第一篇：2014年輸血第一季度小結

2014年第一季度輸血質量管理分析報告

一、近期輸血質量概述

（一）加強輸血質量及安全管理體系

年初，輸血管理委員會針對輸血組織管理、臨床用血安全等相關方面的工作，做了統(tǒng)一部署與安排。進一步明確了輸血質量管理網(wǎng)絡中，各層級的功能和職責。醫(yī)務科也以召開會議及發(fā)放通知等形式重申了有關質量管控程序、標準等方面的具體要求。

（二）加強了服務要素準入的管理，旨在嚴控輸血人員、技術和藥品等質量要素準入和審批。本季度醫(yī)務科曾多次組織了核心制度以及有關法規(guī)、規(guī)范的培訓和考試，對醫(yī)師定期考核等準入后監(jiān)管機制也進行了常態(tài)化維護。

（三）根據(jù)部署，職能部門對各項重點工作實施大力推進。一是加強對全院醫(yī)務人員輸血相關知識的培訓，并在培訓后對臨床醫(yī)護人員實行考核制度；二是有效加強輸血質量控制和評價工作，目前醫(yī)務科、質控辦的考察范圍基本覆蓋了各主要學科。采用定期督查與隨機抽檢的方式，對臨床輸血片區(qū)及相關輔助科室進行質量考核；

（四）把綜合監(jiān)督和專項整治活動有機結合。輸血管理委員會、輸血科加強了對臨床用血質量安全的監(jiān)管力度，有力促進了我院輸血質量安全管理工作。

二、第一季度基本輸血指標分析

三、存在的問題和下一步工作建議

（一）我院輸血質量及安全管理的體系已經(jīng)建立，但有待進一步

健全。當前，醫(yī)院的輸血質量管理現(xiàn)狀與輸血服務管理需求仍有一定的差距，決策層有必要對我院輸血管理法規(guī)體系和技術規(guī)范體系進行總體設計，并根據(jù)具體發(fā)展情況和管理的實際需求進行動態(tài)調(diào)整和完善。

（二）輸血質量管理有待提升。應當進一步加強醫(yī)院質量管理和內(nèi)涵建設，嚴格按法律、法規(guī)、規(guī)章、臨床輸血規(guī)范和技術操作常規(guī)開展各類診療服務。客觀上我院專兼職管理人員明顯不足，素質也有待提高，面對新形勢下的管理要求，常常顯得力不從心。醫(yī)院在擴張，而且也走得很快。當務之急，需大力加強醫(yī)院管理人才隊伍的建設，幫助醫(yī)院管理人員盡快掌握輸血質量持續(xù)改進的理論、方法，這也符合醫(yī)院長遠發(fā)展的利益。

（三）輸血質量安全監(jiān)管的長效機制尚未真正形成。主要是輸血對臨床監(jiān)管不到位，看不到平日和臨床的溝通和培訓記錄。到現(xiàn)在為止，我院全員參與質控的狀態(tài)還不是很好，執(zhí)行層依從性差，很多核心制度落實不到位。輸血質量及安全監(jiān)管的隊伍還不健全，預警機制尚處于起步階段，一些基本的制度落實依然舉步維艱。建議進一步構建由質量委員會、職能部門、科室質控小組組成的三位一體輸血質量安全監(jiān)管體系，總結提煉出行之有效的管理措施，并將其納入輸血質量持續(xù)改進體系。

1.（四）醫(yī)務人員隊伍素質有待提高。由于部分人員對臨床輸血技術規(guī)范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問題還是沒有得到很好地解決，譬如：1.儲血冰箱分類標簽模糊不清。2.輸血科交

接班制度不完善。3.報廢血液處理人簽字不及時。4.存在近期內(nèi)需要多次輸血的患者輸血前未進行不規(guī)則抗體篩查的情況。5.無一次性使用輸血耗材的處理、銷毀記錄。6.無規(guī)定期限內(nèi)各種血液成分的總用血量的統(tǒng)計。7.大量用血申請單上的患者信息填寫不全，患者有無妊娠史無明顯標記，8.存在輸血前無輸血感染性疾病標志物檢查記錄的情況。9.輸血器械雖符合國家標準，但“三證”不全。

下一步應當結合醫(yī)改任務，嚴格落實《臨床輸血技術規(guī)范》，加強輸血質量安全管理，以逐步提高我院醫(yī)務人員的整體水平。除了對科室業(yè)務學習和醫(yī)學繼續(xù)教育的強調(diào)外，務必加強輸血核心制度的掌握與執(zhí)行，特別是要規(guī)范化臨床輸血申請單的填寫。臨床醫(yī)師務必嚴格掌握輸血適應癥，臨床用血合格率達到100%。此項改進要求較高，需專家引導，并靠廣大醫(yī)師共同努力和提高重視度?？剖屹|控小組要發(fā)揮應有的作用，突出對重點環(huán)節(jié)的管理，有針對性地加強科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證輸血有效安全。對一些存在的問題要及時發(fā)現(xiàn)、認真查找原因，進行持續(xù)改進。

總之，輸血質控不是僅靠“空喊”就可以解決的，而是一項長期、艱苦的工作；也不是幾個管理人員的事情，而是需要廣大醫(yī)師的共同參與，更需要醫(yī)院領導的重視與大力支持！

醫(yī)務科 2014-3-27

第二篇：2015年第一季度輸血工作總結

2015年第一季度輸血工作總結

一.輸血量統(tǒng)計：懸浮紅細胞204單位，普通冰凍血漿7800毫升，無全血，血小板輸注，成分數(shù)學率100%。

二.所有輸血病例，四病檢查齊全，輸血治療同意書齊全，配血室各類登記齊全，冰箱溫度控制在2—8℃。相比2014年輸血指征把握的比較好，無濫用血液現(xiàn)象。

三.存在問題：通過抽查30份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)存在以下幾種問題

1.申請單類容基本能填寫規(guī)范。但申請是否分級申請做的不夠好，21份病例存在初級醫(yī)師申請用血，違反了17項核心制度中的輸血申請分級管理制度。這個問題也是2014年存在的問題，希望臨床盡快改正。

2.八份輸血病例無輸血療效評價，不能及時在輸血后檢查血常規(guī)。

3.配血,輸血記錄單，護士填寫不全:

取血人，取血時間不簽寫；審核者/執(zhí)行者無雙簽名;輸血記錄未簽寫或簽寫不全,無記錄者簽名。

4.有4份病例，護士在取到血后，不能按輸注要求輸注，取血時間與開始輸注時間大于30min。

第三篇：第一季度輸血病歷檢查通報

蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報

2014年5月15日，醫(yī)務科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現(xiàn)將督查情況通報如下：

一、存在問題：

1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應回報單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責任護士未簽字現(xiàn)象。

3、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計上報不良反應回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白，接受時間與報告時間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫(yī)務科均對各科室進行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報告。

2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫《輸血不良反應回報單》，醫(yī)務科在全院周會上進行了強調(diào)，要求各科室嚴格執(zhí)行輸血管理各項規(guī)定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書書寫不規(guī)范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎懲。輸血科加強不良反應回報的統(tǒng)計分析并每月上報醫(yī)務科。輸血科加強與信息科聯(lián)系，于一周內(nèi)解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

醫(yī)務科 2014年5月19日

第四篇：2014年第一季度輸血質控總結

XX年第一季度輸血質控總結

本季度輸血質控組對臨床科室進行了安全輸血相關檢查，其中現(xiàn)場實時輸血進行跟蹤檢查6例、輸血相關檢查24例共30例病人，覆蓋醫(yī)院10個科室。其中19例病人輸血流程正確，各種表格填寫認真完整，對患者的宣教比較全面。但是在輸血過程中部分科室還存在問題，其中2例病人取血單未簽名；5例病人輸血記錄單填寫不規(guī)范；在本季度的檢查中發(fā)現(xiàn)手術室護士兩次在輸血時未填寫輸血記錄單；還有3例病人交叉配血報告單未執(zhí)行雙人簽字。其余未發(fā)現(xiàn)明顯問題。

2014年第一季度安全輸血質控情況匯總100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%取血單簽字#REF!93.30%輸血流程83.30%合格率#REF!輸血記錄單填交叉配血報告寫單雙簽字76.60%項目90.00%

通過上表可以發(fā)現(xiàn)我院護理人員對安全輸血相關制度執(zhí)行還存在很多不足之處，輸血相關檢查合格率比較低。原因分析：

1.醫(yī)院未統(tǒng)一培訓安全輸血相關規(guī)定，無統(tǒng)一輸血流程。2.在醫(yī)院原來工作中未進行輸血記錄單的填寫。

3.科室理解能力不同，認為特殊科室不需要填寫輸血記錄單。2.各科室對安全輸血重視度不夠。

3.部分科室工作量大，出現(xiàn)加床情況，護理人員不足，導致記錄不及時。

持續(xù)改進措施：

1.護士長例會時重點強調(diào)加強護理人員安全輸血相關制度的學習，提高護理人員的思想重視程度。

2.對全院護理人員進行安全輸血相關培訓，對發(fā)現(xiàn)問題科室人員重點督導。

3.醫(yī)院加快進度盡快制定統(tǒng)一輸血流程。

第五篇：外科2013上半年輸血小結

外科2013上半年輸血小結

為了規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量的可持續(xù)發(fā)展。本科室將上半年對臨床輸血執(zhí)行情況進行檢查、總結、整改。上半年共有輸血病人4人，總共輸血16個單位，現(xiàn)總結如下：

一、改進情況。

經(jīng)過院科兩級的持續(xù)努力，上半年共有輸血病人4人，總共輸血16個單位，較去年同期輸血7人、共輸血21個單位有所降低，在臨床輸血執(zhí)行情況有所改善，臨床科室醫(yī)護人員在責任心的加強、診療行為的規(guī)范、理論知識的掌握等方面均有較大提高，成效明顯。

二、發(fā)現(xiàn)不足、持續(xù)改進。

經(jīng)過前段時間的管理、整改，我院在臨床輸血管理方面有較大提高，但仍存在一些不足，為了做好臨床輸血管理的持續(xù)改進，繼續(xù)及時發(fā)現(xiàn)不足，及時整改。

1、仍有個別低年資住院醫(yī)師出現(xiàn)“臨床輸血”記錄過于簡單、輸血指征把握不夠、漏登記等情況。加強低年資住院醫(yī)師，尤其新上崗醫(yī)師的培訓、管理，嚴格杜絕此類事件發(fā)生。

2、仍有個別低年資住院醫(yī)師未能在病程中及時記錄接收到的報告結果、原因分析及診治措施。

三、下一步工作重點。

1、繼續(xù)加強“臨床輸血”制度的學習和再領會，提高認識，對相關科室人員進行培訓。

2、作批評與自我批評，強調(diào)加強工作責任心。

3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。

4、實行院科兩級管理，強調(diào)科主任的管理力度。