第一篇：病案管理制度、實(shí)施

兒科病歷管理 兒科病歷管理

一、病歷質(zhì)控工作的重要性

病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷的意義

1、反映患者病情及診治情況

2、反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

3、是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

4、新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

（二）病歷的作用

1、是臨床實(shí)踐的原始記錄

2、是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

3、為科研提供極其寶貴的原始素材

4、為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

5、為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

6、是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

7、是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

二、面對(duì)的挑戰(zhàn)：

1、目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范

2、患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響

3、片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量

4、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度

5、高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求

6、書(shū)寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑

7、醫(yī)院管理層要把病歷書(shū)寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一

病案管理制度

一、病人出院前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理好病歷，填寫病歷首頁(yè)、出院記錄、當(dāng)日病程記錄、病歷內(nèi)容目錄表，簽名后交上級(jí)醫(yī)師審查簽名，交本病區(qū)主班護(hù)士統(tǒng)一整理編碼。

二、病歷必須在病人出院后的一個(gè)工作日內(nèi)由病案室統(tǒng)一收集。病案室每周將二周前未及時(shí)歸檔病歷及未完善病歷上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

三、病案回收時(shí)病案管理人員應(yīng)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，如患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的要做登記，待報(bào)告發(fā)出時(shí)及時(shí)歸檔?；厥蘸髴?yīng)注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)依序整理，裝訂成冊(cè)，完成信息錄入、上架存檔。

四、各類人員未經(jīng)允許，不得擅自進(jìn)入病案室翻閱病歷，嚴(yán)禁以任何理由進(jìn)入病案室對(duì)已歸檔病案進(jìn)行修改。

五、病區(qū)及科室質(zhì)量評(píng)分負(fù)責(zé)人對(duì)每份出院病歷應(yīng)在病人出院后及時(shí)檢查評(píng)分，全過(guò)程應(yīng)在病案歸檔前完成。病案首頁(yè)上主任簽名應(yīng)及時(shí)完成，病程記錄中主任/副主任醫(yī)師審簽時(shí)限應(yīng)嚴(yán)格按照江蘇省第四版《病歷書(shū)寫規(guī)范》執(zhí)行。

六、嚴(yán)禁任何人以任何理由代簽其他人姓名。違者必須承擔(dān)法律責(zé)任并接受相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰和行政處罰。

七、未經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，嚴(yán)禁任何人擅自向外單位和個(gè)人提供病案資料。嚴(yán)禁任何人擅自與其它單位及個(gè)人合作搞研究，一經(jīng)核實(shí)參照國(guó)家《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》有關(guān)規(guī)定處理。

八、辦理復(fù)印復(fù)制病歷資料，必須依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，嚴(yán)禁任何人擅自為病人復(fù)印病歷/病案資料（包括病區(qū)的在架病歷）。

九、除特殊用途（臨床醫(yī)療參考、科研教學(xué)、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論，處理糾紛等）外，嚴(yán)禁任何人以任何理由將病案帶出病案室。凡涉及到醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷的病歷檔案，要專柜保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，任何人不得隨便借閱。

十、臨床因死亡病例討論或科研教學(xué)需要借閱病案，必須由本院主治以上醫(yī)師于使用前五天內(nèi)，依照病案借閱制度，履行正常借閱手續(xù)，從病案室借出，用后次日及時(shí)歸檔。

十一、醫(yī)務(wù)處將對(duì)未按要求填寫及未按規(guī)定時(shí)限歸檔病案實(shí)行責(zé)任到人，對(duì)病歷責(zé)任人依據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度實(shí)施獎(jiǎng)懲。

十二、病案管理委員會(huì)將采取定期/不定期、普查/抽查的方式對(duì)出院病案進(jìn)行檢查評(píng)分，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依據(jù)病歷書(shū)寫規(guī)范和醫(yī)療文書(shū)記錄精益求精的需要簽發(fā)《病歷退改通知單》，責(zé)令相關(guān)醫(yī)師限期到病案室整改，同時(shí)納入科室/個(gè)人病歷退改率計(jì)算范疇，與科室獎(jiǎng)金及個(gè)人年終考核掛鉤。檢查在病案室內(nèi)進(jìn)行，以確保歸檔病案能夠及時(shí)上架，檢查結(jié)果將通報(bào)全院。所有病歷退改必須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由當(dāng)事人在病案室內(nèi)完成。

十三、住院病案原則上應(yīng)永久保存。

病案借閱制度

一、本院病歷檔案資料所有權(quán)歸醫(yī)院和患者共同所有，由醫(yī)院長(zhǎng)期保管。本院的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處和負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的本院醫(yī)務(wù)人員及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員有權(quán)使用原始病案?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中規(guī)定的的部分病案資料使用權(quán)同樣屬于病人。

二、病案借閱僅用于臨床醫(yī)療參考、科研教學(xué)、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論、處理各類醫(yī)療糾紛、司法事務(wù)等，一般不得以其它理由借閱。

三、本院院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)（護(hù)）師以上任職資格人員具有皆出病案資格，其他醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員僅允許在病案科內(nèi)閱讀病案。

四、國(guó)家司法、檢查、公安機(jī)關(guān)借閱、復(fù)制病案的，需提供介紹信及本人工作證件，需借出病案的須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。

五、借閱病案時(shí)，應(yīng)在病案科內(nèi)閱畢歸還。須借出時(shí)，應(yīng)至病案科登記，病案10份以內(nèi)由病案科主任批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)醫(yī)務(wù)處主任批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份。借閱病案一周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)借，但不得超過(guò)半個(gè)月。如丟失所借病案,按醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定處理。

六、院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處因工作需要借出病案，同樣需辦理登記手續(xù)，借出時(shí)限依據(jù)實(shí)際需要而定。

七、借閱時(shí)病案管理員應(yīng)做好登記工作，對(duì)逾期不還且催促無(wú)效者，病案科應(yīng)定期上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

八、借閱期間借閱者必須做好病案的保管、保密工作。未經(jīng)允許，不得對(duì)病案資料做任何修改和補(bǔ)充完善。使用歸檔病歷者，不得自行拆卸、涂改、剪貼和造成破損。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果的，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

九、患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

十、患者或其關(guān)系人需要了解和使用部分病歷資料的內(nèi)容時(shí)，必須依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，履行相關(guān)手續(xù)，復(fù)印復(fù)制部分病歷資料。但不得借閱原始病案。

病案終未質(zhì)量檢查制度

1、病案質(zhì)量檢查工作由醫(yī)務(wù)處委派病案管理科具體執(zhí)行，各臨床科室應(yīng)密切配合，加強(qiáng)協(xié)作。

2、各臨床科室副主任醫(yī)師以上職稱人員經(jīng)培訓(xùn)合格后可參與病案質(zhì)量檢查，每月由醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部確定檢查人員。

3、抽查病案為上月歸檔病案，各?？莆Ｖ亍⒁呻y、死亡、甲類手術(shù)病案為必查病案，其他病案隨機(jī)抽取，檢查數(shù)為上月歸檔病案數(shù)的10%—20%。

4、參與檢查的人員應(yīng)認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評(píng)閱，本著客觀、公正的原則并對(duì)評(píng)閱結(jié)果負(fù)責(zé)。

5、檢查工作在每月10—20日完成，25日以前上報(bào)檢查結(jié)果，報(bào)送醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦、核算辦、各臨床科室。

6、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的丙級(jí)病案，每份扣罰當(dāng)事醫(yī)療組負(fù)責(zé)人績(jī)效獎(jiǎng)金500元，二級(jí)科主任承擔(dān)管理責(zé)任，扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金500元；乙級(jí)病案每份扣罰當(dāng)事醫(yī)療組負(fù)責(zé)人績(jī)效獎(jiǎng)金100元；對(duì)于一個(gè)季度內(nèi)病案甲級(jí)率均達(dá)100%且平均分均在95分以上的二級(jí)科室，獎(jiǎng)勵(lì)科主任個(gè)人1000元。

7、本制度自2007年12月1日起執(zhí)行。

醫(yī)

務(wù)

處

病案管理科

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院

關(guān)于對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量整改和專項(xiàng)檢查的通知

各臨床醫(yī)師：

今年5月在省衛(wèi)生廳落實(shí)核心制度、改善醫(yī)療服務(wù)的明查暗訪中，檢查組專家對(duì)我院運(yùn)行病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，暴露出科級(jí)層面的管理極其缺位，科主任不能切實(shí)履行職責(zé)，不少臨床醫(yī)師法律意識(shí)極為淡漠，對(duì)承擔(dān)法律書(shū)證作用的病歷書(shū)寫極不認(rèn)真，游擊習(xí)氣相當(dāng)嚴(yán)重，核心制度執(zhí)行不力，宗旨意識(shí)和責(zé)任心極度欠缺，與我院所擁有的等級(jí)稱號(hào)、教學(xué)醫(yī)院身份嚴(yán)重不符。

綜上，為貫徹落實(shí)醫(yī)療核心制度，切實(shí)改善運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)2011年8月19日醫(yī)院院周會(huì)精神，決定對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫和核心制度執(zhí)行過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行重點(diǎn)整頓。自本通知公布之日起，院部將對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查和專項(xiàng)整改，利用現(xiàn)場(chǎng)檢查、術(shù)前報(bào)審、晚夜間查房等形式，不定期、不間斷地對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查，依據(jù)衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及衛(wèi)生廳2009年版《住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)重點(diǎn)科室和個(gè)人進(jìn)行特別監(jiān)控，對(duì)運(yùn)行病歷中關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)查出的問(wèn)題缺陷依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

鑒此，利用本通知對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量缺陷的處罰措施進(jìn)一步明確如下：

一、各科室診療組長(zhǎng)為運(yùn)行病歷質(zhì)量責(zé)任人，對(duì)本組內(nèi)的運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)全責(zé)；各一、二級(jí)科主任有權(quán)制定科內(nèi)獎(jiǎng)懲措施，對(duì)科內(nèi)各級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行處罰。

二、對(duì)查出一般病歷質(zhì)量缺陷的（包括格式質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量），從各診療組月度績(jī)效評(píng)分“病歷書(shū)寫質(zhì)量”項(xiàng)目（總分100分）中，按每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣5分計(jì)算，扣完為止。

三、以下問(wèn)題屬運(yùn)行病歷重度缺陷，為本年度運(yùn)行病歷重點(diǎn)檢查項(xiàng)目： 1.字跡潦草，難以辨認(rèn)，不能通讀； 2.有兩處以上明顯涂改；

3.病歷中有模仿他人或代替他人的簽名； 4.診斷不確切，依據(jù)不充分；

5.病歷書(shū)寫未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成（各項(xiàng)病歷應(yīng)完成的時(shí)限見(jiàn)附表）； 6.手術(shù)前小結(jié)在進(jìn)入手術(shù)室前未按規(guī)定及時(shí)審簽； 7.手術(shù)記錄未及時(shí)完成； 8.應(yīng)討論的病例無(wú)病例討論記錄； 9.植入體內(nèi)材料的條形碼未貼入病歷中；

10.各種知情同意書(shū)、告知書(shū)僅有醫(yī)方簽字或僅有患方簽字； 11.非本人簽字的同意書(shū)、告知書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)。

四、凡運(yùn)行病歷檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一次重度缺陷，減發(fā)診療組績(jī)效獎(jiǎng)金人民幣1000元，并計(jì)入該重度缺陷病歷責(zé)任人（診療組長(zhǎng)）醫(yī)師定期考核檔案；

五、同一診療組或個(gè)人在一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)三次及以上運(yùn)行病歷重度缺陷者，除減發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金外，同時(shí)采取以下一種或以上處罰措施：

1．暫停該責(zé)任人診療組新病人收治權(quán)限，限期整改并接受檢查。整改結(jié)束并檢查合格后，方可恢復(fù)該診療組新病人收治權(quán)限； 2．重度缺陷病歷書(shū)寫責(zé)任人定為醫(yī)師定期考核不合格；

3．重度缺陷病歷書(shū)寫責(zé)任人暫停手術(shù)權(quán)限，同時(shí)到醫(yī)務(wù)處接受離崗培訓(xùn)，彌補(bǔ)以往病歷缺陷。整改結(jié)束并培訓(xùn)合格后，方可恢復(fù)責(zé)任醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。

六、以上處罰措施自發(fā)布本通知之日起執(zhí)行。

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 在架運(yùn)行病歷管理制度

1、為加強(qiáng)我院在架運(yùn)行病歷管理，根據(jù)《病歷書(shū)寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度；

2、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)為在架運(yùn)行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運(yùn)行病歷質(zhì)量、安全管理；

3、在架運(yùn)行病歷書(shū)寫質(zhì)量由相應(yīng)治療組主任負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；

4、病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書(shū)整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站統(tǒng)一編頁(yè)，主班護(hù)士應(yīng)在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁(yè)工作；

4、醫(yī)務(wù)處定期抽查在架運(yùn)行病歷質(zhì)量，對(duì)有明顯質(zhì)量問(wèn)題的當(dāng)事人根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲考核辦法》予以獎(jiǎng)懲；

5、在架運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖；

6、醫(yī)務(wù)人員使用病歷將病歷帶離護(hù)士站時(shí)，不得讓病歷離開(kāi)視線，病歷用后應(yīng)立即送還護(hù)士站；

7、患者或家屬提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)告知病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)務(wù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印；

8、嚴(yán)禁私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)；

9、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將保護(hù)病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)處，并告知患方復(fù)印和封存病歷的權(quán)利。

兒科病歷運(yùn)行相關(guān)實(shí)施辦法

1、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)為在架運(yùn)行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運(yùn)行病歷質(zhì)量、安全管理；

2、在架運(yùn)行病歷書(shū)寫質(zhì)量由相應(yīng)治療組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)；

3、病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書(shū)整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站統(tǒng)一編頁(yè)，主班護(hù)士應(yīng)在次日病案室回收病歷前完成病歷整理編頁(yè)工作；

4、在架運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖；

5、病歷必須在病人出院后的一個(gè)工作日內(nèi)由病案室統(tǒng)一收集。病案室每周將二周前未及時(shí)歸檔病歷及未完善病歷上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

6、病區(qū)及科室質(zhì)量評(píng)分負(fù)責(zé)人對(duì)每份出院病歷應(yīng)在病人出院后及時(shí)檢查評(píng)分，全過(guò)程應(yīng)在病案歸檔前完成。病案首頁(yè)上主任簽名應(yīng)及時(shí)完成，病程記錄中主任/副主任醫(yī)師審簽時(shí)限應(yīng)嚴(yán)格按照江蘇省第四版《病歷書(shū)寫規(guī)范》執(zhí)行。

兒科病歷質(zhì)量控制組織機(jī)構(gòu)

1、科室各診療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。

2、本科室成立QC活動(dòng)小組，成員為科主任、各診療組長(zhǎng)、科秘書(shū)、護(hù)士長(zhǎng)，具體負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量控制。

3、應(yīng)醫(yī)院要求指定人員為院級(jí)科室病歷質(zhì)量控制成員，目前本科室成員為王瓊瑾、楊勇，主要任務(wù)為：接受醫(yī)院培訓(xùn)，傳達(dá)醫(yī)院病歷書(shū)寫指導(dǎo)精神，反映臨床病歷管理中存在的問(wèn)題和困難，監(jiān)督本科室病歷運(yùn)行狀況等。

4、病區(qū)主任為本病區(qū)病歷管理總責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本病區(qū)病歷質(zhì)量、安全管理。

兒科病歷質(zhì)量控制具體實(shí)施方案

1、科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)中每季度至少有一次病歷質(zhì)量與安全內(nèi)容。

2、新來(lái)本科的醫(yī)生應(yīng)在第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行4次以上專項(xiàng)病歷書(shū)寫培訓(xùn)，并完成醫(yī)院規(guī)定的大病歷書(shū)寫任務(wù)，由科室病歷質(zhì)量控制成員具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)，診療組長(zhǎng)對(duì)其病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任不定期對(duì)其病歷書(shū)寫進(jìn)行抽查。

3、科室QC活動(dòng)小組每月均需抽查病歷質(zhì)量，并作出檢查記錄督促各治療組糾正錯(cuò)誤。

4、科室病歷質(zhì)量控制成員（王瓊瑾、楊勇）定期對(duì)QC小組檢查記錄進(jìn)行分析，對(duì)其中共性問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。

5、科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行科室層面表彰或處罰，處罰方式包括誡勉談話，罰款等。

第二篇：病案管理制度

細(xì)柳中心衛(wèi)生院病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫(yī)生借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，任何個(gè)人不得將住院病人病案外借。

四、凡對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)、不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫(yī)療糾紛的病案一定要注意保密性，沒(méi)有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時(shí)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱。

長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院

2011年

會(huì)診委托協(xié)議書(shū)(表樣)

甲方：西安市長(zhǎng)安區(qū)細(xì)柳中心衛(wèi)生院 乙方：

為解決甲方長(zhǎng)期聘請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診的問(wèn)題，本著互惠互利雙向轉(zhuǎn)診的原則，根據(jù)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)管理規(guī)定，并結(jié)合甲、乙雙方醫(yī)療水平的實(shí)際情況，甲方委托乙方協(xié)助完成甲方內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科的臨床會(huì)診工作，經(jīng)雙方友好協(xié)商，制定本協(xié)議。甲方的權(quán)利和義務(wù)

第一條：甲方提供乙方醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展工作所需的藥品、相關(guān)的設(shè)備以及與患者有關(guān)的病案材料。

第二條：如有意外發(fā)生，甲方全力協(xié)助乙方做好意外的搶救工作，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

第三條：會(huì)診結(jié)束后，甲方向乙方支付會(huì)診費(fèi)。乙方的權(quán)力和義務(wù)

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員及表明其醫(yī)療資質(zhì)的相關(guān)證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會(huì)診工作。第六條：如發(fā)生意外，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方進(jìn)行處理。補(bǔ)充說(shuō)明

第七條：如果雙方因履行本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決。

第八條：該協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，長(zhǎng)期有效。第九條：該協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第十條：未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字（印章）： 時(shí)間：

乙方簽字（印章）： 時(shí)間：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。

3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師），最后把關(guān)。

4、患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論），病案室對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時(shí)對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到患者病歷中。

7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。

8、病案室應(yīng)檢查首頁(yè)各欄填寫是否完整，同時(shí)填寫完成卡片、病案號(hào)碼，按照國(guó)際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊(cè)，登記存檔。

9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。

11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。

7、借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。

9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復(fù)印管理制度

1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱評(píng)定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)；（6）公檢法部門。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請(qǐng)人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

3、醫(yī)務(wù)部受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。

4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。

6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規(guī)定簽字。

二、病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

4、把好病案書(shū)寫質(zhì)量的終末關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改進(jìn)辦法。

9、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫(yī)務(wù)人員個(gè)人需要的病案，原則應(yīng)在病案室復(fù)印后及時(shí)歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到分管院長(zhǎng)審批續(xù)期，但原則不得超過(guò)一個(gè)月。

11、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

12、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)管辦審批。

13、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員按相關(guān)規(guī)定提供復(fù)印件，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

14、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案原件。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實(shí)際特制定以下管理制度。

1、病案回收登記制度

(1)凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫好首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。

(2)出院病歷在7天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求1周內(nèi)回收到病案室?；厥詹“笗r(shí)，病歷質(zhì)量管理人員要仔細(xì)檢查，病歷是否完整，有無(wú)缺章少頁(yè)，字跡是否清楚、整潔，有問(wèn)題及時(shí)通知其修改補(bǔ)充。

(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號(hào)標(biāo)明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。

(4)當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫封皮，核對(duì)后進(jìn)行裝訂成冊(cè)。

(5)及時(shí)認(rèn)真將登記后的病案與病房日?qǐng)?bào)上的出院病人一一核對(duì)，打好標(biāo)記，做好記錄；對(duì)拖欠的病歷及漏報(bào)的病歷及時(shí)通知臨床糾正補(bǔ)充。

(6)建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號(hào)返回時(shí)在交接本做標(biāo)記，掌握病案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。

2、分類、編目及首頁(yè)輸入工作制度

(1)及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)病歷首頁(yè)上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國(guó)際疾病分類(ICD一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。

(2)對(duì)住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按ICD—9一CM3方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類準(zhǔn)確，在分類時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。

(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進(jìn)行，要由專人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復(fù)追加。

(4)認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類醫(yī)師編號(hào)工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。

(5)首頁(yè)輸入人員要認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、熟練將首頁(yè)上的內(nèi)容，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后再輸入下本病案。

(6)每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺(tái)賬，并與病房日?qǐng)?bào)核對(duì)，防止重輸、錯(cuò)輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、病歷歸檔借閱工作制度

(1)凡是住院病歷一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號(hào)排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：

1．病歷首頁(yè)；2．住院病人費(fèi)用分類匯總報(bào)表：3．出院診斷書(shū)：4．出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5．住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6．專科病歷：7．病程記錄(包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序?yàn)椋菏状尾〕逃涗?、手術(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8．特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計(jì)表等)。(按時(shí)間順序排列)；9．會(huì)診申請(qǐng)單；10．責(zé)任制護(hù)理病歷；11．臨床護(hù)理記錄單(順序)：12．各種物理檢查報(bào)告單；13．常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單：14．特殊檢查報(bào)告單(病理活檢等)：15．其它責(zé)任性文件(入院知情書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)等)；16．醫(yī)囑單(順序)。(先為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、后為臨時(shí)醫(yī)囑單)：17．體溫單(順序)：18．住院病歷質(zhì)量評(píng)定表：19．門診病歷或急診病歷；20．以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁(yè)一般項(xiàng)目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。

(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。

(3)二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁(yè)到病案室來(lái)辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。

(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。

(5)凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。

(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫(kù)內(nèi)隨意翻動(dòng)私取病案。

(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁(yè)逐項(xiàng)做好登記。

(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來(lái)訪查閱病案的院內(nèi)人員。

(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫(kù)房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲(chóng)等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長(zhǎng)保存時(shí)間。