第一篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境及其破解

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境及其破解

摘要：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨著“叫好不叫座”的發(fā)展困境。筆者借用集體行動邏輯對此作出合理解釋，并從政治、經(jīng)濟(jì)、社會等不同角度討論分析走出集體行動困境的相關(guān)理論對策。以此為基礎(chǔ)，本文進(jìn)一步探索有助于破解我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的若干舉措，如加強社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策形成機(jī)制、借力社區(qū)社會資本培育等。

關(guān)鍵詞：集體行動理論； 集體行動困境； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的追求與發(fā)展困境

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本發(fā)展旨意是，通過構(gòu)建相互銜接的衛(wèi)生服務(wù)分級網(wǎng)絡(luò)，把常見病、慢性病診治與疾病預(yù)防等個人和公共衛(wèi)生問題，以方便、低成本的方式解決在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，包含著兩個互相滲透的目的追求：一是滿足城市居民基本衛(wèi)生服務(wù)需要，實現(xiàn)居民個人健康權(quán)利；二是滿足社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)需要，實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生利益。換言之，在社區(qū)范圍內(nèi)，共同實現(xiàn)社區(qū)居民的個人健康權(quán)利和社區(qū)公共衛(wèi)生利益，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的理想狀態(tài)。毫無疑問，政府應(yīng)當(dāng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展擔(dān)負(fù)籌集資源的責(zé)任。然而，由于政府所掌控的資源是有限的，而且需要付出一定的籌集成本，因此，出于效率考慮，社區(qū)居民為實現(xiàn)個人健康利益與社區(qū)公共衛(wèi)生利益，必須分擔(dān)一定程度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本。這就是說，假定居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)利用是均等的，那么，根據(jù)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本衛(wèi)生服務(wù)利用情況，收取一定的成本補償，不僅合乎效率與公平的要求，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)良性運作的前提與基礎(chǔ)――即政府投入和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益共同構(gòu)成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)順利運轉(zhuǎn)的資金來源，為社區(qū)范圍內(nèi)個人健康權(quán)利和社區(qū)公共衛(wèi)生利益的共同實現(xiàn)提供了保證。一個現(xiàn)實的情況是，許多城市社區(qū)居民，出于種種原因（如對個人健康的重視或者對疾病的恐懼、對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其技術(shù)水平的不信任等），避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)――社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“叫好不叫座”[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因此喪失了一個重要的資金來源，運轉(zhuǎn)起來岌岌可危，最終使得以社區(qū)內(nèi)個人健康權(quán)利和公共衛(wèi)生利益共同實現(xiàn)為目的追求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)陷于發(fā)展困境，并在社會層面形成衛(wèi)生問題不可治理的混亂局面：一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生服務(wù)能力大量閑置，醫(yī)院的基本衛(wèi)生服務(wù)利用過度擁擠，加劇了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，居民不得不付出更高的代價來實現(xiàn)個人健康權(quán)利；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要么因缺乏資金補償而無法全面開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，使得社區(qū)居民的公共衛(wèi)生利益無法實現(xiàn)，進(jìn)而又威脅居民的個人健康，與前述“看病難、看病貴”現(xiàn)象一起形成惡性循環(huán)；要么轉(zhuǎn)而尋求政府的全力支持，轉(zhuǎn)型成為功能單一的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，從而加大了全社會衛(wèi)生支出，損害了衛(wèi)生資源的利用效率。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的集體行動邏輯

作為一種社會現(xiàn)象的集體行動，自人類誕生以來就普遍存在，直到20世紀(jì)才有學(xué)者開始研究并提出相關(guān)理論。一般認(rèn)為，是美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家曼瑟爾?奧爾森“打開了通向正式研究集體行動之門”[2]。他的《集體行動的邏輯》(1965)一書，正式提出了集體行動的邏輯，系統(tǒng)地論述了集體行動的理論內(nèi)涵和實踐意義，并將經(jīng)濟(jì)學(xué)方法引入到社會政治現(xiàn)象的研究之中，受到學(xué)界的普遍關(guān)注。

奧爾森以理性人假設(shè)為依據(jù)來分析研究公共事務(wù)中人們?nèi)狈献鞯默F(xiàn)象，得出了個人理性往往會導(dǎo)致集體非理性的結(jié)論，顛覆了傳統(tǒng)的群體理論。傳統(tǒng)的群體理論認(rèn)為，具有共同利益的個人會自愿地為促進(jìn)他們的共同利益而行動。其邏輯推理是，只要群體中的個人是理性的和自私的，他們將為這一目標(biāo)的實現(xiàn)而行動，因為形成集團(tuán)的目的在于增進(jìn)其共同利益。奧爾森的“集體行動邏輯”則認(rèn)為，個人總是存在著機(jī)會主義心理和利己主義思維，助長了其“搭便車”和“偷懶”偏好的滋生。這種偏好會促使人們做出個人利益最大化的理性選擇，“除非一個集團(tuán)中的人數(shù)很少，存在強制或其他某些強制手段促使個人按照他們的共同利益行動，理性的、自利的個人將不會采取行動以實現(xiàn)他們共同的或集團(tuán)的利益”。[3]這種個人理性與集體理性的沖突，便是集體行動的困境。[4]

集體行動邏輯為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實困境提供了合理的理論解釋：正是社區(qū)居民出于個人利益最大化（保證個人健康權(quán)利充分實現(xiàn)）的個人理性，避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)，借以逃避為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（實現(xiàn)社區(qū)公共衛(wèi)生利益）貢獻(xiàn)補償資金的責(zé)任，從而損壞了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)順利運轉(zhuǎn)的資金基礎(chǔ)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展無以為繼，進(jìn)而妨礙了社區(qū)范圍內(nèi)個人健康權(quán)利與社區(qū)公共衛(wèi)生利益的共同實現(xiàn)。

三、走出集體行動困境的理論探索

針對集體行動的困境，學(xué)者們分別從政治、經(jīng)濟(jì)、社會等不同的角度開展廣泛而深入的研究：

1.第三方強制。這是一種試圖借助權(quán)威的強制力量來突破集體行動困境的解決方案。其基本設(shè)想是，每一個理性的個體都將權(quán)力讓渡給一個權(quán)威機(jī)構(gòu)，進(jìn)而依靠這個權(quán)威機(jī)構(gòu)的強制力量來組織集體行動，保證集體中的個人合作得以延續(xù)和完成。通常，第三方就是指政府?！袄w夫的寓言”形象地描繪了第三方強制力保證個人合作的圖景: “由于追求他們各自的利益，每一個纖夫都不用力拉纖，結(jié)果沒有人能拿到報酬。只有在纖夫們同意雇用一個工頭用鞭子抽打他們，船只才能被拉動”。[5]然而，正如Gambetta所言，這種方案“嚴(yán)重依賴暴力，往往缺乏效率，成本昂貴，讓人感到不愉快”。[6]此外，如何保證第三方保持公正、可信也成問題,否則就會陷入“雙重困境”之中――在諾斯看來，如果第三方擁有強制力，第三方就可能使用這些力量，在犧牲其他成員利益的基礎(chǔ)上，謀取自己的利益。[7]

2.新制度主義與理性選擇主義。新制度主義認(rèn)為，制度不僅僅是激勵或約束個體行為的一種機(jī)制，更重要的是一種規(guī)范或規(guī)則。適當(dāng)?shù)闹贫冉Y(jié)構(gòu)和制度設(shè)計可以解決個體偏好問題，可以使個人行動的可選擇范圍變得狹窄，排除了個人行動的某些可能性，從而解決個人機(jī)會主義和逃避義務(wù)等問題。[8]理性選擇理論則假定決策人是在約束條件下追求效用或收益的最大化：處于集體中的個人, 是否“搭便車”的決策，總是在計算參與集體行動的成本收益后做出。理性選擇理論以奧爾森為首，之后經(jīng)過McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不斷得到完善[9]。奧爾森設(shè)計的“有選擇性的激勵”機(jī)制[1]，就是一種制度規(guī)范與理性選擇理論的有效結(jié)合。所謂“有選擇性的激勵”, 就是制定出一套規(guī)章制度，區(qū)別對待集團(tuán)的每一個成員，對于那些為集體利益的實現(xiàn)和增加做出貢獻(xiàn)的人,除了使他能獲得正常的集團(tuán)收益的一個份額之外,再給他一個額外的收益以作獎勵,并且貢獻(xiàn)越大,額外獎勵越多,而對于搭便車者，要使其不能得到收益，甚至對違背集體收益的行為還要做出相應(yīng)的懲罰，比如罰款、通報批評或開除等。然而，這一解決方案也非盡善盡美，原因在于兩個方面，一是制度來源和制度本身的公正性問題何以保證？畢竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高統(tǒng)治者一樣，都是成問題的；二是制度的實施受到成本困擾，即對全部的成員都做到“賞罰分明”，需要花費高額的成本,包括有關(guān)集體利益和個人利益的信息成本、度量成本以及獎懲制度的實施成本，當(dāng)這種成本極高而使之不可行時，集體行動的困境依然存在。[10]

3.意識形態(tài)理論。哈丁、諾斯等學(xué)者注意到，現(xiàn)實中往往有足夠的沒有搭便車的個體組織起集體行動。他們進(jìn)而對集體行動困境提出置疑，認(rèn)為奧爾森等人大大地夸大了集體行動的難度。這些學(xué)者，普遍批評奧爾森等人忽略了許多能有助于克服搭便車行為，從而順利走出所謂集體行動困境的因素，認(rèn)為在研究搭便車問題時，僅考慮狹義的個人經(jīng)濟(jì)利益和自利性，使得本來極其復(fù)雜的個人效用函數(shù)設(shè)定得過于簡單，以致于不能捕捉到人們決策過程中的其他因素。[9]事實上，人們出于各種原因會參與集體行動，的確包括一些非經(jīng)濟(jì)的因素，例如，家庭和教育灌輸?shù)膬r值觀念以及社會強有力的道德和倫理法則，都會導(dǎo)致人們限制自己的行為，這是意識形態(tài)在起作用。因此，道德因素等意識形態(tài)在集體行動中很重要，需要構(gòu)造一個意識形態(tài)理論，利用社會習(xí)俗或道德規(guī)范，促進(jìn)群體中的個人不再按有關(guān)成本與收益的簡單的、享樂主義的和個人的計算來行事，有助于走出集體行動的困境。[9]然而，有關(guān)學(xué)者沒能進(jìn)一步就意識形態(tài)、社會習(xí)俗或道德規(guī)范的具體內(nèi)容、構(gòu)筑路徑等提供具有普遍意義的詮釋。

4.社會資本理論。美國學(xué)者帕特南提出了用社會資本動員機(jī)制來解決集體行動困境的方法。與意識形態(tài)理論不同，社會資本理論認(rèn)為，面對集體行動的困境，僅靠意識形態(tài)、社會習(xí)俗等是不夠的，還必須有作為社會資本重要形式的規(guī)則體系或制度的有效運作，否則搭便車或機(jī)會主義行為難以克服。[11]所謂社會資本，是指能夠推動集體中的個人協(xié)調(diào)行動、提高社會效率的信任、互惠規(guī)范和社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。社會資本內(nèi)生在人們關(guān)系的結(jié)構(gòu)中，一個人要擁有社會資本就必須與其他人有聯(lián)系，正是在這些不斷聯(lián)系的過程中產(chǎn)生了社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，逐漸生長出相互間的合作性規(guī)范與互惠準(zhǔn)則，促進(jìn)了社會信任增加。社會資本及其積累過程，可以拓寬參與者個人的自我意識，將“我”發(fā)展為“我們”，并提升參與者對集體利益的“興趣”。這就鼓勵了社會信任與合作，減少了背叛集體利益的動力，為未來的合作提供支持。[12]然而，也有學(xué)者認(rèn)為社會資本包括的內(nèi)容很寬泛，對社會資本促進(jìn)集體行動的作用持謹(jǐn)慎態(tài)度。奧斯特羅姆以信任、聲譽和互惠為核心，構(gòu)建了一個涉及集團(tuán)規(guī)模、溝通交流、信息、共同規(guī)范等因素的分析框架，用以分析利益集團(tuán)成員合作、形成集體行動的情況。他指出，在一般情況下，信任、聲譽和互惠等社會規(guī)范的演進(jìn)，能有效約束人們只按短期的自利考慮而行動，有助于解決集體行動的困境，但是，情況也并不總是這樣。[11]政治學(xué)家漢斯?科曼則認(rèn)定，“社會資本被看成是公民社會的黏合劑，許多集體行為的問題只通過個人行為無法解決，……,社群的自我調(diào)節(jié)，結(jié)合民主國家及其機(jī)構(gòu)的威權(quán)，倒可以使問題得到解決?！盵13]

至今為止，破解集體行動困境的相關(guān)理論仍在探索與發(fā)展之中。上述不同視角的集體行動困境解決方案，雖然存在著各自的缺陷，如國家公正問題、制度公正與成本問題、概念界定問題等等，但同樣具有各自的合理性。綜合考慮各種因素、綜合運用多種方案，是破解個人理性與集體理性沖突、解決集體行動困境的現(xiàn)實選擇。

四、破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的幾點建議

現(xiàn)有集體行動理論的相關(guān)成果，雖然各自都不能完美地解決集體行動困境的所有問題，但并不妨礙我們在分析和破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境中用作借鑒。筆者認(rèn)為，破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境，可以從以下幾個方面著手：

1.全面理解社區(qū)居民的“個人理性”，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，吸引居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。集體行動理論以個人理性為基本人性假設(shè)，認(rèn)為個人利益最大化的理性選擇是個人行動的原始動力。值得注意的是，這里的個人理性并非僅指經(jīng)濟(jì)利益，而是一個包括了“經(jīng)濟(jì)理性”和“非經(jīng)濟(jì)理性”在內(nèi)的復(fù)雜概念。這就是說，社區(qū)居民在尋求基本衛(wèi)生服務(wù)利用、實現(xiàn)個人健康權(quán)利時，并非僅僅考慮價格因素。因此，價格低廉只能是吸引居民利用社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)的影響因素之一，而居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)是否適當(dāng)、是否有效等經(jīng)驗性評判，常常是居民利用社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)與否的關(guān)鍵因素。從這個意義上說，破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境，關(guān)鍵在于加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)，用適當(dāng)有效的衛(wèi)生服務(wù)效果贏得社區(qū)居民的信任與放心；其次才是用低價策略吸引消費者。筆者認(rèn)為，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)的當(dāng)前重點領(lǐng)域在于兩個方面：一是要建立、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才配置機(jī)制，用執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度、持續(xù)培訓(xùn)制度和激勵性薪資保障制度等，促進(jìn)從業(yè)人員不斷提高業(yè)務(wù)能力與技術(shù)水平；二是要推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化建設(shè)，重點加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)規(guī)程、質(zhì)量安全和服務(wù)態(tài)度管理。

2.改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的形成機(jī)制，協(xié)同政策制度和居民自我約束，引導(dǎo)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。集體行動理論不僅注意到第三方強制和正式制度對于破解集體行動困境的積極意義，也考察了他們各自的缺陷。奧斯特羅姆在考察了大量的公共問題治理經(jīng)驗后認(rèn)為，動態(tài)的、建立在居民同意和參與設(shè)計基礎(chǔ)上的法規(guī)、制度形成模式，能夠促進(jìn)持續(xù)合作，破解集體行動的困境。應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，如果來自政府的法規(guī)和其他正式制度（如建立社區(qū)首診制度），能夠建立在社區(qū)居民積極參與討論并最終同意的基礎(chǔ)之上，那么，這些外在的強制力與制度規(guī)范，不僅可以確保其公正性，而且會內(nèi)化為居民發(fā)自內(nèi)心的自我服從，使得居民避免在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)的個人主體性選擇得到自我約束，從而破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境。從這個意義上說，建立居民廣泛參與的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策制定機(jī)制，是破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境的一個可行途徑。筆者認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)著重解決以下三個問題：一是大力培養(yǎng)社區(qū)居民的公民健康權(quán)利意識、發(fā)展公民社會組織；二是加快服務(wù)型政府建設(shè)，提高政府對社區(qū)居民利益訴求的回應(yīng)性；三是暢通社區(qū)居民及其公民社會組織與政府溝通的渠道。

3.借力社區(qū)社會資本培育，增進(jìn)居民的社區(qū)責(zé)任意識，促進(jìn)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如前所述，社會資本及其積累，可以提升個人對集體利益的“興趣”，鼓勵社會信任與合作，減少個人行為背叛集體利益的動力。城市社區(qū)是社會資本的重要載體，社會資本的產(chǎn)生和維持有賴于社區(qū)發(fā)展，其存量也受到社區(qū)發(fā)展水平的直接影響。鑲嵌在社區(qū)發(fā)展之中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如果能借力于社區(qū)發(fā)展，持續(xù)增進(jìn)和積累社區(qū)社會資本，則有利于促進(jìn)居民對社區(qū)公共衛(wèi)生利益的重視，進(jìn)而樂意于為社區(qū)公共衛(wèi)生利益擔(dān)當(dāng)責(zé)任，使得居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用基本衛(wèi)生服務(wù)成為可能。換言之，發(fā)展城市社區(qū)、積累社區(qū)社會資本，有利于破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展困境。學(xué)者們考察了我國城市社區(qū)發(fā)展以及社區(qū)社會資本的基本狀況，提出了培育和重建社區(qū)社會資本的大量舉措。[14]筆者認(rèn)為，以下舉措對于破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)困境有著突出意義：一是加強社區(qū)文化建設(shè)，培育居民的社區(qū)認(rèn)同意識和團(tuán)結(jié)合作精神；二是促進(jìn)居民利益的社區(qū)化，建立居民利益與社區(qū)責(zé)任的關(guān)聯(lián)機(jī)制；三是發(fā)展社區(qū)傳媒，倡導(dǎo)社區(qū)道德規(guī)范，引導(dǎo)居民關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，激發(fā)社區(qū)參與意識。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不折不扣地落實社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)功能、擔(dān)當(dāng)社區(qū)公共衛(wèi)生責(zé)任，既是社區(qū)社會資本積累的客觀結(jié)果，也是其融入社區(qū)、積累社會聲譽、獲得居民信任的重要途徑。

參考文獻(xiàn):

[1] 周亞東,黃緒凱.目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的困境探析.衛(wèi)生軟科學(xué)[J],2007,(4).[2] James Alt.Thoughts on Mancur Olson’s contribution to political science: 1932―1998[J].Public Choice 98,1999.[3] Mancur Olson.The Logic of Collective Action[M].Cambridge,MA:Harvard University Press,1965.[4] Mancur Olson.Increase the Incentives for International Coperation[J].International Organization,1971,(4).[5] [美]格林?沙皮羅.理性選擇理論的病變:政治學(xué)應(yīng)用批判[M].徐湘林,袁瑞軍譯，桂林:廣西師范大學(xué)出版社,2004.[6] [美]羅伯特?D?帕特南.使民主運轉(zhuǎn)起來[M].王列,賴海榕譯，南昌:江西人民出版社,2001.[7] [美]道格拉斯?C?諾斯.制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績效[M].劉守英譯，上海:三聯(lián)書店，1994.[8] 吳光蕓.超越集體行動的困境:社會資本與制度分析.東南學(xué)術(shù)[J].2006,(3).[9] 馮巨章.西方集體行動理論的演化與進(jìn)展.財經(jīng)問題研究[J].2006,(8).[10] 高春芽.理性人假設(shè)與奧爾森的集體行動理論.云南行政學(xué)院學(xué)報[J],2008,(4).[11] Ostrom.A Behavioral Approach to the Rational Choice Theory of Collective Action.American Political Science Review [J].92, 1998.[12] 展麗麗.對走出集體行動困境的認(rèn)識.黑龍江教育學(xué)院學(xué)報[J].2008,(11).[13] 李惠斌,楊雪冬.社會資本與社會發(fā)展[M].北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社.2000.[14] 孫璐.缺失與重建:中國城市社區(qū)社會資本探析.理論導(dǎo)刊[J].2007(5).（責(zé)任編輯 焦德武）

第二篇：破解文化館發(fā)展困境找準(zhǔn)公共文化服務(wù)的實質(zhì)

破解文化館發(fā)展困境：找準(zhǔn)公共文化服務(wù)的實

質(zhì)

——以北京市朝陽區(qū)文化館“文化治理”之路為例

李志慧 徐順利

? 2013-02-28 09:51:23

來源：《行政管理改革》2013年第1期

[摘要]文化館是我國公共文化服務(wù)體系建設(shè)的重要途徑，但是長久以來我國文化館發(fā)展步履維艱，究其根源在于人們對公共文化服務(wù)的實質(zhì)缺乏科學(xué)認(rèn)知。北京市朝陽區(qū)文化館的具體實踐論證了“文化治理”相對于“文化民生”說、“文化權(quán)利”說和“文化福利說”三種主流界定，更能詮釋公共文化服務(wù)的實質(zhì)，繼而為文化館發(fā)展指明了一條科學(xué)、可持續(xù)、健康發(fā)展道路。

[關(guān)鍵詞]公共文化服務(wù)；文化治理；朝陽區(qū)文化館

文化館作為公益性文化事業(yè)單位，是實現(xiàn)國家公共文化服務(wù)建設(shè)的重要途徑。但就當(dāng)前我國文化館發(fā)展的總體狀況而言，文化館在建設(shè)國家公共文化服務(wù)體系的道路上步履維艱，成效不大。究其根源，當(dāng)下各界對公共文化服務(wù)實質(zhì)的主流界定都存在一些問題，對公共文化服務(wù)的實質(zhì)缺乏科學(xué)的認(rèn)知，無法為文化館指明一條可持續(xù)發(fā)展道路。北京市朝陽區(qū)文化館是一個特例。該館館長徐偉認(rèn)為,相對于“文化民生”、“文化權(quán)利”或“文化福利”等主流界定，“文化治理”更能體現(xiàn)公共文化服務(wù)的實質(zhì)。在“文化治理”理念的指導(dǎo)下，朝陽區(qū)文化館走出了一條具有特色的發(fā)展道路，對我國文化館發(fā)展有一定啟示。

一、公共文化服務(wù)的主流界定剖析

2007年，“十七大”政府工作報告確立了政府今后在公共文化服務(wù)體系建設(shè)方面的目標(biāo)，提出“著眼于滿足人民群眾文化需求，保障人民文化權(quán)益，逐步建立覆蓋全社會的公共文化服務(wù)體系”?；趯@一目標(biāo)的解讀，出現(xiàn)了“文化權(quán)利”、“文化民生”、“文化福利”等界定公共文化服務(wù)實質(zhì)的幾種主流說法。

“文化權(quán)利說”指出每個人都享有基本文化權(quán)益得到保障的基本權(quán)利。一方面，“文化權(quán)利說”中每個人的權(quán)利設(shè)定突出了“個體性”內(nèi)涵，這與公共文化服務(wù)“公共性”特征存在邏輯矛盾；另一方面，文化權(quán)利的表述設(shè)定了“政府義務(wù)”這個基礎(chǔ)，也就是說政府在該事項中必須扮演主動和主導(dǎo)方，主客體之間是一種上下承接的關(guān)系，這與我國長期以來形成的政府管辦文化的發(fā)展思路并無本質(zhì)區(qū)別，與當(dāng)前政府職能由管辦型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變的發(fā)展思路相矛盾。

“文化民生說”提出公民基本文化權(quán)益同人民的吃穿住行、醫(yī)療、教育等一樣，是人民群眾生存的基本保障。一方面，“文化民生說”將抽象的文化與具象、量化的經(jīng)濟(jì)問題等同視之，消解了文化自身的獨立性、自主性，尤其是忽略了文化的社會治理功能，這與當(dāng)前知識經(jīng)濟(jì)時代的發(fā)展主題相違背；另一方面，“民生”的設(shè)定強調(diào)公民基本文化權(quán)益的保障是社會管理的基本職能之一，同樣過分強調(diào)了政府在公共文化服務(wù)體系建設(shè)中的地位。

“文化福利說”指出基本文化權(quán)益是社會發(fā)展到一定階段政府實施的一種福利?！案＠钡脑O(shè)定帶有強烈的經(jīng)濟(jì)的、量化的指標(biāo)，相對于“文化民生”和“文化權(quán)利”而言更消解了文化的獨立自主性和文化的社會治理功能，強化了政府的地位以及實現(xiàn)方式的自上而下性。

總而言之，從我國公共文化服務(wù)體系建設(shè)的官方描述和各界對公共文化服務(wù)實質(zhì)的主流界定來看，現(xiàn)在公共文化服務(wù)的發(fā)展思路同計劃經(jīng)濟(jì)時代政府管辦文化的發(fā)展思路沒有本質(zhì)的區(qū)別，依然沿襲著政府全額撥款，自上而下的單向文化傳播、文化宣教模式，只是方式更加多元、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加順暢而已。這種發(fā)展思路忽略了人民群眾的地位、文化自身的屬性和文化的社會治理功能。

二、主流界定理念指導(dǎo)下的文化館現(xiàn)狀

“文化權(quán)利”、“文化民生”、“文化福利”界定下的公共文化服務(wù)的發(fā)展思路存在著明顯的缺陷。依據(jù)這種存在著諸多問題的發(fā)展思路進(jìn)行改革創(chuàng)新，文化館作為基層的公益性文化事業(yè)單位，從根源上就注定無法擺脫原有發(fā)展模式的桎梏。

（一）“公共文化服務(wù)”的職能徒有虛名

職能定位是對文化館服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式的限定，也是界定文化館發(fā)展模式的重要指標(biāo)。服務(wù)對象按照“人民群眾基本文化權(quán)益”的要求，需要突破原來“文藝愛好者”的狹隘范疇，吸引廣大人民群眾的廣泛參與。然而從近幾年我國文化館發(fā)展的實踐來看實際效果并不理想：在服務(wù)內(nèi)容上，上級單位部署的、帶有強烈意識形態(tài)傳播意圖的文化活動仍占絕對優(yōu)勢，這種為“上”服務(wù)的內(nèi)容，削減了群眾參與的積極性；在服務(wù)方式方面，當(dāng)前大多數(shù)文化館仍以發(fā)展脫離現(xiàn)實生活的、捧場式的“舞臺藝術(shù)”為主，無法實現(xiàn)服務(wù)方式的多元化。就現(xiàn)實狀況而言，文化館由“群眾文化工作”向“公共文化服務(wù)”的職能轉(zhuǎn)變，更多體現(xiàn)在服務(wù)覆蓋數(shù)量和服務(wù)設(shè)施水平這些可以量化的指標(biāo)上，只限于“公共文化服務(wù)”的字面含義，自上而下的單向文化傳播、文化宣教模式不可能充分調(diào)動群眾積極性。

（二）“公益性陣地”職能嚴(yán)重萎縮

在運營機(jī)制上，我國文化館實行全額撥款，但是在國家公共財政投入不足、本地政府不重視文化建設(shè)的現(xiàn)實狀況下，我國文化館大多掙扎在生存線上，文化館的數(shù)量從建國初的4000家減少到2800家，文化陣地流失嚴(yán)重。

在現(xiàn)存的文化館中，中東部的一些文化館在“以文補文”、“文化事業(yè)與文化產(chǎn)業(yè)”政策的引導(dǎo)下，最后唯“產(chǎn)業(yè)”馬首；還有一些文化館實行“兩張皮”措施，既有公益又有產(chǎn)業(yè)，不倫不類，既沒有使自身的公益職能得到保障，也沒有在文化產(chǎn)業(yè)的市場競爭中獲得一席之地，造成了資源的極大浪費。這些最后都導(dǎo)致文化館公益性職能嚴(yán)重萎縮，存在價值受到質(zhì)疑。

西部偏遠(yuǎn)地區(qū)以及中東部堅守公益性陣地的一些縣級文化館步履維艱。在原有職能下，依靠拮據(jù)的經(jīng)費和少量人員，文化館還能勉強度日。但是“公共文化”的帽子卻帶來了文化館工作量的大幅度增加，加上經(jīng)費投入的數(shù)量和人員的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于工作量提高的水平，最后“公共文化”反而阻礙了文化館的發(fā)展。文化館無法得到良好的發(fā)展，其“公益性陣地”的職能也就無法良好執(zhí)行，“公共文化”也就變成了一紙空文，如此一來便形成了以“公共文化”為主體的惡性循環(huán)。

（三）缺乏科學(xué)的管理體制機(jī)制

我國文化館長期以來不注重群眾文化需求、組織理論、組織文化等方面的研究，導(dǎo)致文化館管理理念和管理水平相對落后，缺乏科學(xué)的用人機(jī)制、組織管理機(jī)制和激勵機(jī)制。絕大多數(shù)文化館沒有系統(tǒng)的人才引進(jìn)、培訓(xùn)、再教育等制度，人員結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡：人員老化、青黃不接、門類不齊、管理性人才缺乏。文化館的組織架構(gòu)按照不同的業(yè)務(wù)職能進(jìn)行部室的劃分，權(quán)責(zé)不清晰，互相扯皮、人浮于事、互相推諉的事情時有發(fā)生。系統(tǒng)的激勵機(jī)制對于文化館來說更是無足輕重，員工的工作積極性普遍不高。

三、“文化治理”是公共文化服務(wù)實質(zhì)的最好詮釋

（一）“文化治理”的涵義

“文化治理”就是實現(xiàn)文化的社會治理功能，包括兩層涵義：一是公民通過享受公共文化，在潛移默化中接受或認(rèn)同政府的行政訴求；二是公民通過參與決策或組織公共文化事務(wù)，在潛移默化中培養(yǎng)理性精神。公民理性精神的上揚能夠帶來更合理的組織方式和決策行為，從而實現(xiàn)公民文化需求和政府文化管理的有效銜接。

“文化治理”的核心體現(xiàn)了公共文化服務(wù)實現(xiàn)原則和實現(xiàn)方式上的“公共性”。在實現(xiàn)原則上，強調(diào)政府組織、市場、專家、公民共同參與社會公共文化事務(wù)；在實現(xiàn)方式上，強調(diào)多元參與主體的合作共治，在此基礎(chǔ)上堅持政府為主導(dǎo)，市場和社會力量為重要補充的原則，強調(diào)公民理性精神的培養(yǎng)，使公民在公共空間的協(xié)商溝通下就公共文化需求達(dá)成認(rèn)同。

（二）“文化治理”彌補了主流界定的不足

“文化治理說”強調(diào)的“公共性”能夠打破政府自上而下文化傳播、文化宣教的模式，主張在公民的共同協(xié)商下，使公民基本文化權(quán)益得到切實保障，體現(xiàn)了公共文化服務(wù)“個體性”與“公共性”的統(tǒng)一。

“文化治理說”強調(diào)了構(gòu)建公民理性的重要性。公民概念不同于“群眾”概念，它強調(diào)具有自由與民主精神的理性個體，而不是“群體”所屬的集合的概念。這些理性個體及其組成的自治化組織能夠就公共事務(wù)進(jìn)行自由交流和溝通，從而形成最合理的公共觀點或做出最準(zhǔn)確的公共價值判斷。對公民的重視，在另一方面也弱化了政府的絕對主導(dǎo)作用，為政府、市場和公民共建共治提供了依據(jù)，符合政府職能轉(zhuǎn)變的趨勢。

“文化治理說”更強調(diào)價值觀、人生觀的認(rèn)同度大小等軟性效果的考量，而不是一些硬性量化指標(biāo)的實現(xiàn)，體現(xiàn)了文化的自主性和獨立性。這種自主性和獨立性使得文化具有社會治理的功能。

總而言之，“文化治理說”彌補了“文化權(quán)利”、“文化民生”、“文化福利”在公共文化服務(wù)實質(zhì)界定中的不足，是對公共文化服務(wù)實質(zhì)的最好詮釋。

四、朝陽區(qū)文化館“文化治理”之路

2003年中央確定了35家文化體制改革試點單位，朝陽區(qū)文化館是其中唯一一家基層文化事業(yè)單位。近十年來，朝陽區(qū)文化館深化體制機(jī)制改革，逐步突破建國以來我國文化館發(fā)展的慣性模式，走出一條特色“文化治理”之路。

（一）業(yè)務(wù)職能上凸顯“公共性”

朝陽區(qū)文化館將準(zhǔn)確把握人民群眾基本文化需求作為首要環(huán)節(jié)。根據(jù)朝陽區(qū)正處于城市化、現(xiàn)代化和國際化的重要轉(zhuǎn)型建設(shè)期，人口結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的現(xiàn)實狀況，朝陽區(qū)文化館將服務(wù)客體劃分為本地城鄉(xiāng)居民、農(nóng)轉(zhuǎn)非及城中村特殊群體、流動人口、外籍人口等。并針對不同群體由文化館本身或委托專業(yè)組織進(jìn)行實地調(diào)研，根據(jù)不同服務(wù)客體的文化需求開展工作，并在工作中注重舉辦一些能夠促進(jìn)民眾理性精神上揚的活動。如“我們都是活雷鋒”民工體驗活動、“老物件工作坊”、“我愛北京天安門”照片展、“九九重陽老人節(jié)”攝影活動等。在服務(wù)載體上突破單一的舞臺形式，以電影院、劇場、老物件展廳、藝術(shù)體驗館等多元化載體滿足各個層次公眾多元化的文化需求。

值得注意的是，朝陽區(qū)政府非常注重弱勢群體的文化需求，將其作為政府職能轉(zhuǎn)型時期文化館工作的重中之重。朝陽區(qū)文化館將關(guān)注的焦點對準(zhǔn)下崗職工、農(nóng)民工、失地上樓農(nóng)民、失業(yè)（學(xué)）青少年、北漂族、精神病人、勞教人員、社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老人員、殘疾兒童、無業(yè)大學(xué)生等弱勢群體，以文化的方式介入社會問題，構(gòu)建政府與公民之間的溝通、交流和協(xié)商平臺，實現(xiàn)“文化治理”功能，使文化館在和諧社會構(gòu)建的進(jìn)程中發(fā)揮了重要作用。

另外，朝陽區(qū)文化館正在建設(shè)的垡頭文化中心，準(zhǔn)備實現(xiàn)“社區(qū)營造”和“文化居民委員會自治化管理”的設(shè)想?！吧鐓^(qū)營造”即將文化館的職能下移，把公民所在的社區(qū)作為公共文化服務(wù)生產(chǎn)的最基本單位?！熬用裎幕瘑T會自治化管理”是實現(xiàn)社區(qū)營造的重要手段，指由社區(qū)居民自組文化委員會，倡導(dǎo)自由組建、自我管理、自我監(jiān)督，經(jīng)過溝通和協(xié)商提出具體文化需求的內(nèi)容、組織方式和目標(biāo)成果。文化館只負(fù)責(zé)社區(qū)文化活動、項目策劃和落地實施中的協(xié)助、引導(dǎo)及事后審查。這也體現(xiàn)了“文化治理”中服務(wù)原則和服務(wù)方式的“公共性”。

（二）政府、市場和社會力量多元主體共建

在運營機(jī)制上，充分利用館內(nèi)和館外資源，大力發(fā)展文化產(chǎn)業(yè)，以產(chǎn)業(yè)反哺事業(yè)，提升事業(yè)。朝陽區(qū)文化館實行差額撥款，政府每年撥款1500~2000萬元，主要用于一級館指標(biāo)指定的一系列群眾文化活動或項目。這些活動和項目只占朝陽區(qū)文化館工作的20%，另外80%的活動或項目都是由朝陽區(qū)自主設(shè)立。朝陽區(qū)文化館下屬的“9劇場”、“鳳朝陽”文化發(fā)展公司、電影放映發(fā)行公司、藝術(shù)培訓(xùn)學(xué)校等文化產(chǎn)業(yè)項目為這些自主設(shè)計的活動和項目提供了資金保障。2003年朝陽區(qū)文化館總創(chuàng)收661萬元，2011年達(dá)到2000萬元，在全國文化館創(chuàng)收中一直位居第一。龐大的產(chǎn)業(yè)創(chuàng)收為朝陽區(qū)文化館公益性的提升提供了有力的保障。在強大資金支持的基礎(chǔ)上朝陽區(qū)文化館舉辦了一系列公益性活動，如社區(qū)一家親、民工影院、大碗茶故事會、“非非”戲劇節(jié)、紅半天下崗女工大鼓隊、9劇場現(xiàn)代舞團(tuán)、“金刺猬”大學(xué)生戲劇節(jié)等?！吧鐓^(qū)一家親”系列品牌活動歷經(jīng)十年，長久不衰，列入朝陽區(qū)政府工作報告和“十一五”規(guī)劃之中；“紅半天”大鼓隊受邀參加國慶60周年的天安門演出及中德文化交流等高規(guī)格演出活動。

朝陽區(qū)文化館注重與北京社團(tuán)組織（北京戲劇家協(xié)會、798藝術(shù)管委會、北京殘聯(lián)、北京文聯(lián)等）、國外駐中國的大使館和文化交流中心以及政府相關(guān)職能部門之間建立友好合作關(guān)系，積極開拓社會化發(fā)展空間,打破各個組織條塊分割、各自為政的狀況，以共辦、承辦、聯(lián)盟、合作等形式積極調(diào)動政府相關(guān)職能部門和社會力量的參與，探索文化館運營機(jī)制的社會化發(fā)展方式，從而提高了公共文化服務(wù)的效率和質(zhì)量。

（三）改革內(nèi)部體制機(jī)制是核心

職能定位及運營方式的轉(zhuǎn)變，必然要求原有體制機(jī)制的改革。朝陽區(qū)文化館以體制機(jī)制改革為核心，重點推進(jìn)用人機(jī)制、分配制度和內(nèi)部管理機(jī)制的改革創(chuàng)新，全面建立公平競爭、約束和激勵機(jī)制。

1.創(chuàng)新用人機(jī)制。朝陽區(qū)文化館打破單一的事業(yè)編制體制，實行全員聘任和以社會招聘為主的用工制度。社會招聘有合同制、簽約制、義工制、兼職制等多種形式。以項目負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)，科學(xué)設(shè)崗、分類管理、公開選拔招聘。每年都會出一本崗位競聘項目書并對競聘結(jié)果進(jìn)行公示。朝陽區(qū)文化館“養(yǎng)事業(yè)不養(yǎng)人”的用人機(jī)制大大增強了員工工作的積極性和創(chuàng)造性。

2.完善激勵機(jī)制，推動內(nèi)部分配制度改革，建立目標(biāo)績效管理制度。實行等級工資和效益工資相結(jié)合、多元并存的分配制度，堅持“按崗定酬、優(yōu)勞優(yōu)酬、突出效益、績效掛鉤、拉開差距”的分配原則，同時在分配中配合實施考評制度、福利制度、晉級制度、獎勵制度等其他激勵制度。等級工資劃分為待遇線、任務(wù)線、效益線和獎勵線。每年崗位競聘項目書會對項目負(fù)責(zé)人提供明確的目標(biāo)任務(wù)，作為績效和獎勵的依據(jù)。

3.創(chuàng)新內(nèi)部管理機(jī)制。朝陽區(qū)文化館打破了按職能進(jìn)行部室劃分的組織結(jié)構(gòu)，組建項目負(fù)責(zé)制的扁平式組織結(jié)構(gòu)。館長為總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃和決策，下設(shè)2位副館長，分別統(tǒng)領(lǐng)幾個項目組，項目組設(shè)項目負(fù)責(zé)人和項目成員。項目負(fù)責(zé)人只對其對應(yīng)的上級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。財務(wù)、后勤、物業(yè)管理等常設(shè)部門也以項目的形式出現(xiàn)。這樣的內(nèi)部管理機(jī)制對權(quán)責(zé)進(jìn)行了清晰界定，大大提高了工作效率。

五、朝陽區(qū)文化館特色“文化治理”之路的啟示

朝陽區(qū)文化館的成功離不開特定的天時、地利、人和。2003年改革試點加上朝陽區(qū)獨一無二的地域，再加上理論水平與實干能力均一流的徐偉館長，這種搭配是不可復(fù)制的，所以說朝陽區(qū)特色文化之路不能稱之為模式。但是其發(fā)展的歷程可以為其他文化館的發(fā)展提供一些啟示。其中最重要的一點啟示就是必須要抓住公共文化服務(wù)“文化治理”的實質(zhì)，這樣才能夠為我國眾多文化館的長遠(yuǎn)發(fā)展開拓一條可持續(xù)的發(fā)展道路。

（一）服務(wù)客體由“群眾”向“公民”轉(zhuǎn)變是大勢所趨

“公民”是實現(xiàn)“文化治理”的基礎(chǔ)。文化館在服務(wù)客體的設(shè)定上應(yīng)該實現(xiàn)由“群眾”向“公民”的轉(zhuǎn)變。文化館在未來的發(fā)展中必須將以下三項作為文化館職能的重要組成部分：一是要培養(yǎng)民主自由的理性“群眾”，提高“群眾”文化素養(yǎng)，促使廣大服務(wù)客體由“群眾”向“公民”轉(zhuǎn)變，從而保障“公民”提出合理的基本文化需求；二是要對“公民”的基本文化需求進(jìn)行深入調(diào)研，了解“公民”真正的文化需求，針對“公民”的文化需求組織活動、實施項目，徹底改變只為“上”不為“下”的服務(wù)原則；三是構(gòu)建或引導(dǎo)公民自組公共文化事務(wù)溝通、協(xié)商的“公共空間”，如朝陽區(qū)文化館正在嘗試的社區(qū)營造和文化居民委員會。

（二）將弱勢群體文化需求的滿足作為公共文化服務(wù)的切入點

對于弱勢群體的關(guān)注，可以使絕大多數(shù)的文化館在公共文化服務(wù)建設(shè)中起到四兩撥千斤的效果?，F(xiàn)在大多數(shù)的文化館在發(fā)展上沒有明確的工作目標(biāo)和服務(wù)對象，一般都是打一槍換一個地方，在經(jīng)費、設(shè)施和人員等資源有限的條件下，這種工作方式收效甚微。弱勢群是社會發(fā)展?jié)撛诘娘L(fēng)險因素，將弱勢群體作為工作的切入點，一方面可以集中力量攻破主要難題，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，另一方面也可以為社會潛在風(fēng)險的解決提供一個渠道，從而使文化館用有限的力量撬動公共文化服務(wù)建設(shè)的大難題。

（三）公共文化服務(wù)建設(shè)要因地制宜

朝陽區(qū)文化館成功的重要經(jīng)驗就在于接地氣。朝陽區(qū)是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的示范區(qū)，建設(shè)世界城市的實驗區(qū)。推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的新型區(qū)，構(gòu)建和諧社會的模范區(qū)。朝陽區(qū)正處于農(nóng)村城市化，城市現(xiàn)代化，區(qū)域國際化的重要轉(zhuǎn)型時期，人口總量快速增長、人口結(jié)構(gòu)日趨復(fù)雜。朝陽區(qū)文化館在進(jìn)行公共文化服務(wù)建設(shè)時充分認(rèn)識到了這個特殊語境，并依據(jù)這個特殊語境進(jìn)行活動和項目的創(chuàng)意以及資源的配置。如，朝陽區(qū)文化館利用朝陽區(qū)良好的國際交流環(huán)境，定期舉辦中外交流活動。朝陽區(qū)國際社區(qū)藝術(shù)交流活動、世界詩歌日-中法詩歌朗誦會、以色列青年涂鴉圖表演、中法文化交流之春-中法戲劇薈萃、“英語角”十三周年-外籍專家聯(lián)歡會、唐人廟會-中國音樂狂歡節(jié)等是朝陽區(qū)文化館每年的常規(guī)活動。

文化館在公共文化服務(wù)建設(shè)中一定要接地氣、因地制宜，注重與城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化氣質(zhì)、形象塑造等相結(jié)合，構(gòu)建切合實際的特色公共文化服務(wù)。

（四）社會化運營是公共文化服務(wù)建設(shè)的重要補充

朝陽區(qū)文化館成功的經(jīng)驗表明，文化館的發(fā)展需要創(chuàng)新公共文化服務(wù)提供方式，鼓勵形成政府為主導(dǎo)、市場為補充、社會力量積極參與公共文化服務(wù)體系建設(shè)的體系。在有條件的地方，創(chuàng)新運營機(jī)制，嘗試市場化的公共服務(wù)提供方式。積極引導(dǎo)社會力量參與公共文化服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)、供給和服務(wù)。一方面鼓勵社會捐贈、企業(yè)投資公共文化服務(wù)建設(shè)，拓寬經(jīng)費來源渠道，探索多元化投融資方式。另一方面探索與非盈利組織、民辦文化機(jī)構(gòu)、社會文化團(tuán)體的多元化合作方式，充分調(diào)動其積極性。

（五）體制機(jī)制改革是文化館變革的核心

深化體制機(jī)制改革是文化館變革的核心，包括用人機(jī)制、激勵機(jī)制和管理機(jī)制的改革。用人機(jī)制改革是根基，“文化治理”的實質(zhì)對工作人員的素養(yǎng)提出了很高的要求，因此要打破現(xiàn)有的人員結(jié)構(gòu)和用工制度，采用社會招聘和事業(yè)編制相結(jié)合的方式，減少專業(yè)技術(shù)人員的比例，廣泛吸納優(yōu)秀復(fù)合型管理人才。分配激勵機(jī)制是改革發(fā)展的動力，要打破以往的大鍋飯分配方式，按照企業(yè)化的方式建立完善的績效評估和激勵機(jī)制，增強內(nèi)部活力。

[作者簡介]李志慧，中國傳媒大學(xué)文化發(fā)展研究院文化市場方向碩士研究生；

徐順利，中國傳媒大學(xué)文化發(fā)展研究院文化市場方向碩士研究生。

第三篇：石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展淺談

石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展淺談

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國起步時間不長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該如何發(fā)展，目前尚未形成一套適合我國的完整的理論體系和科學(xué)的管理制度。

石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步較晚，但發(fā)展很快。從1998年少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試做社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，到2002年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作在全市鋪開，經(jīng)歷了從少到多，功能從單一到六位一體，再到現(xiàn)在的11項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，從不完善到完善的發(fā)展過程。近幾年，石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是健康的，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架正在逐步形成。但是在新的社會發(fā)展?fàn)顩r和市場經(jīng)濟(jì)條件下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系依然存在著許多問題：

石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展過程中，得到了政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識不深、不透的現(xiàn)象。同時，部分社區(qū)群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識也有盲點，一味追求無償衛(wèi)生服務(wù)的大有人在；也有極少部分群眾（有經(jīng)濟(jì)能力的）認(rèn)為只要我付錢，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供所需的一切服務(wù)，還有一些群眾認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)]有大型綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員高。這些認(rèn)識上的偏差忽視了一個社會主義初

級階段衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀。醫(yī)療衛(wèi)生屬于公益性、福利性事業(yè)，但政府補償機(jī)制還沒有到位，如果沒有市場化運作的有償服務(wù)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展；如果只要付錢就要滿足一切需要，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未完全具備這些服務(wù)功能與技術(shù)能力；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，只提供基本的醫(yī)療服務(wù)，要求醫(yī)務(wù)人員都具有大型綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平是不現(xiàn)實的，但我們設(shè)立了專家坐診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度以彌補這一缺陷。目前，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方向，只能在符合社會主義初級階段基本國情的前提下，為社區(qū)群眾提供綜合、可及、經(jīng)濟(jì)、方便、有效、基本的衛(wèi)生服務(wù)。

石河子有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由原民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制而來，均沒有擺脫舊有醫(yī)療模式的影響，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有足夠重視，在服務(wù)模式上沒有實現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)變，還是在醫(yī)院等病人上門，以臨床醫(yī)療為主，忽視社區(qū)群眾的健康保健服務(wù)，忽視對社區(qū)的健康干預(yù)作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展前景是廣闊的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、時代的進(jìn)步、文明程度的提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)愈來愈被人們重視和認(rèn)識，為了使其進(jìn)一步發(fā)展，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀中的一些問題和發(fā)展前景做一些初步探討。

進(jìn)一步加強宣傳力度，使老百姓充分感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是黨和政府的德政民心工程，使人民群眾了解、理解、支持和配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各項工作。

進(jìn)一步突出政府行為，完善補償機(jī)制及配套政策。實行醫(yī)藥體制改革后，政府加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財力補償，目前石河子成立了石河子藥品統(tǒng)一采購中心，將所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入藥品統(tǒng)采并實行零差率銷售，更好的控制藥品價格，使老百姓得到了更多的實惠。

進(jìn)一步探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式、新方法，不斷分析、研究、解決出現(xiàn)的新情況、新問題。目前石河子地區(qū)居民健康檔案的建檔工作已接近尾聲，但由于所有都為紙質(zhì)檔案，給檔案的調(diào)用和信息更新帶來了很大困難，使得所建檔案變成了“死檔”。為了應(yīng)對這一新的問題，政府開展實施了《八師石河子市基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)》項目，已錄入電子健康檔案12萬余份，實現(xiàn)了健康檔案的系統(tǒng)管理和動態(tài)管理。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展中存在的問題和不完善，是我國社會主義初級階段所特有的客觀情況，是事物發(fā)展的必然。石河子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在今后的發(fā)展中，只要堅持政府的正確領(lǐng)導(dǎo)、社會的全面重視，同時配以相關(guān)政策，完善補償機(jī)制，加速人才培養(yǎng)，進(jìn)一步探索新的服務(wù)模式，完善管理體制和操作規(guī)范，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，合理配置、利用和管理社會資源，構(gòu)筑城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，努力滿足社區(qū)群眾日益增長的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)就會顯示出強大的生命力，就會蒸蒸日上，蓬勃發(fā)展，成為社會進(jìn)步和社區(qū)文明的重要標(biāo)志。

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及其發(fā)展策略

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及其發(fā)展策略

認(rèn)清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的幾個概念：

社區(qū)醫(yī)療

社區(qū)醫(yī)學(xué)

初級衛(wèi)生保健

全科醫(yī)療

COPC（以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療）

公共衛(wèi)生

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的真正含義：

1、與社區(qū)居民交朋友，成為社區(qū)居民的健康代理人

2、全面了解社區(qū)居民的需求，提供針對性的衛(wèi)生服務(wù)

3、全面評價社區(qū)居民的健康狀況，制定周期性的健康維護(hù)計劃

4、利用各種資源提供協(xié)調(diào)性、整體性的服務(wù)

5、對社區(qū)居民進(jìn)行分類管理，開展系統(tǒng)化的健康管理服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) = 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)？

政府職能

特需服務(wù)

事業(yè)

產(chǎn)業(yè)

市場經(jīng)濟(jì)

“六位一體”的服務(wù)是什么樣的服務(wù)？預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)

橫向的六位一體（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織）

針對人群，通過團(tuán)隊合作完成縱向的六位一體（全科醫(yī)生）

針對來就診的病人提供整體性的服務(wù)

病人需要的服務(wù)是整體性的服務(wù)

“六位一體”的核心不是六位，而是一體

不管幾位一體，一體是整體的意思

“六位一體”的服務(wù)就是整體性服務(wù)

整體性服務(wù)是什么樣的服務(wù)？

現(xiàn)在的綜合醫(yī)院能提供整體性服務(wù)嗎？

整體性服務(wù)（完整的房子）

?功能完整的醫(yī)生（全科醫(yī)生）

? 樹立了整體醫(yī)學(xué)觀，掌握了系統(tǒng)整體性的方法（掌握建筑學(xué)原理）

? 把病人看成完整的人，對病人全面負(fù)責(zé)

…………………………………………更多詳細(xì)資料與本中心聯(lián)系！

第五篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

（五）“收支兩條線”是保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“公益性”運行機(jī)制的有益嘗

試

體制與機(jī)制的創(chuàng)新對醫(yī)改的影響深遠(yuǎn)，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生運行機(jī)制的改革事關(guān)醫(yī)改的成敗，對緩解“看病難，看病貴” 問題，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療行為起到重要作用。在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)和具體指導(dǎo)下，部分省市積極探索“收支兩條線” 管理模式的試點工作。

１什么是“收支兩條線”

“收支兩條線”是指將政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有業(yè)務(wù)收入全部上繳給政府，而其支出包括人員支出、工作經(jīng)費、房屋設(shè)備等運行費用全部由政府財政預(yù)算支出的一種財務(wù)管理模式。其目的在于通過政府保障投入，實行收支分離的財務(wù)管理模式，徹底切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在原有機(jī)制下的醫(yī)務(wù)人員個人收入與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入掛鉤的利益鏈條，有效地維護(hù)和保障政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由原來主要提供有收入的醫(yī)療服務(wù)向更多地提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化，改變服務(wù)模式和服務(wù)行為，即完全改變其運行機(jī)制，充分體現(xiàn)其公益性質(zhì)，落實政府維護(hù)人民健康的職能的一種對政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運行機(jī)制改革探索。

２“收支兩條線”試點效果

“收支兩條線”管理模式在衛(wèi)生部婦社司直接參與和領(lǐng)導(dǎo)下，組織專家，經(jīng)過多次論證，制訂了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線” 管理運行模式實施方案，分

別于２００５年９月和２００６年３月開始，在杭州市下城區(qū)、上海市長寧區(qū)、松江區(qū)和成都市武侯區(qū)、長春市朝陽區(qū)等地區(qū)進(jìn)行政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”改革試點。

改革的主要措施有：制度干預(yù)、技術(shù)干預(yù)與管理措施的干預(yù)。制度干預(yù)措施的設(shè)計主要包括：“收支兩條線”、藥品零差價、人事制度的改革與完善貧困醫(yī)療救助制度等方面。技術(shù)干預(yù)措施主要有：機(jī)構(gòu)設(shè)置和規(guī)劃、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能。管理措施的干預(yù)主要是建立一個區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)和其

他政府部門都協(xié)作參與的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式。

（１）“收支兩條線”干預(yù)改革結(jié)果。通過半年到一年的試點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“收支兩條線”管理和運行模式取得明顯效果：老百姓得到了健康保障；醫(yī)生醫(yī)療行為發(fā)生根本改變，從而減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，特別是公共衛(wèi)生服務(wù)功能，居民的健康水平得到進(jìn)一步改善；居民的滿意度提高，醫(yī)務(wù)人員的勞動工作量增高；政府經(jīng)濟(jì)實力的增長為實施“收支兩條線”提供了可行性的支持；實行“收支兩條線”，實現(xiàn)了老百姓、醫(yī)務(wù)人員、政府“三贏”。

“收支兩條線”試點能夠嘗試政府投入方式、公益性實現(xiàn)的路徑、民眾受惠的程度等優(yōu)勢與不足，其經(jīng)驗與教訓(xùn)有益于今后醫(yī)改的借鑒。

城市衛(wèi)生改革的突破口是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的突破口

是通過實施社區(qū)衛(wèi)生“收支兩條線” 改革。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，大幅度降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)的費用，使居民能夠利用基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證居民基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的目的。

（２）如何進(jìn)行“收支兩條線”？ ①投入內(nèi)容?！笆罩蓷l線” 投入內(nèi)容從大的角度可以分為公共衛(wèi)生經(jīng)費和基本醫(yī)療經(jīng)費；具體的投入內(nèi)容包括：人員經(jīng)費、機(jī)構(gòu)運行經(jīng)費、房屋設(shè)備、人員培訓(xùn)等。滿足基本工作需要的房屋、基本設(shè)備如滿足預(yù)防保健和基本醫(yī)療所必需的基本設(shè)備等硬件投入，以及為確保社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的有關(guān)培訓(xùn)費用，納入各級政府預(yù)算規(guī)劃。

人員經(jīng)費：人員經(jīng)費可以用每服務(wù)人口多少經(jīng)費的方式投入，也可以按照人

員經(jīng)費的投入方式進(jìn)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用人員的數(shù)量應(yīng)依據(jù)其服務(wù)人口的多少和服務(wù)范圍大小，以滿足基本任務(wù)的最少人員規(guī)模為原則，一般以１０人～１３人／萬人為宜，同時可適當(dāng)考慮非本區(qū)戶籍人口，如流動人口數(shù)量。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費的確定可以遵循三個基本原則：一是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入水平高于社會平均水平；二是不低于當(dāng)?shù)刂行歪t(yī)院的水平；三是參照當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的收入水平。這是吸引醫(yī)學(xué)人才進(jìn)社區(qū)、穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍、解決居民群眾不信任社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力問題的重要途徑。

②投入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)測算，按照２００４年物價水平，“收支兩條線” 需要政府投入的水平為（單位：元／人／年）：

__東部地區(qū)：大城市：２７～３３；中小城市：２７～３３／２４＝１１～１４。中西部地區(qū)：大城市：２７～３３×２／３＝１８～２２；中小城市：１８～２２／２４＝７～

１０。

這部分經(jīng)費基本上也是政府財政部門規(guī)定的公共衛(wèi)生經(jīng)費，而具體運行經(jīng)費

可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入進(jìn)行補償。運行經(jīng)費可參照歷年的機(jī)構(gòu)運行費用估算，運行經(jīng)費基本上不需要政府增加投入，可從機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的純利潤中支出。當(dāng)然，業(yè)務(wù)收入也要上繳財政，納入財政預(yù)算管理。

③投入方法。“收支兩條線” 的投入方法可以采取多種形式。第一種方法

為：按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口進(jìn)行投入。目前大多數(shù)地區(qū)都是按照這種方式進(jìn)行的，如每萬人口預(yù)防保健經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)、運行經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)等。第二種方法是按照完成這些工作所需工作人員數(shù)量，按照工作人員數(shù)量投入。這兩種方法投入沒有本質(zhì)上的區(qū)別，只是具體投入方式有所不同，都需要在測算服務(wù)成本的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

④ “收支兩條線”的管理。“收支兩條線”的收支管理可采取兩種方式，第一種方式為財政部門主管，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)收入定期直接上繳給財政，納入國庫管理；財政局定期將預(yù)算投入撥付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這是徹底的、真正意義的“收支兩條線”，隱憂是機(jī)構(gòu)擔(dān)心上繳容易，撥付可能困難，資金管理有時不夠靈活。

第二種方式是上繳給區(qū)衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局和財政局協(xié)同辦公，區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)籌

協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源分配，同時納入?yún)^(qū)財政局專收專支的賬戶管理，以利于保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常運作。這種方式易于操作，同時又不改變“收支兩條線”的宗旨，但需要加大對衛(wèi)生局的監(jiān)管。

對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金的撥付，采取預(yù)付制與根據(jù)服務(wù)質(zhì)量和效率考核后的后付制相結(jié)合的方法，在每月初根據(jù)預(yù)算和考核情況，直接劃入中心的賬戶；因特殊情況急需用款，經(jīng)審批后按特事特辦的原則處理。

財務(wù)管理部門負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行“收支兩條線” 管理：財務(wù)管理部門與財政部門合署辦公，負(fù)責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支情況進(jìn)行管理和考核。財務(wù)管理相應(yīng)設(shè)立專戶，用于對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)一核算和集中管理，辦理資金收繳和撥付。

第一，由財政部門會同衛(wèi)生部門，根據(jù)本地區(qū)人口狀況、健康水平、社會經(jīng)

濟(jì)狀況等，制定對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補償方法，實行預(yù)算管理。

第二，由財政部門劃撥財務(wù)管理部門，建立財務(wù)專冊，實行預(yù)算管理。第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入上繳財務(wù)管理部門。

第四，財務(wù)管理部門定期將各種支出經(jīng)費下?lián)苌鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

⑤ “收支兩條線”的管理模式?！笆罩蓷l線” 的管理模式體現(xiàn)政府主導(dǎo)、多部門合作的大衛(wèi)生特點。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的管理主要由衛(wèi)生局在區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，醫(yī)療保障部門、財政部門、街道基層政府等構(gòu)成發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策支撐體系。

⑥ “收支兩條線”和政府監(jiān)管。明確“收支兩條線” 管理中政府和市場的作用?！笆罩蓷l線” 改革中政府的責(zé)任，就是彌補市場缺陷，糾正市場失靈，提供公共服務(wù)。在“收支兩條線” 試點過程中，表現(xiàn)為政府承擔(dān)了籌資職能和監(jiān)管職能。政府部門建立和完善社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考評體系，將服務(wù)項目完成情況、社區(qū)居民滿意度、社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等績效因素，納入考核范圍，進(jìn)行綜合考核評價，為核撥政府補助提供可靠的依據(jù)。

社區(qū)參與和民主監(jiān)督機(jī)制。同時，開展經(jīng)常性的監(jiān)督檢查和重點檢查等。⑦人力資源管理的運作模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源管理可依據(jù)職工工作性

質(zhì)不同、崗位的不同、績效不同劃分為以下幾個模型，并依據(jù)績效實施獎金分配制度。

一是效率結(jié)構(gòu)模型：由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要達(dá)到一定規(guī)模才能完成基本

醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生功能。從各地實踐看，建議以區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較為合適。這種轉(zhuǎn)型的中心能夠從事的醫(yī)療服務(wù)都可以作為基本醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)型同時對工作人員進(jìn)行以從事基本公共衛(wèi)生工作為主的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。研究結(jié)果表明，中心工作人員大約需要１０人～１３人／萬人口，其中全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士按照１∶１比例配置，其他工作人員按照需要配置。

二是內(nèi)部管理模型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部管理可以根據(jù)不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心的傳統(tǒng)進(jìn)行，但要加強質(zhì)量控制部門與財務(wù)部門、人事等管理部門的相互聯(lián)系，考核結(jié)果既作為內(nèi)部分配的依據(jù)，也作為聘用的依據(jù)。

三是內(nèi)部市場競爭模型：

為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率，在中心引入市場競爭機(jī)制。具體表現(xiàn)為人員招聘制和內(nèi)部績效考核和獎金分配制度。

人事制度：包括中心主任負(fù)責(zé)制和全員聘用制。

獎金分配制度：建立和完善以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度為主要指標(biāo)的績效考核方案，改革“大鍋飯” 分配方式，拉開職工之間個人收入差距，并向公共衛(wèi)生、關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，提高服務(wù)水平和效率，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎金分配，徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入和機(jī)構(gòu)收入之間的關(guān)系。

３實施過程中存在的問題

（１）試點時間短導(dǎo)致結(jié)果需要進(jìn)一步監(jiān)測。由于時間關(guān)系，本研究的試點

時間不長。部分中心的試點時間只有半年。數(shù)據(jù)也只是近半年或一年的資料，這種數(shù)據(jù)是否是一種長期趨勢？趨勢能否保持？變化到什么程度才能保持平衡？都是一個未知數(shù)，需要進(jìn)一步監(jiān)測。因此，根據(jù)這些數(shù)據(jù)測算的政府投入等情況也不一定準(zhǔn)確，可能政府需要投入更多，也可能不需要這么多的投入，還有待于密切監(jiān)測試點的長期效果。

（２）部分項目沒有達(dá)到設(shè)計效果。藥品零差率政策沒有完全做到，沒有達(dá)

到促使醫(yī)療費用下降、病人合理分流的目的。從試點中心的政策實施效果看，藥品零差率政策實施效果不很理想，這與中心的政策有關(guān)，如針對人群較窄、藥品種類不多等，更與居民合理用藥習(xí)慣有關(guān)系。促使居民合理就醫(yī)和合理用藥習(xí)慣除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員努力外，還需要多部門共同采取措施。

提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度，理清政府投入與機(jī)構(gòu)待遇的關(guān)系。從試點結(jié)果

看，“收支兩條線”實現(xiàn)了政府、居民之間雙贏。但是，存在“收支兩條線” 增加了醫(yī)務(wù)人員歸屬感，而機(jī)構(gòu)工作人員滿意度下降的問題。因此，進(jìn)行成本測算時，需要考慮人員成本標(biāo)準(zhǔn)問題，也就是要考慮政府投入與工作人員待遇之間關(guān)系問題，以吸引優(yōu)秀人才進(jìn)社區(qū)。

（３）很多改革措施沒有很好到位?！笆罩蓷l線”是一項財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金投入管理方式的改革。課題設(shè)計過程中，希望同步探討一些配套措施改革。但在具體實施過程中，由于時間壓力，也由于改革本身的壓力，部分改革措施沒有同步進(jìn)行，需要進(jìn)一步試點。如人事制度改革、機(jī)構(gòu)績效考評方案、醫(yī)保等部門的配合等。

（４）政府投入的界定不明確。試點過程中，發(fā)現(xiàn)政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投

入界定還不明確。各試點地區(qū)基本都是按照服務(wù)人口進(jìn)行籠統(tǒng)地投入，包括了公共衛(wèi)生經(jīng)費和基本醫(yī)療運行經(jīng)費。但在這些投入中，存在政府投入界定不明確的問題，如人員培訓(xùn)經(jīng)費所占比例、房屋設(shè)備投入比例等，需要進(jìn)一步明確。（５）企事業(yè)轉(zhuǎn)型和私人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有進(jìn)行干預(yù)試點。由于時間和精力關(guān)系，本次研究重點關(guān)注政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并進(jìn)行了“收

支兩條線”試點。但對于其他兩類型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由于各種原因，沒有根據(jù)總結(jié)的管理模式和運行機(jī)制進(jìn)行試點干預(yù)。