第一篇：XX縣人民醫(yī)院二甲評(píng)審應(yīng)急預(yù)案

二甲涉及應(yīng)急預(yù)案匯編 1、1.4.1.1 各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2、1.4.1.1 有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3

醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

4、1.4.3.1 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育。5、1.4.3.2 根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。6、1.4.3.2 制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

7、1.4.3.2 有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。8、1.4.4.1 醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

9、1.4.4.2 有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。

10、2.2.3.2 有門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。

11、3.5.2.1 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。12、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

13、4.2.4.1 針對(duì)主要醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

14、4.2.4.3 有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)

案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

15、4.3.3.1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處置預(yù)案。16、4.3.3.2 申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

17、4.3.4.1 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

18、4.5.8.1 規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥劑科門(mén)能提供必要的信息支持。

19、4.8.5.2 有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。20、4.9.3.1 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。21、4.11.2.2 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。

22、4.14.2.4 有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。23、4.14.2.9 有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。

24、4.14.6.2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

25、4.15.2.5 制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

26、4.15.2.8 有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株）

27、4.15.2.9 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

28、4.17.1.3 影像科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

29、4.17.4.3 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

30、4.18.1.2 有應(yīng)急用血預(yù)案。

31、4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。32、4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

33、4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

34、4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。35、4.20.2.4 有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。

36、4.20.3.1 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能定期演練。

37、4.21.3.1 有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。38、4.22.5.2 醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案（明確的事故），責(zé)任分工明確，并有演練。39、4.23.3.1 保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案。

40、5.3.5.2 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。41、5.3.5.2 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。42、5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

43、5.3.9.1 對(duì)使用中（常用儀器、設(shè)備和搶救物品）可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

44、5.4.6.1 對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。

45、5.5.1.3 手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。46、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

47、5.5.3.1 新生兒病室有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出?？菩?，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。48、6.4.5.1 有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。

49、6.5.4.1 有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。

50、6.5.4.2 有信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)

案并組織演練，各部門(mén)各科室有相應(yīng)的應(yīng)急措施，保障全院運(yùn)營(yíng)，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復(fù)之前不受影響。51、6.8.2.1 有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。52、6.8.2.2 有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。

53、6.8.3.3 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。54、6.8.5.2 有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。55、6.8.7.1 有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

56、6.8.7.1 全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

57、6.8.7.3 有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。58、6.9.6.2 有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。59、6.9.6.3 建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。

第二篇：縣人民醫(yī)院二甲評(píng)審責(zé)任書(shū) 2

永壽縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”工作責(zé)任書(shū)

第一條

為使醫(yī)院“二甲”評(píng)審各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到位，確保醫(yī)院“二甲”評(píng)審順利通過(guò)，特制定本責(zé)任書(shū)。本責(zé)任書(shū)一式二份，科主任及創(chuàng)建二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組各一份。

第二條

本責(zé)任書(shū)適用于全院在職干部、職工，聘用人員（含臨時(shí)工），退休返聘人員，來(lái)院進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。

第三條 為使醫(yī)院順利通過(guò)“二級(jí)甲等醫(yī)院” 評(píng)審，醫(yī)院開(kāi)展“二甲”評(píng)審工作先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人評(píng)比競(jìng)賽活動(dòng)，被評(píng)選出的先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人，評(píng)審工作完成后按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條 醫(yī)院將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)層層分解，逐條逐項(xiàng)落實(shí)到科室、個(gè)人，各科室和個(gè)人應(yīng)認(rèn)真對(duì)照所分配的任務(wù)，逐條加以落實(shí)，醫(yī)院將把各科室創(chuàng)甲工作進(jìn)展情況納入每月工作績(jī)效考核。

第五條 在醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作中，凡存在下列情形之一者，實(shí)行責(zé)任追究：

1、發(fā)生負(fù)完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，造成醫(yī)院評(píng)審一票否決的。

2、對(duì)醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作不重視、思想認(rèn)識(shí)不到位，不能認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作方案和部署、落實(shí)“二甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)的。

3、領(lǐng)導(dǎo)和安排本科室“二甲”評(píng)審工作不得力，對(duì)“二甲”評(píng)

審工作任務(wù)敷衍塞責(zé)，沒(méi)有按照醫(yī)院評(píng)審辦公室要求保質(zhì)保量完成工作任務(wù)的。

4、在“二甲”評(píng)審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作任務(wù)或無(wú)正當(dāng)理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作的。

5、在迎接“二甲”評(píng)審工作中不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)，不按內(nèi)容和時(shí)間要求報(bào)送評(píng)審資料或報(bào)送的資料和數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大錯(cuò)漏的。

6、醫(yī)院組織評(píng)審自查或模擬評(píng)審后，不按醫(yī)院評(píng)審要求及規(guī)定的時(shí)間和進(jìn)度完成整改任務(wù)的。

7、醫(yī)院評(píng)審各管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作督察不力、指導(dǎo)不力，產(chǎn)生不良后果的。

8、在衛(wèi)生行政主管部門(mén)的醫(yī)院評(píng)審中，各類考試考核（如提問(wèn)、技能操作等）出現(xiàn)不及格的、病歷評(píng)分出現(xiàn)乙級(jí)病歷的。

9、在衛(wèi)生行政主管部門(mén)組織的醫(yī)院評(píng)審中發(fā)現(xiàn)因主觀原因，人為造成考評(píng)扣分影響醫(yī)院考評(píng)達(dá)標(biāo)的。

10、在衛(wèi)生行政主管部門(mén)組織的醫(yī)院評(píng)審中有其它違紀(jì)違規(guī)行為的，按醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

11、其它不按要求完成醫(yī)院“二甲”評(píng)審工作任務(wù)的情形。第六條

責(zé)任追究處罰程序：

調(diào)查核實(shí)。醫(yī)院評(píng)審各管理小組根據(jù)自查或模擬評(píng)審的情況、衛(wèi)生行政主管部門(mén)醫(yī)院評(píng)審工作檢查的情況、醫(yī)院有關(guān)部門(mén)和科室反映的情況，進(jìn)行全面深入的調(diào)查核實(shí)，并提出初步意見(jiàn)，經(jīng)院委會(huì)按照規(guī)定程序集體討論研究作出處理決定。

院長(zhǎng)：

科室責(zé)任人：

永壽縣人民醫(yī)院 二0一四年三月二十五日

第三篇：二甲中醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全管理應(yīng)急預(yù)案

網(wǎng)絡(luò)安全管理應(yīng)急預(yù)案

總則

一、應(yīng)急預(yù)案適用范圍：

1、2、計(jì)算機(jī)機(jī)房及機(jī)房?jī)?nèi)服務(wù)器、交換機(jī)、精密空調(diào)等設(shè)備 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)

二、應(yīng)急預(yù)防措施

1、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)管理制度和職責(zé)，做好網(wǎng)絡(luò)管理和維護(hù)工作，減少故障發(fā)生。

2、做好設(shè)備、部件、材料、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備工作。

三、應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)

有下列情況時(shí)應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案1、2、3、服務(wù)器發(fā)生故障且雙機(jī)系統(tǒng)也不能工作時(shí)。計(jì)算機(jī)房發(fā)生火災(zāi)或雷擊等其它事故不能工作時(shí)。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)病毒影響網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)時(shí)。

四、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)程序

1、發(fā)現(xiàn)有上述所列情況這一時(shí)要立刻向主管院長(zhǎng)、外協(xié)公司及有關(guān)部門(mén)匯報(bào)，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

2、3、由科室負(fù)責(zé)人組織有關(guān)人員實(shí)施應(yīng)急方案直至問(wèn)題解決。發(fā)生意外事故要報(bào)警并組織施救和控制好現(xiàn)場(chǎng)。

五、應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)實(shí)施辦法

1、服務(wù)器發(fā)生故障且雙機(jī)系統(tǒng)也不能工作時(shí)的處理方法：

（1）、住院結(jié)算、登記、門(mén)診掛號(hào)、收款、藥局接上異地（新住院樓）臨時(shí)代用服務(wù)器恢復(fù)備份數(shù)據(jù)。

（2）、住院、門(mén)診醫(yī)生手工開(kāi)處方和檢查單。

2、中心機(jī)房發(fā)生火災(zāi)或其它事故不能工作時(shí)，立即切斷電源，通知有關(guān)部門(mén)同時(shí)進(jìn)行滅火等施救措施，住院結(jié)算、登記、門(mén)診掛號(hào)、收款、接上臨代用服務(wù)器恢復(fù)備份數(shù)據(jù)。

3、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)病毒影響網(wǎng)絡(luò)正常傳輸數(shù)據(jù)時(shí)的處理方法：停止網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行殺毒處理，必要時(shí)請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)安全部門(mén)來(lái)院協(xié)助處理，直至網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)到安全狀態(tài)，網(wǎng)絡(luò)停用期間門(mén)診、病房采用人工操作。

第四篇：二甲評(píng)審

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-24 10:31

“二甲評(píng)審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識(shí)》

感染科

張鳳 1.二甲院感評(píng)審存在的主要問(wèn)題 2.臨床和重點(diǎn)科室評(píng)審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺(tái)賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做 第一部分 二甲評(píng)審院感檢查存在問(wèn)題

共性問(wèn)題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級(jí)各類人員對(duì)本部門(mén)醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒(méi)有對(duì)感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無(wú)自查記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷無(wú)改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級(jí)制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無(wú)可操作性，同時(shí)落實(shí)不到位。

共性問(wèn)題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個(gè)別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來(lái)領(lǐng)用物品，甚至盛裝無(wú)菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒(méi)做到面對(duì)面交接、不稱重，任何人任何時(shí)間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場(chǎng)抽考：

每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào) 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場(chǎng)檢查：

場(chǎng)檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。

檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：

隨機(jī)詢問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽(yáng)性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門(mén)診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時(shí)？

抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊(cè)）

院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記 紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會(huì)、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無(wú)菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無(wú)菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國(guó)傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評(píng)審檢查的重點(diǎn)！

二甲評(píng)審個(gè)案追蹤檢查中

這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級(jí)各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無(wú)論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門(mén)診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門(mén)，從病人進(jìn)入門(mén)診開(kāi)始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過(guò)的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒(méi)有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒(méi)有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識(shí) 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個(gè)重要時(shí)刻 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g 肥皂含菌濃度：1×10個(gè)/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手 手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國(guó)外研究證實(shí)：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長(zhǎng)統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套

在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作?？谡謶?yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對(duì)不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報(bào)告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時(shí)已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報(bào)告

正確填寫(xiě)醫(yī)院感染個(gè)案登記表和感染病例報(bào)告表，散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告時(shí)限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報(bào)告.感染管理科立即報(bào)告院感委員會(huì)，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會(huì)下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無(wú)菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級(jí)細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對(duì)幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對(duì)帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識(shí)耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開(kāi)具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識(shí)）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽(tīng)診器、體溫表或血壓計(jì)等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說(shuō)明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會(huì)診 解除隔離 上報(bào)

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)停藥，必需延長(zhǎng)使用時(shí)間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治，“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時(shí)，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度 監(jiān)測(cè)可能的暴發(fā) 提示

某部門(mén)或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門(mén)菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來(lái)源 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療行為時(shí)，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會(huì)議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場(chǎng)所 預(yù)防院感—我們責(zé)無(wú)旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評(píng)審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會(huì)議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。

演練前，感染科主任對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時(shí)就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗(yàn)科副主任譚帥立即對(duì)陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止對(duì)傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽(yáng)性”情況一并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對(duì)血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識(shí)，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項(xiàng)操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開(kāi)了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加了會(huì)議，會(huì)議由感染科主任張鳳主持。

會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過(guò)程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會(huì)會(huì)議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門(mén)管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會(huì)議室召開(kāi)了多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議感染科主任張鳳主持，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會(huì)議。

首先，院感科張鳳主任對(duì)2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況和各部門(mén)對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。會(huì)議中參會(huì)成員們分析了我院微生物檢驗(yàn)的現(xiàn)狀，對(duì)目前工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報(bào)告時(shí)間、臨床醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的分析以及檢驗(yàn)報(bào)告的信息化等問(wèn)題提出了建議，并達(dá)成以下共識(shí)：

一、進(jìn)一步落實(shí)微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時(shí)間和采集質(zhì)量；

二、檢驗(yàn)科必須落實(shí)專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時(shí)進(jìn)行檢驗(yàn)；

三、檢驗(yàn)科盡可能縮短報(bào)告時(shí)間，并及時(shí)將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時(shí)發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗(yàn)科考核，多重耐藥菌控制措施的落實(shí)情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個(gè)科室的工作，需要各科室、各部門(mén)以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門(mén)各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過(guò)多部門(mén)合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長(zhǎng)肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗(yàn)室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報(bào)告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長(zhǎng)匯報(bào)，并馬上組織人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級(jí)防護(hù)，實(shí)行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報(bào)告，肖院長(zhǎng)下令“立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，隨時(shí)匯報(bào)情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗(yàn)科人員侯茗賀現(xiàn)場(chǎng)采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會(huì)診制定救治和隔離方案。對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長(zhǎng)召開(kāi)醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門(mén)協(xié)作會(huì)對(duì)感染狀況進(jìn)行評(píng)估，剖析存在問(wèn)題及提出整改意見(jiàn)。

演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級(jí)報(bào)告，對(duì)所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測(cè)，查找傳染源；對(duì)病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測(cè)，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過(guò)專家會(huì)診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個(gè)月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時(shí)有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門(mén)分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長(zhǎng)宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)，對(duì)此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時(shí)工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計(jì)局召開(kāi)人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會(huì)議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽(tīng)取了國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會(huì)議。國(guó)家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢(shì)、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會(huì)人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國(guó)部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。目前，我國(guó)已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時(shí)間，我國(guó)內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢(shì)，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國(guó)湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時(shí)間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識(shí)，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場(chǎng)和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對(duì)活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長(zhǎng)時(shí)間逗留，不購(gòu)買、不進(jìn)食來(lái)歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時(shí)應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時(shí)洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實(shí)履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開(kāi)展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對(duì)轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會(huì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項(xiàng)培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識(shí)，掌握了防控救治知識(shí)，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡(jiǎn)報(bào) 2017年 第一期

信息來(lái)源：http://004km.cn 時(shí)間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個(gè)春季。表示春天的到來(lái)或開(kāi)始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂(lè)、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動(dòng)，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來(lái)，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長(zhǎng)期以來(lái)，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動(dòng)，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實(shí)施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺(jué)性、主動(dòng)性和依從率、正確率，全面推動(dòng)我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實(shí)踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開(kāi)展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、依從率和正確率；開(kāi)展手衛(wèi)生實(shí)施效果評(píng)價(jià)，建立評(píng)價(jià)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實(shí)，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時(shí)總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施成功實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，探索建立符合我院實(shí)際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門(mén)依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開(kāi)展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實(shí)施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過(guò)督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問(wèn)題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國(guó)院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開(kāi)展以查找不足和問(wèn)題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。各科室對(duì)督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報(bào)。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實(shí)施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實(shí)施針對(duì)不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開(kāi)展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗(yàn)分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實(shí)施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐制度化，探索建立實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐，對(duì)確有成效的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識(shí)的形成；

（3）制定并實(shí)施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測(cè)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測(cè)工作的規(guī)范實(shí)施；

（4）開(kāi)展專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施效果評(píng)價(jià)。2.實(shí)施效果評(píng)價(jià)

選取不同類別科室開(kāi)展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評(píng)價(jià)：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗(yàn)、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對(duì)我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實(shí)際，開(kāi)展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測(cè)； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實(shí)際實(shí)施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)，并開(kāi)展監(jiān)測(cè)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開(kāi)展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門(mén)依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對(duì)比專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)體系，包括考核評(píng)價(jià)指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫(xiě)形成本科室的執(zhí)行報(bào)告；

7.在對(duì)專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效管理機(jī)制。

第五篇：二甲評(píng)審必備材料

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料

按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項(xiàng)資料

1、科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

科主任接班人3人?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。

2、崗位說(shuō)明書(shū)：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫(xiě)。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實(shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。

6、工作計(jì)劃：?jiǎn)雾?xiàng)性計(jì)劃（某一項(xiàng)工作的單項(xiàng)計(jì)劃），、半年、季度計(jì)劃，A4紙4號(hào)字打印4—6頁(yè)。提供3年的工作計(jì)劃就可以，還要有1年的工作計(jì)劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估?！?/p>

8、實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁(yè)A4紙。

9、人才培養(yǎng)計(jì)劃：按《細(xì)則》。

10、護(hù)理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。

3、病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的而我院目前沒(méi)有的病例

4、院務(wù)會(huì)議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處

3、提供照片和光盤(pán)的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫(xiě)移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個(gè)?？菩〗M：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個(gè)科室保證醫(yī)護(hù)各2人，專職負(fù)責(zé)資料的準(zhǔn)備。

（二）確立重點(diǎn)?？?/p>

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。

※

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行總評(píng)分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前10名?！?/p>

6、實(shí)施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無(wú)安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。

※

9、近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達(dá)標(biāo)?！?/p>

11、醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)?！?/p>

13、科學(xué)合理用血（占了5個(gè)核心內(nèi)容）。

14、重要信息報(bào)送準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個(gè)證書(shū)），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進(jìn)預(yù)約掛號(hào)工作，增加50%診量、實(shí)現(xiàn)3個(gè)月預(yù)約和多種預(yù)約掛號(hào)形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁(yè)符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門(mén)是必查科室。

※

21、急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要?！?/p>

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護(hù)士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開(kāi)展特需服務(wù)要控制在5%以下。

28、開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診，公開(kāi)出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過(guò)敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識(shí)別方式。

30、對(duì)住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

31、有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。

32、藥事開(kāi)會(huì)每年4次，記錄6次?！?/p>

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長(zhǎng)是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門(mén)各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

※

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

※

6、有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

8、有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。

※

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ?xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個(gè)。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)?！?/p>

2、實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、報(bào)批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門(mén)責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

七、財(cái)務(wù)

1、執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門(mén)集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

※

4、實(shí)行全成本核算下的績(jī)效考核方案。

5、落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，確保信息準(zhǔn)確。

6、執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。

7、實(shí)行內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，3個(gè)月做一次帳，第三方審計(jì)。審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。

2、有制度與措施對(duì)醫(yī)院和職工不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號(hào)。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。※

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行24小時(shí)值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個(gè)單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊(cè)，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達(dá)到愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門(mén)，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開(kāi)展檢查、季度檢查、專項(xiàng)檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。

十一、護(hù)理

（一）護(hù)理管理組織體系

1、四項(xiàng)內(nèi)容 護(hù)理分級(jí)管理

責(zé)任制護(hù)理（包干到床位）4張/人 整體護(hù)理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程

2、崗位說(shuō)明書(shū)

3、制定實(shí)施方案

4、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃

5、科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查1次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施。

※

6、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

（二）護(hù)理人員資源管理

1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

※

2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、實(shí)行彈性調(diào)配。

※

4、有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，有實(shí)施記錄。

（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

1、有質(zhì)量科追溯機(jī)制

2、實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

3、提供術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提供治療、用藥等護(hù)理措施并及時(shí)觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)?！?/p>

4、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

5、有3年護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

6、有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

7、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護(hù)理人員知曉率100%

8、有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

9、優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高。

（四）護(hù)理安全管理

1、有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！?/p>

2、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

※

3、有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。

4、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，每年報(bào)告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等，報(bào)15起／100張床／年。

5、護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

4、其他特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行

督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2、實(shí)施臨床路徑。

3、對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

6、各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。※※（5）、住院超過(guò)30天的病歷：必查項(xiàng)目?！?）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。