第一篇：醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

古樓中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

我中心《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)辦法》，特向衛(wèi)生廳申請對我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)。現(xiàn)將我院三年來（2008年-2011年）的執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況匯報(bào)

我中心屬衛(wèi)生事業(yè)單位，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中心以中西醫(yī)結(jié)合治療各種疾病為特色，具有較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、預(yù)防保健等服務(wù)功能，是一所具有多學(xué)科特色的中心衛(wèi)生院。

我中心地處古樓東大街20號，目前中心占地面積1300平方米.我中心現(xiàn)有在編職工39人，其中衛(wèi)技人員有34人，中級人員10人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師12人、注冊護(hù)士7人，基本設(shè)備配備齊全，能達(dá)到中心配備的要求。

根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，我中心結(jié)合實(shí)際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實(shí)際工作中的督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。

二、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療診療行為

根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。

我中心嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療

管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的科學(xué)管理體系，中心領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實(shí)行目標(biāo)管理，制定5年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況及本院的實(shí)際情況制定年度工作計(jì)劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計(jì)劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實(shí)到科室，定期做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價(jià)工作。

統(tǒng)計(jì)信息部門對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、藥庫等信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化管理。病案、出院病歷及時(shí)歸檔，規(guī)范整理及保存，沒有丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。

財(cái)務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。我院各項(xiàng)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行山東省物價(jià)局和衛(wèi)生廳相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)，繼續(xù)實(shí)行住院費(fèi)用“清單”制度，要求醫(yī)務(wù)人員要耐心解答患者提出的有關(guān)收費(fèi)內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明 白白消費(fèi)。

有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報(bào)告，經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討論通過，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)決定才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體討論后，5000元以上的醫(yī)療設(shè)備報(bào)東昌府區(qū)衛(wèi)生局審批后采購；醫(yī)療設(shè)備和器械管理規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計(jì)劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、急診科等部門的建筑布局基本符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。

重視安全管理，安全重點(diǎn)部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險(xiǎn)的部門及設(shè)備，如高壓容器、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、手術(shù)室，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實(shí)安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊

急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實(shí)施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識(shí)進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計(jì)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，2008年年業(yè)務(wù)收入約為1200萬元，2010年業(yè)務(wù)收入約為2700萬元，三年期間業(yè)務(wù)收入增加125%。積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，開展新技術(shù)12項(xiàng)，不斷提高診治質(zhì)量，滿足了人民群眾的診療需求。

門診處方、病歷質(zhì)量定期抽查，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過審查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。

嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。重點(diǎn)抓各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點(diǎn)對100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動(dòng)大于30%的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控（每季度上報(bào)玉林市衛(wèi)生局），發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費(fèi)比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，與

院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期開展工作，加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發(fā)病率為2.5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。

我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項(xiàng)相關(guān)制度完善，血液保存符合有關(guān)要求，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，堅(jiān)持交叉配血及各項(xiàng)安全制度。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后的檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗(yàn)期間，能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫(yī)療管理水平進(jìn)一步提高，更好的為人民群眾服務(wù)。

xxx醫(yī)院

二○一一年三月二十五日

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

xxx醫(yī)院執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

自治區(qū)衛(wèi)生廳：

我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)辦法》，特向衛(wèi)生廳申請對我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)。現(xiàn)將我院三年來（2008年-2011年）的執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況匯報(bào)

我院屬國家衛(wèi)生事業(yè)單位，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合治療各種疾病為特色，具有較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、預(yù)防保健等服務(wù)功能，是一所具有多學(xué)科特色的縣級二級甲等中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院和愛嬰醫(yī)院。

我院地處xx，目前醫(yī)院占地面積3451.5平方米，建筑面積11821.7平方米。容州鎮(zhèn)是xx縣的經(jīng)濟(jì)、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年醫(yī)院干部職工人數(shù)達(dá)226人，其中衛(wèi)技人員有184人，占總?cè)藬?shù)的81.4%，符合二級甲等醫(yī)院人員要求。住院部設(shè)置骨一科、骨二科、骨三科、內(nèi)科、外科、婦兒科，病床數(shù)增至102張，門診部科室設(shè)置有骨科、內(nèi)科、外科、急診科、婦科、口腔五官科、康復(fù)理療科、中醫(yī)科以及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科和醫(yī)學(xué)影像科等科室，科室設(shè)置達(dá)到二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?；驹O(shè)備配備齊全，其中有日本東芝全身螺旋CT、大C臂機(jī)、數(shù)字X光成像系統(tǒng)、日本產(chǎn)彩色B超機(jī)、日本產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀等設(shè)備，達(dá)到二級甲等?？漆t(yī)院相應(yīng)的設(shè)備要求。

根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，我院結(jié)合實(shí)際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實(shí)際工作中的督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。

二、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療診療行為

根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員 單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。

我院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的科學(xué)管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實(shí)行目標(biāo)管理，制定5年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況及本院的實(shí)際情況制定工作計(jì)劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計(jì)劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實(shí)到科室，定期做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價(jià)工作。

統(tǒng)計(jì)信息部門對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、藥庫等信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化管理。病案、出院病歷及時(shí)歸檔，規(guī)范整理及保存，沒有丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。

財(cái)務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。我院各項(xiàng)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行廣西壯族自治區(qū)物價(jià)局和衛(wèi)生廳相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)，繼續(xù)實(shí)行住院費(fèi)用“清單”制度，要求醫(yī)務(wù)人員要耐心解答患者提出的有關(guān)收費(fèi)內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明 白白消費(fèi)。

有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報(bào)告，經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討論通過，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)決定才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體討論后，5000元以上的醫(yī)療設(shè)備報(bào)xx縣衛(wèi)生局審批后采購；醫(yī)療設(shè)備和器械管理規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計(jì)劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、急診科等門的建筑布局基本符合醫(yī)院感染控 制規(guī)范要求。

重視安全管理，安全重點(diǎn)部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險(xiǎn)的部門及設(shè)備，如高壓容器、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、手術(shù)室，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實(shí)安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實(shí)施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。CT機(jī)、X光機(jī)經(jīng)市疾控中心和自治區(qū)疾控中心檢測，輻射強(qiáng)度在國家允許的安全范圍內(nèi)，有關(guān)部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護(hù)學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)和進(jìn)行健康檢查。

安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識(shí)進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計(jì)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療、科研、教學(xué)管理實(shí)施細(xì)則，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師查房制、首診負(fù)責(zé)制、總查房、疑難及死亡病例討論、術(shù)前討論、醫(yī)囑制度、知情同意制度和告知義務(wù)的履行、診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，2008年年業(yè)務(wù)收入約為1200萬元，2010年業(yè)務(wù)收入約為2700萬元，三年期間業(yè)務(wù)收入增加125%。積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，開展新技術(shù)12項(xiàng)，不斷提高診治質(zhì)量，滿足了人民群眾的診療需求。

加強(qiáng)質(zhì)控組織建設(shè)，加強(qiáng)質(zhì)控科工作。各臨床科成立了由主任、護(hù)長和醫(yī)護(hù)人員組成的科室質(zhì)控小組，形成院科二級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。重視醫(yī)療 環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對住院病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)醫(yī)療工作制度、病歷書寫規(guī)范以及臨床合理用藥等制度的執(zhí)行情況。門急診處方、病歷質(zhì)量定期抽查，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過督查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。

嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定了《xxx醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范預(yù)案》、《xxx醫(yī)院事故處理預(yù)案》及相關(guān)制度。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范和處理，重點(diǎn)抓各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，我院成立了“xxx醫(yī)院藥品使用情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控小組”，制定“xxx醫(yī)院臨床用藥管理制度”，建立“xxx醫(yī)院新藥（器械）審批制度”；成立抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組，配合藥事委員會(huì)開展合理使用抗 生素監(jiān)控工作，每季度對全院細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，通過分析提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥意見，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌素提供理論依據(jù)。并從多個(gè)渠道加強(qiáng)臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點(diǎn)對100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動(dòng)大于30%的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控（每季度上報(bào)玉林市衛(wèi)生局），發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費(fèi)比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，與院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期開展工作，加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發(fā)病率為2.5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。

我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項(xiàng)相關(guān)制度完善，血液保存符合有關(guān)要求，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，堅(jiān)持交叉配血及各項(xiàng)安全制度。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后的 檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗(yàn)期間，能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫(yī)療管理水平進(jìn)一步提高，更好的為人民群眾服務(wù)。

xxx醫(yī)院

二○一一年三月二十五日

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

xxx醫(yī)院執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

自治區(qū)衛(wèi)生廳：

我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)辦法》，特向衛(wèi)生廳申請對我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)?，F(xiàn)將我院三年來（2008年-2011年）的執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況匯報(bào)

我院屬國家衛(wèi)生事業(yè)單位，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合治療各種疾病為特色，具有較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、預(yù)防保健等服務(wù)功能，是一所具有多學(xué)科特色的縣級二級甲等中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院和愛嬰醫(yī)院。

我院地處xx，目前醫(yī)院占地面積3451.5平方米，建筑面積11821.7平方米。容州鎮(zhèn)是xx縣的經(jīng)濟(jì)、文化、政治中心，交通十分方便。

2010年醫(yī)院干部職工人數(shù)達(dá)226人，其中衛(wèi)技人員有184人，占總?cè)藬?shù)的81.4%，符合二級甲等醫(yī)院人員要求。住院部設(shè)置骨一科、骨二科、骨三科、內(nèi)科、外科、婦兒科，病床數(shù)增至102張，門診部科室設(shè)置有骨科、內(nèi)科、外科、急診科、婦科、口腔五官科、康復(fù)理療科、中醫(yī)科以及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科和醫(yī)學(xué)影像科等科室，科室設(shè)置達(dá)到二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?；驹O(shè)備配備齊全，其中有日本東芝全身螺旋CT、大C臂機(jī)、數(shù)字X光成像系統(tǒng)、日本產(chǎn)彩色B超機(jī)、日本產(chǎn)全自動(dòng)生化分析儀等設(shè)備，達(dá)到二級甲等專科醫(yī)院相應(yīng)的設(shè)備要求。

根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，我院結(jié)合實(shí)際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實(shí)際工作中的督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。

二、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療診療行為

根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員

1單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。

我院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。嚴(yán)

格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的科學(xué)管理體系，院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實(shí)行目

標(biāo)管理，制定5年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況及本院的實(shí)際情況制定工作計(jì)劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計(jì)劃及工作方案進(jìn)行分解，布置落實(shí)到科室，定期做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價(jià)工作。

統(tǒng)計(jì)信息部門對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、藥庫等信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化管

理。病案、出院病歷及時(shí)歸檔，規(guī)范整理及保存，沒有丟失、損壞等現(xiàn)象。各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。

財(cái)務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建

立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。我院各項(xiàng)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行廣西壯族自治區(qū)物價(jià)局和衛(wèi)生廳相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)，繼續(xù)實(shí)行住院費(fèi)用“清單”制度，要求醫(yī)務(wù)人員要

耐心解答患者提出的有關(guān)收費(fèi)內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明白白消費(fèi)。

有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)

院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報(bào)告，經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討論通過，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)決定才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體討論后，5000元以上的醫(yī)療設(shè)備報(bào)xx縣衛(wèi)生局審批后采購；醫(yī)療設(shè)備和器械管理規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計(jì)劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、急診科等門的建筑布局基本符合醫(yī)院感染控

制規(guī)范要求。

重視安全管理，安全重點(diǎn)部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險(xiǎn)的部門及設(shè)備，如高壓容器、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、手術(shù)室，有相應(yīng)的特殊管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實(shí)安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實(shí)施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。CT機(jī)、X光機(jī)經(jīng)市疾控中心和自治區(qū)疾控中心檢測，輻射強(qiáng)度在國家允許的安全范圍內(nèi)，有關(guān)部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護(hù)學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)和進(jìn)行健康檢查。

安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識(shí)進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計(jì)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療、科研、教學(xué)管理實(shí)施細(xì)則，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行。嚴(yán)格貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師查房制、首診負(fù)責(zé)制、總查房、疑難及死亡病例討論、術(shù)前討論、醫(yī)囑制度、知情同意制度和告知義務(wù)的履行、診療技術(shù)操作規(guī)范等醫(yī)療工作制度，根據(jù)專業(yè)發(fā)展計(jì)劃和業(yè)務(wù)工作計(jì)劃，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，2008年年業(yè)務(wù)收入約為1200萬元，2010年業(yè)務(wù)收入約為2700萬元，三年期間業(yè)務(wù)收入增加125%。積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，開展新技術(shù)12項(xiàng)，不斷提高診治質(zhì)量，滿足了人民群眾的診療需求。

加強(qiáng)質(zhì)控組織建設(shè)，加強(qiáng)質(zhì)控科工作。各臨床科成立了由主任、護(hù)長和醫(yī)護(hù)人員組成的科室質(zhì)控小組，形成院科二級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。重視醫(yī)療

環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對住院病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查各項(xiàng)醫(yī)療工作制度、病歷書寫規(guī)范以及臨床合理用藥等制度的執(zhí)行情況。門急診處方、病歷質(zhì)量定期抽查，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過督查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。

嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定了《xxx醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)、事故防范預(yù)案》、《xxx醫(yī)院事故處理預(yù)案》及相關(guān)制度。有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故防范和處理，重點(diǎn)抓各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，我院成立了“xxx醫(yī)院藥品使用情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控小組”，制定“xxx醫(yī)院臨床用藥管理制度”，建立“xxx醫(yī)院新藥（器械）審批制度”；成立抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組，配合藥事委員會(huì)開展合理使用抗 生素監(jiān)控工作，每季度對全院細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，通過分析提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥意見，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌素提供理論依據(jù)。并從多個(gè)渠道加強(qiáng)臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點(diǎn)對100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動(dòng)大于30%的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控（每季度上報(bào)玉林市衛(wèi)生局），發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費(fèi)比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，與院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期開展工作，加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發(fā)病率為2.5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。

我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項(xiàng)相關(guān)制度完善，血液保存符合有關(guān)要求，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，堅(jiān)持交叉配血及各項(xiàng)安全制度。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后的檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗(yàn)期間，能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫(yī)療管理水平進(jìn)一步提高，更好的為人民群眾服務(wù)。

xxx醫(yī)院

二○一一年三月二十五日

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

古樓中心衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)情況報(bào)告

東昌府區(qū)衛(wèi)生局：

我中心《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期將于2011年4月份期滿，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)辦法》，特向衛(wèi)生廳申請對我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)。現(xiàn)將我院三年來（2008年-2011年）的執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下。

一、醫(yī)院基本建設(shè)情況匯報(bào)

我中心屬衛(wèi)生事業(yè)單位，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中心以中西醫(yī)結(jié)合治療各種疾病為特色，具有較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理、教學(xué)科研、預(yù)防保健等服務(wù)功能，是一所具有多學(xué)科特色的中心衛(wèi)生院。

我中心地處古樓東大街20號，目前中心占地面積1300平方米.我中心現(xiàn)有在編職工39人，其中衛(wèi)技人員有34人，中級人員10人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師12人、注冊護(hù)士7人，基本設(shè)備配備齊全，能達(dá)到中心配備的要求。

根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》，我中心結(jié)合實(shí)際建立和健全了醫(yī)院工作制度及各類人員的崗位職責(zé)，并編印成冊下發(fā)到各科室以學(xué)習(xí)和貫徹。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門經(jīng)常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責(zé)的知曉情況，通過提問、筆試和在實(shí)際工作中的督查，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。

二、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療診療行為

根據(jù)國家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。對所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格認(rèn)定、執(zhí)業(yè)注冊工作，對新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、產(chǎn)科、等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫(yī)等行為，沒有發(fā)布過虛假醫(yī)療廣告。使用的設(shè)備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。

我中心嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報(bào)告工作。嚴(yán)格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務(wù)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療 1

管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高管理水平

有健全的科學(xué)管理體系，中心領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分工明確，管理到位。并實(shí)行

目標(biāo)管理，制定5年的發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展情況及本院的實(shí)際情況制定工作計(jì)劃以及醫(yī)院工作方案；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對計(jì)劃及工作

方案進(jìn)行分解，布置落實(shí)到科室，定期做好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核

與評價(jià)工作。

統(tǒng)計(jì)信息部門對醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、藥庫等信息實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化管

理。病案、出院病歷及時(shí)歸檔，規(guī)范整理及保存，沒有丟失、損壞等現(xiàn)象。

各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，并及時(shí)得到分析、反饋與利用。

財(cái)務(wù)部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建

立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)

財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。我院各項(xiàng)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行山東

省物價(jià)局和衛(wèi)生廳相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有完善的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格和藥品、主要一次性醫(yī)用耗材的價(jià)格以及各種檢查項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的公示制度，自覺接受群眾監(jiān)督。在診療服務(wù)中堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費(fèi)，繼續(xù)實(shí)行住院費(fèi)用“清單”制度，要求醫(yī)務(wù)人員要耐心解答患

者提出的有關(guān)收費(fèi)內(nèi)容的咨詢，讓病患者明明白白消費(fèi)。

有健全的醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)相關(guān)制度，工作人員有明確的職責(zé)，醫(yī)

院設(shè)備購置嚴(yán)格按規(guī)定程序由科室申請并作出可研報(bào)告，經(jīng)設(shè)備委員會(huì)討

論通過，院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)決定才進(jìn)行購置。大型醫(yī)療設(shè)備的購置均經(jīng)論證和集體

討論后，5000元以上的醫(yī)療設(shè)備報(bào)東昌府區(qū)衛(wèi)生局審批后采購；醫(yī)療設(shè)備

和器械管理規(guī)范，醫(yī)療設(shè)備有定期保養(yǎng)維護(hù)計(jì)劃，專人保管和負(fù)責(zé)維護(hù)，無丟失及人為損壞現(xiàn)象。進(jìn)一步規(guī)范建筑管理，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，對門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、急診科等部門的建筑布局基本符合醫(yī)院感染

控制規(guī)范要求。

重視安全管理，安全重點(diǎn)部門工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，貴

重材料及醫(yī)療器械倉庫防火、防盜設(shè)施完善。易發(fā)生危險(xiǎn)的部門及設(shè)備，如高壓容器、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、配電室、手術(shù)室，有相應(yīng)的特殊

管理措施，工作狀態(tài)良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層

落實(shí)安全責(zé)任制，責(zé)任到人。醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊

急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；經(jīng)常開展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評，考評成績直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

對麻醉藥品和第一類精神藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院頒布的（《麻醉藥品和第一類精神藥品的管理辦法》進(jìn)行管理，建立健全監(jiān)督管理機(jī)制及實(shí)施辦法，本院無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。污水污物排放符合有關(guān)規(guī)定，制度健全。安全工作做到有章可循、有據(jù)可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產(chǎn)意識(shí)進(jìn)一步提高。全院沒有出現(xiàn)過安全事故。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療管理水平

建立健全醫(yī)療管理組織，制訂周密的工作計(jì)劃和醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃，并修訂了與醫(yī)院工作方案相配套的醫(yī)療，明確管理目標(biāo)和保障措施，嚴(yán)明各項(xiàng)制度并認(rèn)真落實(shí)。分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人充分發(fā)揮了檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)職能，保證了醫(yī)療工作能按目標(biāo)計(jì)劃進(jìn)行，努力完成各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作指標(biāo)，2008年年業(yè)務(wù)收入約為1200萬元，2010年業(yè)務(wù)收入約為2700萬元，三年期間業(yè)務(wù)收入增加125%。積極開展科研和新技術(shù)應(yīng)用，開展新技術(shù)12項(xiàng)，不斷提高診治質(zhì)量，滿足了人民群眾的診療需求。

門診處方、病歷質(zhì)量定期抽查，重點(diǎn)檢查書寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過審查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。

嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，有計(jì)劃地組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。重點(diǎn)抓各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進(jìn)一步控制藥品比例的增長和臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象，門診處方檢查做到每周進(jìn)行一次，重點(diǎn)對100元以上和抗菌藥物處方進(jìn)行監(jiān)測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動(dòng)大于30%的藥品進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控（每季度上報(bào)玉林市衛(wèi)生局），發(fā)現(xiàn)有不正常的用藥情況，立即進(jìn)行調(diào)查處理，有效地控制了藥費(fèi)比例增長和控制抗生素的濫用現(xiàn)象，促進(jìn)合理安全用藥。

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，我院成立醫(yī)療感染管理委員會(huì)，與

院感科配合工作，醫(yī)院感染控制的各項(xiàng)規(guī)章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓(xùn)。各臨床科成立有院感監(jiān)控小組，各級感控組織定期開展工作，加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室和換藥室等特殊區(qū)域的監(jiān)控管理，確保院內(nèi)感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發(fā)病率為2.5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發(fā)院感事件發(fā)生。

我院嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現(xiàn)象；各項(xiàng)相關(guān)制度完善，血液保存符合有關(guān)要求，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整。嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，以及輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，堅(jiān)持交叉配血及各項(xiàng)安全制度。臨床科嚴(yán)格執(zhí)行輸血前后的檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院在校驗(yàn)期間，能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于醫(yī)院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，使我院醫(yī)療管理水平進(jìn)一步提高，更好的為人民群眾服務(wù)。

xxx醫(yī)院

二○一一年三月二十五日

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療安全分析報(bào)告

XXX醫(yī)院XXX年醫(yī)療安全分析報(bào)告

遵照醫(yī)療安全報(bào)告制度的有關(guān)規(guī)定，將我院XXX年醫(yī)療安全情況進(jìn)行分析總結(jié)和評估，根據(jù)實(shí)際情況提出整改措施，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院安全管理方案或制度的規(guī)范。

一、各類醫(yī)療安全情況分析

1、XXX年醫(yī)院感染監(jiān)測匯總 XXX年醫(yī)院感染病例綜合性監(jiān)測

全年感染率為：0.9% , 醫(yī)院感染漏報(bào)率為6.15%，無醫(yī)院感染爆發(fā)或流行病例發(fā)生，符合國家醫(yī)院感染監(jiān)控控制指標(biāo)。

醫(yī)院感染監(jiān)測（消毒滅菌效果）

全年對血液透析室、內(nèi)窺鏡室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門及科室進(jìn)行感染監(jiān)測。參照標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）》、《消毒技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部2002年）》、《消毒與滅菌效果的評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)（GB15981-1995）》、《四川省衛(wèi)生監(jiān)測管理辦法（2001）》，監(jiān)測采樣標(biāo)本共計(jì)2342份，合格2323份，合格率為99.19%。

2、XXXX年醫(yī)院藥物不良反應(yīng)匯總

我院XXXX年全年已呈報(bào)ADR中心的匯總資料，共計(jì)100例。從不良反應(yīng)的類型分析：不良反應(yīng)主要表現(xiàn)過敏性癥狀，如皮疹、瘙癢、靜脈炎、發(fā)熱、注射部位疼痛等，共53例，占53%；其次為胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉等，共17例，占17%。從引起不良反應(yīng)的藥物種類分析：抗菌藥物引起的不良反應(yīng)位居第一，共計(jì)31例，占31%，其中β-內(nèi)酰胺類16例，占抗菌藥物所引起的不良反應(yīng)數(shù)51.6%，喹諾酮類11例，占抗菌藥物所引起的不良反應(yīng)數(shù)35.5%。

3、XXXX醫(yī)院醫(yī)療爭議總結(jié)

XXXX，醫(yī)務(wù)科接到醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛、醫(yī)療服務(wù)投訴共計(jì)23例，醫(yī)患協(xié)商處理糾紛19例，1例科學(xué)城法院華豐法庭庭審中，3例與患者或家屬協(xié)調(diào)處理中。

XXXX發(fā)生的醫(yī)療爭議，總體分析主要體現(xiàn)在以下方面：

1、醫(yī)務(wù)人員對患者病情估計(jì)不足；

2、醫(yī)患之間的有效溝通未完全落實(shí)；

3、對特殊疾病未能進(jìn)行及時(shí)有效的溝通；

4、當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)水平限制等多方面原因。XXXX應(yīng)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)，提高醫(yī)患溝通技巧，讓患者及家屬理解醫(yī)療行為，防止擾亂正常醫(yī)療行為發(fā)生。

4、XXXX年醫(yī)療不良事件匯總分析

XXXX全院主動(dòng)上報(bào)各類不良事件共計(jì)111起，發(fā)生的原因包括診斷不及時(shí)、不準(zhǔn)確以及誤診、漏診等；治療不規(guī)范，部分治療藥物沒有明確適應(yīng)癥，擅自擴(kuò)大治療范圍，增加病人負(fù)擔(dān)；部分臨床技術(shù)操作不規(guī)范，增加了患者痛苦且沒有達(dá)到相應(yīng)的治療效果；醫(yī)療信息溝通不到位，溝通內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，未使用通俗語言，導(dǎo)致患者或家屬對醫(yī)療行為不理解；發(fā)生的原因包括丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍片時(shí)拍錯(cuò)部位，漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。術(shù)前手術(shù)部位無標(biāo)記，術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行安全查對制度等等。

XXX-XXX不良事件報(bào)告圖***20100******121XXXX年XXXX年101011醫(yī)療處置事件管路事件其他事件藥物事件患者不滿醫(yī)療溝通手術(shù)事件病人辨識(shí)事件非預(yù)期事件技術(shù)診查事件燒燙傷事件跌倒事件不作為事件醫(yī)療設(shè)備事件傷害事件針扎事件公共設(shè)施事件呼吸機(jī)事件 根據(jù)上述不良事件原因分析，我院下一步的醫(yī)療安全工作一是需進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)性，治療要強(qiáng)化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，治療藥物要有明確的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁擴(kuò)大范圍治療。臨床技術(shù)操作要求規(guī)范、專業(yè)、準(zhǔn)確，盡量減少患者痛苦，增加治療效果；二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)意識(shí)，做好各種檢查、檢驗(yàn)信息的解釋工作，提高溝通技巧，避免態(tài)度生硬，不耐煩、不細(xì)致，加強(qiáng)互動(dòng)，掌握患者及家屬心理變化，對患者及家屬合理要求盡可能滿足，提高滿意度。三是對檢查部位、檢驗(yàn)標(biāo)本要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告要準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。監(jiān)管部門加強(qiáng)監(jiān)管力度，術(shù)前必須做好手術(shù)部位標(biāo)記，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行安全查對制度，避免手術(shù)事故發(fā)生。四是對醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理。

二、醫(yī)療質(zhì)量和安全情況評價(jià) 經(jīng)過對全年的醫(yī)療質(zhì)量和安全情況分析總結(jié)，仍然可以看出我院的醫(yī)療質(zhì)量管理還有薄弱之處。導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全投訴的原因是多方面的，既有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療服務(wù)問題，更多的是醫(yī)療安全管理和與患者有效溝通、健康教育不到位問題。集中在以下幾個(gè)方面：一是核心制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范沒有落實(shí)；二是管理水平仍然不高；三是醫(yī)療服務(wù)有待改進(jìn)，醫(yī)患溝通還需加強(qiáng)；四是職工法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)淡漠。

三、防范措施：

針對上述情況，責(zé)成各科室結(jié)合自身情況，深入查找問題隱患，及時(shí)整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、保障醫(yī)療安全。

1、醫(yī)患溝通仍然是關(guān)鍵，反映到醫(yī)療過程中的方方面面，現(xiàn)在病人的要求比較高，無論是疾病情況，還是用藥情況，都要及時(shí)告知，病人拒絕的話更要在病歷中詳細(xì)記載。要加大對患者健康教育力度，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解和選擇。

2、藥房、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技部門一定要做好服務(wù)工作，尤其是杜絕差錯(cuò)，不能忙中出錯(cuò)，注意溝通。

3、部分職工服務(wù)理念淡漠，態(tài)度生硬，還需要盡快轉(zhuǎn)變觀念。

4、提高技術(shù)水平，加強(qiáng)核心制度執(zhí)行力的監(jiān)督考核。

四、XXXX年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全目標(biāo)

認(rèn)真實(shí)施XXXX年“三好一滿意”活動(dòng)方案，著力解決醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，著重督促醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。一是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。二是以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點(diǎn)，深入開展檢查監(jiān)督，解決突出問題，完善醫(yī)療安全管理機(jī)制。三是繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，和諧醫(yī)患關(guān)系，營造良好社會(huì)環(huán)境。四是以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題，廣泛開展宣傳教育活動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和公眾安全意識(shí)。

各科室要堅(jiān)持以病人為中心，牢固樹立宗旨意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，以高度的責(zé)任心和專業(yè)精神為病人看好病、服好務(wù)。必須強(qiáng)化醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，全面抓好基礎(chǔ)護(hù)理工作,認(rèn)真執(zhí)行三查七對制度等醫(yī)療管理制度，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)加以整改。醫(yī)務(wù)科完善醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力，出現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，要積極采取有效干預(yù)措施。