第一篇：破解醫(yī)改困境初探

破解醫(yī)改困境初探

(西北工業(yè)大學(xué)陜西西安710072)

摘要本文回顧了中國醫(yī)改30年的經(jīng)驗教訓(xùn)，每向前推進一步，都受到整個經(jīng)濟體制改革的巨大而深遠(yuǎn)的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。認(rèn)為面對結(jié)出的“看病難，看病貴”苦果。必須破解醫(yī)改困境，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，增強基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，確保醫(yī)療的公平性與公益性。

關(guān)鍵詞醫(yī)療改革；醫(yī)療體制；公益性

在特定的經(jīng)濟改革大背景下，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循行的是不斷朝著市場化的方向前進。更為關(guān)鍵的是，在這個過程中，改革前30年建立起來的社會醫(yī)療保障體系在不斷萎縮，而能與市場化相銜接的保障體制還處在探索階段，沒有及時發(fā)揮作用，從而出現(xiàn)了一個真空地帶，所謂的“看病難、看病貴”就是這個問題的一個表征。

市場化總有失靈的領(lǐng)域，如果政府這只“看得見的手”不能給予及時調(diào)控，而是將問題推給市場，醫(yī)改困境將無法突破。

一、醫(yī)改的四個階段??

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與中國改革開放幾乎同步，歷經(jīng)30年之久，每個階段所面對的問題不同，改革內(nèi)容也各有側(cè)重。

第一階段：1978年到1984年。

這一階段主要圍繞醫(yī)院管理工作展開，針對當(dāng)時事業(yè)單位普遍存在的“大鍋飯”問題，借用經(jīng)濟手段管理醫(yī)院，以期提高效率。

1979年，時任衛(wèi)生部部長錢信忠在接受媒體采訪時就提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的辦法；同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》；隨后又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”等辦法，并進行試點。

1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》。以上所有措施，目的是扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構(gòu)不善經(jīng)營核算的局面，用經(jīng)濟手段――各種激勵措施，調(diào)動醫(yī)院的經(jīng)營積極性。

第二階段：1985年到1996年。

1985年，以中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》為標(biāo)志，經(jīng)濟改革從農(nóng)村向城市推進，以加強經(jīng)濟管理為特征的改革思路在各個領(lǐng)域漸次推開。在前些年改革基礎(chǔ)上，對醫(yī)院也推行“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)”等一系列改革。這一年，號稱“醫(yī)改元年”。

醫(yī)改啟動的標(biāo)志是1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)[1985]62號文件)，該文件提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕由此拉開。

1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文件)，文件提出五點內(nèi)容：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件可以看作是對上一個文件的細(xì)化。

1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。

從這三個文件看，政府的主旨是“給政策不給錢”，強調(diào)醫(yī)院要靠經(jīng)營來解決“吃飯問題”。這樣的改革思路，更強調(diào)的是醫(yī)院的經(jīng)營功能。

第三階段：1997年到2005年。

這一時期的改革，可以說是花開兩枝：一方面對城鎮(zhèn)醫(yī)療體制進行改革；另一方面，對醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)方面的變革探索。

1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等內(nèi)容，構(gòu)成此輪改革的基調(diào)。

國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8 部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后陸續(xù)出臺了13個配套政策。

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)方面的改革探索在一些地方試點。比如，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，實現(xiàn)政府資本的退出；無錫市進行了醫(yī)院托管制實驗；在一些地方實行“醫(yī)藥分開”的實驗，以期解決“看病貴”的問題。

第四階段：2005年至今。

2005年，是醫(yī)改爭議最為激烈且公開化的一年。這一年的7月28日，《中國青年報》刊出由國務(wù)院發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報告。該報告認(rèn)為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。

同年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體(特別是農(nóng)民)，結(jié)論也是醫(yī)改并不成功。

在激烈爭論與反思中，醫(yī)改方向開始有了調(diào)整。

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上，吳儀做出批示：解決群眾看病難、看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。同年3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。

2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機構(gòu)進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會，對醫(yī)改方案進行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中。

中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

2008年10月14日，發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》。在該意見稿內(nèi)，對新的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)描述為：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2005年之前進行的改革側(cè)重于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，目標(biāo)是利用市場機制將醫(yī)療服務(wù)這塊餅做大；2005年之后進行的新醫(yī)改，關(guān)注點開始瞄準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的需求方，即如何讓廣大群眾擁有最基本的醫(yī)療保障，不至于因病致貧。

二、改革銜接失當(dāng)導(dǎo)致困境叢生??

解放后的前30年，中國建起了一個以預(yù)防為主、中西醫(yī)結(jié)合、低成本覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。1978年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫(yī)療保健”的目標(biāo)，那時，中國的醫(yī)療體制便是世界各國學(xué)習(xí)的典范。

改革開放后，農(nóng)村實行家庭土地承包制，集體收入沒有了來源，原來用集體積累資金維持的農(nóng)村合作醫(yī)療成了無本之木，無水之魚，要么解體，要么被私人承包。從1980年到1989年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從63．8%降到4．8%，幾近消失。??

農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎消失的惡果是，小病不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟困頓之中，因病致貧成為新時期的一個新問題。從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686．31元增加到2210．34元，增長了2．2倍；而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10．9元和473．3元增加到79元和2891元，增長了6．2倍和5．1倍。醫(yī)療費用的增長幅度是農(nóng)民收入增長幅度的2．5倍左右，醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟承受能力。即使在經(jīng)濟相對比較發(fā)達(dá)的江蘇省農(nóng)村，在貧困戶中，因病致貧和因病返貧的也占60％以上。所以，當(dāng)時社會上流傳著這樣的民謠：脫貧三五年，一病回從前。救護車一響，一頭豬白養(yǎng)。

與農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸消失的現(xiàn)象形成對比的是，醫(yī)療資源向城市集中的趨勢非常明顯。1991年中國農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的33．73%，到2000年，所占比例下降為32．07%。我國平均每1000人擁有衛(wèi)生服務(wù)人員3．63人，而農(nóng)村不足2人。直到2008年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)并沒有出現(xiàn)過歷史性的突破，農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的比例依然不高，甚至與2000年同期相比還有所下降；此外，農(nóng)村所擁有的衛(wèi)生服務(wù)人員也低于平均水平。在城市，計劃經(jīng)濟時期，每個人都是單位人，擁有公費醫(yī)療，在一些企業(yè)里，這一福利甚至惠及子女。企業(yè)改革后，為提高經(jīng)濟效率，公費醫(yī)療成為壓縮成本的刀下祭品，對于經(jīng)營不善的企業(yè)而言，醫(yī)藥費只是理論上可以報銷的東西，要看病都需要病人自己先掏錢。這是在1998年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療改革前的情形。

1998年之后，城鎮(zhèn)一部分人(主要由過去體制內(nèi)單位轉(zhuǎn)化而來的人)有了醫(yī)保，但由于醫(yī)療費用增長過快，同樣存在看不起病的問題。據(jù)2003年的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，全國城鄉(xiāng)將近60%的醫(yī)療費用是個人自己掏腰包。而且，城鄉(xiāng)居民患病人次數(shù)比1993年增加了7．3億人次，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，患者中自我醫(yī)療的占35．7%，未采取任何治療措施的占13．1%。

城鎮(zhèn)還存在另一個問題，改革使得傳統(tǒng)的就業(yè)方式發(fā)生了根本性變化，造就了很多在非正式單位就業(yè)的人，比如自由職業(yè)者、中小私人企業(yè)從業(yè)人員，他們游離于城鎮(zhèn)醫(yī)保系統(tǒng)之外，且人數(shù)龐大。據(jù)有關(guān)方面的統(tǒng)計，至2005年3月底，城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險參保人數(shù)只有1．2708億人。

上述表明，醫(yī)改向前的每一步推進，都受到整個經(jīng)濟體制改革的巨大而深遠(yuǎn)的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。每一次改革，從試點開始到全面推行，需要幾年的時間。城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險試點始于1993年，5年后才在全國推行；1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2―3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開”。目前依然處于試驗階段，目標(biāo)是到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

關(guān)鍵的問題是，對政府而言，如果將醫(yī)改始終放在為財政減負(fù)這樣一個位置，不加大為老百姓籌措基本醫(yī)療費用，不對醫(yī)院進行合理的投資，新醫(yī)改能否見效就是一個值得懷疑的問題。據(jù)聯(lián)合國下屬公共健康機構(gòu)世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)數(shù)據(jù)，中國政府2006年在醫(yī)藥衛(wèi)生方面的支出還不足中國當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，在世界衛(wèi)生組織調(diào)查的196個國家中排名第156位。今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會秘書長吳明江說：目前國家對醫(yī)院的投入只占到10%，90%的資金需要醫(yī)院自籌。這樣的一個投資結(jié)構(gòu)，等于是把醫(yī)院逼向按贏利機構(gòu)的模式運營。對醫(yī)院而言，如果依然將追求效率擺在首位，并將之層層分解到醫(yī)院的每一個職工身上，看病貴就成了一個死結(jié)。相比而言，看病難只是看病貴的一個衍生后果，如果不是因為貴，難就比較容易解決。

三、醫(yī)療保障的公平性與公益性??

中國政府表示，將在未來三年內(nèi)斥資8500億元完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，增強公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。

在實現(xiàn)這一目標(biāo)之前，首先要解決以下幾個問題。

首先，一個醫(yī)療制度的公平與否，指標(biāo)并非是單一的看病不掏錢。不掏錢看病不僅會造成醫(yī)療資源的過度浪費，對于我們這樣一個發(fā)展中的人口大國，也是不切實際的幻想。

這就產(chǎn)生一個問題，政府為國民健康花錢，應(yīng)該花在哪？換言之，在資金有限的情況下，醫(yī)保是保大病還是保小病？從資金發(fā)揮效率上看，應(yīng)該是保小病，小病被重視了，很快醫(yī)好了，就不會釀成大病?，F(xiàn)在的問題是，有的人覺得小病要自己掏錢，就不愿意到醫(yī)院去看，或者是覺得太貴，沒錢看，最后拖成了大病。

其次，政府為國民健康、醫(yī)療籌措資金，除了品類上僅限于基本醫(yī)療外，在目標(biāo)人群上，應(yīng)該首先保證弱勢群體――窮人和老人，對他們應(yīng)該不分城鄉(xiāng)設(shè)立一個救助制度，而不是靠媒體的偶然呼吁。

最后，堅持低費用的醫(yī)療服務(wù)，在這一點上傳統(tǒng)中醫(yī)更具優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)很好地發(fā)揮其作用。如果一如既往地堅持靠機器看病，龐大的醫(yī)療費也許會讓全民享有醫(yī)保的理想變得遙不可及。

參考文獻(xiàn)

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[2]王虎峰，論爭中的中國醫(yī)改―問題、觀點和趨勢．中共中央黨校學(xué)報，2008．3．

[3]夏潔，關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療狀況以及疾病對農(nóng)村家庭影響的調(diào)查報告．三農(nóng)中國，2008．10．

第二篇：用中國式辦法破解醫(yī)改難題

用中國式辦法破解醫(yī)改難題 看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴張人滿為患，醫(yī)患沖突時有發(fā)生。

看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍達(dá)到總?cè)丝诘?0%以上，職工醫(yī)保繳費和居民醫(yī)保補貼在不斷增加。但個人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國總支出的34%以上（應(yīng)當(dāng)小于20%），藥品占醫(yī)療費用的40%以上（國際標(biāo)準(zhǔn)為15%），檢查項目和醫(yī)用耗材占比越來越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實存在著過度醫(yī)療問題。

中國醫(yī)改難題是什么？

導(dǎo)致上述情況的主要原因是政府職責(zé)定位不清：

1.價值取向問題。醫(yī)療服務(wù)屬于健康管理，無論在公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院，醫(yī)生的每次處方都要對患者的終生健康負(fù)責(zé)，經(jīng)得起長期評估，不是一次性交易。

2.宏觀調(diào)控問題?；踞t(yī)療服務(wù)范圍過寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫(yī)院過濫（規(guī)模過大、數(shù)量過多、補償不足、財務(wù)不透明等），難以生產(chǎn)公共品；亟待基于服務(wù)需求和財政預(yù)算規(guī)模限定公立醫(yī)院的范圍和數(shù)量，并建立完善的補償機制。

3.理念問題。只有承認(rèn)醫(yī)生價值、尊重醫(yī)生人格、建立適合醫(yī)生的收入分配制度，才能打造好醫(yī)生的生存環(huán)境，找到解決問題的辦法；

4.管理體制問題。政府辦醫(yī)院、管醫(yī)生、管醫(yī)?；?，熱衷做運動員，不會做裁判員，部門之爭多于部門合作，缺乏醫(yī)患保等利益相關(guān)人之間的公共治理，缺乏醫(yī)藥保之間的聯(lián)動。

5.醫(yī)療保險管理機構(gòu)能力建設(shè)不足，缺乏有效的精細(xì)化管理手段。注重監(jiān)管基金和控制總費，忽略對醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)療保險基金有效使用不足，誘導(dǎo)醫(yī)院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)和患者負(fù)擔(dān)，尚存醫(yī)患勾結(jié)的欺詐現(xiàn)象。

解決醫(yī)改難題的中國式辦法

中國醫(yī)療體制改革面臨著更系統(tǒng)化和更深層次的巨大挑戰(zhàn)，必須深化體制和機制的改革，是一個非常復(fù)雜的社會工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問題的辦法。

1.建立醫(yī)療服務(wù)體系的第一要義是可及性?！翱床‰y、看病貴”是當(dāng)前反映最為強烈的社會熱點問題，其本質(zhì)就是反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性較差問題。在工業(yè)化早期看病即看醫(yī)生，在信息時代看病即醫(yī)療服務(wù)，即指將醫(yī)療信息、醫(yī)療資源和專家指導(dǎo)送到患者身邊的服務(wù)體系。需要建立以信息共享和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的支持網(wǎng)絡(luò)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)研究和有效性分析，1

引入基于臨床指南和臨床實踐模式的決策支持等技術(shù)，幫助公立醫(yī)院積極應(yīng)對支付方式的轉(zhuǎn)變、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

2.建立有效的醫(yī)生考核激勵機制，調(diào)動醫(yī)生積極性。

付費制度改革的目標(biāo)不是要讓醫(yī)療保險的資金能夠控制不超支，而應(yīng)該發(fā)揮的作用是要在有限的資源內(nèi)，最大限度提高醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)療保險資金使用效率。醫(yī)生是人力資本最高、職業(yè)風(fēng)險最大的群體，理應(yīng)獲得最高的報酬，是薪酬體制中的標(biāo)桿。中國歷次醫(yī)改的主要缺陷在于忽略了這一點。

因此，首先要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，建立第三方評價機制和定期審計報告制度；其次，根據(jù)財政供養(yǎng)能力界定公立醫(yī)院和人員規(guī)模，以基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助為主，依賴財政預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)收費甚至藥品合理加成進行經(jīng)營，收支平衡不盈利，但必須做到財務(wù)公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務(wù)報告，向社會公布年報。第三是建立合理的醫(yī)生薪酬制度。

發(fā)揮醫(yī)療保險的監(jiān)督服務(wù)功能

3.引入醫(yī)療保險智能審核功能，提高精細(xì)化管理水平。

醫(yī)療保險是分擔(dān)參保患者經(jīng)濟風(fēng)險和抑制醫(yī)患道德風(fēng)險的制度安排，不僅有規(guī)模巨大的基金，更是社會契約型團購醫(yī)療服務(wù)的支付方，具有公共治理的重大意義。中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展近20年，醫(yī)療保險基金分擔(dān)基本醫(yī)療和大病醫(yī)療費用的40%-80%，但人均醫(yī)療費用增長率年均12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增速。伴隨人口老齡化和不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求，強化醫(yī)療保險費用審核功能，從控費到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，抑制過度醫(yī)療和欺詐醫(yī)保基金現(xiàn)象，是中國醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的必要條件。

傳統(tǒng)的醫(yī)療費用審核包括事后審核、事中審核、事前審核，目前各地醫(yī)保審核基本停留在為控制總額而進行事后審核的水平上，事中只能進行抽查。這種行政化的管理模式很難調(diào)動醫(yī)生和患者的積極性，漏洞很多，難以抑制過度醫(yī)療和欺詐現(xiàn)象。

精細(xì)化的管理要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要具有足夠的動力、技術(shù)、資金和人才與醫(yī)生對話，強化指引、監(jiān)督和服務(wù)能力。但是，社保中心每月要處理幾百萬甚至上千萬條劃卡數(shù)據(jù)，受財政預(yù)算、人員編制和專業(yè)水平等條件的約束，這項工作無法進行，醫(yī)保機構(gòu)能力建設(shè)遇到瓶頸。

而智能審核系統(tǒng)是針對中國診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄和醫(yī)保政策而研發(fā)的具有事前引導(dǎo)和約束、事中協(xié)商和監(jiān)控、事后處理和總結(jié)三大能力的智能審核系統(tǒng)，并在歸集大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上幫助經(jīng)辦機構(gòu)提高精細(xì)化管理和改善決策能力。

4.建立有效的監(jiān)督機制，發(fā)揮醫(yī)療保險的監(jiān)督服務(wù)功能。

信息化時代的醫(yī)療體制改革對管理監(jiān)督體系的建設(shè)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。對費用和成本控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、成本核算等提出了更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求。同時行政體制改革

2也為實現(xiàn)高效的醫(yī)療保險管理明確了方向和創(chuàng)新要求。世界上65%以上國家選擇用社會醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障模式，即基于社會契約關(guān)系建立公共治理機制；我國建立全民醫(yī)療保險的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔(dān)患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更在于抑制醫(yī)患道德風(fēng)險和促進醫(yī)療資源合理配置。目前，部分城市借鑒美國經(jīng)驗，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入了智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。

首先，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，可以將事后監(jiān)督可以轉(zhuǎn)向事前指導(dǎo)。當(dāng)智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內(nèi)，并100%接受監(jiān)督，如有違反即刻發(fā)現(xiàn)和及時糾正，這比政府行政手段管理公立醫(yī)院更有效。

其次，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)生建立了溝通通道。不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權(quán)，也為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)分析，智能審核系統(tǒng)還可以在更大的領(lǐng)域進行擴展和延伸應(yīng)用。

第三，創(chuàng)新管理機制，提高管理能效。放寬醫(yī)療保險管理服務(wù)的準(zhǔn)入和政策性限制，允許第三方專業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)療保險的費用審核、費用結(jié)算和支付、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)；或?qū)⑦@些業(yè)務(wù)內(nèi)容外包給第三方專業(yè)機構(gòu)。這樣的公共服務(wù)外包不同于公共服務(wù)私有化，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將自身職責(zé)體系內(nèi)的事項委托非政府組織辦理，通過建立合作伙伴關(guān)系來強化政府的公共管理和公共服務(wù)職能。核心是在公共管理中引入競爭機制，以市場活動來彌補經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)提供能力的不足。

醫(yī)療保險審核功能外包是指在政府經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)下，的技術(shù)層面將診療行為和醫(yī)?；鹗褂玫膶徍说裙δ芪蟹钦M織，甚至是商業(yè)機構(gòu)，包括研發(fā)、安裝、操作、維護、統(tǒng)計、分析、咨詢和二次開發(fā)等，從而提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)控能力。

技術(shù)創(chuàng)新是管理創(chuàng)新的保障，醫(yī)療保障管理服務(wù)需要跨學(xué)科和跨領(lǐng)域的知識結(jié)合，需要與經(jīng)辦機構(gòu)長期的磨合，并建立有效的管理機制才能最大發(fā)揮管理效應(yīng)。這符合當(dāng)前機構(gòu)改革的要求，也符合世界公共管理的發(fā)展方向。最終，探索出醫(yī)保改革的中國式辦法，并成為中國走向公共治理的標(biāo)桿。

第三篇：醫(yī)改

淺析新醫(yī)改

摘要：自新醫(yī)改制定實施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，醫(yī)療費用繼續(xù)水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認(rèn)我們的政府在醫(yī)療改革事業(yè)過程中也取得了一些成就。

一、新醫(yī)改的內(nèi)容與目標(biāo)

2009年4月6日，中共中央、國務(wù)院向社會公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認(rèn)識深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)；

三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；

四、完善體制機制，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)；

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

二、醫(yī)療改革的社會根源

（1）醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求；（2）醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足，基層衛(wèi)生衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱；（3）醫(yī)療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現(xiàn)象；（4）公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，合理的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成；（5）藥品和醫(yī)用器械生產(chǎn)流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群差異，影響了疾病預(yù)防控制的效果。

三、新醫(yī)改開展的具體工作

（一）加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

我國的新農(nóng)合是世界上覆蓋人數(shù)最多的一項基本醫(yī)療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上，籌資水平達(dá)到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛(wèi)生投入以及基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重已經(jīng)從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經(jīng)在57.2%政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

以農(nóng)村和基層為重點，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫(yī)院、5169所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬所邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，財政部還安排130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備購置。加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，三年內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)等方式為基層培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生。

（四）促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉(xiāng)居民免費提供包括健康檔案管理在內(nèi)的9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，例如兒童免費注射乙肝疫苗，農(nóng)村適齡婦女免費增補葉酸和乳腺癌檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補貼等。

（五）推進公立醫(yī)院改革試點

一方面，加強公立醫(yī)院的規(guī)劃和調(diào)控，推動公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局的優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先發(fā)展縣醫(yī)院，建立城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制，采取全科醫(yī)生培養(yǎng)等政策使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層；另一方面，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，采取一系列精細(xì)化、專業(yè)化、科學(xué)化的管理措施，提高服務(wù)能力，完善醫(yī)院內(nèi)部控制費用的激勵約束機制，完善公立醫(yī)院外部的監(jiān)督制約機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、對醫(yī)改的評價與見解

醫(yī)改事業(yè)關(guān)系到十幾億人民的健康福祉，也是事關(guān)經(jīng)濟社會全局的系統(tǒng)改革，是一個長期而艱巨的過程。醫(yī)改啟動實施的前三年，也就是2009-2011年，是醫(yī)改的起步階段，著眼于?；?，從基層入手推進改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

但醫(yī)改也面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，改革的難點進一步聚焦，只有持續(xù)深入推進，才能不斷擴大改革成效。因此，制定醫(yī)改規(guī)劃，進一步凝聚共識、找準(zhǔn)突破口，推動醫(yī)改持續(xù)有效深入是必須的。

（一）公立醫(yī)院改革的思路

落實政府責(zé)任，改革補償機制。堅持公立醫(yī)院面向城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)地位，進一步明確政府舉辦公立醫(yī)院的目的和應(yīng)履行的職責(zé)，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為?？刂漆t(yī)療費用增長。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)管部門要加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。加強衛(wèi)生部門對醫(yī)療費用的監(jiān)管控制。

建立現(xiàn)代管理制度，創(chuàng)新醫(yī)院管理服務(wù)。推進公立醫(yī)院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責(zé)。深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續(xù)提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）鼓勵和促進社會辦醫(yī)

1、放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入。要落實調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源社會資本優(yōu)先的原則，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達(dá)到４張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。鼓勵和引導(dǎo)有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵具有資質(zhì)的人員（包括港、澳、臺地區(qū)）依法開辦私人診所。

2、進一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。要全面落實非公立醫(yī)療機構(gòu)在稅收、價格、醫(yī)保定點、土地、重點學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優(yōu)惠政策，為非公立醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造公平發(fā)展環(huán)境。

3、堅持扶優(yōu)扶強。要優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，這契合衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團。

（三）健全全民醫(yī)保體系

1、擴大基本醫(yī)保覆蓋面，提高基本醫(yī)療保障水平。重點做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。完善基本醫(yī)保管理體制，鼓勵以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2、提高醫(yī)保服務(wù)水平，完善醫(yī)保支付制度。加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。完善醫(yī)療救助制度，探索重特大疾病保障機制。要加大救助資金投入，筑牢醫(yī)療保障底線，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、多種形式補充醫(yī)療保險和公益慈善的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結(jié)束語 我們說醫(yī)改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫(yī)療衛(wèi)生體制的外圍打轉(zhuǎn)。當(dāng)然，期望在極短時間內(nèi)實現(xiàn)改革目標(biāo)，并不現(xiàn)實。但是，改革的大方向、改革的路徑設(shè)計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務(wù)實的態(tài)度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應(yīng)當(dāng)不懼失敗，不諱指責(zé)，在反思中調(diào)整，在調(diào)整中前行。如能以平常心評估新醫(yī)改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學(xué)的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第四篇：醫(yī)改

未知的醫(yī)療界

醫(yī)改相信大家都聽過，據(jù)我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫(yī)藥費用這個黑鍋醫(yī)生已經(jīng)背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規(guī)格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫(yī)院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了?。?？國藥準(zhǔn)字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥??！

近些年來不知到是誰那么有才，要醫(yī)改說醫(yī)院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機關(guān)，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進不了醫(yī)院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當(dāng)?shù)卣枚逶l(fā)票給國家要錢，結(jié)果只用了十元，這是何等的暴利??！現(xiàn)在公立醫(yī)院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點子）自己沒點私房錢。藥到醫(yī)院了又要加點價，這個錢是加著為國家賺的。因為錢都上交國庫了??！

醫(yī)生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫(yī)生安個收紅包的罪名。醫(yī)生真的很受傷。

本人認(rèn)為要醫(yī)改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第五篇：醫(yī)改

醫(yī)改

基層衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。

10月6日，在北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的西營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，70多歲的鄭阿姨連過節(jié)也沒放下去衛(wèi)生服務(wù)站測量血壓的習(xí)慣??

作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最前端，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上發(fā)揮了重要作用。

隨著農(nóng)村基層醫(yī)療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區(qū)街道的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在逐漸走向規(guī)范化的同時，還要承擔(dān)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能，將日常工作從醫(yī)療、衛(wèi)生，擴展到保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育等領(lǐng)域。

農(nóng)民的家庭醫(yī)生

韓村河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院暨韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)15個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制為衛(wèi)生服務(wù)中心的同時，對于“衛(wèi)生服務(wù)”的認(rèn)識也同樣需要轉(zhuǎn)變。

徐俊杰院長介紹，在轉(zhuǎn)制之初，從中心院長到站上的衛(wèi)生技術(shù)人員對于“社區(qū)”、“社區(qū)服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”等理念并不是很了解。轉(zhuǎn)制之前，村衛(wèi)生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫(yī)療服務(wù)為主，是一種坐等病人上門的服務(wù)模式）；轉(zhuǎn)制之后，由于基層醫(yī)療機構(gòu)的工作重點向強化公共衛(wèi)生職能傾斜，衛(wèi)生服務(wù)中心就要強化自己的服務(wù)意識，讓醫(yī)生走出醫(yī)院，走進農(nóng)民家庭。

在村民自愿的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已與17個生活社區(qū)，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，開展了家庭式醫(yī)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生服務(wù)團隊覆蓋率達(dá)到100%。

除了做好農(nóng)民的家庭醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將疾病預(yù)防、理療康復(fù)等知識的普及，作為開展公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。2010年，服務(wù)中心開展了腦中風(fēng)的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經(jīng)隨訪6次，隨訪人次達(dá)到1782。目前，服務(wù)中心已完成對轄區(qū)內(nèi)心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發(fā)放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復(fù)是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫(yī)務(wù)人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復(fù)，還把康復(fù)知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復(fù)信心?！?/p>

然而在最初組織醫(yī)務(wù)人員“下鄉(xiāng)”時，徐院長也認(rèn)識到提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)的重要性。“俗話說你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內(nèi)容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯(lián)培訓(xùn)之前，我自己對康復(fù)的概念也不是很清楚。回來給院里的醫(yī)生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫(yī)務(wù)人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了?！?/p>

針對這個問題，從2009年開始，服務(wù)中心便從每個社區(qū)抽調(diào)一個醫(yī)生送到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行為期一個月的康復(fù)培訓(xùn)，“之后大家對康復(fù)有了最基礎(chǔ)的認(rèn)識，也知道該怎么去做了?！?/p>

“下鄉(xiāng)”活動開展得好了，可新的問題又?jǐn)[在了徐院長面前?！皬尼t(yī)療衛(wèi)生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛(wèi)生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務(wù)人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，承擔(dān)著全鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任和床位的問題，所以人員就相對緊張?！?/p>

小醫(yī)院嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)

為保證自身醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)資格和醫(yī)護水平，服務(wù)中心經(jīng)常組織人員到大學(xué)和對口支援單位進行培訓(xùn)。據(jù)徐院長介紹，服務(wù)中心本科一學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員（第一學(xué)歷為本科）占全體人員總數(shù)的5%；通過組織進修及后期培訓(xùn)，本科醫(yī)生所占比例提高到20%。而在全科醫(yī)生資質(zhì)的培養(yǎng)方面，只有取得助理醫(yī)師、臨床醫(yī)師等資格的醫(yī)務(wù)人員才有資格參加全科醫(yī)生的培訓(xùn)及考試。

為了吸引更多的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層就業(yè)，北京市制定了外地大學(xué)生引進政策。通過統(tǒng)一的招聘考試，一經(jīng)所在的基層醫(yī)院聘用，其他省市戶籍的大學(xué)生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應(yīng)的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫(yī)生史松濤在韓村河社區(qū)中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內(nèi)心有過從學(xué)生轉(zhuǎn)為醫(yī)生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習(xí)醫(yī)院環(huán)境和帶教醫(yī)師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當(dāng)遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現(xiàn)在的成熟?！?/p>

從最開始獨自處理病人的艱難，到現(xiàn)今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結(jié)出社區(qū)醫(yī)院的一些規(guī)律?！霸谏鐓^(qū)工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農(nóng)村患者缺乏醫(yī)療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的?！北M管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區(qū)工作作為承載自己醫(yī)生夢想的平臺。

而讓整個醫(yī)院進入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據(jù)徐院長介紹，目前納入基層醫(yī)療機構(gòu)的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導(dǎo)致“看病貴”的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益脈絡(luò)。不讓醫(yī)藥企業(yè)再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一配備了醫(yī)療設(shè)備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區(qū)患者還配備了巡回醫(yī)療車，每周選派黨員業(yè)務(wù)骨干義務(wù)進山，為群眾送醫(yī)送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制被逐漸廢除后，醫(yī)院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫(yī)療體制痼疾，北京市房山區(qū)政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫(yī)院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統(tǒng)一撥款，保證醫(yī)院的所有正常支出。

“政府對于基層醫(yī)務(wù)工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉(zhuǎn)和工資的發(fā)放，醫(yī)院就沒有這么大的壓力了。”徐院長說。

甩掉業(yè)務(wù)壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發(fā)放的基礎(chǔ)上，韓村河鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫(yī)務(wù)人員多做工作。據(jù)徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業(yè)務(wù)額掛鉤，而是按照參與社區(qū)服務(wù)活動多少的標(biāo)準(zhǔn)來考核。

平凡中出真情

作為基層醫(yī)務(wù)工作者，其收益不能和大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫(yī)務(wù)工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區(qū)服務(wù)中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉(zhuǎn)診到友誼醫(yī)院待產(chǎn)，而孕婦家人卻因擔(dān)心費用太高悄悄地從醫(yī)院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)進行了匯報，并親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現(xiàn)意外，衛(wèi)生院立即派出救護車及醫(yī)務(wù)人員將孕婦安全轉(zhuǎn)入友誼醫(yī)院，同時免除了孕婦500元的轉(zhuǎn)院費。12月28日，這位特殊的產(chǎn)婦安全地產(chǎn)下了一名女嬰，病情也穩(wěn)定了下來。

中心護士賈婷在社區(qū)工作已有三年，說起社區(qū)工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣?！八麄儗ξ覀兙拖袷菍ψ约旱暮⒆右粯雨P(guān)心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節(jié)值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫(yī)院沒有血庫，因此按照規(guī)定，一級醫(yī)院及村衛(wèi)生室并不具備大型手術(shù)資質(zhì)，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術(shù)外，產(chǎn)婦分娩及闌尾炎等轉(zhuǎn)制之前能做的手術(shù)也要分流到二級醫(yī)院去。

有的醫(yī)生不愿意放棄手術(shù)，而徐院長卻能完全看得開，“醫(yī)院沒有血庫，一旦手術(shù)出現(xiàn)大出血情況，就會出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，把公共衛(wèi)生服務(wù)做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫(yī)院的就診壓力，讓更多的好醫(yī)生有更多的精力來醫(yī)治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現(xiàn)了。”

“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。

社區(qū)醫(yī)療的實惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫(yī)科等待醫(yī)生的按摩。

在虎門鎮(zhèn)打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調(diào)馬達(dá)的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發(fā)疼。“來衛(wèi)生服務(wù)中心看病便宜多了，有醫(yī)保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢。”一向節(jié)儉的劉蓮光談及花費很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現(xiàn)在的生活感到知足：“現(xiàn)在情況好多了，公司給上了醫(yī)保，有病就可以來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。過去不一樣，特別是全部自費時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費就夠了?！眲⑸徆馍钣懈杏|地說。

給劉蓮光治療的醫(yī)生潘才幸，是虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作人員。他在今年的從醫(yī)實踐中體會到：“藥費報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉(zhuǎn)移?！背錾碇嗅t(yī)世家的潘才幸，在虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫(yī)生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現(xiàn)在社區(qū)門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元?，F(xiàn)在我們這里推行了雙轉(zhuǎn)診服務(wù)：小病不出社區(qū)就解決了，大病到鎮(zhèn)醫(yī)院或市醫(yī)院，等病情容易控制后，再回到社區(qū)服務(wù)中心。這樣給患者省下不少費用?！?/p>

鑒于劉蓮光咽喉發(fā)痛，潘醫(yī)生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫(yī)院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”被終結(jié)

基本藥物零差價（醫(yī)療機構(gòu)在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內(nèi)推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實的市區(qū)。

據(jù)東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全面實施了基本藥物零差價。目前國家規(guī)定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實基本藥物醫(yī)保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物統(tǒng)一實行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統(tǒng)一陽光采購，“到時將以鎮(zhèn)街政府為結(jié)算單位，和藥商進行結(jié)算，降幅可能達(dá)到50%以上?！?/p>

為什么價格降幅這么大？廣東省發(fā)改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業(yè)招標(biāo)成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導(dǎo)致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環(huán)節(jié)中，涉及到基本藥物的采購項目將實施一種藥品由一個廠家中標(biāo)的模式。廠家一旦招標(biāo)成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業(yè)自主讓利的空間就大多了?！按伺e還同時將企業(yè)用于回扣、公關(guān)環(huán)節(jié)的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優(yōu)質(zhì)的配送企業(yè)，壓縮配送環(huán)節(jié)的費用?！?/p>

隨著醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療資源配置漸趨合理，“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”模式已逐漸為東莞市虎門鎮(zhèn)社區(qū)居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應(yīng)用深入人心。這樣既能緩解大醫(yī)院的就診壓力，又能減輕市民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還能避免醫(yī)療資源的浪費。

虎門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有7個診室、23個服務(wù)站?，F(xiàn)在已經(jīng)形成患者步行15分鐘就可到達(dá)衛(wèi)生服務(wù)中心的局面。服務(wù)站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區(qū)居民中的患者。那么醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區(qū)醫(yī)護人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫(yī)護人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫(yī)師過去月工資是4000元，實行陽光網(wǎng)藥物采購，并推行零差價后，現(xiàn)在卻能拿到近8000元的收入?！运庰B(yǎng)醫(yī)’將一去不復(fù)返，有這樣的收入水準(zhǔn)，醫(yī)護人員的生活幸福指數(shù)很高。比如大家最關(guān)心的房價問題，在虎門，現(xiàn)在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實際有效收入高了不少?！被㈤T鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫(yī)護人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮(zhèn)地方財政補貼，其中虎門鎮(zhèn)補貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網(wǎng)統(tǒng)一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導(dǎo)是關(guān)鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮(zhèn)前來就診的社區(qū)居民平均每月增加15%。上半年，23個服務(wù)站接診量達(dá)5萬多人次?；㈤T是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫(yī)保，并且免費建立起了健康檔案，整個虎門鎮(zhèn)已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用”的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險兩個體系的建設(shè)。在住院方面，近年來東莞市不斷調(diào)整住院報銷待遇，實現(xiàn)了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達(dá)95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉(xiāng)一體的社會醫(yī)療保險制度住院基本醫(yī)療費報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無論是在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣?！崩畋簖堉魅翁寡?。

提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，王剛進入家鄉(xiāng)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成為了一名社區(qū)醫(yī)生。兩年全科門診的工作經(jīng)驗，讓王剛對于全科醫(yī)生這份職業(yè)有了深刻的認(rèn)識。

“發(fā)展全科醫(yī)生制度是未來社區(qū)醫(yī)療的方向。做好這方面的服務(wù)，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫(yī)患矛盾，也讓醫(yī)療資源得到更充分的利用?！蓖鮿傉f道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點到下午五點，都不得閑?！蓖鮿偹诘娜圃\室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內(nèi)的三名醫(yī)生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候已經(jīng)是晚上八點了，“小王，國慶節(jié)還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈?！?/p>

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準(zhǔn)。”趙大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火。“就國慶節(jié)那天，我孫女發(fā)燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓?！蓖鮿傄贿吔o血壓計充氣，一邊囑咐道：“現(xiàn)在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調(diào)節(jié)！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調(diào)節(jié)低壓。”“我平時干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來?！薄昂?，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫(yī)生您給看看，我家閨女總是流鼻涕。”看著眼前這個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的時候順便進去量量血壓，和社區(qū)醫(yī)生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫(yī)生，浮現(xiàn)在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫(yī)生。事實上，上世紀(jì)90年代，我國一些省市便開始試行培養(yǎng)全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定建立全科醫(yī)生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫(yī)生，正式走進了百姓生活。7月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，再次明確全科醫(yī)生的職責(zé)，并計劃在2020年，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業(yè)下的定義。作為居民健康“守門人”，社區(qū)里的全科醫(yī)生不但要承擔(dān)預(yù)防、診治的責(zé)任，還是首診、分診的把關(guān)人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預(yù)防系統(tǒng)工作，指導(dǎo)社區(qū)護理、康復(fù)、健康教育，配合專科醫(yī)生開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)??全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)療的多面手。

溫暖的社區(qū)門診

“百姓非常需要身邊的全科醫(yī)生，我能感受到居民對我們的信任和依賴。”兩年的工作讓王剛看好社區(qū)全科醫(yī)生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣?！爱吘股鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關(guān)系自然就融洽了?！?/p>

按照國際經(jīng)驗，以全科醫(yī)生為主的基層醫(yī)療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫(yī)生的水平，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療預(yù)防、分診的作用，有助于提高醫(yī)療資源的利用率，更能為化解緊張的醫(yī)患矛盾、重建醫(yī)患信任搭建良好的平臺。

社區(qū)承擔(dān)的服務(wù)是“六位一體”的，即綜合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體；而社區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)又具有綜合性、持續(xù)性、人性化的特點并且提供以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧，這些都是未來社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。

全科醫(yī)生在與社區(qū)、家庭建立緊密的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系方面有得天獨厚的優(yōu)勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫(yī)生制度不但能有效預(yù)防疾病，更有助于樹立預(yù)防為主的觀念，改變居民的生活、就醫(yī)方式。

因為在全科門診工作，內(nèi)、外、婦、兒全負(fù)責(zé)，王剛幾乎給社區(qū)里的所有居民看過病、開過藥?！靶⊥醪诲e，工作認(rèn)真，對我們還耐心、周到。”提起王剛，趙大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務(wù)的社區(qū)，每天上下班，總有許多居民和他打招呼?！靶⊥?，下班買菜啊?！薄巴踽t(yī)生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點熱水！”

“人家都說中國醫(yī)患關(guān)系緊張，我在社區(qū)卻沒這種感覺，我和患者的關(guān)系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫(yī)生以來，王剛的生活便格外充實。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續(xù)不斷。

“我們?nèi)耸痔倭耍　蓖鮿偟臓顟B(tài)是社區(qū)全科醫(yī)生真實的寫照。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫(yī)生。如果按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中，到2020年要基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)來計算，全科醫(yī)生的人才缺口高達(dá)30余萬。

為讓城鄉(xiāng)居民擁有自己的全科醫(yī)生，國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》。《規(guī)劃》提出，到2012年，安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)5萬名。然而，培訓(xùn)也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓(xùn)300名全科醫(yī)師，結(jié)果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認(rèn)為，長久以來，全科醫(yī)生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區(qū)工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現(xiàn)在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫(yī)生薪資水平低的問題，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》鼓勵引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)?！兑庖姟访鞔_，全科醫(yī)生不僅可以多點注冊，也可以獨立或者與他人聯(lián)合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負(fù)荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才的緊缺。

有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共引進2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數(shù)據(jù)也表明，2003—2007年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應(yīng)職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%。

事實上，與薪酬相比，個人職業(yè)發(fā)展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮?！半m然我工作得很快樂，但真正從臨床經(jīng)驗、醫(yī)療水平上，還和大醫(yī)院的醫(yī)生有很大差距。常來社區(qū)看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫(yī)，直接來拿藥就行了?！蓖鮿傉f道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫(yī)生的，如果不能與時俱進地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化?！?/p>

王剛說，他最拿手的還是內(nèi)科診治。處理一些比較嚴(yán)重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的胡醫(yī)生，做了五六年的全科醫(yī)生，但她覺得“考了全科醫(yī)生的證和以前也沒什么不同?！爆F(xiàn)在，胡醫(yī)生仍然做著為居民打預(yù)防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫(yī)院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區(qū)全科醫(yī)生羨慕卻無奈的事實?！胺?wù)基層、講奉獻(xiàn)固然值得提倡，可現(xiàn)有的條件無法吸引更多有學(xué)歷又有能力的醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)?！蓖鮿傉f道。中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫(yī)生不僅是數(shù)量不足，具有醫(yī)學(xué)本科學(xué)歷并經(jīng)過嚴(yán)格全科訓(xùn)練的全科醫(yī)生更是少之又少。

這樣的服務(wù)團隊會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，也會強化百姓已有的顧慮“社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生不如大醫(yī)院的醫(yī)生有本事”，“沒出息、沒水平的醫(yī)生才來社區(qū)呢”。

“物質(zhì)上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴(yán)’，得不到認(rèn)可，那誰還愿意當(dāng)全科醫(yī)生呢？”從這一層面來看，王剛認(rèn)為，全科醫(yī)生制度還有待完善。