第一篇：醫(yī)院巡查問題指引

大型醫(yī)院巡查問題整改督導(dǎo)工作

指引100條

一、巡查工作重視情況

1、針對(duì)巡查反饋意見及存在主要問題，醫(yī)院是否進(jìn)行研討和部署；是否制定了整改措施并進(jìn)行了追蹤問效。

2、是否做到黨政一把手負(fù)總責(zé)，整改意識(shí)是否強(qiáng)；醫(yī)院管理方面是否能夠做到立行立改，持續(xù)改進(jìn)。

3、管理體制建設(shè)是否健全；醫(yī)院管理是否做到精細(xì)化、系統(tǒng)化；醫(yī)院整體系統(tǒng)的全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式是否建立。

4、針對(duì)巡查反饋意見，醫(yī)院是否建立問題清單、任務(wù)清單、責(zé)任清單；是否對(duì)賬銷號(hào)；是否逐項(xiàng)整改落實(shí)。

5、整改措施是否可操作；是否有成效；是否存在理解欠到位、措施針對(duì)性不強(qiáng)、實(shí)施效果不理想等問題。

6、醫(yī)院是否有效落實(shí)當(dāng)前醫(yī)改工作要求，在落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理、臨床路徑、信息化建設(shè)、對(duì)口支援、成本核算等方面是否存在工作不力問題。

二、反腐倡廉建設(shè)工作情況

7、是否落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制，建立健全主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責(zé)范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作；懲治和預(yù)防腐敗機(jī)制建設(shè)是否完善。

8、醫(yī)院權(quán)力制約機(jī)制是否健全；是否有利于黨內(nèi)監(jiān)督、民主決策機(jī)制；黨內(nèi)會(huì)議制度是否執(zhí)行到位。

9、醫(yī)院是否緊密聯(lián)系實(shí)際，把中央的大政方針落到實(shí)處，落實(shí)管黨治黨政治責(zé)任情況，著力發(fā)現(xiàn)黨的領(lǐng)導(dǎo)弱化、黨的建設(shè)缺失等突出問題，深入推進(jìn)黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)工作。

10、醫(yī)院是否全面落實(shí)從嚴(yán)治黨主體責(zé)任；能否堅(jiān)持民主集中制原則；是否建立全面從嚴(yán)治黨責(zé)任清單；黨的領(lǐng)導(dǎo)作用是強(qiáng)還是弱，全面從治黨是嚴(yán)還是寬；是否能夠成為醫(yī)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)核心。

11、醫(yī)院黨建工作制度是否健全；是否嚴(yán)格執(zhí)行組織生活制度；支部和黨員考核、評(píng)價(jià)體系是否健全；黨員黨性定期分析是否規(guī)范、具體。

12、按照述職述黨建、評(píng)議評(píng)黨建、考核考黨建的原則，每年院黨委是否向全體黨員或黨員代表述職；基層支部書記年終是否向院黨委述責(zé)述廉。

13、醫(yī)院是否建立健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制。

14、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人是否直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購工作；同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員是否同時(shí)分管人事、財(cái)務(wù)和物資采購工作。

15、醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵崗位定期輪崗制度，以利于對(duì)重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督（如人事、財(cái)務(wù)、基建、采購、藥事管理等部門負(fù)責(zé)人）。

16、醫(yī)院是否認(rèn)真落實(shí)省衛(wèi)生計(jì)生委 《關(guān)于在省直醫(yī)療單位開展“亮出形象正黨風(fēng) 醫(yī)德建設(shè)爭先鋒”試點(diǎn)活動(dòng)的通知》精神和要求，有效解決好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中存在的突出問題。

17、是否建立健全醫(yī)德考評(píng)制度，細(xì)化工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；是否把日常監(jiān)管、科室日常考核結(jié)果與醫(yī)德考評(píng)工作相結(jié)合。

18、醫(yī)院是否注重醫(yī)德考評(píng)結(jié)果的運(yùn)用，把考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)和定期考核直接掛鉤。

三、貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況

19、醫(yī)院是否組織干部職工學(xué)習(xí)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》；醫(yī)院對(duì)照“九不準(zhǔn)”內(nèi)容，是否普遍進(jìn)行了宣傳教育。

20、醫(yī)院是否研究制定貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對(duì)性、更便于操作的制度措施；是否將干部、職工貫徹執(zhí)行“九不準(zhǔn)”的情況作為個(gè)人職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。

21、醫(yī)院是否切實(shí)發(fā)揮黨風(fēng)廉潔建設(shè)的組織者、示范者、實(shí)施者和推動(dòng)者的重要作用，擔(dān)負(fù)起衛(wèi)生行業(yè)黨風(fēng)廉潔建設(shè)的主體責(zé)任，把黨風(fēng)廉潔建設(shè)和醫(yī)療業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核，做到責(zé)任層層傳遞，真正實(shí)現(xiàn)“九不準(zhǔn)”規(guī)定的落地。

22、醫(yī)院是否按照國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)的意見》（國衛(wèi)糾發(fā)?2017?1號(hào)）要求，把職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)納入黨風(fēng)廉政建設(shè)目標(biāo)責(zé)任，納入干部職工獎(jiǎng)懲評(píng)價(jià)體系，與整體工作統(tǒng)一研究部署、統(tǒng)一組織實(shí)施、統(tǒng)一督促檢查、統(tǒng)一考評(píng)激勵(lì)。

23、醫(yī)院是否存在向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)問題；是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題。

24、是否有加強(qiáng)監(jiān)管、杜絕醫(yī)師在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成的具體措施。

25、醫(yī)院是否存在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題；是否有對(duì)違反規(guī)定私自采購銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的人員的處理辦法。

四、醫(yī)院管理工作情況

26、醫(yī)院是否依據(jù)最新相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，及時(shí)修訂、更新完善醫(yī)院相關(guān)的規(guī)章制度、職責(zé)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)案等；醫(yī)院職能部門對(duì)職能范圍內(nèi)涉及的最新法律、法規(guī)、規(guī)章和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否熟悉。

27、醫(yī)院職能部門對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等是否實(shí)施有效的醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理；考核評(píng)價(jià)、監(jiān)督管理、跟蹤問效是否到位。

28、醫(yī)院是否重視、加強(qiáng)護(hù)理力量，臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士的比例、普通病房實(shí)際護(hù)床比、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)患比、新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比是否符合國家要求。

29、醫(yī)院是否結(jié)合實(shí)際有效落實(shí)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”相關(guān)工作；是否優(yōu)化診區(qū)設(shè)施布局，環(huán)境是否整潔，是否提供便民服務(wù)設(shè)施。

30、醫(yī)院是否有效推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，有效分流就診患者，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)住院患者分時(shí)預(yù)約檢查，門診患者分時(shí)段預(yù)約就診。

31、醫(yī)院是否合理調(diào)配資源，推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；是否推行日間手術(shù)。

32、醫(yī)院是否建立健全并有效落實(shí)消防安全管理制度；是否認(rèn)真落實(shí)國家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項(xiàng)規(guī)定》要求。

33、醫(yī)院消防設(shè)施設(shè)備性能是否完好；是否對(duì)消火栓、滅火器、防火門等實(shí)施規(guī)范管理；消防疏散通道標(biāo)示是否有缺失；各區(qū)域是否有消防疏散圖，其指向是否正確。

34、醫(yī)院是否對(duì)管道井實(shí)施監(jiān)管；管道井是否凈空并實(shí)施加鎖管理。

35、醫(yī)院危險(xiǎn)品管理制度是否落實(shí)到位；是否有完整的危險(xiǎn)品采購、使用、消耗等登記資料；危險(xiǎn)品是否做到賬、物相符；是否對(duì)易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品實(shí)施有效監(jiān)管。

36、醫(yī)院是否建立以電子病歷和醫(yī)院管理為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院的信息系統(tǒng)，特別是病歷系統(tǒng)能否滿足臨床工作需求。

37、醫(yī)院植入和介入類醫(yī)療器械臨床使用過程是否按照《醫(yī)療器械說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第6號(hào)，自2014年10月1日起施行）、《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第18號(hào)，自2016年2月1日起施行）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對(duì)植入和介入類醫(yī)療器械是否建立使用記錄；相關(guān)資料是否納入信息化管理系統(tǒng)，以確保信息可追溯；植入性耗材使用是否規(guī)范；進(jìn)口的小包裝醫(yī)療用品是否有中文標(biāo)識(shí)。

38、醫(yī)院是否建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理數(shù)據(jù)庫（即以質(zhì)量、安全等指標(biāo)、數(shù)據(jù)和運(yùn)行分析為核心的質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫），實(shí)時(shí)監(jiān)管、收集、整理醫(yī)療質(zhì)量管理信息和數(shù)據(jù)，為制訂醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)效果及醫(yī)院層面的質(zhì)控決策提供依據(jù)。

39、醫(yī)院是否能科學(xué)運(yùn)用信息化手段和管理工具對(duì)質(zhì)控內(nèi)容和重要指標(biāo)、數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，體現(xiàn)管理工作的成效和持續(xù)改進(jìn)。

40、醫(yī)院是否充分發(fā)揮信息化在醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染監(jiān)測等體系中的作用，運(yùn)用信息系統(tǒng)持續(xù)提高醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)院感染監(jiān)測工作效率和質(zhì)量。

41、醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員是否能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)；是否定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

42、醫(yī)院醫(yī)療廢物管理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等要求；醫(yī)療廢物分類、暫存是否規(guī)范；監(jiān)管是否到位；科室使用的醫(yī)療廢物包裝袋、醫(yī)療廢物裝放桶、利器盒的配置種類及警示標(biāo)示是否規(guī)范。

43、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處的警示標(biāo)志是否規(guī)范；醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)是否顯示（或標(biāo)示）五類醫(yī)療廢物分區(qū)放置的標(biāo)示；是否有損傷性利器混放于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)的情況；病理性廢液是否交由獲有省環(huán)境保護(hù)廳危險(xiǎn)廢物經(jīng)營單位資質(zhì)的集中處置單位收集處理；是否能提供“XX省危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單”等相關(guān)表單。

44、醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié),如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、臨床用血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；是否有重點(diǎn)部門如手術(shù)部、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入手術(shù)（導(dǎo)管）室、產(chǎn)房、計(jì)劃生育手術(shù)室（人流室）、新生兒病室、血液凈化（透析）室、內(nèi)窺鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、急診科、病原微生物實(shí)驗(yàn)室等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；主管部門是否履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)和措施的落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、分析、反饋，并有改進(jìn)措施；是否對(duì)措施落實(shí)后的效果實(shí)施追蹤評(píng)價(jià)。

45、醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)是否與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)；是否按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

46、醫(yī)院是否按照國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，建立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作；是否建立專科常見病和高風(fēng)險(xiǎn)疾病診療流程和時(shí)限要求，醫(yī)務(wù)人員是否遵循診療流程開展診療工作。

47、醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員是否遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作；是否在診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵守《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

48、醫(yī)院是否建立并有效落實(shí)“危急值”報(bào)告制度與工作流程；醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）是否有“危急值”項(xiàng)目表；接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員是否完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，并做好記錄；醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后是否及時(shí)追蹤、處置并記錄。

49、醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科（室）以及臨床各科室是否按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等規(guī)定和要求，對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施并持續(xù)評(píng)價(jià)。

50、病程記錄是否及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求；病程記錄是否根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查、檢驗(yàn)結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

51、醫(yī)院是否建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制；是否有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容）；是否有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定的相應(yīng)制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件發(fā)生。

52、醫(yī)院是否建立并落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度、流程與激勵(lì)機(jī)制；是否建立網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，規(guī)范對(duì)上報(bào)信息的匯總及分析管理，有效監(jiān)管并降低漏報(bào)率，形成非懲罰性（無責(zé)或免責(zé)）的安全文化氛圍；是否加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件警示教育，提高對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)的敏感性和積極性；是否注重防范措施落實(shí)的效果追蹤。

53、醫(yī)院是否建立對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理病種的質(zhì)量管理與控制的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)是否達(dá)到本院同期出院病例數(shù)的30%－50%；對(duì)于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率是否≥50%，入組后完成率是否≥70%。

54、醫(yī)院是否加強(qiáng)對(duì)臨床路徑變異病例的管理；臨床路徑實(shí)施小組是否定期組織對(duì)變異原因進(jìn)行分析、評(píng)估，并針對(duì)變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭臨床路徑實(shí)施的變異率≤15%。

55、醫(yī)院臨床路徑管理病種的死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)部發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率是否較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率是否較前升高或持平。

56、醫(yī)院是否結(jié)合實(shí)際貫徹國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(國辦發(fā)?2017?13號(hào))，在藥品購銷中逐步推行藥品購銷“兩票制”，落實(shí)國家基本藥物制度,全面配備并優(yōu)先使用基本藥物。

57、醫(yī)院是否建立信息完備的藥品購銷記錄，做到票據(jù)、賬目、貨物、貨款相一致，隨貨同行單與藥品同行，積極推行藥品購銷票據(jù)管理規(guī)范化、電子化。

58、醫(yī)院是否將藥品采購使用情況作為院務(wù)公開的重要內(nèi)容，每季度公開藥品價(jià)格、用量、藥占比等信息。

59、是否落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)等規(guī)定，重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品的使用，對(duì)不合理用藥的處方醫(yī)師進(jìn)行公示，建立并落實(shí)約談制度。

60、醫(yī)院是否積極發(fā)揮藥師作用，認(rèn)真落實(shí)藥師權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥、處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導(dǎo)、規(guī)范用藥、藥物不良反應(yīng)/事件監(jiān)測等作用。

61、醫(yī)院是否有效落實(shí)《護(hù)士條例》，做到護(hù)理人員同工同酬；是否持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求。

62、醫(yī)院是否有支持優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)向縱深開展的支持保障措施（如：護(hù)理人員合理配置、同工同酬、?？谱o(hù)士培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育，單劑量擺藥服務(wù)、靜脈用藥集中配置，生命支持類設(shè)備保養(yǎng)，患者陪檢及下送、下修、下收服務(wù)等）；醫(yī)院支持系統(tǒng)對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障措施是否落實(shí)到位。

63、尚未實(shí)施靜脈用藥集中配置的醫(yī)院，凡在臨床科室配置化療藥物的，是否按國家要求配置生物安全柜。

64、醫(yī)院是否有對(duì)護(hù)理核心制度培訓(xùn)落實(shí)的措施；是否采取措施加強(qiáng)危重、圍手術(shù)期患者護(hù)理及臨床用血安全等關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。

65、是否有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理措施，保障護(hù)理質(zhì)量與安全；責(zé)任護(hù)士是否掌握對(duì)患者病情評(píng)估、觀察及操作要點(diǎn)；危重患者基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理常規(guī)是否落實(shí)到位。

66、醫(yī)院是否有效落實(shí)患者安全措施；對(duì)患者是否有身份識(shí)別措施；是否有效執(zhí)行并落實(shí)預(yù)防患者壓瘡、跌倒/墜床的制度和措施（預(yù)防患者跌倒制度執(zhí)行是指是否具有預(yù)防患者壓瘡、跌倒/墜床的設(shè)施并提供服務(wù)等）。

67、醫(yī)院是否建立并落實(shí)非懲罰性（無責(zé)或免責(zé)）護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)制度與流程，建立網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)；是否加強(qiáng)護(hù)理安全（不良）事件警示教育，提高護(hù)理人員敏感性；是否注重防范措施落實(shí)的效果追蹤。

68、醫(yī)院是否建立護(hù)理人員在職培訓(xùn)機(jī)制（特別是?？谱o(hù)士、護(hù)理管理人員、新入職護(hù)士等），有計(jì)劃對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)并考核，提升護(hù)理人員執(zhí)業(yè)能力。

69、醫(yī)院是否重視并加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防、控制與管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定；是否建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制；是否組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能培訓(xùn)和教育；是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度。

70、醫(yī)院是否開展了全院、全員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)與技能集中培訓(xùn)、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)地培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)及監(jiān)督考核評(píng)價(jià)等工作；醫(yī)護(hù)人員、工作人員是否知曉。

71、醫(yī)院是否將重點(diǎn)環(huán)節(jié)的目標(biāo)性監(jiān)測，列入對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以持續(xù)提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的內(nèi)涵質(zhì)量。

72、醫(yī)院是否結(jié)合實(shí)際有效采取并落實(shí)預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等的相應(yīng)措施，降低相關(guān)部位感染的發(fā)生率。

73、醫(yī)院重點(diǎn)部門如手術(shù)部、介入手術(shù)（導(dǎo)管）室、產(chǎn)房、計(jì)劃生育手術(shù)室（人流室）、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病室、急診科、血液凈化（透析）室、病原微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡診療部等建筑布局是否合理，區(qū)域劃分及區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人物及潔污流向是否符合要求。

74、醫(yī)院及重點(diǎn)部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、流程及措施，是否能依據(jù)最新國家頒布實(shí)施的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及指南并結(jié)合醫(yī)院、科室工作實(shí)際及時(shí)修訂；是否便于執(zhí)行和監(jiān)管。

75、醫(yī)院是否制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度；是否配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施；是否定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)人員是否掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。76、醫(yī)院是否對(duì)全院工作人員手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行定期調(diào)查；針對(duì)依從性及正確率的觀察方法、資料匯總及分析、手衛(wèi)生效果監(jiān)測等是否規(guī)范、齊全。

77、醫(yī)院是否制定并落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度和醫(yī)院傳染病預(yù)檢分診工作人員崗位職責(zé)。

78、門診是否設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)（臺(tái)）；急診科是否設(shè)置檢診分診處（臺(tái)），專人負(fù)責(zé)、合理分診傳染病或疑似傳染病患者（患兒）。

79、醫(yī)院是否對(duì)有可能引發(fā)血液、體液交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)部門及操作（如體內(nèi)回輸血液、細(xì)胞、抗體等）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理；是否對(duì)具體執(zhí)行情況和效果進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

80、醫(yī)院護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)裝備及后勤管理等部門是否按衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，履行對(duì)消毒供應(yīng)中心相應(yīng)的職責(zé)；醫(yī)院人事管理部門是否根據(jù)消毒供應(yīng)中心的工作量合理調(diào)配、配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員。

81、醫(yī)院是否建立并落實(shí)對(duì)消毒供應(yīng)中心人員的專業(yè)崗位培訓(xùn)制度及繼續(xù)教育制度，并為其學(xué)習(xí)、交流創(chuàng)造條件。

82、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是否采取集中管理：醫(yī)院可重復(fù)使用的消毒、滅菌類診療器械、器具和物品是否交由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行回收、清洗、消毒、滅菌及供應(yīng)。

83、內(nèi)窺鏡、口腔器械的清洗、消毒、滅菌是否依據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。84、醫(yī)院對(duì)植入物與外來醫(yī)療器械的管理是否符合國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

85、消毒供應(yīng)中心的清洗、消毒及及滅菌效果監(jiān)測工作是否符合國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

86、醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》等；是否有嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性使用的醫(yī)療器械、器具，防止使用后的一次性使用醫(yī)療器械流向社會(huì)的相關(guān)規(guī)定和要求（如體外循環(huán)裝置、血液透析（濾過）裝置、體外膜氧合裝置等）；是否對(duì)具體執(zhí)行情況和效能進(jìn)行有效監(jiān)督管理；對(duì)于骨科、口腔科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科等內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入和介入類醫(yī)療器械是否建立詳細(xì)的可追溯性的使用記錄。

五、經(jīng)濟(jì)管理工作情況

87、醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)置總會(huì)計(jì)師（三級(jí)醫(yī)院需設(shè)立）；總會(huì)計(jì)師職責(zé)是否清晰明確。

88、醫(yī)院是否實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制；醫(yī)院收入是否全部納入財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算管理。

89、醫(yī)院是否按照《預(yù)算法》及同級(jí)財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)要求，建立健全全面預(yù)算管理制度。

90、醫(yī)院是否將所有收入支出全部納入年度單位預(yù)算管理，并按規(guī)范程序進(jìn)行預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整和決算；調(diào)整預(yù)算是否按程序經(jīng)過審批；單位預(yù)、決算是否按規(guī)定分開。91、醫(yī)院是否存在自定義收費(fèi)編碼收費(fèi)、套用相關(guān)項(xiàng)目編碼收費(fèi)、重復(fù)及分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大范圍收費(fèi)；是否存在三單（醫(yī)囑單、報(bào)告單、費(fèi)用清單）不一致情況。

92、醫(yī)院支出是否嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)政策和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；有關(guān)支出項(xiàng)目是否存在虛報(bào)、冒領(lǐng)、挪用（如人員勞務(wù)費(fèi)用、科研及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等）；基建項(xiàng)目、工程項(xiàng)目和科研專項(xiàng)是否存在白條報(bào)銷、大額現(xiàn)金支付、虛假發(fā)票報(bào)賬等現(xiàn)象。

93、醫(yī)院“三公經(jīng)費(fèi)”開支是否符合中央“八項(xiàng)規(guī)定”、省委省政府若干意見精神和有關(guān)部門要求。

94、醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)合同管理與票據(jù)管理是否合法合規(guī)。95、醫(yī)院應(yīng)收賬款是否有長期掛賬（3年以上）沒有及時(shí)清理的現(xiàn)象。

96、醫(yī)院基建工程項(xiàng)目是否按照《基本建設(shè)財(cái)務(wù)規(guī)劃》（財(cái)政部令第81號(hào)，自2016年9月1日起施行）、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行和管理，并單獨(dú)建帳、核算；是否及時(shí)辦理驗(yàn)收、竣工決算和資產(chǎn)移交手續(xù)等。

97、醫(yī)院對(duì)外投資項(xiàng)目是否進(jìn)行可行性論證；是否經(jīng)班子集體討論、研究、決策；是否按規(guī)定程序進(jìn)行報(bào)批。

98、醫(yī)院接受的社會(huì)捐贈(zèng)、資助等是否按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。99、醫(yī)院是否按照國家和我省《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財(cái)會(huì)?2012?21號(hào)，自2014年1月1日起施行）等有關(guān)規(guī)定開展內(nèi)部控制建設(shè)；是否按規(guī)定開展醫(yī)院內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作，定期對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估。

100、醫(yī)院是否采取控費(fèi)措施；醫(yī)療費(fèi)用控制情況是否符合我省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長考核評(píng)價(jià)指標(biāo)的要求。

第二篇：巡查問題材料

巡察談話匯報(bào)材料

1、公司黨委（總支）在貫徹落實(shí)上級(jí)黨委決策部署和完成重要工作任務(wù)時(shí)，搞變通、打折扣甚至被虛置棚架的具體表現(xiàn)有哪些？

2、公司黨委（總支）在管黨治黨寬松軟和履行主體責(zé)任不到位、紀(jì)委、（紀(jì)檢組）監(jiān)督責(zé)任和班子成員“一崗雙責(zé)”被虛置弱化的具體表現(xiàn)有哪些？

3、公司黨委（總支）黨內(nèi)政治生活不嚴(yán)肅、執(zhí)行民主集中制原則不嚴(yán)格、落實(shí)“三重一大”集體研究制度不規(guī)范、民主生活會(huì)不認(rèn)真、決策決議不民主的具體表現(xiàn)有哪些？

4、公司黨委（總支）對(duì)重大民生訴求、群眾反映集中的問題及事項(xiàng)關(guān)注不夠、解決不力的具體表現(xiàn)有那些？

5、公司黨委（總支）及班子成員中政治意識(shí)淡薄，不按規(guī)矩辦事，不顧全大局、不敢擔(dān)當(dāng)，霸道任性、張揚(yáng)禍?zhǔn)隆Ⅳ[不團(tuán)結(jié)、跑要賄拉、帶病提拔的具體人和事有那些？

6、公司黨委（總支）對(duì)黨建工作重視不夠，基層黨組織渙散，“三會(huì)一課”制度和雙重組織生活制度落實(shí)不到位，黨員黨章意思淡薄、政治麻痹、懶散怠惰、熱衷“圈子”、萎靡頹廢的具體人和事有那些？

7、本單位中層以上干部中利用職權(quán)職位便利謀取私利、中飽私囊、家產(chǎn)與收入明顯不符、因違法違紀(jì)但未處理到位的具體任何事有哪些？

8、本單位權(quán)利運(yùn)行相對(duì)集中和廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控相對(duì)較大、群眾最不放心的部門和崗位有哪些；平時(shí)大家議論較多、評(píng)價(jià)較差、造成不良影響和后果的人和事有哪些？

9、本單位作風(fēng)不實(shí)、紀(jì)律渙散、懶政怠政、吃拿卡要、收禮斂財(cái)、兼職取酬、冒領(lǐng)空餉的具體人和事有哪些？

10、其他需要向巡察組反映的問題和事項(xiàng)有哪些？

第三篇：醫(yī)院巡查工作方案范本

醫(yī)院巡查工作方案范本

開展大型醫(yī)院巡查工作是加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)督制約的重要措施，對(duì)于維護(hù)公立醫(yī)院公益性、完善懲防體系建設(shè)、加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，保障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。為做好我市大型醫(yī)院巡查工作，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管行風(fēng)”的工作原則，堅(jiān)持“發(fā)現(xiàn)問題、形成震懾，推動(dòng)改革、促進(jìn)發(fā)展”的工作思路，全面開展大型醫(yī)院巡查工作，推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、巡查范圍

二級(jí)以上公立綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）、婦保院，三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院按照管理原則參照執(zhí)行。

三、巡查重點(diǎn)

（一）公立醫(yī)院黨建

1.圍繞制度建設(shè)，重點(diǎn)巡查黨委發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用的情況。主要看黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制落實(shí)情況，對(duì)涉及“三重一大”等重大問題是否由黨委集體討論、作出決定，并按照分工抓好組織實(shí)施，支持院長依法依規(guī)獨(dú)立負(fù)責(zé)地行使職權(quán)。是否明確黨委職責(zé)，以及在貫徹落實(shí)黨的基本理論、基本路線、基本方略，貫徹落實(shí)黨的衛(wèi)生與健康工作方針，貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策措施，堅(jiān)持公益性，確保改革發(fā)展正確方向等工作上的落實(shí)情況。是否把黨建工作要求寫入醫(yī)院章程并明確具體內(nèi)容。是否健全黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度。是否落實(shí)黨建工作責(zé)任制，黨委承擔(dān)黨建工作主體責(zé)任，黨政領(lǐng)導(dǎo)班子黨員成員嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”。

2.圍繞隊(duì)伍管理，重點(diǎn)巡查加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子、干部隊(duì)伍和人才隊(duì)伍建設(shè)情況。主要看《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》的貫徹落實(shí)情況。是否按照干部管理權(quán)限和政治強(qiáng)、促改革、懂業(yè)務(wù)、善管理、敢擔(dān)當(dāng)、作風(fēng)正的標(biāo)準(zhǔn)選優(yōu)配強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子。是否強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子思想政治建設(shè)，認(rèn)真貫徹《中共中央關(guān)于加強(qiáng)黨的政治建設(shè)的意見》，把樹牢“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”的要求落到實(shí)處。是否加強(qiáng)干部隊(duì)伍管理和人才工作，完善選人用人制度，堅(jiān)持正確選人用人導(dǎo)向，探索建立以需求為導(dǎo)向，以醫(yī)德、能力、業(yè)績?yōu)橹攸c(diǎn)的人才評(píng)價(jià)體系。行政領(lǐng)導(dǎo)人員是否按照《公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)工作實(shí)施方案》要求參加培訓(xùn)，三級(jí)公立醫(yī)院是否落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度。

3.圍繞組織建設(shè)，重點(diǎn)巡查提升基層黨建工作情況。主要看黨支部對(duì)黨員直接教育、管理、監(jiān)督情況，是否具備組織、宣傳、凝聚、服務(wù)群眾工作能力，各項(xiàng)黨內(nèi)生活制度是否完備?；鶎狱h組織和黨的工作是否全覆蓋，實(shí)現(xiàn)應(yīng)建盡建。黨支部書記選拔培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制是否健全。是否做好發(fā)展黨員和黨員教育管理工作，是否結(jié)合實(shí)際開展主題黨日活動(dòng)。是否創(chuàng)新黨組織活動(dòng)內(nèi)容方式，充分發(fā)揮黨員先鋒模范作用，推動(dòng)黨組織活動(dòng)與業(yè)務(wù)工作有機(jī)融合。

4.圍繞思想建設(shè)，重點(diǎn)巡查思想政治和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作情況。主要看是否不斷創(chuàng)新思想政治工作內(nèi)容、方法和載體，深入開展習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想的宣傳教育。是否加強(qiáng)醫(yī)改政策學(xué)習(xí)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更新觀念、積極投身改革。是否加強(qiáng)文化建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員弘揚(yáng)和踐行“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的崇高精神，塑造醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、醫(yī)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袠I(yè)風(fēng)范。是否建立黨委主導(dǎo)、院長負(fù)責(zé)、黨務(wù)行政工作機(jī)構(gòu)齊抓共管的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作機(jī)制，是否建立完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。是否抓好精神文明建設(shè)、意識(shí)形態(tài)、統(tǒng)戰(zhàn)和群團(tuán)工作。

5.圍繞紀(jì)律要求，重點(diǎn)巡查黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任落實(shí)工作情況。主要看是否履行黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，是否加強(qiáng)黨風(fēng)廉政教育，嚴(yán)明紀(jì)律紅線，提高拒腐防變能力。是否建立完善黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，健全反腐倡廉長效機(jī)制，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)氛圍。是否深入開展整治“四風(fēng)”、嚴(yán)格執(zhí)行黨規(guī)黨紀(jì)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律和整治群眾身邊腐敗問題工作情況，是否結(jié)合單位實(shí)際制定落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及實(shí)施細(xì)則精神和省委實(shí)施辦法的具體措施。是否有反映強(qiáng)烈的黨員領(lǐng)導(dǎo)干部依然有反映或者有新的反映；是否承擔(dān)嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律、深入治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的主責(zé)。

（二）行風(fēng)建設(shè)

1.圍繞組織建設(shè)，重點(diǎn)巡查行風(fēng)建設(shè)管理體系與人員配備。主要看行風(fēng)建設(shè)工作開展情況。是否建立行風(fēng)組織架構(gòu)，配備符合工作需求專職人員配置數(shù)量。是否形成與上級(jí)部門順暢銜接機(jī)制以及重大問題的請示匯報(bào)制度。是否在管理架構(gòu)、經(jīng)費(fèi)保障、工作條件等方面形成了制度性安排，確保行風(fēng)工作能夠順利實(shí)施開展。

2.圍繞教育常態(tài)化，重點(diǎn)巡查醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)與警示教育情況。主要看是否認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《中華人民共和國監(jiān)察法》，建立完善的學(xué)習(xí)教育、制約監(jiān)督、調(diào)查處置機(jī)制。是否落實(shí)廉政建設(shè)要求，積極開展自查自糾工作。是否發(fā)現(xiàn)典型案例并嚴(yán)肅處理，并通過典型案例進(jìn)行警示教育，實(shí)現(xiàn)“以案促改”。

3.圍繞工作機(jī)制，重點(diǎn)巡查行風(fēng)建設(shè)管理制度與長效機(jī)制的建立情況。主要看是否明確責(zé)任人與責(zé)任主體，監(jiān)督行風(fēng)建設(shè)的有效落實(shí)，從源頭上保障行風(fēng)建設(shè)的可持續(xù)推進(jìn)。是否在行風(fēng)工作落實(shí)“一崗雙責(zé)”，將業(yè)務(wù)與行風(fēng)工作同部署、同落實(shí)、同管理。是否貫徹實(shí)施《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》《xx省人民政府辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的通知》要求，落實(shí)“六加強(qiáng)”，建立健全覆蓋診療行為全鏈條、全流程的包容、審慎、有效的監(jiān)管機(jī)制。價(jià)格行為是否規(guī)范，價(jià)格公示、費(fèi)用清單、收費(fèi)復(fù)核等價(jià)格管理制度是否完善；價(jià)格管理部門設(shè)置是否合理，人員配備是否充足；價(jià)格管理系統(tǒng)信息是否準(zhǔn)確。是否建立防止騙取醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管體系。

4.圍繞熱點(diǎn)問題，重點(diǎn)巡查行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”落實(shí)情況。主要看是否制定貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加實(shí)際、更有針對(duì)性、更便于操作的制度措施；是否將干部、職工貫徹執(zhí)行“九不準(zhǔn)”的情況作為個(gè)人職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)；是否把黨風(fēng)廉潔建設(shè)和業(yè)務(wù)工作同部署、同落實(shí)、同檢查、同考核，做到責(zé)任層層傳遞，真正實(shí)現(xiàn)“九不準(zhǔn)”規(guī)定的落地；是否按要求把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)納入黨風(fēng)廉政建設(shè)目標(biāo)責(zé)任，納入干部職工獎(jiǎng)懲評(píng)價(jià)體系；是否有加強(qiáng)監(jiān)管、杜絕醫(yī)師在藥品處方、醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)中實(shí)行開單提成的具體措施；是否存在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題；是否有對(duì)違反規(guī)定私自采購銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的人員的處理辦法；是否對(duì)內(nèi)部人員與醫(yī)藥相關(guān)企業(yè)間接觸作出了細(xì)致具體、便于查驗(yàn)的管理辦法。

5.圍繞公益性保障，重點(diǎn)巡查服務(wù)大局、認(rèn)真履行公立醫(yī)院的公益性職責(zé)。主要看是否有效落實(shí)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。核查醫(yī)改各項(xiàng)主要指標(biāo)、有序推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、落實(shí)藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)、建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面工作情況。核查承擔(dān)政府指令性任務(wù)，特別是對(duì)口支援、對(duì)口幫扶工作情況。核查開展義診、醫(yī)療服務(wù)下鄉(xiāng)等公益性社會(huì)活動(dòng)情況。

（三）運(yùn)行管理

1.圍繞醫(yī)療運(yùn)行制度管理，重點(diǎn)巡查執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況。主要看進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的各項(xiàng)要求落實(shí)情況，績效考核制度實(shí)施的工作情況，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展工作情況；是否嚴(yán)格按照要求依法執(zhí)業(yè)；是否嚴(yán)格執(zhí)行院務(wù)公開；是否規(guī)范建立產(chǎn)科質(zhì)量安全辦公室并有效運(yùn)行；是否落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作要求，加強(qiáng)醫(yī)療臨床路徑管理，推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè)，開展醫(yī)院感染防控，實(shí)施合理用藥管理，加強(qiáng)兒童血液病、惡性腫瘤的管理工作，建立完善疾病應(yīng)急救助體系，實(shí)施卒中中心建設(shè)，推進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)以及醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案工作；是否嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等核心制度；是否依法依規(guī)開展人體器官捐獻(xiàn)和移植管理工作；是否按照要求加強(qiáng)“平安醫(yī)院”建設(shè)，建立完善患者投訴管理體系；是否按照傳染性疾病規(guī)范化診療及醫(yī)療質(zhì)量控制要求開展制度建設(shè)并貫徹落實(shí)。

2.圍繞財(cái)務(wù)運(yùn)行管理，重點(diǎn)巡查預(yù)算管理制度執(zhí)行情況。主要看是否實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制。是否建立健全財(cái)務(wù)管理制度，財(cái)務(wù)管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置是否合理。是否按照要求，建立健全全面預(yù)算管理制度。是否嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策。是否編制預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)決算管理和監(jiān)督；預(yù)決算是否按規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部公開；資產(chǎn)管理部門設(shè)置是否合理，人員配備是否能夠滿足履職需要；制度體系是否完善；國有資產(chǎn)配置、使用、處置管理是否規(guī)范。

3.圍繞法制規(guī)范運(yùn)行管理，重點(diǎn)巡查法律法規(guī)落實(shí)情況。主要看強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況以及院內(nèi)法治建設(shè)情況，是否建立“三重一大”事項(xiàng)合法性審查、法律顧問制度，以及《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《疫苗管理法》《藥品管理法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》等新近出臺(tái)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)情況。是否嚴(yán)格遵守《政府采購法》《招標(biāo)投標(biāo)法》等政府采購政策法規(guī)和規(guī)章制度，按照相關(guān)規(guī)定建立相關(guān)貨物、服務(wù)和工程等制度和流程，并嚴(yán)格執(zhí)行管理和審批程序。是否按照相關(guān)規(guī)定建立設(shè)備和基建招標(biāo)制度和流程，有嚴(yán)格管理和審批程序。

4.圍繞審計(jì)管理，重點(diǎn)巡查內(nèi)部審計(jì)制度建立執(zhí)行情況。主要看內(nèi)部審計(jì)工作是否由單位黨組織負(fù)責(zé)人或主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。是否制定內(nèi)部審計(jì)工作制度并有效實(shí)施，定期檢查內(nèi)部審計(jì)工作制度。是否設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配置2名以上專職審計(jì)人員并有相應(yīng)支持制度安排。是否在規(guī)定期限內(nèi)做好審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題的整改，持續(xù)推動(dòng)審計(jì)整改落實(shí)。

5.圍繞經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，重點(diǎn)巡查財(cái)務(wù)內(nèi)控情況。主要看是否建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、資產(chǎn)管理內(nèi)部控制制度并有效實(shí)施。是否在財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫。是否實(shí)現(xiàn)成本核算，降低運(yùn)行成本，控制債務(wù)規(guī)模。是否落實(shí)“兩個(gè)允許”，實(shí)行績效工資管理。是否采取制度安排，確保個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

中醫(yī)醫(yī)院巡查還要重點(diǎn)巡查《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》的貫徹落實(shí)情況及部分中醫(yī)藥特色內(nèi)容。

四、巡查分工與安排

（一）巡查分工。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)委屬（管）二級(jí)及以上公立綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）、婦保院和三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院的巡查（巡查醫(yī)院名單見附件1），各區(qū)縣衛(wèi)生健康局負(fù)責(zé)巡查區(qū)縣二級(jí)及以上公立綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）和婦保院，巡查時(shí)間和醫(yī)院自行安排。

（二）巡查安排。擬定于2020年—2022年開展巡查工作。每所三級(jí)公立綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）、婦保院和三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院巡查天數(shù)原則上不少于7天。每所二級(jí)公立綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院）和婦保院巡查天數(shù)原則上不少于5天。采用自查與實(shí)地巡查相結(jié)合的方式，2020年至少完成巡查任務(wù)的50%，2022年6月底前完成本輪巡查。

五、組織實(shí)施

（一）工作部署。市衛(wèi)生健康委印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案，對(duì)大型醫(yī)院巡查工作進(jìn)行統(tǒng)一部署。接受巡查的醫(yī)院根據(jù)巡查工作方案和相關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際，制訂本單位的自查工作方案和實(shí)施細(xì)則。

（二）組織實(shí)施

1.宣傳動(dòng)員。市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)大型醫(yī)院巡查的宣傳動(dòng)員工作；接受巡查的醫(yī)院做好院內(nèi)宣傳動(dòng)員工作。

2.醫(yī)院自查。接受巡查的醫(yī)院對(duì)照本方案，對(duì)照巡查重點(diǎn)，在黨建工作、行風(fēng)建設(shè)、運(yùn)行管理等方面認(rèn)真開展全面自查工作。重點(diǎn)查找不足，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對(duì)嚴(yán)重違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。自查工作要對(duì)照《大型醫(yī)院巡查自查表》（見附件2）逐條梳理，并按照自查結(jié)果，重點(diǎn)描述亮點(diǎn)與不足，形成自查報(bào)告，報(bào)市衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處，其中中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院）報(bào)市衛(wèi)生健康委中醫(yī)藥處。2020年接受巡查的醫(yī)院要在10月15日前完成自查工作，并提交自查表和自查報(bào)告。

3.現(xiàn)場巡查。市衛(wèi)生健康委擬于10月19日--11月30日派出巡查工作組開展2020年大型醫(yī)院巡查工作。巡查工作組按照巡查工作計(jì)劃，運(yùn)用聽取匯報(bào)、查閱資料、列席會(huì)議、召開座談會(huì)、現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查、民主測評(píng)、訪談追蹤、公開征求意見、財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)資料分析等方法，并結(jié)合醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果開展現(xiàn)場巡查。

巡查工作組應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)做好接受巡查醫(yī)院的動(dòng)員工作；對(duì)醫(yī)院工作的整體情況進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的檢查和評(píng)價(jià)；針對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和情況提出改進(jìn)建議和意見。

4.反饋與整改?，F(xiàn)場巡查工作結(jié)束后，巡查工作組組織召開巡查反饋會(huì)，通報(bào)巡查情況，同時(shí)負(fù)責(zé)撰寫巡查報(bào)告，并匯總整理形成巡查報(bào)告。巡查報(bào)告報(bào)請委黨組審核同意后，向接受巡查醫(yī)院書面反饋。接受巡查的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照反饋意見積極整改，反饋后15日內(nèi)向市衛(wèi)生健康委報(bào)送整改方案，1個(gè)月內(nèi)報(bào)送整改報(bào)告。市衛(wèi)生健康委將擇期對(duì)整改情況進(jìn)行抽查。

5.總結(jié)交流。市衛(wèi)生健康委適時(shí)組織召開大型醫(yī)院巡查工作會(huì)議，總結(jié)巡查工作經(jīng)驗(yàn)，交流大型醫(yī)院巡查情況，完善巡查制度，宣傳推廣優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，按照職責(zé)權(quán)限，積極推動(dòng)解決巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)重大違法違紀(jì)線索移送紀(jì)檢部門處理，對(duì)巡查工作的有關(guān)資料統(tǒng)一整理歸檔。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。大型醫(yī)院巡查工作是新時(shí)期新形勢下適應(yīng)政府職能轉(zhuǎn)變需要，推進(jìn)大型醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)、強(qiáng)化衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能、完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度等的積極探索，是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管、維護(hù)公立醫(yī)院公益性、促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展、保障人民群眾健康權(quán)益的重大舉措。有關(guān)醫(yī)院要高度重視，提高站位，明確目標(biāo)，抓好落實(shí)，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為巡查工作的第一責(zé)任人，要確保巡查工作順利進(jìn)行。

（二）全面部署，認(rèn)真落實(shí)。各有關(guān)部門及醫(yī)院要按照工作要求，全面部署，認(rèn)真落實(shí)。要有方案、有重點(diǎn)、有措施，健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，落實(shí)人員職責(zé)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院要重視內(nèi)涵建設(shè)，從人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)、教育、檢查相結(jié)合，完善落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，不斷提高醫(yī)院制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平。

（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，聚焦問題。巡查工作組和接受巡查的醫(yī)院要嚴(yán)格落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及相關(guān)要求，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求，嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題、行風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域、行風(fēng)問題反彈領(lǐng)域，認(rèn)真總結(jié)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，研究提出改進(jìn)措施并結(jié)合實(shí)際整改，確保巡查工作取得實(shí)效。

（四）積極探索，不斷完善。要加強(qiáng)大型醫(yī)院巡查的制度化建設(shè)，建立長效常態(tài)機(jī)制，進(jìn)一步確定和完善巡查工作的內(nèi)容、形式，規(guī)范巡查工作程序。要加強(qiáng)巡查員隊(duì)伍培訓(xùn)和建設(shè)，探索科學(xué)巡查工作機(jī)制，勤于實(shí)踐，認(rèn)真總結(jié)，不斷完善巡查工作制度。

第四篇：醫(yī)院巡查總結(jié)

甘肅省大型醫(yī)院巡查外科系統(tǒng)檢查匯報(bào)

2013年11月26至27日甘肅省大型醫(yī)院巡查組蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，外婦組在省人民醫(yī)院院長主任醫(yī)師陳一戎指導(dǎo)下，進(jìn)行巡查工作，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下：

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：培訓(xùn)不規(guī)范，應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并做好培訓(xùn)記錄。

2、診療指南不全：我院現(xiàn)有常用藥物臨床應(yīng)用指南和各科室診療指南，無腫瘤化療藥物、指南、激素及血制品指南及腸外營養(yǎng)指南，按國家衛(wèi)生部要求，購買最新版本的人民衛(wèi)生出版社出版的各項(xiàng)診療指南。

3、操作規(guī)范：無統(tǒng)一的操作規(guī)范，醫(yī)院有總體的操作規(guī)范，各科室應(yīng)有本科室的各項(xiàng)操作規(guī)范，并按照國家衛(wèi)生部，購買最新版本的人民衛(wèi)生出版社出版的操作規(guī)范。

4、臨床路徑：我院現(xiàn)有臨床路徑7個(gè)病種，且入徑率低，入徑病歷記錄不完善、不規(guī)范，按照三乙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，我院必須達(dá)到49種，才能符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

5、臨床危機(jī)值：危急值記錄本有待于進(jìn)一步細(xì)化，部分科室接到危機(jī)值后，雖然進(jìn)行了相關(guān)處理，但簽字不全，無處理意見、處理措施及結(jié)果。

6、應(yīng)急預(yù)案：醫(yī)院總體應(yīng)急預(yù)案健全，但各科室無科室內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案，必須完善科室內(nèi)部應(yīng)急預(yù)案，以提高醫(yī)療質(zhì)量。

7、重點(diǎn)手術(shù)：我院除婦產(chǎn)科重點(diǎn)手術(shù)開展完善外，其余科室重點(diǎn)手術(shù)開展少；各科室對(duì)本科室重點(diǎn)手術(shù)不清楚，我院必須能開展三級(jí)及部分四級(jí)手術(shù)，對(duì)開展的重點(diǎn)手術(shù)應(yīng)做好統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)手術(shù)例數(shù)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)的再手術(shù)率，痊愈率，并與前期做比較；加強(qiáng)對(duì)I類切口抗生素使用率及感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

8、病歷書寫：病歷書寫不規(guī)范，部分病歷缺少檢查報(bào)告單；異常檢查結(jié)果在病程記錄中未做分析及處理；術(shù)前討論記錄不規(guī)范，有待于進(jìn)一步完善，討論記錄發(fā)言不全，無護(hù)士長參與討論，討論后未做總結(jié)或總結(jié)不詳細(xì)，過于簡單；術(shù)前小結(jié)記錄無規(guī)范，術(shù)前小結(jié)中無討論結(jié)果，應(yīng)將討論結(jié)果寫入小結(jié)中，分析經(jīng)相關(guān)檢查、臨床表現(xiàn)及討論結(jié)論，選擇手術(shù)方式，并分析手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，詳細(xì)告知患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后診斷不符或需再次手術(shù)可能；死亡、疑難及危重病歷討論不規(guī)范，必須明確區(qū)分疑難危重病歷，多討論，詳細(xì)記錄；必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。

9、知情同意書：植入性材料無知情同意書，凡對(duì)患者進(jìn)行植入性材料，必須取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反應(yīng)，取得配合，并簽字，做好詳細(xì)記錄。

10、值班交班記錄本：記錄過于簡單，記錄本不適用，盡快改進(jìn)詳細(xì)的記錄本。、11、會(huì)診記錄：太簡單，醫(yī)院雖形成多學(xué)科會(huì)診制度，但未實(shí)施，應(yīng)盡快完善制度，形成會(huì)診體系。

12、三基：三基培訓(xùn)不規(guī)范，應(yīng)加強(qiáng)三基培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力及水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者權(quán)益。

13、人員梯隊(duì)：人員梯隊(duì)不合理，高職稱人員過少，應(yīng)加強(qiáng)人才引進(jìn)及重點(diǎn)人才培養(yǎng)，強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)引進(jìn)高水平技術(shù)人才。

14、醫(yī)療安全：醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)，必須加強(qiáng)醫(yī)療安全宣教，加強(qiáng)護(hù)理，多與患者及家屬溝通，強(qiáng)化責(zé)任，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。

15、三級(jí)醫(yī)師查房：三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范，應(yīng)規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度。

16、出院隨訪制度：出院隨訪率低，記錄不全，應(yīng)加強(qiáng)出院患者隨訪制度并做好記錄，采取電話、走訪等形式進(jìn)行出院隨訪。

17、手術(shù)室布局：布局合理，但術(shù)間只有5個(gè)，根據(jù)500張床位，必須至少開放7個(gè)術(shù)間，才能滿足醫(yī)療需求，減少感染率。

18、康復(fù)科建設(shè)：我院雖有中醫(yī)理療室，只是傳統(tǒng)的康復(fù)，創(chuàng)建三乙醫(yī)院必須成立康復(fù)科，滿足患者的需求，提高診療水平。

匯報(bào)人：崇復(fù)生 2013年11月28日

第五篇：大型醫(yī)院巡查問題整改(藥劑科)

大型醫(yī)院巡查問題整改計(jì)劃

針對(duì)**市大型醫(yī)院巡查專家指出的問題，藥劑科將逐一進(jìn)行整改，對(duì)立即能進(jìn)行整改的問題計(jì)劃在兩周內(nèi)進(jìn)行整改，對(duì)于不能立即進(jìn)行整改的問題提出合理的整改時(shí)間及計(jì)劃，整改計(jì)劃如下：

一、計(jì)劃兩周內(nèi)進(jìn)行整改的問題

1.修訂專家指出的不完善的制度，下周內(nèi)完成修訂； 2.修訂科內(nèi)麻醉藥品專項(xiàng)檢查記錄單（已修訂）； 3.相似藥品標(biāo)識(shí)牌加藥品名稱，計(jì)劃本周內(nèi)完成；

4.立即修訂臨床藥師查房記錄表，在治療日志中添加治療總結(jié)，以體現(xiàn)藥師的工作成績； 5.通知春盛（順盛）中藥飲片公司在下周內(nèi)補(bǔ)簽廉潔協(xié)議；

6.調(diào)整藥事應(yīng)急藥品目錄，明確架位及數(shù)量，以便藥學(xué)人員應(yīng)急時(shí)及時(shí)裝取藥品； 7.要求科內(nèi)人員發(fā)現(xiàn)溫度高于25度立即采取措施并記錄

二、12月10日前完成整改的內(nèi)容

1.規(guī)范中藥注射劑和酒精所致精神障礙的處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。從現(xiàn)在開始每季度點(diǎn)評(píng)一次； 2.12月通報(bào)不良反應(yīng)列數(shù)時(shí)，同時(shí)通報(bào)懷疑藥品及不良反應(yīng)類型；

3.擬下月10日前對(duì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員及抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組名稱進(jìn)行修訂； 4.12月10日前完成中、西藥品重新布局，使中藥房相對(duì)獨(dú)立；

三、2016年持續(xù)整改內(nèi)容

1.麻醉藥品、抗菌藥物處方權(quán)應(yīng)分開授權(quán)。由于今年相關(guān)處方權(quán)已經(jīng)授權(quán)，計(jì)劃與醫(yī)務(wù)科協(xié)商在2016年授權(quán)時(shí)分開發(fā)文；

2針對(duì)抗菌藥物使用不合理問題，計(jì)劃近期派一位藥學(xué)人員（臨床藥師）到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)；加強(qiáng)藥學(xué)人員抗菌藥物藥理作用知識(shí)的學(xué)習(xí)（2016年三基三嚴(yán)重點(diǎn)學(xué)習(xí)該內(nèi)容）；明年一季度請?jiān)和馑帉W(xué)專家就抗菌藥物合理使用進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；加強(qiáng)抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)是聯(lián)合用藥及品種的選擇。

3.急救車內(nèi)同一藥品不同批號(hào)的管理與護(hù)理部協(xié)調(diào)； 4.制定詳細(xì)的、可操作的演練方案進(jìn)行演練。藥劑科

2015年11月13日