第一篇：醫(yī)院一級質(zhì)控管理辦法+2版

附件1：

XX市中心醫(yī)院 一級質(zhì)控方案

為進(jìn)一步加強對全院各科室的質(zhì)量與安全管理,逐步規(guī)范并完善各科室質(zhì)量與安全管理長效機制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與各科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升各科室的質(zhì)量管理水平和管理力度,認(rèn)真貫徹執(zhí)行我院2018年度“樹精品意識,強效能管理”活動主題,特制定本辦法。

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人,擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長,科室副主任、科室質(zhì)控員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，由科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科室全面質(zhì)量督導(dǎo)，其他全體成員共同參與。

各科室質(zhì)控內(nèi)容包括：

(一)臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組等；

(二)醫(yī)技科室:“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、不良事件管理組等；

(三)非設(shè)床科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)院感染管理組、不良事件管理組等。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

(一)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體目標(biāo),結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點,制定本科室切實可行的質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督年度計劃及持續(xù)改進(jìn)方案，同時包含科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)和年終總結(jié)，并督促落實。

(三)根據(jù)本科室的特點和具體情況，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

(四)針對各科室共性和個性指標(biāo)，每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動。通過醫(yī)務(wù)科組織人員定期下查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

(五)認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴(yán)格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度和患者十大安全目標(biāo),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

(六)貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

(七)每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好會議記錄。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求

(一)活動的時限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,針對共性與個性化指標(biāo)，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。

(二)活動的形式:根據(jù)質(zhì)控主題運用管理工具采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。檢查指 標(biāo)：

1.臨床科室:內(nèi)科

(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)輸血規(guī)范管理(11)VTE患者管理(12)POCT規(guī)范化管理(13)臨床路徑管理(14)單病種管理

(15)科室人員個人相關(guān)資料管理(16)教學(xué)管理

(17)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(18)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 臨床科室:外科

(1)平均住院日指標(biāo)的統(tǒng)計分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(7)急危重癥病人的管理(8)圍手術(shù)期患者的管理(9)重大手術(shù)患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非計劃再次手術(shù)病人管理(12)危急值管理(13)輸血規(guī)范管理(14)VTE患者管理(15)手術(shù)質(zhì)量管理(16)POCT規(guī)范化管理(17)臨床路徑管理(18)單病種管理

(19)科室人員個人相關(guān)資料管理(20)教學(xué)管理

(21)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(22)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 2.醫(yī)技科室:(1)急危重癥病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隱私、防護(hù)管理(4)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(5)不良事件管理

(6)檢查(驗)報告臨床診斷符合管理(7)報告單規(guī)范監(jiān)督審核管理

(8)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(9)科室人員個人相關(guān)資料管理(10)教學(xué)管理

(11)疑難指標(biāo)分析管理

(12)患者身份查對落實管理(13)報告單發(fā)放時間控制管理

(14)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(15)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 3.非設(shè)床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隱私、防護(hù)管理(3)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理(4)不良事件管理

(5)各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理(6)科室人員個人相關(guān)資料管理(7)教學(xué)管理

(8)患者身份查對落實管理

(9)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(10)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 其他個性化內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定(科室制定個性化指標(biāo))。

(三)活動記錄及上報要求:科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況,并對存在的問題進(jìn)行整改。并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價,嚴(yán)格遵循PDCA原則，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

四、建立質(zhì)控員機制

(一)質(zhì)控員的產(chǎn)生:由科室主任各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強的醫(yī)師擔(dān)任本科室質(zhì)控員,并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。

(二)質(zhì)控員的培訓(xùn):各科室主任負(fù)責(zé)對科室質(zhì)控員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)部每年度至少組織四次全院科室質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗洝⑷粘Ｙ|(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測等方面。

(三)質(zhì)控員的職責(zé)

1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.協(xié)助科室主任和護(hù)士長,做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。3.協(xié)助科室主任做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4.協(xié)助科室主任做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備。配合實施和檢查情況反饋整理、記錄工作。

5.參與醫(yī)務(wù)部組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給醫(yī)務(wù)部。

五、獎懲辦法

(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科主任任期考核的重要依據(jù)。

(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好,綜合質(zhì)量目標(biāo),管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題,并能熟練應(yīng)用管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評價、分析，查找原因，進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)科將在今年舉辦一級質(zhì)控方案競賽，并從中評選優(yōu)秀方案科室及優(yōu)秀質(zhì)控員，并給予一定的獎勵。

(三)對于科室管理混亂,各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差,綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后,檢查成績較差,年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室,取消科室、科主任、質(zhì)控員年度評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)控員資格,由科主任重新指定。

附：各質(zhì)控部分查檢表:共28份

醫(yī) 務(wù) 科 2018年3月

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

一、質(zhì)控員的定義、分類及任職要求

（一）質(zhì)控員全稱為質(zhì)量控制專員，其職責(zé)是如實全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問題原因，做出改進(jìn)方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。

（二）質(zhì)控員分為兩類：即由科室上報的科級質(zhì)控員和經(jīng)考核評定后遴選出的院級質(zhì)控員。質(zhì)控員與本科室的科主任、護(hù)士長共同組成科室質(zhì)控小組，全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。

（三）為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實達(dá)到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：

1.初級職稱并在醫(yī)院工作五年以上或中級(含)以上職稱的醫(yī)、護(hù)、技、藥系列人員。

2.科級質(zhì)控員原則上以年為單位進(jìn)行輪派。

3.院級質(zhì)控員聘期為一年，下一根據(jù)考核情況決定是否繼續(xù)聘用。質(zhì)控員因特殊情況不能完成質(zhì)控員崗位工作時，院級質(zhì)控員由質(zhì)控辦重新考核確定質(zhì)控員人選，科級質(zhì)控員由科室再推薦。

二、質(zhì)控員工作職責(zé)

（一）科級質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作主要負(fù)責(zé)人，主要協(xié)助科主任、護(hù)士長做好科室質(zhì)量控制工作，主要職責(zé)是： 1.在科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任、護(hù)士長進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)控工作和對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)控教育，組織、制定和落實科室質(zhì)量控制方案、目標(biāo)、措施和獎懲細(xì)則。

2.對醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量做全面掌握，及時發(fā)現(xiàn)問題并做出處理，協(xié)助質(zhì)控辦及院級質(zhì)控員做好后續(xù)情況追蹤工作。

3.協(xié)助科主任、護(hù)士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實科室質(zhì)量與安全自查工作，重點檢查科室醫(yī)療、護(hù)理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。

5.全面負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷三天內(nèi)提交，尤其是病案首頁的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理缺陷及差錯，及時通報科主任及護(hù)士長進(jìn)行科內(nèi)處理，并對不良事件及時上報。

7.協(xié)助科室主任及護(hù)士長做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析及上報工作。

8.組織參加每月的質(zhì)控例會，針對本月質(zhì)控工作情況提出合理的建議及意見。

9.醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各科操作的規(guī)范性、處方及醫(yī)囑開具的合理和規(guī)范性、報告單填寫規(guī)范性、各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)矯正、維護(hù)是否及時、性能是否完好等。

（二）院級質(zhì)控員具體職責(zé)除涵蓋科級質(zhì)控員職責(zé)外還包括： 1.院級質(zhì)控員在質(zhì)控辦的領(lǐng)導(dǎo)下對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理全過程進(jìn)行監(jiān)控，根據(jù)各自專業(yè)方向，參與質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或?qū)ｍ棛z查，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等的質(zhì)量與安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、評價、提出改進(jìn)意見及措施。

2.及時收集科級質(zhì)控員反映的問題，協(xié)助質(zhì)控辦跟蹤督導(dǎo)問題改進(jìn)情況。

3.參加院級質(zhì)控員工作會議，針對醫(yī)院科室在質(zhì)量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質(zhì)控活動中的工作亮點。

4.參與質(zhì)控辦組織的其他活動。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控記錄本、質(zhì)控會議記錄本及各類質(zhì)量檢查考核表。

（二）每季度由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評工作，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控員并予以獎勵。

（三）每月由質(zhì)控辦組織院級質(zhì)控員參加質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或?qū)ｍ棛z查。

（四）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新和提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（五）每月召開一次質(zhì)控員例會，收集整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。

四、考核與獎懲

（一）質(zhì)控辦對質(zhì)控員實施月考核和年考核，考核標(biāo)準(zhǔn)詳見《松山中蒙醫(yī)院質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)》。

（二）考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。

（三）獎懲措施

1.科級質(zhì)控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負(fù)責(zé)發(fā)放，院級質(zhì)控員月考核合格給予500元績效工資，由醫(yī)院負(fù)責(zé)發(fā)放。

2.對考核評定為優(yōu)秀等級的院、科級質(zhì)控員，予以表彰并頒發(fā)榮譽證書，并在評先評優(yōu)、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優(yōu)先考慮。

3.在年終評選目標(biāo)管理優(yōu)秀科室時，對優(yōu)秀質(zhì)控員所在科室給予加分，院級質(zhì)控員加3分，科級質(zhì)控員加2分。

4.對考核評定為不合格等級的質(zhì)控員，不再繼續(xù)聘任。

五、附則

（一）本辦法由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)解釋。

（二）本辦法即日起開始施行。

第三篇：醫(yī)院科室質(zhì)控小組管理辦法

科室質(zhì)量與安全管理小組（質(zhì)控小組）

管理辦法

為進(jìn)一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組（以下統(tǒng)稱為“科室質(zhì)控小組”）成員組成

科室主任（護(hù)士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長，科室副主任（副護(hù)士長）、醫(yī)療組組長、總住院醫(yī)師、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；

（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；

（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。

其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、質(zhì)控小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)控小組活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。

（三）每月至少組織一次科室質(zhì)控小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。

（八）科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)量管理辦公室。

四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求

（一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。

（二）活動的形式：運用管理工具采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

（三）活動內(nèi)容： 1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天患者管理等內(nèi)容。

2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理，不良事件管理組等內(nèi)容。

其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。

（四）活動記錄及上報要求：科室質(zhì)控小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)?？剖屹|(zhì)控小組活動情況于每月5日前上報相關(guān)職能部門與質(zhì)量管理辦公室備案。

五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制

（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室（護(hù)理單元）質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。

（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)量管理辦公室及各相關(guān)職能部門每至少組織兩次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。

（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：

1.在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。

3.協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4.協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

5.參與質(zhì)量管理辦公室組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)量管理辦公室。

6.將每月本科室質(zhì)控小組活動情況報送相關(guān)職能部門與質(zhì)量管理辦公室。

六、獎懲辦法

（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。

（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年從中產(chǎn)生3個“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”，并給予一定的獎勵；質(zhì)量與安全管理活動小組聯(lián)絡(luò)員職稱晉升時加0.3分/年。

（三）對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長重新指定。

第四篇：臨床一級質(zhì)控會議記錄

10月11日骨科一級質(zhì)控會議情況通報

2017年10月11日下午17:30分,院領(lǐng)導(dǎo)班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質(zhì)控小組活動會議,現(xiàn)將情況通報如下:

一、骨科質(zhì)控會議內(nèi)容(科內(nèi)全員參加、有會議議題): 1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用等)。

2.對骨科9月收住病種、手術(shù)級別匯總分析。

3.通報科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終木病歷問題進(jìn)行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的***醫(yī)師,提議獎勵200元。4.對9月抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總。

5.護(hù)士長通報科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進(jìn)行匯總分析,并提出改進(jìn)措施。

7.質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。

8.開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)準(zhǔn)備情況(因時間關(guān)系未匯報)

二、科室質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：(一)、醫(yī)療質(zhì)量：

1、病案首頁:診斷未標(biāo)明左或右16例、手術(shù)級別填寫錯誤9例、未填寫血型3例、未填寫病理診斷2例。

2、病歷:未詳細(xì)描述傷口情況5例、診新不全面1例。

3、病程記錄:未記錄、分析輔助檢查結(jié)果(X線片、細(xì)菌培養(yǎng))8例、首次病程記錄未記錄進(jìn)入臨床路徑管理5例、術(shù)后首次病程記錄注意事項錯誤5例、會診記錄未記錄或不規(guī)范3例、未按要求書寫上級醫(yī)師查房記錄2例、術(shù)后發(fā)熱未記錄2例；病程記錄存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象。

4、手術(shù)記錄:未記錄清點器械情況15例、無手術(shù)起止時間2例。

5、輸血記錄:術(shù)后首次病程記錄及手術(shù)記錄未注明血型4例、未填寫輸血前九項化驗檢査結(jié)果1例。

6、溝通告知:無授權(quán)委托書36例、未簽署重點監(jiān)控藥品使用同意書8例。

7、出院醫(yī)囑:出院醫(yī)囑簡單(無康復(fù)訓(xùn)練、未告知拆線時間)3例。

8、重要輔助檢查:骨折內(nèi)固定術(shù)后未開具X線片檢查1例。(二)、臨床路徑管理：

1、出院167人次,符合進(jìn)入臨床路徑管理59例,病種覆蓋率35.33%進(jìn)入37例,入組率62.71%；出現(xiàn)變異36例,變異率97%；完成100%。納入路徑管理與出院人數(shù)之比不不達(dá)示(22.16%)；入組率不達(dá)標(biāo)。(三)、藥事管理 1、9月藥占比9.98%。

2、國基藥使用比例57.32%、省基藥9.83%,合計67.15%。

3、住院患者抗菌藥物使用率47.1%(達(dá)標(biāo))、送檢率12.8%(不達(dá)標(biāo))。

4、抗菌藥物超過4天以上的69例,最長16天；其中:內(nèi)固定取出5例(最長7天)、骨折切復(fù)內(nèi)固定35例、外傷清創(chuàng)縫合18例、肌腱斷裂縫合7例、其他4例；屬合理應(yīng)用31例(45%),不合理38例(55%)。(四)、臨床用血:見二.（一）.5(五)、醫(yī)療水平：

1、收治病種以創(chuàng)傷為主,骨病、骨腫瘤病種極少。

2、三、四手術(shù)比率低(50.52%),四級手術(shù)僅1例。

3、關(guān)節(jié)及近關(guān)節(jié)手術(shù)少(18例)(六)、護(hù)理質(zhì)量：

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量有待提高,責(zé)任護(hù)士不知曉患者信息；患者不知曉責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師姓名；患者頭發(fā)亂、指甲過長、床單凌亂。

2、護(hù)士對應(yīng)急預(yù)案流程掌握不全面(七)、院感管理：

1、醫(yī)生手衛(wèi)生依從性差。

2、醫(yī)生換藥有不不戴口罩、帽子現(xiàn)象。(八)、“三必6S”管理:

1、病房環(huán)境衛(wèi)生情況差。

2、護(hù)士更衣室地面物品品擺放亂。

三、整改指施:

1、組織認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》(利用每日早會時間),加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)管,檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤,同類問題連續(xù)出現(xiàn)加重處罰。

2、嚴(yán)格執(zhí)行落實醫(yī)療核心制度,規(guī)范醫(yī)療行為,強化風(fēng)險意識,對病人或家屬做有效的溝通告知。

3、學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則》,下周請藥學(xué)室人員到科室進(jìn)行合理用藥檢查督導(dǎo)。

4、提高認(rèn)識,轉(zhuǎn)變觀念,對符合進(jìn)入臨床路徑管理的病例必須納入路徑管理,提高入組率；組織科內(nèi)根據(jù)收治的病種制定新的病種路徑版本,擴大路徑病種覆蓋面；修訂骨科路徑表單,使之更便于管理。

5、請院感辦到科室進(jìn)行院感檢查指導(dǎo)、培訓(xùn)。

6、每周四上午定為科內(nèi)大查房時間,提前由醫(yī)療質(zhì)量管理員篩選出典型病例。

7、每周五下午為科室衛(wèi)生日,并進(jìn)行檢查,結(jié)果納入績效考核。

四、院領(lǐng)導(dǎo)點評: 1.為建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理體系,不讓科室質(zhì)控小組活動流于形式,要求質(zhì)控科牽頭,指導(dǎo)全院各料質(zhì)控小組,根據(jù)本料實際情況制定一級質(zhì)量控制方案,方案應(yīng)包括:工作計劃、監(jiān)測指標(biāo)、控制目標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容,科室每月召開一次質(zhì)控小組會議,對上月質(zhì)控活動進(jìn)行科內(nèi)反饋。各項質(zhì)控工作及質(zhì)控流程要形成長效機制。

2.科室每月質(zhì)控小組會議應(yīng)對本科醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀(jì)律、設(shè)備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進(jìn)行全方位點評,內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質(zhì)控小組會議反問題必須具體到人,包括存在問題的當(dāng)事人有無整改?有無對其整改后的跟蹤記錄?具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤?都要詳細(xì)、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員?？剖夜芾聿荒堋笆е趯?、失之于軟”,科主任及護(hù)士長一定要嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。4.對于運行及終末病歷的質(zhì)控檢查結(jié)果,要有明確的獎懲措施，質(zhì)控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷,而且對于優(yōu)秀病歷也要進(jìn)行科內(nèi)展示,認(rèn)真學(xué)習(xí)。

5.對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療護(hù)理核心制度等方面的核心內(nèi)容,應(yīng)作為科內(nèi)一級質(zhì)量控制的“高壓線”,對于過線的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)從重處罰,并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進(jìn)行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限,不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.科內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員的一級質(zhì)控檢查結(jié)果必須與當(dāng)月績效掛鉤,并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質(zhì)控結(jié)果院級應(yīng)用,人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護(hù)人員在職稱晉升、干部提拔、年終評先時,要調(diào)閱科內(nèi)一級質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用。

8.科室主任不僅是科室學(xué)術(shù)帶頭人,更是科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人,肩負(fù)著領(lǐng)導(dǎo)科室發(fā)展的重任,要解放思想、拓展思路,以二甲創(chuàng)建為抓手,提升科室管理水平,提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平,促進(jìn)科室整體實力上臺階。

質(zhì)控科 2017年10月12日

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控員崗位考核管理辦法

質(zhì)控員崗位考核管理辦法

為進(jìn)一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強質(zhì)控員隊伍的建設(shè)與管理，結(jié)合我院實際，特制定質(zhì)控員崗位考核管理辦法。

一、質(zhì)控員的崗位職責(zé)

(一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)管科指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）每天及時審簽本科室出院病歷，每月協(xié)助科主任開展本科的自查自糾活動，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。

（三）每月協(xié)助科主任召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實。

（四）質(zhì)控員必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個人，完成對本科人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。

（五）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（六）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認(rèn)真填寫本科室的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。

（七）每季度參加質(zhì)控員例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進(jìn)意見和建議。

二、質(zhì)控員的任職、培訓(xùn)及考核

（一）質(zhì)控員人選必須是本院高年資、有相關(guān)資格證，且業(yè)務(wù)能力強、工作積極主動，有一定組織能力和在醫(yī)療質(zhì)量上起表率作用的醫(yī)師，由科室推薦，每個科室設(shè)置1名質(zhì)控員；

（二）質(zhì)控員任職上崗前由醫(yī)院組織崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束都要進(jìn)行測試，所有培訓(xùn)課程結(jié)束后，綜合考評成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控員任職期限至少為 1 年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起計算。質(zhì)控員因特殊情況暫時離開醫(yī)院或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室另推薦1名質(zhì)控員替換，該質(zhì)控員也須經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗。

（四）質(zhì)控員每月享受300元的崗位補貼，該崗位補貼由質(zhì)管科負(fù)責(zé)考核發(fā)放。

（五）從2017年起，由醫(yī)務(wù)部認(rèn)定的稱職及以上的科室質(zhì)控員在評優(yōu)、綜合考評及晉升專業(yè)技術(shù)職稱上，享有優(yōu)先權(quán)。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作自查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。

（二）質(zhì)管科每月負(fù)責(zé)抽查1～3名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評。

（三）每月由質(zhì)管科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每季度召開一次質(zhì)控員例會，收集、整理質(zhì)控員反饋意見 和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計劃和措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（六）每月進(jìn)行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與其崗位補貼掛鉤，綜合考核排名前三的質(zhì)控員分別給予300、200、100元獎勵。

醫(yī)務(wù)部二〇一七年一月