第一篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復(fù)頭暈1個(gè)月，加重1天。

現(xiàn)病史：緣于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，自覺(jué)雙側(cè)手指麻木，右側(cè)臥位及臥床起立時(shí)癥狀加重，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腳踩棉花感等不適，曾就診當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側(cè)手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時(shí)頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見(jiàn)口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎病

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風(fēng)池（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、C5、6、7夾脊（雙側(cè)）

百會(huì)、四神聰、后溪（雙側(cè)）、懸鐘（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無(wú)論病因?yàn)楹危C(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會(huì)、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過(guò)3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無(wú)明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)

眩暈病常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發(fā)右眼瞼下垂4天。

現(xiàn)病史：緣于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，睜眼不能，無(wú)視物模糊，無(wú)視物重影，無(wú)額紋消失，無(wú)口角歪斜，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規(guī)律服藥，自訴血壓控制尚可；否認(rèn)“糖尿病”等病史，否認(rèn)手術(shù)史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養(yǎng)，故發(fā)眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見(jiàn)口干、口苦；舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫(yī)診斷：眩暈病 中醫(yī)證候：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：頸椎

治法：補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽(yáng)。以頭頸部和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、風(fēng)池（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）

操作：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用30號(hào)毫針，百會(huì)、四神聰采用平刺法，并給予適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)手法；針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內(nèi)上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無(wú)論病因?yàn)楹?，病機(jī)皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會(huì)，該穴入絡(luò)腦，配合經(jīng)外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風(fēng)池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會(huì)穴之一，與督脈相通，配合可疏調(diào)太陽(yáng)、督脈氣機(jī)，通絡(luò)止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會(huì)穴，充養(yǎng)髓海，為止暈之要穴。諸穴遠(yuǎn)近相配，以治標(biāo)為主。

2、艾條灸

百會(huì)、四神聰配合艾條灸可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補(bǔ)法為主，順著經(jīng)脈運(yùn)行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時(shí)間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復(fù)診：2016年4月27日

經(jīng)過(guò)3天治療后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，翻身及起床坐立無(wú)明顯頭暈，精神轉(zhuǎn)佳，飲食睡眠好轉(zhuǎn)。

處方：守上方，加刺足三里（雙側(cè)）、肝俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）。

方義：患者目前標(biāo)癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)；肝俞、腎俞起到補(bǔ)益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續(xù)治療一個(gè)療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)

眩暈病常見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據(jù)現(xiàn)病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導(dǎo)致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應(yīng)分辨標(biāo)本緩急，眩暈急重者，先治其標(biāo)，眩暈較輕者可標(biāo)本兼治。

動(dòng)眼神經(jīng)損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動(dòng)脈瘤術(shù)后致右眼睜眼不能20余天。

現(xiàn)病史：緣于20余天前于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈瘤切除術(shù)+腦血管栓塞術(shù)”后出現(xiàn)右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動(dòng)受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)口角歪斜，無(wú)偏側(cè)肢體無(wú)力等不適，協(xié)和醫(yī)院眼科會(huì)診考慮“右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷”，予改善血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無(wú)力，瞳孔稍大，眼球活動(dòng)不利，納可，寐安，二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)類(lèi)似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內(nèi)應(yīng)于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術(shù)后耗傷眼部經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)睜眼不能、活動(dòng)受限；舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫(yī)診斷：上胞下垂病 中醫(yī)證候：氣虛血瘀

西醫(yī)診斷：右動(dòng)眼神經(jīng)損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡(luò)。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）、絲竹空（右側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫(yī)者左手輕推眼球向外側(cè)固定，左手緩慢進(jìn)針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉(zhuǎn)，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風(fēng)池時(shí)針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，又是足太陽(yáng)經(jīng)與手太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，陽(yáng)明脈多氣多血，陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈主眼瞼開(kāi)合，故睛明具有明目通絡(luò)之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發(fā)揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽(yáng)主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經(jīng)通絡(luò)之功效，操作時(shí)應(yīng)注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽(yáng)、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經(jīng)氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛(wèi)生。

復(fù)診：2016年9月22日

經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療后，患者右眼睜眼無(wú)力癥狀明顯改善，雙側(cè)眼裂基本對(duì)稱(chēng)，眼球各方向活動(dòng)基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓。

按語(yǔ)

動(dòng)眼神經(jīng)損傷多為后天性的，其主要臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視、瞳孔大小的改變；結(jié)合該患者的病因及癥狀，可以明確其動(dòng)眼神經(jīng)損傷的診斷。吳明霞教授認(rèn)為針灸治療本病的關(guān)鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車(chē)上神經(jīng)和內(nèi)眥動(dòng)脈的分支分布；深層有面神經(jīng)顳支和動(dòng)眼神經(jīng)分布，并有滑車(chē)上、下神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)經(jīng)過(guò)。針刺此穴位可改善眼區(qū)的血液循環(huán)，促使局部新陳代謝。因?yàn)槠涮厥獾慕馄侍攸c(diǎn)，故在針刺過(guò)程及針刺后應(yīng)十分注意，避免出現(xiàn)“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第二篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門(mén)的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(shū)(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第三篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國(guó)際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實(shí)踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書(shū)寫(xiě)方法隨西醫(yī)傳入我國(guó)，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開(kāi)始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會(huì)”，1940年以后國(guó)際許多國(guó)家先后成立了病案管理學(xué)會(huì)組織。我國(guó)病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國(guó)病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱(chēng)的來(lái)歷：“病案”名稱(chēng)緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱(chēng)“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱(chēng)“病歷”。國(guó)外稱(chēng)“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)

建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個(gè)歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專(zhuān)業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過(guò)渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類(lèi)編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國(guó)外病案管理已成為一門(mén)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專(zhuān)業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過(guò)考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書(shū)寫(xiě)時(shí)醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

2.2：病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書(shū)本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過(guò)一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類(lèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過(guò)病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門(mén)各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過(guò)程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢(xún)出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長(zhǎng)短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國(guó)際疾病編碼（ICD---10）

國(guó)際疾病分類(lèi)（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)

(一)、加強(qiáng)病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國(guó)際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不確切等原因都會(huì)給疾病編碼工作帶來(lái)困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯(cuò)誤多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫(xiě)危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁(yè)填寫(xiě)中，沒(méi)有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級(jí)高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)診斷不完整、不規(guī)范濫用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮縮寫(xiě)忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號(hào)13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒(méi)有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒(méi)有病因的診斷會(huì)直接影響到編碼的質(zhì)量及國(guó)際疾病統(tǒng)計(jì)分類(lèi)。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開(kāi)放性傷口伴橈動(dòng)脈斷裂，主要診斷為橈動(dòng)脈斷裂 上臂開(kāi)放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項(xiàng)科學(xué)性，技術(shù)性較強(qiáng)的工作，涉及疾病分類(lèi)的理論和方法，編碼時(shí)除了要對(duì)ICD—10分類(lèi)原則，分類(lèi)方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱(chēng)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號(hào)為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車(chē)輛傷，閱彩超見(jiàn)：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號(hào)31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁(yè)致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號(hào)為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長(zhǎng)期口服由南方郵購(gòu)的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱(chēng)不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。↖25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見(jiàn)的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對(duì)癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫(xiě)規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計(jì)工作達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國(guó)的資料直接進(jìn)行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)填寫(xiě)規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》或經(jīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)家屬后填寫(xiě)。對(duì)于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認(rèn)根本死亡原因：

進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)時(shí)，如果只涉及到一個(gè)原因，則填寫(xiě)該原因?yàn)楦舅劳?；如果死亡由倆個(gè)或多

個(gè)疾病促成，則從防止死亡的角度來(lái)尋找?guī)в懈拘缘?，引起一系列疾病并最終導(dǎo)致死亡的那個(gè)原因，不管那個(gè)原因發(fā)生在死前多少時(shí)間都應(yīng)給予記錄。那個(gè)原因可能是一個(gè)明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報(bào)告這些情況，才能判斷此人的根本死因?yàn)橐倚透窝住?/p>

例2.：某人在路上行走時(shí)以外的被卡車(chē)撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因?yàn)樾腥吮豢ㄜ?chē)撞倒（機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個(gè)最早發(fā)生的疾病九被確認(rèn)為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因?yàn)榉涡牟?例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因?yàn)槟X出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺(jué)癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對(duì)癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因?yàn)榉嗡ㄈ?，（肺癌?jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫(xiě)

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過(guò)程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時(shí)間間隔一般是C病程長(zhǎng)，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程可以填A(yù)項(xiàng)或A、B二項(xiàng)也可以填A(yù)BC等多項(xiàng)

例1.填寫(xiě)例2.填寫(xiě)

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時(shí)

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對(duì)癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫(xiě)A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫(xiě)的死亡是涉及損傷和中毒時(shí)，除了應(yīng)填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進(jìn)一步把損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)清楚。

例1某人在行走時(shí)被卡車(chē)撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫(xiě)復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫(xiě)行人被卡車(chē)撞倒V04.101

行人被卡車(chē)撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機(jī)磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫(xiě)有機(jī)磷中毒T60.00

2B、欄中填寫(xiě)因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》第Ⅱ部分是對(duì)第Ⅰ部分的補(bǔ)充，可根據(jù)情況填寫(xiě)其它促進(jìn)死亡的疾病或情況如果沒(méi)有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫(xiě)A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫(xiě)導(dǎo)致死亡的疾病詳細(xì)名稱(chēng)，對(duì)根本死亡原因，不能僅填寫(xiě)臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或?yàn)l臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號(hào)為39782所填寫(xiě)的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因?yàn)楹粑ソ摺２殚啲F(xiàn)病史：該患者是一個(gè)勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營(yíng)養(yǎng)不良

根本死因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒(méi)有病因的診斷，也就是沒(méi)有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對(duì)于各類(lèi)心臟病死亡的要填寫(xiě)心臟病的類(lèi)型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車(chē)禍、自殺等。

4.對(duì)于門(mén)急珍來(lái)院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)院外死亡。

第四篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報(bào)。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3．負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

第五篇：病案論文（范文模版）

病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策分析

學(xué)號(hào)：2010110038班級(jí)：101002姓名：楊淑荷摘要：分析病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理過(guò)程中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，根據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)提出針對(duì)性的建議及對(duì)策，以提高病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的質(zhì)量，更加完善病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化管理，問(wèn)題，對(duì)策，分析

1病案及病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理

病案是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是醫(yī)院信息的重要組成部分，病案中的大量信息從一個(gè)側(cè)面反映出了一個(gè)醫(yī)院的管理水平和綜合實(shí)力，是督促和檢查醫(yī)療工作、進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研信息工作的重要載體，是醫(yī)療全過(guò)程的反映，是檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，它不僅可以反映出醫(yī)院工作的規(guī)范化程度，從治療方案上反映出醫(yī)院的技術(shù)水平狀況，還可以為科研服務(wù)提供原始資料，為臨床醫(yī)療提供參考，為教學(xué)工作提供思維路徑.醫(yī)療上，病案是病人的保鍵參考資料及疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?！?】

病案質(zhì)量是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環(huán)節(jié)按照各項(xiàng)工作制定標(biāo)準(zhǔn)和要求衡量需要達(dá)到的程度。標(biāo)準(zhǔn)化管理是現(xiàn)代科學(xué)管理的一種重要方法，是職能部門(mén)人員以標(biāo)準(zhǔn)化作為形式進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制。病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理所強(qiáng)調(diào)的是比較全面、系統(tǒng)地應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行各項(xiàng)職能管理。病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化是科學(xué)管理病案。標(biāo)準(zhǔn)化管理是現(xiàn)代科學(xué)管理的基礎(chǔ)，是質(zhì)量管理的核心和手段。實(shí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，使病案管理達(dá)到科學(xué)化、規(guī)范化、信息化。病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作化、程序化，有著十分重要的作用?！?】

2病案管理中存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在1.書(shū)寫(xiě)問(wèn)題 繁瑣的病歷書(shū)寫(xiě)給臨床醫(yī)生造成很大負(fù)擔(dān)，如何幫臨床醫(yī)生“減負(fù)”是“質(zhì)控中心”的一個(gè)重要任務(wù)。要知道該寫(xiě)什么，怎樣寫(xiě)，減少重復(fù)！上級(jí)主管部門(mén)對(duì)病案的檢查是終末質(zhì)量檢查，有的醫(yī)院找優(yōu)質(zhì)歸檔病案受檢，檢查脫離實(shí)際；有的醫(yī)院為迎接檢查，上下動(dòng)員，把病案大肆修改，更正錯(cuò)誤診斷、不合理醫(yī)囑，補(bǔ)充漏掉的必要檢查、診斷依據(jù)等，致使病案的某些內(nèi)容失真。這些失真的病案如果用于醫(yī)、教、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠，醫(yī)療事故處理和疾病、傷殘鑒定等，其影響甚大，還可能造成假案、錯(cuò)案。一份完整的病案交到病案室，至少要經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、病案質(zhì)控人員四級(jí)人員的審簽，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病案，但事實(shí)并非如此，病案中仍存在不少問(wèn)題?！?】

2.技術(shù)問(wèn)題 復(fù)制導(dǎo)致的各類(lèi)錯(cuò)誤，低年資醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問(wèn)題，隨著醫(yī)療市場(chǎng)化，醫(yī)院及臨床科也越來(lái)越重視縮短平均住院天數(shù)和加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，而忽視病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)的關(guān)系，認(rèn)為只要在病人治療上不出問(wèn)題即可，未認(rèn)真落實(shí)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度，對(duì)病歷質(zhì)量的管理措施不力，使不合格病歷流出病房?！?】

3.安全漏洞問(wèn)題 有些醫(yī)生的工號(hào)密碼保管不嚴(yán), 為了方便, 常常把自己的密碼告訴了下級(jí)醫(yī)生, 下級(jí)醫(yī)生或者是無(wú)處方權(quán)限的醫(yī)生就可以下醫(yī)囑, 上級(jí)醫(yī)生不可能做到時(shí)時(shí)處處把關(guān), 以至于在醫(yī)院管理年檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)有的病區(qū)幾位住院患者連續(xù)幾天，24小時(shí)醫(yī)囑均是一位醫(yī)生的名字, 更有甚者醫(yī)囑單中出現(xiàn)了藥物應(yīng)用醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤等嚴(yán)重問(wèn)題?！?】

4.編碼問(wèn)題 如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成人院患者編號(hào)混亂，一個(gè)患者多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)患者住院病案存放在多處位置，即不利于對(duì)患者病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等?！?】

3提高病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策

案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、邏輯性構(gòu)成一份完整的價(jià)值極高的醫(yī)學(xué)資料,同時(shí)也是臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料,更是醫(yī)院管理的重要信息來(lái)源。病案質(zhì)量管理與醫(yī)院管理之間存在著相互相成的關(guān)系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯(lián)系緊密?！?】以上所列的問(wèn)題是病病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題應(yīng)該采取合理的措施來(lái)加強(qiáng)并案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。病案管理是一門(mén)涉及多學(xué)科的邊緣科學(xué)，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者，而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)研究病案管理專(zhuān)業(yè)新技術(shù)，不段提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定的工作能力和文化水平，還掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開(kāi)發(fā)各類(lèi)病種資料的編研，從而達(dá)到有效地開(kāi)發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作?！?】

2.修訂病案質(zhì)量管理制度。要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定于病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。病案的建設(shè)是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失?！?】

3.注重病歷質(zhì)控的人性化管理是主觀能動(dòng)地提高病歷質(zhì)量的成功嘗試。人性化管理就是將“尊重和服務(wù)”的理念貫穿于質(zhì)控全過(guò)程,充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性、積極性,使其自覺(jué)加入到病歷質(zhì)量管理中。病歷質(zhì)量管理通常以懲罰居多,容易使臨床醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生逆反和抵觸情緒,無(wú)形中激化了病歷質(zhì)控醫(yī)生與臨床醫(yī)生間的矛盾,管理效率因此受到影響?！?】

4.病案檢查與獎(jiǎng)罰結(jié)合。對(duì)病案終末質(zhì)量評(píng)價(jià), 能更好地評(píng)估環(huán)節(jié)質(zhì)量效果, 調(diào)整環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施, 增加環(huán)節(jié)質(zhì)量?jī)?nèi)容。醫(yī)院安排2 名副主任醫(yī)師, 對(duì)每份出院病案實(shí)施全面評(píng)價(jià)。將病案檢查評(píng)分納入科室目標(biāo)管理責(zé)任和質(zhì)控考核中，在病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。建立科室醫(yī)師病歷重大缺陷檔案，通報(bào)和處罰出現(xiàn)病歷重大缺陷的科室和個(gè)人，同時(shí)接受質(zhì)控科培訓(xùn)。

5.加強(qiáng)病案質(zhì)量的安全性管理。為保證。為保證電子病案記錄的原始真實(shí)性, 我們建立了一套系統(tǒng)安全技術(shù)。我們建立了一套系統(tǒng)安全技術(shù)。在管理層面, 對(duì)醫(yī)師等級(jí)權(quán)限進(jìn)行設(shè)置;系統(tǒng)層面, 建立安全日志, 記錄每位醫(yī)師登陸和退出時(shí)間、打開(kāi)文件、書(shū)寫(xiě)、修改、保存、簽字等操作, 并保持每次修改痕跡在服務(wù)器中。對(duì)查閱、輸入、修改電子病案要有嚴(yán)格的分級(jí)授權(quán), 以保證電子病案的安全性?！?】

6.推進(jìn)病案管理信息化。選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤(pán)或縮微膠片來(lái)代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過(guò)信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的患者，不再通過(guò)手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少醫(yī)療糾紛。另外通過(guò)信息我們可以進(jìn)行國(guó)內(nèi)、國(guó)際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境?！?】總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這二方面是互為促進(jìn)的，只

有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。病案質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下, 結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)院管理年和創(chuàng)建人民滿(mǎn)意醫(yī)院的活動(dòng), 醫(yī)院病案質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念,清理發(fā)展思路, 創(chuàng)新完善管理體制和運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持以人為本的宗旨, 堅(jiān)持以質(zhì)量管理為核心的發(fā)展戰(zhàn)略, 使醫(yī)院病案質(zhì)量管理納入持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制中, 全面提升質(zhì)量建設(shè)水平?！?0】

參考文獻(xiàn)

【1】汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院信息科,王宇紅,馮家琳,陳文權(quán),陳丹盈, 病案質(zhì)量控制管理的方法與效果研究,中國(guó)病案，2009,10（8）

【2】醫(yī)資病-案質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

【3】楊莉，電子病案質(zhì)量控制中的問(wèn)題及對(duì)策，江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，2（21）

【4】南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科，伍姍姍，楊旭麗，劉鈺，電子病案質(zhì)量缺陷分析及對(duì)策研究，中國(guó)病案，2010，11（3）

【5】黑龍江省綏濱縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，李詠梅，醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策，中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）

【6】毛忠強(qiáng)，張?zhí)m孝，唐鵬舉，韓淑惠，病案質(zhì)量整體管理的做法，Chinese Journal of Ho spital Administration,May 1997, Vo l 13, No.【7】陸從娟.淺談醫(yī)院病案管理[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22（8）:40.【8】第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院信息科，段凌霞，病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

【9】遼寧省人民醫(yī)院，李靜嫻，于杰，病案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化探討

【10】北京回龍觀醫(yī)院，孫靜，病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的思路，中國(guó)病案，2006，7（7）