第一篇：簡 報我院接受“二乙”醫(yī)院評審

簡

報

第 26期

威遠同心醫(yī)院評審辦 二零一四年十月三十一日

我院接受“二乙”醫(yī)院正式評審

2014年10月30日至31日，由市衛(wèi)生局組織的專家組對我院創(chuàng)建“二乙”醫(yī)院工作進行了正式評審。評審專家組一行9人，一到醫(yī)院專家們就投入到緊張的評審工作中。通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查、考核、訪談、對醫(yī)院職工、病員的滿意度調(diào)查等方式，全面地完成了現(xiàn)場評審工作。

10月31日，xx市xx人民醫(yī)院副院長、專家組領(lǐng)隊，市xx人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長xxx，市xx人民醫(yī)院護理部主任xxx分別代表評審組對我院在綜合管理、醫(yī)療醫(yī)技、護理院感工作等方面形成的亮點和不足進行了通報。

縣衛(wèi)生局局長作了講話，她充分肯定了我院作為民營醫(yī)院在為威遠群眾醫(yī)療保健服務(wù)中所取得的成績，得到了良好的口碑。同時對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職工同心同德創(chuàng)建“二乙”工作所付出的努力表示慰問。更要求全院職工要看到不足，按照專家提出的意見和建議，制定醫(yī)院整改方案，抓住“二乙”評審的契機，百尺竿頭，更進一步，創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)院。

市衛(wèi)生局xxx副局長作了重要講話。他贊揚了我院作為民營醫(yī)院具有很強的管理意識和發(fā)展意識，充分肯定了我院創(chuàng)建工作開展所取得的成績。同時對我院抓好持續(xù)發(fā)展提出了寶貴的指導(dǎo)意見：一是要抓住“二乙”創(chuàng)建的契機，建立和完善醫(yī)院科學(xué)、規(guī)范管理，只要堅定不移沿著這個方向走下去，就一定成功。二是要認真分析專家提出的意見和建議，對照標準，逐條整改到位。不能松勁，不能懈怠，要把持續(xù)改進貫穿到醫(yī)院工作始終。三是要抓住醫(yī)改契機，促進醫(yī)院改革發(fā)展。x局長從國家、四川省政府及衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳“十二五”以來出臺的一系列衛(wèi)生改革文件，顯示了國家對發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)和民營醫(yī)院的高度重視，民營醫(yī)院的發(fā)展要達到衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)總量的三分之一，2020年健康產(chǎn)業(yè)總值將達到8萬個億。國家的重視，為民營醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造了非常好的條件，x局長要求我院看清形勢，搶抓機遇，加快發(fā)展，打造我院民營醫(yī)院的品牌效應(yīng)，為內(nèi)江衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出貢獻。

我院xx院長代表醫(yī)院做了表態(tài)發(fā)言。他指出，領(lǐng)導(dǎo)和專家們對我院工作的充分肯定是對我們的極大鼓舞和鞭策，專家們中肯的意見和建議切中要害，非常及時,為我們下一步整改指出了明確的方向，具有很強的針對性和實用性。我們將深刻領(lǐng)會，迅速傳達到全院職工，在近期內(nèi)完成整改。一是我們一定會以極其認真負責(zé)的態(tài)度對待這次評審，正視存在的問題，醫(yī)院將對專家提出的意見和問題集中組織研究，認真梳理、制定切實可行的整改措施，一條一條加以解決落實，絕不辜負衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和各位專家對同心醫(yī)院的殷切希望。

二是進一步深化對創(chuàng)建“二乙”工作的認識。通過我院“二乙”醫(yī)院創(chuàng)建過程，更使我們深刻認識到，按照“二級醫(yī)院標準”建設(shè)醫(yī)院，是促進我院更好更快全面發(fā)展，提高整體醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，滿足威遠群眾不斷增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求的根本途徑。如果這次評審沒有通過，我們一定不會灰心氣餒，我們將堅定不移地把創(chuàng)建“二乙”工作繼續(xù)進行下去。如果通過了，我們一定戒驕戒躁，嚴格按照標準實施，因為創(chuàng)建工作只有起點，沒有終點，只有更好，沒有最好。我們將把認真落實“二級醫(yī)院標準”貫穿到醫(yī)院發(fā)展全過程，落實到醫(yī)院各項工作的每一個環(huán)節(jié)，不斷加強醫(yī)院的軟、硬件建設(shè)，不斷提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。

三是進一步健全“二乙”醫(yī)院工作的長效機制。我們將把這次評審作為一次難得的契機，在認真總結(jié)“二乙”創(chuàng)建工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步健全醫(yī)院工作的長效機制，將醫(yī)院工作納入規(guī)范化、制度化、經(jīng)常化軌道。重點是建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)機制、目標責(zé)任機制，執(zhí)法監(jiān)督機制，獎懲激勵機制，全員參與機制。深化和拓展醫(yī)院管理工作，促進醫(yī)院各項工作更加深入、更加有效地開展。

創(chuàng)建“二乙”醫(yī)院是我院發(fā)展建設(shè)的一次歷史性跨越，也是醫(yī)院在新臺階上工作的嶄新開始。我們堅信，在市、縣政府和衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，在各位專家的幫助和支持下，在我院職工的共同努力下，我院一定能建設(shè)成一所名副其實的國家二級乙等綜合醫(yī)院，一定能把我院打造成民營醫(yī)院的一張名片。我們將以“更好、更快、更強”的發(fā)展為威遠群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，為威遠衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入新的活力。

威遠同心醫(yī)院評審辦公室

二0一四年十月三十一日

第二篇：醫(yī)院二乙評審管理組整改報告

醫(yī)院二乙評審管理組整改報告

二乙評審管理組整改報告

市衛(wèi)生局及管理評審組專家：根據(jù)《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強門急診就診登記，定期分析，做分析報告。完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強傳染病管理，檢驗科專人負責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強各級各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強醫(yī)生及護理人員的招聘工作。加強兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強營養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會活動質(zhì)量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細化多部門協(xié)調(diào)機制。13.加強門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗結(jié)果互認。1 四．信息、病案管理 1.加強病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準確可靠的統(tǒng)計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細化，做到任務(wù)到人。1 七．加強醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴”的培訓(xùn)。2

二乙評審管理組整改報告

市衛(wèi)生局及管理評審組專家：根據(jù)《關(guān)于對二級乙等醫(yī)院評審意見反饋函》文件精神要求，為了進一步加強我院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全。我院高度重視，及時安排部署，召開專題會議，針對存在的問題，逐步檢查，逐步落實，以促進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進及穩(wěn)步提高，確保醫(yī)院各項工作順利進行，現(xiàn)將評審反饋意見及整改措施報告如下：一．醫(yī)院功能與服務(wù) 1.加強門急診就診登記，定期分析，做分析報告。

完善門診病人滿意度調(diào)查，并做分析總結(jié)。2.加強傳染病管理，檢驗科專人負責(zé)傳染病檢查結(jié)果的上報。1 二．科室設(shè)置及人力資源 1.加強各級各類人員的學(xué)習(xí)，使人員比例趨于合理。提請公司總部加強醫(yī)生及護理人員的招聘工作。加強兒科的醫(yī)師配備。32.籌備并建立中西醫(yī)結(jié)合科、皮膚科、小兒外科。讓中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人員在中西醫(yī)結(jié)合科執(zhí)業(yè)。3、23.加強營養(yǎng)科及保衛(wèi)科的人員配備，督促學(xué)習(xí)，取得資質(zhì)。3 三．醫(yī)院管理 1.提高各委員會活動質(zhì)量，注重解決實際問題，作好會議記錄。22.細化多部門協(xié)調(diào)機制。13.加強門診管理，制定門診質(zhì)控制度并落實，做好各項檢查記錄及例會記錄，做好門診醫(yī)生排班。健全各類門急診處方。24.執(zhí)行院間檢查、檢驗結(jié)果互認。1 四．信息、病案管理 1.加強病案的管理工作，利用病案管理系統(tǒng)提供準確可靠的統(tǒng)計信息。22.改善病案庫的存放條件。33.豐富圖書資料，完善圖書室。2 五．加強后勤保衛(wèi)工作。六．將思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作細化，做到任務(wù)到人。1 七．加強醫(yī)務(wù)人員“三基、三嚴”的培訓(xùn)。2

第三篇：二乙醫(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)

每一次具體實踐，都有成績與失誤、經(jīng)驗與教訓(xùn)，及時總結(jié)就會及時取得經(jīng)驗教訓(xùn)，提高認識和工作技能。以下是小編給大家?guī)淼膸灼裔t(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)范文，供大家參考借鑒。

二乙醫(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)范文1

財務(wù)處在過去一年中認真履行監(jiān)督管理職能，積極參與醫(yī)院管理，全處人員同心協(xié)力，按照醫(yī)院整體部署和財務(wù)處年初既定工作計劃，通過緊張細致的工作，圓滿完成了20工作計劃，在財務(wù)核算、經(jīng)濟管理和物價管理，以及迎接“三甲”復(fù)審準備工作等各方面達到了預(yù)期的成果。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報送醫(yī)院收支情況及財務(wù)分析報告，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能夠準確把握醫(yī)院經(jīng)營狀況，在調(diào)整工作方向和工作策略上有可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

一、把握經(jīng)營狀況，準確反映醫(yī)院運營成果

20年醫(yī)院實現(xiàn)總收入萬元，其中實現(xiàn)業(yè)務(wù)收萬元，同比增加萬元，增長%，完成預(yù)算的 %。其中：醫(yī)療收 萬元，藥品收入萬元，其他收入萬元。藥品比例為%，同比 下降 %。另，財政補助收入萬元。業(yè)務(wù)支出萬元，同比增 加萬元，增長 %。實現(xiàn)業(yè)務(wù)收支結(jié)余萬元，增減萬元。

20年，醫(yī)院門診量達到人次，同比增加人次，增長 %，同期入院患者人次，增加%。門診量大幅增加，使得住院患者量隨之增加，醫(yī)院收入來源得到保障和擴展。實現(xiàn)門診收入同比增加萬元，增長%，住院收入同比增加萬元，增長%。其中住院醫(yī)療收入增加萬元，增長%，住院藥品收入萬元，增減%。藥品比例%，同比下降%。收入結(jié)構(gòu)得到調(diào)整，利潤率較高的服務(wù)性收入比例提高，提高了醫(yī)院收入的實際收益水平。

二、嚴格經(jīng)濟核算，準確分析經(jīng)營成果

做好經(jīng)濟核算，正確評價經(jīng)營成果是財務(wù)工作的基本職責(zé)，是參與醫(yī)院管理的一項重要職能。財務(wù)處通過詳實、細致的經(jīng)濟數(shù)據(jù)，認真分析醫(yī)院在每月、每季、每年的經(jīng)濟運營情況，在財務(wù)分析中做出客觀、明了的總結(jié)和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營方針策略提供有力的參考依據(jù)。對影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化;人員經(jīng)費支出、衛(wèi)生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導(dǎo)致支出結(jié)構(gòu)變化;門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經(jīng)營指標的變化，都要進行詳細分析，將能夠影響到醫(yī)院經(jīng)營狀況的各種因素都納入財務(wù)分析的范疇。財務(wù)分析客觀反映了醫(yī)院在核算期內(nèi)的經(jīng)營狀況和經(jīng)營成果，為醫(yī)院趨利避害，發(fā)揮優(yōu)勢，調(diào)整經(jīng)營策略和工作方向提供重要的參考資料。

三、履行監(jiān)督和控制職能，嚴格把關(guān)成本支出

財務(wù)處圍繞醫(yī)院節(jié)約增效、創(chuàng)節(jié)約型醫(yī)院這個長期目標，嚴格控制經(jīng)營成本，始終把控制成本支出做為一項重要工作來抓。醫(yī)院實行招標采購，降低衛(wèi)生材料和后勤物資采購成本，監(jiān)督管理衛(wèi)材和物資的領(lǐng)用以及庫存數(shù)量、額度，最大限度降低庫存物資成本。在人員經(jīng)費支出不斷增加的情況下，控制變動成本支出，降低消耗性支出比例，保持并提升利潤率對提高醫(yī)院經(jīng)濟效益有著重要意義，因此，醫(yī)院在采購、領(lǐng)用、庫存等各環(huán)節(jié)都加強管理，保證醫(yī)院在經(jīng)營過程中總成本支出的穩(wěn)定性，并在此基礎(chǔ)上努力降低支出水平。由于醫(yī)院鼓勵臨床積極開展業(yè)務(wù)，以及患者對醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平的要求不斷提高，高值衛(wèi)材使用量連年增加，致使衛(wèi)材支出成本提高，對醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的影響較大，收支結(jié)構(gòu)不夠協(xié)調(diào)，醫(yī)院未能達到效益最大化，利潤率水平受到一定抑制。

四、加強資產(chǎn)管理，核準醫(yī)院資產(chǎn)

財務(wù)處在去年進行的資產(chǎn)清查基礎(chǔ)上，按新會計制度要求調(diào)整賬務(wù)，嚴格劃分固定資產(chǎn)和低值易耗品界線，核準全院資產(chǎn)總額，并按年初開始執(zhí)行的新會計制度對在使用年限內(nèi)的固定資產(chǎn)計提折舊，真實反映醫(yī)院實際資產(chǎn)情況，同時將有賬無物、損毀無法使用、過期、淘汰的資產(chǎn)申請有關(guān)部門報廢。目前已對輛汽車及1萬元以下的報廢資產(chǎn)完成了報廢處理，共計價值萬元。通過醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度改革，更加科學(xué)、合理地管理醫(yī)院資產(chǎn)，同時能夠更準確的對醫(yī)院運營成本進行核算。

醫(yī)院職工食堂和患者食堂外包前，財務(wù)處對其固定資產(chǎn)進行了徹底清查，保證醫(yī)院資產(chǎn)不受損失，兼顧醫(yī)院和承包人利益，使外包行為在平等互利條件下完成。

五、嚴格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費標準

財務(wù)處始終堅持把好物價管理關(guān)，認真執(zhí)行物價和上級管理管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格標準，兼顧醫(yī)院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執(zhí)行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛(wèi)生局等有關(guān)部門下發(fā)的文件為準，杜絕違規(guī)收費現(xiàn)象。嚴格履行新項目、新衛(wèi)材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規(guī)定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫(yī)院收費透明度，堅持執(zhí)行價格公示制度，通過設(shè)置觸摸屏、公示板、公示本、公示牌，打印并發(fā)放住院費用一日清單、打印出院結(jié)算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務(wù)，使患者明明白白消費。按規(guī)定時間重新申報備案已到期的手術(shù)類、檢驗類、影像類等價格調(diào)整的收費項目，以及特需病房床位費標準。及時核準臨床新增收費項目及使用新型衛(wèi)材收費標準，并在收費系統(tǒng)中編制收費編碼，交醫(yī)保處對照后立即通知相關(guān)收費科室使用。物價工作堅持以服務(wù)臨床、服務(wù)患者為首任，及時為臨床及患者解答收費方面的咨詢和疑問，特別是做好對患者的解釋說明工作，解除患者對醫(yī)院收費存在的疑義，杜絕了因物價問題 引起的糾紛。

六、重視知識更新，提高業(yè)務(wù)水平

20年起，我院開始實行新的醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度。通過去年學(xué)習(xí)，已對新制度有了較深刻的認識，因此，在執(zhí)行新制度的過程中，我們順利完成了制度實施和賬務(wù)銜接工作。在工作中，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時找財務(wù)軟件供應(yīng)方加以解決，確保財務(wù)核算工作順利完成，使醫(yī)院會計制度科學(xué)化、規(guī)范化、合理化邁進一大步。

為更好地進行財務(wù)成本核算，財務(wù)處會同績效辦共同到沈陽盛京醫(yī)院進行學(xué)習(xí)，了解、交流全成本核算方法和獎金分配、院內(nèi)各科室、部門間的內(nèi)部核算方法，拓展了思路，為我院財務(wù)管理工作進一步科學(xué)化、合理化、嚴謹化有借鑒作用。

8月初，我院病案管理系統(tǒng)全面升級，涉及到收費系統(tǒng)也同時升級。財務(wù)處全體人員十分重視此次升級，全員動員，共同行動，確保了此次系統(tǒng)升級得以順利完成。從升級前的思想動員和操作學(xué)習(xí)、提出軟件應(yīng)用需求，到收費數(shù)據(jù)校對、整理，乃至升級過程中的人員安排都做了詳細部署并認真落實。新系統(tǒng)上線后，我們對收費數(shù)據(jù)重新進行了認真核對，在系統(tǒng)運行過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，并通過系統(tǒng)實際運行，不斷完善軟件功能。目前，新系統(tǒng)運行較平穩(wěn)，核算和統(tǒng)計功能也日趨完善。

七、重視“三甲”復(fù)審，積極做好迎檢工作

20年我院將接受“三甲”復(fù)審，醫(yī)院將復(fù)審工作做為一項極為重要的任務(wù)來抓，并成立了“三甲”復(fù)審辦公室，全面領(lǐng)導(dǎo)和布置“三甲”迎檢工作。財務(wù)處緊緊圍繞三甲辦布置的工作計劃，在迎檢前的三個階段努力完成計劃目標，整理、完善各種材料，并根據(jù)實際工作情況切實做到持續(xù)改進。財務(wù)處按三甲辦要求將已整理完善的各種材料納入統(tǒng)一的檔案盒中送交三甲辦備檢，根據(jù)工作需要隨時補充內(nèi)容。財務(wù)處的迎檢準備工作充分，在接受院內(nèi)模擬檢查過程中，財務(wù)處的迎檢準備工作受到有醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及三甲辦的肯定。

八、醫(yī)院為了增強醫(yī)療救治能力，提高技術(shù)水平，滿足廣大人民群眾的需求，決定向銀行借入貼息貸款萬元用于建造新病房樓，利用外國政府貸款萬美元購置設(shè)備。財務(wù)處積極與銀行和財政局溝通，提供還貸方案、醫(yī)院財力狀況報告、醫(yī)院收入情況、預(yù)計可增加收入測算及可行性報告等各種資料，為順利取得貸款，支持醫(yī)院發(fā)展建設(shè)、做大做強而努力。

九、加強教育培訓(xùn)，嚴肅獎懲制度，規(guī)范服務(wù)行為

做為服務(wù)部門，財務(wù)處始終把服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者做為工作重點來抓。財務(wù)處在做好基本工作的基礎(chǔ)上，多次進行全處人員學(xué)習(xí)，加強服務(wù)思想和服務(wù)理念教育。結(jié)合“三甲”復(fù)審要求，財務(wù)處除了學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度，還針對性地學(xué)習(xí)了禮儀 服務(wù)、服務(wù)語言運用、著裝、儀表等各方面知識。不但重視培訓(xùn)學(xué)習(xí)，還在實際工作中嚴格按財務(wù)處制定的獎懲制度進行考核，對違反規(guī)定的班組和個人按章處罰。在醫(yī)院全面開展“創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)展風(fēng)采，樹立醫(yī)院新形象”活動伊始，財務(wù)處在第一時間召開全處大會，傳達陳院長和李書記在支部書記會議上的講話精神，布置了財務(wù)處在活動中的工作計劃，決心要以本次活動為契機，力爭全處各崗位，特別是窗口崗位全面增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立服務(wù)窗口新形象。

十、加強發(fā)票管理，進行發(fā)票認證，避免醫(yī)院經(jīng)濟損失 財務(wù)處加強對采購商品取得的發(fā)票規(guī)范管理，制定了《機打發(fā)票網(wǎng)上認證暫行規(guī)定》，要求取得機打發(fā)票的經(jīng)手部門或經(jīng)手人對發(fā)票進行審核認證。同時指派專人對近兩年所取得的機打發(fā)票進行復(fù)核，通過網(wǎng)絡(luò)認證，避免收到虛假發(fā)票，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失。市國稅局稽查分局對我院在年、年兩年內(nèi)取得的藥品、衛(wèi)生材料及建筑安裝發(fā)票進行大檢查。財務(wù)處協(xié)同藥劑科、設(shè)備處的會計人員及臨時借用人員對兩年內(nèi)所取得的一萬余張發(fā)票進行逐一登記，按規(guī)定格式逐項填制內(nèi)容，并按要求向稅務(wù)機關(guān)報送資料光盤。

十一、維護職工利益，保證工資、福利按時發(fā)放

財務(wù)處每月按時發(fā)放職工工資、獎金，及時上繳各類保險金、住房公積金等各項社會保障金，以及為符合標準的職工報銷取暖費，使職工利益得到保障。按醫(yī)院規(guī)定及時發(fā)放各種福利，使全院職工感受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和醫(yī)院的溫暖。中秋節(jié)、“十一”前夕，財務(wù)處按院長指示為職工發(fā)放購物券，以及發(fā)放月餅、水果等實物。雖然財務(wù)處辦公室人員少任務(wù)重，但在做好充分準備工作情況下，圓滿完成了福利發(fā)放任務(wù)，用辛勤汗水保證了全院職工過上愉快的雙節(jié)。

十二、內(nèi)完成的其他工作

1、積極配合體檢科工作，安排人員收取門診慢性病體檢費。

2、積極做好醫(yī)院缺陷管理工作，查找存在缺陷和不足之處，及時向有關(guān)處室提出整改意見。

3、按合同規(guī)定做好外國政府貸款工作。

4、系統(tǒng)升級完成后，根據(jù)工作需要調(diào)整收款處、結(jié)算室人員配置，充實門診窗口崗位。

5、將20年會計檔案送交檔案室歸檔管理。

6、按“三甲”要求，接受會計師事務(wù)所對我院財務(wù)報表進行審計。

在過去的一年中，財務(wù)處全體人員精誠團結(jié)，同心協(xié)力，在院領(lǐng)導(dǎo)班子正確領(lǐng)導(dǎo)下，圓滿完成了年初既定的工作計劃和工作目標，取得應(yīng)有成效。財務(wù)處繼承發(fā)揚嚴謹務(wù)實的工作作風(fēng)，認真履行崗位職責(zé)，使整體工作實力得以提升。我們有決心在新的內(nèi)，以更飽滿的工作熱情創(chuàng)出更優(yōu)業(yè)績，為醫(yī)院發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。

二乙醫(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)范文2

過去的20年里一年中，本醫(yī)院的藥械科各項工作堅持以“科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會”為己任，認真貫徹執(zhí)行藥政管理的有關(guān)法律法規(guī)，在院黨政領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和分管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，在有關(guān)職能部門和科室的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的工作重點和要求，全科職工以團結(jié)協(xié)作、求真務(wù)實的精神狀態(tài)，順利完成了各項工作任務(wù)和目標?，F(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、加強理論學(xué)習(xí)，提高職工的政治思想覺悟。全科人員認真學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大精神，充分認識“解放思想，開拓創(chuàng)新”的重要意義，加強理論與實踐的聯(lián)系，學(xué)習(xí)和領(lǐng)會醫(yī)院職代會精神和各階段的工作重點，在日常繁忙的工作中，不拘形式，結(jié)合科室的實情況開展學(xué)習(xí)和討論，激勵職工積極推進醫(yī)院各項工作順利開展，促進各項制度的完善和落實。

二、認真學(xué)習(xí)專業(yè)基礎(chǔ)知識，使大家的基礎(chǔ)知識和基本理論有較大的提高。藥械科職工由于底子雹基礎(chǔ)知識差，一些同志連常用藥品的名稱都弄不清楚。根據(jù)這些情況，我們采用了布置專門題目、專門課程、自學(xué)、科室集體輔導(dǎo)等形式，通過學(xué)習(xí)，大家的基礎(chǔ)知識有了較大的提高。

三、加強科室管理，管理出效益，科室由于部門分散，人員素質(zhì)參差不齊，難教育難管理。

首先科主任帶頭，嚴格執(zhí)行制度，用制度管人，在管理上對事不對人，犯了哪一條就用哪一條處理，同時調(diào)動工作人員的積極性，開展部門內(nèi)部管理，大家相互監(jiān)督，相互激勵，并發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，使工作人員積極性有了較大的提高，改善了過去中藥房由于管理不善，經(jīng)常性有處方無人抓，病人擠成堆的現(xiàn)象，充分改善了各藥房窗口擁擠、服務(wù)態(tài)度差、給病人解釋不清楚、藥物供應(yīng)不齊等現(xiàn)象，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

四、加強勞動紀律。今年以來根據(jù)我院關(guān)于加強勞動紀律改善院容院貌的規(guī)定，我們對違紀事件嚴肅處理，對遲到人員多次進行了罰款處理，對在工作中服務(wù)態(tài)度不好，出現(xiàn)差錯的工作人員進行了罰款處理，并在全科會議上自我檢查科室進行批評敎育，收到了較好的效果。

五、鼓勵職工積極參加晉級晉職考試，有四名無職稱人員參加了職稱考試。

20年以來，雖然我們工作取得了一定的成績，但是我們工作中還存在不少問題和缺點，有待我們在新的一年里，繼續(xù)加強管理，完善制度，使我們的工作健康有序的發(fā)展。

二乙醫(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)范文3

在人們感嘆衛(wèi)生系統(tǒng)一些單位和個人醫(yī)德滑坡、醫(yī)風(fēng)不正的時候，惠僑科之所以能夠成為一方“凈土”……

我院惠僑科于1979年成立，是全軍創(chuàng)辦最早的對外開放的綜合性醫(yī)療科室。1995年，成為全 軍惟一的涉外醫(yī)療中心?，F(xiàn)有床位400張，工作人員200余名，相當于一個中等醫(yī)院的規(guī)模。20年來，惠僑醫(yī)院先后收治了來自70個國家和地區(qū)的5萬余名患者，沒有出現(xiàn)任何政治、經(jīng) 濟問題和醫(yī)療差錯、事故，取得了良好的社會效益，贏得了廣大患者的信賴;先后三次榮立 集體二等功，兩次榮立集體三等功。多次被廣東省和廣州市評為文明服務(wù)先進單位和精神文 明建設(shè)先進單位。在1987年的全軍英模代表大會上，惠僑科被譽為“衛(wèi)生界南京路上好八連 ”、“傳播社會主義精神文明的窗口”、“新時期社會主義醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的一面旗幟”。19 95年3月，主席簽署命令，授予惠僑科“模范醫(yī)療惠僑科”榮譽稱號，并題 詞勉勵：“救死扶傷，無私奉獻，艱苦奮斗，永葆本色?！?/p>

近年來，在人們感嘆衛(wèi)生系統(tǒng)一些單位和個人醫(yī)德滑坡、醫(yī)風(fēng)不正的時候，惠僑科之所以能 夠成為一方“凈土”，主要是院黨委不斷加強該科以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)。我們的主要做法如下：

把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)真正落到實處

隨著改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的逐步發(fā)展，醫(yī)療系統(tǒng)的精神文明建設(shè)遇到了前所未有的 挑戰(zhàn)和考驗。人們不僅抱怨“看病就醫(yī)難”，而且對那些態(tài)度生硬，吃、拿、卡、要等醫(yī)風(fēng) 不正、醫(yī)德不好的現(xiàn)象表示了強烈不滿。我們通過調(diào)查分析認為，惠僑科總的來說醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 是好的，但仍存在一些不良現(xiàn)象和苗頭。為此，我們把搞好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育作為惠僑科全面建 設(shè)中的基礎(chǔ)工程，堅持不懈地抓實抓好。

――實施醫(yī)學(xué)倫理教育，增強做合格醫(yī)務(wù)工作者的使命感。針對一些同志醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識不 足、醫(yī)德理論欠缺的實際，我們發(fā)動大家收集整理古今中外有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的名言，組織大家 逐條學(xué)習(xí);請德高望重的老專家介紹中外醫(yī)德的起源和發(fā)展，宣講醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)特點和 職業(yè)規(guī)范。介紹自己在長期的實踐中進行醫(yī)德修養(yǎng)的體會;開展重溫“從醫(yī)誓言”和回顧“ 穿上白大褂的第一天”活動，使大家自覺做合格的醫(yī)務(wù)工作者。

――實施宗旨教育，增強全心全意為患者服務(wù)的責(zé)任感。我們重點引導(dǎo)大家弄清社會主義市 場經(jīng)濟條件下的醫(yī)患關(guān)系，使大家認識到，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，病人處于被動地位，醫(yī)務(wù)人員 處于主動地位;必須切實糾正和克服市場經(jīng)濟就不能講全心全意為人民服務(wù)的錯誤思想，樹 立效益與宗旨相統(tǒng)一的醫(yī)德觀，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，讓老百姓看得上病、看得 起病、看得好病。

――實施傳統(tǒng)教育，增強職業(yè)自豪感。我們經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員講傳統(tǒng)、憶傳統(tǒng)，使大家懂得，救死扶傷，實行革命的人道主義、對工作極端負責(zé)任，對傷病員極端熱忱，對技術(shù)精益求 精，面向部隊、面向基層，為兵服務(wù)，艱苦奮斗，無私奉獻，正是具有我軍衛(wèi)生工作特色的 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，是我軍衛(wèi)生工作光榮傳統(tǒng)和優(yōu)良作風(fēng)的集中體現(xiàn)。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該為所從 事的職業(yè)感到自豪，珍惜廣大患者的信任。

――實施“窗口”教育，增強文明行醫(yī)、廉潔行醫(yī)的緊迫感。我們從衛(wèi)生行業(yè)作為社會主義 精神文明建設(shè)的“窗口”的地位和特點出發(fā)，對照《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，不間斷地組織醫(yī) 務(wù)人員開展“四查四看”的揭短亮丑活動，即查服務(wù)思想，看全心全意為患者服務(wù)的宗旨樹 得牢不牢;查服務(wù)技術(shù)，看是否精益求精;查服務(wù)態(tài)度，看有無生、冷、硬、頂現(xiàn)象，查服 務(wù)態(tài)度，看有無以醫(yī)謀私、吃請受禮現(xiàn)象。將查出的問題及時處理并向全體人員通報。同時，開展“微笑在病房”，“假如我是病人”，“讓白求恩、趙雪芳精神在醫(yī)護崗位上閃光” 等活動，不斷提高文明行醫(yī)、廉潔行醫(yī)的自覺性。

通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，惠僑科醫(yī)務(wù)人員的精神面貌發(fā)生了很大變化，好人好事層出不窮。該科 常年危重病人多、手術(shù)病人多、臥床病人多，在“一切為病人”的口號下，大家超負荷工作，毫無怨言。為了照顧危重病人，有的醫(yī)生護士連續(xù)上幾十個夜班。家住院外的同志，有時 為了搶救危重病人，半夜打出租車也要趕到醫(yī)院。對患者，不論是有錢的老板，還是窮困的 打工仔，一視同仁。有的在護理精神病人時，無端受到打罵，依然面帶微笑，勸慰、關(guān)心病 人。有的病人經(jīng)濟上有困難，醫(yī)務(wù)人員就慷慨解囊。據(jù)統(tǒng)計，20年來，工作人員共向病人捐 款13萬元。大家身在都市，心系基層。廣州軍區(qū)某特種兵大隊的指戰(zhàn)員訓(xùn)練強度大，患腰腿 痛的多，由于遠離城鎮(zhèn)，看病不方便?；輧S科醫(yī)務(wù)人員自己組織起來，利用周末時間，為他 們送醫(yī)送藥。被授予“喀喇昆侖模范醫(yī)療站”榮譽稱號的蘭州軍區(qū)三十營房醫(yī)療站，是全軍條件最艱苦的醫(yī)療站之一。1996年，惠僑科組織醫(yī)療隊，克服重重困難，與該站的 醫(yī)護人員一起登上海拔5800米的全軍最高哨卡――“神仙灣鋼鐵哨卡”，為官兵查體看病。有的高山反應(yīng)暈倒了，醒來后又投入工作，使哨卡的官兵深受感動。

推行強有力的監(jiān)控機制

加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，既要加強思想教育，又要有嚴格合理的規(guī)章制度的保證。這些年來，我 們推行并依靠三個有效的監(jiān)控機制，使惠僑科的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)逐步走上制度化、規(guī)范化的軌道。

靠健全的約束機制規(guī)范形象。針對改革開放和市場經(jīng)濟條件下職業(yè)道德方面出現(xiàn)的新情況和 糾正行業(yè)不正之風(fēng)的要求，我們引導(dǎo)惠僑科廣泛討論，獻計獻策，制定了以“十要八不準” 為核心的職業(yè)道德規(guī)范和文明行醫(yī)實施細則，并力求體現(xiàn)“三性”：一是系統(tǒng)性。對臨床醫(yī) 療科室和醫(yī)技輔助科室，都規(guī)定了相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施;對醫(yī)生、護士和護理員，也制定了 廉潔行醫(yī)守則。二是具體性，盡量細化量化有關(guān)規(guī)定。如關(guān)于禁止收受紅包問題，規(guī)定收受 紅包100元以下者，通報批評，扣發(fā)勞務(wù)補貼3個月;金額超過100元給予行政警告處分，扣 發(fā)勞務(wù)補貼6個月;凡以醫(yī)謀私，向病人暗示、索要紅包者，則加倍處罰。三是可操作性。制定了易于實施的考評標準和考評辦法，把科室和個人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的表現(xiàn)按照100分的目標，分為“好、較好、一般、較差、差”五等，逐條考評，綜合打分。

靠嚴格的監(jiān)督機制維護形象。主要做到“三個結(jié)合”：一是黨內(nèi)監(jiān)督與黨外監(jiān)督結(jié)合。我們 指導(dǎo)惠僑科黨總支把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為黨總支、支部建設(shè)的目標管理之一，幫助其制定了《 黨員干部廉政建設(shè)的20條規(guī)定》;把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為黨內(nèi)民主生活會的主要內(nèi)容，黨總支 堅持每季度、黨支部堅持每月進行一次對照檢查;發(fā)動黨外群眾評議打分，提出批評意見，促使黨員醫(yī)務(wù)工作者帶頭廉潔行醫(yī)。二是領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督和群眾監(jiān)督相結(jié)合。一方面，醫(yī)院和惠僑 科領(lǐng)導(dǎo)每周查房一次，并分別到科室參加黨支部大會、黨小組生活會，了解情況;另一方面，每月召開一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形勢分析會，在門診部、住院事務(wù)處設(shè)立舉報箱、舉報電話，定期 召開傷病員座談會，發(fā)放“住院病人問卷調(diào)查表”，多方面、多渠道聽取病人的意見。三是 院內(nèi)監(jiān)督與院外社會化監(jiān)督相結(jié)合。在搞好院內(nèi)監(jiān)督的同時，建立了社會化監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，先后 聘請新聞記者、駐地政府工作人員、有醫(yī)療合同的企業(yè)職工、離退休人員等各方面、各階層 的代表53人做監(jiān)督員，請他們定期填寫“監(jiān)督評議卡”，適時召開監(jiān)督員座談會，使監(jiān)督工 作實打?qū)崱?/p>

靠有效的獎懲機制完善形象。我們把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的表現(xiàn)作為評先創(chuàng)優(yōu)的重要內(nèi)容，作為晉職晉 級和立功受獎的重要條件，作為超額勞務(wù)補貼發(fā)放的重要依據(jù)，并堅決實行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“一票 否決制”。先后對3起違反規(guī)定收受紅包、接受禮物的事件進行了嚴肅查處，分別給予罰款、延緩晉級和通報批評，收到了“處理一件、教育一片”的效果。

強有力的監(jiān)控機制，促進和保證了惠僑科一流的服務(wù)。許多患者以當?shù)刈钇毡榈馁浰投Y品、紅包等方式，表達真誠的謝意，但都被醫(yī)務(wù)人員婉言謝絕。有的實的推辭不了，收下后馬上 交給組織處理。20年來，工作人員上交紅包30多萬，金項鏈、金戒指等物品余件。有一 位入住惠僑科的患者，不相信這里不收紅包。出院前，她試探性地給教授、經(jīng)治醫(yī)生、護士、衛(wèi)生員5人各送了一個紅包。但都原封不動地退還給她。她以為送的錢太少，索性又加倍 送去，還是無一人收下。她感嘆地說：“我算服了”。泰國《新中原報》曾連載長篇通訊，稱贊惠僑科“改革開放多年，但歪風(fēng)沒有刮到這里……”

建立適應(yīng)新形勢和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求的激勵模式

在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中，教育是基礎(chǔ)，監(jiān)控機制是保證，而激勵模式也是不可缺少的動力。這些年來，我們針對人們利益觀上的新變化，不斷拓寬思路，建立了適應(yīng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)內(nèi)在要 求的激勵模式。

以榮譽激勵為主導(dǎo)。我們堅持開展爭當醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進集體和先進個人活動，每月一次講評，每半年一次小結(jié)，每年進行一次綜合評比，并

二乙醫(yī)院財務(wù)科工作總結(jié)范文4

年，在縣委、縣政府和縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，我院以“”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，認真執(zhí)行中省市衛(wèi)生工作會議精神，緊緊圍繞“以市場為導(dǎo)向，創(chuàng)新經(jīng)營思路及經(jīng)營理念，主動適應(yīng)醫(yī)療市場需求，力求科學(xué)定位市場，堅持以人為本，著力推進科技興院，人才強院戰(zhàn)略，轉(zhuǎn)變觀念，樹立品牌意識，有效地增強綜合實力”的總體思路，以發(fā)展為主題，以結(jié)構(gòu)調(diào)整、改革創(chuàng)新為動力，“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建成功三級乙等醫(yī)院”為工作目標，通過加強建設(shè)、創(chuàng)新工作機制，強化內(nèi)部管理，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，搶抓機遇，千方百計抓好門診住院綜合樓建設(shè)，抓好醫(yī)院升級達標工作，有力地促進了我院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。全院職工在提高醫(yī)療質(zhì)量、改善就醫(yī)設(shè)施、提升服務(wù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程、推動行風(fēng)建設(shè)等方面團結(jié)協(xié)作，奮力拼搏，較好地完成了全年的工作?，F(xiàn)將一年來工作總結(jié)如下：

一、完成主要目標任務(wù)情況：

(一)、業(yè)務(wù)指標：

1、門、急診工作：

(二)、業(yè)務(wù)收入：

二、以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，推進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展

(一)不斷加強黨建工作，為升級達標提供堅強政治保障

1、加強黨的建設(shè)，深入開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，充分發(fā)揮黨組織的政治核心作用，加強黨風(fēng)廉政建設(shè)，提高黨員干部拒腐防變能力。

我院認真貫徹落實黨的大精神，以“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為載體，進一步增強黨組織的活力，提高黨員綜合素質(zhì)，注重引導(dǎo)鉆研業(yè)務(wù)。心思用在工作上，作風(fēng)擰在務(wù)實上，聚精會神搞業(yè)務(wù)，一心一意謀發(fā)展，實現(xiàn)“抓班子，帶隊伍，促發(fā)展”的目的。加強行風(fēng)建設(shè)，認真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，把握新形勢下黨風(fēng)廉政建設(shè)的新動向、新特點。

一是進一步加強黨支部建設(shè)。嚴格按照有關(guān)規(guī)定和步驟加強支部建設(shè)，嚴格考核黨建工作目標。二是強化黨員管理和服務(wù)。認真做好新黨員的培養(yǎng)發(fā)展工作，全年培訓(xùn)入黨積極分子30名，發(fā)展新黨員15名，預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正16名，開展黨員奉獻日活動2次。三是根據(jù)中省市關(guān)于進一步深化“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動安排，結(jié)合我院創(chuàng)“三乙”工作實際，制定了《貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，深入開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動工作方案》，結(jié)合創(chuàng)建工作，深層次發(fā)現(xiàn)和挖掘在醫(yī)療服務(wù)過程中還不能夠滿足群眾及醫(yī)院發(fā)展需求的層面，進一步進行整改和完善。

2、鐵心硬手，抓好醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)。

按照衛(wèi)生部“八項行業(yè)紀律”和省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，我院積極加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，完善制度建設(shè)，始終保持公正廉潔的優(yōu)良作風(fēng)，積極完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度，考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的工資、職稱晉升和評先評優(yōu)掛鉤，加大了對違規(guī)違紀行為的查處力度。對投訴醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題的，一查到底，絕不姑息。建立了醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，在醫(yī)院醒目位置公示了常用藥品價格、主要醫(yī)療服務(wù)項目及收費標準，主動接受患者及社會監(jiān)督。每月進行一次服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，召開一次工休座談會，廣泛了解病人及家屬的意見和要求。自覺接受社會監(jiān)督，設(shè)立投訴箱，公布投訴電話，不定期召開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員座談會，只要病人及家屬反映問題屬實或提出的意見切實可行，便及時調(diào)查處理并積極整改。全年醫(yī)院共處理了8起違規(guī)違紀的人和事，其中有4人次受到待崗處理。自活動開展以來，群眾的投訴逐漸減少，滿意度逐漸提高，綜合測評門診患者的滿意度為90%，住院患者的滿意度為95%。

(二)以創(chuàng)建國家“三級乙等醫(yī)院”為契機，積極開展 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，著力加強全院職工的質(zhì)量意識、服務(wù)意識和品牌意識。

今年以來，我院按照創(chuàng)建國家“三級乙等醫(yī)院”標準，積極開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，圍繞提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，打造良好的醫(yī)療環(huán)境開展創(chuàng)建工作。

1、狠下功夫，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，形成了“質(zhì)量興院”的良好風(fēng)氣。

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系到病人的生命安全和身體健康，是醫(yī)院發(fā)展的根本。我們把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動內(nèi)容融入到創(chuàng) “三乙”工作中，把提高醫(yī)療質(zhì)量放在突出位置。先后出臺了一系列措施，加強醫(yī)療質(zhì)控工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有效地減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(1)健全和完善醫(yī)院必備質(zhì)量管理組織。

根據(jù)創(chuàng)建評審標準，建立健全了“層次分明、職責(zé)清晰、功能到位”的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，對“醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理”等專業(yè)委員會的人員組成進行了調(diào)整和補充，完善了各委員會的工作制度，使各自的職責(zé)與權(quán)限范圍進一步得到明晰。

(2)對照創(chuàng)建 “三級乙等醫(yī)院”標準，根據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合我院實際，進一步健全了各種規(guī)章制度和人員職責(zé)，修訂完善了醫(yī)院各級各類規(guī)章制度，狠抓了醫(yī)療核心制度、各項操作規(guī)程的落實。并形成了嚴格的督查獎懲機制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法。

(3)加強了法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育。

今年，全院多次組織有關(guān)醫(yī)療糾紛防范與處理的學(xué)習(xí)，廣泛開展《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和教育，多次派出醫(yī)療管理人員參加全國性的“醫(yī)療事故防范與處理”、“ 如何應(yīng)對侵權(quán)責(zé)任法的實施”等學(xué)習(xí)班，并對全院醫(yī)務(wù)人員進行了多次相關(guān)培訓(xùn)和考試。

(4)認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，加強了對病歷質(zhì)量的檢查工作，進一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。

一是不定期抽查運行病歷，多次組織督查病歷質(zhì)量，對不合格的病歷通報批評，并給予經(jīng)濟處罰。二是各科主任對住院病歷進行經(jīng)常性的檢查，及時糾正病歷質(zhì)量問題。三是質(zhì)控科對歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，每月對病歷質(zhì)量情況進行小結(jié)并通報全院。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。

(5)認真落實三級醫(yī)師查房制度。

三級醫(yī)師查房的質(zhì)量，與醫(yī)院整體醫(yī)療水平息息相關(guān)，只有三級醫(yī)師查房質(zhì)量的不斷提高，才能保證醫(yī)院整體水平的發(fā)揮，減少醫(yī)療糾紛，促進醫(yī)院工作的健康發(fā)展。根據(jù)有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，重新完善了三級醫(yī)師查房要求，實行了分管院長業(yè)務(wù)查房制度，加大了對三級醫(yī)師查房制度落實情況的督查力度，有效地提高了我院的診療水平。

(6)進一步加強了圍手術(shù)期的管理。

圍手術(shù)期管理是保障外科病人醫(yī)療安全的關(guān)鍵，醫(yī)院按照制定的圍手術(shù)期質(zhì)量標準認真進行考評，提高了圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量，有效地保障了醫(yī)療安全。

(7)加強了臨床用血管理工作。

為確保臨床用血安全，進一步規(guī)范了臨床用血程序，減少了病人用血流程，提高了臨床用血效率，完善了血庫工作職能，嚴格執(zhí)行配血和輸血各項操作規(guī)程。在嚴格掌握輸血指征的前提下，全年輸血量較去年有所控制，但成份輸血率較去年有所提高，無一例輸血差錯事故發(fā)生。

(8)加強護理質(zhì)量控制，提高了臨床護理質(zhì)量。

一是注重發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用，明確了職責(zé)和工作方法，各質(zhì)控小組每月進行信息交流，提高了護士參與質(zhì)量管理的意識，對抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了促進作用。二是將新修訂的分級護理制度及健康教育效果評價標準和方法貫穿到護理質(zhì)量考評中，嚴格執(zhí)行等級護理制度及考評標準，按等級護理要求落實護理措施，重點加強了新病人及危重病人的巡視工作。三是加強護理文書的規(guī)范書寫，認真執(zhí)行《四川省病歷書寫基本規(guī)范》，加強對護理記錄的環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高了護理文書的質(zhì)量。四是堅持護理質(zhì)量考評，采取隨機與定期相結(jié)合，每季度組織全院護理質(zhì)量交叉檢查，對檢查結(jié)果進行分析點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并兌現(xiàn)獎懲。積極開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，加強臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)滿意的護理服務(wù)。由于全院護理人員的辛勤付出，我院的護理工作在省市檢查驗收中多次獲得專家的好評。

(9)加強院前急救工作，提高了急診工作水平，急診急救能力得到大幅度提升。

今年，醫(yī)院加強了120急救中心的工作，建立并完善了院前急救工作制度，進行了院前急救知識培訓(xùn)和考核，提高了醫(yī)護人員院前搶救診斷水平。在緊急救援中，第一時間出診、及時救治，綠色通道暢通，出色的完成了急診救治任務(wù)，為我縣急診醫(yī)療服務(wù)起到了重要作用。

(10)加強醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制了醫(yī)院感染。

各科均能按醫(yī)院要求嚴格執(zhí)行院感管理規(guī)范，按時做好院感監(jiān)測工作，并按規(guī)定及時上報傳染病疫情，全年共報告疫情2,010人次，有效防控醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。特別是對手足口病、紅眼病等的救治工作中，我院配備了足量高質(zhì)的防護用品及消毒藥械，加強了醫(yī)務(wù)人員自我防護工作。完善了院感監(jiān)測制度，院感監(jiān)測1,236件次，全員各層次的培訓(xùn)合格率達100%。加強了合理用藥監(jiān)管及醫(yī)療廢物、消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的全程管理。加大了醫(yī)院感染全面監(jiān)測，為質(zhì)量持續(xù)改進提供可靠依據(jù)，對住院部重點單元進行了細菌學(xué)監(jiān)測，確保醫(yī)院感染率、傳染病漏報率較去年同期明顯下降。加強消毒滅菌工作的監(jiān)測，全院院內(nèi)感染率為0.37%,與上年同比減少 院感現(xiàn)患率調(diào)查率100%，現(xiàn)患率1.44%。無菌手術(shù)切口感染率<0.1%，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，基本實現(xiàn)醫(yī)用垃圾無害化處理。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定，建立健全了醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集工作，并統(tǒng)一進行集中處置，確保了醫(yī)療廢物的安全、有序管理。全年無醫(yī)院感染流行及醫(yī)院廢物遺失事件發(fā)生。

11、不斷強化婦幼衛(wèi)生工作。

醫(yī)院高度重視婦幼衛(wèi)生工作，嚴格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院《全球標準》，鞏固和發(fā)展愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建成果，全面實行母嬰同室、母乳喂養(yǎng)。新生兒母乳喂養(yǎng)率達98%，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前hiv(艾滋病)監(jiān)測率為100%，新生兒疾病篩查85%，全年無孕產(chǎn)婦死亡，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。

12、健康有序的開展醫(yī)保農(nóng)合工作。

今年，醫(yī)院加大新農(nóng)合政策執(zhí)行力度，堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，認真貫徹基本藥物制度，努力提高報付率，嚴格要求醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，對自費藥品和自費檢查項目必須經(jīng)病員簽確認方可運用，使病人的知情權(quán)得以保證。嚴格執(zhí)行縣農(nóng)合辦規(guī)定的“三限”原則。對參合病員的用藥情況規(guī)定了比例，全力維護患者利益;強化相關(guān)保險基金的管理使用，嚴格把關(guān)，認真審核。在票據(jù)審查上，切實做到實事求是，堅持原則，一視同仁，確保醫(yī)保基金不流失、不套取。其次是嚴格規(guī)范管理。制作了藥品價格公示欄及宣傳欄10余塊，并做到及時公示，確保病員的知情權(quán)，使黨的惠民政策惠及每一個病人。全年共為7,225人次住院醫(yī)保病員報銷醫(yī)藥費用3,153.9萬元，為10,971人次住院農(nóng)合病員報銷醫(yī)藥費用3,942.2萬元，報付比例較上大幅度提高。

(三)突出重點，優(yōu)化流程，確保醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提高

1、積極倡導(dǎo)人性化服務(wù)，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，想方設(shè)法提供便民措施。

為了給患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，我院換位思考，先后推行了多項便民措施，將人性化服務(wù)貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過程，受到患者及其家屬的廣泛好評。醫(yī)院投訴明顯減少，信訪表揚明顯增多。

一是不斷優(yōu)化病人就診流程，新開通了門診電子處方取藥系統(tǒng);購買了鉬靶機，對于乳腺腫瘤疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療、減少病員負擔(dān)起了積極作用;b超室啟用了第二臺b超機;胃鏡室實行周末不休等措施，進一步方便了患者就醫(yī)，營造了快捷、合理、有序的就診環(huán)境。二是進一步優(yōu)化專家門診，新組建了門診護理組，增設(shè)了門診輸液室，充分發(fā)揮我院綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，完善患者輸液環(huán)境，滿足就診患者要求。

2、培訓(xùn)力度不斷加強。

我院根據(jù)創(chuàng)建“三級乙等醫(yī)院”的具體要求，組織全院醫(yī)護人員進行“三基”培訓(xùn)與考核。積極利用華西醫(yī)院遠程教育系統(tǒng)，開展業(yè)務(wù)講座，努力提升專業(yè)知識水平，進一步加強學(xué)術(shù)交流，營造了良好的學(xué)術(shù)氛圍。一是采用請進來講課，開展“三基”培訓(xùn)、考核，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，促進業(yè)務(wù)水平的提高;二是每年選派技術(shù)骨干外出進修、學(xué)習(xí);三是加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，鼓勵職工學(xué)習(xí)，提高學(xué)歷層次。四是鼓勵開展新技術(shù)、新項目，通過加強學(xué)科建設(shè)來促進新技術(shù)、新項目的引進和開展。今年，請上級醫(yī)院專家來院講課8次，參加各種短期學(xué)習(xí)班168人次，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，遠程學(xué)習(xí)200余次。職工積極撰寫學(xué)術(shù)論文，在國家級刊物上發(fā)表25篇，在省級刊物上發(fā)表21篇。外出進修學(xué)習(xí)17人次。接收成都中醫(yī)藥大學(xué)、川北醫(yī)學(xué)院、成都醫(yī)學(xué)院實習(xí)生和遂寧衛(wèi)校、萬州衛(wèi)校、成都鐵路衛(wèi)校實習(xí)生共265人。各類人員健康體檢13,500多人。省級科研課題、市級科研課題各一項，縣級科研課題2項。

(四)、強化措施，進一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴格控制藥品比例。

近年來，我院積極進行收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，嚴格控制藥品比例，提高收入含金量，增加醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力及抗風(fēng)險能力，使患者以最低的費用享受到最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。一年來，我們將部分價格高，有普通藥可以替代的新藥品種清理出藥架，對使用量大、金額多的藥品進行了招標采購，有效降低了藥品價格，讓利于病人。同時嚴格堅持合理檢查、合理用藥、合理治療，糾正濫開檢查、開大處方的行為，制定了以常用藥物為主的《基本用藥目錄》，在用藥結(jié)構(gòu)和用藥范圍上，對臨床用藥進行指導(dǎo)和控制，建立臨床用藥管理制度，嚴格控制高檔藥品的使用，使藥品比例持續(xù)下降，有效控制了藥品費用的不合理增長，較好地實現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟“軟著陸”，醫(yī)院財力明顯增強，經(jīng)濟狀況逐步進入良性循環(huán)軌道，社會對醫(yī)院價格的滿意度逐漸提高。

三、科學(xué)應(yīng)對，全力防控，彰顯社會責(zé)任

(一)沉著應(yīng)對，妥善處理公共衛(wèi)生事件。

在今年“手足口病”和“紅眼病”防控、金華車禍救治工作中，醫(yī)院啟動了應(yīng)急預(yù)案，對病情較重的患者實行專家組會診制度。特別是在紅眼病防控形勢比較嚴峻的情況下，醫(yī)院全力做好防控工作。一是建立領(lǐng)導(dǎo)組織，明確任務(wù)。及時制定《紅眼病防治工作預(yù)案》，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多次組織現(xiàn)場辦公，促進工作落實，并接受衛(wèi)生局和疾控中心的多次督導(dǎo)。二是抓好培訓(xùn)工作，開展技術(shù)演練。醫(yī)院組織專業(yè)醫(yī)療救治專家到省廳接受培訓(xùn)，并對全院醫(yī)護人員特別是重點科室醫(yī)護人員進行了培訓(xùn)和講座，使醫(yī)護人員做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療”。三是規(guī)范發(fā)熱門診，按照標準完善預(yù)檢分診、護送病患等流程，最大限度方便病人，最大限度避免院內(nèi)交叉感染。

(二)加強合作，著力開展衛(wèi)生強基工程。

根據(jù)衛(wèi)生強基工程要求，我院與全縣多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽定了幫扶協(xié)議。不定期組織相關(guān)專業(yè)的專家到幫扶醫(yī)院查房、會診、培訓(xùn)等，為幫扶醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員提供進修、培訓(xùn)機會，有力的提高了基層衛(wèi)生隊伍的業(yè)務(wù)水平。全年共接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員14人，派出專家70余人次，下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療查房300余人次，為當?shù)乩习傩諑シ奖愫蛯嵒荨?/p>

(三)強抓落實，惠民服務(wù)深入推進。

一是強力推行單病種質(zhì)量與費用控制，同時做好“白內(nèi)障復(fù)明工程”等惠民活動，嚴格落實各項惠民政策，切實為困難患者著想，降低或減免醫(yī)療費用萬余元。二是強化對“三無”病人的管理，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。全年共收治“三無”病人20余人次，其中較重的“三無”病人、特困病人4人，共花費約15萬余元。

四、繼續(xù)完善內(nèi)部管理，提高管理服務(wù)水平

(一)優(yōu)化管理流程，注重培訓(xùn)學(xué)習(xí)交流。

加強職能科室行政夜查房制度，每天由一名副院級領(lǐng)導(dǎo)帶班處理當天的應(yīng)急工作，增強了對醫(yī)療質(zhì)量管理和突發(fā)事件的應(yīng)對能力。組織中層干部赴省內(nèi)部分醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，參加管理知識培訓(xùn)，進一步增加了中層干部的團隊意識和合作意識。完善了人事檔案管理工作，接受了市縣組織部領(lǐng)導(dǎo)的檢查驗收，達到了相應(yīng)的工作標準。規(guī)范財務(wù)流程，嚴格執(zhí)行各項財務(wù)制度和紀律，規(guī)范財務(wù)管理和工作流程，正確行使財務(wù)部門職能和工作職責(zé)，圓滿完成日常財務(wù)收支管理工作。

(二)完善后勤保衛(wèi)職能，建設(shè)平安醫(yī)院。

醫(yī)院根據(jù)縣委、縣政府和衛(wèi)生局要求，深入實施固本強基維穩(wěn)工程，制定了實施細則和工作要點，努力做到情況早掌握、問題早發(fā)現(xiàn)、矛盾早化解。醫(yī)院與各科室簽定了目標責(zé)任書，建立和完善矛盾糾紛排查調(diào)處制度，完善內(nèi)保工作體系，努力建設(shè)平安醫(yī)院。

(三)加強普法教育，積極參與社會治安綜合治理，認真抓好綜合治理工作。

我院把普法工作擺上重要議事日程，制定了普法學(xué)習(xí)計劃。圓滿完成了上級規(guī)定的普法教育學(xué)習(xí)任務(wù)。醫(yī)院認真貫徹落實省、市、縣政法綜治工作會議精神及綜治工作各項措施，綜合治理工作取得明顯成效。堅持了每月一次安全大檢查，加大對重點科室的巡查力度，對檢查出的問題及時提出整改意見，一年來醫(yī)院的公共秩序、社會治安較以前有明顯改觀，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造了和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境。

五、衛(wèi)校工作，衛(wèi)校嚴格按照工作目標，認真開展教育教學(xué)工作。目前，衛(wèi)校學(xué)生總?cè)藬?shù)1,720余人。其中，全日制中專1,050余人，成人大專、本科學(xué)歷教育670余人。護理中專就業(yè)率100%，中醫(yī)專業(yè)為90%以上。今年招生444余人。教學(xué)綜合樓的改擴建項目已經(jīng)發(fā)改委批復(fù)立項，目前，正在設(shè)計方案，預(yù)計將于明年動工修建。

六、重點工程

我院搶抓機遇，積極實施門診住院綜合樓擴建工程項目。為保證大樓的順利施工，醫(yī)院多次組織相關(guān)人員召開現(xiàn)場辦公會，統(tǒng)一思想、明確任務(wù)、精心協(xié)調(diào)、規(guī)范施工。積極主動與各級主管部門和承建單位溝通協(xié)商，廣泛征求各方面意見和建議，進一步凝聚力量，科學(xué)施工，確保工程建設(shè)的順利進行。目前，該樓主體工程已經(jīng)竣工驗收，正進入專業(yè)工程的招標工作程序，預(yù)計將于竣工投入使用。屆時，將大大改善群眾就醫(yī)條件和醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境。

回顧二?一?年的工作，我們欣喜地看到：醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高，正是嚴格管理不斷規(guī)范的結(jié)果;各學(xué)科的快速發(fā)展，正是構(gòu)筑學(xué)習(xí)的平臺激勵人才創(chuàng)新的凝結(jié);門診住院綜合樓擴建工程的建設(shè)，將實現(xiàn)利用醫(yī)院拓寬發(fā)展空間的良好開端;招標采購的透明公開，在實現(xiàn)醫(yī)患雙贏的基礎(chǔ)上也建立起職工對醫(yī)院的關(guān)心和對院領(lǐng)導(dǎo)的信任;服務(wù)質(zhì)量的不斷改進，使醫(yī)院品牌得到廣大患者及社會各界的認可。

醫(yī)院各項工作成績的取得，是各級黨委政府和衛(wèi)生主管部門正確領(lǐng)導(dǎo)，社會各界大力支持的結(jié)果，是全院廣大職工團結(jié)一心共同努力的結(jié)果。

在回顧工作、肯定成績的同時，我們也必須清醒地看到工作中存在的不足和問題。特別是與省內(nèi)同級醫(yī)院相比，在人才建設(shè)、技術(shù)發(fā)展上還有較大的差距，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有待進一步提高。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度不優(yōu)。這是當前損害醫(yī)院形象，制約醫(yī)院快速發(fā)展的一個突出問題，有些科室尤其是窗口科室，個別同志還沒有把熱情周到的服務(wù)當作醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線認真加以對待，人性化服務(wù)還僅僅是一句口號。

2、醫(yī)療質(zhì)量還有薄弱環(huán)節(jié)，“三級醫(yī)師查房制度”有待進一步落實。在組織的例行檢查中，多次發(fā)現(xiàn)病歷書寫、處方書寫不規(guī)范，查房制度不落實等現(xiàn)象。

3、學(xué)科發(fā)展不夠平衡，院內(nèi)學(xué)術(shù)氛圍不夠濃厚，部分科室滿足于做好日常工作，無科室發(fā)展及專業(yè)建設(shè)的遠期打算及近期計劃，滿足于目前取得的成績，盲目樂觀，缺乏創(chuàng)新動力，責(zé)任意識不強，醫(yī)院學(xué)科的發(fā)展處于滯后狀態(tài)，某些學(xué)科甚至在倒退。

4、人才結(jié)構(gòu)不甚合理，人才梯隊尚未形成，名科名醫(yī)帶動效益缺乏。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高，學(xué)科帶頭人尚顯不足，人才斷檔現(xiàn)象存在。

5、少數(shù)職工缺乏競爭意識和進取精神，不能適應(yīng)醫(yī)院市場化的客觀需要，等、靠、要思想嚴重，經(jīng)營意識、危機意識缺乏，仍存有吃大鍋飯、抱鐵飯碗的思想，與形勢發(fā)展格格不入。

6、個別中層干部辦事缺乏計劃，隨意性較大，缺乏按規(guī)章制度辦事的自覺性，在履行崗位職責(zé)上盡人意。

二?一一年是我院衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)發(fā)展十分重要的一年。我們將全面落實科學(xué)發(fā)展觀，以醫(yī)院發(fā)展作為第一要務(wù)，以創(chuàng)建“三級乙等醫(yī)院”作為我們的共同愿景，以新思路、新觀念、新舉措增強醫(yī)院工作的生機與活力，加快醫(yī)院的發(fā)展。全院將做好門診住院綜合樓全面投入使用工作，竭盡全力創(chuàng)建國家“三級乙等醫(yī)院”成功。

新的一年里，我們要以鄧小平理論和“”重要思想為指導(dǎo)，繼續(xù)認真貫徹落實黨的屆五中全會重要精神，緊緊圍繞創(chuàng)建國家“三級乙等醫(yī)院”的發(fā)展戰(zhàn)略，加強學(xué)科建設(shè)和人才隊伍建設(shè)，全面提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，提高醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平，深化醫(yī)院改革，依靠科技進步力量全面提升醫(yī)院核心競爭力，搶抓新機遇，爭創(chuàng)新優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展新突破，再鑄新輝煌!為全面建設(shè)小康社會，保障百萬射洪人民的身體健康做出新的更大的貢獻，促進醫(yī)院健康、持續(xù)、穩(wěn)步地向前發(fā)展，力爭早日建成國家三級乙等醫(yī)院。

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第四篇：醫(yī)院二乙檢查匯報

***人民醫(yī)院檢查匯報

第四章

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)院尚未安裝使用PACS系統(tǒng)。

2、放射科人員配備偏少，MR、CT上崗證人員較少。

3、職能部門對放射科的質(zhì)量監(jiān)管檢查、追蹤評價不到位。

4、放射場所的定期檢測不到位。

5、受檢者防護用品配備欠缺。

6、科室質(zhì)量安全管理的具體落實有待進一步加強。

第六章 醫(yī)院管理

六、財務(wù)與價格管理

文件制度資料相對齊全，具體落實有待進一步完善，一是在財務(wù)審計方面，二是在患者醫(yī)藥費用復(fù)核方面，再有就是績效工資管理二次分配方案方面。

八、后勤保障管理

1、后勤保障人員的定期培訓(xùn)考核不到位。

2、水、電、氣等后勤保障缺應(yīng)急預(yù)案的演練，節(jié)能降耗的計劃、措施及落實的資料有待完善。

3、物資管理無征求意見表及追蹤評價和持續(xù)改進的資料。

4、后勤對食堂的監(jiān)管無追蹤評價和持續(xù)改進的資料，無食品安全演練記錄。

5、安全保衛(wèi)培訓(xùn)考核資料欠缺。

6、兩城創(chuàng)建資料有待進一步完善。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

1、醫(yī)學(xué)裝備部門監(jiān)管考核記錄欠缺。

2、大型設(shè)備崗前培訓(xùn)材料收集不全，再培訓(xùn)有制度無落實。

3、設(shè)備檔案沒有規(guī)范建立。

4、大型醫(yī)用設(shè)備使用評價及效益分析未做。

5、對生命支持類、急救類等使用安全監(jiān)測不到位。

6、設(shè)備科對機房的環(huán)境定期檢測不到位。

7、缺計量清單及檔案。

8、醫(yī)學(xué)質(zhì)量與安全管理、指標的建立監(jiān)管考核有待完善。

第五篇：2012年區(qū)二院二乙評審資料分配

重慶市大足區(qū)第二人民醫(yī)院

二級綜合醫(yī)院評審工作任務(wù)資料分配

（衛(wèi)生部2012年版）

第一部分:職能科室部分

第一章 醫(yī)院管理

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)

1、醫(yī)院簡介：市衛(wèi)生局床位編制文件、區(qū)編委人員編制文件（院辦）；

2、醫(yī)院機構(gòu)設(shè)臵圖、各科室人員一覽表（院辦）；

3、各科室負責(zé)人任命文件（院辦）；

4、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例）（醫(yī)教科）；

5、近三年手術(shù)統(tǒng)計報表（說明3、4類手術(shù)病例），手術(shù)室提供并存檔原始資料，醫(yī)教科負責(zé)整理；

6、近三年全院醫(yī)、護、技實習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計劃；醫(yī)教科、藥劑科、護理部提供資料，醫(yī)教科匯總；

7、重點學(xué)科申報表，工作計劃及各工作總結(jié)（醫(yī)教科整理存檔）；

8、完成抗洪救災(zāi)、政府指令性任務(wù)、各種義診、居民醫(yī)保體檢等方面資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（院辦整理）；

9、預(yù)防手足口病等方面的資料（防?？疲?注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

二、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介：執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件，無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明；（院辦）；

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表；醫(yī)教科匯總（護理部、總務(wù)科提供資料）；

3、整理醫(yī)院各項規(guī)章制度（院辦負責(zé)）；

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（相應(yīng)科室存具體的合格證書），相應(yīng)的科室提供資料（總務(wù)科負責(zé)）；

5、近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件，開展致殘、大輸血審批資料（醫(yī)教科）；

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)教科）；

7、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（醫(yī)教科）；

8、全院職工花名冊（人事科）；

9、各科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件（人事科）；

三、組織機構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機構(gòu)圖，院長分工文件（院辦）；

2、二級機構(gòu)設(shè)臵及人員配備情況介紹（院辦）；

3、院領(lǐng)導(dǎo)和二級機構(gòu)負責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件；（院辦）；

4、院領(lǐng)導(dǎo)和二級機構(gòu)負責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會議記錄（每季度不少一次）（院辦）；

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄，各專業(yè)委員會提供相關(guān)資料（質(zhì)控辦）；

6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結(jié)，院

科二級管理責(zé)任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關(guān)資料；（院辦）；

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄（院辦）；

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹、重大事討論記錄（院辦）；

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦）；

10、院領(lǐng)導(dǎo)總查房記錄（院辦）；

四、醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理工作情況簡介，近三年院長辦公會議記錄中至少每月中有討論醫(yī)療工作的內(nèi)容（院辦）；

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件，各職能科室負責(zé)整理本科室的相關(guān)資料（院辦）；

3、醫(yī)院質(zhì)量管理方案、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近三年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)，有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊樣本；（質(zhì)控辦）；

4、近三年醫(yī)教科、護理部、藥械業(yè)務(wù)管理工作的記錄。醫(yī)療核心制度、護理核心制度檢查記錄，醫(yī)教科和護理部分別負責(zé)相應(yīng)部分，（質(zhì)控辦負責(zé)整理）；

5、近三年醫(yī)技護業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料；（質(zhì)控辦負責(zé)整理）；

6、近三年醫(yī)務(wù)人員進入考試和每三基考試資料；（醫(yī)教科負責(zé)整理）；

7、近三年院外會診管理的相關(guān)資料；（醫(yī)教科）

8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料；（醫(yī)教科）；

9、近三年預(yù)約診療服務(wù)開展的相關(guān)資料，包括制度、執(zhí)行情況說明等；（醫(yī)教科）

五、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預(yù)案；（醫(yī)教科）

2、近三年每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量與安全教育資料和會議記錄；（醫(yī)教科）；

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評價和改進意見三方面的內(nèi)容；（醫(yī)教科）

4、近三年全員安全知識教育和培訓(xùn)、記錄和效果；（醫(yī)教科）

5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標）；（醫(yī)教科）

6、近三年的放射科、檢驗科、感染科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證件。包括防護設(shè)施、防護培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)防接種等原始資料，各科室提供相關(guān)資料；（感控科）

六、維護醫(yī)患雙方權(quán)益

1、醫(yī)院維護雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識全員教育的教材和記錄（醫(yī)教科）；

2、完善普通門診、專家門診，病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情

況介紹及相關(guān)資料；（醫(yī)教科）

3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫(yī)教科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（防?？疲?，各臨床科室護士長負責(zé)本科室住院宣傳資料；

4、入院須知（護理部），包括的內(nèi)容要認真參照《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》，病人一日費用清單的樣稿、門診和住院公示信息的圖片或原始資料（計財科）；

5、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語（院辦）；

6、咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄（院辦）；

七、績效管理

1、醫(yī)務(wù)人員下基層活動資料、近三年來優(yōu)撫活動資料、下鄉(xiāng)和街道、村社義診資料，街鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈送物資資料、每下鄉(xiāng)督查情況。（防?？疲?；

2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料（防?？疲?；

3、近三年醫(yī)療服務(wù)工作報表和對比統(tǒng)計資料（信息科）；

4、近三年病人費用情況的報告（計財科）；

5、近三年內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料。藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取，維修報廢、相關(guān)制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。（總務(wù)科）

八、建設(shè)和后勤保障管理

1、區(qū)政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。近三年工作計劃和工作總結(jié)，（總務(wù)科）；

2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，（總務(wù)科）；

3、住院大樓：感染病區(qū)、建設(shè)平圖及招投標的相關(guān)資料（總務(wù)科）；

4、近三年醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生材料采購制度和相關(guān)規(guī)定，進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關(guān)文書）（總務(wù)科）；

5、近三年設(shè)備科工作計劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄（總務(wù)科）；

6、近三年來醫(yī)療設(shè)備登記、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機器工作的情況，各科室提供相關(guān)資料（總務(wù)科）；

7、近三年來食堂管理相關(guān)原始資料（總務(wù)科）；

8、近三年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務(wù)科）；

9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況，（總務(wù)科）；

九、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險品和要害部門的安全管理

1、近三年來各項生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，近三年保衛(wèi)科工作計劃和總結(jié)，近三年安全生產(chǎn)管理委員會工作計劃、檢查及相關(guān)活動的原始資料，相關(guān)年檢合格的原始資料。（保衛(wèi)科）

2、各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務(wù)科）；

3、近三年來水、電、氣、氧等設(shè)備安全運行記錄。相關(guān)檢測記錄和合格證書或證明資料（總務(wù)科）；

4、近三年來消防設(shè)施安全運行記錄，消防定期演練的相關(guān)記錄，消防檢查相關(guān)記錄（保衛(wèi)科）；

5、近三年來用電安全運行記錄，發(fā)電機安全運行和保養(yǎng)記錄（總務(wù)科）；

6、近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（總務(wù)科）；

7、近三年對放射科（放射監(jiān)測記錄）、檢驗科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄（總務(wù)科）；

8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（總務(wù)科）；

十、人力資源管理

1、近三年醫(yī)務(wù)人員進修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹，全院各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)和考核資料（醫(yī)教科）；

2、近三年全院各類人員，培訓(xùn)和考試、考核的原始資料（人事科）；

3、衛(wèi)技人員梯隊建設(shè)工作計劃，聘用人員原始資料。（人事科）

4、重點學(xué)科建設(shè)計劃、建設(shè)、人員組成情況及說明。（院辦）

5、所有一級學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹，學(xué)科帶頭人情況介紹。（醫(yī)教科）

6、所有二級科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。（醫(yī)教科）

7、全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。（人事科）

十一、環(huán)境及流程的管理

1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料（總務(wù)科）

2、醫(yī)院總體分布圖（總務(wù)科）；

3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明（護理部）；

4、優(yōu)化流程，掛號、收費、報賬一站式服務(wù)（計財科）；

5、設(shè)臵意見薄、開啟意見箱的記錄和材料（院辦）；

6、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明（護理部）；

7、近三年門診部的工作計劃和總結(jié)（門診部）；

十二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與管理

1、近三年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)（院辦）；

2、近三年行風(fēng)教育計劃，會議記錄，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，獎勵辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄（院辦）；

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優(yōu)秀資料，（院辦）；

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（院辦）；

5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（院辦）；

6、近三年投訴處理及相關(guān)記錄（院辦）；

十三、教學(xué)與科研管理

1、近三年用于醫(yī)、教、研的經(jīng)費提取或使用情況（計財科）；

2、近三年重點學(xué)科建設(shè)工作計劃和實施措施，各實施工作計劃（醫(yī)教科）；

3、近三年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的所有資料（醫(yī)教科）；

4、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應(yīng)用的價值。（醫(yī)教

科）；

5、近三年引進和開展的市級先進、區(qū)內(nèi)領(lǐng)先的標志性的技術(shù)資料（醫(yī)教科）；

6、近三年來論文登記與論文匯編資料（醫(yī)教科）；

7、近三年來完成市區(qū)級課題情況的資料（醫(yī)教科）；

十四、信息管理

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定。近三年信息科工作計劃與總結(jié)。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹。重點說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹。

4、近三年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。

5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，和應(yīng)急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。

6、近三年信息發(fā)布及應(yīng)用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責(zé)任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。

8、人員資格及技術(shù)檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，近三年來人員相關(guān)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行情況。（信息科）

十五、財務(wù)管理

1、計財科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財務(wù)工作計劃與總結(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)文件和財務(wù)人員技術(shù)檔案，2、計財科人員組成，崗位設(shè)臵的情況介紹，3、近三預(yù)算編制，預(yù)算落實情況，執(zhí)行的效果，4、近三年，增加節(jié)支工作計劃，實施情況和效果，5、近三年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料，6、近三年重大經(jīng)濟活動論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟決策的程序介紹及相關(guān)記錄，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任制的原始資料，工程審計、離任審計、專項審計等專項資料，7、近三年醫(yī)院綜合目標責(zé)任制。勞務(wù)費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險因素，以及通過實施調(diào)動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫(yī)藥費用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)；

8、近三年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況介紹（登記本等原始資料）

9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關(guān)原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢（計財科）

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執(zhí)行情況，收費登記和收費投訴接待處理和登記。

11、近三年業(yè)務(wù)收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措施和效果；

12、近三年資產(chǎn)負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動資產(chǎn)收益率逐步提

高的措施和數(shù)據(jù)；

13、近三年財政補助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為床位補助費、專項補助、設(shè)備、基建補助等。（計財科）

十六、其它技術(shù)指標達標情況

醫(yī)院其它技術(shù)指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：

1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要≥60%（醫(yī)教科）；

2、介紹大型設(shè)備檢查報告的時間，規(guī)定要求≤48個小時（醫(yī)教科）；

3、檢驗、心電圖、影像常規(guī)項目報告時間，規(guī)定要求≤30分鐘（醫(yī)教科）；

4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥15次/年（信息科）;

5、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)≥75%(人事科)；

6、職工對醫(yī)院管理者的滿意度≥80%（院辦）；

7、患者醫(yī)護人員對醫(yī)技、藥劑、后勤工作人員服務(wù)滿意度≥90%（院辦）；

8、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備維修人員滿意度≥90%（院辦）；

9、完成政府交付的指令性任務(wù)100%（醫(yī)教科）； 第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理

一、院科兩級質(zhì)量管理組織

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)教科、質(zhì)控辦設(shè)臵情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃及總結(jié)。近三年醫(yī)教科、質(zhì)控辦質(zhì)

量管理活動情況記錄。

2、醫(yī)療管理組織和三級質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄

4、醫(yī)療管理規(guī)范目錄

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三的活動記錄。

6、臨床科室設(shè)臵系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關(guān)情況介紹。

7、臨床科室二級質(zhì)控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。

9、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的介紹。

10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報。

11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術(shù)治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。

12、醫(yī)教科按新的評分細則對“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”標準完善相關(guān)資料；

（質(zhì)控辦）

二、醫(yī)療技術(shù)管理和審批

1、近三年醫(yī)院引進新技術(shù)新項目的相關(guān)情況介紹，工作計劃和

總結(jié)。

2、新技術(shù)新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術(shù)的申報、審批、跟蹤、評價及風(fēng)險防范等相關(guān)的原始檔案資料。

4、新技術(shù)、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術(shù)、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。（醫(yī)教科）；

三、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。工作計劃和總結(jié)。

2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質(zhì)量控制方案。

4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結(jié)果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

7、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。（醫(yī)教科）；

四、合理使用抗菌素資料

1、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預(yù)警機制及執(zhí)行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導(dǎo)臨床的通報等資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。（藥劑科）

五、病案管理

1、病案管理的基本情況介紹。病案機構(gòu)設(shè)臵和人員組成及持證上崗等技術(shù)檔案。

2、科室建筑平面圖，主要設(shè)備設(shè)施。三級病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。

3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結(jié)以及活動記錄。近三年病案管理工作計劃和工作總結(jié)。

4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定目錄。

5、近三年病案登統(tǒng)計資料。病案質(zhì)量通報。

6、近三年病案復(fù)印管理與記錄。

7、近三年病案質(zhì)量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。（信息科）

六、相關(guān)指標

提供近三年以下各項指標及相關(guān)說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術(shù)前后診斷符合率≥95%；

3、急危重病搶救成功率≥80%；

4、無菌手術(shù)切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

7、院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘；

8、處方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日內(nèi)再住院率≤0.5%；

12、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；

13、急診留觀時間≤48小時；

14、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁數(shù)。

（信息科、醫(yī)教科）

七、醫(yī)療技術(shù)水平指標

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計表：內(nèi)容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的?？祈椖俊⒉荒芡瓿傻谋貍漤椖康脑蛘f明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術(shù)評價。（醫(yī)教科）

八、藥品管理、器械管理

1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工作計劃和工作總結(jié)。

2、藥事委員會管理制度，近三年工作計劃和活動記錄。

3、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定。處方管理規(guī)定。

4、有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)定和規(guī)章制度或目錄。附：藥劑科必備的制度 ①藥械科工作制度； ②藥品質(zhì)量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規(guī)定； ⑤藥品陳列管理規(guī)定； ⑥效期藥品管理規(guī)定。

5、藥械技術(shù)操作規(guī)程或目錄。

6、醫(yī)院臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

7、近三年臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

8、近三年門診處方合格率檢查、評價、改進措施和處罰等相關(guān)記錄。

9、藥品保管的相關(guān)情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關(guān)設(shè)備清單、每接受藥監(jiān)部門檢查情況相關(guān)資料。

10、藥品周轉(zhuǎn)情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質(zhì)量和數(shù)量和防止過期失效控制措施介紹。

11、近三年藥品采購計劃和審批、采購的原始存檔資料。

12、近三年藥品出入庫相關(guān)存檔資料。

13、近三年藥品招標采購或網(wǎng)上采購相關(guān)資料。供應(yīng)商合法資質(zhì)，產(chǎn)品、合格和準入的等相關(guān)存檔資料。

14、近三年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

15、近三年醫(yī)療設(shè)備、器械、化學(xué)試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

16、近三年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進措施等情況資料。

17、近三年藥品、器械、化學(xué)試劑、消毒劑和一次性醫(yī)療用品半年或盤存時完好率、報損率的原始資料。

18、藥劑人員花名冊、技術(shù)檔案等相關(guān)資料。

19、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。20、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。

21、近三年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監(jiān)控、檢查、評價、改進措施和處理的相關(guān)記錄。

22、近三年醫(yī)院處方合格情況檢查、評價、改進措施的相關(guān)記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發(fā)布各種用藥相關(guān)的信息，指導(dǎo)臨床用藥。

25、全院醫(yī)療器械檔案資料。（藥劑科、總務(wù)科）

第二部分：臨床醫(yī)技科室部分

此部分要求的材料，要求臨床科室全部具備，醫(yī)技科室根據(jù)自身專業(yè)特點，結(jié)合《細則》篩選本科室需要準備的材料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2、醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}

3、科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編（醫(yī)教科發(fā)的小冊子）(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1、醫(yī)院醫(yī)療核心制度（醫(yī)教科發(fā)的小冊子）

2、專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）

3、科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括?？乒ぷ髻|(zhì)量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標}

4、質(zhì)控辦醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5、科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度

（2）醫(yī)教科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊（3）質(zhì)控記錄本同時含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2011年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果(5)2010年級2012年質(zhì)控信息

6、雙向轉(zhuǎn)診管理制度的資料和記錄，7、臨床路徑管理的相關(guān)資料，包括醫(yī)院下發(fā)的關(guān)于臨床路徑的相關(guān)文件、本科室臨床路徑方案等。

三、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1、醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2、科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3、科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}

4、科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度

四、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)教科下發(fā)的小手冊}

2、醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)教科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案}

3、差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}

五、醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理規(guī)范

院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

六、科室醫(yī)療技術(shù)準入管理

科室一類技術(shù)目錄；

醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料（醫(yī)教科發(fā)）

科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)市衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七、各種記錄本（記錄要求至少從2010年至今）

（一）上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)前準備情況，提出指導(dǎo)意見；

4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進行進一步的詢問和檢查；

6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方

藥提出指導(dǎo)意見，對病因、病機、順逆、預(yù)后進行分析估計，對疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻。

（二）、疑難病例討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。

（三）、急危重癥搶救記錄本：

要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失?。?，記錄者簽全名。

（四）、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)教科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。

（五）、醫(yī)療質(zhì)控記錄本：

它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要

求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進行統(tǒng)計分析，對未完成的指標應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

（六）、會診記錄本：

包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

（七）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：

記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。

（八）、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。

（九）、實習(xí)帶教本：

要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。

（十）、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。

（十一）、科室醫(yī)師交接班記錄本，（十二）、危急值登記記錄本，八、科室計劃、總結(jié)、目標管理

科室管理資料 {科室工作計劃、總結(jié)資料} 科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)教科部門的報告及回復(fù)} 科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理資料

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)教科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標管理責(zé)任書 {2011年目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標責(zé)任書}(5)科主任管理記錄本

九、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 醫(yī)療職業(yè)道德手冊 醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范（院辦下發(fā)）(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風(fēng)記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目(6)工休會記錄本 {科室有一本即可}

十、醫(yī)教科、護理部的醫(yī)療管理通知

醫(yī)師定期考核管理辦法及重慶市醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 二級醫(yī)院評審標準 醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 優(yōu)質(zhì)護理相關(guān)文件 麻醉藥品、精神藥品目錄 醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度

十一、院內(nèi)文件

管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【裝訂在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】 其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 黨支部文件

十二、臨床教學(xué) 臨床教學(xué)管理制度

科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 實習(xí)生講座 教學(xué)總結(jié)

十三、傳染病管理 各種傳染病記錄本

與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

十四、統(tǒng)計指標

科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年至今年科室報表} 前五位病種管理記錄本 {2010年到2012年的內(nèi)容，按統(tǒng)計}備注：以上要求的資料要歸類分別臵于文件盒內(nèi)，文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據(jù)需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

第三部分 醫(yī)技部分

此部分為醫(yī)技和科室需具備的資料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：。

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。

4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。

5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點評記錄，干預(yù)措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進）

9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。

10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。4．科主任參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護達標情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

12、各項操作規(guī)范，質(zhì)量標準，報告書寫規(guī)范和書寫制度，三、檢驗科

1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。

2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）

6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。

15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明

文件）。

19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄 20、檢驗報告書寫規(guī)范，有書寫制度，四、病理科（外包協(xié)議）

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標本保存管理的規(guī)范、標本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規(guī)范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關(guān)規(guī)定及記錄。

11、報告書寫規(guī)范，有書寫制度，五、輸血科

1、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿臵換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

9、維護手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標準預(yù)防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標準》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對工作效率進行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全

防護等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

以上工作安排是創(chuàng)建辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）（以下簡稱《細則》）對各臨床、醫(yī)技科室和職能部門創(chuàng)二乙工作所做的大致分工和要求，各個臨床、醫(yī)技科室和職能部門要認真學(xué)習(xí)《細則》，嚴格按照《細則》的要求整理和補充材料，同時進行自查自糾，制定本科室的工作方案和安排，并切實實施。護理相關(guān)工作由創(chuàng)建辦、護理部根據(jù)《細則》（第五章及相關(guān)內(nèi)容）要求下發(fā)支持材料說明，護理部負責(zé)安排和落實。

創(chuàng)建辦

2012年11月30日