第一篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染培訓(xùn)相關(guān)知識

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染培訓(xùn)相關(guān)知識

一、內(nèi)鏡室工作人員培訓(xùn)及防護(hù)

從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)，具備內(nèi)鏡相關(guān)感染危險因素、感染爆發(fā)的處置、化學(xué)因子危害、清洗消毒及職業(yè)防護(hù)等方面的知識，以確保相關(guān)規(guī)章制度的落實。工作人員在進(jìn)行內(nèi)鏡診療操作及清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)注意個人防護(hù)，適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，包括工作服、口罩、眼罩、手套、抗?jié)衽刍驀?、帽子等，必要時使用防護(hù)面罩，以防接觸感染因子和有毒化學(xué)因子.二、內(nèi)鏡及其附件的使用后處置

1、內(nèi)鏡及其附件使用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。

2、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

3、所使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。

4、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔室的內(nèi)鏡及其附件，使用前必須達(dá)到滅菌水平，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等。

5、凡接觸人體破損皮膚、破損黏膜的內(nèi)鏡附件必須達(dá)到滅菌水平，如活檢鉗、高頻電刀等。

6、與人體完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入無菌組織、器官，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的內(nèi)鏡及其附件，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡等。

7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。

8、一人一用一消毒或者一人一用一滅菌原則。

9、醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范，負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量監(jiān)督管理。

三、內(nèi)鏡及附件常用的滅菌方法

內(nèi)鏡及附件常用的滅菌方法有：壓力蒸汽等物理滅菌方法，以及使用環(huán)氧乙烷、戊二醛等化學(xué)滅菌劑進(jìn)行滅菌。內(nèi)鏡及附件常用的消毒方法有：采用戊二醛、鄰苯二醛、過氧化酸等化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒。

1.壓力蒸汽滅菌

內(nèi)鏡及附件使用快速壓力蒸汽滅菌程序進(jìn)行滅菌時，滅菌參數(shù)由內(nèi)鏡肌膚吉安的材料性質(zhì)不同及是否裸露耳釘。因此需注意按內(nèi)鏡說明書要求選擇合適的溫度和時間。

2.環(huán)氧乙烷氣體滅菌

使用環(huán)氧乙烷滅菌前，內(nèi)鏡及附件必須從分清洗干凈，因為殘留的有機(jī)物或無機(jī)鹽可影響環(huán)氧乙烷的穿透，消耗部分氧乙烷，干擾滅菌效果；同時應(yīng)控制內(nèi)鏡及附件的水分，以免造成環(huán)氧乙烷稀釋和水解，影響滅菌效果。

3.低溫過氧化氫等離子體滅菌

為一種低溫滅菌技術(shù)，基友安全、簡便、快速、無殘留毒性的特點。適用于各種內(nèi)鏡及附件的滅菌。它能在28~75min范圍內(nèi)使內(nèi)鏡達(dá)到滅菌要求。

4.戊二醛侵泡消毒或滅菌

2%的堿性戊二醛時目前使用最多的內(nèi)鏡滅菌與高水平消毒方法。但戊二醛對皮膚粘膜有刺激與致敏作用，在使用時應(yīng)注意個人防護(hù)。需要消毒的內(nèi)鏡采用2%的堿性戊二醛時，侵泡時間為：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡侵泡不少于10ｍin，支氣管鏡侵泡不少于２０min,結(jié)核分枝桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡侵泡不少于45min.當(dāng)日不在使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡采用2%的堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時間至30min.每天診療工作開始前對當(dāng)天使用的內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，消毒時間不少于20min.5.過氧乙酸滅菌 目前過氧乙酸主要用于內(nèi)鏡自動清洗消毒機(jī)，使用時已將過氧乙酸稀釋，并添加緩沖劑。該系統(tǒng)用于可全侵泡式內(nèi)鏡的消毒與滅菌。

6.鄰苯二甲醛侵泡消毒 鄰苯二甲醛式高水平消毒劑，使用濃度為0.55%.鄰苯二甲醛較戊二醛毒性低，穩(wěn)定性好，幾乎無味，對鼻粘膜及眼結(jié)膜無刺激，對金屬無腐蝕性，使用鉗無需激活。

7.煮沸消毒 要求達(dá)到消毒水平的硬式內(nèi)鏡，如喉鏡、陰道鏡等，可采用煮沸消毒20min的方法。

8.乙醇 75%乙醇主要用于內(nèi)鏡內(nèi)通道的干燥，也用于非全侵式內(nèi)鏡操作部消毒。必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

9.自動清洗消毒器 在使用自動清洗消毒器進(jìn)行內(nèi)鏡的清洗消毒之前，應(yīng)先對內(nèi)鏡按程序進(jìn)行手工清洗。

四、內(nèi)鏡清洗、消毒滅菌記錄與監(jiān)控

應(yīng)對內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌情況進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括就診患者、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作人員姓名等事項，以方便出現(xiàn)內(nèi)鏡相關(guān)感染病例時進(jìn)行追蹤。以保證內(nèi)鏡消毒效果，每天使用前必須進(jìn)行消毒劑濃度監(jiān)測；應(yīng)每季度對消毒后的內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄；滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄，檢測結(jié)果保存三年。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)內(nèi)鏡使用和清洗消毒質(zhì)量的監(jiān)督管理。發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡相關(guān)感染爆發(fā)時，要及時報告醫(yī)院感染管理部門，開展對爆發(fā)原因的調(diào)查，并采取有效的控制措施。

五、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的檢測

1、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。

2、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測并做好監(jiān)測記錄；滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。

3、監(jiān)測數(shù)量：內(nèi)鏡數(shù)量≤5條的，每次全部監(jiān)測；≥5條的，每次監(jiān)測數(shù)量不低于5條。

4、消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為:細(xì)菌總數(shù)＜20cfu／件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

第二篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

一、每制定科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，要求全科工作人員必須按科室統(tǒng)一培訓(xùn)要求參加有關(guān)感染知識培訓(xùn)。

二、科室定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，根據(jù)科室感染監(jiān)測情況和特點，提出針對性的措施，降低本科的醫(yī)院感染的發(fā)病率。

三、培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染專業(yè)知識，內(nèi)鏡清洗消毒專業(yè)知識、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等培訓(xùn)方式：采取科室統(tǒng)一培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、個人自學(xué)及外出參觀學(xué)習(xí)等相結(jié)合的方式。

四、定期對科室醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)院感染知識的情況進(jìn)行檢查考試，及時發(fā)現(xiàn)問題，診斷薄弱環(huán)節(jié)有針對性的培訓(xùn)。

五、及時查新醫(yī)院感染法律法規(guī)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、使醫(yī)務(wù)人員及時掌握醫(yī)院感染管理新知識、新信息、新法規(guī)。

第三篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、內(nèi)鏡診療區(qū)域應(yīng)當(dāng)布局合理，設(shè)登記室、候診室、獨(dú)立的清洗消毒室、內(nèi)鏡診療室及內(nèi)鏡儲存（室）柜。

2、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清潔消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接收相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒、滅菌技術(shù)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度、實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分室進(jìn)行，清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室必須獨(dú)立設(shè)置，并保證通風(fēng)良好。

4、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上、下消化鏡不能分室的應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。

5、滅菌內(nèi)鏡診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到Ⅱ類手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按手術(shù)區(qū)域的要求管理。

6、進(jìn)行內(nèi)鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。

7、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)和接診病人數(shù)量相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前達(dá)到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

8、不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開，不得混用。

9、內(nèi)鏡凡能拆卸，內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機(jī)器清洗消毒的內(nèi)鏡，機(jī)洗前須先手工清洗。

10、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。

11、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

12、進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡、附件及穿破粘膜的內(nèi)鏡附件等必須滅菌。

13、進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡須進(jìn)行高水平消毒。

14、消毒后的內(nèi)鏡儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內(nèi)。儲存柜內(nèi)表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內(nèi)鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內(nèi)存放。

15、彎盤、敷料缸應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

16、每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。定期做好內(nèi)鏡及附件、器械、消毒劑的生物學(xué)監(jiān)測。

17、每日診療工作結(jié)束，須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒、刷洗干凈后備用。

18、每日診療工作結(jié)束，對診療室、清洗消毒室的室內(nèi)空氣、地面、臺面等進(jìn)行消毒處理。每周進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

第四篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理

永善縣中醫(yī)醫(yī)院

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

一、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識，接受相關(guān)的 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。

二、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。

1、清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。

(1)基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺、干燥設(shè)備、計時器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲鏡柜應(yīng)分開。

2、診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。

(1)應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

(2)不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時間段進(jìn)行。

(3)滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀?、口?護(hù)目鏡或防護(hù)面罩)、帽子、手套等。

五、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作、登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度并記錄。

七、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄，活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄。

第五篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

1.執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》等。

2.科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真履行職責(zé)，建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與相關(guān)制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程；配合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院感染控制質(zhì)量分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢，如有異常及時報告醫(yī)院感染管理科。

3.工作人員應(yīng)掌握內(nèi)鏡消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)。

4.建筑原則、布局、設(shè)備、器械等應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，區(qū)域設(shè)置合理，分區(qū)明確，流程符合功能需要。

5.分設(shè)獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室與內(nèi)鏡診療檢查室；不同部位內(nèi)鏡診療操作應(yīng)分室進(jìn)行或分時段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。

6.肝炎病毒標(biāo)志物陽性、結(jié)核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進(jìn)行內(nèi)鏡診療，或使用“陽性”標(biāo)識內(nèi)鏡進(jìn)行。

7.滅菌內(nèi)鏡診療應(yīng)在符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，執(zhí)行手術(shù)區(qū)域管理要求。8.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

1)進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2)凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3)凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。4)內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應(yīng)使用計時器控制。5）禁止使用非流動水清洗內(nèi)鏡。

9.內(nèi)鏡清洗與消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：執(zhí)行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的程序。

1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產(chǎn)品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應(yīng)一鏡一更換。2）適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡部件應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20 分鐘；結(jié)核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡不少于45 分鐘；需要滅菌的內(nèi)鏡必須浸泡10小時以上。

4）當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡消毒不少于30 分鐘，用75%的酒精對內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。

5）每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

6）采用化學(xué)消毒劑浸泡消毒的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒劑時必須嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行操作。

10.活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。

11.彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。12.工作人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：

1)進(jìn)行內(nèi)鏡操作時，應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、手套，當(dāng)可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護(hù)目鏡；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手或手消毒。

2)清洗消毒內(nèi)鏡時，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。

13.每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

14.每日使用前應(yīng)監(jiān)測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。

15.消毒內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu（菌落數(shù)）/件，不得檢出致病菌；滅菌內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，無菌檢測合格；均做好監(jiān)測記錄。

內(nèi)鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內(nèi)表面、鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

門診手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

1.2.執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》。

執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》及《麻醉手術(shù)部醫(yī)院感染管理制度》。3.工作人員應(yīng)具備與本科室工作有關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)。4.科室醫(yī)院感染管理小組認(rèn)真履行職責(zé)，建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與相關(guān)制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程；配合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)院感染控制質(zhì)量分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢，如有異常及時報告醫(yī)院感染管理科。5.建筑布局應(yīng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。分設(shè)工作人員與患者通道，換鞋處潔污分區(qū)明確，拖鞋每日清洗消毒，專柜存放，避免與外出鞋混放。6.手術(shù)室工作區(qū)域應(yīng)每天清潔消毒。每臺手術(shù)結(jié)束后、連臺手術(shù)之間，應(yīng)對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。手術(shù)間的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，采用濕式擦拭清潔、消毒。手術(shù)間常規(guī)空氣消毒每日2次，連臺手術(shù)間隔應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，紫外線燈照射不應(yīng)少于30分鐘。7.手術(shù)安排合理，應(yīng)遵循先清潔、再清潔-污染、最后污染手術(shù)的順序；特殊感染手術(shù)后執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》疫源地消毒規(guī)范的要求。8.進(jìn)入手術(shù)室的工作人員應(yīng)當(dāng)遵循下列基本要求：

8.1應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作服、鞋帽、口罩；

8.2手術(shù)人員執(zhí)行外科手消毒后穿無菌手術(shù)衣、戴手套，限制在無菌區(qū)域活動，只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

8.3執(zhí)行手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；

8.4不得在手術(shù)者背后傳遞無菌器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染；若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視為污染； 8.5實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，合理使用防護(hù)用品，使用容器傳遞銳器，規(guī)范操作等，避免刺傷、粘膜暴露等；

8.6手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)保持關(guān)閉，盡量減少人員的出入；

8.7手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)放入指定位置后，方 可離開；臨時離開手術(shù)室外出時必須更換外出衣、外出鞋，嚴(yán)禁穿手術(shù)衣、手術(shù)室內(nèi)專用拖鞋外出。9.應(yīng)限制非手術(shù)人員進(jìn)入，患有呼吸道感染、腸道感染或其它傳染病的工作人員應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù)間。10.手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。進(jìn)行外科手衛(wèi)生的軟毛刷、小毛巾等應(yīng)一人一用，用后清洗消毒、滅菌。11.無菌物品應(yīng)存放在無菌物品存放間，分類、分架放置，有明顯滅菌標(biāo)識及滅菌日期；一次性使用滅菌醫(yī)療用品需拆除外層大包裝存放，使用前應(yīng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效期，包裝不合格或者超過滅菌有效期的不得使用。12.紡織品敷料、手術(shù)衣、滅菌物品包裝物應(yīng)一用一洗，無污漬、無破洞，滅菌物品包裝物不得縫補(bǔ)。13.腔鏡的清洗、消毒、滅菌應(yīng)執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。手術(shù)器械用后及時清除血跡、污跡等有機(jī)物，存放于密閉容器中由消毒供應(yīng)中心回收集中處置。14.15.抹布、拖布等衛(wèi)生潔具應(yīng)分區(qū)使用，有明確標(biāo)識不得混用。

手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格分類收集，執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理制度》。16.婦科手術(shù)室、耳鼻喉科手術(shù)室、眼科手術(shù)室均參照本制度執(zhí)行。

門診醫(yī)院感染管理制度

1.執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》等。

2.各科室及專業(yè)門診院感小組成員認(rèn)真履行職責(zé)，落實醫(yī)院感染預(yù)防與相關(guān)制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程。

3.執(zhí)行《醫(yī)院感染登記報告制度》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置應(yīng)急預(yù)案》，及時報告醫(yī)院感染病例；配合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4.工作人員應(yīng)具備與本科室工作有關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)。

5.嚴(yán)格遵守預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診或?qū)ｉT診室就診，做好必要的隔離與消毒。

6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，各診室配備流動水洗手設(shè)施，診療時執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7.各診室應(yīng)保持整潔，空氣清新，定時通風(fēng)，必要時行空氣消毒。物體表面、地面采用濕式清掃，無污染時清水擦拭，每日2次；被病人血液、體液、分泌物等污染時立即進(jìn)行消毒處理。

8.各專業(yè)門診的換藥室、處置室、檢查室等，執(zhí)行醫(yī)院《治療室、注射室、換藥室、處置室消毒隔離制度》。

9.中醫(yī)科進(jìn)行針灸治療時須行皮膚消毒，一針一穴一滅菌，針灸針用后清潔，采用壓力蒸氣滅菌，一次性針灸針不得重復(fù)使用，在有效期內(nèi)使用，廢棄針灸針用后入利器盒。

10.11.眼科門診測視力用擋眼板、眼壓計等接觸病人眼部用物應(yīng)保持清潔，在急性結(jié)膜炎流行季節(jié)應(yīng)一用一消毒。

皮膚科取樣刀片一用一滅菌，禁止重復(fù)使用或酒精燈燒灼消毒后使用。

12.B超室儀器探頭保持清潔，皮膚病、傳染性疾病等病人用后應(yīng)消毒或加保護(hù)膜，涂耦合劑時容器不可直接接觸病人皮膚。

13.心電圖機(jī)各導(dǎo)聯(lián)接觸病人皮膚的部件應(yīng)保持清潔，遇污染應(yīng)消毒；涂導(dǎo)電液應(yīng)使用鑷子夾持棉球，一病人一更換，鑷子、容器保持清潔，定時消毒。

手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度

1.病人在住院前應(yīng)盡量完成術(shù)前各項檢查，治療基礎(chǔ)疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，能治愈或減輕的疾病，應(yīng)盡量在院外予以糾正。2.手術(shù)前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質(zhì)類固醇。3.盡量縮短等待手術(shù)時間。

4.做好病人手術(shù)前清潔和皮膚準(zhǔn)備，洗澡更衣。如需去除毛發(fā)，應(yīng)在剃毛后立即或在短時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，去除方法最好采用剪毛或使用脫毛劑。

5.加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理，有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的人員不得進(jìn)入手術(shù)室。

6.控制手術(shù)間人數(shù)，減少人員走動，與手術(shù)無關(guān)的話不說。

7.手術(shù)操作人員按規(guī)定更衣、戴帽子、口罩，帽子要將頭發(fā)完全包住。認(rèn)真刷手、戴無菌手套。無論手術(shù)大小，嚴(yán)禁不刷手直接戴無菌手套手術(shù)。

8.改進(jìn)手術(shù)技巧，操作盡量輕柔，減少組織損傷，嚴(yán)格止血、縫合嚴(yán)密、不留死腔。9.盡量縮短手術(shù)持續(xù)時間。

10.加強(qiáng)病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理，減少陪住，嚴(yán)格探視制度。

11.換藥最好在換藥室進(jìn)行，若在病房換藥時應(yīng)停止其他護(hù)理操作，換藥前應(yīng)洗手戴手套，嚴(yán)格無菌操作。

12.根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)污染程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素采用圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物。

12.1術(shù)前30分鐘～2小時使用抗菌藥物，在手術(shù)中組織暴露時，血藥濃度達(dá)最高峰。12.2根據(jù)手術(shù)切口類別預(yù)防性使用抗菌藥物；

Ⅰ類切口：手術(shù)時間短者，可不用抗菌藥物，若手術(shù)時間超過3小時，應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加一次用藥，術(shù)后用藥一般不超過24小時，特殊情況可延至48小時。

Ⅱ類切口：術(shù)前與術(shù)中用藥同Ⅰ類切口，術(shù)后72小時內(nèi)可重復(fù)使用。Ⅲ類切口：從圍術(shù)期開始按照治療性用藥原則使用抗菌藥物。13.改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電介質(zhì)及酸堿平衡。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

1.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》。

2.工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好個人防護(hù)，接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化職業(yè)安全與防范意識。

3.醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供必要的防護(hù)用品及設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行職業(yè)防護(hù)流程。4.院感重點部門依據(jù)本專業(yè)規(guī)范要求對醫(yī)務(wù)人員定期查體，必要時進(jìn)行免疫接種。

5.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療和護(hù)理操作中，接觸病人的血液、體液、分泌物時，應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。皮膚有破損時，應(yīng)帶雙層手套。

6.在診療、護(hù)理操作過程中，如病人可能發(fā)生血液、體液噴濺時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴護(hù)目鏡或面罩、穿隔離衣或者圍裙。

7.在進(jìn)行消毒、滅菌工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。7.1.熱力滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷，壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

7.2.采用紫外線、微波消毒時應(yīng)避免對人體的直接照射。7.3.采用氣體化學(xué)消毒時應(yīng)防止有毒、有害氣體的泄露；環(huán)氧乙烷氣體消毒劑還應(yīng)嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

7.4.使用液體化學(xué)消毒劑時應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

8.處理銳利器械和用具時應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害，保證安全。9.預(yù)防刺傷/割傷事件的原則：

9.1使用后的縫合針、刀片、針頭等銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專用利器盒； 9.2禁止手持針頭、刀片等銳利器具隨意走動； 9.3禁止徒手傳遞針頭、刀片等銳利器具；

9.4禁止將使用后的一次性針頭等銳利器具回套蓋帽； 10.刺傷/割傷后立即進(jìn)行應(yīng)急處理： 10.1立即捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；

10.2立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)； 10.3碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

11.發(fā)生職業(yè)暴露后立即報告本科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感染管理科，填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，積極采取阻斷感染的措施。特定傳染病特定人群醫(yī)療救助制度

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，為體現(xiàn)國家對傳染病病人的關(guān)懷，控制傳染病的傳播和流行，對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費(fèi)用作為傳染病防治的重要保障措施之一。目前國家實行醫(yī)療救治減免醫(yī)療費(fèi)用的特定傳染病有結(jié)核病、艾滋病等，根據(jù)國家要求，結(jié)合我院實際，制定如下相關(guān)制度及保障措施。

1.本制度及保障措施針對的特定傳染病為結(jié)核病、艾滋病及特定時期上級衛(wèi)生行政部門指定的傳染病；特定的困難人群為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員。

2.醫(yī)療救助制度：

2.1對我院門診就診的疑似或確診肺結(jié)核病人，應(yīng)持轉(zhuǎn)診﹨推薦單到胸科醫(yī)院就診；住院期間發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結(jié)核病人應(yīng)及時請胸科醫(yī)院會診，確診后轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院治療。

2.2.皮膚科、泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、兒科、檢驗科等相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。

2.3醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向患者宣傳國家實行對農(nóng)民和城市中經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病及肺結(jié)核患者免除部分檢查及治療費(fèi)用的規(guī)定，對享受惠民待遇的艾滋病病人給予經(jīng)濟(jì)救助的“四免一關(guān)懷”政策（后附內(nèi)容）。

2.4出現(xiàn)傳染病重大疫情時，要嚴(yán)格執(zhí)行先救治、后結(jié)算費(fèi)用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作，嚴(yán)禁因為費(fèi)用問題延誤救治或者推諉病人。

3.保障措施：

3.1嚴(yán)格執(zhí)行先救治、后結(jié)算的規(guī)定，應(yīng)及時開展救治工作；患者住院及留院觀察時，免交住院預(yù)交金等一切費(fèi)用，辦理登記手續(xù)后直接留院觀察或入院治療，嚴(yán)禁因為費(fèi)用問題延誤救治或者推諉病人。

3.2對于參加醫(yī)療保險的患者，醫(yī)院應(yīng)及時通知該統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，治療過程中發(fā)生的各項費(fèi)用也采取記賬的方式，患者無須逐項繳納各項費(fèi)用。