第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作

實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作實施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 我院根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、《省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)精神，醫(yī)療質(zhì)量在得到了持續(xù)改進和很大程度的提高。在的基礎(chǔ)上，制定我院的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案如下：

一、每月要完成的醫(yī)療指標(biāo)

醫(yī)院各項指標(biāo)必須達到或超過二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，逐步向上級醫(yī)院的指標(biāo)靠攏。

二、持續(xù)改進醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量

1醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是需不斷完善、持續(xù)

改進的過程。我院認真落實院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的要求，嚴(yán)格要求職能部門尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認真進行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實并對科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進行獎罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；將逐步落實、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。各

1、各大委員會尤其是質(zhì)量管理委員會要加強管理職能，正確履行職責(zé)，將繼續(xù)通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全委員會、病案質(zhì)量管理委員會、臨床藥物治療學(xué)管理委員會、輸血管理委員會、學(xué)術(shù)的要求，認真落實全院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度。院長帶隊的全院質(zhì)控每月一次，質(zhì)控部每周兩次的環(huán)節(jié)質(zhì)控，科內(nèi)質(zhì)控均隨時進行。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的重點，持續(xù)改進環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題。醫(yī)院將在的基礎(chǔ)上繼續(xù)加強環(huán)節(jié)質(zhì)量 的管要將這些問題結(jié)合我院的的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”、“抗生素專項整治活動”的要求，落實持續(xù)整改措施，并評估整改效果。醫(yī)院質(zhì)量控制檢查的重點仍然是門急診病歷書寫、住院文書的書寫、核心制度的落實、患者十大安全目標(biāo)的管理。

四、要將重點科室、重點學(xué)科建設(shè)納入我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的工作范圍。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵在于提升我院的整體的專業(yè)技術(shù)能力，尤其是?？频募夹g(shù)水平，加強重點學(xué)科建設(shè)就是我院提升醫(yī)院競爭力、提升?？萍夹g(shù)水平的關(guān)鍵。通過的前期工作,我院的肝膽外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、超聲科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、眼耳鼻喉科共九個科室成為區(qū)級重點學(xué)科建設(shè)創(chuàng)建單位。

五、將加強“三基三嚴(yán)”、繼教工作和醫(yī)師定期考核工作

將根據(jù)復(fù)審檢查結(jié)果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)加強“三基三嚴(yán)”工作，全院醫(yī)務(wù)人員按要求“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)面要達100%，全院醫(yī)務(wù)人員都必須參加“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)。要求各科室擬定繼教工作的具體安排計劃上報至科教科。.

第二篇：2014年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作實施方案

冀州市醫(yī)院

2014年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作實施方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制觀念，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。讓觀念變?yōu)樾袆樱岣咦杂X性，提升執(zhí)行力。在感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2014年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作實施方案，具體內(nèi)容如下。

一、醫(yī)院感染管理方針

以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理持續(xù)改進綜合考核評分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)院感染管理目標(biāo)控制標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%；醫(yī)院感染漏報率≤20%。

2、一類切口手術(shù)部位感染率≤1.5%。

3、常規(guī)物品消毒滅菌合格率100%。

4、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率>100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%（C級）≥70%（B級）≥95%（A級）； 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%。

6、使用中的消毒劑：細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。

7、無菌器械保存液：必須無菌。

8、抗菌藥物使用率：力爭控制在60%以下。

9、住院患者使用抗菌藥物前標(biāo)本送檢率達到30%；使用限制級抗菌藥物治療的患者標(biāo)本送檢率達到50%；使用特殊使用級抗菌藥物治療的患者標(biāo)本送檢率達到80%；感染病例標(biāo)本送檢率：力爭達到70%。

10、紫外線燈管照射強度：使用中燈管不低于70μW/cm2，新購進燈管不低于90μW/cm2。

11、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品：必須無菌。

12、接觸黏膜的醫(yī)療用品：細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

13、接觸皮膚的醫(yī)療用品：細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/ml或100cm2；不得檢出致病性微生物。

14、醫(yī)院污水排放的消毒指標(biāo) 糞大腸桿菌群≤900MPN/L。腸道致病菌不得檢出。結(jié)核桿菌陰性。消毒接觸時間（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。總余氯（mg/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。

15、各類環(huán)境空氣、物體表面及醫(yī)護人員手的細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

空氣消毒效果標(biāo)準(zhǔn)：

（1）潔凈手術(shù)室遵循GB50333的標(biāo)準(zhǔn)。

（1）一般手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/（15分鐘.直徑9cm平皿）。

（2）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血透室、急診室、化驗室、口腔科、內(nèi)鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/（5分鐘.直徑9cm平皿）。

物體表面：

（1）潔凈手術(shù)室、一般手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、ICU、物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

（3）兒科病房、母嬰同室、婦檢室、人流室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血透室、急診室、化驗室、口腔科、內(nèi)鏡室、普通病房、感染性疾病科門診及病房物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。

醫(yī)護人員手：

（5）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。（6）外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。以上不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)

四、管理組織機構(gòu) 為保證醫(yī)院感染監(jiān)控及管理工作總目標(biāo)順利實現(xiàn)，醫(yī)院對感染監(jiān)控工作實行三級網(wǎng)絡(luò)化管理，即：醫(yī)院感染管理委員會---醫(yī)院感染控制辦公室----科室醫(yī)院感染管理小組。

1、醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的一級管理機構(gòu)，在院長領(lǐng)導(dǎo)下全面負責(zé)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作。

2、醫(yī)院感染控制辦公室是醫(yī)院感染管理的二級管理機構(gòu)，也是醫(yī)院感染管理委員會的辦事機構(gòu)，負責(zé)對全院感染控制工作進行監(jiān)督、檢查和評價，制定改進措施，提高工作質(zhì)量。

3、科室醫(yī)院感染管理小組為醫(yī)院感染管理工作中的三級管理機構(gòu)，是感染管理網(wǎng)絡(luò)中的執(zhí)行層，主要負責(zé)醫(yī)院感染管理計劃和監(jiān)控措施的落實工作，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時報感染控制辦公室，在感染控制辦公室專職人員指導(dǎo)下，研究改進措施?？剖腋腥竟芾硇〗M每月進行科內(nèi)質(zhì)量檢查、考核和評價。

五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進工作內(nèi)容

（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。

（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾 病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。

（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進管理工作方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每季度按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核自查，將評價與整改記錄于科室院感工作手冊上，并針對存在問題提出改進措施。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質(zhì)量管理總結(jié)與反饋。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。將考核結(jié)果上報醫(yī)療質(zhì)量管理與控制辦公室，進行科室的綜合質(zhì)量考核，90分為合格標(biāo)準(zhǔn)分，每降低1分扣科室個人績效每人10元。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責(zé)任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會以及醫(yī)療質(zhì)量管理與控制辦公室定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估；針對存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。

第三篇：《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案》

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

（1）住院部各科室；（2）門診；（3）中醫(yī)科；

2、醫(yī)技科室：

（1）CT、放射科；（2）檢驗科；（3）心電B超室

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組

2、病案管理小組

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、各科室質(zhì)控小組

（二）加強全員質(zhì)量意識

1、所有新進院人員（新調(diào)入和新分配人員）進行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎勵。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護士長和質(zhì)控醫(yī)生，質(zhì)控護士等組成質(zhì)控組，負責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進行。其中護理部負責(zé)護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科負責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，并進行分析、評估，提出改進措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤14天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達到一甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理小組二級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行

監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由醫(yī)院委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）醫(yī)院要求的必備項目計劃達標(biāo)，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

2、心電B超室：

（1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展一甲醫(yī)院必備項目。

3、CT、放射科：

（1）X光機檢查陽性率≥70%。

（2）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。

（5）CT、放射科技術(shù)必備項目計劃達標(biāo)。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。

—

END

—

第四篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點對十六項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、增強法律意識和質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長

委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的職責(zé)：

（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷

提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建

議，提交院長辦公會審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組

組長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員

科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物

使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基

本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制

度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、成立組織機構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：院長

副組長： 副院長

成員：各職能科室負責(zé)人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內(nèi)容

均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負責(zé)人

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例

討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量

管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人

人達標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄

等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20