第一篇：外科質(zhì)控匯報(bào)總結(jié)2

外科系統(tǒng)質(zhì)控匯報(bào)會(huì)——第一期

參加人員：外科系統(tǒng)科主任、二甲聯(lián)絡(luò)員

匯報(bào)科室：手術(shù)室、骨一科、產(chǎn)二科、胸外肛腸科、五官科 匯報(bào)時(shí)間：手術(shù)室：30分鐘，骨一科：14分鐘，產(chǎn)二科：10分鐘，胸外肛腸科：13分鐘，五官科：11分鐘。

科室點(diǎn)評(píng)：手術(shù)室：實(shí)際工作、考核指標(biāo)沒有明確體現(xiàn)。

骨一科：缺少質(zhì)控前后的對(duì)比。

產(chǎn)二科：對(duì)質(zhì)控內(nèi)容沒有量化，以及質(zhì)控前后的數(shù)據(jù)分析對(duì)比。

胸外肛腸科：缺少數(shù)據(jù)的對(duì)比。

五官科：缺少數(shù)據(jù)的對(duì)比。最后總結(jié)：

1.分析原因的時(shí)候應(yīng)該找自身的問題。

2.與實(shí)際質(zhì)控的內(nèi)容相結(jié)合，將實(shí)際檢查的內(nèi)容以及整改后的對(duì)比要體現(xiàn)出來。

第二篇：外科質(zhì)控措施

外科質(zhì)控措施

為了更好的提高科室護(hù)理質(zhì)量，更好的開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房工作，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，保證護(hù)理質(zhì)量安全，我科在護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控措施，特制定本科護(hù)理質(zhì)量控制措施如下：

一、建立科室質(zhì)控體系，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)—質(zhì)控小組—護(hù)士自控三級(jí)質(zhì)控方法。

1、成立內(nèi)科?？瀑|(zhì)量控制體系，護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，各質(zhì)控小組嚴(yán)格管理和控制各項(xiàng)護(hù)理工作指標(biāo)，實(shí)行目標(biāo)化管理，以確保本科護(hù)理質(zhì)量。

各質(zhì)控小組人員名單: 病房管理及安全業(yè)務(wù):（胡紅霞、徐李霞）護(hù)理文書:（金麗萍、李霞）基礎(chǔ)護(hù)理:（李霞、李鳳華）特一級(jí)護(hù)理:（徐李霞、王丹）急救物品:（王丹、李霞）消毒隔離:（冉芳芳、王丹）

整體護(hù)理及健康教育:（李鳳華、冉芳芳）理論技能:（胡紅霞、金麗萍）

2、各個(gè)質(zhì)控小組根據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，采取隨時(shí)督導(dǎo)方式，每周五下午檢查，檢查督導(dǎo)內(nèi)容與護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)一致，并將檢查結(jié)果納入護(hù)士績(jī)效考核，各小組將檢查內(nèi)容結(jié)果以書面形式上交護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)查出的問題進(jìn)行反饋，由大家分析原因，提出整改措施，更新工作方法和流程，全面通過后貫徹執(zhí)行。

二、全面掌握?？浦R(shí)及技能，保證護(hù)理質(zhì)量。

1、制定本科疾病一般護(hù)理常規(guī)，體現(xiàn)本專業(yè)的專科護(hù)理特點(diǎn)，要求科室護(hù)理人員掌握并運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。

2、本科所有護(hù)理人員全面掌握本科室急、危、重癥搶救流程，并熟知本科護(hù)理常規(guī)，熟練掌握科室各種儀器設(shè)備的操作方法，不斷提高?？茡尵饶芰八?。

3、護(hù)士長(zhǎng)每月組織專科知識(shí)學(xué)習(xí)一次，護(hù)理業(yè)務(wù)查房一次，每月組織?？撇僮骰蚣本戎R(shí)技能培訓(xùn)并組織考核。

三、切實(shí)做好安全管理，保障患者安全

1、建立科室急救物品及設(shè)備安全檢查小組，搶救車專人管理，每周負(fù)責(zé)急救

藥品及儀器設(shè)備檢查，檢查急救藥品有效期，排查儀器設(shè)備安全隱患，使其處于功能位，保證臨床應(yīng)用，搶救車做到定位放置，加強(qiáng)毒麻劇限藥品及高危藥品的使用及管理工作，建立兩卡一本，做到五定兩及時(shí)，班班交接登記，帳物相符。

2、嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度及核對(duì)流程，正確識(shí)別病人。

3、確保用藥的安全性及正確性，嚴(yán)格執(zhí)行用藥制度，組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)本科重點(diǎn)藥物的應(yīng)用及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)新藥物品種及特殊藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及用藥后觀察，查對(duì)并做好每個(gè)環(huán)節(jié)工作。

4、加強(qiáng)高危患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率，向患者及陪護(hù)人員詳細(xì)講解防跌倒、防墜床等不良事件的相關(guān)知識(shí)，并落實(shí)防范措施。

5、防止壓瘡：認(rèn)真做好高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)壓瘡防范措施，做好壓瘡重?；颊叩钠つw護(hù)理，并做好監(jiān)測(cè)隨訪工作。

6、做好科室院感管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，遵循無菌操作原則，做好病房的經(jīng)常性及終末消毒工作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)格按照分類分別盛裝、標(biāo)識(shí)、集中處理并有記錄。定期進(jìn)行護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范學(xué)習(xí)，不斷提高洗手依從性及正確性，防止院感發(fā)生，及時(shí)更換消毒液并監(jiān)測(cè)其濃度，確保消毒效果。做好院感其它環(huán)節(jié)的工作并認(rèn)真記錄。

7、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：科室護(hù)理人員全面掌握優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房宗旨及工作流程，熟練掌握病人“八知道”。實(shí)行人性化服務(wù)，改善服務(wù)態(tài)度，做好心理護(hù)理，落實(shí)健康教育及飲食用藥指導(dǎo)工作并積極開展醫(yī)后訪視工作。

8、按照護(hù)理文書書寫規(guī)范要求認(rèn)真書寫各種護(hù)理文書，做到書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、規(guī)范，不斷完善各種護(hù)理登記并做好質(zhì)量監(jiān)控工作。

9、定期組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度并進(jìn)行考核，在臨床工作中貫徹執(zhí)行并進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

10、加強(qiáng)病房管理：病房布局合理，保持床單位整潔，病房及走廊清潔，病房物品規(guī)范放置，病房?jī)?nèi)不得大聲喧嘩，不得抽煙、喝酒，及時(shí)對(duì)病人及陪護(hù)人員進(jìn)行用氧、用電安全知識(shí)宣教。護(hù)士做到“四輕”，以保持病房的整潔、安靜、舒適、安全。

11、護(hù)士長(zhǎng)抓好護(hù)理質(zhì)控工作，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量自查并及時(shí)將科室質(zhì)量隱患及檢查結(jié)果反饋給科室護(hù)理人員，以促進(jìn)科室護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。

第三篇：2011外科病歷書寫質(zhì)控總結(jié)

富新鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011外科病歷書寫質(zhì)控總結(jié)

一、存在問題：

1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認(rèn)，個(gè)別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級(jí)醫(yī)師簽字的地方未簽字，在架運(yùn)行病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時(shí)。

2、入院記錄：病史過于簡(jiǎn)單，邏輯性不強(qiáng)，起病及診治時(shí)間順序不連貫，不能詳細(xì)描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，入院癥見及中醫(yī)望聞切四診資料搜集不全，中醫(yī)術(shù)語使用不恰當(dāng)，體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，未系統(tǒng)進(jìn)行各個(gè)臟器描述，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單。輔助檢查不全，診斷簡(jiǎn)寫現(xiàn)象存在。診斷未及時(shí)修正。

3、首次病程記錄：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，鑒別診斷內(nèi)容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”，診療計(jì)劃不全面，達(dá)不到診療規(guī)范要求，中藥未寫明煎服法。

4、病程記錄：不能及時(shí)全面的記錄病情變化，如體溫達(dá)39度，病程無記錄，加減中藥未進(jìn)行辯證分析，各種重要檢查項(xiàng)目及病理報(bào)告結(jié)果未記錄，也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，使用中藥無用藥要點(diǎn)講解記錄，中藥方有改變時(shí)未及時(shí)撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進(jìn)行辯證，個(gè)別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡(jiǎn)單，出院小結(jié)中不描述切口愈合情況。

5、出院記錄；診療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡(jiǎn)單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項(xiàng)，對(duì)需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。

6、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內(nèi)容不全，方劑未及時(shí)記錄醫(yī)囑中，醫(yī)囑修改不及時(shí)，如禁食醫(yī)囑未及時(shí)停止，手術(shù)、換藥等臨時(shí)醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。

7、各種檢驗(yàn)檢查單：常規(guī)檢查項(xiàng)目不全，有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報(bào)告單或有檢查單無醫(yī)囑。

8、抗生素使用不合理，不合理的原因?yàn)橥饪剖中g(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)，未及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，沒有用藥分析等。

二、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)質(zhì)控力度，科室要引起高度重視，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)責(zé)任心。

（二）積極加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)及中醫(yī)診斷學(xué)等的學(xué)習(xí)，中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高我科水平，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

（三）加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（四）、各科室主任及上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。

（五）應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實(shí)處，不要流于形式，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)資格的準(zhǔn)入，杜絕越級(jí)手術(shù)的情況發(fā)生。

（六）應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。

第四篇：外科2017科室質(zhì)控管理記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本 科室：__ _______ ：

科室質(zhì)量與安全管理小組

一、人員組成： 各科室質(zhì)量與安全管理要求全員參與，科主任為第一責(zé)任人，擔(dān)任組長(zhǎng)，副主任、護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。姓 名 職稱/職務(wù) 組 長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 病歷質(zhì)控員 藥事管理質(zhì)控員 輸血管理質(zhì)控員 醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員 不良事件質(zhì)控員 危急值管理質(zhì)控員 疑難病例討論質(zhì)控員 隨訪質(zhì)控員 法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員 設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員

住院超30天質(zhì)控員 臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員 手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù) 科室）醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師 醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士 護(hù)理質(zhì)控員 1

二、職責(zé)

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組工作計(jì)劃、年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

6、貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。2

7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（PDCA循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。

（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé)

1、科主任是科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2、定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好月、季、科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。

3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做好記錄。

（三）質(zhì)控員職責(zé)

1、病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì) 量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

2、輸血管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室輸血管理工作，定期開展對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的輸血知識(shí)教育和培訓(xùn)，對(duì)輸血質(zhì)量全面監(jiān)控，督促科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，每月對(duì)科室用血情況進(jìn)行統(tǒng) 3

計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、并記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

3、住院超過30天監(jiān)管質(zhì)控員：協(xié)作組長(zhǎng)定期分析影響科室平均住院日的因素，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，分析原因，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

4、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)質(zhì)控員（手術(shù)科室）：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的落實(shí)，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全的因素和手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)；負(fù)責(zé)“非計(jì)劃再手術(shù)”和“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)，協(xié)助科主任評(píng)估本科室手術(shù)治療能力與水平，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

5、臨床路徑和單病種管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)住院日、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)本科室臨床路徑變異率和退出率，進(jìn)行原因分析，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

6、醫(yī)院感染質(zhì)控醫(yī)師：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

7、醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士：工作職責(zé)和工作流程參見感控科要求。

8、護(hù)理質(zhì)控員：工作職責(zé)和工作流程參見護(hù)理部要求。

9、藥事管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)每個(gè)月對(duì)醫(yī)囑及處方質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到醫(yī)囑、處方合格率達(dá)95%以上；協(xié)助組長(zhǎng)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析、反饋、改進(jìn)，以控制抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度；組織科室人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī) 4

章制度、合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

10、醫(yī)療指標(biāo)分析質(zhì)控員：負(fù)責(zé)科室各醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析（如：門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率等）并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)。定期統(tǒng)計(jì)科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢(shì)和影響住院診療的因素，評(píng)估本科室醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。

11、不良事件質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件上報(bào)與分析，并協(xié)助組長(zhǎng)做好整改落實(shí)，避免此類不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。

12、危急值管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，每個(gè)月分析、匯總，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中，負(fù)責(zé)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度，工作流程和危急值項(xiàng)目的培訓(xùn)。

13、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗(yàn)收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時(shí)，及時(shí)聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī) 5

房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對(duì)本科室特種設(shè)備和危險(xiǎn)物品管理，做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺(tái)帳，并將設(shè)備操作手冊(cè)隨設(shè)備存放。定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。

14、疑難病例討論質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開展重點(diǎn)疑難病例討論活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

15、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。

16、隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期開展與隨訪活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議 1．由組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開1次；時(shí)間為每月的10號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開。每次召開會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)，質(zhì)控科每季度至少參加一次會(huì)議。6

2．會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：（1）評(píng)價(jià)上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死亡例數(shù)、非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前10位的病種、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件；（3）由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實(shí)施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過30天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等；（4）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃；（6）擬定次月工作計(jì)劃。3．會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4．由組長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和 7

落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。8

科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量 控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時(shí)記錄。

3、每科室要制訂質(zhì)量控制計(jì)劃。

4、本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

5、各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。

6、每月10號(hào)前對(duì)科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。

7、質(zhì)控組長(zhǎng)每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對(duì)本科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容 二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外

（一）醫(yī)療、護(hù)理組 1.臨床疾病診療常規(guī)執(zhí)行及病例書寫質(zhì)量與書寫時(shí)限督查：（每月必查項(xiàng)目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時(shí)間超過30天病例，非計(jì)劃再入院、再手術(shù)病例，危重患者病例及特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情 況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。（1）診斷（2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（3）三級(jí)醫(yī)師查房（4）病情評(píng)估管理（5）醫(yī)患溝通及知情同意（6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（7）圍手術(shù)期管理（8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超過30天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查）4.合理應(yīng)用抗生素督查：（每月必查）各科室分別按“非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”及“手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)表”，每月抽查5份抗菌藥物的病例，按表格要求內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，10

對(duì)評(píng)定后存在的問題進(jìn)行分析整改后記錄于自查本，同時(shí)評(píng)價(jià)表留存。5.合理輸血督查：（涉及輸血的科室為每月必查內(nèi)容）主要對(duì)輸血適應(yīng)癥，輸血前評(píng)估及評(píng)價(jià)效果，輸血不良反映，是否成分輸血及病程記錄中記錄情況等內(nèi)容進(jìn)行督查。6.核心制度落實(shí)（每月必查項(xiàng)目）（如：核心制度知曉情況，三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)，疑難病例討論，死亡病例討論，會(huì)診制度落實(shí)，交接班制度，醫(yī)囑查對(duì)制度，危重病人搶救制度，落實(shí)等，另外護(hù)理人員還應(yīng)知曉危急值報(bào)告制度，不良事件報(bào)告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點(diǎn)檢查日常工作，如三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)頻次及質(zhì)量）7.出院病人隨訪制度落實(shí)情況（至少每季度督查一次）8.臨床路徑與單病種管理（實(shí)施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查）9.科室醫(yī)療指標(biāo)分析（每月必查）10.非計(jì)劃再手術(shù)管理（每月必查）11.患者安全目標(biāo)管理：如醫(yī)患溝通，患者身份識(shí)別，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，壓瘡，跌倒/墜床，給藥錯(cuò)誤，管道滑脫，意外傷，手衛(wèi)生管理，特殊藥品管理（毒麻藥品及特殊化療藥品等特殊藥品管理），危急值制度等。（第12內(nèi)容中在第1至10部分每月必查項(xiàng)目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次）

（二）院內(nèi)感染組：科室每月進(jìn)行自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：院感相 11

關(guān)知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測(cè)，傳染病和腫瘤的管理，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。

（三）其他：如科室培訓(xùn)，教學(xué)科研，三基三嚴(yán)等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實(shí)情況。

（四）設(shè)備與消防安全管理：如科室設(shè)備巡檢、維護(hù)與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。12

2017年科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 13

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 1月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 14

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 15

1月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 16

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 17

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。18 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 2月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 19

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 20

2月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 21

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 22

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。23

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 3月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 24

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 25

3月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 26

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 27

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。28 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 4月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 29

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 30

4月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 31

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 32

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。33

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 5月份醫(yī)療工

作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 34

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 35

5月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 36

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 37

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。38 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 6月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 39

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 40

6月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 41

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 42

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。43

上半年工作總結(jié)： 44

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控工作記錄 7月份醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次 出院人數(shù) 床位使用率 住院人均費(fèi)用 住院藥品費(fèi)用 實(shí)際藥占比平均住院日 醫(yī)囑處方合格率 床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院好轉(zhuǎn)率 甲級(jí)病歷率 基礎(chǔ)護(hù)理合格率

入出院診斷符合3日確診率

危重患者例數(shù) 率 危重患者護(hù)理合急診危重病人搶救死亡患者例數(shù) 格率 成功率 住院危重病人搶救成份輸血率 搶救次數(shù) 成功率 醫(yī)療器械消毒滅院內(nèi)感染率 急救物品完好率 菌合格率 住院抗菌藥物使抗菌藥物使用強(qiáng)預(yù)防使用抗菌藥物 用率 度 時(shí)間 抗菌藥物治療患一類切口抗菌藥 手術(shù)安全核查率 者微生物送檢率 物預(yù)防使用率 無菌手術(shù)切口感手術(shù)前后診斷符合手術(shù)例數(shù) 染率 率 清潔切口甲級(jí)愈手術(shù)合并癥發(fā)生 非計(jì)劃再手術(shù)例 合率 率 住院病理診斷符 醫(yī)療事故發(fā)生數(shù) 住院超30天例數(shù) 合率 法定傳染病報(bào)告 率 45

指標(biāo)分析（與上月或上年同期比對(duì)）： 46

7月科室質(zhì)控小組質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控例會(huì)會(huì)議記錄 主持人： 參加人員（手簽）：

一、會(huì)議記錄（要求寫明每個(gè)質(zhì)控員匯報(bào)自查發(fā)現(xiàn)的問題、改進(jìn)措施、上月問題追蹤、下月質(zhì)控重點(diǎn)；若會(huì)議記錄空白頁不夠可另行附頁）： 47

二、組長(zhǎng)總結(jié)： 48

三、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，定期分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)。（每季 度至少一次）請(qǐng)將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。49

第五篇：2018年外科質(zhì)控中心工作小結(jié)

2018年外科質(zhì)控中心工作小結(jié)

2018年外科質(zhì)控中心在衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)療工作重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管理。本完善全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全。推進(jìn)核心制度落實(shí)工作。要求各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度內(nèi)容，做到人人知曉，自覺運(yùn)行和嚴(yán)格執(zhí)行。在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制、技術(shù)、理念問題逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措施。質(zhì)控中心對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)各科室臨床危急值實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，細(xì)化會(huì)診轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)科室之間合作意識(shí)。抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時(shí)性、各項(xiàng)記錄內(nèi)容的完整性、三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報(bào)告書寫等、及時(shí)反饋查出的問題，及時(shí)督導(dǎo)改正。為提高我中心從業(yè)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，我中心本舉辦了一系列的專題將，如：胃腸外科學(xué)習(xí)班、微創(chuàng)外科治療新進(jìn)展、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通等等。認(rèn)真完成2018年所有申報(bào)的繼教項(xiàng)目，今年以來，對(duì)我中心所有繼續(xù)教育對(duì)象，醫(yī)、藥、護(hù)技人員，完成的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)，并按照上級(jí)要求完成所有公共課和專業(yè)課的學(xué)分學(xué)習(xí)。為每一次學(xué)習(xí)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目開展做好記錄并授予相應(yīng)學(xué)分。病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)完成，會(huì)診記錄及檢驗(yàn)申請(qǐng)單字跡潦草，難以辨認(rèn)，科室質(zhì)控人員對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時(shí)跟蹤追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。除此，我中心平時(shí)經(jīng)常到各臨床科室了解情況，與科主任、護(hù)長(zhǎng)溝通，改善各科室不足之處。今年的各項(xiàng)工作總體圓滿完成，存在個(gè)別工作差強(qiáng)人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！

金安區(qū)外科質(zhì)控中心 2018年11月05日