第一篇：病歷質控總結

2012年病歷質量控制總結

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由醫(yī)務科、質控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執(zhí)行。

二、抽查結果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內科系統(tǒng)：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內科二病區(qū)、內科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應用不規(guī)范；如內科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應用原則。

4、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性。

5、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認識，重視病歷質量。各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細則》。

3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

2012.06.15

第二篇：病歷質控總結

病歷質控總結（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質控應該由一個護士質控簽字。

3.護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產(chǎn)科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風險及防范措施與預后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。

第三篇：病歷質控制度

牛田中心衛(wèi)生院

病歷質控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。

第四篇：病歷質控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標準

醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內容

1.病人費用大項統(tǒng)計2.催產(chǎn)素監(jiān)護表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.?？撇∪?.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現(xiàn)錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫(yī)囑單

1.重整醫(yī)囑要有核對護士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名

七、輸液卡、執(zhí)行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）

八、臨時醫(yī)囑單

1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質控簡訊》請認真閱讀

第五篇：2011外科病歷書寫質控總結

富新鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011外科病歷書寫質控總結

一、存在問題：

1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字，在架運行病歷時發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時。

2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結果，入院癥見及中醫(yī)望聞切四診資料搜集不全，中醫(yī)術語使用不恰當，體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，未系統(tǒng)進行各個臟器描述，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，診斷簡寫現(xiàn)象存在。診斷未及時修正。

3、首次病程記錄：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分，鑒別診斷內容不確切，依據(jù)不充分，有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規(guī)范要求，中藥未寫明煎服法。

4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，加減中藥未進行辯證分析，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，出院小結中不描述切口愈合情況。

5、出院記錄；診療經(jīng)過內容簡單，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。

6、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內容不全，方劑未及時記錄醫(yī)囑中，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。

7、各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，有的有醫(yī)囑無相應的檢查報告單或有檢查單無醫(yī)囑。

8、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，未及時復查血常規(guī)，沒有用藥分析等。

二、改進措施

（一）加強質控力度，科室要引起高度重視，醫(yī)務人員要加強責任心。

（二）積極加強中醫(yī)基礎學及中醫(yī)診斷學等的學習，中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷，全面提高我科水平，對責任人進行相應的處罰。

（三）加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

（四）、各科室主任及上級醫(yī)師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發(fā)生。

（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。