第一篇：中心醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.中心必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入中心的各項工作中。

2.中心要建立質(zhì)量保證體系，即建立中心、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展中心性質(zhì)教育。每季度由主任或副主任在例會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

中心質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導小組）在中心主任領(lǐng)導下進行工作，辦事機構(gòu)在行政辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。

1.中心質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我中心的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向中心主任匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)中心質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報中心行政管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與中心（行政）辦公室聯(lián)系。

三、中心（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.中心實行在主任、副主任領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立中心、科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)中心分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級科室領(lǐng)導人，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.中心根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由行政辦公室進行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向主任匯報。

9.每季度由主任將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。（3）護理質(zhì)量標準

按照《護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《護理管理規(guī)范》和《院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2.中心、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.中心、科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由主任及護士長在院周會上向科主任反饋。5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導小組）在院長領(lǐng)導下進行工作，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準

（1）診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標準

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標

（1）診斷質(zhì)量指標

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

1．設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。

3．醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

4．臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。

5．各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

2．質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。

2．對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和各科專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

三、醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

附:醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法

臺兒莊區(qū)中醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法

由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

(一)每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評;

(二)要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在90分以上;

(三)每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1%;

(四)每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1%。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組制度

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

目

錄

第一部分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分 第八部分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責

科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（另備）

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法

急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責（另備）

醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度

質(zhì)量與安全管理小組名單：

組

長： 副組長：

組

員：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在分管院長和院長的領(lǐng)導下進行工作，負責完成全科醫(yī)療質(zhì)量管理，對全科醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評估，對全科的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床工作中質(zhì)量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3、負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)或罕見疾病、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調(diào)查、協(xié)調(diào)處理和匯報工作。

6、對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組的全體成員要自覺加強業(yè)務(wù)知識學習，不斷提高業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標以及具體的考核標準。

9、每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作，制定次年工作計劃。

10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：①重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。②加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。③加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

11、病歷書寫： ①《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習。②病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。③體檢的全面性和準確性。④上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。⑤日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。⑥治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。⑧歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

12、護理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責落實情況；

（2）基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）?？谱o理到位情況；

（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（10）手衛(wèi)生與自身防護落實；（11）.抗菌藥物合理使用；

（12）一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；（13）多重耐藥菌的預(yù)防與控制；（14）醫(yī)療廢物的管理；

（15）加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責

1.負責全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產(chǎn)的要求進行監(jiān)管。

2.負責制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計劃。

3.負責制定和完善全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進方案對對各項醫(yī)療質(zhì)量標準、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4.對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。

5.審議制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

6.制定全科新技術(shù)、新方法準入管理制度和規(guī)定。

7.負責討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內(nèi)處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務(wù)處。

8.負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關(guān)知識對開展對全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。認真貫徹“預(yù)防為主，安全第一”的原則。切實落實各項安全生產(chǎn)措施。

9.定期組織相關(guān)人員對全科醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標準規(guī)范醫(yī)療每個環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。10.對醫(yī)護人員進行安全生產(chǎn)宣傳教育及有關(guān)的法制教育。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。安全管理小組在節(jié)假日前后對全科醫(yī)療區(qū)域進行安全檢查。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

質(zhì)量與安全管理學習

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

2017住院部質(zhì)量控制計劃

一．需要改進的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1．重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等。

7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄。處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

（三）護理及醫(yī)院感染管理

1.各班職責落實情況。

2.基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3.?？谱o理到位情況。

4.病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5.護理文書書寫的規(guī)范性。6.急救藥品、器械的管理。

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10.手衛(wèi)生與自身防護落實。11.抗菌藥物合理使用。

12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二．改進措施

1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2.科室實施全程質(zhì)量管理重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。

3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論隨時進行。2017年住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

1.抗生素使用工作

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作

3.科室消防安全及建立無煙病房工作 4.臨床路徑工作 5.手術(shù)質(zhì)量與安全管理 6.病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度 7.迎接等級評審工作部署

8.病案質(zhì)量檢查與十大安全目標學習 9.病案質(zhì)量檢查與三級醫(yī)師負責制學習 10.抗菌藥物處方專項總結(jié)會

11.年終工作總結(jié)制定下一工作計劃

2017住院部質(zhì)量控制計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、強化思想認識：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%；

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%；

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%；

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%；

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率100%（80-100分）；

10、門診病歷書寫合格率≥90%以上

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率100%

14、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房。病重自動出院請上級查房。重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)48小時談話，手術(shù)前、中、后談話。危重病人時隨時談。特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話。嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組和相關(guān)質(zhì)控人員監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知。將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點 每月檢查重點安排如下： 1月份手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3月份對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。

6月份落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍

3、手術(shù)風險評估

4、術(shù)前準備

5、臨床診斷、實施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份 ①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，手術(shù)病人48小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋和總結(jié)。每次檢查后及時反，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋上把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案

2017住院部質(zhì)量控制計劃

一、需要改進的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實，首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學習。

2.病歷書寫中的及時性和完整性字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。

7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況。

2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3．專科護理到位情況。

4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護理文書書寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護落實。11．抗菌藥物合理使用。

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。

15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理。嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理。治療的合理性等。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，年底總結(jié)檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓。每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領(lǐng)會。嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難、危重病例討論隨時進行。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：依法執(zhí)業(yè)情況

二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實

八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實 九月份：醫(yī)囑制度

十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況

十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用

急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法

本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學習時集體學習一次，并且在學習后由科主任以隨機提問的方式加強記憶，對反復(fù)不能認真學習及記憶的同志給予經(jīng)濟處罰。

1.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥：

并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進行生物醫(yī)學材料置入的手術(shù)如人造血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等。

2.預(yù)防用抗菌藥物的選擇：

選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細菌種類和本院常見病原菌的耐藥狀況來決定，應(yīng)從藥理學、微生物學、臨床經(jīng)驗、經(jīng)濟四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：

1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。2）在手術(shù)局部組織能達到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產(chǎn)生足夠療效，短期用藥無不良反應(yīng)，與手術(shù)期間所用其他藥物無相互作用，耐藥菌株少，價廉。

3）一般而言，β內(nèi)酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。

涉及空腔臟器的手術(shù)，如胸腔、腹腔、盆腔手術(shù)，應(yīng)主要針對革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素。

涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時可加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。

3.預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法、時間 ：

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至72小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

地點

主持者

參加人員

記錄者

本次活動內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)的問題

改進目標和措施

效果評價，（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）

主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。

5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象

四、用抗菌素送標本查藥敏

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業(yè)務(wù)培訓，提高業(yè)務(wù)能力

三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究

五、扣除相應(yīng)的績效（20）

六、科室通報批評