了見識，收獲很大。

山大二院的急診主要分兩大塊區(qū)域，包括搶救室、急診手術室、分診的外區(qū)和包括輸液室、急診病房和監(jiān)護室的內區(qū)。一進急診科室，護士長就很熱情的給我們介紹科室的結構和制度即工作流程。文件資料實行規(guī)范化管理，觀察室實行病房標準化管理，搶救儀器設備、急救藥品、各房間物品及衛(wèi)生落實專人管理，責任到人并相互監(jiān)督，科室管理日臻完善。護理工作不斷完善,增加了各項護理操作常規(guī),急救藥品毒麻藥品每日每班清點制等,制定的同時督促,檢查執(zhí)行情況,從而使急診科秩序井然,忙而不亂,成了名副其實的“綠色通道”。病人隨到隨治，搶救及時，在救治急危重癥病人過程中發(fā)揮了獨特的作用。

急診室的護理工作繁瑣多樣，節(jié)奏緊張，護理質量要求較高。護士們除了完成全天正常的門診治療外，還需要有充沛的精力隨時應付急危病人的搶救工作。搶救急危重病人時間或長或短，有時連續(xù)二十四小時特護，有時剛搶救完前一個危重病人，護士們又馬上面臨下一場緊張的戰(zhàn)斗，加班加點成了家常便飯。今年夏天出奇的熱，中暑的病人特別的多，病重病危的病員比同期增加了許多而在這緊張、繁忙的工作當中，每一位急診護士都具備高度的責任心，技術操作熟練，她（他）們動作敏捷，有較高的敏銳觀察力和處置應變能力。氣管插管術，動靜脈置管術護理，吸氧法，鼻飼法，導尿術，吸痰術等等，在搶救急危重病人過程當中熟練的操作著。護土們在工作過程中做到了遇事不慌、沉著冷靜、準確迅速地配合醫(yī)生搶救工作。

護士長給我們安排了有經驗的帶教老師悉心教導，我學到了平時工作中沒有遇到過的寶貴知識和臨床操作技術。更讓我體會到了醫(yī)院的管理規(guī)范，病房整潔，護士勤快，護理服務周到，團結協(xié)作精神。我會在今后的工作當中，必須堅持學習，不斷掌握新的醫(yī)學知識，更好地為病人服務。向每一位老師求知、敬業(yè)、奉獻、富有同情心和愛心的職業(yè)精神老師們學習。在此，我衷心地向關心我、幫助我的各位老師、護士姐妹們說一聲：謝謝，您們辛苦了！