第一篇：門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度
慶云縣人民醫(yī)院
門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度
建立良好的門診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊(duì)伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實(shí)嚴(yán)格的門診管理制度是門診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實(shí)，以此強(qiáng)化門診的崗位責(zé)任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：
一、門診病歷制度
門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
二、門診處方制度
嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字；急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方；處方項(xiàng)目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應(yīng)以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即精毒麻藥品每張?zhí)幏?，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續(xù)使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。
三、門診登記統(tǒng)計(jì)制度
要認(rèn)真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登記、初復(fù)診比例、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)。
病歷質(zhì)量管理制度作者：為強(qiáng)化我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病歷質(zhì)量管理，增強(qiáng)就醫(yī)安全感，最大限度地降低醫(yī)療 1 安全隱患，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本措施。
一、我院病歷書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。
二、臨床各級各類人員必須履行各自的工作職責(zé)，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫的能力和水平。
三、各科室在臨床診療活動(dòng)中，必須認(rèn)真執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
四、我院的病歷質(zhì)量控制，由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展工作。病歷質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制三個(gè)環(huán)節(jié)。
五、病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)是臨床各科室，科主任是病歷質(zhì)量基礎(chǔ)控制環(huán)節(jié)的第一責(zé)任人，醫(yī)院病歷質(zhì)量督查組每月定期和不定期的對科室病歷進(jìn)行抽查，病案對病案質(zhì)量作終末的檢查。
六、病歷質(zhì)量的評定嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，從上述第四款的三個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，并按病歷書寫缺陷的判定標(biāo)準(zhǔn)，對存在嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量、可能造成醫(yī)療糾紛隱患問題的病歷實(shí)行單項(xiàng)否決制。
病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求：
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。
（六）日期和時(shí)間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。
（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。3
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。
（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。
（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式：
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。
（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。
（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：
1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時(shí)間<1年，可按月計(jì)算，但至少取連續(xù)4個(gè)月的平均數(shù)。
5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。
處方評價(jià)制度
1、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。
3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。
4、處方開具的其他要求必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。
5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個(gè)月量。但醫(yī)師必須注明理由。
6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。
7、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎(jiǎng)10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎(jiǎng)20～50元/份。
8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實(shí)行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。
關(guān)于病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法
一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目
（一）時(shí)間程序：考核12個(gè)位點(diǎn)
1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。
2、醫(yī)囑開列時(shí)間。
3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。
4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。
5、醫(yī)囑修改時(shí)間。
6、病程記錄時(shí)間。
7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。
8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。
9、上級醫(yī)師診視時(shí)間。
10、與家屬溝通的具體時(shí)間。
11、術(shù)后首次病程記錄時(shí)間。
12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。
（二）行為程序考核
1、醫(yī)囑部分4個(gè)位點(diǎn)
⑴開列時(shí)間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。
2、病程記錄部分
⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。
⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。
⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實(shí)行三級負(fù)責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。
⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。
⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。
⑻48小時(shí)內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。
⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。
⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。
二、考核辦法
1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。
2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。
3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。
三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行
1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
2、對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù)，整改時(shí)限下月抽查時(shí)。
3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。
4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。
醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度
1、每個(gè)月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行分析、討論。
2、每個(gè)星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，并做統(tǒng)計(jì)分析。
3、每季度對門急診病歷進(jìn)行抽查一次。
4、每個(gè)月對各種申請單、門急診處方進(jìn)行一次抽查。
5、每個(gè)月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進(jìn)行抽查，并做統(tǒng)計(jì)分析。
病歷書寫基本規(guī)范及管理制度
一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
三、門診病歷的書寫要求：
1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。
3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。
4、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
5、門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。
6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
第二篇：門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度
門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度
建立良好的門診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊(duì)伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實(shí)嚴(yán)格的門診管理制度是門診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實(shí)，以此強(qiáng)化門診的崗位責(zé)任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：
一、門診病歷制度
門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
二、門診處方制度
嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字；急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方；處方項(xiàng)目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應(yīng)以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即精毒麻藥品每張?zhí)幏?，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續(xù)使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。
三、門診登記統(tǒng)計(jì)制度
要認(rèn)真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登記、初復(fù)診比例、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)。
第三篇：門診醫(yī)療文書的書寫
門診醫(yī)療文書的書寫
【要求】
醫(yī)療文書首頁應(yīng)將服務(wù)對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等項(xiàng)填寫清楚。如系初次就診，應(yīng)按初診醫(yī)療文書格式書寫，如系復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診格式書寫。初診時(shí)既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在服務(wù)對象就診時(shí)完成。
【格式】
1．初診格式：
×科、×年×月×日 主訴 現(xiàn)病史
既往史、個(gè)人史（包括婚育史、月經(jīng)史、家族史等，要求簡要記錄與本次就診有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結(jié)果 初步診斷
處理與建議： 復(fù)診預(yù)約：
醫(yī)師簽名：×××
2．復(fù)診格式
×科、×年×月×日 病史：
（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果 體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)）輔助檢查及其他特殊檢查結(jié)果 初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷）處理與建議： 復(fù)診預(yù)約：
醫(yī)師簽名：×××
入站（所）患者護(hù)理評估書寫要求
入站（所）服務(wù)對象護(hù)理評估是指護(hù)士對服務(wù)對象入站（所）時(shí)基本護(hù)理信息收集后的記錄。
1．入站（所）患者護(hù)理評估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評估時(shí)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。
2．入站（所）服務(wù)對象護(hù)理評估填寫要求無漏項(xiàng)，評估后應(yīng)在所選項(xiàng)目前的方格內(nèi)以“√”表示。3．有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱及過敏反應(yīng)的癥狀。4．有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。
5．飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。
7．安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。
8．皮膚有破損或褥瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。9．視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。
10．表中未涉及但對服務(wù)對象護(hù)理有需要的評估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。
臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求
臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)服務(wù)對象病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查X線片等。
1．醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。2．“護(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。3．輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行護(hù)士簽名欄”內(nèi)簽名。4．醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。5．今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知服務(wù)對象并簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知服務(wù)對象的時(shí)間。6．要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。
7．臨時(shí)備用的“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄寫明“未用”，并在簽名欄簽名。
8．各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或炭素墨水筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。
9．因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未用”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。
10．需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的站（所），在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)可增設(shè)“核對簽名”欄。
長期醫(yī)囑單書寫要求
長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)服務(wù)對象病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，如果未停止，則一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。
1．長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。
2．開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止，處理該類醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)簽名。3．需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的站（所），可在長期醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對簽名”欄。
安徽省計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書管理與書寫說明
前言
計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書是所有計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作重要的科技資料和文書。文書的記錄和管理是計(jì)劃生育服務(wù)工作的重要組成部分，文書的質(zhì)量是技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理水平的直接反映，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書和計(jì)劃生育這一基本國策緊密相關(guān)，除含一般醫(yī)療文書的基本功能之外，完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的文書還是處理技術(shù)服務(wù)糾紛、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療事故以及維權(quán)的重要法律依據(jù)。因此，為了提高我省計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)水平,規(guī)范技術(shù)人員的服務(wù)行為，更好地開展計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)，加強(qiáng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書統(tǒng)一規(guī)范管理，有其相當(dāng)重要的意義。
針對我省目前計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書記錄和管理現(xiàn)狀，去年以來，我們多次組織省、市、縣計(jì)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)、專家進(jìn)行研討，廣泛征求臨床技術(shù)工作者的意見，力求制定一套我省統(tǒng)一的技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書，便于廣大技術(shù)人員在實(shí)際工作中操作應(yīng)用，以期提高我們的醫(yī)療文書水平。
新的醫(yī)療文書是以《國家計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理規(guī)范》和《婦產(chǎn)科學(xué)》及衛(wèi)生系統(tǒng)的《病歷書寫規(guī)范》為藍(lán)本，以現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、計(jì)劃生育法律法規(guī)和《計(jì)劃生育技術(shù)操作常規(guī)》為原則，結(jié)合計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的實(shí)際特點(diǎn)修訂而成。新的醫(yī)療文書側(cè)重于計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)部分，取消了原有的縣、鄉(xiāng)兩級文書，按照衛(wèi)生部門要求分為住站和門診兩種類型，其中住站文書包括結(jié)扎（男扎、女扎）和引產(chǎn)，其余為門診文書，未涵蓋的部分參照衛(wèi)生部門《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。填寫說明主要包括三部分：
一、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的書寫原則，二、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的管理，三、文書書寫的說明。
修訂過程中，我們反復(fù)斟酌，多次向衛(wèi)生系統(tǒng)知名專家請教，確保文書的科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用。由于我們的水平有限及客觀條件的限制，修訂的醫(yī)療文書中仍難免有疏漏和不當(dāng)之處，請大家批評指正。
第 一 章計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的書寫原則
1、技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書書寫的一般要求：
（1）住服務(wù)站記錄一律用藍(lán)黑或炭素墨水書寫，門（急）診文書和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫文書。（2）記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)、完整。
（3）診斷和手術(shù)稱謂應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥具名稱用中文或英文、拉丁文。癥狀、體征應(yīng)使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語。
（4）各種記錄單、報(bào)告單的項(xiàng)目，均應(yīng)填寫完整，不得遺漏，年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡，不得寫“成人”或“小兒”等。
（5）任何記錄均應(yīng)及時(shí)完成并注明年、月、日，并應(yīng)記錄準(zhǔn)確時(shí)間，如2001年6月26日下午6時(shí)，可寫作2001-6-26，18：00。各種記錄告一段落或結(jié)束時(shí)，均應(yīng)由記錄者簽名，以示負(fù)責(zé)。
2、門診文書書寫要求：
（1）門診文書首頁由門診接診醫(yī)師逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（2）初診文書記錄的主要內(nèi)容：
主訴：扼要記錄服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。
簡要病史：確切扼要記錄現(xiàn)病史、避孕節(jié)育史、過敏史等，其他內(nèi)容如有必要可酌情簡要記錄。體檢：記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征。
輔助檢查：如B超、妊娠試驗(yàn)等，分項(xiàng)列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。
處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，注意事項(xiàng)、復(fù)診日期及隨訪要求等。處方記錄：應(yīng)明確記載藥名（品名）、單位劑量、數(shù)量、用法等。署名：醫(yī)師簽署全名。
（3）復(fù)診文書記錄要點(diǎn)：重點(diǎn)記錄上次門診后的病情變化、藥具使用情況及不良反應(yīng)、輔助檢查變化；重點(diǎn)檢查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征及新發(fā)生的體征；診斷改變者應(yīng)重新記錄診斷。其余內(nèi)容同初診文書記錄要求。
（4）門診服務(wù)對象需要住站檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫明住站的原因和初步印象診斷。
3、住站文書書寫要求：
（1）新入站服務(wù)對象必須寫一份完整文書，由醫(yī)師簽名。
（2）書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入站后8小時(shí)內(nèi)完成。
（3）文書由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住站醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住站醫(yī)師另寫住站記錄（入站志）如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住站醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
（4）再次入站者應(yīng)填寫再次入站文書。
（5）各種檢查報(bào)告單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于證明上。（6）出站總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。
第 二 章計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的管理
1、建立文書檔案資料室：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)設(shè)有專用的存放計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書的檔案資料柜；縣級以上計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案資料室。有專人（或兼職人員）管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴(yán)格，能為計(jì)劃生育科技工作提供及時(shí)、周到的服務(wù)。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取檔案資料。
門（急）診文書檔案的保存時(shí)間自服務(wù)對象最后一次就診之日起不少于15年。
2、出站（醫(yī)療）服務(wù)文書的歸檔程序：
（1）服務(wù)對象出站前一天，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將住站文書檢查核結(jié)，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫、簽名，由科室主任（站長或負(fù)責(zé)人）檢查文書書寫質(zhì)量、各種記錄是否齊全，補(bǔ)充完善并對文書進(jìn)行質(zhì)量評分后簽名，于服務(wù)對象出站后的七天之內(nèi)必須歸檔。
（2）檔案資料室應(yīng)將出站醫(yī)療文書再次檢查、整理，按規(guī)定排序。
（3）將整理好的文書，加專門印刷的封面、封底，在封面上注明文書檔案號、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊。
（4）檔案資料室每月清點(diǎn)一次文書檔案份數(shù)，如有缺少，應(yīng)及時(shí)查找歸檔。
（5）已裝訂成冊的文書檔案，應(yīng)進(jìn)行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類目錄，便于查找管理。
3、文書檔案的保管：
（1）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由檔案資料室集中長期保存，不得散失或銷毀。（2）同一患者多次住站，應(yīng)沿用上一次住站號，文書檔案按先后順序分冊匯集裝訂。
（3）每月清查一次外借文書檔案，對逾期未歸還者，應(yīng)及時(shí)催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁、沾污等情況。（4）定期對文書進(jìn)行清查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位、漏檔、破損等情況應(yīng)及時(shí)糾正或修復(fù)。
4、醫(yī)療文書檔案的使用和借閱：
（1）技術(shù)服務(wù)人員需使用醫(yī)療文書檔案時(shí)，必須向檔案資料室辦理借閱手續(xù)，不得擅自取走文書檔案。（2）借閱或使用文書檔案的人員，要對其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或丟失。（3）凡因技術(shù)服務(wù)、教學(xué)、科研或其他特殊情況，如節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、醫(yī)療事故鑒定等需要醫(yī)療文書檔案時(shí)，可辦理借閱手續(xù)，但借閱時(shí)間一般不超過4周，必要時(shí)要以續(xù)借。
（4）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理服務(wù)對象本人或其代理提出復(fù)制文書資料的申請： 復(fù)印或者復(fù)制的文書資料經(jīng)申請人核對無誤后，經(jīng)手人簽名并蓋技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)公章。可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料參照衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（5）服務(wù)對象因病情需要轉(zhuǎn)出本站時(shí)，應(yīng)附有詳細(xì)的技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案摘要。
（6）患者需會診或轉(zhuǎn)出治療時(shí)，技術(shù)服務(wù)（醫(yī)療）文書檔案由工作人員負(fù)責(zé)遞送，不得交患者或親屬攜帶。發(fā)生糾紛、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)事故爭議時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在服務(wù)對象或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的文書由服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的文書可以是復(fù)印件。
第 三 章醫(yī)療文書填寫說明
一、知情同意書
各項(xiàng)知情同意書必須有受術(shù)者本人/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人的簽名或指印，否則將視為無效。如為代簽字，醫(yī)生必須向簽字者反復(fù)說明應(yīng)為受術(shù)者承擔(dān)一切手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。代簽字人以受術(shù)者配偶為首選。
二、手術(shù)記錄表
1、記錄單編號方法同門診編號，高危是與否用紅筆在相對應(yīng)的表述上劃“√ ”表示。
2、一般性項(xiàng)目、姓名、性別等據(jù)實(shí)填寫，不可空格，無法問及的寫“不詳”。
3、主訴：扼要記錄，服務(wù)對象來就診的主要目的或主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，一般情況下，不宜用診斷名稱或檢查結(jié)果代替。
4、現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴進(jìn)行描寫。
5、月經(jīng)史：按表格填寫，無法問及時(shí)應(yīng)在相應(yīng)處寫“不詳”，不可用“無”或“不填”。
6、婚育史：表中孕產(chǎn)次，指到此次就診時(shí)總懷孕次數(shù)和分娩次數(shù)。葡萄胎及異位妊娠均屬于孕次，在既往史中詳細(xì)描述。末次妊娠結(jié)局，指分娩或流產(chǎn)（早孕人流、藥流、引產(chǎn)、自然流產(chǎn)）。
7、避孕史：據(jù)實(shí)填寫，無法問及寫不詳，末次避孕方法指在本次就診前最后一次避孕方法。
8、既往史、藥敏史、手術(shù)史及體格檢查參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
9、婦科檢查：陽性體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，無陽性體征寫未查及異常，不可寫正常。未檢查者，寫未查，拒絕檢查者寫拒查，不可不填。
10、輔助檢查：參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。真實(shí)記錄異常值，化驗(yàn)單粘貼附后。
11、各項(xiàng)手術(shù)操作過程的填寫：應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。記錄表中如有可供選擇的內(nèi)容，應(yīng)在相應(yīng)的表述文字上用“√
”表明，不可用下劃線。術(shù)前、術(shù)中，用藥者寫明藥物名稱，給藥方法；術(shù)中異常情況，應(yīng)在特殊情況處理一欄詳細(xì)描述。例如，異常出血者應(yīng)寫明出血部位、出血量、等出血過程，并寫出處理方法，用藥情況、效果。術(shù)中處理中，給藥寫明藥名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。
12、診斷及處理：
診斷：以服務(wù)對象就診時(shí)或者育齡婦女施行計(jì)劃生育手術(shù)前檢查的具體身體狀況為依據(jù)，不作統(tǒng)一的“名詞性”規(guī)定。
處理：寫處理原則
13、醫(yī)生簽名及手術(shù)醫(yī)生簽名：應(yīng)為檢查醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生本人簽名，不可他人代簽。
三、健康處方及隨訪記錄
健康處方發(fā)放：住站對象在出站時(shí)發(fā)放，門診健康處方填寫完整，術(shù)后交于手術(shù)對象或家屬，并告知仔細(xì)閱讀。隨訪表在每次隨訪后及時(shí)、準(zhǔn)確填寫，不可主觀臆造，盲目填寫。特殊記錄中，應(yīng)將隨訪到的特殊情況處理方法、建議描寫清楚，應(yīng)隨訪而沒有進(jìn)行隨訪或因故拒絕隨訪者也應(yīng)在此欄中記錄。
四、門診醫(yī)療文書的書寫要求
醫(yī)療文書首面應(yīng)將服務(wù)對象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等項(xiàng)填寫清楚。如系初次就診，應(yīng)按初診醫(yī)療文書格式書寫，如系復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診文書格式書寫。初診時(shí)既往史等書寫及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門診醫(yī)療文書記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在服務(wù)對象就診時(shí)完成。
五、住站（所）醫(yī)療文書首頁填寫說明
1、醫(yī)療文書首頁是提供臨床住站（所）文書和電子計(jì)算機(jī)錄入使用的重要總結(jié)資料，要求內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡工整、清晰，不漏項(xiàng)目。
2、醫(yī)療文書首頁的設(shè)計(jì)，考慮到服務(wù)對象身份識別、文書資料檢索、服務(wù)站（所）管理、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計(jì)時(shí)引進(jìn)了一些很有意義的項(xiàng)目，增加了身份證號、郵政編碼、費(fèi)用，需認(rèn)真填寫，保證質(zhì)量。
3、余者凡列有方格的填寫項(xiàng)目，均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫數(shù)字
4、切口愈合等級，如下表： 切口分級 切口等級/愈合類別
切口等級/愈合 Ⅰ級切口
Ⅰ/甲
無菌切口，切口愈合良好
Ⅰ/乙
無菌切口，切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
無菌切口，切口化膿
Ⅱ級切口
Ⅱ/甲
沾染切口，切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口，切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口，切口化膿 Ⅲ級切口
Ⅲ/甲
感染切口，切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口，切口愈合欠佳
Ⅲ/丙
感染切口，切口愈合化膿
5、操作編碼：指ICD系統(tǒng)的操作分類編碼。
6、病理診斷：指各咱活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。
7、過敏藥物：須填寫具體的藥物名稱。
8、文書質(zhì)量評定：由醫(yī)站（院）指定負(fù)責(zé)檢查質(zhì)量的人員根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）執(zhí)行。
六、入站（所）患者護(hù)理評估
參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。
七、護(hù)理記錄書寫要求
記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。八、三測單書寫要求
三測單用于記錄服務(wù)對象的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。參照衛(wèi)生部門的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。附：高危手術(shù)范圍
1、年齡≦20歲或≧50歲
2、半年內(nèi)有終止妊娠或者1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史或總計(jì)3次以上人工流產(chǎn)史者。
3、剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)，哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節(jié)育器妊娠者。
4、生殖道畸形或合并盆腔腫物者。
5、子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難者。
6、既往妊娠有胎盤粘連出血史者。
7、有子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史者。
8、脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難者。
9、并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血性疾病史者。
10、宮角妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠，胚胎著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處者。
11、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)1年以上者。
12、稽留流產(chǎn)，可疑異位妊娠，可疑滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病者。
第四篇：處方質(zhì)量控制管理制度
處方質(zhì)量控制管理制度
（南召縣骨傷病醫(yī)院）
為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月對醫(yī)院門診處方進(jìn)行評價(jià)，并列為醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容之一，為了進(jìn)一步落實(shí)《處方管理辦法》，規(guī)范醫(yī)院各類處方，對不合理用藥行為起到警示作用的同時(shí)，提高處方醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力。并由醫(yī)務(wù)科、藥劑科組織處方評檢查小組對中、西藥處方進(jìn)行定期考核，并予以通報(bào)公示。
（一）為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月對醫(yī)院門診、住院處方進(jìn)行隨機(jī)抽查評價(jià)，并列為質(zhì)量 量考核內(nèi)容之一；
（二）存在下列問題者為一般缺陷處方，每張扣10元： 1．處方一般項(xiàng)目缺項(xiàng)或地址不詳者；
2．藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、規(guī)范或不清楚，如使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；
3．處方書寫字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章； 4．處方前記診斷欄只寫“待查”、“咨詢”“體檢”等不明確術(shù)語； 5．單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對性不強(qiáng)的“大包圍”用藥； 6．藥品超劑量（不可拆零藥品除外）使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)未加說明；為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏匠^一次常用量，控緩釋制劑，每張?zhí)幏匠^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏匠^3日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏匠^7日常用量，對于慢性病或某些特殊情況適當(dāng)延長處方用量未注明理由；為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏匠^3日常用量，控緩釋制劑，每張?zhí)幏匠^15日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏匠^7日常用量；為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方未逐日開具，每張?zhí)幏匠^1日常用量；鹽酸哌替啶處方超過一次常用量；
7．藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、間隔時(shí)間不合理等）；
（三）存在下列問題者為嚴(yán)重缺陷處方，每張扣20元： 1．對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；
2．藥品的適應(yīng)證與臨床主要診斷明顯不符合； 3．有重復(fù)給藥現(xiàn)象；
4．存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌； 5．選藥不合理，存在用藥禁忌； 6．抗感染藥物濫用；
7．麻醉藥品處方書寫存在錯(cuò)誤。
（四）違反《處方管理辦法》第四十六條規(guī)定情形的，將取消該醫(yī)師處方權(quán)。
（五）通報(bào)公示方式：由醫(yī)務(wù)科、藥劑科匯總每月的不合理處方包括藥劑科日常登記和集中評價(jià)的不合理處方，經(jīng)核實(shí)無誤后，將結(jié)果公布于《藥訊》上，由醫(yī)務(wù)科按規(guī)定進(jìn)行處罰
南召縣骨傷病醫(yī)院
2017.4.30
第五篇：醫(yī)務(wù)室醫(yī)療文書管理制度
醫(yī)務(wù)室醫(yī)療文書管理制度
醫(yī)療文書的書寫涉及學(xué)生在校身體健康狀況，要求醫(yī)護(hù)人員按以下條例執(zhí)行：
1． 每位就診學(xué)生要求掛號就診，學(xué)生看病憑醫(yī)療證（或?qū)W生證），可以享受免費(fèi)用檢查及免收掛號費(fèi)。
2． 凡學(xué)生在門診部用藥屬于處方藥，必須由醫(yī)務(wù)人員開具處方，護(hù)理人員員憑處方替患病學(xué)生發(fā)藥或治療。
3． 若需要靜脈注射治療的疾病，醫(yī)務(wù)人員必須替學(xué)生建立病歷檔案，學(xué)生的病歷檔案歸校醫(yī)務(wù)室屬有，有特殊情況學(xué)生要外借病歷的，學(xué)生必須開具借條方能借出校醫(yī)室，就診完后必須及時(shí)還返給校醫(yī)室。
4． 如果為外院開具的藥物，必須有病歷及醫(yī)院處方才能在我醫(yī)務(wù)室進(jìn)行治療，治療后病歷及處方歸校醫(yī)室屬有。否則我方有權(quán)不給予治療。以上的病歷檔案必須存放在該同學(xué)屬在班級的病歷檔案庫中。
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