第一篇：承德平泉縣金燁石灰廠“10·13”中毒事故調(diào)查報告

承德平泉縣金燁石灰廠 “10·13”中毒事故調(diào)查報告

2015年10月13日5時45分左右，承德平泉縣金燁石灰廠發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。

接到事故報告后，承德市政府高度重視，立即組織相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場，責(zé)成平泉縣政府做好家屬安撫工作，并按照規(guī)定程序上報事故情況。10月13日下午，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，承德市人民政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門組成的承德平泉縣金燁石灰廠 “10〃13”中毒事故調(diào)查組（簡稱事故調(diào)查組），并邀請市檢察院派員參加，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故責(zé)任單位及生產(chǎn)概況

（一）事故責(zé)任單位概況。

平泉縣金燁石灰廠位于平泉縣小寺溝鎮(zhèn)湯道溝村，原為國峰灰石礦的灰窯車間，平泉縣國峰灰石礦于2008年自行建設(shè)Ф6×18米石灰窯4座。2009年4月，由本礦中剝離出來，成立平泉縣金燁石灰廠。2009年7月2日，經(jīng)平泉縣發(fā)改局備案為“節(jié)能環(huán)保型石灰立窯建設(shè)”項目，建設(shè)6×18米節(jié)能環(huán)保型石灰窯6座（平發(fā)改投資備字[2009]47號）。2011年7月，平泉縣發(fā)改局調(diào)整了部分建設(shè)內(nèi)容，將原建設(shè)6×18米節(jié)能環(huán)保型立式石灰窯6座調(diào)整為6×18米節(jié)能環(huán)保型立式石灰窯4座，6×28米節(jié)能環(huán)保型石灰窯2座，建設(shè)年限為2009年7月至2012年6月（平發(fā)改函[2011]15號）。2012年3月26日企業(yè)名稱由原“平泉縣小寺溝鎮(zhèn)國峰灰石礦”變更為“平泉縣金燁石灰廠”（平發(fā)改[2012]29號）。2012年3月，承德市環(huán)境科學(xué)研究院對該廠進(jìn)行環(huán)境影響評價，并出具《平泉縣金燁石灰廠年加工生產(chǎn)20萬噸冷石灰項目環(huán)境影響報告書》。2012年6月27日，平泉縣環(huán)保局對該廠《環(huán)境影響報告書》予以審批，明確該廠“石灰窯煙氣采用低硫燃料＋窯體自身脫硫＋窯頂集氣罩＋水浴除塵器（投加石灰脫硫）＋35m煙囪高空排放”（平環(huán)[2012]24號）。2014年4月，建設(shè)Ф6×28米節(jié)能環(huán)保型立窯2座，2015年4月投入試生產(chǎn)。

該廠工商注冊為個人獨資企業(yè)，法人代表古建軍，《工商營業(yè)執(zhí)照》（注冊號***4831，注冊時間為2015年4月16日）、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》（證號：59991726-0，有效期至2016年7月10日）、稅務(wù)登記證等證照齊全有效，經(jīng)營范圍為石灰加工、銷售，總投資4906萬元,設(shè)計處理石灰石36萬噸/年,生產(chǎn)石灰20萬噸/年?？傉嫉孛娣e18000平方米，廠區(qū)東部為生產(chǎn)區(qū)，建筑面積2600平方米，廠區(qū)西部為生活辦公區(qū)，建筑面積1000平方米。

2014年4月9日，古建軍與李彬、景玉柱簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓《協(xié)議書》，將企業(yè)作價470萬元，轉(zhuǎn)讓給李彬40%股權(quán)、景玉柱20%股權(quán)，并由李彬、景玉柱全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)經(jīng)營。2015年4月1日，李彬與景玉柱簽訂《承包協(xié)議書》，每年付給景玉柱40萬元承包費，景玉柱不再參與生產(chǎn)經(jīng)營，生產(chǎn)銷售由李彬負(fù)責(zé)，古建軍協(xié)助其銷售，李彬成為企業(yè)實際控制人。

（二）生產(chǎn)概況。

該廠生產(chǎn)區(qū)建有6座節(jié)能環(huán)保型石灰立窯，由西向東依次為：新1#、新2#節(jié)能環(huán)保型窯、老1-4#節(jié)能環(huán)保型窯。生產(chǎn)工藝流程為原料石灰石、燃料焦炭由裝載機(jī)分別裝入原、燃料受料倉，按比例分別經(jīng)振動給料機(jī)輸送至下部皮帶輸送機(jī)，混合后的原、燃料由皮帶輸送機(jī)輸送至窯頂各個布料器進(jìn)入窯內(nèi)。石灰石（主要成分為碳酸鈣）在焦炭燃燒產(chǎn)生熱量的作用下進(jìn)行分解，產(chǎn)生白灰（即氧化鈣）和二氧化碳，成品白灰從窯底卸灰閥排出，由裝載機(jī)運至白灰儲棚。焦炭燃燒產(chǎn)生的廢氣及石灰石分解產(chǎn)生的廢氣經(jīng)窯頂自然排出。該廠現(xiàn)有從業(yè)人員12 人，實行24小時兩班倒作業(yè)制度，作業(yè)時間為早7時至次日早7時。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年10月11日，該企業(yè)接到小寺溝鎮(zhèn)政府下達(dá)的停產(chǎn)指令后，于當(dāng)日上午10時左右停機(jī)燜窯，10月12日晚8時左右，生產(chǎn)廠長王振江安排安全員兼維修工朱興山、看火工楊永、出窯工張志檢修窯頂設(shè)備。

10月13日凌晨5時許，朱興山與另一宿舍的楊永、張志、裝載機(jī)司機(jī)劉天和起床后，朱興山佩戴自吸過濾式防毒面具、楊永佩戴防塵口罩一起上窯，劉天和去修理裝載機(jī)，張志去老1-4#窯放灰。楊永先到新1#窯窯口觀察窯內(nèi)爐料狀況（新2#窯窯內(nèi)無爐料），由于停風(fēng)燜窯，氧氣供應(yīng)不足，窯內(nèi)焦炭燃燒不充分，產(chǎn)生大量CO, 致使現(xiàn)場CO濃度嚴(yán)重超標(biāo)[國家規(guī)定,車間空氣中一氧化碳最高容許濃度為30mg/m?（約相當(dāng)于24 ppm）。13日13時50分左右平泉楊樹嶺礦業(yè)公司救護(hù)隊檢測情況是：新1#窯窯口邊緣外CO濃度為816 ppm，窯口邊緣至窯內(nèi)CO濃度為9980—15000ppm，事故發(fā)生時氣壓相對較低，CO濃度應(yīng)比以上監(jiān)測的濃度高]，楊永吸入CO中毒墜入在窯內(nèi)，朱興山發(fā)現(xiàn)楊永墜入窯內(nèi)對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內(nèi)。

5時30分左右張志在放完老1-4#窯內(nèi)的石灰后，看見正在修理裝載機(jī)的劉天和并與其打了招呼，劉天和去取柴油，張志佩戴防塵口罩上窯欲同楊、朱二人一起維修設(shè)備。5時45分左右張志到達(dá)1號窯口時發(fā)現(xiàn)楊、朱二人倒在窯內(nèi)，張志先在南側(cè)窗口處呼喊劉天和救人，自己又返回到新1#窯口欲對朱興山進(jìn)行施救，也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。

（二）事故救援情況。

5時45分左右，劉天和聽到張志的呼救后，在廠區(qū)內(nèi)尋找張志，此時，生產(chǎn)廠長王振江也聽到張志的喊叫，與劉天和兩人迅速趕往新1#窯窯頂，發(fā)現(xiàn)張志趴在新1#窯窯口處，兩人共同將其拖至新2#窯通風(fēng)口處，劉天和對張志進(jìn)行施救，此時，王振江返回新1#窯處尋找楊、朱二人，發(fā)現(xiàn)朱興山斜靠在新1#窯內(nèi)南側(cè)窯壁上，立即與劉天和共同向窯外救朱興山，但未能救出，王振江感到身體乏力，跑到窯頂平臺窗戶處，喊叫會計邢文成召集在宿舍的3名電焊工人（外協(xié)安裝人員）上窯救人，邢文成等人上窯后將朱興山救到窯外，劉天和返回尋找楊永，因煙氣較大，未能找到，王振江拿著頭燈再次返回尋找，發(fā)現(xiàn)楊永暈倒在窯內(nèi)西側(cè)，王振江同其他人員一起將楊永從窯內(nèi)救出，眾人先后將三人運至地面并對其施救。期間，6時12分左右，邢文成打電話聯(lián)系縣120及村醫(yī)，王振江打電話報告經(jīng)理李彬。6時20分左右村醫(yī)達(dá)到現(xiàn)場施救，6時30分左右縣120救護(hù)車達(dá)到現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，確認(rèn)3人已經(jīng)死亡。（附件5：法醫(yī)鑒定報告書）

（三）事故報告情況。

事故發(fā)生后，金燁石灰廠按規(guī)定向平泉縣安監(jiān)局報告了事故情況。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

在現(xiàn)場CO濃度嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，看火工楊永違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222—2005）10.2.2及《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定的通知》（安監(jiān)總管四?2010?125號）第四條規(guī)定，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入煤氣危險區(qū)域作業(yè)，吸入過量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出窯工張志盲目冒險施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）間接原因。

1.企業(yè)建設(shè)項目無初步設(shè)計及安全專篇等技術(shù)文件，未按照平泉縣環(huán)保局對其環(huán)境影響評價報告書《審批意見》（平環(huán)[2012]24號）提出的要求建設(shè)，施工單位無相關(guān)資質(zhì)，沒有施工、監(jiān)理等資料。

2.該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

（1）該企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員不知道自身所擔(dān)負(fù)職責(zé)，制度形同虛設(shè)。

（2）企業(yè)各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，沒有嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理渙散，存在違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的現(xiàn)象。

（3）企業(yè)未制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，未組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。全體從業(yè)人員安全意識差，缺乏最基本的專業(yè)知識和自我保護(hù)能力。

（4）企業(yè)安全生產(chǎn)資金投入不足。石灰窯頂安全設(shè)施、設(shè)備不全?，F(xiàn)場未設(shè)臵固定式CO監(jiān)測報警裝臵，窯口門無防護(hù)欄；窯頂部區(qū)域無有效的通風(fēng)設(shè)施；現(xiàn)場未設(shè)臵有效的逃生通道；配備的自吸過濾式防毒面具選型不正確，不能防護(hù)CO氣體，未給從業(yè)人員配備便攜式CO檢測報警儀。

（5）組織開展的安全生產(chǎn)檢查流于形式，未排查出生產(chǎn)安全事故隱患，CO中毒等危害因素沒有得到有效控制和防范。

（6）企業(yè)雖然制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，但是未組織全體從業(yè)人員演練，從業(yè)人員缺乏自救保護(hù)技能。

3.平泉縣小寺溝鎮(zhèn)政府對企業(yè)日常監(jiān)督檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的各類事故隱患，未能有效監(jiān)督企業(yè)開展隱患排查治理活動，對企業(yè)違法生產(chǎn)行為沒有制止，沒有向上級政府和有關(guān)部門進(jìn)行報告。

4.縣有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行各自的職能，安全監(jiān)管不到位。

（1）平泉縣環(huán)保局對該企業(yè)的建設(shè)項目環(huán)境設(shè)施審查后，對項目的建設(shè)、試生產(chǎn)、竣工驗收等環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)格、執(zhí)法監(jiān)察不力，致使該企業(yè)未取得環(huán)保許可手續(xù)的情況下違法生產(chǎn)，且未得到有效制止。

（2）平泉縣安監(jiān)局對該企業(yè)底數(shù)不清，未將該企業(yè)納入2015年度監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，雖在檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實等違法行為，但采取措施不到位，未有效制止其違法生產(chǎn)活動。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因工人違章作業(yè)、冒險施救造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員

1.王振江，2015年4月份，受李彬雇傭任金燁石灰廠廠長，負(fù)責(zé)石灰廠日常生產(chǎn)管理。作為該廠廠長,違反了《安全生產(chǎn)法》關(guān)于安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)之規(guī)定，違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)，自行購買的防毒面罩不符合防止co中毒作用，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.李彬，金燁石灰廠實際控制人。2014年5月份開始負(fù)責(zé)金燁石灰廠生產(chǎn)管理與銷售。作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、股東，違反了《安全生產(chǎn)法》關(guān)于生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)之規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

1.古建軍，平泉縣金燁石灰廠法人代表，負(fù)責(zé)石灰廠銷售工作。2012年12月起擔(dān)任金燁石灰廠法人代表，2013年9月，李彬、景玉柱入股后仍占40%股份，與李彬共同負(fù)責(zé)銷售。未履行法人代表、主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，以包代管，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二項之規(guī)定，建議罰款2.16萬元（2014年年收入5.4萬元的40%）。

2、景玉柱，金燁石灰廠股東，2015年4月1日與李彬簽訂承包協(xié)議，以每年40萬元的價格，將石灰廠經(jīng)營權(quán)承包給李彬。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第二項之規(guī)定，建議罰款2.16萬元（2014年年收入5.4萬元的40%）。

（三）建議給予政紀(jì)處分、組織處理的責(zé)任人員。

1.孫志剛，平泉縣小寺溝鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，兼鎮(zhèn)環(huán)保站負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安監(jiān)站、環(huán)保站全面工作。在日常檢查工作中，對企業(yè)環(huán)保設(shè)備設(shè)施不全、違法生產(chǎn)等重大隱患，未監(jiān)督企業(yè)依法整改到位；對企業(yè)未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督檢查不到位，對企業(yè)安全管理渙散、安全設(shè)備設(shè)施不全等重大隱患未監(jiān)督企業(yè)依法整改到位，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》（冀字[2014]37號），建議給予行政記過處分。

2.王占永，平泉縣小寺溝鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長，分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)和環(huán)保工作。在日常檢查工作中，對企業(yè)未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對企業(yè)安全管理渙散、環(huán)保和安全設(shè)備設(shè)施不全、違法生產(chǎn)等重大隱患未監(jiān)督企業(yè)依法整改到位，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

3.孫永生，平泉縣小寺溝鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作。未全面履行安委會主任職責(zé)，對企業(yè)長期違法行為監(jiān)管不到位，對安全生產(chǎn)檢查流于形式的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議由監(jiān)察部門進(jìn)行誡勉談話。

4.劉國權(quán)，平泉縣小寺溝鎮(zhèn)黨委書記，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。未全面履行黨委主要負(fù)責(zé)人所擔(dān)負(fù)的安全生產(chǎn)職責(zé)，對本鎮(zhèn)干部安全生產(chǎn)履職情況監(jiān)督考核不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委、省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議由監(jiān)察部門進(jìn)行誡勉談話。

5.尤永和，平泉縣安監(jiān)局綜合股股長，負(fù)責(zé)冶金建材行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。在檢查中發(fā)現(xiàn)了該企業(yè)存在主體責(zé)任不落實等違法行為，向企業(yè)下達(dá)了《責(zé)令限期整改通知書》，但采取措施不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

6.邱寶山，平泉縣安監(jiān)局副局長。負(fù)責(zé)全縣危險化學(xué)品、煙花爆竹及冶金建材等八大行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。在檢查中發(fā)現(xiàn)了該企業(yè)存在主體責(zé)任不落實等違法行為，向企業(yè)下達(dá)了《責(zé)令限期整改通知書》，但采取措施不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

7.付久明，平泉縣安監(jiān)局局長。負(fù)責(zé)縣安監(jiān)局全面工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于該同志任職時間較短，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議由監(jiān)察部門進(jìn)行誡勉談話。

8.李平，平泉縣環(huán)保局環(huán)境影響評價股股長，負(fù)責(zé)建設(shè)項目審批及驗收工作。企業(yè)《環(huán)境影響報告書》審批后，建設(shè)、試生產(chǎn)期間未實施監(jiān)管，致使企業(yè)長時間違法生產(chǎn)?！肮苄袠I(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”，李平對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

9.王輝，平泉縣環(huán)保局監(jiān)察大隊二室主任。負(fù)責(zé)本片區(qū)納入污染源系統(tǒng)企業(yè)的監(jiān)管和信訪查處?，F(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)企業(yè)違反《環(huán)境保護(hù)法》之規(guī)定，存在未通過驗收進(jìn)行違法生產(chǎn)行為，未采取有效措施，致使企業(yè)違法生產(chǎn)行為未得到制止?！肮苄袠I(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”，王輝對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

10.李家聲，平泉縣環(huán)保局副局長，負(fù)責(zé)環(huán)評工作。企業(yè)《環(huán)境影響報告書》審批后，建設(shè)期間未實施監(jiān)管，致使企業(yè)長時間違法生產(chǎn)?！肮苄袠I(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”，李家聲對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

11.卜青春，平泉縣環(huán)保局副局長，分管環(huán)境監(jiān)察大隊工作。發(fā)現(xiàn)企業(yè)違反《環(huán)境保護(hù)法》規(guī)定，存在未通過驗收進(jìn)行違法生產(chǎn)行為，未采取有效措施，致使企業(yè)違法生產(chǎn)行為未得到制止。“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”，卜青春對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分。

12.孫繼安,平泉縣環(huán)保局局長。負(fù)責(zé)縣環(huán)保局全面工作?！肮苄袠I(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”，孫繼安對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議由監(jiān)察部門進(jìn)行誡勉談話。

13.閆錫杰，平泉縣人民政府副縣長。做為縣安委會常務(wù)副主任，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)省委省政府《河北省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》，建議向縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

（四）對事故責(zé)任單位的處理建議。

承德平泉縣金燁石灰廠企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，對安全管理工作和職工安全教育培訓(xùn)工作落實不到位，員工安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第一項之規(guī)定，建議由承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處50萬元罰款。

（五）建議責(zé)成小寺溝鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府、縣環(huán)保局、縣安監(jiān)局向平泉縣委、縣政府作出深刻書面檢查。

（六）建議平泉縣政府就此次事故向承德市政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）平泉縣金燁石灰廠要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任：

一是加大安全生產(chǎn)投入，完善安全設(shè)施設(shè)備，提高本質(zhì)安全水平。

二是要加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，切實提高職工的安全意識和危險因素辨識能力，增強(qiáng)職工的自我保護(hù)意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象，提高從業(yè)人員安全意識及安全防護(hù)能力。重新制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并組織企業(yè)全體人員認(rèn)真演練。

三是建立健全安全管理的責(zé)任體系，進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理，提高安全管理層的安全責(zé)任意識。要加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)管理，嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制度，強(qiáng)化帶班定崗管理和現(xiàn)場巡查檢查，有效制止違章指揮和違章作業(yè)行為。

四是要全面開展隱患排查和治理活動，規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場。要逐部位、逐設(shè)施排查事故隱患，對排查出的事故隱患要立即采取有效措施予以消除，切實防范事故的再次發(fā)生，確保各崗位的安全生產(chǎn)。

五是根據(jù)實際情況進(jìn)一步完善各工種的崗位操作規(guī)程，使之具有較強(qiáng)的可操作性，并在顯著位臵懸掛崗位工藝，監(jiān)督本企業(yè)職工有效地貫徹落實。

六是要按照《職業(yè)病防治法》和國家安監(jiān)總局的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對粉塵、有毒有害氣體等職業(yè)危害作業(yè)場所的管理和日常監(jiān)測，安裝消除危害的設(shè)施設(shè)備，改善作業(yè)環(huán)境，為勞動者提供合格的勞動防護(hù)用品并監(jiān)督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進(jìn)行職業(yè)健康體檢，杜絕危害職業(yè)健康事故的發(fā)生。

（二）小寺溝鎮(zhèn)黨委、政府要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，認(rèn)真鉆研安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常生產(chǎn)現(xiàn)狀的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。

（三）平泉縣環(huán)保局、安監(jiān)局要進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將隱患排查治理各項措施落到實處，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

（四）平泉縣委、縣政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)工作力度，清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

承德平泉縣金燁石灰廠“10.13”

中毒窒息事故調(diào)查組 2015年12月24日

第二篇：平泉金寶礦業(yè)有限公司1216冒頂片幫事故調(diào)查報告

平泉金寶礦業(yè)有限公司“12.16”冒頂片幫事故調(diào)查

報告

2013年12月16日11時10分，平泉縣金寶礦業(yè)有限公司井下+476水平掘進(jìn)工作面發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失78萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)平泉縣人民政府批準(zhǔn)，成立了由平泉縣安監(jiān)局局長秦延濤任組長，縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣總工會、桲欏樹鎮(zhèn)政府相關(guān)人員參加的平泉縣金寶礦業(yè)有限公司“12?16”冒頂片幫事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和相關(guān)責(zé)任人處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故責(zé)任單位及工程概況

（一）事故責(zé)任單位概況。

1.平泉縣金寶礦業(yè)有限公司。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司，成立于1995年，位于平泉縣桲欏樹鎮(zhèn)下營坊村，法定代表人陳成宏，注冊資金2.83億，公司類型為股份有限責(zé)任公司，是一家集采、選一體的黃金礦山企業(yè)，從業(yè)人員110人。該公司《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（證號：***0650）、《采礦許可證》（編號：C***34120006729，有效期至2017年8月3日，開采深度由820m至396m標(biāo)高，開采方式露天、地下）、《安全生產(chǎn)許可證》（證號：冀FM安許證字〔2013〕承延210071號，有效期至2016年8月13日）等證照齊全有效。

2.遼寧光大建設(shè)工程有限公司。

遼寧光大建設(shè)工程有限公司，成立于2005年，位于沈陽近海經(jīng)濟(jì)區(qū)延海大街1號，法定代表人宋杰，注冊資本2億元，公司類型為有限責(zé)任公司，具有礦山建設(shè)施工總承包一級資質(zhì)。該公司《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（證號：***）、《安全生產(chǎn)許可證》（證號：遼JZ安許證字[2010]001761，2013年6月23日通過遼寧省住建廳延期審核，有效期至2016年6月25日）等證照齊全有效。公司第四項目部負(fù)責(zé)平泉縣金寶礦業(yè)有限公司井下工程，項目負(fù)責(zé)人資格證、安全管理人員資質(zhì)證、技術(shù)人員資格證齊全有效。

（二）工程概況。

平泉金寶礦業(yè)公司為弄清3～15勘探線礦體形態(tài)、產(chǎn)狀等要素變化情況，決定對3～15勘探線礦體進(jìn)行巷道工程控制驗證，2013年7 月 20日，與遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部簽定了《施工合同》及《安全管理協(xié)議》。2013年9月13日開始進(jìn)場施工，截至事故發(fā)生時，該工程主要在476水平開掘，開掘巷道近300米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年12月16日上午11時10分左右，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部撬碴工鞏德軍、胡榮兵和監(jiān)護(hù)員任航洲在金寶礦業(yè)井下+476水平掘進(jìn)工作面進(jìn)行炮后排險撬碴作業(yè)。胡榮兵和鞏德軍二人采取一人照明，一人撬碴，交替輪換作業(yè)，任航洲負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。輪到第三輪由胡榮兵撬碴，鞏德軍照明，撬碴過程中胡榮兵站立位置頭頂上部石頭突然落下，其中一塊長約40cm、寬約30cm、厚約20cm的石頭將胡榮兵頭部砸中，胡榮兵隨即倒下。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，鞏德軍立刻上前救護(hù)傷者，監(jiān)護(hù)員任航洲立即報告正在井下另外工作面巡查的值班經(jīng)理高文兵和技術(shù)員牛靜，并通知井上人員撥打120急救電話，調(diào)救援車輛到現(xiàn)場。鞏德軍和及時趕來的技術(shù)員牛靜共同將胡榮兵抬下工作面，此時胡榮兵有呼吸但意識不清醒，頭部有血。到達(dá)地面后，胡榮兵被立即送往平泉縣醫(yī)院，在去往醫(yī)院途中將其轉(zhuǎn)移到120急救車上進(jìn)行救治，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效于2013年12月16日12時40分左右死亡。

（三）事故上報情況。

事故發(fā)生后，企業(yè)按照規(guī)定時限向縣安監(jiān)局上報了事故情況。平泉縣安監(jiān)局接報后及時向平泉縣政府、承德市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行了報告。

三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部撬碴工胡榮兵安全意識淡薄，違反撬碴工操作規(guī)程，撬碴時站在巷道排險作業(yè)點同一側(cè)，被下落的巖石砸中頭部，導(dǎo)致其死亡。

（二）間接原因。

1.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部對頂板管理的安全措施落實不到位，且對排險撬碴工作重視不夠。

2.遼寧光大建設(shè)工程有限公司現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員對工作面地質(zhì)變化認(rèn)識不足，現(xiàn)場安全管理經(jīng)驗欠缺，監(jiān)護(hù)不到位。

3.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部安全培訓(xùn)教育不到位，工人安全隱患差。

4.平泉縣金寶礦業(yè)有限公司對遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部承包的施工作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力。

（三）事故性質(zhì)。

通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，確認(rèn)該起事故屬于因職工違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員。

1.胡榮兵，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部撬茬工。在撬茬過程中未嚴(yán)格執(zhí)行撬碴工操作規(guī)程，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

（二）建議由企業(yè)內(nèi)部處理的責(zé)任人員。

2.任航洲，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部安全員，負(fù)責(zé)安全管理工作，安全監(jiān)護(hù)不到位，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令遼寧光大建設(shè)工程有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款8000元，并報平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

3.高文兵，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部帶班經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目生產(chǎn)管理工作，對職工的違規(guī)操作行為監(jiān)督檢查不力，對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令遼寧光大建設(shè)工程有限公司按照內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元，并報平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

4.雒天柱，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部安全副經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目安全管理工作，現(xiàn)場管理不到位，對此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令遼寧光大建設(shè)工程有限公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元，并報平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

5.于勇，平泉金寶礦業(yè)公司安全管理人員，負(fù)責(zé)與遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部協(xié)調(diào)與監(jiān)管工作，對遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部監(jiān)督檢查不力，對此次事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令平泉縣金寶礦業(yè)有限責(zé)任公司按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定對其罰款5000元，并報平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

6.杜飛，遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目全面工作，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項的規(guī)定，建議由平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2012年年收入4萬元30%的行政處罰，即1.2萬元人民幣整。

7.李金河，平泉金寶礦業(yè)公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作，對公司疏于施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督和檢查負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項的規(guī)定，建議由平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以2012年年收入4.2萬元30%的行政處罰，即1.26萬元人民幣整。

（三）建議對事故責(zé)任單位的行政處罰。

8.平泉縣金寶礦業(yè)有限公司。平泉金寶礦業(yè)有限公司是該項工程的發(fā)包方，與遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部簽定了《施工合同》及《安全管理協(xié)議》，責(zé)派了專人負(fù)責(zé)與承包單位的協(xié)調(diào)、監(jiān)管，保證了工程安全投入，且本次事故屬于承包單位施工人員違章操作，按照國家安監(jiān)總局62號令《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》規(guī)定，遼寧光大建設(shè)工程有限公司應(yīng)付主要責(zé)任，建議對平泉縣金寶礦業(yè)有限公司免于經(jīng)濟(jì)處罰，已責(zé)令其暫停井下施工，進(jìn)行全面整頓。

9.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部。職工安全教育不到位，對施工現(xiàn)場監(jiān)管不力，致使工人違章作業(yè)未得到有效制止，對此次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項規(guī)定，建議由平泉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對遼寧光大建設(shè)工程有限公司處11萬元的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

1.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對職工的安全教育培訓(xùn)工作。提高職工的安全意識，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部要強(qiáng)化工作面現(xiàn)場的安全管理。嚴(yán)格領(lǐng)導(dǎo)帶班和安全會議制度，嚴(yán)查工作面隱患及從業(yè)人員的“三違”現(xiàn)象，避免類似事故再次發(fā)生。

3.遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部要加強(qiáng)生產(chǎn)技術(shù)管理。對現(xiàn)執(zhí)行的施工組織設(shè)計、安全技術(shù)措施、崗位操作規(guī)程重新進(jìn)行修訂、完善，補(bǔ)齊相關(guān)內(nèi)容，增強(qiáng)針對性和可操作性，加大貫徹、落實情況的監(jiān)督檢查力度，確保各項措施落實到位

4.平泉縣金寶礦業(yè)有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部施工現(xiàn)場的監(jiān)督管理，嚴(yán)格督導(dǎo)遼寧光大建設(shè)工程有限公司第四項目部完善制度、落實責(zé)任，確保施工安全。

第三篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告

摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區(qū)管委會，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進(jìn)行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項目建設(shè)單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學(xué)品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項目承租單位:壽光市申達(dá)化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達(dá)公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機(jī)肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗收，立項、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達(dá)公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發(fā)生項目管理分工情況：2014年9月份，申達(dá)公司實際控制人趙士明聘請陳德強(qiáng)(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇項目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強(qiáng)負(fù)責(zé)的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對其監(jiān)管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強(qiáng)先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對4#、3#反應(yīng)釜進(jìn)行配投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強(qiáng)獨自對4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進(jìn)行操作，4#反應(yīng)釜進(jìn)行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進(jìn)行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強(qiáng)在車間西側(cè)第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強(qiáng)三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強(qiáng)叫宋治侖、李守山去車間開窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強(qiáng)未采取任何防護(hù)措施，獨自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強(qiáng)外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強(qiáng)回廠后四人一同服下。隨后陳德強(qiáng)等四人身體不適癥狀加重，長興公司負(fù)責(zé)人馮瑞禎、葛樹設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強(qiáng)等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時55分陳德強(qiáng)經(jīng)搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴(kuò)散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設(shè)計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行。

2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴(kuò)散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時，風(fēng)向為西風(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無防護(hù)處于氟化氫擴(kuò)散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護(hù)。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

⑴申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達(dá)公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達(dá)公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機(jī)構(gòu)，無安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用品。

⑵四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強(qiáng)全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標(biāo)識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對氟化氫的危害性認(rèn)識不足，安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護(hù)用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達(dá)公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時上報事故。

2、安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)安全評價未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化工工藝目錄和調(diào)整首批重點監(jiān)管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。

3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負(fù)責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強(qiáng)，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級全額撥款事業(yè)單位，具體負(fù)責(zé)園區(qū)開發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強(qiáng)，四氟對苯二甲醇項目的負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)各項生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員

1、趙士明，申達(dá)公司實際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負(fù)責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達(dá)公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時上報事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)保科工作。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開展各項安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)保科開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊五中隊中隊長，負(fù)責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級），分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機(jī)關(guān)工作人員問責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負(fù)責(zé)同志對王學(xué)江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負(fù)責(zé)人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀(jì)處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀(jì)處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強(qiáng)，指導(dǎo)壽光市加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀(jì)委對楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負(fù)責(zé)同志對尹文林誡勉談話。

（四）對有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

2、申達(dá)公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開展安全評價。根據(jù)《安全評價機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅持安全發(fā)展，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為。壽光市各級各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風(fēng)險制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對操作規(guī)程進(jìn)行編制審核和 7 培訓(xùn)，開展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人等行為，嚴(yán)格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

4、突出重點環(huán)節(jié)，加強(qiáng)危險工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第四篇：邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司12中毒窒息事故調(diào)查報告

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒

息事故調(diào)查報告

2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬元。

1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專家組危險化學(xué)品專家參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：***2994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機(jī)械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機(jī)械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。

（二）邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：***6383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）。下設(shè)個5分廠，7個部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。

邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。

（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去;8時30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

（二）事故救援情況。

事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

(二)間接原因。

1.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護(hù)用品。

2.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個人防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實，未設(shè)立獨立的安全機(jī)構(gòu)，對隱患排查治理工作不徹底。

（三）事故性質(zhì)。

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，錯誤拆卸正在運行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。

1.王勇，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長。在未接到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規(guī)拆卸正在運行的酸氣管道，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

2.李紅星，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長負(fù)責(zé)此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識差，組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。

3.劉玉軍，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫制酸作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。安全意識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區(qū)進(jìn)行清洗作業(yè)，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

4.方春水，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長，負(fù)責(zé)焦化廠安全管理工作。開展安全隱患排查不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)、報告和處置“過夏設(shè)備專業(yè)清洗工程”施工過程中的安全隱患，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

5.李書震，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。車間內(nèi)部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

6.賈建成，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長，分管焦化廠生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

7.李永民，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓(xùn)等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

8.葛錫杰，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長，負(fù)責(zé)焦化廠全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

9.姚建新，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司設(shè)備動力部部長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備的管理、維修及外包維修隊伍的確定。對外包維修隊伍疏于管理，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

10.對邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處分或經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。

11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入6萬元30%的處罰，計1.8萬元。

12.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，規(guī)章制度不健全，安全培訓(xùn)、教育不到位，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員執(zhí)行《焦化安全規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處19.9萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對職工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。

（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動防護(hù)用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時，可對有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。

（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

（四）切實加強(qiáng)外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴(yán)格杜絕以口頭或電話聯(lián)系代替書面審批手續(xù)，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險告知，進(jìn)行安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)時，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司

“1·2” 中毒窒息事故調(diào)查組

二〇一四年二月二十日

第五篇：河北省遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司“7·22”中毒事故調(diào)查報告

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司 ?7〃22?中毒事故調(diào)查報告

2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司工人在遷安市民強(qiáng)小區(qū)東門豐慶路路東污水管道檢查井下進(jìn)行管道疏通作業(yè)時，發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。

事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月22日，遷安市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和市住建局等有關(guān)單位人員參加的?遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7〃22’中毒事故調(diào)查組?（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照?四不放過?和?科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效?的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司成立于2003年5月22日，位于遷安市彭店子鄉(xiāng)八里塔村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法人代表張?zhí)?，工商?zhí)照注冊號***2992，注冊資本壹佰陸拾萬元整，稅務(wù)登記證國稅冀字***04

65號，組織機(jī)構(gòu)代碼證代碼75029046-5，公司經(jīng)營范圍鋼球鑄造；鐵精礦粉、球團(tuán)鐵礦、礦山機(jī)械配件、五金工具批發(fā)，公司現(xiàn)有職工22人。該公司2008年至今一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，負(fù)責(zé)人張?zhí)怨就．a(chǎn)以后帶領(lǐng)工人進(jìn)行鋪磚、砌磚等施工作業(yè)，2011年曾在豐慶路民強(qiáng)小區(qū)路段修砌污水管道檢查井。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年7月21日09時15分左右，遷安市住建局市政科科長張晉平在得知民強(qiáng)小區(qū)住戶反映小區(qū)內(nèi)污水排不出去，懷疑是豐慶路市政污水管道4#檢查井堵塞的情況下，安排科員付關(guān)良與修建豐慶路時負(fù)責(zé)砌檢查井的遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司法人張?zhí)?lián)系處理此事。付關(guān)良與張?zhí)?lián)系后，張?zhí)肫鹞鬯畽z查井砌完之后民強(qiáng)小區(qū)還未入住，檢查井封堵墻未拆除，現(xiàn)在小區(qū)居民已經(jīng)入住，應(yīng)該把小區(qū)管道與檢查井貫通。2015年7月22日08時30分，張?zhí)才叛ζG喜開車送張金全、吳永志、鄭玉國3名工人去豐慶路4#污水檢查井施工作業(yè)。9時20分左右，薛燕喜將張金全、吳永志、鄭玉國送到施工現(xiàn)場，當(dāng)時4#檢查井內(nèi)存有大量積水，張金全、吳永志、鄭玉國開始輪流用水桶向外掏水。11時30分左右，張金全在污水掏凈后下入井內(nèi)用工具拆除封堵墻。11時35分左右，封堵墻墻體被鑿開兩個直徑2厘米左右的孔洞，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水從孔洞涌出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發(fā)現(xiàn)張金全暈倒，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，暈倒在井室內(nèi)。11時40分左右，鄭玉國發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，也暈倒在井室內(nèi)。

（二）事故救援過程。

事故發(fā)生后，薛艷喜立即通知張?zhí)艽?119?和?120?電話組織救人，張?zhí)瑫r向相關(guān)部門報告了事故情況。12時左右，?119?消防人員和?120?救護(hù)人員相繼到達(dá)事發(fā)地點展開救援。12時30分左右，張金全、吳永志、鄭玉國先后被救出，并用?120?急救車分別送往遷安市人民醫(yī)院和遷安市燕山醫(yī)院進(jìn)行救治。7月22日13時00分左右，張金全、吳永志經(jīng)搶救無效死亡，7月23日03時00分左右，鄭玉國經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組，并聘請國家礦山應(yīng)急救援開灤隊使用氣相色譜分析儀對事發(fā)地點的混合氣體進(jìn)行氣相色譜檢測。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故檢查井等進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，詢問了有關(guān)當(dāng)事人，查閱了相關(guān)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了《遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7〃22’中毒事故技術(shù)調(diào)查報告》。

（一）直接原因。

民強(qiáng)小區(qū)自2014年冬季陸續(xù)有人入住，連通小區(qū)化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處于封閉狀態(tài)，居民生活各種污水及糞便經(jīng)較長時間囤積、發(fā)酵，在化糞池與污水管道內(nèi)會產(chǎn)生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉于化糞池和污水管道之中。當(dāng)施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內(nèi)積水后，張金全首先進(jìn)入檢查井內(nèi)去鑿小區(qū)污水管道與4#井連接處封閉的墻體，當(dāng)打開部分墻體時，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水涌出。張金全在未對受限空間作業(yè)場所危害因素進(jìn)行檢測、未佩戴勞動防護(hù)用品、無人員監(jiān)護(hù)的情況下，違章進(jìn)入污水管道檢查井，將密封墻打開缺口后吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護(hù)用品，先后進(jìn)入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴(kuò)大的直接原因。

（二）間接原因。

1、安全管理不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司安全管理不到位，安全責(zé)任意識差，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，對違章作業(yè)過程中存在的危險因素沒有足夠的認(rèn)識。

3、行業(yè)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位。遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理和教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）檢察機(jī)關(guān)立案追究法律責(zé)任人員

1、張晉平，女，黨員，市住建局市政科長，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查市政工程設(shè)施的維修與養(yǎng)護(hù)和城市道路排水設(shè)施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機(jī)關(guān)立案偵查，待司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

2、付關(guān)良，男，黨員，市住建局市政科科員，住建局市政科現(xiàn)場作業(yè)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場防范措施落實不到位。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機(jī)關(guān)立案偵查，待司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分處理人員。

3、高權(quán)，男，黨員，市住建局主任科員，負(fù)責(zé)住建局承擔(dān)的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

4、錢治有，男，黨員，市住建局黨委書記、副局長，主持黨委全面工作，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

5、韋長懷，男，黨員，市住建局局長，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

6、黃玉東，男，黨員，市政府副市長，分管市住建局工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事發(fā)前因涉嫌違法違紀(jì)，目前正在接受組織調(diào)查。

（三）建議給予行政處罰人員。

7、張?zhí)?，男，?fù)責(zé)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第18條第2項之規(guī)定，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計1.44萬元。

（四）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，員工安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理責(zé)任不落實，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效地安全管控，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第15條第1項之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司50萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）對事故責(zé)任單位的處理建議。

責(zé)成遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向遷安市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即停止所有施工作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患。

（二）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強(qiáng)安全管理，進(jìn)一步完善有限空間作業(yè)操作規(guī)程，強(qiáng)化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應(yīng)急救援設(shè)備，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

（三）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓(xùn)，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。

（四）遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實?管行業(yè)必須管安全?的要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強(qiáng)對施工單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管?全覆蓋?。