第一篇：醫(yī)保中心工作總結

醫(yī)保中心工作總結

一、基本情況

截止xx年12月底，全市養(yǎng)老保險參保職工總數(shù)102281人（其中：各類企業(yè)77074人，機關事業(yè)單位5574人，自由職業(yè)19633人），同比增加4427人，增長率為4.52%；離退休人員15487人（其中：企業(yè)退離休14271人，事業(yè)退離休2301人），同比增加 1085人，增長率為7%；當年辦理退休1315人同比增加 151人，增長率為12。97%；全年養(yǎng)老保險費總收入27973萬元（其中：企業(yè)25474萬元，事業(yè)2499萬元），同比增長6508元，增長率為30。32%；養(yǎng)老金支出總額17134萬元（其中：企業(yè)17722萬元，事業(yè)3376萬元），同比增長3764萬元，增長率為23.14 %；養(yǎng)老保險基金滾存結余26271萬元（其中：企業(yè)養(yǎng)老保險基金滾存結余23558萬元，凈支付能力15.95個月；事業(yè)養(yǎng)老保險基金滾存結余2713萬元），同比增長6876萬元，增長率為35.45%。

醫(yī)療保險參保的在職職工56568人，退離休人員20442人，共77010人（其中：實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合的參保人數(shù)32034人,實行單建統(tǒng)籌即大病醫(yī)療保險的參保人數(shù)4497人），同比增長5838人，增長率為8.2%；醫(yī)療保險費總收入8655萬元，同比增長1409萬元，增長率為19.45%；總支出6056萬元，同比增長-140萬元，增長率為-2.26%；基金滾存結余7921萬元，同比增長2498萬元，增長率為46.06%。

工傷保險現(xiàn)有參保職工58159人，同比增加12108人，增長率為26.29 %；全年收繳工傷保險費647萬元，同比增長99 萬元，增長率為18.1%；發(fā)生工傷事故573人次，報銷費用262萬元，同比增長149元，增長率為161.86 %；，基金滾存結余2092萬元。同比增長385萬元，增長率為18.4%。

生育保險現(xiàn)有參保職工52054人，同比增加26827人，增長率為106.34%；全年收繳生育保險費399萬元，同比增長88萬元，增長率為28.3 %；女工生育332人，報銷費用212萬元，同比增長-2萬元，增長率為-0.93%；基金滾存結余652萬元。同比增長187元，增長率為40.22%。農村社會養(yǎng)老保險現(xiàn)有參保人員10.56萬人，為1580位老人發(fā)放養(yǎng)老金2.9萬元；同比增長0.3萬元，增長率為11.54%。

二、主要工作

（一）建立內部控制制度，進一步加強經辦業(yè)務的管理工作

為了進一步完善內部控制，加強內部管理與監(jiān)督，探索建立一套運作規(guī)范化、管理科學化、監(jiān)控制度化、考評標準化的內部控制體系，確保社會保險基金安全及社會保險業(yè)務經辦管理工作有效、穩(wěn)健地運行，更好地為廣大參保者提供優(yōu)質、高效的服務，中心于9月份制定了《臨海市社會保險事業(yè)管理中心進一步完善內部控制制度，加強內部管理工作的若干規(guī)定》并下發(fā)到各科室。建立業(yè)務經辦內部控制制度的主要內容有：

1、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險等險種的待遇支付先由待遇結算科結算初審，再由稽核科復核確認，然后由基金管理科支付。

2、養(yǎng)老保險待遇的支付先由待遇結算科業(yè)務經辦人員結算初審，再由待遇結算科科長或分管科長復核確認（待條件成熟時，養(yǎng)老保險待遇的支付復核工作再移交給稽核科），然后由基金管理科支付。

3、養(yǎng)老保險（包括醫(yī)療保險）關系的轉移、終止、保險費的補繳、退回、個人帳戶金額的領取等業(yè)務先由綜合業(yè)務科負責辦理，再由稽核科負責復核，然后由基金管理科支付。

4、參保單位登記、參保人員的信息錄入等業(yè)務由綜合業(yè)務科負責辦理并復核，稽核科定期和不定期的對信息錄入的完整性和正確性進行抽查（必須有一定的抽查率）。

5、醫(yī)療保險個人帳戶金額的記入由稽核科負責抽查審核。

6、經辦業(yè)務的原始資料以及經辦過程中產生的有關文件檔案由首次經辦人員收集存檔，科長負總責。同時，實行工作質量的監(jiān)督檢查制度。中心組織有關人員定期或不定期地對業(yè)務各環(huán)節(jié)的工作質量進行監(jiān)督檢查，監(jiān)督和檢查結果作為效能考核（臨社保[xx]6號）的一個重要依據(jù)。

（二）建立工作業(yè)績考核評價機制，進一步加強對干部職工的管理

為加強對班干部職工的管理，進一步激發(fā)和調動廣大班干部職工的工作積極性，我中心建立了工作業(yè)績記實考核制度。要求每位工作人員都要以寫實的方式，簡明扼要地將每天所做的工作記錄在《紀實考核手冊》上，并建立每月一回顧、半年一小結、年度一總結制度；每月一次，中心召集全體人員會議聽取各人的工作業(yè)績匯報；年終按一定程序進行年度業(yè)績考核評定，考核結果作為評先評優(yōu)和獎懲的主要依據(jù)。同時，重申責任追究制，認真貫徹執(zhí)行首問責任制、ab崗工作制、限時辦結制和一次性告知制。規(guī)范業(yè)務探作，對違反有關制度規(guī)定、違規(guī)操作和有投訴的實行責任追究。此外，嚴格執(zhí)行原有有關考勤的規(guī)章制度。臨時外出的須報經科長同意；請假半天的經科長同意后由分管主任審批；請假一天以上的須報主任審批；未經批準而擅自外出的一律視同曠工；無故遲到或早退一次的通報批評，兩次的視作曠工半天；曠工半天的取消當月全勤獎。請假須以書面形式并由辦公室備案存檔。

（三）實現(xiàn)五費合征，推動工傷、生育保險擴面

一直以來，我市地稅部門僅征收養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險費，工傷、生育保險費則由中心自行組織征收；擴面工作也以養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險為主，存在著一手硬一手軟的現(xiàn)象。為此，經與地稅部門反復協(xié)商，從xx年11月開始，全面實行五費合征，各參保單位將工傷、生育保險費與養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險費一并足額自行到地稅部門申報繳納；同時要求已經參加基本養(yǎng)老保險的職工須同時參加工傷保險和生育保險。10月份，我們將《關于進一步擴大工傷、生育保險覆蓋面并調整繳費辦法的通告》宣傳到各參保單位，五費合征和工傷、生育保險擴面工作隨之全面啟動。五費合征的實施，從而徹底結束了我市社保自行征收社保費的歷史。到年底，工傷保險新增參保人數(shù)12108人，增長率為26.29 %，生育保險新增人數(shù)26827人，增長率為106.34%

（四）臨海自謀職業(yè)人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌與基本醫(yī)療保險并軌

我市從1994年7月開始在企業(yè)中實施退休人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌, 自謀職業(yè)人員參加大病統(tǒng)籌繳費但到退休后才能享受大病醫(yī)療費用報銷的待遇。在實施基本醫(yī)療保險后, 自謀職業(yè)人員在醫(yī)療保險的雙軌制中任選其一，但存在的問題也愈加突出。為解決這一問題，我們于10月出臺了新辦法，自謀職業(yè)人員原參加大病統(tǒng)籌繳費的，全部接軌基本醫(yī)療保險制度。凡有意參加基本醫(yī)療保險的自謀職業(yè)人員，要在xx年12月15日前到中心大廳辦理申請參保手續(xù)，在連續(xù)繳費滿六個月后則可享受相關待遇。逾期未申請的，視作中斷參保。到年底，有7000多人申請從大病醫(yī)療保險轉到基本醫(yī)療保險，從xx年1月1日起，將自謀職業(yè)人員原參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的全部與基本醫(yī)療保險并軌，從而結束醫(yī)保雙軌制的歷史。

（五）全面完成企業(yè)退休人員養(yǎng)老金調整工作

我中心在省廳有關調整企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的通知（浙勞社老[xx]117號、浙勞社老[xx]118號文件）下發(fā)后,迅速行動，做到思想到位、宣傳到位、政策到位、發(fā)放到位。到9月底，普調和特調的養(yǎng)老金已全部劃入退休人員的存折，真正把好事辦好。這次企業(yè)退人員養(yǎng)老金的調整辦法與歷次不同,既考慮到公平又照顧到效率，既考慮到一般的，又照顧到退休早待遇低的、高齡的、高級專業(yè)技術人員等特殊群體，比較科學合理，得到了廣大退休人員的普遍稱贊。本次普調，惠及近13200名退休人員，人均月增養(yǎng)老金122元，特調又惠及高齡（男年滿70周歲、女年滿65周歲及以上）退休人員4330人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的1/3（其中80歲以上的有714人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的5%），人均月增發(fā)養(yǎng)老金32元，高級職稱和高級技師資格的退休人員40人，人均月增發(fā)養(yǎng)老金50元。此外，還有50余名退休人員的出生年月、工齡有出入的，也重新給予核實。

（六）六位一體服務百姓 打造透明社保工作再上新臺階 一是在業(yè)務大廳專門設立政策咨詢窗口，派服務態(tài)度好、熟悉政策的人員專門接待來人來訪的政策咨詢；二是開通政策咨詢熱線電話5157771，專門人負責接線解答；三是與電信部門合作，開通信息查詢專線9601654321，可查詢到個人帳戶、退休待遇等內容及相關的政策詢問；四是在大廳的醒目處安放電子觸摸屏供參保人員自行查詢；五是印制各險種政策宣傳的單行本、政策問答、辦事流程、宣傳單等資料擺放在社保中心大廳、地稅征繳大廳及銀行、郵政窗口供大家隨時取閱；六是建立社保網站，為廣大參保單位和職工、退休人員提供社會保險政策查詢、個人社保信息查詢、問題解答、政務公開、動態(tài)行情等多功能于一體的專業(yè)性網站。六位一體的社會保險政策咨詢和信息查詢系統(tǒng)，為廣大參保人員提供更加方便、更加快捷、多方式、多渠道的社會保險查詢服務。

（七）做好業(yè)務，搞好服務

1、做好業(yè)務。全年辦理業(yè)務：參保單位新增361家，個人參保新增20290人次，失土農民新參保及相關業(yè)務1000人，農村電影放映員參保73人，恢復個人參保15100人次，補繳300人次，異地轉入357人次，轉出異地561人次，終止保險1321人次，一次性退保658人，中斷繳費12770人次，退休申請1177人；發(fā)放醫(yī)?？?200張，17家改制企業(yè)的清算及人員社保關系變更。除做好常規(guī)住院結報外,辦理基本醫(yī)療零星報銷1321人次,工傷報銷573人次,生育報銷332人次,行政事業(yè)單位人員生育報銷及離休、傷殘報銷1861人次，醫(yī)院、藥店結算720筆。特殊病種、異地就醫(yī)、轉外地結報507人次；對11人符合條件的企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療困難補助申請進行核定，以放補助費27925元。

2、強化稽核。從今年6月份開始，將內部控制制度中的一些復核職能賦予稽核稽核科，擴大了稽核科的業(yè)務范圍，充實了稽核科的人員。養(yǎng)老保險關系轉移、退保退費審核335人次，醫(yī)療、工傷、生育待遇審核562人次，出院病人、門診病人處方審核1012人次，審核查看醫(yī)院住院醫(yī)保病人病歷338份，扣除定點醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)醫(yī)療費用13.86萬元,扣除定點藥店醫(yī)保違規(guī)藥費6.25萬元.此外，加強了對養(yǎng)老保險待遇發(fā)放的稽核，5月份對全市退休人員的《養(yǎng)老金發(fā)放證》進行年檢，終止待遇發(fā)放206人,恢復待遇發(fā)放214人。

3做好其他服務。接待改制、破產企業(yè)職工、新參保人員等來人政策咨詢5000多人次，接答咨詢電話4200多人次，通過社保網站書面答復提問1635條，來信回復32份；接收改制企業(yè)退休人員檔案2132份；為退休人員因工齡、出生年月更正等提檔158人次，代辦異地退休人員年檢1358人。

第二篇：醫(yī)保中心工作總結

醫(yī)療保險中心

二0一一年工作總結暨二0一二年計劃

2011年，醫(yī)療保險中心以落實“民生工程”為核心，以把握穩(wěn)定、推進發(fā)展為重點，以全面完成上級下達的目標管理任務為主線，夯實醫(yī)保各項工作基礎，大力提高經辦機構能力，全縣醫(yī)療保險運行保持良好態(tài)勢。

一、2011年目標任務完成情況

（一）目標任務完成情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。全縣參保單位356個,參保人員總數(shù)達到42556人,完成市下達目標任務的122%。1-12月基金共征收4700萬元，完成目標任務的120%，除中央轉移支付1120萬元，完成目標任務的199%。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。年底全縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達122524人，完成市下達目標任務66000人的142%。

3、生育保險。參保人員總數(shù)26044人，完成市下達目標任務26000人的111%?；鹫魇?50萬元，完成目標任務的138%。

4、大額補充醫(yī)療保險。參保人員總數(shù)41002人，征收269萬元，高保經費已全部足額交納、上繳210萬元。

5、書面稽核達85%，完成目標任務25%的226%；實地稽核達54%，完成目標任務36%的112%。

（二）基金結余情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余4211萬元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結余785萬元。

3、生育保險基金結余633萬元。

二、2011年醫(yī)療保險工作回顧

（一）挖潛擴面，著力實現(xiàn)“應保盡?！?/p>

為認真貫徹上級擴面工作要求，在我們經辦和管理的職責范圍內，集中力量，全力以赴，對單位、職工參保情況進行了全面梳理，堅持把擴面工作重點放在原國有改制、破產后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實現(xiàn)“應保盡?！薄?/p>

1、采取多種手段，確保擴面工作穩(wěn)步開展。通過年初制定工作計劃，明確擴面重點，積極主動上門宣傳，熱心為參保單位服務等措施，進一步擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面。截止12月底，新增參保單位22個，新增參保人員18446人，其中職工基本醫(yī)療7446人，居民基本醫(yī)療11000人。

2、強化稽核，確?；饝毡M收。通過電話催收、征收滯納金、清理和稽核上報數(shù)據(jù)、欠費封鎖醫(yī)療待遇等手段，核對繳費數(shù)據(jù)32551條，書面稽核達100%，實地稽核單位106個，共查處6名農民工超齡參保，少報繳費基數(shù)262.13萬元，少報參保人員206人，追繳基金31.33萬元。電話催收859余次，發(fā)放催繳通知書163份，醫(yī)療年限退休補繳約992人次，一次性補繳金額402.86萬元。

3、完善基礎數(shù)據(jù)，加強信息管理。金保工程運行以來，今年共計修改個人信息5140條，清理居民參保數(shù)據(jù)77837條，通知居民領卡16692張，為參保居民及時享受待遇提供了保障。

5、按期完成繳費基數(shù)調整工作。

（二）全力以赴，全面推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，全面完成目標任務，我中心通過不斷向局領導匯報，積極與各相關單位部門協(xié)調，集中力量廣泛進行宣傳，克服任務重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學生54593人），完成市下達目標任務的131%，保證了該項工作的順利完成。

一是努力抓好參保、續(xù)保工作。通過與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門協(xié)調配合，保證了目標任務的圓滿完成；通過不斷簡化學生續(xù)保手續(xù)，保證了學生續(xù)保工作的順利進行；通過多次召開經辦人員業(yè)務培訓會，及時解決經辦中的問題，保證了日常參保及保后報銷工作的嚴格有序。

二是基金市級統(tǒng)籌運行平穩(wěn)。按照《周口市人民政府關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》有關要求，圓滿實現(xiàn)了基金的平穩(wěn)運行，無差錯運作。

三是全面啟動居民聯(lián)網刷卡結算。經過參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對和確認，各聯(lián)網醫(yī)療機構的網絡升級實現(xiàn)了聯(lián)網刷卡結算，方便了參保居民，簡化了住院程序。

（三）重視監(jiān)管，不斷強化醫(yī)療管理

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是社會醫(yī)療保險的三大要素，三者之間有著互動和制約的關系。為了加強對參?；颊呔歪t(yī)的管理，我們根據(jù)《周口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理實施細則》，規(guī)范了醫(yī)、患、保三方行為。

1、加強協(xié)議管理

年初，醫(yī)保中心與我縣12家定點醫(yī)院和16家定點藥店簽定了《醫(yī)療服務協(xié)議書》，還根據(jù)本縣實際情況簽定了《補充協(xié)議書》，根據(jù)協(xié)議內容和《“兩定”動態(tài)管理暫行辦法》在中對各家定點醫(yī)院及定點藥店進行日常監(jiān)管。并不定期對住院病人和有疑問的醫(yī)療費用進行實地檢查，加強了對異地就醫(yī)人員的規(guī)范管理。今年10月，對我縣所有定點藥店進行了一次專項檢查，通過檢查“兩定”的醫(yī)保硬、軟件工作來強化管理，以確保參保人員就醫(yī)環(huán)境的良性發(fā)展和醫(yī)?；鸬陌踩?、合理運用。

2、強化日常監(jiān)管及稽查

針對今年居民住院實現(xiàn)刷卡結算、聯(lián)網上傳數(shù)據(jù)增多的情況，醫(yī)保中心堅持專人查房制度，對城區(qū)住院患者做到人人見面,利用網絡適時上傳的優(yōu)勢，由臨床經驗豐富的工作人員對定點聯(lián)網醫(yī)院藥品和診療項目收費進行全程事中監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問題及時核對，并按月對各家定點醫(yī)院和藥店進行網上審核、結算和扣除不合理費用，改革結算辦法，將外傷及手工結算交由醫(yī)院負責，有效的杜絕了醫(yī)院違規(guī)行為及不

合理費用的支出，保證了基金的合理使用。按照市級要求，對全縣所有定點醫(yī)院連續(xù)抽查兩個月病歷，對病歷中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用及時扣除。為加強對縣外就醫(yī)人員的管理，實行了醫(yī)院身份核對、蓋章，堅持及時電話查詢，必要時復印病歷。對外傷病人做到醫(yī)院、患者、事發(fā)地取證等幾結合調查，保證外傷經過的準確性。今年，通過聯(lián)網、日常監(jiān)察，共扣除違規(guī) 400余人次，違規(guī)費用4萬余元，組織院內、外調查180多起，異地電話查詢400多起，共查處違規(guī)事件44件（包括掛牌、車禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達33萬余元,并按照協(xié)議要求對違規(guī)醫(yī)院進行了通報批評和相應處罰。

3、堅持做好特病審批工作

今年5月份，我們堅持標準，嚴格把關，組織了全縣參保人員的特殊疾病的申報體檢工作，并堅持每月對癌癥、腎功衰、結核等病人的藥費結算工作。

4、運用基金分析，加強動態(tài)管理

結合日常審核、網絡監(jiān)控和財務支出情況，分季度、半年、全年進行基金統(tǒng)計，動態(tài)分析基金的走向，根據(jù)發(fā)病種類、發(fā)病人群、基金支出種類和地域的分析，找出日常監(jiān)管的重點和控制的方向，及時調整工作方法，化解基金風險。

（四）采取多種形式，強化醫(yī)保政策宣傳

醫(yī)療保險政策性強，涉及面廣，政策調整變化大，為使群眾更加熟悉和理解醫(yī)保政策，醫(yī)保中心采取了多種行之有

效的宣傳形式：

1、通過認真策劃和精心組織，充分利用電視臺積極開展宣傳活動。今年共印制了6萬份宣傳單散發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，針對居民學生參保，通過信息、標語、櫥窗展板、聯(lián)合電視臺進行新聞報道等形式，擴展了宣傳范圍，增強了群眾對醫(yī)保政策的了解和認識，保證了各項工作的順利開展。

3、針對居民實行聯(lián)網刷卡結算和醫(yī)院負責外傷調查、結算制度，組織醫(yī)院經辦人員進行業(yè)務培訓。為保證今年居民參保工作順利進行，分別對學校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經辦人員進行操作培訓和業(yè)務指導。

通過這些宣傳措施，使醫(yī)保政策更加深入人心，得到了廣大群眾的理解和支持。

（五）規(guī)范內部管理工作

1、健全內部管理、堅持內部審計

醫(yī)療保險中心明確了崗位職責，規(guī)范了操作流程，健全了內部審計和稽核。從制度上防范違規(guī)違紀問題的發(fā)生，并于今年4月和11月對基金管理、個體參保、退休待遇審核、醫(yī)療費用報銷等業(yè)務環(huán)節(jié)開展了一次較為全面的內部審計，各業(yè)務股室通過自查和交叉檢查的形式，對抽查內容進行認真仔細的審計。

2、建窗口，抓隊伍，不斷提高管理服務水平

隔周組織職工進行政治和業(yè)務討論學習，通過學習，強

化了為人民服務的宗旨意識，提高了醫(yī)療保險理論業(yè)務水平，促進了各項工作全面進展。對信訪、來訪工作均及時回復并處理，未造成任何上訪事件。

（六）不斷加強政策調研，完善基本醫(yī)療保險政策

1、積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險運行后的調查工作，并根據(jù)實際簡化續(xù)保及住院等手續(xù)。

2、完成了對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高封頂線的調整，對新編《藥品目錄》的使用。

4、為保證基金安全，結合實際出臺加強異地醫(yī)療費用管理辦法。

5、積極完成我縣門診統(tǒng)籌醫(yī)院的規(guī)劃和上報，加強測算和調研，為明年縣內主要醫(yī)院的醫(yī)療費用總控結算做足準備。

三、目前工作中存在的問題

（一）民營企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴面工作難度大，缺乏強制性措施。

（二）開展稽核工作面臨困難，部分重點稽核單位不配合，對稽核后要求整改督促力度不夠。

（三）明年縣內醫(yī)院實行總控結算后，應加強網絡監(jiān)控，堅決杜絕因實行總控后醫(yī)院降低參保人員醫(yī)療服務質量，同時合理控制轉院率，避免醫(yī)院違規(guī)分解醫(yī)療費用。

（四）開展縣內醫(yī)院總控后，異地就醫(yī)及急診醫(yī)療費用

將是明年醫(yī)療管理的重點，合理降低轉院率、嚴格急診住院申報審批、加強異地調查是控制醫(yī)療費用增長過快的有效手段，需配備專業(yè)的醫(yī)療管理人員加強異地調查。

四、2012年工作計劃

（一）保證目標任務全面完成

計劃2012年全面完成城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項目標任務，并力爭城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)創(chuàng)全市第一。

（二）繼續(xù)擴大政策宣傳

突出宣傳重點，創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策家喻戶曉，通過社區(qū)平臺建設積極發(fā)揮基層優(yōu)勢，為推動醫(yī)保工作營造良好的輿論氛圍。

（三）強化征收、加強實地稽核、清欠

結合《中華人民共和國社會保險法》的出臺和執(zhí)行，積極引導企業(yè)參保，對重點單位強化征收、清欠和實地稽核，確?；饝毡M收。

（四）全面提高各項醫(yī)療保障待遇

通過建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，基本解決參保職工、參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療負擔；通過調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，提高城鎮(zhèn)居民支付比例，著力保障參保人員住院醫(yī)療待遇；通過積極籌措資金，對身患大病、重病、家庭經濟困難的參保人員進行醫(yī)療救助，防止因病致貧；通過增設定點醫(yī)院和定點藥店，方便患者就醫(yī)購藥。

（五）創(chuàng)新管理手段，加強醫(yī)療管理

一是改變結算辦法，通過實現(xiàn)對縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付總額控制管理，有效遏制醫(yī)療費用過渡增漲；二是強化各級定點醫(yī)療機構和定點藥店的網絡安全管理；三是繼續(xù)嚴格費用監(jiān)控和協(xié)議考核，重點加強對異地大額費用和門診視同住院醫(yī)療費用的查對，加大處罰力度以保證基金安全。

（六）加強與異地醫(yī)保科的合作，強化對異地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，創(chuàng)新工作思路，努力探尋提高服務水平和工作效能的辦法和措施

（八）配合人社局做好上訪、信訪的調查處理工作。

第三篇：縣級醫(yī)保中心工作總結及明年計劃

[縣級醫(yī)保中心工作總結及明年計劃]

縣級醫(yī)保中心工作總結及明年計劃在縣委、縣人民政府、縣人社局的正確領導和上級業(yè)務主管部門的關心支持下，在有關部門的密切配合和廣大干部群眾的積極參與下，縣醫(yī)保中心上下做到團結協(xié)作、共同努力，各項工作扎實推進，取得了較好成績，縣級醫(yī)保中心工作總結及明年計劃。為了更好地總結經驗，推進工作，現(xiàn)將縣醫(yī)保中心工作情況總結匯報如下：

一、各項工作指標完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險任務數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金3079.8萬元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結余693.61萬元。累計結余6594.26萬元，其中統(tǒng)籌基金結余4859.43萬元，個人帳戶基金結余1734.83萬元。

2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫(yī)藥費，報市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保任務數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險479.19萬元，支付參保人員醫(yī)療保險待遇370.1萬元，本期結余109.09萬元，累計結余331.81萬元；

三是生育保險

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結余5.15萬元,累計結余108.15萬元；

四是離休干部醫(yī)療保險

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉18萬元；

五是其它工作

1、配合局機關進行醫(yī)療保險政策宣傳一次；

2、制定兩定單位年終考核標準；

3、通過中央審計署的審計工作；

4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構進行監(jiān)督；

5、調整了繳費基數(shù)；

6、門診特殊疾病鑒定265人

二、各項工作具體開展情況

1、進一步擴大了醫(yī)療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動，政策驅動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩(wěn)步推進。

2、加大醫(yī)療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統(tǒng)一部署，全面開展了醫(yī)療保險基金專項治理工作。通過自查重新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。

3、進一步加強兩定單位管理。為切實加強我縣定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣兩定單位進行不定期抽查，對全縣定點醫(yī)療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行量化打分制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險兩定單位的服務水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務質量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額設定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購藥制度，以制度指導他們就醫(yī)購藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進困難企業(yè)職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數(shù)，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數(shù)，上報工資表上需加蓋財務公章，根據(jù)縣委、政府對我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門本工作的規(guī)劃，今年努力解決關閉破產企業(yè)職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩(wěn)定工作做出了努力，工作總結《縣級醫(yī)保中心工作總結及明年計劃》。

6、加強醫(yī)?；鸢踩芾?，確保內控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級文件精神，我中心嚴格按照內控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫(yī)療保險基金是老百姓的救命錢，基金安全管理紀律是高壓線，醫(yī)?；鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續(xù)完善了內控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社?；鹎謇頇z查，并對清查發(fā)現(xiàn)的相關問題進行了整改。

7、積極開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，推動文明服務窗口建設。我中心針對醫(yī)保工作業(yè)務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，通過開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，進一步提高了全體干部職工優(yōu)質、便捷、高效的醫(yī)保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫(yī)保業(yè)務工作

融入服務之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的工作人員須對服務對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協(xié)調的義務。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內容。二是提升服務意識。要求全體職工做到精通業(yè)務、愛崗敬業(yè)、堅持原則、依法辦事；堅持四個一工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現(xiàn)象及簡單粗暴的工作態(tài)度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設為定點，方便就醫(yī)。并要求定點醫(yī)療機構為當?shù)芈毠ぁ⒕用裉峁﹥?yōu)質醫(yī)保就醫(yī)服務。通過以上工作措施我們把創(chuàng)先爭優(yōu)和文明服務落到了實處

三、下一工作計劃 1、1月1日起開始實行市級統(tǒng)籌。按照市級統(tǒng)籌，分級管理，風險調劑，分步實施的原則，在全市范圍內實施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點。由于各項工作內容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設，才能完成上級交付我們的任務。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務管理、風險調劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調好各方面的關系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進行。

2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，確保年底完成目標任務。二要加大繳費基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數(shù)，確?；饝毡M收。三要協(xié)調有關部門關系。做好財政部門的協(xié)調工作，保證基金及時到帳。

3、采取過硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應參保對象沒有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫(yī)保就醫(yī)存在的問題有意見，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機關事業(yè)單位對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調動他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進城務工經商農民和外來務工經商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來務工經商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

4、加大定點監(jiān)管力度，創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質、高效服務。一是把好定點關，對嚴重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點醫(yī)療機構和藥店，要大膽處罰，直至取消定點資格，徹實做到定點有進就有退出機制。二是把好監(jiān)控關，規(guī)范醫(yī)療服務行為，防止亂收費、虛假醫(yī)療費等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。嚴格執(zhí)行與定點機構簽定的協(xié)議，對照每條每款進行落實，同時對定點醫(yī)院做好日常稽核工作，并對相關記錄歸檔保存。四是增強服務意識，提高辦事效率，以病人為中心，盡量使廣大參保人員滿意而歸。

縣醫(yī)保中心

第四篇：寧遠縣醫(yī)保中心工作總結

寧遠縣醫(yī)保中心工作總結

寧遠縣醫(yī)保中心自2002年4月在公費醫(yī)療辦的基礎上成立以來，始終以“三個代表”重要思想為指導，緊緊圍繞“以人為本，構建和諧社會”這一總體目標，按照“完善政策，健全機制、積極擴面、狠抓管理、重點突破、穩(wěn)步推進”的工作思路，積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)療保險制度改革。初步形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為核心，以大病互助、生育保險為重要組成部分的社會醫(yī)療保險體系。通過抓征繳、促擴面、強管理，不斷提升服務水平，確保了基金平穩(wěn)運行，達到了“收支平穩(wěn)、略有結余”的目標。特別是2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，醫(yī)保的各項工作規(guī)范運行，取得了好的成績。在同志們的努力下，自2008年開始，寧遠縣醫(yī)保中心連續(xù)4年被市政府評為醫(yī)保目標管理工作先進單位。

一、基本情況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金

我縣的城職醫(yī)保在2010年以前實行縣級統(tǒng)籌，2011年實行市級統(tǒng)籌，全市政策統(tǒng)一、經辦流程統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、網絡統(tǒng)一，基金由縣級管理。

1、參保情況

至2011年12月31日止，我縣基本醫(yī)療保險參保單位566個，參保人數(shù)達35789人，其中在職人數(shù)28492人，退

休人數(shù)7297人，生育保險參保單位為470個，參保人數(shù)29593人。

2、基金收支結余運行情況（1）基本醫(yī)療保險基金

2009年，基金總收入3936萬元，總支出2838萬元；2010年，基金總收入2938萬元，總支出3169萬元；2011年，基金總收入4655萬元，總支出3211萬元。累計基金結余4950萬元，其中統(tǒng)籌基金2917萬元，個人帳戶基金結余2033萬元。

（2）生育保險

2009年，生育保險總收入68萬元，支出58萬元；2010年，生育保險總收入75萬元，支出88萬元；2011年生育保險總收入88萬，支出24萬，累計結余207萬元。

從結余基金的總體情況看，我縣基本醫(yī)療保險基金具備一定的抗風險能力，能夠保證基金的平穩(wěn)運行。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金

我縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作按照“市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經辦”的原則，從2008年6月1日啟動實施以來，推進順利，截止2011年12月止，我縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達5.3萬人。基金運行出現(xiàn)風險，2009年，基金收入673.2萬，支出846.9萬；2010年，基金收入2130.5萬，支出2724.3萬；2011年，基金收入3076.6萬元，支出3376.5萬元。由于城 2

居醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，虧損部分由市里調劑解決。

（三）基金管理情況

2002年以來，醫(yī)?；鸬幕I集、管理、保用都嚴格執(zhí)行了國家政策，醫(yī)保費按規(guī)定的繳費基數(shù)和費率進行征繳，收費納入財政專戶，實行收支兩條線管理，按險種分別建帳，分別核算，保費利息納入基金管理、基金待遇按政策支付。

二、主要措施

（一）努力構筑醫(yī)療保險制度基本框架，促進社會和諧 我縣基本醫(yī)療保險已基本覆蓋了全縣城鎮(zhèn)職工（含關閉破產等困難企業(yè)退休人員）、城鎮(zhèn)居民，制度框架及運行機制已基本形成，從制度上實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標。隨著醫(yī)保體系的建立，各級財政加大了對醫(yī)保的投入，一方面，關注社會弱勢群體，中央財政一次性投入大量資金解決了關閉破產企業(yè)等困難企業(yè)退休人員“老有所醫(yī)”的問題；另一方面，大大提高了補助標準，城鎮(zhèn)居民財政補助由2008年的80元/人.年提高到2011年的200/人.年元，在很大程度上提高了參保人的醫(yī)療待遇，減輕了參保人員的負擔，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問題，社會弱勢群體及普通居民都享受到了國家改革開放的成果，促進了社會公平，維護了社會穩(wěn)定。

（二）加大宣傳力度，全面推進醫(yī)保擴面

截止到2011年12月31日止，我縣職工醫(yī)保參保人數(shù)

達35789人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)到15.3萬人，基本覆蓋了全縣城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，基本實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！钡哪繕?。我們的具體做法：一是加大宣傳力度，利用定點醫(yī)院、藥店、參保單位這些平臺，采取電視、廣播宣傳、辦宣傳專欄等手段，宣傳醫(yī)保政策，吸引單位、居民參保；二是爭取支持，強化了工作責任和考核措施；三是優(yōu)化服務，推進醫(yī)保擴面。

（三）完美醫(yī)保政策，提高醫(yī)保待遇水平

隨著醫(yī)各基金結余加大，抗風險能力加強，我們及時調整政策，提高參保人員的醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保方面2009年調整一次，特別是從2011年元月份起，全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇顯著提高。職工醫(yī)保方面，最高支付限額由15萬提高到18萬元，醫(yī)保政策范圍內住院費用在職人員支付比例達88%，退休人員達90%，實際的住院補償率由2010的67%提高到現(xiàn)在的75%；居民醫(yī)保方面，最高支付限額由6萬提高到8萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用一級醫(yī)院支付比例達85%，二級醫(yī)院為80%，三級醫(yī)院為75%，實際住院補償率提高到67%。

（四）加強醫(yī)療監(jiān)督，確?；鸢踩?/p>

嚴格醫(yī)療保險基金的收繳、核算、支付等三關的管理，確保了醫(yī)保工作的有序運行。一是嚴把基金收繳關，采取書面稽核與實地稽核相結合方式，重點抓好繳費人數(shù)和征繳基數(shù)審核關，保證醫(yī)?；饝毡M收。一是嚴把醫(yī)?；鹬Ц蛾P，實行“一事兩崗審”制度，建立健全了醫(yī)療費用的審核、支付、撥付崗位的內控制度，做好了撥有依據(jù)、審有憑據(jù)、進有證據(jù)。三是嚴把定點醫(yī)療機構監(jiān)督關，對定點醫(yī)院和協(xié)議藥店的服務、收費標準、醫(yī)療處方等協(xié)議內容進行全面監(jiān)督，采取日常檢查與年終考核相結合方式，對定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為進行通報批評，并按協(xié)議規(guī)定進行拒付和處罰。

（五）規(guī)范業(yè)務流程，提高工作效率，確保?；鸢踩\行

為解決股室與股室之間、參保單位與醫(yī)保業(yè)務股室之間因一些問題相互扯皮，影響工作效率的問題，我們以市醫(yī)保處下發(fā)《永州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險業(yè)務規(guī)范》為契機，調整了各相應股室的職責和人員，規(guī)范了辦事流程，落實了限時辦結制度，提高了工作效率。

（六）完善了信息系統(tǒng)建設，提升了經辦能力和服務水平2011年高級統(tǒng)籌后，進一步整合了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大系統(tǒng)，對整合后的系統(tǒng)不斷完美，優(yōu)化系統(tǒng)結構，簡化辦事流程。目前，已經實現(xiàn)了市內醫(yī)保定點醫(yī)療機構直接聯(lián)網結算，提高了結算，減經了參保人員負擔，同時，實現(xiàn)了對定點醫(yī)院和藥店的實時監(jiān)控，提升了經辦能力。

三、存在的問題及原因分析

1、醫(yī)保工作任務日益繁重，與經辦機構能力建設的矛盾日益“凸現(xiàn)”。主要體現(xiàn)為人員配備不足、經辦人員素質有待提高和醫(yī)療監(jiān)管專用車輛等日常硬件設備配備不足而導致監(jiān)管力度下降等方面。

2、衛(wèi)生部門醫(yī)療改革工作停滯不前，目前醫(yī)院社會公 5

共服務職能弱化，醫(yī)院受“經濟利益”趨動意識影響，醫(yī)院藥品價格偏高，濫做檢查、亂收費現(xiàn)象時常發(fā)生，醫(yī)療費用居高不下，不僅增加了參?；颊叩慕洕摀瑢︶t(yī)保基金監(jiān)管而言也是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，還給醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力帶來了很大壓力。

3、城鄉(xiāng)居民與職工及新型農村合作醫(yī)療三種保險對接有待協(xié)調。三種保險制度啟動后，存在一個城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保混合互換交叉對接的問題。主要表現(xiàn)為：部分農村戶口進城讀書學生由參加新農合醫(yī)療改為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對接問題；部分進城務工人員由新農合改為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對接問題；屬于城市規(guī)劃區(qū)域內的失地農民中的非從業(yè) 人員從參加新農合改為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對接問題。因而導致城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合保險覆蓋范圍人群相互交錯，虛增了醫(yī)保擴面比例。主要原因是部門分割，管理分散。

四、下一步的工作打算

1、加強征繳工作的管理。基本醫(yī)療保險費的征繳在環(huán)節(jié)上存在著部分單位繳費不及時或拖欠保險費的情況，導致一部份參?；颊叩尼t(yī)療待遇不能及時地予以支付而積壓，從而影響基金的正常有效地運行，要進一步加強征繳程序的執(zhí)法，配合政策宣傳，以促進醫(yī)療保險費征繳入庫的平穩(wěn)性、均衡性。

2、加強醫(yī)療監(jiān)管工作，完善基金監(jiān)管制度和預警監(jiān)測機制，規(guī)范醫(yī)療生育保險待遇支付，嚴防基金流失，加大對套取基金等欺詐行為的查處力度，堵塞基金支付漏洞。

3、繼續(xù)細化定點醫(yī)療服務協(xié)議，努力控制醫(yī)療費用的 6

不合理增長。要嚴格控制定點醫(yī)療機構人均醫(yī)療費用標準、自費項目占總費用比例、藥品部分自付占藥品總費用比例等指標，防止過度醫(yī)療行為，切實維護和保障參保人員的切身利益，防止基金的浪費。

4、加強醫(yī)保中心工作人員的業(yè)務培訓，提高醫(yī)保工作人員業(yè)務水平。

5、建議上級部門多加強調研，按“大醫(yī)?！钡乃悸?，整合資源，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設。

2012年2月18日 寧遠縣醫(yī)療保險基金管理中心

第五篇：醫(yī)保中心個人年終工作總結

2011年工作總結

醫(yī)保中心：代宏偉 一年來，我熱衷于本職工作，嚴格要求自己，擺正工作位置，時刻保持“謙虛”、“謹慎”、“律己”的態(tài)度，在領導的關心栽培和同事們的幫助支持下，始終勤奮學習、積極進取，努力提高自我，始終勤奮工作，認真完成任務，履行好崗位職責?，F(xiàn)將一年來的學習、工作情況簡要總結如下：

一、嚴于律己，自覺加強黨性鍛煉，政治思想覺悟得到提高。

一年來，始終堅持運用馬克思列寧主義的立場、觀點和方法論，堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，并用以指導自己的學習、工作和生活實踐。熱愛祖國、熱愛黨、熱愛社會主義，堅定共產主義信念，與黨組織保持高度一致。認真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，工作積極主動，勤奮努力，不畏艱難，盡職盡責，任勞任怨，在平凡的工作崗位上作出力所能及的貢獻。

二、強化理論和業(yè)務學習，不斷提高自身綜合素質。

作為一名醫(yī)療保險工作人員，我深深認識到自身工作的重要性，所以只有不斷加強學習，積累充實自我，才能鍛煉好為人民服務的本領。這一年來，始終堅持一邊工作一邊學習，不斷提高了自身綜合素質水平。全面貫徹黨的十七大全會精神,高舉中國特色社會主義偉大旗幟，以科學發(fā)展觀引領工作，全面貫徹實施公務員法，認真學習業(yè)務知識，始終保持虛心好學的態(tài)度對待業(yè)務知識的學習，認真學習法律知識。

三、努力工作，認真完成工作任務。一年來，我始終堅持嚴格要求自己，勤奮努力，時刻牢記全心全意為人民服務的宗旨，努力作好本職工作。我主要承擔的工作有稽核、“兩定”的管理、轉外就醫(yī)票據(jù)的審核報銷、工傷保險票據(jù)的審核報銷、慢性病的管理、醫(yī)保刷卡軟件的管理。(一)稽核、“兩定”的管理。（1）采用定期檢查與不定期抽查相結合，明查與暗訪相結合方式，稽核人員每周分兩組下醫(yī)院對參保患者住院對照檢查，主要看是否存在冒名住院、掛床住院、分解住院、假報虛報單病種、病種升級結算及醫(yī)院對病人結算是否存在違規(guī)行為和亂加費用等專項稽核，目的是防止醫(yī)患雙方合謀騙取醫(yī)療、工傷保險基金情況的發(fā)生。（2）定時檢查定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險協(xié)議情況。重點查處以藥換物、以假亂真用醫(yī)療保險卡的錢售出化妝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的情況。通過聯(lián)合檢查整頓對醫(yī)藥公司5個定點進行了停機刷卡15天，責令檢討學習整改，收到了良好的效果和服務管理。（3）為進一步加強和完善定點醫(yī)療機構管理，建立健全基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務的誠信制度，使參保人員明白看病，放心購藥，全面提高我市定點醫(yī)療機構管理水平，更好地保障了廣大參保人員的合法權益。從今年起，我市將對實行定點醫(yī)療機構等級評定管理。（4）為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，便利醫(yī)保人員看病購藥，實行定點醫(yī)院競爭機制。4月份，我們對青海石油管理局職工醫(yī)院進行了考察，并在5月份確定為敦煌市醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

（二）慢性病的管理。今年5月份積極配合市人力資源和社會保障局，對我市新申報的574名慢性病參保人員進行了體檢，6月份對300名已建立慢性病檔 案的參保人員進行了復檢。為了進一步方便慢性病患者看病、購藥，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)我市慢性病門診醫(yī)療費支付實際情況，結合我市實際，9月份組織人員對2000名建立慢性病檔案的參保人員進行慢性病門診醫(yī)療補助費直接劃入個人門診帳戶中，減輕了兩千名慢性病患者開票報銷手續(xù)，并積極做好后續(xù)處理工作。

（三）轉外就醫(yī)票據(jù)的審核報銷、工傷保險票據(jù)的審核報銷。在轉外就醫(yī)審核報銷中我始終堅持公正、公平、嚴格按照醫(yī)保政策報銷原則。一年來，共給1000余名轉外就醫(yī)人員報銷了醫(yī)療費用，并按時將撥款報表報送財務。對于工傷保險報銷票據(jù)我嚴格按照《2010年甘肅省藥品目錄》和《診療項目目錄》進行審核報銷。

（四）醫(yī)保刷卡軟件的管理。由于刷卡軟件的升級，在實際操作中很多問題都需要補足完善。對于出現(xiàn)的問題我積極和軟件工程師聯(lián)系得到及時的解決。

回顧一年來的工作，我在思想上、學習上、工作上都取得了很大的進步，成長了不少，但也清醒地認識到自己的不足之處：首先，在理論學習上遠不夠深入，尤其是將理論運用到實際工作中去的能力還比較欠缺;其次，在工作上，工作經驗淺，給工作帶來一定的影響。在以后的工作中，我一定會揚長避短，克服不足、認真學習、發(fā)奮工作、積極進取、盡快成長，把工作做的更好。篇二：醫(yī)保中心個人年終工作總結

醫(yī)保中心個人年終工作總結-總結 []09年，對于我來說，是非常有意義的一年，也可以說在我當中，這段更是抹不去的。首先，我想借這個機會科室的各位，感謝領導對我的，給了我一個非常好的的機會。今年四月份我接受科室安排，到醫(yī)保中心和,差不多一年的，因為與本職工作有著密不可分的關系，作為我，不僅非常愿意，更非常這次機會，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經在另一個中了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對科室也多了幾份，同時更感覺對醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的。在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標：盡量的減少我院的拒付，同時更多的掌握醫(yī)保政策。為了實現(xiàn)這個方向和目標，我也做了小小的，爭取在工作中多積累、學習中多思考，發(fā)現(xiàn)問題多反饋。到醫(yī)保中心已經八個月了，工作是緊張而充實的，每個月都必不可少地會安排加班，有時更會有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對市涉及的所有定點醫(yī)療機構進行門診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核如下：審核門診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬元，審核單張票據(jù)總共約46萬張，最高單日審核量達到了350多份。除了對基本醫(yī)療保險的審核，有時中心還會安排我對各定點醫(yī)療機構報送的海淀醫(yī)保票據(jù)進行審核或復審組對已審票據(jù)進行復審的抽查工作。在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也經常會針對各家醫(yī)院的不同特點進行互相的學習和，這使我對其他醫(yī)院相關科室的工作性質、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因為票據(jù)是以個人為裝訂報送的，相對定點醫(yī)療機構來說，審核及發(fā)現(xiàn)問題也是隨機的，在審核的同時，我非常注意審核中出現(xiàn)的各種情況，并著重積累相關的臨床知識和醫(yī)保的相關政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價收費、非本人定點、開藥超量、超限級收費、自費藥品、改變用藥途徑、門診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療、部分先天疾病治療費用等等幾種拒付情況進行了登記和，《》()。最重要的是針對工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類拒付問題，進行及時的總結、工作。我院涉及的問題有超限級的診療項目、超限級用藥、開藥超量、科室超物價收費等等，每次中心組務會和小教員會后，針對中通知的與醫(yī)院利益緊密相關的信息，我都會及時反饋，并每周四回單位向各部門主管醫(yī)保工作的領導進行了書面的工作匯報，無論刮風下，從來沒有間斷，我想我會繼續(xù)把它當成了一項任務和責任來認真對待和完成。針對我院門診票據(jù)個別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報銷而引起病人與我院發(fā)生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門請教了中心審核組長及中心網絡等相關人員，總結了原因，并且及時與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現(xiàn)在的費用不上傳、退單，而變成持卡后因無上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對費用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時我也會及時與相關科室聯(lián)系或打電話提醒告知相關醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發(fā)生重復原因的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感激。甲流嚴重期，中心組務會中提出了明確不予報銷的個別中藥飲片復方，周四,我也及時將此通知各位領導，對此醫(yī)保主任也及時下達文件給相關科室，在同期就做好防止拒付的準備工作。有時我也會利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報或文件，積極地幫助同事聯(lián)系申報材料的經辦人，協(xié)調、接收相關的傳真等。八個月的時間，從最初的摸索、學習、到工作中發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋，到目前拒付情況的大大減少，從被拒付的多樣化到現(xiàn)在的拒付情況比較單一，看著中心同事對我院的拒付情況反映也越來越少，我也感到非常開心和欣慰。為了更好的掌握醫(yī)保的相關政策，充分利用好這段工作的和經歷，更好的將理論和實踐相結合，今年我還利用休息時間，參加了和保障的學習班，希望通過系統(tǒng)地對社會五險的學習，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本職工作做好。在醫(yī)保中心的工作期間我還利用休息時間查閱一些相關的政策,翻閱了大量的資料,產生拒付的原因,針對定點醫(yī)療機構如何預防拒付的問題,寫了一篇。明年二月底我就可

以回“家”了，在剩余三個月的工作和學習中，我會更加努力的學習相關政策，配合醫(yī)保中心將高峰期的工作完成好，將醫(yī)院和科室交給我的任務完成好，希望早點回院，更快更好地和同事們一起投入到新一年的科室建設工作中去。編輯推薦與《醫(yī)保中心個人工作總結》關聯(lián)的：2010年醫(yī)院綜合科工作總結 醫(yī)院工作總結

〔醫(yī)保中心個人年終工作總結〕隨文贈言：【受惠的人，必須把那恩惠常藏心底，但是施恩的人則不可記住它?！魅_】篇三：2014醫(yī)保工作總結 xx醫(yī)院

2014醫(yī)保工作總結

我院2014的醫(yī)保工作在院長的領導下，由業(yè)務副院長直接分管、協(xié)調我院的醫(yī)保工作。根據(jù)年初與州醫(yī)保中心簽訂的協(xié)議，我院認真貫徹和落實相關的政策、法規(guī)和州醫(yī)保中心的相關規(guī)定，加強督促和檢查，認真做好醫(yī)保工作，讓就診患者明明白白消費，切實保障廣大參保人員待遇，促進社會保障和衛(wèi)生事業(yè)的共同發(fā)展?，F(xiàn)將2014我院的醫(yī)保工作總結如下：

一、管理工作

1、在分管副院長的直接領導下，設醫(yī)保辦公室對院內醫(yī)保政策、法規(guī)的執(zhí)行情況進行督促檢查，配合各醫(yī)保中心做好服務管理工作。

2、建立健全了醫(yī)保工作管理制度，醫(yī)療工作制度和相關工作制度，建立首診負責制度，轉科、轉院制度等相關的核心制度。建立精神科臨床路徑，以科學化的臨床路徑管理入院患者的治療、康復工作。建立一日清單制度，讓住院患者明白自己每一天的治療情況、費用支出情況。但由于我院住院患者的特殊性，清單患者不易保管，所以我院根據(jù)患者及家屬的需要提供一日清單或匯總清單，對于此制度的執(zhí)行情況得到患者及家屬的理解，全年無此類投訴發(fā)生。

3、經常深入門診、收費室及各臨床科室督促檢查收費情況和對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況，對用藥是否合理、檢查是否合理、治療項目是否合理進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理。對住院的參保人員，堅持不使用超出目錄范圍的藥物，如果病情特殊需要使用的，必須向患者或者家屬說明情況，得到患者和家屬的同意并簽字確認后方能使用。與患者家屬無法未得聯(lián)系的，因病情需要使用特殊的治療、藥物的，科室向醫(yī)務科、醫(yī)保辦報告，得到批準后方可使用。全年未發(fā)現(xiàn)有不合理用藥、檢查、收費的情況，能嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關政策。

4、嚴格執(zhí)行出、入院標準，認真執(zhí)行門診首診負責制，全年無推諉、拒收病人的情況，無不正當理由將患者轉院、出院的情況發(fā)生。認真核對就診患者提供的《社會保障卡》與其身份是否相符，就診患者是否按規(guī)定參保，全年所有住院患者均按實名住院，沒有出院冒名住院的情況。

5、全年辦理職工醫(yī)保出院結算xx人次，住院總費用xx萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金xx萬元。辦理居民醫(yī)保出院結算xx人次，住院總費用xx萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付基金xx萬元。

6、嚴格按醫(yī)保相關政策對職工、居民醫(yī)保門診慢性病進行現(xiàn)場報銷。

7、嚴格執(zhí)行物價政策，全年無發(fā)現(xiàn)違反相關價格政策，私立項目收費、分解項目收費、超標準收費的情況。

8、每月按時做好醫(yī)保申報表，及時報送相關部門，督促財務人員按時申報兌付醫(yī)保資金。

二、宣傳工作

1、遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，及時傳達省州有關醫(yī)保的政策、法規(guī)。與中心機房溝通后，將醫(yī)保相關政策及收費項目、收費價格在電子大屏幕進行公示，由原來的廚窗式公示模式改進到電子化大屏幕公示，及時更新及增減內容，利用公示屏的宣傳，主動接受患者及家屬的監(jiān)督，讓來就診和住院的患者、家屬明白相關的政策、規(guī)定，使患者能夠及時了解相關信息，明白我院收費及醫(yī)保工作管理情況。

2、每月一次組織學習新的醫(yī)保政策，對州、市及和縣醫(yī)保中心反饋回來的意見進行通報，落實整改。通過通報各科室對醫(yī)保、新農合政策執(zhí)行情況所反映出來的問題，有效地制止了醫(yī)療費用過快上漲的勢頭。

3、門診部設立了導醫(yī)咨詢臺，負責指導和幫助患者就診。并在收費室及住院部醒目位置設立醫(yī)保意見箱，主動接受患者及家屬的監(jiān)督和投訴，全年共開箱檢查12次，未接到與醫(yī)療保險相關的投訴。

4、熱情接待患者及家屬的來訪、咨詢，認真進行講解和處理，不能處理的及時向領導匯報協(xié)調有關部門給予處理。遇特殊情況時，及時與醫(yī)保中心取得聯(lián)系，及時溝通，避免誤會，確保問題得到合理、及時的解決，保障患者能得到及時、有效的治療。

5、深入科室，了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況，認真聽取醫(yī)務人員及患者的意見，及時分析做好反饋，做好各個環(huán)節(jié)的協(xié)調工作，積極爭取更好的優(yōu)惠政策，更好的為患者服務。

三、其他工作

1、按時上報上職工工資情況，以便州醫(yī)保中心核定當年的醫(yī)療保險繳費基數(shù)，并及時申報新進人員及退休職工醫(yī)療保險變更情況和辦理相關手續(xù)。

2、配合州、市醫(yī)保中心完成臨時性的工作，及時將有關部門的文件精神和政策接收、傳達并落實。

3、嚴格執(zhí)行《xxx人力資源和社會保障局關于進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病慢性病管理工作的通知》（xx）［201４]1５號）規(guī)定，及時測試醫(yī)保收費系統(tǒng)，并于201４年1月1日開始執(zhí)行特殊疾病、慢性病即時結算工作。