第一篇：醫(yī)院質(zhì)控 工作方案

醫(yī)院質(zhì)控 工作方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。

一、指導(dǎo)思想

(一)、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。寧津縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春杰

(二)、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。(三)、強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。

三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

(1)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。

四、強(qiáng)化個人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力

醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

對各級醫(yī)生的要求分述如下：

1、門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會診制度。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要

有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診治;c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時的統(tǒng)計(jì)積累。

2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù);轉(zhuǎn)載自百分網(wǎng)http://，請保留此標(biāo)記②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

對護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

科護(hù)士長：(1)按照護(hù)士長職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護(hù)士必須每日查房兩次。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

接診護(hù)士(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。(3)新入院患者在24小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

治療護(hù)士(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護(hù)士長反潰

夜班護(hù)士(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。(2)對新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

(一)門診醫(yī)療：

1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。

2、首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點(diǎn)為病歷的書寫每科抽20人次)。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\;b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院;b門診治療。(3)、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4)、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

(二)、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成(1)、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內(nèi)完成住院病歷)。(3)、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施(1)藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b.加強(qiáng)抗生素的合理使用;②用藥后注意觀察療效;③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批;②.按手術(shù)常規(guī)操作;③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈——出院，?？崎T診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。(3)、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三)出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方

可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控醫(yī)生對正在診療過程中的運(yùn)行病歷隨機(jī)抽查，按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每位醫(yī)師考核1次。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷5份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制;，每月科主任例會向各位大夫質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)個人評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理，門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個系統(tǒng)工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時要醫(yī)院的每個人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

工作總結(jié)格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質(zhì)控2013(1-10月)工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控2013（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實(shí)、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實(shí)施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項(xiàng)，質(zhì)量控制的計(jì)劃與方案15個，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項(xiàng)，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護(hù)理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報》，對各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見，對整改效果進(jìn)行評價，同時在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、評價要點(diǎn)、評審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個階段的實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。2013年10月篇三：2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 2014年質(zhì)控科上半年工作總結(jié) 根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領(lǐng)導(dǎo)指示精神，現(xiàn)將質(zhì)控科2014年上半年完成的工作總結(jié)如下：

一、基本情況

半年來，認(rèn)真貫徹院黨委提出的“強(qiáng)化品質(zhì)年”的總要求，圍繞質(zhì)控科提出的2014年“1〃10”計(jì)劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實(shí)力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務(wù)，人人各司其職。不斷加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)和工作能力提升，認(rèn)真學(xué)習(xí)先進(jìn)的質(zhì)量管理理念和辦法，其中參加了2次全國相關(guān)學(xué)術(shù)會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關(guān)論文等方式交流學(xué)習(xí)。接待友好單位參觀學(xué)習(xí)2次，互相交流學(xué)習(xí)，運(yùn)用學(xué)習(xí)成果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，改進(jìn)質(zhì)控方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一是，繼續(xù)狠抓培訓(xùn)教育，質(zhì)控科先后進(jìn)行2次新進(jìn)醫(yī)師的崗前培訓(xùn)教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎(chǔ)，穩(wěn)固基石，逐步強(qiáng)化醫(yī)療品質(zhì)。二是，常態(tài)化狠抓病歷質(zhì)量控制。2014年一季度全院共計(jì)出院27306人次，質(zhì)控科通過下科室現(xiàn)場檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運(yùn)行病歷8270份，抽查率為30.29%；發(fā)現(xiàn)問題13508條,平均每份病歷存在問題1.80條。終末病歷質(zhì)量控制中，質(zhì)控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質(zhì)量進(jìn)行了全面檢查，共計(jì)檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進(jìn)行了出院病歷抽查，共計(jì)抽查560份。另外，協(xié)助各級醫(yī)師完善運(yùn)行、出院病歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質(zhì)量

與安全管理團(tuán)隊(duì)活動5次等，充分體現(xiàn)“走動式管理”，適時深入科室進(jìn)行個案質(zhì)控、全程質(zhì)控，與科室主任、專家教授及各級醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)行為，提高執(zhí)行力。四是，認(rèn)真落實(shí)院級持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標(biāo)準(zhǔn)”強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

1、為了規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)教育工作持續(xù)性、系統(tǒng)性、有效性的進(jìn)行，在擬草《醫(yī)療質(zhì)量缺陷培訓(xùn)教育管理實(shí)施辦法（試行）》和《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》、《科室首席質(zhì)控專家管理辦法》等制度的基礎(chǔ)上，多次征求醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案質(zhì)量管理委員會各委員及質(zhì)控專家的意見及建議，反復(fù)進(jìn)行修改完善，提高其合理性和可操作性。

2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量考評辦法，質(zhì)控科對《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》中部分考評細(xì)則進(jìn)行了修訂，完善考評項(xiàng)目，使考評工作更具有針對性，科學(xué)性，客觀性。

3、根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，結(jié)合科室工作計(jì)劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法（試行）》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了熱烈的討論，并結(jié)合自身工作實(shí)際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質(zhì)控辦法、影響病歷質(zhì)量的因素、提高病歷管理水平和質(zhì)量控制pdca循環(huán)步驟等進(jìn)行了學(xué)習(xí)與討論，讓科室質(zhì)控小組更好的開展科內(nèi)病歷培訓(xùn)及質(zhì)控工作。

4、為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量，質(zhì)控科于5月14日

—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評活動。展評活動共計(jì)展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學(xué)生達(dá)800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質(zhì)控科進(jìn)一步做好病歷質(zhì)控工作提供參考資料。

5、質(zhì)控科邀請?jiān)簝?nèi)著名專家何作云教授于6月18日晚進(jìn)行全院授課，針對科室各級醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當(dāng)好一名醫(yī)生進(jìn)行了傳經(jīng)送寶，反響強(qiáng)烈。

6、更新質(zhì)控醫(yī)師隊(duì)伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請模式，由科室自行推薦質(zhì)控醫(yī)師，同時融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強(qiáng)健質(zhì)控隊(duì)伍力量，有效發(fā)揮質(zhì)控作用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（二）全程管控，常態(tài)化督查

一是，根據(jù)《醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核辦法》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求，質(zhì)控科每月進(jìn)行定期考核，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫質(zhì)量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運(yùn)行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)開展情況、培訓(xùn)教育考核等，保證醫(yī)療質(zhì)量安全落實(shí)到質(zhì)控工作的每一個環(huán)節(jié)。同時匯總考核情況，及時上報至醫(yī)療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質(zhì)量。三是，堅(jiān)持通報講評制度，充分發(fā)揮“兩會”曝光效應(yīng)，將發(fā)現(xiàn)的問題通過院周會、住院總醫(yī)師例會進(jìn)行通報，反饋性的促進(jìn)全面質(zhì)量的持續(xù)提高。上半年共計(jì)周會通報3次，住院總醫(yī)師例會11次，每次形成紙質(zhì)講評材料，不定期進(jìn)行例會內(nèi)容傳達(dá)情況的抽查。四是，根據(jù)住院總醫(yī)師管理規(guī)則，每月對住院總醫(yī)師進(jìn)行了常態(tài)化

考評，包括會診情況、科室質(zhì)量督查情況、參加住院總醫(yī)師例會情況等。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實(shí)情況，組織臨床質(zhì)控醫(yī)師每月下科室進(jìn)行一次現(xiàn)場督導(dǎo)病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。

（三）落實(shí)專項(xiàng)檢查，認(rèn)真整改

1、根據(jù)文件的相關(guān)要求，積極做好迎檢準(zhǔn)備，督促科室做好對標(biāo)、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫(yī)院自評、總結(jié)分析等工作。

2、主動、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。根據(jù)“回頭看”檢查方案，質(zhì)控科對臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行對標(biāo)抽查，形成總結(jié)分析報告，上報品質(zhì)辦。同時做好本科迎檢準(zhǔn)備，對存在的問題及時整改。對病歷質(zhì)量對標(biāo)檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫(yī)保科做好迎接重慶市醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作。協(xié)助醫(yī)?？乒ぷ魅藛T對2013年1月以來的出院病歷及現(xiàn)行運(yùn)行醫(yī)保病歷進(jìn)行抽查，主要針對醫(yī)保危重患者、24小時重復(fù)入院患者及10日內(nèi)重復(fù)入院患者情況等內(nèi)容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學(xué)化持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、為了更好的發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)作用，質(zhì)控科選取試點(diǎn)科室，與聯(lián)絡(luò)員座談交流，共同探討團(tuán)隊(duì)活動的項(xiàng)目選取及開展方式，為持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

2、為加快醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)步伐，質(zhì)控科積極配合信息科，協(xié)助組織臨床醫(yī)師到兄弟醫(yī)院進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質(zhì)控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質(zhì)控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進(jìn)行總結(jié)分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2、每月質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量考核方式較局限，考評數(shù)量值仍顯不足。

3、培訓(xùn)教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓(xùn)教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續(xù)推動質(zhì)控科的組織結(jié)構(gòu)建設(shè)。繼續(xù)推動質(zhì)控科組織結(jié)構(gòu)建設(shè)，強(qiáng)化組織文化的形成，特別是在新制度的落實(shí)上下功夫，提高執(zhí)行力和落實(shí)力。二是，充分發(fā)揮質(zhì)控培訓(xùn)教育作用。切實(shí)執(zhí)行培訓(xùn)管理辦法，積極對符合培訓(xùn)的科室或個人進(jìn)行培訓(xùn)教育，建立起高效、有效、成本低的質(zhì)控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質(zhì)控上有新的突破。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質(zhì)控軟件的完善，提高工作效率，增強(qiáng)質(zhì)控效果。四是，繼續(xù)抓好科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)的試點(diǎn)工作。與試點(diǎn)科室聯(lián)絡(luò)員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動、創(chuàng)新的做好科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計(jì)劃，科內(nèi)自行進(jìn)行“回頭看”對標(biāo)檢查工作，做好總結(jié)分析工作，對科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創(chuàng)新性地開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。六是，做好持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目工作。做到點(diǎn)面結(jié)合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七是，爭取較好地完成領(lǐng)導(dǎo)及機(jī)關(guān)交辦的其他任務(wù)。對重大、重要事項(xiàng)及時請示匯報，積極做好上傳下達(dá)工作。篇四：醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控辦工作總結(jié)

院質(zhì)控辦工作總結(jié)

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，院領(lǐng)導(dǎo)班子始終以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)，堅(jiān)持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協(xié)力、真抓實(shí)干、努力拼搏，全面完成了區(qū)衛(wèi)生局下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術(shù)及介入手術(shù)2903例，取得了較好的成績?；仡櫼荒陙淼墓ぷ?，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學(xué)習(xí)實(shí)踐活動為契機(jī)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和教育，全院職工的工作作風(fēng)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

一年來，院黨總支始終把學(xué)習(xí)教育作為提高職工素質(zhì)的重要措施來抓，以開展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學(xué)發(fā)展觀指導(dǎo)工作實(shí)踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，開展心得交流、專題調(diào)研、醫(yī)療技術(shù)交流、護(hù)理技術(shù)比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學(xué)習(xí)時間達(dá)20學(xué)時，人均撰寫學(xué)習(xí)筆記一萬字、心得體會1篇。重點(diǎn)開展了六項(xiàng)活動：一是開展了“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動。二是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)用好現(xiàn)有人才、培養(yǎng)優(yōu)秀人才、引進(jìn)急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學(xué)術(shù)交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等方式開展調(diào)研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調(diào)研報告。三是加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核，提高了技術(shù)水平和服務(wù)能力。四是加大核心制度的執(zhí)行力度，做到定期不定期的檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正和處理，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作良好運(yùn)轉(zhuǎn)。五是開展“扶貧幫困，送醫(yī)下鄉(xiāng)，健康教育”等獻(xiàn)愛心幫扶活動。六是積極開展社會調(diào)查和滿意度測評活動，發(fā)放《門診病人滿意度問卷調(diào)查表》、《住院病人滿意度問卷調(diào)查表》、《社會滿意度問卷調(diào)查表》共300份，調(diào)查結(jié)果滿意率為95%。

在開展工作作風(fēng)集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負(fù)責(zé)，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務(wù)，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫(yī)院、科室及醫(yī)護(hù)人員在工作作風(fēng)、診療過程、藥品收費(fèi)

等方面的問題、意見，將反映的問題調(diào)查核實(shí)，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實(shí)。

通過學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀和干部工作作風(fēng)整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學(xué)習(xí)有了明確的認(rèn)識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫(yī)院的各項(xiàng)工作順利開展。

二、以規(guī)范管理為基礎(chǔ)，落實(shí)崗位責(zé)任制，服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。

醫(yī)院始終把“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念作為醫(yī)院各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，發(fā)揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實(shí)崗位責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)了“三高一低”的工作目標(biāo)。即：治愈率大為提高，醫(yī)療安全系數(shù)大為提高，患者滿意度大為提高，醫(yī)療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫(yī)療安全顯成效。在醫(yī)療安全工作上，各科室都按照醫(yī)院安全制度規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科按照《醫(yī)療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫(yī)療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實(shí)。組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識，正確引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質(zhì)控科堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，努力完善管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《甘肅省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合我院實(shí)際。一是制定了《環(huán)節(jié)病歷考核方案》，使環(huán)節(jié)病歷考核條理化、細(xì)則化，使獎勵及處罰均有據(jù)可依、有章可循;二是制定了《會診醫(yī)師名錄》、《手術(shù)分級管理制度》、《病歷借閱管理規(guī)定》。從院內(nèi)會診、手術(shù)分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫(yī)療安全漏洞的出現(xiàn)。三是對三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術(shù)術(shù)前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉(zhuǎn)診制度、臨床抗菌藥物應(yīng)用管理制度等核心制度執(zhí)行情況每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查，從病歷質(zhì)量、落實(shí)記錄兩方面進(jìn)行督導(dǎo)。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控和管理，醫(yī)療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進(jìn)行生物學(xué)、化學(xué)、物理等效果監(jiān)測。每月定期對手術(shù)室、供應(yīng)室的滅菌物品、內(nèi)窺鏡室的內(nèi)鏡鏡腔、活檢鉗等進(jìn)行監(jiān)測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監(jiān)測、滅菌劑每周監(jiān)測，定期對全院使用的一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行抽查審核。為了合理應(yīng)用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進(jìn)行感染知識考試一次。以上措施以確保醫(yī)療工作安全。

（二）、提升業(yè)務(wù)水平上臺階。為了更進(jìn)一步的提升醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，醫(yī)院推薦醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)，有上進(jìn)心的中青年業(yè)務(wù)

骨干外出進(jìn)修，全年共選派20人次醫(yī)務(wù)人員外出到省內(nèi)、外三級醫(yī)院專科進(jìn)修學(xué)習(xí)。同時積極探索開展新業(yè)務(wù)，全年各科開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目45余項(xiàng)。其中：呼吸、腫瘤內(nèi)科開展了：1.舒利迭聯(lián)合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導(dǎo)管穿刺閉式引流術(shù)局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內(nèi)分泌、腎病內(nèi)科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術(shù)，(3)網(wǎng)籃取石、碎石術(shù);(4)鼻膽管引流術(shù)，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進(jìn)，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術(shù);內(nèi)分泌專業(yè)開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發(fā)2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經(jīng)、血液內(nèi)科開展了：全腦血管造影。心內(nèi)科和腎內(nèi)科新開展的業(yè)務(wù)在后面重點(diǎn)科室建設(shè)中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預(yù)治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導(dǎo)管造影術(shù)，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結(jié)腸人工肛門術(shù)后的臨床新應(yīng)用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術(shù)應(yīng)用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù);2.經(jīng)側(cè)前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù);3.皮膚軟組織擴(kuò)張器植入皮膚擴(kuò)張術(shù)。神經(jīng)、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術(shù)，3.顱內(nèi)金屬異物取出術(shù)，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術(shù)。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術(shù)，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術(shù)。婦產(chǎn)科開展了：1.子宮背帶縫合術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術(shù)對子宮肌瘤的治療。手術(shù)室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用;手術(shù)室室間質(zhì)量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內(nèi)科共同開展了：1.ct引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù);腎臟單發(fā)囊腫穿刺引流術(shù);肺部腫塊穿刺活檢術(shù)。b超室開展了：1.復(fù)雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗(yàn)科開展了：人類白細(xì)胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強(qiáng)化科室建設(shè)出效益。在注重呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、婦產(chǎn)科等傳統(tǒng)優(yōu)勢科室建設(shè)的同時，努力加強(qiáng)新業(yè)務(wù)科室的建設(shè)。微創(chuàng)診療中心、中醫(yī)康復(fù)中心已具規(guī)模，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，效益顯現(xiàn)。介入診療中心全年共完成各種介入手術(shù)302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經(jīng)介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導(dǎo)管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復(fù)合手術(shù)治療，3.經(jīng)皮肝穿膽道引流及支架置入術(shù)，4.經(jīng)皮肝穿置管引流術(shù)治療肝膿腫等。腎內(nèi)科年初新增加4臺透析機(jī),按照院內(nèi)感染質(zhì)控要求更換了水處理系統(tǒng),全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強(qiáng)的松龍+環(huán)磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發(fā)性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術(shù);7.半永久頸內(nèi)靜脈置管術(shù);8.動、靜脈—血管內(nèi)瘺吻合術(shù)(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進(jìn)服務(wù)方式、優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目、延伸服務(wù)內(nèi)容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務(wù)員體檢、普通健康體檢的基礎(chǔ)上，今年又承接了崆峒區(qū)城鎮(zhèn)各大中專、中小學(xué)校學(xué)生12410人的常規(guī)體檢任務(wù)，上門服務(wù)，使體檢規(guī)模和業(yè)務(wù)量大大增加。應(yīng)體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當(dāng)中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創(chuàng)經(jīng)濟(jì)效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實(shí)現(xiàn)了體檢人數(shù)和業(yè)務(wù)收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫(yī)療服務(wù)工作的同時，不放松公共衛(wèi)生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)706例。積極開展?jié)Р〈补ぷ?嚴(yán)格執(zhí)行濟(jì)困病床實(shí)施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實(shí)到位,并在病區(qū)張貼公示。全年共完成218人次，減免費(fèi)用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴(yán)峻形勢，醫(yī)院周密部署，積極組織,合理安排，建立發(fā)熱門診和留觀病區(qū)，成立專家組，修定了預(yù)防控制應(yīng)急預(yù)案,抽調(diào)內(nèi)科、兒科、放射科、檢驗(yàn)科的學(xué)科帶頭人和骨干經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后參加診療工作，實(shí)行無節(jié)假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發(fā)熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉(zhuǎn)診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務(wù)廣大患者為核心，強(qiáng)化服務(wù)職能，護(hù)理水平進(jìn)一步提升。

堅(jiān)持以“以病人為中心”的服務(wù)理念，護(hù)理部每月對各科室進(jìn)行不定期的系統(tǒng)考核，組織各科室護(hù)士長進(jìn)行全面的二級質(zhì)控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發(fā)放病人對病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量評價調(diào)查表，對考核結(jié)果進(jìn)行排名，在醫(yī)院簡報上予以公布。為了使新上崗護(hù)理人員盡快掌握各科室的?？谱o(hù)理知識和技術(shù)操作能力，今年八月份護(hù)理部舉辦了為期兩個月的培訓(xùn)班，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長授課及操作演示，教學(xué)互動,取得了滿意的效果。5月份護(hù)理部組織參加了護(hù)理崗位技能大賽暨市、區(qū)兩級行業(yè)技能大賽預(yù)選賽，并取得了團(tuán)體第一和個人前四名的好成績。為紀(jì)念5.12護(hù)士節(jié)，組織邀請科室護(hù)士長、以及老、中、青護(hù)士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優(yōu)秀者、優(yōu)秀的護(hù)理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護(hù)士長、護(hù)理骨干參加省內(nèi)舉辦的各種形式的學(xué)習(xí)34人次,共完成科研成果3項(xiàng)，護(hù)理論文3篇，護(hù)理危重病人2168人次，各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作68萬人次。舉辦護(hù)理講座15次，完成護(hù)理質(zhì)量檢查7295次，晨會教學(xué)及護(hù)理教學(xué)查房675次，業(yè)務(wù)考核192次，護(hù)士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設(shè)為平臺，開展文體活動，凝聚力進(jìn)一步增強(qiáng)。

把物質(zhì)、制度、精神三大板塊建設(shè)作為重點(diǎn)，大力推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。一是編纂《院志》樹品牌。為進(jìn)一步弘揚(yáng)優(yōu)良傳統(tǒng)，展示成就、促進(jìn)發(fā)展，再現(xiàn)醫(yī)院50余年光輝歷程，醫(yī)院成立了《院志》編纂領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關(guān)總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關(guān)愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實(shí)事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發(fā)了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術(shù)等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發(fā)揮橋梁作用，組織100人參加了平?jīng)龀菂^(qū)第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環(huán)城賽跑，獲得了道德風(fēng)尚獎，積極參加全區(qū)國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務(wù)36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強(qiáng)了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結(jié)合深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動，按照區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排，組織人員對醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行了全面清理，共清理各類制度348項(xiàng)，新建184項(xiàng)，修改完善102項(xiàng)。重點(diǎn)對2005年制定的《醫(yī)院管理制度匯編》、《醫(yī)院預(yù)案匯編》、《精神文明建設(shè)制度匯編》進(jìn)行了再次修訂完善，初步形成了保障醫(yī)院科學(xué)發(fā)展的制度體系。四是規(guī)范用語構(gòu)和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規(guī)范化工作，組織職工參加普通話培訓(xùn)260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項(xiàng)目建設(shè)為支撐，實(shí)施基礎(chǔ)建設(shè)，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)一步加快。篇五：2012年質(zhì)控科工作總結(jié) 2012年工作總結(jié) 2012年我們質(zhì)控科在院黨、政領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院各科室同志的大力配合下，努力學(xué)習(xí)、積極工作、大膽管理、敢于創(chuàng)新，認(rèn)真負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)全科同志開拓創(chuàng)新，努力完成醫(yī)院交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。按衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院質(zhì)量管理要求，質(zhì)控科認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格制度，高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求對病歷、處方進(jìn)行定期和不定期檢查，綜合點(diǎn)評。做到工作認(rèn)真有記錄，對存在問題有分析，有點(diǎn)評，及時與科主任和責(zé)任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結(jié)果上報主管院長。

一、工作職責(zé)

1、質(zhì)控科在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展，我們科對全院的病歷、處方進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，并對處方的點(diǎn)評情況進(jìn)行總結(jié)、評估。并提出季度、季度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。

2、制定全院醫(yī)療管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、質(zhì)控科在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量管理工作。負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科室對照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。負(fù)責(zé)組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預(yù)防用藥、門診、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析總結(jié)及時向院長匯報。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。本科室的職員認(rèn)真仔細(xì)檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術(shù)護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)化驗(yàn)單等，把好質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫(yī)生認(rèn)真書寫。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫(yī)師查房、手術(shù)的審批、手術(shù)的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談?wù)?、醫(yī)患溝通等。

二、集體努力

1、醫(yī)院：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院合理用藥的指導(dǎo)，監(jiān)督和管理規(guī)范臨床醫(yī)師用藥行為，減少和避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或緩解細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)適當(dāng)，提高醫(yī)療質(zhì)量最大限度降低藥品費(fèi)用，制定了以下措施：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定

（二）建立抗菌藥物專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及成員，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行轉(zhuǎn)向點(diǎn)評，由質(zhì)控人員平日點(diǎn)評工作記錄每日對考評情況進(jìn)行總結(jié)，納入醫(yī)院績效綜合質(zhì)量考評，進(jìn)行獎罰。

（三）每日微機(jī)數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫(yī)生進(jìn)行排名公示，對抗菌藥物使用進(jìn)行分析，并上報主管院長及醫(yī)務(wù)科進(jìn)行科學(xué)處理

（五）加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的知識培訓(xùn)

通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓(xùn)，廚房規(guī)范書寫培訓(xùn)及典型病歷下發(fā)等形式，有醫(yī)務(wù)科組織教育培訓(xùn)，每次內(nèi)容自定，進(jìn)行考試考核，指導(dǎo)臨床合理用藥從而提高醫(yī)院各類人員合理使用抗菌藥物的綜合素質(zhì)。

2、各科室：在醫(yī)院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現(xiàn)在各科室的醫(yī)師基本做到根據(jù)指證用藥，如有應(yīng)用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫(yī)師依然使用高檔抗菌素，望醫(yī)師從群眾的根本利益出發(fā)，從百姓的身體狀況出發(fā)。

3、質(zhì)控科：質(zhì)控科主要從以下幾方面進(jìn)行檢查，質(zhì)控

（1）有無使用抗菌藥物指證

（2）預(yù)防用藥選擇時間

（3）抗菌藥物品種選擇

（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次

（5）抗菌藥物分級管理情況

（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫(yī)囑是否相符

（7）聯(lián)合用藥合理性

同時對典型病歷進(jìn)行點(diǎn)評。下發(fā)反饋通報，采取干預(yù)和反饋結(jié)合的方法進(jìn)行檢測，提前審核抗菌藥物處方或醫(yī)囑，直接干預(yù)醫(yī)生處方或病歷進(jìn)行整改

本全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)95%），抗菌 藥物使用強(qiáng)度45（規(guī)定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達(dá)標(biāo)，住院抗菌藥物使用率54.5%達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)在整改之前有很多不規(guī)范，不達(dá)標(biāo)的，現(xiàn)在已經(jīng)有了明顯的改善和提高。

三、奮斗目標(biāo)

在全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，我們的醫(yī)療質(zhì)量有很大的提高，我們科室也會繼續(xù)努力，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量的提高獻(xiàn)出自己的力量。

第三篇：醫(yī)院質(zhì)控會議記錄

2012年4月12日下午，醫(yī)院管理質(zhì)量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務(wù)科、院感科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任在內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的根本，是評價醫(yī)院整體水平最重要的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理工作的核心。2012年醫(yī)院將迎來二級中醫(yī)院管理年活動復(fù)查驗(yàn)收、二甲等級醫(yī)院復(fù)審工作，全院上下要高度認(rèn)真重視并以此評審為契機(jī)，全面規(guī)范提高醫(yī)院的管理和技術(shù)，把評審作為促進(jìn)、提高、規(guī)范醫(yī)院工作的有力手段，通過評審促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、制度化，促進(jìn)醫(yī)院管理，促進(jìn)各級醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)的提高，提高質(zhì)量、提升服務(wù)。吳銘副院長希望醫(yī)院質(zhì)量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫(yī)院檢查的工作中去，切切實(shí)實(shí)提高我院的質(zhì)量管理水平。

質(zhì)控科首先匯報了2012年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，檢查中檢查結(jié)果與去年同期相比，醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，醫(yī)療質(zhì)量意識增強(qiáng)；醫(yī)院感染意識明顯增強(qiáng)，各科室制定了相關(guān)的制度，并進(jìn)行了很好的落實(shí)。同時也發(fā)現(xiàn)一些不足：核心制度落實(shí)滑坡；病歷拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重；住院病案首頁漏填項(xiàng)目；診斷書寫不規(guī)范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫(yī)術(shù)語少或簡單；查房中上級醫(yī)師中醫(yī)查房記錄過簡或無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見未執(zhí)行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等?？傮w感覺內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制做得比較好，特別是內(nèi)二科值得表揚(yáng)推廣，外科系統(tǒng)要加強(qiáng)、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；并將根據(jù)獎懲條例進(jìn)行獎懲；醫(yī)院質(zhì)控科也將繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

實(shí)施臨床路徑有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過對臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過規(guī)范的操作，同時通過引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來，加強(qiáng)了醫(yī) 患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。2012年我院總計(jì)納入臨床路徑管理的病種數(shù)為29種、路徑數(shù)達(dá)95條，共計(jì)納入臨床路徑管理病例數(shù)6000人。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。2011年醫(yī)務(wù)部將根據(jù)等級醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎懲條例、及時總結(jié)；認(rèn)真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結(jié)核”五個試點(diǎn)病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫(yī)療質(zhì)量檢查組認(rèn)真細(xì)致、高度負(fù)責(zé)，找問題準(zhǔn)，檢查結(jié)果明顯；醫(yī)療質(zhì)量總體有所提高，各科室醫(yī)療質(zhì)量意識增強(qiáng)。強(qiáng)調(diào)：一是牢記醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強(qiáng)細(xì)節(jié)和環(huán)節(jié)管理，降低醫(yī)療缺陷；三是加強(qiáng)醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，不斷提高病歷質(zhì)量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認(rèn)識，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，發(fā)揮中醫(yī)特色。

第四篇：醫(yī)院質(zhì)控質(zhì)量檢查匯總

2013年3月臨床科室質(zhì)量檢查整體評價

3月份質(zhì)量管理科主要對臨床科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，共檢查12個病區(qū)，反饋問題338條。其中病歷質(zhì)量問題228條，科室管理問題44條，危急值管理問題20條，病房管理問題6條。主要存在問題如下：

一、科室質(zhì)量管理

（一）科室質(zhì)量管理沒有落到實(shí)處，各種科室活動記錄本流于形式、記錄格式不規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員對于管理規(guī)范、制度、流程的知曉率不高。

（二）新成立的病區(qū)未及時建立《科室規(guī)章制度與規(guī)范》，已經(jīng)建立的科室沒有根據(jù)科室人員等具體情況及時更新。

二、技術(shù)項(xiàng)目管理

1.各臨床科室對于新技術(shù)的準(zhǔn)入流程不熟悉，對新技術(shù)開展情況沒有追蹤和評價，部分科室對于新開展的技術(shù)項(xiàng)目沒有登記。

2.各科室對本科室的高風(fēng)險技術(shù)項(xiàng)目缺乏管理，沒有建立相應(yīng)的操作規(guī)范、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案以及人員資質(zhì)授權(quán)等管理制度。

3.手術(shù)科室沒有建立本科的手術(shù)目錄，各級醫(yī)師開展手術(shù)的資質(zhì)授權(quán)管理落實(shí)不好，沒有針對各種手術(shù)，尤其是高風(fēng)險手術(shù)的操作規(guī)范、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案等管理規(guī)范。

三、危急值管理

對于危急值報告，各科室能夠及時登記，但是除腎內(nèi)科以外所有病區(qū)在病程中均未對報告的危急值進(jìn)行記錄、分析以及處理。

四、交接班制度 部分科室交接班不規(guī)范、不全面，不能做到重點(diǎn)突出，對于新入院病人、危重病人流于形式。五、三級查房制度

絕大多數(shù)科室能夠體現(xiàn)三級查房并書寫查房記錄。但是普遍存在查房不規(guī)范的問題，上級醫(yī)師查房簡單，缺乏帶教意識，對疾病的分析、下級醫(yī)師的指導(dǎo)性的意見過少。

六、運(yùn)行病歷質(zhì)量

隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷36份，乙級病歷22份，丙級病歷1份（骨科），甲級病歷率36.11%。病歷中最嚴(yán)重的問題如下：

（一）病歷不能夠及時打印，最長一份病歷約40天病程未打印。

（二）病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，導(dǎo)致首程照搬入院記錄，主任查房照搬主治查房，72小時病情告知照搬手術(shù)志愿書等問題。

（三）病歷打印后簽字不及時，最多一份病歷缺20多處簽字。按照天津市病歷評分標(biāo)準(zhǔn)的要求缺1處簽字扣1分，很多病歷直接就被扣成乙級病歷，甚至丙級病歷。

（四）三級查房記錄不規(guī)范，尤其是主任查房內(nèi)容簡單，缺少內(nèi)涵。

（五）部分科室電子病歷格式不規(guī)范。

七、標(biāo)識問題

各病區(qū)病房門口責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的標(biāo)識為各病區(qū)自行制作的，格式、顏色、字體等均不一致，部分病區(qū)使用白紙打印后直接使用，影響醫(yī)院的整體形象。希望醫(yī)院能夠?qū)θ旱乃袠?biāo)識都能夠有2 統(tǒng)一的模板和樣式，這樣能夠提高醫(yī)院的整體形象，給患者一個整潔、有序的就醫(yī)環(huán)境。

八、病號服、床單、被褥問題

絕大多數(shù)病區(qū)反映，病號服及床單、被褥整體數(shù)量不夠，如清洗后不能及時送回，病人就不能及時的更換，存在安全隱患。

質(zhì)量管理科2013.4.103

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié)

2015年初，按照院領(lǐng)導(dǎo)職代會精神，醫(yī)院開展精細(xì)化質(zhì)控工作，具體工作總結(jié)如下：

一、明晰組織架構(gòu)、管理范圍和職責(zé)分工

（一）組織構(gòu)架：

三級質(zhì)控組織---醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

二級質(zhì)控組織---醫(yī)院各職能部門，具體為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、病案室、臨床藥學(xué)、門診辦、輸血科。

一級質(zhì)控組織---門診、急診、臨床科室、醫(yī)技等各基層部門

（二）管理范圍和職責(zé)分工

三級質(zhì)控組織，即醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院質(zhì)量與安全工作，把握全院質(zhì)控方向，布置全院質(zhì)控任務(wù)，指導(dǎo)二級質(zhì)控組織開展工作，具體工作由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)完成。

二級質(zhì)控組織，即醫(yī)院各職能部門，具體為醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、病案室、臨床藥學(xué)、門診辦、輸血科，參與醫(yī)院整體質(zhì)量與安全工作，負(fù)責(zé)組織本部門范疇內(nèi)的質(zhì)量與安全工作，指導(dǎo)一級質(zhì)控組織深入開展質(zhì)控工作。一級質(zhì)控小組，即臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)完成，其職責(zé)是在“醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會”領(lǐng)導(dǎo)下，在二級質(zhì)控組織指導(dǎo)下，開展科室內(nèi)部質(zhì)控工作，不斷推進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療工作良好運(yùn)營。

二、質(zhì)控類型

（一）按照質(zhì)控對象：分為系統(tǒng)質(zhì)控、板塊質(zhì)控、專項(xiàng)質(zhì)控，現(xiàn)場質(zhì)控；

1、系統(tǒng)質(zhì)控：對系統(tǒng)性特殊問題進(jìn)行有針對性的質(zhì)控，如患者住院系統(tǒng)流程情況、手術(shù)管理系統(tǒng)情況、一類切口抗菌藥物使用、靜脈營養(yǎng)藥物規(guī)范、輸血問題管控等等。

2、板塊質(zhì)控：醫(yī)院某一版塊的全面問題進(jìn)行質(zhì)控，如外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科等等。

3、專項(xiàng)質(zhì)控：對于某項(xiàng)重點(diǎn)問題進(jìn)行有針對性的質(zhì)控工作。如醫(yī)療糾紛、特發(fā)事件等等。

4.現(xiàn)場質(zhì)控：

（二）按照質(zhì)控層級和涉及范圍：分為一級質(zhì)控、二級質(zhì)控、三級質(zhì)控；

（三）按照質(zhì)控時間：分為臨時質(zhì)控、階段性質(zhì)控、長期質(zhì)控；

1、臨時質(zhì)控：短時間、臨時性的專項(xiàng)質(zhì)控，如突發(fā)事件的醫(yī)療質(zhì)控調(diào)查分析等。

2、階段性質(zhì)控：某一規(guī)定的時間段內(nèi)，對某一問題進(jìn)行質(zhì)控調(diào)查，查找問題所在，提出解決方法，指導(dǎo)糾正，督導(dǎo)跟蹤，鞏固成效。

3、長期質(zhì)控：對某一系統(tǒng)性工作，長期跟蹤質(zhì)控，如病歷質(zhì)控、各類用藥管理、感染監(jiān)控等等。

三、質(zhì)控方法

分析，調(diào)研，總結(jié)反饋，不斷調(diào)整思路，感動式管理？？？？

四、質(zhì)控步驟

前期，分析調(diào)研，質(zhì)控時機(jī)？？？問題為導(dǎo)向，抓主要問題和突出問題、有代表性的問題，確立質(zhì)控目標(biāo)，設(shè)計(jì)質(zhì)控階段性步驟和方法 中期，實(shí)施（1）要由臨床科室和質(zhì)控組織共同完成，需要互相配合缺一不可;（2）引導(dǎo)方向，推進(jìn)過程，總結(jié)結(jié)果，形成制度，固化成績，定期回訪，持續(xù)改進(jìn)

后期，指導(dǎo)開展一級質(zhì)控組織工作，由被動變主動，由抵觸到配合，由無意識工作，變有意識自主提高醫(yī)療質(zhì)量。（3）遵循一定的工作程序;工作步驟 討論，分析，制定策略，逐步改進(jìn)，PDCA（4）通過計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和評價，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)控目標(biāo)，提升醫(yī)療質(zhì)量;（5）受限于一定的資源;受限于一定時間；有限的時間空間內(nèi)，積極有效的開展質(zhì)控工作，力爭達(dá)到最佳效果（6）以數(shù)據(jù)說話，評估質(zhì)控效果，改進(jìn)質(zhì)控方法

五、質(zhì)控指標(biāo)：（1）一次性指標(biāo)

部分指標(biāo)，通過質(zhì)控工作一次性達(dá)到要求。（2）獨(dú)特性

每個臨床科室都具備自身的獨(dú)特性，其自身特性不同，決定了質(zhì)控目標(biāo)的獨(dú)特性，且時間、地點(diǎn)的不同，內(nèi)部和外部的環(huán)境不同，自然和社會條件不同的時候，還會有所變化。（3）質(zhì)控目標(biāo)的確定性

質(zhì)控前必需確定的明確目標(biāo)：

（a）時間性目標(biāo)，如在2015年一季度解決某臨床科室聯(lián)合用藥的問題等;(b)成果性目標(biāo)，如2015年控制全院藥占比，合理下降3個百分點(diǎn);(c)約束性目標(biāo)，如某臨床科室藥占比控制在60%以下;(d)確定第一目標(biāo)，必須滿足目標(biāo)和盡量滿足的目標(biāo)。（4）質(zhì)控的整體性

臨床的一切活動都是相關(guān)聯(lián)的，構(gòu)成一個整體，醫(yī)療質(zhì)控同樣如此，考慮質(zhì)控工作的整體協(xié)調(diào)性，重視質(zhì)控工作的輻射影響力。如骨科五病區(qū)質(zhì)控后，骨科四病區(qū)臨床行為自覺進(jìn)行規(guī)范和修正。

（5）質(zhì)控的臨時性和開放性 質(zhì)控過程中，其人數(shù)，成員，職責(zé)是在不斷變化的。具有一定臨時性和開放性。如我們在某臨床科室現(xiàn)場質(zhì)控過程中，發(fā)現(xiàn)該科室糾紛風(fēng)險意識淡薄，溝通能力、溝通技巧不足，臨時增加“糾紛辦”工作人員進(jìn)入質(zhì)控組，對該科室進(jìn)行四個專題的小培訓(xùn)，并指令該科室人員對特定專題進(jìn)行學(xué)習(xí)。（6）質(zhì)控的不可挽回性

質(zhì)控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動，不能失敗。否則會給全院的質(zhì)控工作造成無法挽回的損失，因此，必須做到十拿九穩(wěn)，全部具有國家相關(guān)法律、法規(guī)、指導(dǎo)意見為依據(jù)，盡量避免不確定性和爭執(zhí)風(fēng)險，以“依據(jù)”、“數(shù)據(jù)”、“規(guī)矩”說話，必須“說的出”、“立的住”、“經(jīng)的起推敲”。（7）質(zhì)控的專業(yè)性和權(quán)威性

質(zhì)控工作必須確保其專業(yè)性和權(quán)威性，經(jīng)的起挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。醫(yī)院質(zhì)控委員會由7個專業(yè)質(zhì)控組構(gòu)成，分別為醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、病案組、門診組、藥學(xué)組、輸血組，組員全部由各職能部門專業(yè)人員擔(dān)任，其專業(yè)能力和技術(shù)知識水平均能達(dá)到國家相關(guān)專業(yè)技術(shù)要求，能夠滿足指導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的目的。

質(zhì)控的范圍： 醫(yī)療質(zhì)控的范圍相當(dāng)廣泛，目前醫(yī)院質(zhì)控工作首先在醫(yī)療、護(hù)理、院感、病案、門急診、藥學(xué)、輸血等方面開展工作，其他方面待質(zhì)控工作進(jìn)一步成熟，再行開展。質(zhì)控的方法 系統(tǒng)質(zhì)控 板塊質(zhì)控 專項(xiàng)質(zhì)控 現(xiàn)場質(zhì)控

項(xiàng)目管理的十大原則 先難后易，先易后難 德主刑輔

寬嚴(yán)相濟(jì)，嚴(yán)字當(dāng)頭 不求多、不冒進(jìn)原則

質(zhì)控項(xiàng)目：突出重點(diǎn)，抓住首要問題，做到徹底解決 不孤立原則：重點(diǎn)問題不能孤立處理，對次要問題帶動解決，引導(dǎo)、指導(dǎo)、建議為主，促進(jìn)改進(jìn) 工欲善其事，必先利其器；質(zhì)控之前的分析討論為首要工作，每個臨床科室、每個質(zhì)控對象各具特點(diǎn)，存在的問題 名不正則言不順，言不順則事不成，師出有名，以問題為導(dǎo)向； 3 其身正，不令而行； 4 凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢； 5 磨刀不誤砍柴功； 6 統(tǒng)籌兼顧； 無以規(guī)矩不成方圓； 8 欲速則不達(dá)； 眾人拾柴火焰高，發(fā)動多方面人員共同參與； 10 不知言，無以知人也。

真實(shí)具體合理

質(zhì)控項(xiàng)目管理的注意事項(xiàng)

1、質(zhì)控項(xiàng)目組成立

確立項(xiàng)目背景，目標(biāo)，指導(dǎo)原則，成員，時間表，具體步驟等，必須能夠充分領(lǐng)會領(lǐng)導(dǎo)意圖，聰明智慧的予以執(zhí)行。

2、注意及時根據(jù)具體情況，調(diào)整工作方法和策略

3、競爭、激勵與約束

比學(xué)趕幫超，鼓勵激勵（臨床科室主任和成員，質(zhì)控組成員同樣需要鼓勵激勵），規(guī)范約束

以正激勵為主，小項(xiàng)目有小激勵，大項(xiàng)目有大激勵，謹(jǐn)慎使用負(fù)激勵。

有時候來看，部分部門負(fù)責(zé)人參與不多，他只是安排下屬員工參與質(zhì)控項(xiàng)目組，這個時候就需要激勵，因?yàn)樗膽B(tài)度決定了下屬參與的程度，因此，必須進(jìn)行激勵。

4、嚴(yán)格督促 人天生都是有惰性的，能拖的就拖，這個時候，就必須要嚴(yán)格督促。沒有督促就沒有成果。督促可以有多種方式。比如：早會指導(dǎo)學(xué)習(xí)、適時階段性總結(jié)，推動質(zhì)控進(jìn)度，把握質(zhì)控方向，最后做好總結(jié)反饋。

5、勤于溝通

勤于溝通、敢于溝通，不僅僅是對上，還是對下，都是需要的。首先是對上，一定要與領(lǐng)導(dǎo)做好溝通，大膽溝通，勤于匯報工作，特別是在項(xiàng)目初期，必須清晰表達(dá)質(zhì)控思路，向高層領(lǐng)導(dǎo)及時匯報質(zhì)控方向和進(jìn)展，及時處理質(zhì)控難題，聽取領(lǐng)導(dǎo)建議和指導(dǎo)。知道項(xiàng)目進(jìn)度，做到領(lǐng)導(dǎo)心中有底。

對下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過多種途徑加強(qiáng)溝通。

6、工作魅力 營造全院質(zhì)控氣氛

果決的工作作風(fēng)，身先士卒，專業(yè)的工作技能，感染對方，感動對方，感化對方，達(dá)成質(zhì)控目的。翟院長質(zhì)控的重要指示： 全年扎實(shí)開展工作不斷調(diào)整工作方法，完善工作思路，邊開展工作，邊總結(jié)提高，通過質(zhì)控現(xiàn)場管理、質(zhì)控跟蹤管理、各部門聯(lián)動管理、全程跟蹤管理、系統(tǒng)風(fēng)險管控、個案追蹤管理、環(huán)節(jié)把控（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）（事前事中事后）形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)力量，感動式管理、真情質(zhì)控、相交以誠 采取辦法，剛?cè)嵯嗬^

突出問題，突出處理，有代表性的突出問題 藥品比下降明顯，3.77%（合理管控藥品比是醫(yī)院整體管理水平的重要體現(xiàn)）

落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)章，管理專家，職能部門專業(yè)水準(zhǔn)必須過關(guān)，重在指導(dǎo)，改善效果明顯，重在鼓勵支持 協(xié)調(diào)引導(dǎo)為主

重視質(zhì)控與培訓(xùn)相結(jié)合，重視質(zhì)控與糾紛反饋相結(jié)合，現(xiàn)場指導(dǎo)，糾正不規(guī)范醫(yī)療行為，臨床科室良好運(yùn)營 跟蹤檢查，督導(dǎo)反饋---管理不滑坡，現(xiàn)象不反彈 全程PDCA理念貫徹始終