第一篇：2012年區(qū)二院二乙評審資料分配

重慶市大足區(qū)第二人民醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審工作任務(wù)資料分配

（衛(wèi)生部2012年版）

第一部分:職能科室部分

第一章 醫(yī)院管理

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)

1、醫(yī)院簡介：市衛(wèi)生局床位編制文件、區(qū)編委人員編制文件（院辦）；

2、醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)臵圖、各科室人員一覽表（院辦）；

3、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（院辦）；

4、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例）（醫(yī)教科）；

5、近三年手術(shù)統(tǒng)計報表（說明3、4類手術(shù)病例），手術(shù)室提供并存檔原始資料，醫(yī)教科負(fù)責(zé)整理；

6、近三年全院醫(yī)、護(hù)、技實習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計劃；醫(yī)教科、藥劑科、護(hù)理部提供資料，醫(yī)教科匯總；

7、重點學(xué)科申報表，工作計劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)教科整理存檔）；

8、完成抗洪救災(zāi)、政府指令性任務(wù)、各種義診、居民醫(yī)保體檢等方面資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（院辦整理）；

9、預(yù)防手足口病等方面的資料（防?？疲?注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

二、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介：執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件，無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明；（院辦）；

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表；醫(yī)教科匯總（護(hù)理部、總務(wù)科提供資料）；

3、整理醫(yī)院各項規(guī)章制度（院辦負(fù)責(zé)）；

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（相應(yīng)科室存具體的合格證書），相應(yīng)的科室提供資料（總務(wù)科負(fù)責(zé)）；

5、近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件，開展致殘、大輸血審批資料（醫(yī)教科）；

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)教科）；

7、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（醫(yī)教科）；

8、全院職工花名冊（人事科）；

9、各科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件（人事科）；

三、組織機(jī)構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖，院長分工文件（院辦）；

2、二級機(jī)構(gòu)設(shè)臵及人員配備情況介紹（院辦）；

3、院領(lǐng)導(dǎo)和二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件；（院辦）；

4、院領(lǐng)導(dǎo)和二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會議記錄（每季度不少一次）（院辦）；

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄，各專業(yè)委員會提供相關(guān)資料（質(zhì)控辦）；

6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結(jié)，院

科二級管理責(zé)任制方案的檢查、評價、獎懲和改進(jìn)的相關(guān)資料；（院辦）；

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄（院辦）；

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹、重大事討論記錄（院辦）；

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦）；

10、院領(lǐng)導(dǎo)總查房記錄（院辦）；

四、醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理工作情況簡介，近三年院長辦公會議記錄中至少每月中有討論醫(yī)療工作的內(nèi)容（院辦）；

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件，各職能科室負(fù)責(zé)整理本科室的相關(guān)資料（院辦）；

3、醫(yī)院質(zhì)量管理方案、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近三年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)，有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊樣本；（質(zhì)控辦）；

4、近三年醫(yī)教科、護(hù)理部、藥械業(yè)務(wù)管理工作的記錄。醫(yī)療核心制度、護(hù)理核心制度檢查記錄，醫(yī)教科和護(hù)理部分別負(fù)責(zé)相應(yīng)部分，（質(zhì)控辦負(fù)責(zé)整理）；

5、近三年醫(yī)技護(hù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料；（質(zhì)控辦負(fù)責(zé)整理）；

6、近三年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入考試和每年度三基考試資料；（醫(yī)教科負(fù)責(zé)整理）；

7、近三年院外會診管理的相關(guān)資料；（醫(yī)教科）

8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料；（醫(yī)教科）；

9、近三年預(yù)約診療服務(wù)開展的相關(guān)資料，包括制度、執(zhí)行情況說明等；（醫(yī)教科）

五、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預(yù)案；（醫(yī)教科）

2、近三年每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量與安全教育資料和會議記錄；（醫(yī)教科）；

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評價和改進(jìn)意見三方面的內(nèi)容；（醫(yī)教科）

4、近三年全員安全知識教育和培訓(xùn)、記錄和效果；（醫(yī)教科）

5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進(jìn)措施的落實。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標(biāo)）；（醫(yī)教科）

6、近三年的放射科、檢驗科、感染科安全防護(hù)工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證件。包括防護(hù)設(shè)施、防護(hù)培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)防接種等原始資料，各科室提供相關(guān)資料；（感控科）

六、維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益

1、醫(yī)院維護(hù)雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識全員教育的教材和記錄（醫(yī)教科）；

2、完善普通門診、專家門診，病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情

況介紹及相關(guān)資料；（醫(yī)教科）

3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫(yī)教科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（防?？疲?，各臨床科室護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室住院宣傳資料；

4、入院須知（護(hù)理部），包括的內(nèi)容要認(rèn)真參照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》，病人一日費用清單的樣稿、門診和住院公示信息的圖片或原始資料（計財科）；

5、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語（院辦）；

6、咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄（院辦）；

七、績效管理

1、醫(yī)務(wù)人員下基層活動資料、近三年來優(yōu)撫活動資料、下鄉(xiāng)和街道、村社義診資料，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。（防?？疲?/p>

2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料（防?？疲?/p>

3、近三年醫(yī)療服務(wù)工作年度報表和對比統(tǒng)計資料（信息科）；

4、近三年病人費用情況的報告（計財科）；

5、近三年內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料。藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取，維修報廢、相關(guān)制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。（總務(wù)科）

八、建設(shè)和后勤保障管理

1、區(qū)政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。近三年年度工作計劃和年度工作總結(jié)，（總務(wù)科）；

2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，（總務(wù)科）；

3、住院大樓：感染病區(qū)、建設(shè)平圖及招投標(biāo)的相關(guān)資料（總務(wù)科）；

4、近三年醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生材料采購制度和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標(biāo)的相關(guān)文書）（總務(wù)科）；

5、近三年設(shè)備科工作計劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料，招標(biāo)資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄（總務(wù)科）；

6、近三年來醫(yī)療設(shè)備登記、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機(jī)器工作的情況，各科室提供相關(guān)資料（總務(wù)科）；

7、近三年來食堂管理相關(guān)原始資料（總務(wù)科）；

8、近三年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務(wù)科）；

9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況，（總務(wù)科）；

九、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險品和要害部門的安全管理

1、近三年來各項生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，近三年保衛(wèi)科工作計劃和總結(jié)，近三年安全生產(chǎn)管理委員會工作計劃、檢查及相關(guān)活動的原始資料，相關(guān)年檢合格的原始資料。（保衛(wèi)科）

2、各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務(wù)科）；

3、近三年來水、電、氣、氧等設(shè)備安全運行記錄。相關(guān)檢測記錄和合格證書或證明資料（總務(wù)科）；

4、近三年來消防設(shè)施安全運行記錄，消防定期演練的相關(guān)記錄，消防年度檢查相關(guān)記錄（保衛(wèi)科）；

5、近三年來用電安全運行記錄，發(fā)電機(jī)安全運行和保養(yǎng)記錄（總務(wù)科）；

6、近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（總務(wù)科）；

7、近三年對放射科（放射監(jiān)測記錄）、檢驗科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄（總務(wù)科）；

8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（總務(wù)科）；

十、人力資源管理

1、近三年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹，全院各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員年度培訓(xùn)和考核資料（醫(yī)教科）；

2、近三年全院各類人員，年度培訓(xùn)和考試、考核的原始資料（人事科）；

3、衛(wèi)技人員梯隊建設(shè)工作計劃，聘用人員原始資料。（人事科）

4、重點學(xué)科建設(shè)計劃、建設(shè)、人員組成情況及說明。（院辦）

5、所有一級學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹，學(xué)科帶頭人情況介紹。（醫(yī)教科）

6、所有二級科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。（醫(yī)教科）

7、全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。（人事科）

十一、環(huán)境及流程的管理

1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料（總務(wù)科）

2、醫(yī)院總體分布圖（總務(wù)科）；

3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明（護(hù)理部）；

4、優(yōu)化流程，掛號、收費、報賬一站式服務(wù)（計財科）；

5、設(shè)臵意見薄、開啟意見箱的記錄和材料（院辦）；

6、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明（護(hù)理部）；

7、近三年門診部的工作計劃和總結(jié)（門診部）；

十二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與管理

1、近三年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)（院辦）；

2、近三年行風(fēng)教育計劃，會議記錄，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，獎勵辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄（院辦）；

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優(yōu)秀資料，（院辦）；

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（院辦）；

5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（院辦）；

6、近三年投訴處理及相關(guān)記錄（院辦）；

十三、教學(xué)與科研管理

1、近三年用于醫(yī)、教、研的經(jīng)費提取或使用情況（計財科）；

2、近三年重點學(xué)科建設(shè)工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃（醫(yī)教科）；

3、近三年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的所有資料（醫(yī)教科）；

4、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應(yīng)用的價值。（醫(yī)教

科）；

5、近三年引進(jìn)和開展的市級先進(jìn)、區(qū)內(nèi)領(lǐng)先的標(biāo)志性的技術(shù)資料（醫(yī)教科）；

6、近三年來論文登記與論文匯編資料（醫(yī)教科）；

7、近三年來完成市區(qū)級課題情況的資料（醫(yī)教科）；

十四、信息管理

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定。近三年信息科工作計劃與總結(jié)。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹。重點說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹。

4、近三年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。

5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，和應(yīng)急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。

6、近三年信息發(fā)布及應(yīng)用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責(zé)任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。

8、人員資格及技術(shù)檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，近三年來人員相關(guān)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行情況。（信息科）

十五、財務(wù)管理

1、計財科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財務(wù)工作計劃與總結(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)文件和財務(wù)人員技術(shù)檔案，2、計財科人員組成，崗位設(shè)臵的情況介紹，3、近三年度預(yù)算編制，預(yù)算落實情況，執(zhí)行的效果，4、近三年，增加節(jié)支工作計劃，實施情況和效果，5、近三年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料，6、近三年重大經(jīng)濟(jì)活動論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟(jì)決策的程序介紹及相關(guān)記錄，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任制的原始資料，工程審計、離任審計、專項審計等專項資料，7、近三年醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制。勞務(wù)費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險因素，以及通過實施調(diào)動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫(yī)藥費用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；

8、近三年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況介紹（登記本等原始資料）

9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關(guān)原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢（計財科）

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執(zhí)行情況，收費登記和收費投訴接待處理和登記。

11、近三年業(yè)務(wù)收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措施和效果；

12、近三年資產(chǎn)負(fù)債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動資產(chǎn)收益率逐步提

高的措施和數(shù)據(jù)；

13、近三年財政補(bǔ)助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為床位補(bǔ)助費、專項補(bǔ)助、設(shè)備、基建補(bǔ)助等。（計財科）

十六、其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

醫(yī)院其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：

1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要≥60%（醫(yī)教科）；

2、介紹大型設(shè)備檢查報告的時間，規(guī)定要求≤48個小時（醫(yī)教科）；

3、檢驗、心電圖、影像常規(guī)項目報告時間，規(guī)定要求≤30分鐘（醫(yī)教科）；

4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥15次/年（信息科）;

5、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)≥75%(人事科)；

6、職工對醫(yī)院管理者的滿意度≥80%（院辦）；

7、患者醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)技、藥劑、后勤工作人員服務(wù)滿意度≥90%（院辦）；

8、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備維修人員滿意度≥90%（院辦）；

9、完成政府交付的指令性任務(wù)100%（醫(yī)教科）； 第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理

一、院科兩級質(zhì)量管理組織

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)教科、質(zhì)控辦設(shè)臵情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計劃及總結(jié)。近三年醫(yī)教科、質(zhì)控辦年度質(zhì)

量管理活動情況記錄。

2、醫(yī)療管理組織和三級質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄

4、醫(yī)療管理規(guī)范目錄

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。

6、臨床科室設(shè)臵系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關(guān)情況介紹。

7、臨床科室二級質(zhì)控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。

9、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的介紹。

10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報。

11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術(shù)治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。

12、醫(yī)教科按新的評分細(xì)則對“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”標(biāo)準(zhǔn)完善相關(guān)資料；

（質(zhì)控辦）

二、醫(yī)療技術(shù)管理和審批

1、近三年醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)新項目的相關(guān)情況介紹，年度工作計劃和

總結(jié)。

2、新技術(shù)新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術(shù)的申報、審批、跟蹤、評價及風(fēng)險防范等相關(guān)的原始檔案資料。

4、新技術(shù)、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術(shù)、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準(zhǔn)）。（醫(yī)教科）；

三、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結(jié)。

2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質(zhì)量控制方案。

4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結(jié)果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進(jìn)措施。

7、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。（醫(yī)教科）；

四、合理使用抗菌素資料

1、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制及執(zhí)行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導(dǎo)臨床的通報等資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。（藥劑科）

五、病案管理

1、病案管理的基本情況介紹。病案機(jī)構(gòu)設(shè)臵和人員組成及持證上崗等技術(shù)檔案。

2、科室建筑平面圖，主要設(shè)備設(shè)施。三級病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。

3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結(jié)以及活動記錄。近三年病案管理年度工作計劃和工作總結(jié)。

4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定目錄。

5、近三年病案登統(tǒng)計資料。病案質(zhì)量通報。

6、近三年病案復(fù)印管理與記錄。

7、近三年病案質(zhì)量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。（信息科）

六、相關(guān)指標(biāo)

提供近三年以下各項指標(biāo)及相關(guān)說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術(shù)前后診斷符合率≥95%；

3、急危重病搶救成功率≥80%；

4、無菌手術(shù)切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

7、院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘；

8、處方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日內(nèi)再住院率≤0.5%；

12、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；

13、急診留觀時間≤48小時；

14、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁數(shù)。

（信息科、醫(yī)教科）

七、醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計表：內(nèi)容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的?？祈椖?、不能完成的必備項目的原因說明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術(shù)評價。（醫(yī)教科）

八、藥品管理、器械管理

1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工作計劃和工作總結(jié)。

2、藥事委員會管理制度，近三年工作計劃和活動記錄。

3、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定。處方管理規(guī)定。

4、有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)定和規(guī)章制度或目錄。附：藥劑科必備的制度 ①藥械科工作制度； ②藥品質(zhì)量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規(guī)定； ⑤藥品陳列管理規(guī)定； ⑥效期藥品管理規(guī)定。

5、藥械技術(shù)操作規(guī)程或目錄。

6、醫(yī)院臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

7、近三年臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

8、近三年門診處方合格率檢查、評價、改進(jìn)措施和處罰等相關(guān)記錄。

9、藥品保管的相關(guān)情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關(guān)設(shè)備清單、每年度接受藥監(jiān)部門檢查情況相關(guān)資料。

10、藥品周轉(zhuǎn)情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質(zhì)量和數(shù)量和防止過期失效控制措施介紹。

11、近三年藥品采購計劃和審批、采購的原始存檔資料。

12、近三年藥品出入庫相關(guān)存檔資料。

13、近三年藥品招標(biāo)采購或網(wǎng)上采購相關(guān)資料。供應(yīng)商合法資質(zhì)，產(chǎn)品、合格和準(zhǔn)入的等相關(guān)存檔資料。

14、近三年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

15、近三年醫(yī)療設(shè)備、器械、化學(xué)試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

16、近三年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進(jìn)措施等情況資料。

17、近三年藥品、器械、化學(xué)試劑、消毒劑和一次性醫(yī)療用品半年或年度盤存時完好率、報損率的原始資料。

18、藥劑人員花名冊、技術(shù)檔案等相關(guān)資料。

19、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。20、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。

21、近三年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監(jiān)控、檢查、評價、改進(jìn)措施和處理的相關(guān)記錄。

22、近三年醫(yī)院處方合格情況檢查、評價、改進(jìn)措施的相關(guān)記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發(fā)布各種用藥相關(guān)的信息，指導(dǎo)臨床用藥。

25、全院醫(yī)療器械檔案資料。（藥劑科、總務(wù)科）

第二部分：臨床醫(yī)技科室部分

此部分要求的材料，要求臨床科室全部具備，醫(yī)技科室根據(jù)自身專業(yè)特點，結(jié)合《細(xì)則》篩選本科室需要準(zhǔn)備的材料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}

3、科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編（醫(yī)教科發(fā)的小冊子）(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度（醫(yī)教科發(fā)的小冊子）

2、專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）

3、科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}

4、質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5、科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度

（2）醫(yī)教科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊（3）質(zhì)控記錄本同時含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）2011年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果(5)2010年級2012年質(zhì)控信息

6、雙向轉(zhuǎn)診管理制度的資料和記錄，7、臨床路徑管理的相關(guān)資料，包括醫(yī)院下發(fā)的關(guān)于臨床路徑的相關(guān)文件、本科室臨床路徑方案等。

三、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1、醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2、科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3、科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4、科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度

四、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)教科下發(fā)的小手冊}

2、醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)教科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3、差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}

五、醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理規(guī)范

院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}

六、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

科室一類技術(shù)目錄；

醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料（醫(yī)教科發(fā)）

科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)市衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七、各種記錄本（記錄要求至少從2010年至今）

（一）上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，提出指導(dǎo)意見；

4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進(jìn)一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進(jìn)行進(jìn)一步的詢問和檢查；

6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方

藥提出指導(dǎo)意見，對病因、病機(jī)、順逆、預(yù)后進(jìn)行分析估計，對疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻(xiàn)。

（二）、疑難病例討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進(jìn)行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。

（三）、急危重癥搶救記錄本：

要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細(xì)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細(xì)經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失?。涗浾吆炄?。

（四）、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)教科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細(xì)記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。

（五）、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：

它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要

求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進(jìn)行統(tǒng)計分析，對未完成的指標(biāo)應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

（六）、會診記錄本：

包括請進(jìn)來、派出去的會診。重點記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

（七）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：

記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。

（八）、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。

（九）、實習(xí)帶教本：

要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。

（十）、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達(dá)上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。

（十一）、科室醫(yī)師交接班記錄本，（十二）、危急值登記記錄本，八、科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理

科室管理資料 {科室工作計劃、總結(jié)資料} 科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)教科部門的報告及回復(fù)} 科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理資料

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)教科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標(biāo)管理責(zé)任書 {2011年目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標(biāo)責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本

九、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療職業(yè)道德手冊 醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范（院辦下發(fā)）(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目(6)工休會記錄本 {科室有一本即可}

十、醫(yī)教科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知

醫(yī)師定期考核管理辦法及重慶市醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文件 麻醉藥品、精神藥品目錄 醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度

十一、院內(nèi)文件

管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【裝訂在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】 其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 黨支部文件

十二、臨床教學(xué) 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 實習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

十三、傳染病管理 各種傳染病記錄本

與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

十四、統(tǒng)計指標(biāo)

科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年至今年科室年度報表} 前五位病種管理記錄本 {2010年到2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計}備注：以上要求的資料要歸類分別臵于文件盒內(nèi)，文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

第三部分 醫(yī)技部分

此部分為醫(yī)技和科室需具備的資料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：。

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。

4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。

5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點評記錄，干預(yù)措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進(jìn)）

9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。

10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝臵安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進(jìn)記錄。4．科主任參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

12、各項操作規(guī)范，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，報告書寫規(guī)范和書寫制度，三、檢驗科

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。

2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）

6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標(biāo)本量、時間）。13．門診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。

15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明

文件）。

19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄 20、檢驗報告書寫規(guī)范，有書寫制度，四、病理科（外包協(xié)議）

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。

11、報告書寫規(guī)范，有書寫制度，五、輸血科

1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿臵換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全

防護(hù)等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

以上工作安排是創(chuàng)建辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》（2012年版）（以下簡稱《細(xì)則》）對各臨床、醫(yī)技科室和職能部門創(chuàng)二乙工作所做的大致分工和要求，各個臨床、醫(yī)技科室和職能部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)《細(xì)則》，嚴(yán)格按照《細(xì)則》的要求整理和補(bǔ)充材料，同時進(jìn)行自查自糾，制定本科室的工作方案和安排，并切實實施。護(hù)理相關(guān)工作由創(chuàng)建辦、護(hù)理部根據(jù)《細(xì)則》（第五章及相關(guān)內(nèi)容）要求下發(fā)支持材料說明，護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和落實。

創(chuàng)建辦

2012年11月30日

第二篇：二乙達(dá)標(biāo)工作簡報

二乙達(dá)標(biāo)工作簡報

第五期

各臨床科室：

根據(jù)9月28日醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作推動會議精神，要求在10月10日前，各科室完成2014年1至8月達(dá)標(biāo)工作有關(guān)學(xué)習(xí)、工作的記錄。10月10日達(dá)標(biāo)辦和醫(yī)務(wù)科人員對各臨床科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下：（簡述）

各科室負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)本科-人員加班加點的努力工作，做了很多的事情，取得了一定的成績：完成任務(wù)較好的是功能科科室。

但與完成任務(wù)相差較遠(yuǎn)的科室如：（會議記錄本、查房登記本、住院30天患者登記本、運行病歷檢查記錄本、危急值報告登記本、疑難危重病例討論記錄本、死亡病例討論本）外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科在這些記錄本上，記錄不夠或者記錄不全，甚至無記錄。這些記錄本上的內(nèi)容，都涉及到醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作、醫(yī)療質(zhì)量與安全、貫徹落實核心制度的關(guān)鍵性記錄本。請各科室負(fù)責(zé)人高度重視，加大力度，力爭達(dá)到工作進(jìn)度要求，務(wù)必在本月13號前完成，實現(xiàn)最后目標(biāo)。

送：各職能科室、呂院長、張院長、彭院長

院辦、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦

2014年10月11日

第三篇：醫(yī)院二乙評審管理組整改報告

醫(yī)院二乙評審管理組整改報告

二乙評審管理組整改報告

市衛(wèi)生局及管理評審組專家：根據(jù)《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進(jìn)行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強(qiáng)門急診就診登記，定期分析，做分析報告。完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強(qiáng)傳染病管理，檢驗科專人負(fù)責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強(qiáng)各級各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強(qiáng)醫(yī)生及護(hù)理人員的招聘工作。加強(qiáng)兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強(qiáng)營養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會活動質(zhì)量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細(xì)化多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。13.加強(qiáng)門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。1 四．信息、病案管理 1.加強(qiáng)病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強(qiáng)后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細(xì)化，做到任務(wù)到人。1 七．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴(yán)”的培訓(xùn)。2

二乙評審管理組整改報告

市衛(wèi)生局及管理評審組專家：根據(jù)《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進(jìn)行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強(qiáng)門急診就診登記，定期分析，做分析報告。

完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強(qiáng)傳染病管理，檢驗科專人負(fù)責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強(qiáng)各級各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強(qiáng)醫(yī)生及護(hù)理人員的招聘工作。加強(qiáng)兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強(qiáng)營養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會活動質(zhì)量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細(xì)化多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。13.加強(qiáng)門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗結(jié)果互認(rèn)。1 四．信息、病案管理 1.加強(qiáng)病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準(zhǔn)確可靠的統(tǒng)計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強(qiáng)后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細(xì)化，做到任務(wù)到人。1 七．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴(yán)”的培訓(xùn)。2

第四篇：專題二資料

隨著英語教學(xué)內(nèi)容的不斷深入，詞匯量和知識面的不斷擴(kuò)大，我們會碰到一定數(shù)量的學(xué)困生，并且會越來越多，給教學(xué)帶來不小的壓力。如何做好學(xué)困生的轉(zhuǎn)化工作，是每個英語教師必須認(rèn)真對待和研究的問題。經(jīng)過十多年的英語教學(xué)，在這方面筆者摸索和積累了一些心得，并取得了一定的成效。

一、先從學(xué)困生的心理入手，查找學(xué)困生致困因素，建立融洽師生感情

學(xué)困生進(jìn)入中學(xué)時，外語已學(xué)了兩年，在幾次考試中連遭失敗，他們對外語已失去了信心，產(chǎn)生了“破罐子破摔”的想法。筆者便主動接近他們，用積極的態(tài)度，真誠的微笑縮短我們之間的距離，對他們進(jìn)行外語學(xué)習(xí)心理疏導(dǎo)，分析他們學(xué)外語的狀況，找出成績差的原因。

1.對癥下藥，開發(fā)非智力因素

教育心理學(xué)告訴我們，學(xué)困生不是天生就有的,學(xué)困生同樣具有進(jìn)取心，自尊心，渴望進(jìn)步。但他們由于各種因素造成了成績差。作為教師對具體學(xué)生要作具體分析，各個突破，比如父母離異的學(xué)生，大多數(shù)較內(nèi)向，自卑，性格孤僻，筆者主動給他們母親般的愛，找他們談心，了解他們的一些情況，并在生活上給予足夠的關(guān)心；多次找他們的父母交談，指出孩子的未來也是他們的希望，而初中階段對人的一生又是多么重要等，盡量爭取家長的主動配合，有些個體戶無暇管教孩子，筆者主動利用星期天將他們組成學(xué)習(xí)組，不但輔導(dǎo)外語，還進(jìn)行思想教育。

筆者還注意了解每位學(xué)困生的情況。決不把他們當(dāng)作包袱，不鄙視他們，了解他們特長，愛好。尋找他們身上的“閃光點”，多表揚鼓勵增強(qiáng)他們的上進(jìn)心，例如有位學(xué)困生，他的英語讀的較好聽，筆者就事先幫他預(yù)習(xí)新課的單詞，關(guān)鍵是一遍遍先跟著筆者學(xué)會。早自習(xí)讓他帶領(lǐng)全班同學(xué)讀，大大地滿足了他的表現(xiàn)欲，增強(qiáng)了他學(xué)外語的信心和興趣。

2.理解、尊重、寬容，善待學(xué)困生

英語教學(xué)成功與否。不僅取決于學(xué)習(xí)者的智力因素，還取決于他們情緒，態(tài)度、學(xué)習(xí)動力等，因此教師在任何時候要注意控制自己的情緒，不遷怒、不急躁，切忌使用訓(xùn)斥，侮辱人格和傷害自尊心的語言；切忌向家長及班主任告狀。這些學(xué)困生在班級中常被學(xué)生鄙視，有些教師也指定他們是班級的“敗類”，“包袱”。

學(xué)困生在社會上受到冷眼，在家也受到家長的訓(xùn)斥。心里有一種壓抑感，厭學(xué)情緒，自信心不強(qiáng)。筆者主動采取適當(dāng)?shù)男问饺ピ耘嗨麄儭．?dāng)筆者看見學(xué)困生抄其他同學(xué)的作業(yè)時，筆者不但不責(zé)備，還主動將最好學(xué)生的作業(yè)本借給他們抄，并叮囑他們要“一抄、二讀、三背”，第二天上課，有意識地叫學(xué)困生站起來口頭做一遍，同樣也能達(dá)到預(yù)期的效果，每次的單元測驗，筆者將成績有進(jìn)步學(xué)困生名字提出來及時表揚，讓他們也享受一下成功的歡樂和喜悅。

有些學(xué)困生的頭腦反應(yīng)的慢點，有時一個簡單的時態(tài)講幾遍還不理解，筆者不厭其煩地再多講幾遍；有時想法編成公式和順口溜，用淺顯易懂的語言直到他們聽懂為止。無數(shù)事實證明，學(xué)困生有消極性，也有積極性；有逆反心理，也有求知欲；有違反紀(jì)律的行為，也有守紀(jì)律的愿望。他們畢竟是十三、十四歲的孩子，教師一個寬容的微笑，一句體貼的話語一個會意的眼神，一個輕微的觸摸都會產(chǎn)生巨大的學(xué)習(xí)動力。

3.借助集體的力量感染學(xué)困生

一個教學(xué)班上約有三分之一的學(xué)困生，筆者從音標(biāo)入手，科學(xué)也系統(tǒng)地教學(xué)，使班上絕大部分學(xué)生走上正確的學(xué)習(xí)外語的軌道。班級的學(xué)外語氣氛濃，外語成績好，這對那一部分學(xué)困生也是一種很大的教育力量。在這樣的環(huán)境中，他常常會不知不覺感受到集體的壓力。別人的外語都能學(xué)得好，為什么自己不能？在強(qiáng)烈的學(xué)外語氣氛感染下，他不好意思不學(xué)好外語。

4.給學(xué)困生指出切實可行的目標(biāo)

對于每一位學(xué)困生，也應(yīng)讓他們制訂自己的目標(biāo)，不應(yīng)太高，但也不應(yīng)太低。目標(biāo)既包括短期，也包括長期。短期目標(biāo)如每次的聽寫、月考。長期的包括期中、期末考試。不管是短期還是長期，只要他們在原有基礎(chǔ)上取得進(jìn)步，筆者就會表揚甚至獎勵他們。這樣，這些學(xué)困生也感受到了老師的關(guān)注，讓他們既有壓力，也有動力。

總之，教師掌握學(xué)困生的心理，真誠的愛喚起學(xué)生的共鳴。達(dá)到他們自己想學(xué)的目的。

二、引導(dǎo)學(xué)困生運用正確學(xué)習(xí)方法，堅持不懈，提高他們的學(xué)習(xí)成績

英語是一門交際工具、是一門實踐技能很強(qiáng)的課程，要求學(xué)生要大量地反復(fù)地模仿，訓(xùn)練運用。這就是英語的特點，而大多數(shù)學(xué)困生學(xué)習(xí)不主動，怕吃苦。隨著教學(xué)內(nèi)容的增多和難度的加深。他們會認(rèn)為整天嘰里呱啦地讀啊，記啊太沒有意思，面對一個教學(xué)班三分之一的學(xué)困生，筆者采取了如下的方法。

1.首先從課堂抓起，讓學(xué)困生參與到課堂中來

活躍課堂氣氛，激起學(xué)困生的興趣：學(xué)困生上課時注意往往不夠集中，筆者將教材化難為易，化多為少，精講多練，用短暫時間達(dá)最佳效果，課堂上盡量創(chuàng)造愉快的氛圍。學(xué)困生由于羞怯心理往往怕開口，筆者盡量將難易適度的問題去問他們；叫他們到黑板上寫有把握的句子；朗讀事先已讀過多遍的課文，當(dāng)學(xué)困生回答正確時，筆者總是面常笑容地說：“very good”，他們往往因得到這兩個激動，不知咋地，筆者自己的心理也翻騰。這樣學(xué)困生開口的習(xí)慣慢慢的養(yǎng)成。

一學(xué)期下來，學(xué)困生的參與意識大大地加強(qiáng)，消除了畏懼心理，為了延長學(xué)困生上課專注的時間，筆者常結(jié)合課文做些游戲，教點歌曲，聽聽錄音，講些有趣的小故事等。課堂上將好學(xué)困生搭配起來，采取集體，小組，雙人，個別活動訓(xùn)練，凝聚學(xué)生的注意力，調(diào)節(jié)他們的情緒。讓學(xué)困生在和諧輕松的氣氛中學(xué)習(xí)。

2.根據(jù)學(xué)困生接受程度的差異，對他們記單詞、背書和練習(xí)作出不同的要求

對于較差的學(xué)生，要他們記住所有的單詞，完成背書、做完布置的練習(xí)，是有一定的難度。對于單詞，首先要求他們會讀、會寫，能記住常用的單詞便可。堅持每天早自習(xí)讀，每天寫，不定期對他們抽查。對于背書，首先應(yīng)會讀，對于簡單的對話，就要求他們背，其它的只要能讀出即可。

堅持每天早讀課朗讀，讀不出來的問同學(xué)或教師，并讓負(fù)責(zé)任的好生抽查他們。對于練習(xí)，簡單的練習(xí)自己獨立完成，較難的可以問別的同學(xué)做完。并做好練習(xí)的訂正，每個學(xué)困生筆者都要求他們有一本訂正本，對自己錯掉的練習(xí)重做一遍，并分析原因，不懂的問同學(xué)或老師，這樣，并強(qiáng)化了他們對知識點的掌握和應(yīng)用，以后的出錯率就更低了。

3.幫助學(xué)困生做好預(yù)習(xí)工作，“笨鳥先飛”

大多數(shù)學(xué)困生往往是“笨鳥在飛”，甚至于“笨鳥不飛”。教師就只好常帶著他們先飛，筆者利用輔導(dǎo)課幫助學(xué)困生預(yù)習(xí)新課。幫助他們多次溫習(xí)音標(biāo)掌握單詞的拼讀規(guī)律和正確發(fā)音，熟悉詞性及詞義，試讀課文，翻譯等。和學(xué)困生一起預(yù)習(xí)實際上是教給他們學(xué)英語的正確方法，“教是為了不教”。培養(yǎng)他們自學(xué)的能力，并多花時間。

4.督促學(xué)困生課后復(fù)習(xí)

對學(xué)困生的作業(yè)筆者經(jīng)常是面批面改，這樣可以讓他們面對自己的錯誤及時訂正，而且養(yǎng)成他們按時交作業(yè)的習(xí)慣。每天早自習(xí)，學(xué)困生要到筆者面前來朗讀背誦昨天學(xué)過的句型課文，每單元后的checkpoint筆者幫助他們歸納重點難點及有用的詞語，一個單元結(jié)束后及時檢查及時反饋，叮囑學(xué)困生千萬不要把大多的缺漏帶到下一單元，以免造成新的更大的差距。

5.爭取學(xué)困生家長的配合外語是一門語言，要進(jìn)行“聽說讀寫”四個方面的大量訓(xùn)練，沒有家長的積極配合，學(xué)困生很難完成學(xué)習(xí)任務(wù)，筆者抓住家長一般都關(guān)心孩子學(xué)習(xí)這一特點，利用家長會，及家長來訪常和他們聯(lián)系，爭取他們的合作，督促孩子做作業(yè)，聽磁帶，背書，默詞等。這對學(xué)困生成績的提高有很大的作用。

6.學(xué)困生也要開展課外閱讀

首先要讓他們覺得課外閱讀并不是高不可攀，然后選擇一些生詞少，通俗易懂，故事性強(qiáng)又有趣的文章閱讀，教會他們查字典，當(dāng)學(xué)困生用自己所學(xué)的英語知識看懂一兩遍文章時，他們嘗到了學(xué)習(xí)的甜頭，而這些點滴微小的成功會促使他們繼續(xù)去閱讀，一篇篇閱讀增強(qiáng)了他們學(xué)外語的興趣，擴(kuò)大了外語的接觸面，提高了單詞的復(fù)效率，奠定了較好的外語基礎(chǔ)。

要使“學(xué)困生”成績提高，教師必須要做有心人。古人云“教者，長善者救其失也”，盡管這項工作很艱難，但只要我們教師有足夠的耐心和細(xì)心，相信轉(zhuǎn)化工作一定能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，學(xué)困生也能循序漸進(jìn)，取得較大的進(jìn)步。

.對癥才能下藥

學(xué)困生不是天生就有的,學(xué)困生同樣具有進(jìn)取心，自尊心，渴望進(jìn)步。但他們由于各種因素造成了成績差。作為教師對具體學(xué)生要作具體分析，各個突破，比如父母離異的學(xué)生，大多數(shù)較內(nèi)向，自卑，性格孤僻，主動給他們母親般的愛，找他們談心，了解他們的一些情況，并在生活上給予足夠的關(guān)心。

建立學(xué)困生檔案，了解每位學(xué)困生的情況。決不把他們當(dāng)作包袱，不鄙視他們，了解他們特長，愛好。尋找他們身上的“閃光點”，多表揚鼓勵增強(qiáng)他們的上進(jìn)心，例如有位學(xué)困生，他的英語讀的較好聽，我就事先幫他預(yù)習(xí)新課的單詞，關(guān)鍵是一遍遍先跟著學(xué)會。早自習(xí)讓他帶領(lǐng)全班同學(xué)讀，大大地滿足了他的表現(xiàn)欲，增強(qiáng)了他學(xué)外語的信心和興趣。

中醫(yī)看病講究“望聞問切”，對待學(xué)生，我們也要做到看到學(xué)生的不同表現(xiàn)，聽聽學(xué)生的心聲，問問他們學(xué)習(xí)中的疑惑，手把手指導(dǎo)一下他們的學(xué)習(xí)。如果找準(zhǔn)每一個學(xué)困生的病因，然后對癥下藥，那學(xué)困生將不再學(xué)困了。

第五篇：創(chuàng)二乙整改措施

二級乙等醫(yī)院評審存在問題整改措施

檢驗科

1存在的問題：輸血管理血庫本身做得很好，但缺失臨床部份，輸血管理委員會的日常工作應(yīng)由檢驗科負(fù)責(zé)。

整改：由醫(yī)務(wù)科出文件，調(diào)整輸血管理委員會成員結(jié)構(gòu)，日常工作由檢驗科負(fù)責(zé)，檢驗科已將臨床缺失文件全部做好，并準(zhǔn)備以輸血管理委員會的名義進(jìn)行一次臨床培訓(xùn)。存在的問題：洗手池不規(guī)范，水龍頭應(yīng)是感應(yīng)龍頭。

整改：立即裝感應(yīng)水龍頭，院感科以進(jìn)行了數(shù)量登記。存在的問題：危急值制度在運行初期有漏報的現(xiàn)象。

整改：加強(qiáng)危急值管理，提高工作人員對危急值意義的認(rèn)識，做到危急值上報率100％。通過對今年1－4月份危急值記錄的抽查，無漏報現(xiàn)象。4 存在的問題：實驗室生物安全分區(qū)不合理，清潔區(qū)在污染區(qū)的后面。整改：此問題不好操作，由于客觀條件限制，無法進(jìn)行生物安全分區(qū)。5 存在的問題：檢驗科應(yīng)有生物安全柜

整改：因客觀條件限制，無地方安裝生物安全柜。存在的問題：手工報告存在熱敏紙打印，不符合病歷保存要求。整改：我院早就在搞LS系統(tǒng)，只因中聯(lián)業(yè)務(wù)能力問題，使我們這個系統(tǒng)遲遲不能投入運行，院部已在另外想法解決這個問題。

7存在的問題：送檢單檢驗報告處只有“簽名”不符合規(guī)范，應(yīng)有報告人和審核人。

整改：重新印刷新的送檢單，更改和增加報告人和審核人。2014-5-18