第一篇：營子區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療質量萬里行工作總結

營子區(qū)衛(wèi)生局“醫(yī)療質量萬里行”活動總結

我區(qū)開展“醫(yī)療質量萬里行”活動以來，各單位認真貫徹關于“醫(yī)療質量萬里行”活動的各項工作要求，突出了“持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全”這一主題，堅持內涵建設與社會宣傳相結合、全面梳理與集中整治相結合、醫(yī)院自查與行政督查相結合，與醫(yī)院管理年、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動相結合，加強組織領導，完善工作措施，更加注重基礎質量和安全，更加注重病人安全目標的落實，采取多種切實可行的措施積極推進，取得了明顯成效。

一、主要成績

（一）重視核心制度貫徹落實，醫(yī)務人員質量安全意識不斷增強。各單位普遍注重廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全意識。檢查發(fā)現(xiàn)，各單位醫(yī)務人員對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度掌握有所提高。絕大多數(shù)醫(yī)院建立了院務公開制度，利用多種形式向社會、患者和內部職工公開相關信息。

（二）各單位認真貫徹落實《護士條例》等法律規(guī)章，健全護理質量管理體系，落實護理安全核心制度，加強護理人力配置，合同制護士同工同酬政策進一步得到落實。

（三）加強臨床藥事管理，促進臨床合理用藥。多數(shù)醫(yī)院嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《藥品管理法》等文件規(guī)定，處方書寫、用藥合理均有所提高。

（四）加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理，預防和控制醫(yī)院感染。各單位制定了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并能夠舉辦醫(yī) 院感染知識培訓，醫(yī)護人員對醫(yī)院感染管理工作認知度較高。

（五）加強安全生產責任制管理，提高醫(yī)療安全水平。各醫(yī)院均實施了安全生產責任制度，安全生產的重要場所設置合理，安全運行情況良好。

二、存在問題

（一）銅城人民醫(yī)院沒有建立與執(zhí)行圍手術期管理的規(guī)范和制度文件。手術確認制度、手術風險評估制度、會診制度執(zhí)行不到位。疑難病例、死亡病例討論和術前討論記錄過于簡單，或缺少記錄。醫(yī)務人員對核心制度知曉程度不平衡。

（二）六院、銅城醫(yī)院護理人員編制不足。醫(yī)院實際床位與護士比達不到國家要求。部分護士對分級護理制度、?？谱o理知識掌握不夠熟練。

（三）部分醫(yī)院臨床醫(yī)生處方書寫不夠規(guī)范。手寫處方仍存在書寫潦草、正文缺項等問題；個別處方仍使用商品名稱開具。

（四）感染管理規(guī)章制度的落實不夠。醫(yī)院組織管理體系職責不夠明確，重點部門目標性監(jiān)測工作開展不全。醫(yī)療廢物分類存放不規(guī)范。

（五）安全生產制度不夠細化。醫(yī)院安全應急預案不健全。

三、下一步工作建議

（一）提高認識，加強領導?！搬t(yī)療質量萬里行”活動是醫(yī)院管理年活動的延續(xù)，重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉。各醫(yī)療機構要始終保持高度警惕，認真研究總結其外地發(fā)生的一系列醫(yī)療安全事件，結合活動暴露出 的問題，積極開展自查自糾，排查安全隱患，堵塞管理漏洞，研究制訂具體可行的整改措施，嚴防此類醫(yī)療安全事故在我縣發(fā)生。各醫(yī)療機構的院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，要從保障人民生命安全，維護衛(wèi)生行業(yè)形象的高度出發(fā)，切實提高對醫(yī)療安全工作重要性的認識，加強組織領導，完善管理機構，配齊專職管理人員，強化內部監(jiān)督管理，要將責任分工落實到每一個人，形成人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好局面。

（二）嚴格執(zhí)行核心制度和診療規(guī)范，狠抓醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓。各單位要按照“醫(yī)療質量萬里行”、醫(yī)院管理年活動方案和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作要求，制訂完善醫(yī)療安全管理制度，持續(xù)改進工作方案，科學開展醫(yī)療質量和安全評價，不斷提高醫(yī)療安全管理水平。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，修訂完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等新規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。各單位都要廣泛開展各級各類醫(yī)療機構臨床醫(yī)療、護理、醫(yī)技和后勤崗位專業(yè)技術人員的崗位練兵活動，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。要強化對醫(yī)務人員、實習進修人員和返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫(yī)療操作行為的發(fā)生。

（三）突出重點環(huán)節(jié)管理，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。各醫(yī)療機構要突出重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點人員，有針對性地加強科室日常管理和監(jiān)督檢查。一是對重癥監(jiān) 護、手術室、供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門要加大規(guī)范管理力度，主動查找安全隱患，不斷整改提高。二是突出圍手術期安全管理、手術分級管理、醫(yī)療技術準入、關鍵流程的患者識別措施、危急值報告、實驗室安全管理、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發(fā)事件應急處置等重點環(huán)節(jié)，加強質量檢查和考核獎懲。三是落實臨床一線護士人力配置，使其達到衛(wèi)生部及省廳基本配置要求；加強后勤支持系統(tǒng)建設，減少護理人員從事非護理時間，保證護士上班時間基本不離開病房；落實合同制護士同工同酬，保證護理隊伍的穩(wěn)定性。護士要嚴格執(zhí)行分級護理管理規(guī)定，把主要精力放在巡視病情上，保證基礎護理和?？谱o理質量。四是加強對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控、管理和檢查，針對發(fā)現(xiàn)的問題采取積極有效的干預措施。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，遵守無菌操作規(guī)程，最大限度地減少醫(yī)院感染的發(fā)生。五是進一步健全藥事管理制度和藥事管理組織，完善處方點評制度，規(guī)范臨床應用行為，推動藥物的臨床合理應用。要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強不良事件等安全信息監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告和處置工作。

（四）完善醫(yī)患溝通制度體系，積極構建和諧醫(yī)患關系。增進患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務人員的理解，引導他們正確對待疾病，主動配合治療護理，有效防范和及時化解醫(yī)患矛盾糾紛。一要積極創(chuàng)造條件，做好患者從入院到出院全過程的醫(yī)患溝通服務。醫(yī)務人員要自覺遵守行為規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，為患者提供人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。二要制定患者及其家屬的教育計劃，并融入醫(yī)療護理過程之 中，使患者及其家屬在醫(yī)療過程中及時獲得相關信息和健康知識。三要高度重視醫(yī)患糾紛的防范和處理，實行分級預警機制，建立一線科室-職能科室-醫(yī)院領導三級醫(yī)患糾紛隱患排查預警制度。四是及時公布醫(yī)療服務信息、醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務費用，嚴格執(zhí)行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，增加醫(yī)療服務透明度。積極探索醫(yī)療糾紛第三方調解工作經(jīng)驗，通過人民調解、仲裁調解、醫(yī)患維權協(xié)會等途徑解決醫(yī)療糾紛。

二〇一〇年十二月十六日

第二篇：醫(yī)療質量萬里行

西中醫(yī)發(fā)[2011]42號

關于印發(fā)《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療 質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現(xiàn)將《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發(fā) 醫(yī)療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛(wèi)生局 附：

西吉縣中醫(yī)醫(yī)院“醫(yī)療質量萬里行”活動方案

我院開展“醫(yī)療質量萬里行”活動和“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動以來，對進一步促進全院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要的作用。在總結去年“醫(yī)療質量萬里行”活動和中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)區(qū)市縣衛(wèi)生廳（局）要求有關工作會議精神，根據(jù)本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議及全國中醫(yī)藥工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫(yī)醫(yī)院管理年活動”、“三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續(xù)以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“中醫(yī)醫(yī)院管理年”等活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構建和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫(yī)療技術為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發(fā)揮網(wǎng)絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?12號），要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2009?51號），加強醫(yī)療質量管理與控制。

1．進一步完善質控設臵規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發(fā)展，逐步建立質控網(wǎng)絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定定期向醫(yī)院報送質控信息，并接受衛(wèi)生局和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

3.按照有關規(guī)定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優(yōu)勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2.大力推行優(yōu)勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；開展同級醫(yī)院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》及《中醫(yī)醫(yī)院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色?？坪椭攸c部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。

6.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推 動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據(jù)國家及自治區(qū)中醫(yī)藥管理局有關要求，按規(guī)定及時上報特色?？啤⒅攸c?？葡嚓P信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)?2010?7號）等相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》及《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，臨床一線護士，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院將加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

3.建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控 制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。

4.根據(jù)醫(yī)院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署。

2.結合工作實際，制訂2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動。醫(yī)院繼續(xù)加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員醫(yī)院將按照有關規(guī)定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫(yī)院組織對全院“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區(qū)、市、縣衛(wèi)生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，醫(yī)院進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)院全體工作人員的質量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續(xù)主動協(xié)調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為建立健全醫(yī)療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態(tài)。按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部及區(qū)市縣衛(wèi)生工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質量萬里行”活動向專業(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫(yī)務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第三篇：醫(yī)療質量萬里行

“醫(yī)療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛(wèi)生部醫(yī)政司與中國醫(yī)師協(xié)會共同主辦的“醫(yī)療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫(yī)院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協(xié)作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫(yī)院的“骨質疏松癥診療技術協(xié)作基地”

衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

今年6月中旬，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛(wèi)生部“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛(wèi)生部“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫(yī)院。

自2009年9月起，衛(wèi)生部醫(yī)政司和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2009年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫(yī)務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫(yī)院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛(wèi)生部醫(yī)政司擬在全國17個大城市50家三甲醫(yī)院完成建設骨質疏松診療技術協(xié)作基地，經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫(yī)院。

為配合此項活動，中國醫(yī)師協(xié)會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協(xié)作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，

第四篇：成都市衛(wèi)生局關于2010年醫(yī)療質量萬里行活動

成都市衛(wèi)生局關于2010年醫(yī)療質量萬里行活動

專項檢查情況的通報

各區(qū)（市）縣衛(wèi)生局，各有關醫(yī)療機構：

按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及成都市衛(wèi)生局《2010年醫(yī)療質量萬里行活動方案》的統(tǒng)一部署，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質量萬里行活動檢查標準》的要求，抽調在蓉部、省級及市級醫(yī)療衛(wèi)生機構的17名專家,分2個組于2010年12月15-29日對成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、石油總醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院等20家醫(yī)院醫(yī)療質量萬里行活動開展情況進行了專項檢查。現(xiàn)將有關情況通報如下：

一、工作亮點

（一）領導重視，政令暢通。彭州市、郫縣、青白江區(qū)、大邑縣、蒲江縣、錦江區(qū)、都江堰市、新津縣、金堂縣、邛崍市、新都區(qū)衛(wèi)生局等衛(wèi)生行政部門高度重視醫(yī)療質量萬里行活動的開展，能夠及時轉發(fā)文件、制定方案、強化督導、監(jiān)控整改，確保了政令暢通。

（二）醫(yī)療質量第一責任人管理意識得到提升。絕大多數(shù)醫(yī)院重視醫(yī)療質量萬里行活動，重視醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，第一責任人的管理意識得到提升。如成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、金堂縣人民醫(yī)院和新都區(qū)第二人民醫(yī)院能夠按照醫(yī)療質量萬里行活動的要求團結和帶領一班人，充分調動廣大干部職工的積極性，凝聚全院的集體力量，扎實工作，持續(xù)改進，在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和建設方面取得了較好的成績。

（三）醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強。多數(shù)醫(yī)院重視國家法律法規(guī)的培訓和學習，醫(yī)務人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強。建立和完善醫(yī)務人員的資質管理檔案。特別是成都市第三人民醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院及成都西區(qū)醫(yī)院等醫(yī)、護、藥、技人員資質建檔材料比較完善。成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等單位能及時跟進國家新出臺的法律規(guī)范要求，不斷更新完善醫(yī)院管理制度。

（四）核心制度得到較好落實。多數(shù)醫(yī)院醫(yī)師、護士對核心制度、崗位職責知曉度高，操作規(guī)程掌握正規(guī)，對指南掌握準確。如成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、四川管理局石油總醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院。

（五）護理管理工作得到重視。大多數(shù)醫(yī)院重視護理工作，重視護理人員的規(guī)范化培訓與考核，各項保障措施落實，護理工作得到加強；按照衛(wèi)生部優(yōu)質護理服務示范工程要求，開展了把時間讓給護士、把護士讓給病人為主題的優(yōu)質護理服務活動，受到了病人及家屬的好評。

成都市第三人民醫(yī)院重視護理人力資源配置，床護比1：0.463；積極探索護理分工方式和彈性排班模式，使護理人員更好地為患者提供全程護理服務。

郫縣第二人民醫(yī)院重視一線護士配備，護士與床位比1：0.495。青白江區(qū)人民醫(yī)院開展“優(yōu)質護理服務明星”活動，33名護理人員被醫(yī)院評為服務明星，在“成都好人”評選活動中，護士吳京蓉被評為護理人員典范。

成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、四川省石油管理局總醫(yī)院積極探索責任制護理，基礎護理及生活護理得到了明顯加強。

（六）院感管理工作得到加強。多數(shù)醫(yī)院重視院感管理工作，增加了感控人員配備，加大了投入，重點科室建筑布局、工作流程有明顯改善；建立了感染管理的相關制度及措施，所查醫(yī)院醫(yī)護人員均能較好地掌握手衛(wèi)生規(guī)范；大部分醫(yī)院血透室能較好地執(zhí)行醫(yī)院感染控制相關措施，金堂縣第一人民醫(yī)院血透室開展對病人的感染監(jiān)測工作，成都市第三人民醫(yī)院開展醫(yī)院感染目標監(jiān)測及耐藥菌監(jiān)測工作，醫(yī)務人員對耐藥菌感染控制知識掌握較好。

（七）實驗室生物安全得到基本保障。成都市第三人民醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院等醫(yī)院檢驗科、輸血科制定和完善了實驗室質量管理體系文件和生物安全手冊，落實各項管理制度和生物安全控制措施，加強人員培訓，建立較完整的實驗室資料檔案和“危急值”報告制度，開設了門診檢驗咨詢服務，強化了實驗室與臨床科室的溝通與協(xié)作，促進了檢測質量和生物安全意識的提高。成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等醫(yī)院增設檢驗報告電子查詢系統(tǒng)，同時，增加了傳真、郵件、短信、免費郵遞等方式傳送檢驗報告。

（八）藥事管理工作得到改善。成都市第三人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、四川石油總醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、武侯第三人民醫(yī)院重視藥事管理，制度健全，合理用藥措施有力，抗菌藥物分級管理制度得到有效執(zhí)行。積極開展處方點評工作和合理用藥分析，定期公布處方點評結果及合理用藥分析結果，針對點評中存在的問題，處罰措施具體。多數(shù)公立醫(yī)療機構建立了臨床藥師與醫(yī)師、護士及患者有效的溝通制度，開展了患者用藥教育。邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥品費用及藥占比逐年下降，2010年藥品平均降幅43.20%，藥占比19.96%，用量排序前10位藥品中抗菌藥物僅有2個，抗菌藥物用量僅占藥品總量的11%。成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院按照《中國國家處方集》內容制定本院《處方集》，格式規(guī)范，具有較強的可操作性和臨床參考性。

二、存在問題

（一）醫(yī)院管理及服務存在薄弱環(huán)節(jié)

1.依法執(zhí)業(yè)有待進一步加強。個別醫(yī)療機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》未按期辦理校驗，成都東區(qū)醫(yī)院未按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準名稱掛牌；有的醫(yī)院實際開展的診療科目超出執(zhí)業(yè)登記范圍，如開設二級科目未核準，開展健康體檢、放射治療、血液透析室等未及時辦理登記；成都滿地可醫(yī)院存在使用未經(jīng)變更執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)護人員開展執(zhí)業(yè)活動現(xiàn)象，并涉嫌使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨立開展執(zhí)業(yè)活動。蒲江縣人民醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會醫(yī)院、滿地可醫(yī)院開展艾滋初篩檢測實驗室未經(jīng)驗收合格，從業(yè)人員未經(jīng)過相關培訓；個別醫(yī)院大型醫(yī)用設備未辦理配置許可。醫(yī)師外出會診或請院外醫(yī)師會診未按要求履行相關手續(xù)；醫(yī)療文書書寫不夠規(guī)范，如使用計算機打印病歷和處方醫(yī)師未簽名，出具醫(yī)學影像檢查報告醫(yī)師不簽名等；個別醫(yī)院執(zhí)行《處方管理辦法》不夠好，如處方授予程序不規(guī)范，醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)地點前已獲得處方權，發(fā)藥由藥士進行。

2.醫(yī)療技術臨床應用管理存在薄弱環(huán)節(jié)。大多數(shù)醫(yī)院對《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定中一、二、三類醫(yī)療技術的概念理解存在偏差，醫(yī)療技術清理不到位，大多數(shù)以手術分級代替醫(yī)療技術分類，一類醫(yī)療技術項目清理不完善，非手術項目未清理或清理不全；

二、三類技術管理檔案未建立或不健全，未做好第三類技術審核報批準備；手術分級管理未按照手術分級管理原則進行授權；新技術的臨床應用未按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》執(zhí)行。成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管介入診療技術已過效期。

3．病人安全目標管理重視不夠。一些醫(yī)院對病人的安全目標管理未引起足夠重視，知曉度低；病人安全目標執(zhí)行不到位，身份識別制度落實不夠；未使用床欄等防墜床措施；危急值報告登記及臨床處理記錄不健全或不完善；對“重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故報告制度”及“醫(yī)療不良事件”概念掌握不清；對醫(yī)療投訴分類管理及公示不規(guī)范，調查核實過程不詳細，處理、整改措施不到位；投訴記錄及解決后糾份檔案管理不規(guī)范，內容不完整，協(xié)議書無法人簽字，糾紛解決后的責任定性不明確，對責任人、責任科室的處理未經(jīng)職代會討論，糾紛處理結束后無責任人、責任科室及部門的原因分析、整改措施及效果評價。

4.醫(yī)院服務有待進一步加強。一些醫(yī)院門急診服務流程及標識標牌不規(guī)范，未在顯著位置公布病人權利告知；部分醫(yī)院科室不能做到一室一患，住院病房床間無隔簾；預約掛號登記記錄病人信息不全；醫(yī)院會診管理工作不規(guī)范（包括院內、院外會診等），會診邀請函對會診目的、病人及家屬意見等內容填寫不全。

5.后勤保障及公共安全管理有待加強。（1）應急管理工作亟待加強。部分醫(yī)院未成立應急領導小組及指揮系統(tǒng)，相應專家組職責不明確，責任落實不夠；應急物資儲備尤其是應急藥品器材儲備不足；對突發(fā)事件的應急處理流程及實施存在缺陷；急診醫(yī)護人員對危重癥的處理原則及設施設備掌握不全。急救設備目錄不完善，使用和放置現(xiàn)狀不明確，不利于突發(fā)事件及大規(guī)模醫(yī)療救治時的集中調用工作；少數(shù)醫(yī)院未配置發(fā)電機供緊急情況下的臨床重點部門用電。都江堰市紅十字會醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院急診科未自成體系。

（2）醫(yī)院對突出事件的處置及對?；饭芾碛写訌姟４蟛糠轴t(yī)院保衛(wèi)科建設薄弱，特別是個別醫(yī)院對處置突發(fā)事件的能力較弱，敏感性不夠，醫(yī)院治安安全管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)院?；菲纺考胺植伎剖夷夸浳唇?、未開展定期巡檢工作；病理科、檢驗科無專門的危化品庫房，危化品帳卡物不一致；毒麻藥品使用后安培的處理管理不規(guī)范，記錄不全；氧氣筒、二氧化碳及氮氣同室存放，標識不清；病室內、急診科等重點單元無防火疏散指示標識或安全警示標識不全。

（二）質量監(jiān)管力度不夠，核心制度執(zhí)行不到位

1．質量監(jiān)管力度不夠。個別醫(yī)院臨床科室無管理實施小組，臨床路徑開展工作均未達到綜合醫(yī)院要求的20個病種，入徑率低；絕大部分醫(yī)院對20個并發(fā)癥（《四川省綜合醫(yī)院評審標準》中醫(yī)療并發(fā)癥管理）、18個重點疾病死亡率（《四川省綜合醫(yī)院評審標準》中住院質量監(jiān)測指標）、二周及一月再入院病例、17個重點手術死亡率（《四川省綜合醫(yī)院評審標準》中手術質量監(jiān)測指標）、非計劃再次手術病例統(tǒng)計、原因分析、經(jīng)驗教訓及改進措施未納入醫(yī)療安全及質控指標管理。特別是滿地可醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院對質量管理重視不夠，基礎質量管理薄弱。

2．核心制度執(zhí)行不到位。所查醫(yī)院均不同程度存在以下問題：三級醫(yī)師查房內容簡單，深度不夠；疑難病人討論目的性不強，討論不細；死亡討論中死亡原因分析簡單，經(jīng)驗教訓總結不具體；術前討論內容不全，針對性不強，手術指針無反指針和禁忌癥，手術方式無預期效果評價及是否有替代療法均無療效風險及費用比較，無麻醉方式選擇、無是否備血和圍手術期抗菌藥物使用等方面的內容，手術風險估計不足，合并癥處理預案不完善，對并發(fā)癥的估計不足、鑒別診斷簡單；危重病人交接班對重點病人的重點內容交待不細，接班人員觀察和處理無記錄；部分醫(yī)院會診申請單填寫內容簡單、無診斷、病史描述不確切、會診意見不全，目的不明確；知情告知內容未包含替代療法、高值耗材及費用告知等；臨床未建立有效的通知患者危急值、或者其它檢查結果的制度和程序。

3．輸血病歷問題較多。部分醫(yī)院未完全落實衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》，都江堰市紅十字醫(yī)院“輸血前“九項檢查醫(yī)囑上均為“輸血后”九項檢查，輸血同意簽署由家屬代簽，但無授權委托書，一些病人輸血無輸血指征；武侯區(qū)第三人民醫(yī)院大于2000CC輸血無審批手續(xù)；金牛區(qū)人民醫(yī)院無輸血前9項檢查醫(yī)囑、無輸血醫(yī)囑、輸血記錄中無指針、種類、劑量、療效、不良反應記錄，兩次輸血使用一張輸血記錄單；蒲江縣人民醫(yī)院輸血無療效評價、不良反應回報單未歸檔到輸血科等。

（三）護理管理工作亟待加強

1．護理管理工作未得到足夠重視。成鐵分局醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、滿地可醫(yī)院對護理工作重視不夠；部分醫(yī)院分級護理、責任制護理、急危重癥護理執(zhí)行力度不夠。

2．護理管理制度有待進一步完善。部分醫(yī)院護理規(guī)章制度、常規(guī)及流程未建立或不完善，部分制度滯后未及時修改。如:成都東區(qū)醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、大邑縣人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院；金牛區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)囑執(zhí)行與查對存在較多問題特別是電子打印病歷；成都滿地可醫(yī)院護理操作中未能認真執(zhí)行患者身份識別制度以及無菌操作技術操作規(guī)程。金堂縣第一人民醫(yī)院多個科室治療室存放醫(yī)療廢物、生活用品（暖瓶）、氧氣等雜物，使用戊二荃浸泡持物鑷。

3．臨床護理人員配備嚴重不足。部分醫(yī)院對護理人力資源配置的重要性認識不足，對護理工作關注不夠，未按照《護士條例》規(guī)定配備護理人員。特別是個別科室護理人員配置極其不合理，護理質量無法保證，存在護理安全隱患。如武侯區(qū)第三人民醫(yī)院婦產科床護比1:0.17；成都西區(qū)醫(yī)院內二科床護比1:0.18；成鐵分局醫(yī)院全院床護比1:0.19；金堂縣第一人民醫(yī)院內一科床護比1:0.2；邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院內二科床護比1:0.2；金牛區(qū)人民醫(yī)院外科床護比1:0.21；成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科一區(qū)床護比1:0.218；都江堰市紅十字醫(yī)院內科床護比1:0.22。

4．優(yōu)質護理服務示范工程開展不深入。部分醫(yī)院對優(yōu)質護理示范工程活動重視不夠，工作開展不深入，啟動面小，內涵質量低。如：金牛區(qū)人民醫(yī)院、武侯區(qū)第三人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、滿地可醫(yī)院尚未啟動。

5．護理人員培訓有待進一步加強。大多數(shù)醫(yī)院對?？谱o士的培訓重視不夠，如衛(wèi)生部指定的手術室、急癥室、重癥監(jiān)護室等專科護士培訓未得到落實；部分醫(yī)院部分護士對規(guī)章制度、崗位職責、工作標準掌握不清。

（四）病理、醫(yī)學檢驗、血庫管理存在薄弱環(huán)節(jié)

1、部分醫(yī)院實驗室生物安全和質量管理意識不到位，存在安全隱患。成都東區(qū)醫(yī)院、都江堰市紅十字會醫(yī)院、郫縣第二人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院等醫(yī)院分別存在以下相關問題：檢驗科無質量體系文件、無LIS系統(tǒng)、實驗質量控制記錄不完整，部分項目無室內質控、也無室間質評成績；血庫房屋面積未達標，流程不合理，部分配血人員無上崗證；生物安全二級實驗室未向上級主管部門備案等，實驗室整體管理達不到衛(wèi)生部《臨床實驗室管理辦法》的要求。

2、實驗室生物安全感染性材料管理制度及實驗室資料檔案落實上存在缺陷，如新津縣人民醫(yī)院、都江堰市紅十字醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院、武候區(qū)第三人民醫(yī)院等醫(yī)院檢驗科將臨床送檢標本同檢驗申請單隨意擺放在實驗臺、標本未在生物安全柜內開蓋；臨床醫(yī)生開具的檢驗申請單信息不全，不能保證檢驗報告單的完整性；檢驗科“危急值”報告缺住院號和時間，不能追尋其有效性。

3、多數(shù)受檢醫(yī)院實驗室布局、流程不能滿足生物安全的要求，無實驗室三區(qū)兩通道的劃分；病理科三區(qū)分區(qū)不明顯，無獨立的洗浴條件。檢驗科普遍存在生物安全設備無定期安全鑒定及檢測記錄，生物安全柜無消毒、清潔記錄，不能保障生物安全柜的有效使用。

4、成都市第三人民醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院臨床科室使用的床旁血氣報告采用熱敏打印，檢測結果未參加室間質量評價和室內質量控制，也未與檢驗科設備進行質控比對，存在安全隱患。

5、成都大學附屬醫(yī)院實驗室未按等級醫(yī)院評審標準集中設置，放免室未納入檢驗科統(tǒng)一管理，放免室無質量管理體系文件，未參加室間質量評價及室內質量控制。

6、多數(shù)受檢醫(yī)院病理科未建立質量管理體系基礎文件，室內質量控制記錄不完整，制度不完善，無培訓計劃和實施記錄；病理科生物安全設備配備不全，如病理標本取材為開放式，無病理通風取材柜、無通風式病理標本存放柜、無專業(yè)的排風設備，無洗眼及噴淋設備，存在生物安全隱患。部分醫(yī)院檢驗科、輸血科（血庫）設施設備無法滿足現(xiàn)有醫(yī)療條件下的工作需要，如成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院輸血科無血小板震蕩儀；新都區(qū)第二人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、成都滿地可醫(yī)院輸血科無融漿機和血小板震蕩儀。

7、在臨床微生物檢測設備上，多數(shù)受檢二級醫(yī)院檢驗科無血培養(yǎng)儀和細菌生化鑒定、藥敏分析儀，不能有效的為臨床提供抗生素治療的依據(jù)，更不能為院感科提供耐藥菌、定植菌監(jiān)測的數(shù)據(jù)。

（五）藥事管理工作有待規(guī)范

1．抗菌素使用問題仍較突出。除成都市第三人民醫(yī)院、四川石油管理局總醫(yī)院外，相當一部分醫(yī)院圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范，Ⅰ類切口手術存在無高危因素使用抗菌藥物、術后預防用藥、術后用藥時間較長、藥物選擇不適宜、無指證聯(lián)合用藥等現(xiàn)象仍然十分突出；門急診不合理用藥現(xiàn)象較普遍，如重復用藥，不合理使用三代頭孢菌素（如上感、外傷、口腔感染等）；醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度執(zhí)行落實不到位，監(jiān)管措施乏力。成都西區(qū)醫(yī)院Ⅰ類切口手術無高危因素使用抗菌藥物、術后用藥預防感染，抽查30份病例均不符合相關要求；新都區(qū)第二人民醫(yī)院抽查醫(yī)護人員對耐藥菌感染控制措施掌握不到位，臨床抗菌藥物使用率很高，全院平均使用率92.6%，兒科98.8%，婦產科99.1%。金堂縣第一人民醫(yī)院抗菌藥物平均使用率76.9%。成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院在用量排序前10位的藥品中抗菌藥物占50%。成都東區(qū)醫(yī)院I類切口手術抗菌藥物選用不合格25例，無指征聯(lián)合用藥19例，療程超長20例。成鐵分局醫(yī)院Ⅰ類切口手術在藥物的選用、抗菌藥物的聯(lián)合使用、術后療程等方面均存在不合理用藥現(xiàn)象。成都大學附屬醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、新都區(qū)第二人民醫(yī)院等抗菌藥物分級管理措施不到位。

2．《處方管理辦法》執(zhí)行存在薄弱環(huán)節(jié)。部分醫(yī)院對《處方管理辦法》重視不夠，處方監(jiān)管措施不力，主要表現(xiàn)為處方格式未使用省衛(wèi)生廳規(guī)范標準；處方書寫不規(guī)范，如前記缺項、給藥途徑未注明（只寫“術中用”），修改用法用量未在修改處簽署處方醫(yī)師姓名和日期，字跡潦草，未寫通用名、無劑型、無藥品規(guī)格、無包裝數(shù)量、無用法用量、石油總醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院采用電子處方但無醫(yī)師簽字、蓋章或在藥房蓋章等問題；診斷與用藥不符，用法錯誤。成都市第三人民醫(yī)院診斷“生殖器皰疹”用妥蘇沙星和阿米卡星，診斷“病毒感染”用妥蘇沙星；診斷“肝功異常”外用甲硝唑；成都滿地可醫(yī)院診斷“月經(jīng)量多”聯(lián)合使用頭孢克洛與替硝唑等；無相應審核、批準程序超藥品說明書用藥；如，診斷為“中耳炎”使用鹽酸氨溴索片、“上呼吸道感染”使用莫沙比利；診斷書寫不規(guī)范，如：診斷“腰痛、眩暈、EP、霉陰炎”等。另外，醫(yī)師處方權、藥師調配權及簽字留樣的管理極不規(guī)范。

3.臨床藥學工作未得到足夠重視。大部分醫(yī)院對臨床藥學工作重視不夠，臨床藥學工作開展不深入，甚至有的醫(yī)院目前仍無專職臨床藥師，無法有效指導臨床用藥管理，嚴重制約了醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展；處方點評工作開展不扎實，合理用藥分析的干預措施不具體；絕大部分醫(yī)院未按照《中國國家處方集》編制本院處方集，用以指導臨床合理用藥。

4．麻醉和第一類精神藥品管理有待加強。部分醫(yī)院麻醉和第一類精神藥品的管理、培訓、考核及授權管理不規(guī)范；個別醫(yī)院麻醉藥品用法錯誤，如：成都西區(qū)醫(yī)院嗎啡緩釋片一天三次給藥；精麻藥品處方未使用標準格式，未按年月日順序編號；醫(yī)院未制定高危藥品目錄、未單獨存放。

（六）院感管理問題仍然較多

1.院感管理措施不到位。部分醫(yī)院院感管理不能達到部、省新標準的要求，機構設置不全，人員配備不齊，制度不完善，監(jiān)控不到位；對院感管理措施落實不夠，存在醫(yī)療安全隱患。如成都滿地可醫(yī)院、成都東區(qū)醫(yī)院、成都西區(qū)醫(yī)院、成都大學附屬醫(yī)院、金牛區(qū)人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、都江堰市紅十字會醫(yī)院、成鐵分局醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院等。

2．器械及內鏡清洗滅菌消毒質量差。部分醫(yī)院血透室、內鏡室、手術室重復醫(yī)療器械的清洗問題仍然較為突出；醫(yī)療器械清洗、滅菌、包裝、消毒不規(guī)范。

3．重點科室院感監(jiān)控不到位。部分醫(yī)院手術室、供應室、新生兒病房及其重癥監(jiān)護病房布局流程不合理，設施、人員達不到建設指南的新要求，個別醫(yī)院血透室仍然存在不少問題。

4.耐藥菌及非結核分支桿菌監(jiān)測亟待加強。大部分醫(yī)院臨床科室對耐藥菌監(jiān)測工作認識不到位，對送檢病原學標本及開展藥敏實驗重視不夠，微生物實驗室配合臨床開展耐藥菌監(jiān)測工作開展不扎實，耐藥菌主動篩查及隔離技術、臨床抗菌藥物合理使用及相關控制措施未得到有效落實。

5.醫(yī)療廢物管理存在薄弱環(huán)節(jié)。大部分醫(yī)院病理性醫(yī)療廢物分類處置不到位，有的無暫存冷凍柜等保存設施，金牛區(qū)人民醫(yī)院未按法規(guī)要求分類收集、稱量轉運醫(yī)療廢物；民營醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置存在較大隱患，醫(yī)療廢物暫存點、轉運工具不符合要求；個別醫(yī)療機構醫(yī)療廢物轉運時間超過48小時；新津縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存、污水處理站緊鄰食堂，設置不符合要求。

6.院感培訓工作亟待加強。相當部分醫(yī)院對醫(yī)護人員院感診斷標準、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、隔離技術規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范、耐藥菌感染控制措施等院感管理知識的培訓不夠，法律法規(guī)學習滯后，院感管理意識不強，觀念更新不及時，特別是對近幾年衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)院感染管理的規(guī)范標準、指南掌握不好。

各單位接此通報后，要舉一反三，認真組織查找醫(yī)療安全方面的漏洞，排除隱患，確保安全。要針對醫(yī)院超負荷運轉的現(xiàn)狀和醫(yī)務人員嚴重不足的突出問題，堅持依法執(zhí)業(yè)，落實核心制度，強化質量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。

第五篇：2011醫(yī)療質量萬里行（共）

2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案

2010年在全國開展的“醫(yī)療質量萬里行”活動，對進一步促進醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。在總結2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)2011年全國衛(wèi)生工作會議有關要求和《2011年衛(wèi)生工作要點》，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛(wèi)生工作會議精神和《2011年衛(wèi)生工作要點》有關要求，緊密結合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務水平，提高醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構建和諧醫(yī)患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

二、活動范圍及主題

全國各級各類醫(yī)療機構、采供血機構，重點是公立醫(yī)院?；顒又黝}：“持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫(yī)療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)院管理年活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結合，以查促建、糾建并舉?；顒拥哪繕耸翘岣哚t(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，努力做到“服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全意識。

1．衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要繼續(xù)加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育和相關培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫(yī)療技術為重點，采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡、廣播、電視等媒體的作用。繼續(xù)大力宣傳醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)療安全管理的新思 路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗，宣傳管理規(guī)范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關系的良好輿論氛圍。

衛(wèi)生部網(wǎng)站宣傳各地“醫(yī)療質量萬里行”活動的好做法和好經(jīng)驗；協(xié)調主要媒體開展采訪報道。省級衛(wèi)生行政部門組織、協(xié)調地方媒體，做好本轄區(qū)“醫(yī)療質量萬里行”活動的宣傳報道工作。

（2）加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號販子”等行為予以通報、曝光等。

（二）進一步加強醫(yī)療服務管理，強化服務意識，改進服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續(xù)貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫(yī)院服務和醫(yī)務人員志愿服務相關工作，促進醫(yī)患關系和諧。

2.繼續(xù)貫徹落實我部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕12號），醫(yī)療機構 要繼續(xù)將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務水平的提高。

（三）繼續(xù)貫徹落實《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號），加強醫(yī)療質量管理與控制。

1．衛(wèi)生行政部門進一步完善本行政區(qū)域質控中心設置規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)療質量控制中心的建設和管理，積極促進質控中心的建設和發(fā)展，逐步建立質控網(wǎng)絡，開展各專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。

2．醫(yī)療機構有專門的部門和人員負責醫(yī)療質量管理與控制工作，按照相關規(guī)定報送質控信息，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，并根據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

3.醫(yī)療機構按照有關規(guī)定，開展臨床路徑、單病種質控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術和血液凈化技術病例信息登記工作。

4.衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構按照《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》，加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安 全的管理與評估，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

（四）醫(yī)療機構要嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構相關科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

2.大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫(yī)療質量科學管理；開展同級醫(yī)療機構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展醫(yī)療機構病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.貫徹落實《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科、重癥醫(yī)學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規(guī)范的醫(yī)療服務。6.按照《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。

7.全面推行醫(yī)院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強醫(yī)療機構院務公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)療機構進一步優(yōu)化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統(tǒng)”的通知》按規(guī)定上報白內障手術信息。

（五）進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號）及相關規(guī)范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。醫(yī)院要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制 度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護理工作量和患者病情配置護士，病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例應當≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數(shù)量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。醫(yī)院加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

（六）繼續(xù)做好醫(yī)療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規(guī)范》、《婦科內鏡診療技術管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術臨床合理應用。重點要求：

1.省級衛(wèi)生行政部門做好本轄區(qū)內醫(yī)療機構的醫(yī)療技術準入和審核的組織實施工作，制定下發(fā)本轄區(qū)第二類醫(yī)療技術目錄，指導醫(yī)療機構開展第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應 用前第三方技術審核的申請工作。重點加強細胞治療技術管理，會同省級食品藥品監(jiān)督管理部門對本轄區(qū)細胞治療產品或技術相關情況進行全面梳理，摸清底數(shù)，停止未經(jīng)批準的細胞治療產品或技術的臨床研究和臨床應用。

2.省級衛(wèi)生行政部門按照規(guī)定對轄區(qū)內開展心血管介入診療技術和婦科內鏡診療技術的醫(yī)療機構實施準入管理，指導、監(jiān)督醫(yī)療機構對醫(yī)療技術臨床應用情況進行規(guī)范化管理。

3.醫(yī)療機構主要負責人作為本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的申請工作，嚴格按照規(guī)定開展相關醫(yī)療技術的臨床應用。

4.醫(yī)療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

5.醫(yī)療機構建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥 事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立本機構藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。8.建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

4.落實《醫(yī)療美容服務管理辦法》，保證醫(yī)療美容安全。

（九）貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。3.貫徹落實《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4.貫徹落實《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》，加強血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。

5．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫(yī)院感染防控要求。

6.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作。

7.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

（十）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。

（十一）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.醫(yī)療機構應當遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》等相關規(guī)定，嚴禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。

2.醫(yī)療機構應當設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.醫(yī)療機構臨床科室應當根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務人員用血情況進行評估。4.二級以上醫(yī)療機構應當設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；輸血科應當建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。

5.醫(yī)療機構應當建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確單位領導安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規(guī)范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3.確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業(yè)務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益。

（十三）繼續(xù)開展全國采供血機構血液安全專項督導檢查活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十四）開展全國《病歷書寫基本規(guī)范》培訓和示范病歷解析巡講活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十五）開展全國醫(yī)療機構抗菌藥物專項整治活動，活動方案由我部醫(yī)政司另行下發(fā)。

（十六）貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關標準和技術規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。

1.各級衛(wèi)生行政部門按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內放射診療行政許可工作，嚴格規(guī)范行政許可程序；

2.做好放射診療建設項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；

3.醫(yī)療機構應當建立完善放射診療防護組織機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實； 4.醫(yī)療機構做好放射診療設備定期檢測工作； 5.醫(yī)療機構做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作；

6.醫(yī)療機構應當配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年4月）。

1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本方案，結合2009年和2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況，制訂本轄區(qū)具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動進行部署。

2.各醫(yī)療機構結合工作實際，制訂本機構2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年5月—10月）。

1.貫徹落實。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要按照統(tǒng)一部署，全面開展2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動。繼續(xù)加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.醫(yī)療機構自查。各醫(yī)療機構要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規(guī)定，或造成醫(yī)療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。3.省級指導檢查。自2011年8月上旬至9月下旬，省級衛(wèi)生行政部門組織對轄區(qū)內不少于40家各級各類醫(yī)療機構“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫(yī)療質量萬里行”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

4.全國督導檢查。2011年10月，衛(wèi)生部統(tǒng)一組織對各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構“醫(yī)療質量萬里行”活動開展情況進行督導檢查。原則上每個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）檢查不少于10家醫(yī)療機構。其中三級醫(yī)院不少于3家，二級醫(yī)院不少于5家，民營醫(yī)院不少于2家。檢查結果在全國范圍內進行通報。

（三）總結交流（2011年11月-12月）。

2011年9月底前，各省級衛(wèi)生行政部門及時將本轄區(qū)內2011年“醫(yī)療質量萬里行”活動總結上報衛(wèi)生部。衛(wèi)生部結合對各地督導檢查情況，形成2011活動總結報告。組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。同時，研究進一步建立健全醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)進一步堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質量管 理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。2011年是全面實施“十二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質量萬里行”活動目標，需要各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的質量、安全意識，確?；顒尤〉脤嵭А?/p>

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要繼續(xù)主動協(xié)調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫(yī)療機構的改革和發(fā)展營造良好社會氛圍，為在全國推廣先進經(jīng)驗、建立健全醫(yī)療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態(tài)。各省級衛(wèi)生行政部門要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理各項法律、法規(guī)、規(guī)章以及衛(wèi)生部工作部署，建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制體 系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制，促進“醫(yī)療質量萬里行”活動向專業(yè)化、精細化、系統(tǒng)化縱深發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務的水平和質量。