第一篇：2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

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2018年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的: 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo):逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé) 相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人 人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，及時(shí)報(bào)告、分析、處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出整改意見(jiàn)和措施。

2、職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

3、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

4、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制?？剖裔t(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

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2018.01.20

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將醫(yī)院打造成“專(zhuān)科、敬業(yè)、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導(dǎo)思想：

(一)實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

(二)以各類(lèi)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。

(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

(四)質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系：

(一)一級(jí)管理部門(mén)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。

(二)二級(jí)管理部門(mén)：各分管院長(zhǎng)。

(三)三級(jí)管理部門(mén)：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。

(四)四級(jí)管理部門(mén)：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。

其職責(zé)分述如下：(一)一級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差

錯(cuò)事故。

(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

(4)對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。

(6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：(1)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

(2)定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施

(4)收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

(2)根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。

(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

(6)建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。

(8)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范。

(2)審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。

(3)審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。

(4)確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。

(5)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。

5、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況

(2)依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃;審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn)。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

6、病案管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制的管理措施。

(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求。(3)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

(4)根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。

(6)對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。

7、輸血管理委員會(huì)職責(zé)：

(1)組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(2)制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。

(4)指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理

(6)不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要及時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題。

(二)二級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：

負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長(zhǎng)做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。

(三)三級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：

1、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò)。

2、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。

3、定期完成各委員會(huì)的安排。

4、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。

5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。

6、每月在醫(yī)療管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。

7、以醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。

8、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。

9、對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科室分析原因，采取確實(shí)可行的干預(yù)措施。

(四)四級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：

1、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

3、按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。

4、收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，提出整改措施。

三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

(一)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：

1、門(mén)診醫(yī)師：

(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。

(2)詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專(zhuān)科就診;b、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專(zhuān)科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：

(1)按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診

(2)按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。

2、住院醫(yī)師：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(7)對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、主治醫(yī)師：

(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。

(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

(7)按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。

(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

4、主任(副主任)醫(yī)師：

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有： ①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。

未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。

危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題;②解決主要問(wèn)題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。(二)對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：

1、科護(hù)士長(zhǎng)：

(1)按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(2)對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次。(3)組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?/p>

(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。

2、接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。

(3)新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。

3、治療護(hù)士：

(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。

4、夜班護(hù)士：

(1)必須對(duì)每位患者及時(shí)見(jiàn)面，對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者及時(shí)記錄。

(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。

(3)按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容及時(shí)記錄你所干的，做你所寫(xiě)的。

(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：

1、藥房藥師：

(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。

(2)對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。

2、庫(kù)房藥師：(1)及時(shí)完成藥品計(jì)劃的完成。(2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(3)及時(shí)完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。(2)對(duì)患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行。

(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。

四、考核內(nèi)容：

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

(一)門(mén)診醫(yī)療：

1、掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。

2、首診醫(yī)師：(l)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：

a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專(zhuān)科就診;b、收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院;b、門(mén)診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院b、患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

(4)當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

(二)病房醫(yī)療： 1、24小時(shí)內(nèi)完成：

(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。

(3)必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

(4)急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)：

(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì) 診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。(特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行;b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術(shù)治療：

①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。②按手術(shù)常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

(3)特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

(1)治愈--出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。(2)好轉(zhuǎn)--專(zhuān)科門(mén)診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡--24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。(2)好轉(zhuǎn)者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

(4)管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告科主任，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng);對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。

五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度：

(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行考評(píng)，并將每月考評(píng)結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋;病歷主要由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科(病案室)負(fù)責(zé)每月抽查考評(píng)反饋。

(二)分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。

1、按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績(jī)效考核辦法》進(jìn)行處罰。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

3、門(mén)診醫(yī)師對(duì)需入院治療的病人未及時(shí)收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰，造成嚴(yán)重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)工作督查考核獎(jiǎng)懲制度》、《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》、《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng)佳績(jī)。

第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

五通橋中醫(yī)院

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級(jí)乙等水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥 劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、醫(yī)療安全管理

1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

2、相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服 務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。

4、相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋?zhuān)皶r(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

1、分級(jí)管理及考核：（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（二）質(zhì)量管理 1.基礎(chǔ)質(zhì)量

是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱(chēng)過(guò)程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門(mén)（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、院感管理部門(mén)）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門(mén)診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級(jí)病歷率、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級(jí)質(zhì)控

實(shí)行醫(yī)院—職能部門(mén)—科室三級(jí)質(zhì)量管理：

第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。

第二級(jí)：職能部門(mén)，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。

（二）各級(jí)部門(mén)職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門(mén)

負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：

1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4）科室擬開(kāi)展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。

5）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下： ①自查運(yùn)行病歷

②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。

③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫(xiě)完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師

科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類(lèi)人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理：按照二級(jí)甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3.服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。

4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1.職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（三）終末質(zhì)量 1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢(shì)病種診療方案。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六

六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

（一）科室質(zhì)量考核

科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門(mén)完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。

（四）病歷質(zhì)量考核

1.每月檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，各類(lèi)檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書(shū)寫(xiě)要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：75--90分；丙級(jí)：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級(jí)病歷罰款600元/份，丙級(jí)病歷罰款2000元/份。（乙級(jí)病歷及丙級(jí)病歷，如與科級(jí)質(zhì)控評(píng)分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)：每月按甲級(jí)病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評(píng)

評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書(shū)必須無(wú)缺失；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺失；病案首頁(yè)必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。

特別說(shuō)明：沒(méi)達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因此延長(zhǎng)歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

禮泉縣年1

第五篇：1_醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案.pdf_2018-09-27_14-26-26

附件 一 主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）

315 分）

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（考核內(nèi)容

（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，果調(diào)整診療方案。

遵循診療規(guī)范制定診療 分

分值

檢查方法要點(diǎn)

判定結(jié)果

扣 0.5 分。

1、抽查 10份運(yùn)行病歷，檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患 者評(píng)估、危重病人評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療方案（計(jì) 劃）提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)執(zhí)行患者評(píng)估制度

計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 分

2、抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī) 療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，病歷。分

核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。甲級(jí)病歷每低 份丙級(jí)

要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

甲級(jí)病歷≥ 90％、無(wú)丙級(jí) ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)

病歷全扣分。

無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣

（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

3、抽查患者的診療方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制情況。1分。

4、抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制

（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

臨床用藥，尤其抗菌藥無(wú)實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定 扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 1 分至扣完 為止。無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣

使用” 和“特殊使用” 分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。分。

（5）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制 度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

無(wú)危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和 分

5、查看危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查 院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào)。份住

職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 病例扣 1 分。例醫(yī)院感染

（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。分

6、抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。分。

7、重點(diǎn)檢查六項(xiàng)單病種：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū) 分

獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 的質(zhì)量控制管理。

（7）開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。分，質(zhì)量管

（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）

考核內(nèi)容

(1)

分值 檢查方法要點(diǎn)

1、抽查 10份住院病歷，查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住

判定結(jié)果

實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分

院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)進(jìn)行患者評(píng)估 制度扣 0.5 分。

（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，審批制度。

重大手術(shù)報(bào)告、2、查閱有關(guān)資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： 分

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。分級(jí)管理制度。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

缺①②中之一扣 0.5 分。

（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適

應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā) 癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、術(shù)前： 診斷、手

患者準(zhǔn)備充分，與患者溝

3、抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。術(shù) 前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有 無(wú)與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū) 術(shù)前診斷與病理診斷相符率＞

輸血同意書(shū)等。手術(shù)前查對(duì) 5 分

意外處理措施果

考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。

0.5

無(wú)誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范, 察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。斷與病理診斷相符率。, 輸血同意書(shū)。檢查手術(shù)中管

斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人； 術(shù)后：觀

提高術(shù)前診

理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。

90％。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。分

4、抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。

5、抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求

考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 0.5 分至扣

完為止。

（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范

核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分

甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分

要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。分 重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，90％、無(wú)丙級(jí)病歷。

甲級(jí)病歷≥

分至扣完為.。

（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分

6、抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。

發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣 0.5 分。

（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。分

7、抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥

抗菌藥使用 無(wú)實(shí)行分 級(jí)管理規(guī) 定扣 2

分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 0.5 分至扣 完為止，無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 分。

使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

8、檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、無(wú)危重病人搶救流程 ?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制 分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣

一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。擇期手術(shù)平均住院日超過(guò) 科室無(wú)采取縮短擇期手的措施扣 分。

醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等。分

9、統(tǒng)計(jì) 10 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短

擇期手術(shù)的措施。

（三）門(mén)診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（考核內(nèi)容

（1）門(mén)診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制 要求。分）

分值

檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果

1、檢查門(mén)診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門(mén)診管理信息系 分

統(tǒng)。有無(wú)健全門(mén)診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。分

2、查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 制度等實(shí)施情況，3、查閱有關(guān)資料及記錄

考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣分。

（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì) 診制度

首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診

考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣

0.5 分。,現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)

60%，門(mén)診醫(yī)師形成適宜的梯隊(duì)。

師以上的本院醫(yī)師出門(mén)診比例≥ ≤ 20%。

（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén) 診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。

外院進(jìn)修人員出門(mén)診有授權(quán)批準(zhǔn)程序。外院進(jìn)修人員占門(mén)診醫(yī)生比重 分

考核內(nèi)容 1項(xiàng)不達(dá)到要求扣 0.5 分扣分至

扣完為止。

特殊（專(zhuān)家）門(mén)診的管理：有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。副高以上職稱(chēng)醫(yī)師出門(mén)診每周

1~2 次。實(shí)際出診

率≥ 90%。有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制。專(zhuān)家門(mén)診量限

定與出普通門(mén)診的管理制度。專(zhuān)家門(mén)診量限定每小時(shí)不超過(guò)

6-7 人。

4、有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。執(zhí)行《廣東省常見(jiàn)病基 分

本診療規(guī)范》，對(duì)常見(jiàn)病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用

藥。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。

現(xiàn)場(chǎng)檢查 20 份門(mén)診

門(mén)診病歷、處方等書(shū)寫(xiě)不合要求 0.5 分。

考核內(nèi)容 例扣

（4）規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。項(xiàng)不達(dá)到要求 分至扣完為

病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。止。

（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。

（6）開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同 就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。分

5、查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能否及時(shí)

給予處理并有記錄。

考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 1 分。至扣完為止。分

6、有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。抽查 2-3 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況。

考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 0.5 分。分

7、檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告

率 100%。

傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 分。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（25 分）

考核內(nèi)容

分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果

（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相

對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需

要，符合醫(yī)院感染控制要求。

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹 分

配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。

2、急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專(zhuān) 分

業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。項(xiàng)不符合扣 0.5 分。

（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工

作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主

持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

60%。進(jìn)修醫(yī)師、1 項(xiàng)不符合扣 0.5 分。

3、檢查急救服務(wù)設(shè)施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備和急救藥物。通訊設(shè)施完好、分

暢通。用案例考查救護(hù)車(chē)出車(chē)時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱 有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查

急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、救車(chē)、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)

搶

（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員

能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù) 蘇急救技術(shù)。

護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不

合理扣 2 分。其它

考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各

種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)和急救藥物使用情況。

4、重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診 等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供 快捷、連貫服務(wù)。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。分

①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道” 項(xiàng)不符扣 1 分，1 人

（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病 種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急

診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。，提供便捷、安全、有效的急診

①②③之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分

服務(wù)程序。有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供 學(xué)科≥ 85%；③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 血科提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床 小時(shí)全天候服務(wù)。輸