第一篇：2011年慢病工作要點(diǎn)
2011年慢性病防治工作要點(diǎn)
隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的變化，人類面臨的疾病譜正在發(fā)生變化。由不良生活方式引起的各種慢性病逐年增加，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率、死亡率居高不下，由慢性病導(dǎo)致的死亡和殘疾占到全球總數(shù)的60％和全球疾病總負(fù)擔(dān)的43％。慢性病防治涉及人口眾多，任務(wù)艱巨。按照河北省 2011年衛(wèi)生工作會(huì)議提出的一二五工作綱要，今年將以建立慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)為核心，進(jìn)一步開展公共衛(wèi)生慢性病防治管理、健康教育和健康促進(jìn)等項(xiàng)工作。為了更好地完成2011年慢性病防治工作的各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)，特制定計(jì)劃如下：
一、慢性病示范區(qū)建設(shè)
（一）總目標(biāo)。利用3-5年時(shí)間，在全市建立一批以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與、多部門行動(dòng)綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理，減少慢性病負(fù)擔(dān)，總結(jié)示范區(qū)經(jīng)驗(yàn)，推廣有效管理模式，全面推動(dòng)我市慢性病預(yù)防控制工作。
（二）工作目標(biāo)。
1.在示范區(qū)建立政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制。
2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
3.規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。
4.探索適合于本地區(qū)的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（三）主要指標(biāo)。
1.知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（四）、示范區(qū)工作內(nèi)容
示范區(qū)可根據(jù)本指導(dǎo)方案提出的基本內(nèi)容，因地制宜，創(chuàng)新確定本地區(qū)的工作內(nèi)容。
1、收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。收集、整合并分析示范區(qū)基礎(chǔ)信息和資料，建立示范區(qū)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫。分析當(dāng)?shù)刂饕圆〖拔ｋU(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先領(lǐng)域，明確主要策略和行動(dòng)措施。
2、建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腫瘤 登記、心腦血管事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期發(fā)布示范區(qū)慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。
3、廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。充分發(fā)揮大眾傳媒在慢性病預(yù)防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長效運(yùn)行機(jī)制?；疽笕缦拢?/p>
（1）當(dāng)?shù)刂饕襟w要設(shè)臵固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。
（2）區(qū)縣慢性病防控專業(yè)機(jī)構(gòu)每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求。
（3）社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）為居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。
（4）學(xué)校為學(xué)生開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。利用幼兒園家長會(huì)等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。
（5）政府組織社會(huì)各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛牙日等宣傳日活動(dòng)。
4、深入開展全民健康生活方式行動(dòng)。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能?；疽笕缦拢?/p>
(1)、政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動(dòng)，鼓勵(lì)群眾廣泛參與健身運(yùn)動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于身體活動(dòng)的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動(dòng)，落實(shí)工作場所工間操健身制度，實(shí)施全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動(dòng)。（2）、推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵(lì)并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。
（3）、政府部門帶頭，全社會(huì)開展控制吸煙行動(dòng)，創(chuàng)建無煙場所、單位。
（4）、創(chuàng)建全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
5、重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。（1）、各類單位定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。
（2）、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。
（3）、對(duì)超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。
（4）、在有條件地區(qū)開展以兒童為重點(diǎn)的口腔齲齒檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
6、加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評(píng)估。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)居委會(huì)（村委會(huì)）、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
（五）、保障措施
1、組織領(lǐng)導(dǎo)。成立示范區(qū)慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門合作機(jī)制。當(dāng)?shù)卣饕I(lǐng)導(dǎo)任組長，發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、社會(huì)保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團(tuán)委、工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)等相關(guān)部門分管負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)工作規(guī)劃與計(jì)劃制定、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評(píng)估。根據(jù)工作需要，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，督促落實(shí)相關(guān)部門的職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中存在的問題和困難，保證各項(xiàng)工作的順利開展。示范區(qū)成立由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的技術(shù)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和決策咨詢。
衛(wèi)生部對(duì)全國示范區(qū)工作進(jìn)行統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)和管理，定期組織檢查、督導(dǎo)和評(píng)估，衛(wèi)生部成立示范區(qū)工作辦公室，設(shè)在中國疾病預(yù)防控制中心；省級(jí)衛(wèi)生行政部門按照工作指導(dǎo)方案，負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)的慢性病綜合防控示范區(qū)工作創(chuàng)建；省、市級(jí)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)和培訓(xùn)；區(qū)/縣級(jí)衛(wèi)生行政部門在示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)和支持下履行相關(guān)職責(zé)。
2、經(jīng)費(fèi)保障。示范區(qū)工作必須納入當(dāng)?shù)卣淖h事日程，列入政府工作的任務(wù)。慢性病防控工作經(jīng)費(fèi)納入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。建立政府主導(dǎo)、社會(huì)力量支持的慢性病綜合防控工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。
為促進(jìn)各地創(chuàng)建示范區(qū)工作，衛(wèi)生部將通過轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目的形式對(duì)國家級(jí)示范區(qū)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)支持。
3、政策保障。政府及相關(guān)部門要出臺(tái)相關(guān)的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內(nèi)容包括媒體公益宣傳，推動(dòng)合理膳食，低鹽飲食，促進(jìn)身體活動(dòng)，加強(qiáng)煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診。
4、能力建設(shè)。加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)，示范區(qū)疾病預(yù)防控制中心設(shè)立慢性病防控專業(yè)科室；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有專人負(fù)責(zé)慢性病防控工作。區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)有慢性病預(yù)防控制的任務(wù)。
建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)/縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)定期為轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立對(duì)口幫扶指導(dǎo)關(guān)系，提高基層衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。
（六）、督導(dǎo)與評(píng)估
示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制定督導(dǎo)檢查制度，組織對(duì)示范區(qū)慢性病防控工作進(jìn)行經(jīng)常性督導(dǎo)檢查與考核評(píng)估。
上級(jí)衛(wèi)生行政部門定期或不定期對(duì)示范區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，對(duì)示范區(qū)防控措施及效果進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)將督導(dǎo)及評(píng)估結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。
參照衛(wèi)生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》（見附件），制定本地區(qū)慢性病綜合防控示范區(qū)工作實(shí)施及督導(dǎo)考核方案。
（六）、驗(yàn)收與管理
鼓勵(lì)各地積極開展慢性病綜合防控示范區(qū)工作。按照自愿、逐級(jí)申報(bào)的原則，對(duì)推薦的示范區(qū)，衛(wèi)生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核框架》（附件）組織考核評(píng)估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示范縣（市、區(qū)），并予以公布。各?。▍^(qū)、市）可參照國家示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合實(shí)際情況，命名省級(jí)示范區(qū)。
國家慢性病綜合防控示范縣（市、區(qū)）實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)命名的示范縣（市、區(qū)）進(jìn)行定期考核，考核不合格者，將限期改進(jìn)，超出改進(jìn)期限仍未達(dá)到要求的取消其國家級(jí)示范區(qū)稱號(hào)。負(fù)責(zé)人：楊希晨 張文潤 安連琴 魯文慧
二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理工作
根據(jù)《河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案》的要求，推進(jìn)我市慢性病管理工作的開展，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)，全力推進(jìn)方案的落實(shí)和實(shí)施。
1、首先明確工作階段目標(biāo)（1）、建立慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。到2011年底，各縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立慢性病防治所（科），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）有專職慢病管理人員，建立和完善慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)。
（2）、到2011年底，高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%以上，農(nóng)村≥30%以上；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%以上；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率城市≥70%以上，農(nóng)村≥50%以上。
2、確定工作內(nèi)容和方法（1）高血壓、糖尿病管理對(duì)象
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。（2）確定服務(wù)的內(nèi)容
開展高血壓、糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。建立門診“首診測血壓”制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，開展有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo)。通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。通過開展健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識(shí)，主動(dòng)開展健康檢查。
3、建立慢性病管理檔案 按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病為主的病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等），同時(shí)積極建立重性精神病和老年人健康檔案。
4、加強(qiáng)隨訪管理
（1）以健康檔案為依托，對(duì)慢性病患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每季度至少隨訪一次。
（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的單位和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。
（3）隨訪內(nèi)容參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。
（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。
5、保障措施（1）、重視組織工作
各縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)分別成立慢性病防治科，明確職責(zé)，分級(jí)承擔(dān)各自轄區(qū)慢性病防治管理工作質(zhì)量的全程控制，并進(jìn)行年終考評(píng)。
（2）、加強(qiáng)工作督導(dǎo)
各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，每季度至少組織一次對(duì)轄區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評(píng)估工作運(yùn)行情況及效果。督導(dǎo)目的。解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。提高督導(dǎo)覆蓋率，市級(jí)每年督導(dǎo)各縣（市、區(qū)）及所屬2個(gè)或2個(gè)以上的街道和 鄉(xiāng)鎮(zhèn)；區(qū)縣級(jí)每季度對(duì)所有的街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導(dǎo)一次。督導(dǎo)內(nèi)容。市、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心督導(dǎo)項(xiàng)目管理質(zhì)量和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理的進(jìn)度與質(zhì)量。
科學(xué)督導(dǎo)，將遠(yuǎn)程督導(dǎo)和現(xiàn)場督導(dǎo)相結(jié)合，遠(yuǎn)程督導(dǎo) 市、區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對(duì)下級(jí)單位上報(bào)的各種報(bào)表、數(shù)據(jù)等資料進(jìn)行審核、評(píng)估，對(duì)存在的問題提出反饋意見。現(xiàn)場督導(dǎo)市、區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室和專家指導(dǎo)組選派人員組成督導(dǎo)組，到轄區(qū)各地相關(guān)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查指導(dǎo)，完成督導(dǎo)報(bào)告。
（3）、加強(qiáng)培訓(xùn)
加大燎原計(jì)劃的實(shí)施力度，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，教材采用《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。
工作由楊希晨 安連琴 張文潤 魯文慧負(fù)責(zé)。
三、繼續(xù)開展燎原計(jì)劃——《中國高血壓防治指南》基層醫(yī)生培訓(xùn)
高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，是重要的公共衛(wèi)生問題。我國高血壓患者群體龐大，但高血壓的知曉率、治療率和控制率較低。大部分高血壓患者分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是高血壓防治的主戰(zhàn)場，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。為了提高基層醫(yī)生高血壓診治水平，配合新醫(yī)改政策的貫徹實(shí)施，按照《河北省“燎原計(jì)劃”實(shí)施方案》的要求，在全市范圍內(nèi)繼續(xù)開展了“燎原計(jì)劃—中國高血壓基層指南萬里行”（簡稱“燎原計(jì)劃”）培訓(xùn)工作。
首先，建立了由滄州市專家講師團(tuán)，對(duì)全市各縣（市區(qū)）的基層醫(yī)生開展培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要為《中國高血壓防治指南》（2009年基層版），另外，還要對(duì)糖尿病防治指南、重癥精神病的防治以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病規(guī)范管理等內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)。
按照《河北省“燎原計(jì)劃”實(shí)施方案》的要求，3年內(nèi)完成60%以上的城市社區(qū)醫(yī)生和30%以上的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)生的培訓(xùn)。
四、開展全民健康生活方式行動(dòng)
為進(jìn)一步提高我市居民健康意識(shí)和健康生活方式能力，提高居民的綜合素養(yǎng)，促進(jìn)人與社會(huì)的和諧發(fā)展，根據(jù)河北省疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的《2010年河北省全民健康生活方式行動(dòng)工作要點(diǎn)》的要求，逐步開展全民健康生活方式活動(dòng)，制定計(jì)劃，積極組織實(shí)施。密切結(jié)合創(chuàng)建國家慢性病綜合防治示范區(qū)工作，特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)、高血壓、糖尿病健康管理工作以及我市的具體情況，根據(jù)衛(wèi)生部、中國疾病預(yù)防控制中心、河北省疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的相關(guān)文件，各縣（市區(qū)）疾控中心根據(jù)自己轄區(qū)的情況制定了更為詳細(xì)的行動(dòng)方案或工作要點(diǎn)，確保全民健康生活方式行動(dòng)有序、有效、全面地開展。對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，利用師資培訓(xùn)及針對(duì)基層工作人員培訓(xùn)等形式，對(duì)基層醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行健康生活方式與健康素養(yǎng)、高血壓與糖尿病的預(yù)防控制等內(nèi)容的培訓(xùn)。開展多種形式的健康知識(shí)宣傳及健康促進(jìn)活動(dòng)，利用電視、廣播、報(bào)紙、宣傳欄、張貼標(biāo)語等多種形式重點(diǎn)普及“合理膳食（低鹽、低脂）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、高血壓和糖尿病篩查與早期發(fā)現(xiàn)”等知識(shí)，將“日行一萬步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的健康生活方式理念深入地傳遞給廣大居民。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站盡量建立健康角，擺放高血壓、糖尿病等宣傳資料，有血壓計(jì)、血糖儀、身高體重計(jì)、控油壺等支持性工具，為慢性病患者提供良好的支持性環(huán)境、全面促進(jìn)了居民身心健康。
負(fù)責(zé)人：楊希晨 魯文慧 王寶海
五、繼續(xù)全人群慢病防治宣傳教育（宣傳日）
在 “全國高血壓日”、“世界高血壓日”、“世界心臟日”、“聯(lián)合國糖尿病日”、“世界無煙日”、“全國腫瘤防治宣傳周”、“全民健康生活方式日”等衛(wèi)生宣傳日，開展內(nèi)容豐富、形式多彩的宣傳活動(dòng)。在大型商場門前、集市以及中、小學(xué)校等人流量大的地點(diǎn)，張貼宣傳畫、發(fā)放宣傳單、設(shè)臵咨詢臺(tái)和義診臺(tái)、開展相關(guān)健康知識(shí)講座。為了擴(kuò)大宣傳范圍，加強(qiáng)宣傳力度，多和大眾媒體合作，通過制作相關(guān)防治知識(shí)公益廣告和新聞節(jié)目，提升宣傳的效果。
負(fù)責(zé)人：安連琴 韓忠會(huì) 王寶海
六、癲癇項(xiàng)目
2007年4月24日，在衛(wèi)生部及省疾控有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家的主持下，我市“中國農(nóng)村癲癇病防治項(xiàng)目”正式啟動(dòng)，首批將滄縣、獻(xiàn)縣和肅寧三個(gè)縣列為項(xiàng)目單位，隨著項(xiàng)目的深入開展，于2009年6月又將泊頭市擴(kuò)增為項(xiàng)目單位，至此我市癲癇項(xiàng)目單位已達(dá)4個(gè)。在今年的癲癇項(xiàng)目工作中應(yīng)加強(qiáng)隨訪，探索工作模式的轉(zhuǎn)變，以便在項(xiàng)目實(shí)施5年結(jié)束時(shí)，癲癇病人有妥善的安排。
負(fù)責(zé)人：張文潤 楊希晨
七、開展衛(wèi)生部“行業(yè)基金高血壓社區(qū)規(guī)范化管理”項(xiàng)目 我國高血壓患者群體龐大，高血壓是我國居民心腦血管疾病的第一危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)都一致證明社區(qū)是高血壓防治的主要陣地，社區(qū)醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，然而我國高血壓的社區(qū)防治力量仍很薄弱。衛(wèi)生部“行業(yè)基金高血壓社區(qū) 規(guī)范化管理”項(xiàng)目就是通過開展對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的高血壓防治知識(shí)培訓(xùn)，研究適宜的高血壓管理模式，推動(dòng)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理，探索大規(guī)模社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的有益經(jīng)驗(yàn)并推而廣之，提高高血壓的控制率，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，提高健康水平。今年將做好項(xiàng)目的隨訪和督導(dǎo)，根據(jù)管理情況，寫出總結(jié)報(bào)告。
負(fù)責(zé)人：魯文慧 楊希晨
八、精神衛(wèi)生工作
今年我們應(yīng)協(xié)助市級(jí)衛(wèi)生行政部門起草相關(guān)實(shí)施方案等文件；開展社區(qū)精神疾病防治健康教育和宣傳。統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估相關(guān)數(shù)據(jù)和工作信息，掌握工作的質(zhì)量和進(jìn)度，承擔(dān)市級(jí)衛(wèi)生行政部門臨時(shí)交辦的任務(wù)。
負(fù)責(zé)人：張文潤 楊希晨
總之，2011年慢病抓示范區(qū)建設(shè)同時(shí)，還要重點(diǎn)抓基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)將2011年慢性病工作按季度分解如下： 1、2011年第一季度完成的日常工作有：制訂2011年慢病工作計(jì)劃，抓好慢性病監(jiān)測，慢性病健康教育，慢性病示范區(qū)綜合防治等。鞏固全市－縣（區(qū)）－衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）三級(jí)慢病防治網(wǎng)絡(luò)，鞏固慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)化管理，根據(jù)省慢病所的部署召開全市慢病工作會(huì)議。進(jìn)一步確立各縣市區(qū)慢病防治示范區(qū)。對(duì)高血壓、癲癇、控?zé)燀?xiàng)目進(jìn)行規(guī)劃、督導(dǎo)。分解到1－3月份具體時(shí)間安排：
2011年1月完成的日常工作有，參照河北省慢病所工作和績效考核要求，制訂我市慢病2011年工作計(jì)劃，上報(bào)一月份的慢性病監(jiān)測報(bào)表及年報(bào)。完成營養(yǎng)工作計(jì)劃。2011年2月完成的日常工作有黃驊示范區(qū)監(jiān)測總?cè)丝跀?shù)及年齡組、性別人口數(shù)的上報(bào)，上報(bào)二月份的慢性病監(jiān)測報(bào)表，籌劃2011年慢病宣傳 教育模式，根據(jù)2011年河北省慢病考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)示范區(qū)的督導(dǎo)和管理。2011年3月完成的日常工作有慢病監(jiān)測的上報(bào)，除黃驊外各縣（市、區(qū)）示范區(qū)監(jiān)測總?cè)丝跀?shù)及年齡別、性別人口數(shù)的上報(bào)，完成高血壓、癲癇、控?zé)燀?xiàng)目的規(guī)劃和督導(dǎo)。完成2011年第一季度綜合管理報(bào)表。鞏固全市－縣（區(qū)）－衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)）三級(jí)慢病防治網(wǎng)絡(luò)，對(duì)確立的省級(jí)城市示范區(qū)、農(nóng)村示范區(qū)進(jìn)行第一季度的督導(dǎo)。2、2011年第二季度完成的日常工作有慢性病監(jiān)測工作，全國腫瘤防治周、世界無煙日宣傳計(jì)劃的制訂，結(jié)合宣傳主題開展宣傳，并及時(shí)上報(bào)宣傳總結(jié)和信息。對(duì)全市慢病防治示范區(qū)進(jìn)行全面督導(dǎo)，結(jié)合督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題安排我市慢病防治業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)。根據(jù)國家及省疾控中心的部署按月完成重點(diǎn)工作。分解到4－6月份具體時(shí)間安排：
2011年4月份完成的日常工作有慢病監(jiān)測的上報(bào)，完成世界衛(wèi)生日、全國腫瘤防治周宣傳的策劃及總結(jié)。準(zhǔn)備高血壓相關(guān)的材料，迎接衛(wèi)生部行業(yè)基金“高血壓規(guī)范管理項(xiàng)目”在我市的開展。2011年5月份完成的日常工作有世界無煙日的宣傳安排，并對(duì)示范區(qū)慢病防治工作進(jìn)行督導(dǎo)。2011年6月份主要完成慢性病的監(jiān)測，完成各縣市區(qū)慢性病示范區(qū)的季報(bào)，并寫出督導(dǎo)報(bào)告。慢病監(jiān)測依據(jù)省的安排逐月完成。癲癇、高血壓項(xiàng)目的督導(dǎo)。并對(duì)全市慢病工作進(jìn)行督導(dǎo)，成績計(jì)入年終考核結(jié)果。3、2011年第三季度完成的日常工作有加強(qiáng)慢病監(jiān)測工作，特別是加強(qiáng)省監(jiān)測示范點(diǎn)黃驊的慢病監(jiān)測工作，全市慢病防治示范區(qū)有相應(yīng)規(guī)模，并按照相應(yīng)的管理模式及標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，迎接省疾控慢病防治所的上半年督導(dǎo)。做好全國愛牙日、世界心臟日的宣傳工作，做好高血壓、癲癇項(xiàng)目的督導(dǎo)，落實(shí)項(xiàng)目的實(shí) 施進(jìn)度，按項(xiàng)目進(jìn)度完成每月應(yīng)完成的重點(diǎn)項(xiàng)目。分解到7－9月份具體時(shí)間安排：
2011年7月完成的日常工作有慢病監(jiān)測工作的上報(bào)，上半年慢病監(jiān)測分析，上半年漏報(bào)調(diào)查；慢性病示范區(qū)的管理，宣傳教育資料的收集。2011年8月日常工作有慢病監(jiān)測。慢病示范區(qū)管理，完成省級(jí)城市示范區(qū)、農(nóng)村示范區(qū)的督導(dǎo)工作。宣傳教育資料的收集。2011年9月日常工作有世界心臟日的宣傳；慢性病監(jiān)測，示范區(qū)綜合管理。在第三季度重點(diǎn)工作是高血壓、癲癇的培訓(xùn)和督導(dǎo)，依照項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)項(xiàng)目的進(jìn)度。4、2011年第四季度，各項(xiàng)工作應(yīng)進(jìn)入收尾與總結(jié)階段。日常慢病監(jiān)測工作做好數(shù)據(jù)及資料的搜集，為完成全年的慢病監(jiān)測工作分析總結(jié)做好準(zhǔn)備工作。慢病宣傳工作在完成好10月8日全國防治高血壓日、11月14日世界糖尿病日的同時(shí)完成全年慢病宣傳工作的總結(jié)。完成慢病示范區(qū)四季度報(bào)表。對(duì)高血壓、癲癇進(jìn)行總結(jié)。具體分解到第四季度每一個(gè)月的計(jì)劃如下：
10月份日常工作主要完成全國防治高血壓日的宣傳，及時(shí)上報(bào)慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)，本著互相學(xué)習(xí)的目的，對(duì)全市慢病工作進(jìn)行全面的審核，重點(diǎn)是示范區(qū)的建設(shè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。11月份日常工作完成世界糖尿病日的宣傳及慢病監(jiān)測。完成2011年兩個(gè)項(xiàng)目的總結(jié)督導(dǎo)，12月份日常工作主要完成全年慢病工作的全面總結(jié)，迎接省疾控中心的年終考評(píng)。在第四季度的重點(diǎn)工作中對(duì)高血壓、癲癇的總結(jié)和自查。項(xiàng)目工作逐月完成。
以上是2011年慢病工作的初步計(jì)劃，平時(shí)還要根據(jù)全國慢病防治規(guī)劃以及省、市疾控中心領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)慢病工作的安排，積極完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時(shí)任務(wù)強(qiáng)化崗位責(zé)任制，落實(shí)崗位責(zé)任到人，加強(qiáng)管理，落實(shí)工作規(guī)范，克服困難，勇于創(chuàng)新，完成好2011年的各項(xiàng)工作。
第二篇：慢病工作管理制度
慢病工作管理制度
為掌握人群慢病分布情況，扎實(shí)做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的對(duì)象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。
2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時(shí)為患有慢性病的群眾建立個(gè)人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細(xì)的記錄。
4、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，要有詳細(xì)記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
5、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)一上報(bào)。
6、慢性病管理工作納入績效考核獎(jiǎng)懲范圍。
新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度
1.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。
2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進(jìn)行調(diào)查、登記、建立健康檔案。
3.對(duì)以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評(píng)估，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對(duì)患有慢性病的老人進(jìn)行管理, 進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。
5.對(duì)于高危老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)及規(guī)范化管理。
6.開展多種形式的健康教育，對(duì)老年人進(jìn)行疾病的預(yù)防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對(duì)老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。
健康教育工作制度
1．在上級(jí)衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。
2．健康教育人員落實(shí)，健康教育工作做到有計(jì)劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。
3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識(shí)，每二個(gè)月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識(shí)講座，每月至少一次。
4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對(duì)性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。
5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時(shí)機(jī)，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6．不斷加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。
7．完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評(píng)估等資料。
精神衛(wèi)生工作制度
1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會(huì)、監(jiān)護(hù)人），制定工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)。
2.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
3.開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。
4.開展對(duì)慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對(duì)新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。
5.建立隨訪制度。定期走訪居委會(huì)，按疾病分期隨訪精神病人，及時(shí)掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。
6.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動(dòng)員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。
7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時(shí)，應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。
8.做好重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對(duì)“三無”精神病人登記造冊(cè)并上報(bào)；對(duì)生活困難、符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請(qǐng)享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治療。
社區(qū)精神病防治工作走訪制度
1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進(jìn)行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。
2.定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進(jìn)行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實(shí)際困難，促進(jìn)精神病患者的康復(fù)。
3.居委會(huì)監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)持定期普遍走訪病人制度，對(duì)重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個(gè)病人治療康復(fù)情況，幫助病人解決實(shí)際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境
4.對(duì)已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會(huì)，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會(huì)活動(dòng)。
首診測血壓制度
1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)行首診測血壓制度。
2.門診及隨訪時(shí)應(yīng)備有立式水銀血壓計(jì)和首診測量血壓登記本。
3.接診醫(yī)生對(duì)35歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。
4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。
5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報(bào)信息資料室。
6.各中心（站）應(yīng)對(duì)首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。
7.對(duì)診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進(jìn)干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度
1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報(bào)表的統(tǒng)計(jì)工作。落實(shí)專人負(fù)責(zé)，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理。
2.每月對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，核對(duì)原始資料和上報(bào)數(shù)據(jù)，及時(shí)糾正錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。
3.負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)報(bào)表進(jìn)行審核匯總，按時(shí)報(bào)市婦幼保健所。
4.每年對(duì)報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標(biāo)和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析，并進(jìn)行雙向信息反饋。
孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度
1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。
2.監(jiān)測對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。
3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》，并報(bào)市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報(bào)《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》。
4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》形式報(bào)市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》上報(bào)市婦幼保健所。以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)。
5.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級(jí)評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。
出生缺陷監(jiān)測報(bào)告制度
1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。
2.填報(bào)范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死
胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。
3.以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)。
4.填報(bào)單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報(bào)市婦幼保健所。
5.加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。
老年健康管理制度
1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實(shí)施老年人群整體自然療法健康管理運(yùn)營流程和管理辦法。
3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評(píng)估，并制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。
4.定期組織健康知識(shí)講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評(píng)估和營養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動(dòng)處方（有氧運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。
5.定期對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)健康管理計(jì)劃作出調(diào)整。
0-6歲兒童健康管理工作制度
1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對(duì)每名兒童定期進(jìn)行健康檢查，并對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
2.6個(gè)月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對(duì)結(jié)果異常者進(jìn)行登記管理和治療。
3.8-12月齡兒童進(jìn)行一次智力測查，對(duì)具有智力高危因素的兒童全部進(jìn)行智力監(jiān)測。對(duì)智力可疑、異常兒童進(jìn)行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。
4.對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進(jìn)行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時(shí)登記、轉(zhuǎn)診和治療。
5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對(duì)在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進(jìn)行登記和管理。
6.根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)和體檢結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識(shí)的宣傳。
7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊(cè)，認(rèn)真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。
第三篇：慢病工作流程
慢病工作流程
慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一，為了加強(qiáng)社區(qū)慢病的管理，在政府重視的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者必須根據(jù)慢病的特征，制定慢病管理的切實(shí)有效的措施。根據(jù)上級(jí)要求，特定出本社區(qū)慢病工作流程。
１ 組織管理流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)社區(qū)診斷情況制定慢病管理實(shí)施方案，成立慢病管理組織結(jié)構(gòu)，由預(yù)防保健科慢病管理辦公室組織落實(shí)，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展社區(qū)慢病管理工作。全科醫(yī)生（責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）在慢病管理工作中起關(guān)鍵作用。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施責(zé)任到人和分片包干的辦法，加強(qiáng)慢性病病人的管理。院辦公室、醫(yī)療部和預(yù)防保健科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改，并根據(jù)工作實(shí)際情況，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。２技術(shù)操作流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)慢病的特征制定慢病防治技術(shù)操作指導(dǎo)工作流程。要求下村的責(zé)任醫(yī)生每日登記社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量，如社區(qū)診斷、建立家庭健康檔案、健康教育、出診、家庭病床、免費(fèi)咨詢、雙向轉(zhuǎn)診、家庭健康檔案維護(hù)等，同時(shí)對(duì)各種文件書寫統(tǒng)一格式化。鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢性病病人定期入戶隨訪。
3信息收集流程中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）定期召開例會(huì)，交流相關(guān)信息。
4督導(dǎo)監(jiān)管流程中心衛(wèi)生院辦公室、醫(yī)療部和預(yù)防保健科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改，并根據(jù)工作實(shí)際情況，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
第四篇：慢病工作總結(jié)
慢病工作總結(jié)
（2012上半年）
斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日
慢病工作總結(jié)
2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)管理，嚴(yán)抓慢病項(xiàng)目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報(bào)：一：高血壓管理
為有效預(yù)防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
（二）是對(duì)確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,詢問病情,測量血壓對(duì)用藥,飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。
（三）是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理
為有效預(yù)防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。
（二）是對(duì)確診患者進(jìn)行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對(duì)用藥.飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。
截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理
依據(jù)相關(guān)政策對(duì)轄區(qū)所有重性精神病人,進(jìn)行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護(hù)人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個(gè)人,他人,社會(huì)等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。
截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對(duì)其隨訪2人次。
2012年6月10日
第五篇：關(guān)于慢病工作計(jì)劃
關(guān)于慢病工作計(jì)劃四篇
時(shí)光飛逝，時(shí)間在慢慢推演，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫計(jì)劃了。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
慢病工作計(jì)劃 篇11、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
慢病工作計(jì)劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：
一、服務(wù)對(duì)象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評(píng)估
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。
（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。
（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評(píng)估
對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。
慢病工作計(jì)劃 篇3隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的'健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病工作計(jì)劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對(duì)慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)
統(tǒng)計(jì)，對(duì)確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評(píng)估級(jí)別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊(cè)）。
我校對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：
三是實(shí)施面對(duì)面干預(yù)，針對(duì)每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對(duì)面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識(shí)講座，定期邀請(qǐng)專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座，講解相關(guān)防治知識(shí)并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對(duì)照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識(shí)，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識(shí)宣傳活動(dòng)。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會(huì)等為宣傳平臺(tái)，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動(dòng)。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。
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