第一篇：病房護理質量標準及控制要求

一、護理質量管理工作質量標準

一、護理質量管理小組質量標準：

1、護理質量管理有年度工作計劃、季安排、月重點、周有安排。

2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責并有落實措施，定期檢查。

3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全的護理工作質量登記、統(tǒng)計制度，總結，分析、改進。

二、護士長工作質量標準

1、護士長具有?？谱o理學術帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質量管理小組有關制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。

3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃與總結。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾正處理。每月向病房護理人員做有關護理工作總結及布置下月工作等，并有記錄。

6、護理各項質量指標達標率≥90％，病人滿意率不低于95％。

7、完成醫(yī)院要求的其他有關工作。

三、護理人員服務質量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。

2、認真執(zhí)行護士崗位職責，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術操作規(guī)程等，保障病人安全。

3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現(xiàn)人文 關懷”的原則，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。

4、服務對象對護理人員服務態(tài)度滿意率≧95％。

四、基礎護理質量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛(wèi)生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物。

4、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

五、健康 教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。

3、按護理程序實施健康教育，運用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。

六、消毒隔離質量標準

有預防院 內感染的健全組織機構和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標準

1、護士進行無菌操作時要嚴格遵守無菌操作原則。

2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過 期失效。

3、存放無菌物品(含無菌液)的容器 清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。

4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械 消毒達到標準，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、實行一人一針一管一消毒。(二)治療室、處置室、換藥室

1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。

2、室內清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的 清潔用具。

3、物品按規(guī)定放置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內無私人物品。

4、有疑似感染者對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報單。(三)病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格 處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝或焚燒。

七、護理安全管理標準

1、明確責任。設立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。

2、建立護理安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預案。

3、堅持預防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩 超”，即：預查、預想、預防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。

4、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī) 療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

5、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進行登記。

6、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應的處理，并有改進措施。

二、病房護理質量控制標準

一、護理組織管理

（一）建立規(guī)章制度

1．健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程、應急預案、服務流程、各級護理人員培訓及培養(yǎng)計劃等并成冊。

2．護士熟知以上各項內容并在工作中付諸實施。

3．制定并落實護理質量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。包括：；護理技術操作標準；護理文件書寫質量標準。制定落實計劃的措施。

4．護理質量管理小組定期對護理工作質量進行評價，做好質量監(jiān)控記錄。護理質量監(jiān)控與評價，體現(xiàn)持續(xù)質量改進的機制。

（二）護士素質 儀表：

1．儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。

2．春、秋、冬季穿長袖工作服，配藍色長褲、工作鞋。夏季穿短袖 工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。

3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。

4．不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5．佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：

1．精神飽滿，儀態(tài)端莊。

2．作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3．講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務熱情。4．愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5．站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。工作行為：

1．嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。

2．保持良好的護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談論與工作無關的事情。

3．耐心答詢，實行首次接待負責制。

4．不談論病人的隱私，暴露病人的操作時注意遮擋。5．上班時間不做與工作無關的事情，不看手機、玩游戲等。6．工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7．工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。8．嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。9．不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關的物品上崗。10．堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

（三）護士長工作要求

1．熟知病房各項護理規(guī)章制度。2．運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。

3．有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作 重點與小結、周計劃，按時完成，有記錄。

4．按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5．晨會提問每周1次，有記錄單。6．組織業(yè)務學習每月1次，有記錄。7．組織科內護理查房每月1次，有記錄。

8．對護士進行業(yè)務知識及技術操作考核每月1次，有成績記錄。9．按周計劃質控自查，有詳細記錄。

10．發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。

11．按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務，有記錄。12.及時完成護士長手冊。

（四）健康教育

1．科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。2．健康教育內容及形式適合病人康復的需要。

3．入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內容。4．病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結果。5．執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6．出院指導從病人恢復期開始執(zhí)行。7．病人掌握疾病康復知識及技能。

（五）護理服務流程（自然來診患者）

1、熱情接待

（1）護理人員實行“首迎負責制”。

（2）新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。

（3）分管護士在10分鐘之內至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范呼叫器、床擋使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、廁所、開水房等具體位置。（4）護士長在半小時內至病人床前做自我介紹。

（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當幫助。（6）護士應樹立“以人為本”的服務理念，建立人文關懷服務的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

（1）護理人員實行“首問負責制”。

（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護患者的合法權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。（4）對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導等。

3、細心觀察

護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。

4、主動幫助

（1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，要給與幫助。（3）在院內遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。

（六）、病房環(huán)境及安全管理

（一）病房環(huán)境

1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2．床上、床下、窗臺等無雜物。

3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。4．家屬及陪探人員管理有序。

5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6．墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污垢。7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。

8．物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。9．護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10．治療室、換藥室：嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。

11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12．休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。

13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。14．處置室間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1．制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預案、病人安全管理 工作方案及措施、職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案。

2．制定風險管理（跌倒、墜床、走失）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

3．制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。4．嚴格執(zhí)行查對制度，做到“三查八對”。5．手術的病人佩戴手腕帶標記清楚。

6．兒童、老年人、神志不清的病人應加床檔及其他安全防護措施。7．加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、跌倒等各種安全警示提示。

8．藥物過敏標示清楚、醒目。

9．安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

第二篇：護理質量標準

護理質量標準

1、基礎護理

2、一級護理

3、重危護理

4、護理安全

5、消毒隔離

6、護理管理

基礎護理質量標準

1.分級護理與醫(yī)囑、病情、病人生活自理能力相符

2.床單位管理，病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味，無污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置。

3.晨間濕巾掃床，落實為病人洗臉、洗手梳頭等護理，保持“三短九潔”，需要時做好指/趾甲護理

4.晨、晚間皮膚護理，落實溫水擦洗，保持口腔、皮膚、會陰、肛門清潔 5.長期臥床病人，根據(jù)病情2天1次床上溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護理 6．飲食護理，指導病人訂餐，切實落實治療飲食保持進餐環(huán)境

7．根據(jù)醫(yī)囑給口服藥，送藥到手，指導服藥，看服到口中，特殊情況做好交接班 8．住院病人穿患服，患服清潔，護士協(xié)助病人更衣時注意保暖 9．定時巡視病人，主動觀察病人的病情，更換液體，拔針及時

10．根據(jù)病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術前準備要求、健康行為訓練及心理護理等

11．護士實行責任包干制，責任護士對所負責的患者提供整體性、連續(xù)性、全程的護理服務。每位責任護士包干病人數(shù)≤8人

12．責任護士做到十知道（床號、姓名、年齡、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟狀況）

13．協(xié)助病人翻身、床上移動及有效咳嗽，保護傷口，取舒適體位，保持肢體的功能位，有預防垂足的措施。各種管道妥善固定，標識清晰、床腳剎車固定

14．協(xié)助臥床病人床上使用便器，有失禁的病人遵醫(yī)囑采取相應措施，如留置尿管或男病人采用尿套。會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時觀察及排放尿液 15．對病人有安全知識指導，提供安全的環(huán)境，有預防跌倒、墜床、燙傷的警示標識。地面無障礙物、熱水瓶、床搖柄歸位放置。協(xié)助行動不便病人下床、入廁、活動等

一級護理質量標準

1．臥位舒適、安全（必要時使用護欄）、保持肢體功能位置，有預防垂足措施 2．保持持續(xù)吸氧通暢、有效、輸氧卡記錄完整、規(guī)范導管、濕化水、濕化瓶定期更換 3．保持各種引流管位置正確的、妥善固定、通暢，定期更換；按時記錄出入水量

4．膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范，特殊治療卡書寫規(guī)范，掛有醒目的標識

5．鼻飼、吸痰、胃腸減壓病人床位按要求務治療盤，操作規(guī)范

6．使用壓瘡評估表對病人進行壓瘡風險評估；落實好壓瘡預防措施，帶入、難免、院內發(fā)生壓瘡及時上報護理部

7．輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實際相符；輸液瓶上的標簽規(guī)范；PICC、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡

8．病人T≥37.5℃每日測量體溫四次；T≥39℃每日測量體溫六次，并有復測標記，落實降溫處理措施

9．根據(jù)病情需要認真觀察、記錄病情變化及處理措施

重危護理質量標準

1．告病重、病?；蛱刈o病人24小時內制訂護理計劃；要求護理謊話完整、準確；護理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改；護理記錄規(guī)范

2．床鋪清潔、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊，床下無雜物；物品規(guī)范放置 3．臥位舒適，有安全防護措施；進行壓瘡風險及跟蹤評估，并做好上報工作；落實好壓瘡防治措施；預防垂足發(fā)生

4．落實病人三短九潔，做好口腔、尿道口等護理

5．鼻飼、吸痰、胃腸減壓病人床位按要求務治療盤，每日更換；操作規(guī)范

6．各種引流管、導管保持通暢，妥善固定，定時更換；按時記錄出入水量準確、及時 7．膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范，?？浦委熆〞鴮懸?guī)范，掛有醒目的標識

8．輸液卡、輸液瓶上簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實際相符；中心靜脈導管、PICC、留置針及時維護、記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡

9．保持監(jiān)護、吸引、吸氧、呼吸機等搶救儀器使用的有效性；按要求落實消毒及滅菌工作 10． 經(jīng)管護士掌握病情、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢查結果和陽性體征等；嚴密觀察病情變化 護理安全管理質量標準

1．搶救車用物齊全、性能良好；搶救車內用物消毒時間不超過一周；急救藥品無破損、渾濁、變質、過期專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充；封條規(guī)范

2．常備注射藥品定點存放，標簽醒目；藥品不得混放；有效期管理，每月清理并有記錄；口服藥物原始包裝保存；無“三無”藥品；冰箱內無過期藥品、物品

3．外用藥、內用藥、消毒劑分類、定點存放，不得混放；標簽醒目；無過期、變質現(xiàn)象；原裝容器儲存，容器一次性使用

4．麻醉、劇毒藥品定量存放；專人負責，專柜專鎖；用后及時記錄并補充；每班清點記錄 5．氧氣、吸引器、呼吸囊性能良好，處于備用狀態(tài) 6．藥物過敏試驗應帶急救盤，并向病人宣教注意事項 7．學生操作有老師指導

8．治療、護理中認真落實三查七對制度

9．對特殊病人，有預防病人走失、墜床、跌倒、燙傷等措施

消毒隔離質量標準

1． 病床用一次性掃床巾掃床；床頭柜一柜一巾（每天擦試一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→擰干備用

2． 終末處理及時：出院、轉科病人病床單元用500mg/L含氯消毒液擦試；死亡及傳染病病人病床單元用2000mg/L含氯消毒液擦試 3． 治療室、換藥室、檢查室（1）（2）（3）（4）（5）嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)

每日用消毒液擦試治療臺、拖地2次，并有專用抹布，拖把有標識 每天用紫外線照射2小時，并按要求登記，紫外線燈管定期用酒精棉球擦拭 啟封瓶有日期、時間（不得超過24小時），抽出的藥液不得超過4小時 無菌鉗、鑷應定期消毒，浸泡液面達鑷（鉗）1/2-2/3，每周更換2次；干燥保存有效期4-8小時（6）物品擺放規(guī)范

4． 實行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應用快速消毒劑消毒手，手消毒劑開啟后應標明日期、責任人

5． 無菌包應小于30cm×30cm×50cm；內放化學消毒指示卡，外貼3M膠帶，標明消毒日期、責任者、物品名稱；按有效期順序專柜保存；物品符合消毒、滅菌要求

6． 凡病人用過的濕化瓶浸泡入500mg/L含氯消毒液30分鐘，清水沖凈后涼干，備用于清潔盤中

7． 電動吸引器使用后儲液瓶初步清潔，集中消毒滅菌處理；備用情況下每周消毒一次，儲液瓶裝入200ml消毒液，瓶外標明消毒日期及責任者

8． 體溫表用后及時用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更換消毒液一次；每周大消毒一次

9． 血壓表袖帶、氧氣枕、平車、輪椅無污跡，各類監(jiān)護儀器、病歷夾定期擦試 10．生活垃圾與感染垃圾分別存放及處理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物交接制度，認真填寫交接本。11．病房內換下的被服必須丟入污衣袋內，不在病區(qū)、走廊清點

12．一次性物品不得重復；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4時更換，利器盒外記錄使用科室及日期。

13．一次性物品計劃領取、數(shù)量清楚、登記齊全，每月結余不超過領用數(shù)的10%。14．每月有微生物感染監(jiān)測，記錄齊全，結果符合要求。

護理管理質量標準

1．各項護理標識齊全、醒目｛床頭卡、一覽牌（危、重標識）、經(jīng)管護士包干門欄標識、禁食、記錄出入水量、隔離、藥物過敏｝

2．每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食單等，有查對者及執(zhí)行者簽名，并按日期順序保存

3．有陪伴管理措施；專人管理工休會工作；經(jīng)常征求病人及陪伴意見，有記錄和反饋；陪伴不得睡病床

4．衛(wèi)生宣傳欄結合季節(jié)與?？铺攸c，每月上旬更換一期，并有記錄

5．病房財產(chǎn)每半年清點一次，被服每季清點一次，日常使用財產(chǎn)每班清點均有記錄 6．辦公室內用具定點放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品

7．配餐間清潔、整齊、安全、無私人物品；休息室整潔、舒適；庫房整潔、安全

8．微波爐定位放置，有安全使用說明及專人管理；病區(qū)內禁止吸煙，禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等

9．保持病區(qū)安靜、整潔；窗簾整齊、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)、無痰跡、無臭味，搖床柄放置規(guī)范 10．護理業(yè)務學習及護理查房每月1次，交替進行，并有記錄 11．護士交接班記錄重點突出，記錄完整、簽名清楚

12．按規(guī)定每天查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，及時記錄及簽名

13．有護理缺陷、事故登記本；發(fā)生缺陷及時記錄，每周有一次討論、分析、每月有總結 14．保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內無雜物堆放；應急箱處于備用狀態(tài) 15．病區(qū)備用滅火器人人會用，每班清點，有記錄 護理質量控制目標

達標率：

基礎護理合格率≥95% 一級護理合格率≥95% 重危護理合格率≥95% 病房管理合格率≥95% 護理安全合格率≥95% 消毒隔離合格率≥95% 健康教育知曉率≥95% 健康教育覆蓋率≥95% 消毒滅菌合格率≥100% 病人對護理工作滿意度≥95%

第三篇：病房護士長工作質量標準

病房護士長工作質量標準

1、本病房護理管理體制健全，管理目標明確，做到年有計劃，季有重點，月有安排，年終有總結，目標管理達標。

2、病房無非注冊護士獨立從事護理工作和書寫護理記錄。護理人力資源的配備管理達到標準要求。

3、有病房的護理質量管理組織、質量標準、持續(xù)質量改進方案和質量可追溯機制，有全年檢查、信息反饋、整改措施的記錄，各種護理質量指標達標（如急救器材合格率100%，消毒滅菌合格率100%，護理文件書寫90%）

4、病房危重、大手術、疑難病人護理合格率≧90%，基礎護理合格率≧90%。專項護理質量管理落實（無各類導管脫落、無跌傷、無因護理告知不清或護理不當引起的壓瘡）。

5、有病房安全管理效果和缺陷管理的分析資料，無護理重大差錯事故發(fā)生。

6、有病房重點護理環(huán)節(jié)管理、應急預案與處理程序，有輸血反應、輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應的登記資料。

7、病房醫(yī)院感染管理、消毒隔離措施到位，各項檢測指標達標，并有記錄。

8、病房護理查房、護理會診、護理病例討論、學習及護士長查房有記錄。

9、有病房的會議制度，并有記錄。

10、有病房各級護理人員的培訓計劃達標，每年考試、考核1-2次，成績記入技術檔案，作為護理人員晉職、晉升、獎懲的依據(jù)。

11、護士長堅持每天五次巡視病房，發(fā)現(xiàn)護理疑難問題，并有解決方法的記錄，促進持續(xù)質量改進。

12、有健全的各項登記報表制度，及時掌握本病房護理信息，做好信息管理。

13、總結護理經(jīng)驗或科研成果，每年有護理論文發(fā)表或在學術會上交流。

14、掌握本病房護理工作信息，定期分析、評價與改進。

第四篇：6.護理質量控制目標及各項護理質量標準

護理質量控制目標及各項護理質量標準

護理質量與安全是護理管理工作的核心，也是護理管理工作的重點。重點強化前饋控制，加強同期控制，定期反饋控制，每個月對各護理單元進行定期或不定期的護理檢查及抽查。

檢查內容：護士素質、病房管理、分級護理、護理文件書寫、消毒隔離、急救物品、護理技術操作、護理基本理論、護理?？浦R等。

具體檢查內容及要求如下。

一、護士素質

1．思想上：尊重患者，樹立為患者服務的思想，服務熱情，加強與患者的溝通，注意保護患者權力、隱私，鼓勵患者盡己義務，不與患者發(fā)生爭執(zhí)。

2．技術上：不斷學習新理念，不斷實踐專業(yè)知識，不斷提高技術水平。3．儀表上：按要求著裝，舉止端莊，不濃妝艷抹。

4．行為上：遵紀守法，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，團結協(xié)作，做到“四輕”、“六知道”，完成護理工作。

二、病房管理

1．病房保持清潔、整齊、安靜、安全(小桌、床上、床下、窗臺無雜物)，護士長有管理措施。

2．認真執(zhí)行護患溝通制度，及時了解患者的心理變化，患者出院時護士長要征求患者意見，必要時追蹤回訪。

3．護士長要有風險意識，要經(jīng)常組織護士分析存在的風險因素，采取相應措施，消除安全隱患。

4．對探視、陪住有管理措施，保持病房的良好環(huán)境，確保患者有良好的治病養(yǎng)病環(huán)境。

5．護理人員遵守工作制度，堅守工作崗位，不脫離崗位，經(jīng)常巡視，及時滿足患者需求。

6．病房各種用物放置有序，做到規(guī)格化管理。

三、基礎護理包括特護、I、Ⅱ、?級護理(要求合格率≥90％)1．晨晚間護理：要求病室整潔，舒適，空氣新鮮。質控組檢查：床單位，患者衛(wèi)生情況，整床掃床情況，室內衛(wèi)生。

2．分級護理要求

(1)檢查I級護理患者的手足、口腔、頭發(fā)、皮膚、會陰清潔、指(趾)甲。責任護士對I級護理患者做到“六知道”。

(2)檢查Ⅱ、Ⅲ級護理患者的情況，要協(xié)助患者完成各項生活護理，對老年、體弱等特殊患者應加強照顧并進行安全管理，避免墜床及摔傷。

(3)對臥床患者應用評估表進行皮膚評估，對不可避免性壓瘡患者進行預報告，對發(fā)生壓瘡患者填寫帶入壓瘡報告單。

四、護理文件書寫(要求合格率≥95％)1．書寫護理病歷，填全表格中各項內容，無漏項，記錄及時，突出?？铺攸c，字跡工整無涂改及錯別字。

2．運用醫(yī)學術語，重點突出描述病情及效果評價，要真實，病情內容各班要銜接，出入量記錄要準確、及時。

3．出入院評估單、醫(yī)囑單、危重患者記錄單，要簽全名，字跡清晰，可辨認。

4．體溫單眉欄填全無空項，體溫單繪制點圓線直，不間斷，符合要求。

五、急救物品管理(要求完好率100％)檢查內容：

1．急救物品：氧氣，吸引器，呼吸機，心電圖機，胃腸減壓器，電插座等。

2．搶救車內急救物品，各種注射用物，急救必須用物(開口器，舌鉗，手電，導尿管，血壓表，聽診器等)。

要求：

1．用物完整無缺損，無過期，能應急使用。

2．用物做到四固定：定人保管，定時核對消毒，定點放置，定量供應。3．用物及時送檢維修，及時領取。

4．高危藥品、易混藥品、內用及外用藥品有標識，分開放置。

六、消毒隔離(要求合格率100％)l．按院感科制定的各項檢查標準進行檢查。2．掃床布和患者人數(shù)相符。3．空氣培養(yǎng)符合要求。

4．紫外線每日有使用登記，每周擦拭一次并登記。5．各種消毒包在有效期內、干燥無破洞。6．利器用后入利器盒。

7．護士規(guī)范洗手。配膳員、清潔工、護理員及護工規(guī)范洗手。

護理質量與安全工作小組定期檢查以上內容，并及時向護士長書面反饋質控檢查的問題，請護士長及時整改，并反饋整改措施。

護理部

2014年12月11日（修訂）

第五篇：揚州市護理質量標準

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四、查對制度質量標準

一、醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度質量標準

1、護士遵醫(yī)囑實施治療護理工作，接收醫(yī)囑時，應仔細核對，對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。每班接班后對上一班醫(yī)囑進行查對。

2、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后要及時注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者。指定執(zhí)行的醫(yī)囑須在規(guī)定時間內執(zhí)行。

3、非緊急情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后再棄去。搶救結束后及時補開醫(yī)囑。

4、特殊醫(yī)囑或須下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑，必須交代清楚，有詳細記錄。特殊治療應注明時間、用法、要求。

5、護士長或辦公室護士每周總查對醫(yī)囑二次，及時記錄存在問題并簽名。

6、醫(yī)囑查對、執(zhí)行時發(fā)現(xiàn)錯誤及時上報、處理。

二、注射、輸液查對制度質量標準

1、注射和輸液前必須嚴格進行查對。查對環(huán)節(jié)：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

查對內容：床號、姓名、住院號、藥名、效期、劑量、濃度、時間和用法。

2、輸液前做好患者、注射及輸液用具的的評估。備藥前要檢查藥品質量，注意藥品包裝是否完好，有無變質、破損。過期藥品、有效期和批號不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史，藥物過敏試驗時應備好急救準備工作，藥物過敏應在體溫單、病歷夾、床頭牌等處給予醒目標識，并告知患者。

5、使用毒、麻、限劇藥時，要雙人核對無誤方可使用，用后保留安瓿并及時登記。

6、使用高危藥品時要仔細核對無誤后放可使用，多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

7、輸液時，在備藥前后、加藥后、輸液、接水前核對并簽名。要求患者口頭證實自己的姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。

8、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。在用藥過程中加強巡視，如發(fā)生藥物不良反應及時上報。

三、口服給藥查對制度質量標準

1、嚴格執(zhí)行查對制度。護士按發(fā)藥本核對床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、方法和時間，并檢查藥品質量。

2、發(fā)藥前做好患者、藥物評估，按時發(fā)藥，看服下肚，做到一對一發(fā)藥，服藥方法正確。

3、若患者提出疑問、應及時查對確認無誤后，向患者解釋清楚方可給藥。

4、密切觀察患者服藥的效果及不良反應，如有異常，及時匯報醫(yī)生進行處理。

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五、值班、交接班制度質量標準

1、護理人員按照護士排班表進行值班，無擅自調班、脫崗現(xiàn)象。

2、值班護士按醫(yī)院要求統(tǒng)一著裝上崗，堅守崗位，履行職責，遵守勞動紀律。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到崗，清點物品、藥品，閱讀交班報告，做好床邊交接班。在交接班工作未完成之前，交班者不得離開崗位。

3、值班護士按照分級護理要求做好病情巡視，運用護理程序對患者實施整體護理，查對制度落實，按時、準確完成各種治療措施，密切觀察、記錄危重患者病情變化，配合醫(yī)生做好搶救工作。

4、值班護士認真履行病區(qū)管理制度，做好患者和陪護人員的管理工作，維持良好的病房環(huán)境和秩序。

5、值班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好醫(yī)療用品，并為下一班做好準備工作。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作后方可離去。

6、交接班過程中接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交代不清應立即主動查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負責。

7、病房建立護士交班本，藥品、物品交接登記簿，班班交接登記。

8、交班報告書寫要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，有連貫性，應用醫(yī)學術語，如進修護士或護生寫交班報告，帶教護士負責修改并簽名。

9、交班的方法和要求：交接班應詳細做好書面、口頭及床邊交班。

(1)集體交接班：晨交接班由科主任或護士長主持，全體醫(yī)護人員及實習生參加，由夜班護士和醫(yī)生匯報患者情況、危重患者搶救、手術患者病情、特殊處置等。一般不超過15分鐘，特殊情況可適當延長?；蚋鶕?jù)科室情況實行醫(yī)護分開交班。

(2)床邊交接班：白班、中班、晚夜班護士換班時在口頭交接結束后都須進行床邊交接班。由交接班護士共同進行新患者、危重、搶救、手術和病情變化患者床頭交接，查看皮

膚、各種管道、生命體征監(jiān)護情況等，并交代需要執(zhí)行的治療和注意事項。

（3）晨交班結束時護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，評價前一日護理措施的效果，提出當日護理工作的重點、人員安排及注意事項；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，達到持續(xù)改進的目的。

10、值班護士應將本班內患者的重要情況記錄交班。交班內容：

(1)交清住院患者總人數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動的患者。

(2)交清醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄、各種檢查、標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，也應向接班者交代清楚。

(3)查看危重患者的生命體征、輸液、皮膚狀況及基礎護理、?？谱o理完成情況，各種導管固定及引流情況。

(4)交接常備、貴重、毒麻、高危、搶救藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能,接班者簽全名。

(5)交接班者共同巡視檢查病房，查看患者是否都在病房，病情有無變化，環(huán)境是否整潔、安靜、舒適、安全及各項制度落實情況。

附：十二個不交不接：(1)衣帽不整齊不交不接

(2)治療室、護士站不整齊不交不接(3)危重患者床鋪不整齊不交不接(4)本班工作未完成不交不接

(5)為下一班準備工作未做好不交不接(6)醫(yī)囑不查對不交不接(7)危重患者記錄不及時不交不接(8)醫(yī)療器械物品借出手續(xù)不全不交不接(9)搶救物品不全或損壞不交不接(10)毒麻限劇藥基數(shù)不符不交不接(11)輸液、輸血不通暢不交不接(12)各種引流不通暢不交不接

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六、分級護理質量標準

1、具有?？铺攸c的分級護理制度及措施

2、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

3、患者護理責任到人，體現(xiàn)能級對應原則。

4、管床護士掌握患者床號、姓名、診斷、主要病情、治療要點、護理措施、飲食及心理狀態(tài)、與疾病相關主要輔助檢查陽性結果。

5、護士熟練掌握?？谱o理技術，落實?？谱o理，正確執(zhí)行護理常規(guī)。

6、護士按護理級別要求巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時與醫(yī)師溝通。護理記錄重點突出、有連續(xù)性、體現(xiàn)專科特點，反映病情動態(tài)變化。

7、護士知曉疾病相關知識，對病情變化有預見性。

8、根據(jù)醫(yī)囑、病情觀察生命體征、出入量,記錄及時準確

9、根據(jù)病情床旁備搶救藥品和器材，性能良好，處于應急狀態(tài)，護士熟練使用急救器材及藥品。

10、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥醫(yī)囑，查對制度落實。用藥及時、方法途徑正確。

11、床單元清潔、平整、整齊，無污染，無血跡，污跡及時更換。

12、患者“三短六潔”到位，病員服整潔平整。

13、臥位正確、符合病情治療需要，肢體處于功能位。

14、飲食符合醫(yī)囑及病情需要，管飼飲食護理到位，無依賴護工及家屬完成現(xiàn)象。

15、各種管道通暢，固定正確，放置合理，標識齊全，引流袋及時更換。

16、對于易發(fā)生壓瘡、跌倒、導管脫落等及專科并發(fā)癥者及時評估，有預防并發(fā)癥的措施和標識，發(fā)生壓瘡、跌倒、導管脫落等不良事件及時上報，有原因分析及整改措施根據(jù)。

17、提供護理相關的健康指導。

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七、危重患者護理質量標準

1、有危重患者管理制度并規(guī)范執(zhí)行。

2、有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

3、有質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議，持續(xù)改進危重患者護理質量。

4、患者護理責任到人，體現(xiàn)能級對應原則，高年資護士分管重患者。

5、護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

6、責任護士掌握患者床號、姓名、診斷、主要病情、治療要點、護理措施、飲食及心

理狀態(tài)、相關輔助檢查結果和陽性體征等；嚴密觀察病情變化。

7、根據(jù)護理級別、醫(yī)囑和病情測量生命體征、出入量及病情變化，記錄及時準確、重點突出、有連續(xù)性、體現(xiàn)?？铺攸c，反映病情動態(tài)變化。

8、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施急救、治療、給藥醫(yī)囑，查對制度落實。用藥及時、方法途徑正確。

9、進行壓瘡跌倒等風險評估、及時上報；落實安全防范措施；

10、根據(jù)病情床旁備搶救藥品和器材，性能良好，處于應急狀態(tài)

11、床單元清潔、平整，無污染，無血跡，床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規(guī)范放置。

12、落實患者“三短六潔”，做好口腔、尿道口等基礎護理，飲食符合醫(yī)囑及病情需要，管飼飲食護理到位。

13、臥位正確、舒適、安全，保護患者隱私。

14、各種管道通暢，固定正確，放置合理，標識齊全，引流袋及時更換。

15、鼻飼、吸痰患者床邊按要求準備用物，每日更換；操作規(guī)范。

16、各種安全警示標識到位，無護理并發(fā)癥。

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八、基礎護理質量標準

1、分級護理：護理級別與醫(yī)囑、病情、患者生活自理能力相符。護理級別標記齊全，護士按護理級別要求巡視患者。

2、落實晨、晚間護理：

1)患者床單元清潔、整齊、平整，無污跡、無異味，每周更換床單、被套、枕套一次，有血跡、污跡及時更換，周圍無雜物。便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置。

2)濕式掃床一床一巾，口腔清潔無異味，粘膜及牙齒無醫(yī)源性損傷。面部清潔，胡須、頭發(fā)短，長發(fā)清潔、梳理整齊無異味。指（趾）甲短，手足、會陰、肛門皮膚清潔無破損、無異味。

3)住院患者按規(guī)定著病員服，衣服清潔；護士協(xié)助患者更衣、注意保暖。4)長期臥床患者，根據(jù)病情及患者需求進行床上擦浴、頭發(fā)護理。

3、皮膚護理：皮膚清潔，無壓跡、無壓瘡，預防措施落實到位，無非預期性壓瘡發(fā)生。

4、臥位護理：臥位正確、舒適、安全，符合病情治療要求，有預防并發(fā)癥措施。保持肢體功能位，預防足下垂；各種管路妥善固定；及時指導幫助有效咳嗽，排痰方法正確有效。

5、飲食護理：飲食符合醫(yī)囑及病情需要，護士指導及時、準確，患者掌握飲食要求。保持進餐環(huán)境清潔；落實餐前洗手措施；按需給予鼻飼、飲水及喂飯等。觀察進食情況。

6、排泄護理：有效地指導患者排泄。失禁患者排泄護理措施得當，會陰部清潔、感覺舒適、皮膚無擦傷；尿管及尿袋定期更換，及時排放尿液，觀察尿液色、質、量，必要時遵醫(yī)囑記錄。

7、安全護理：

1)患者安全危險因素評估及時、到位，有預防壓瘡、跌倒、墜床、燙傷的警示標識。2)患者安全知識指導到位，安全措施得當，床、椅腳剎固定。行動不便患者下床、入廁、活動時有人協(xié)助。

3)藥物過敏標記齊全，各種導管標識清晰、齊全，記錄及時，注明置管時間、置管深度。

4)根據(jù)醫(yī)囑給予口服藥，送藥到手，看服下肚，指導服藥，特殊情況做好交接班。

5)輸液滴數(shù)與病情治療相符； PICC、CVC、留置針等簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡。

6)責任護士及時、正確執(zhí)行各項治療。

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九、1-圍手術期護理質量標準

（術前術后）

1、術前評估及時全面，責任護士了解分管患者的生命體征、實驗室陽性檢查結果、擬定的手術及麻醉方式、營養(yǎng)狀況、家庭支持、教育需求、治療依從性等。

2、術前各項檢查及時到位，患者及家屬知曉術前檢查的目的及注意事項。

3、責任護士了解患者心理狀態(tài)，給予心理支持，患者能保持良好的心態(tài)接受手術，并能正確對待疾病。

4、術前健康宣教指導到位，患者能配合術前相關準備事宜，并知曉疾病相關知識、擬定的手術及麻醉方式、術后注意事項。

5、術前遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

6、完成術前各項常規(guī)準備，腕帶信息準確、保證患者充足睡眠時間。

7、術日晨護理措施落實到位，能按時執(zhí)行術前用藥、術前置管、著清潔病員服等；準備好手術需要的病歷、X線檢查、藥品等；與手術室人員共同床邊核對，按手術交接單完成交接工作。

8、床單元準備規(guī)范，按手術類型準備麻醉床，備好床旁用物及儀器設備。

9、術后患者搬移動作正確、輕穩(wěn)、安全，臥位舒適，注意保暖，防止燙傷。

10、責任護士與手術室人員當面交接患者意識、生命體征、管道、輸液、皮膚等情況，護士知曉患者的麻醉方式、手術方式、術中出血、用藥等；正確規(guī)范地使用各種儀器設備。

11、術后評估全面，責任護士了解患者的生命體征、疼痛情況、切口引流情況、用藥情況、心理狀態(tài)等；能正確評估患者有無壓瘡、墜床、跌倒及導管滑脫等風險，并能采取相應的措施，保證患者安全。

12、術后根據(jù)分級護理要求及疾病護理常規(guī)，嚴密觀察病情變化。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征；觀察傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落；及時處理切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等術后不適；正確識別術后出血、術后感染等并發(fā)癥，作好預防和護理。

13、做好各種導管護理，各種引流管標識清楚、張貼規(guī)范，導管連接正確、妥善固定，定時擠捏，引流通暢，準確記錄引流液的性質和量。

14、術后正確執(zhí)行醫(yī)囑，治療用藥及時準確。

15、術后健康指導到位，患者知曉術后康復、活動、飲食、管道、用藥等方面的知識，并積極配合。

16、護理記錄單記錄及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、使用醫(yī)學術語，能動態(tài)反映患者病情及護理，體現(xiàn)疾病?？铺攸c。

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2-圍手術期護理質量標準

（手術室）

1.執(zhí)行患者術前訪視，有記錄，患者及家屬了解訪視宣教內容。

2.正確確認患者身份，所有患者佩戴腕帶，手術患者交接落實到位，交接單填寫完整正確。

3.執(zhí)行手術安全核查制度包括核查時間和和核對人，并有記錄。

4.了解患者病情及手術方式及手術步驟，術前物品、器械準備齊全、性能良好、保證使用。

5.按手術要求正確擺放體位，注意提高患者舒適度，未發(fā)生撞傷、墜床、皮膚受損，保護患者安全。做好心理護理，注意保護患者隱私。

6.護士熟悉各種手術配合常規(guī)，術中熟練配合醫(yī)生手術，嚴密觀察病情，保持靜脈輸液通暢，確保用藥安全。

7.器械、敷料、縫針等清點方法正確，數(shù)目無誤，并有記錄。8.護士熟練掌握手術室常用儀器、設備的技術操作與性能。

9.做好患者的保溫護理，防止術中低體溫的發(fā)生。10．嚴格術中輸液輸血查對制度及并發(fā)癥的預防。

11．正確保存固定各類標本，病檢標本及時、正確交接、準確送檢，標本無丟失，隔離患者標本按要求處理。

12.各種無菌包、器械包包裝符合要求，標識清楚，種類、數(shù)量相符，包外有滅菌標志、日期、有效期及包裝人，嚴格執(zhí)行無菌原則。

13.術后器械處理到位，特殊感染器械處理規(guī)范。整理手術間，各種物品定位放置。14.安全轉運患者，嚴格執(zhí)行交接班制度，對手術患者按規(guī)定要求與病房護士交接班。15.對手術患者進行術后回訪，實施健康教育與心理護理。16.及時、正確記錄手術護理記錄單，字跡清楚，正確。

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十、護理文件質量標準

基本要求

1、按江蘇省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。

2、內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫(yī)學術語，統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確。無刮、粘、涂等現(xiàn)象。

3、楣欄填寫準確、完整，格式符合要求，頁碼齊全。病歷排序正確。

4、各班護士簽名符合要求，完整、清晰。實習、試用期護士書寫的護理病歷，應有經(jīng)注冊護士簽名。

體溫單

1、入院、轉入、手術、回室、分娩、出院時間輸入（填入）正確無誤。

2、護士測量生命體征、體重后及時、正確錄入（填入）體溫單相應欄目中。

3、出入量、引流量、大便、皮試、其他欄內信息錄入（填入）正確無誤。

4、按規(guī)定測溫：新入院患者每天測量體溫、脈搏兩次（06：00-14：00），連續(xù)3天；體溫在39.0℃以上者，要有降溫標識，每4小時測量一次；體溫在38.9-38.0℃者，每日測量4次（06：00-10：00-14：00-18：00）；體溫在37.9-37.5℃者，每日測量3次（06：00-14：00-18：00）。手術后每天測量3次（06：00-14：00-18：00），連續(xù)3天。

5、患者如拒測、請假、擅自離院或外出進行診療活動等原因未測體溫，如實錄入（填入）體溫單，前后兩次體溫不相連。同時做好記錄。

6、呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑進行。醫(yī)囑單

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，護士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，主班護士及時、準確接收并審核醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、主班負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行；無資質的護士不得獨立執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行后應有執(zhí)行人和執(zhí)行時間，如為電子醫(yī)囑單應及時修改執(zhí)行人和執(zhí)行時間。

4、一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

護理記錄單

1、適用于：①危重、搶救者；②特殊手術、特殊治療后需嚴格觀察病情者；③病情發(fā)生變化者；④需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況者。

2、生命體征觀察記錄及時、準確。

3、病情觀察欄根據(jù)相關?？谱o理特點，如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果；每班至少記錄一次，病情變化及時記錄。

4、準確記錄入量和出量，24小時出入量由夜班護士在07：00用藍黑筆正確結算，填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時寫明具體時數(shù)；僅記“24小時出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其它內容。

5、搶救記錄及時，補記時間在6小時以內，具體到分鐘，注明補記時間后簽全名，非搶救記錄不得補記。

轉科、手術交接單

1、交接內容逐一填寫，與實際相符，無缺項。

2、交接時間、護士簽名齊全，字跡清晰。單項監(jiān)測單

1、時間、監(jiān)測項目填寫規(guī)范，各班護士簽名完整，字跡清晰。

2、監(jiān)測項目出現(xiàn)異常時，有處理及反饋記錄。交班報告

1、患者總數(shù)、入院、轉入、出院、轉出、手術、分娩、病重、病危、死亡人數(shù)與實際相符。

2、書寫順序、格式符合規(guī)范要求，各班護士簽名完整，實習、試用期護士書寫的記錄有注冊護士的簽名。

3、交班內容客觀、真實、準確，使用醫(yī)學術語。其它

1、粘貼單楣欄項目用藍黑筆書寫，填寫準確、完整。

2、輸血交叉配血單核對者雙簽名。

3、皮試單填寫規(guī)范，符合要求，護士簽名與臨時醫(yī)囑單執(zhí)行者一致。

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十一、藥品管理質量標準

1、備用藥品管理

（1）備用藥品管理、使用制度和領用、補充流程齊全、落實、知曉率100%。（2）各類備用藥品目錄齊全，根據(jù)科室實際需要設定合理的基數(shù)，審批手續(xù)齊全。（3）藥品實行專人管理，護士熟悉本科室備用藥品的品種及數(shù)量。

（4）各類備用藥品按要求分類存放，柜外專用標識醒目，全院統(tǒng)一；柜內藥品分類擺放整齊，藥名標簽齊全。

（5）各類備用藥品按說明書要求分類存放保管，需要冷藏的藥品放置在冰箱冷藏室內，溫濕度符合規(guī)范，每天記錄2次。防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑、易混淆藥品分區(qū)存放，有醒目標識。

（6）藥品使用后及時補充、定期檢查，先期先出，近效期、破損藥品及時報損或更換，帳物相符率100%。

2、麻醉、一類精神藥品管理

（1）五專管理：專人負責、專柜加鎖（保險柜、雙人雙鎖）、專用賬冊、專用處方、專冊登記。

（2）重點科室（麻醉科）建立麻醉、精一藥品領取、使用情況記錄簿，項目齊全，填寫規(guī)范。

（3）麻醉、精一藥品專用賬冊、專冊登記的格式規(guī)范，項目填寫齊全。專冊保管期3年。

（4）麻醉、精一藥品空安瓿（廢貼）按規(guī)定回收并交還藥房，有空安瓿（廢貼）回收記錄，格式規(guī)范，項目填寫齊全。

（5）麻醉、精一藥品班班交接，有交接班記錄，格式規(guī)范、項目填寫齊全、雙人簽字。（6）麻醉、精一剩余藥品按規(guī)定退還藥房；殘液處理規(guī)范（注入水槽、雙人復核、雙人簽字），記錄齊全

3、二類精神藥品管理：四專管理：專人負責、專柜保管、專用賬冊、專用處方，班班交接

4、毒性藥品管理

（1）三專管理：專人負責、專柜加鎖、專用賬冊，班班交接。

（2）毒性藥品破損須立即妥善處理，用適宜包裝密封后保管。破損、變質或其他質量問題不能使用的毒性藥品按規(guī)定退還藥房。

5、易制毒化學品管理

（1）參照麻醉、精一類藥品管理。

（2）四專管理：專人負責、專柜加鎖（保險柜、雙人雙鎖）、專用賬冊、專冊登記。

6、高危藥品管理

（1）高危藥品單獨存放，注射液、內服藥與外用藥分開放置。（2）使用高危藥品必須實行雙人復核、嚴格查對。

（3）臨床科室原則上不儲存細胞毒性藥物、肌肉松弛劑等高危藥品，特殊藥品需備案審批。

7、急救備用藥品管理(10)（1）三統(tǒng)一原則：統(tǒng)一存儲位置、統(tǒng)一藥品標識、標簽、統(tǒng)一清單格式。（2）專人管理，嚴格定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定時核對。（3）封條管理或班班交接。

8、上述藥品按規(guī)范要求進行交接。

9、麻醉、精神類、劇毒、急救、高危藥品、易制毒化學品護士長每周總檢查1次。

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十二、安全輸血管理質量標準

1、血標本條碼信息與交叉配血單信息雙人核對，信息準確一致。嚴禁同時采取兩名患者的血標本。

2、血標本、輸血申請單送出護士、送標者、血庫三方交接有時間、簽字。

3、血制品出庫，取血員與血庫人員雙方核對并在發(fā)血報告單上簽字并注明取血時間。

4、血制品送至病區(qū)，病區(qū)護士與取血員共同核對病區(qū)、血型、血制品質量，護士在發(fā)血報告單上簽字并注明接收時間。

5、輸血前由兩名醫(yī)護人員仔細核對血型鑒定單與發(fā)血報告單上患者姓名、住院號、血型是否相符；三查八對發(fā)血報告單和血袋標簽是否完全相符，檢查血袋有無破損及滲漏、血袋內的血有無溶血、渾濁及凝塊等。

6，雙人床邊核對患者身份，同時雙人再次核對血制品信息（三查八對），準確無誤方可輸入。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。血型標識掛于輸液架。

7、血制品出庫15分鐘內送至病區(qū)，全血、血漿或懸浮紅細胞離開冰箱30分鐘內開始

輸注，血小板制品立即輸注。血液內不得加入其它藥物。

8、輸血速度應先慢后快，根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，血漿、全血、紅細胞400毫升4小時以內輸注結束；冷沉淀1單位30min以內輸注結束。血小板制品1個治療量（10個單位）30分鐘以內（盡快速度輸注）輸注結束。

9、輸血過程中嚴密觀察病情變化并及時記錄。觀察頻次：開始輸血后15分鐘以內一次；輸血過程中至少每小時1次至輸血結束后4小時。輸血護理記錄：記錄開始輸血時間、滴速，巡視觀察的結果，患者反應及處理，輸血結束時間。

10、出現(xiàn)輸血反應，根據(jù)反應輕重進行處理，并填寫輸血反應報告卡，保留余血及輸血器，上報輸血科。

11、科內組織輸血不良反應討論，資料齊全。

12、血袋保存24小時，患者無不良反應按醫(yī)療廢物處理。

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十三、患者安全管理質量標準

一、組織管理

1、科室建立健全護理管理體制。

2、有護理質量管理小組及安全管理小組。

3、管理小組成員熟悉質控思路及方法。

4、在職培訓有計劃、有落實與考核、培訓內容符合工作需求。

5、各項規(guī)章制度、護理常規(guī)、工作流程齊全，切實可行。

6、護理人員掌握各項不良事件應急流程，不良事件上報率達100%。

7、護理人員掌握護理緊急風險預案：停電、停水、漫水、火災、公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理等。

二、安全措施

1、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識；至少采取兩種身份識別措施（姓名、住院號等）。

2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑、建立并落實急救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程。醫(yī)囑班班查對落到實處。

3、進行各項技術操作（輸液、輸血、注射等）時，均需執(zhí)行告知程序，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度。

4、正確執(zhí)行輸液安全護理流程。

5、正確執(zhí)行輸血安全護理流程，輸血時懸掛“血型”標識。護理記錄單上規(guī)范記錄輸血

過程。

6、掌握輸液、輸血反應并發(fā)癥的處理流程和原則。

7、制定及落實流程性強的化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用流程。使用特殊藥物應掛安全警示標識，有防藥物外滲的預防措施及應急預案。

8、病區(qū)內各種藥物分類放置，有顯著標志；特殊藥品管理符合規(guī)范。

9、藥物過敏標識醒目（病歷、一覽表、床邊）

10、落實急危重患者轉運、手術等關鍵流程的患者識別措施，各科室之間轉運患者交接規(guī)范并記錄準確（急診與病房、與手術室、與ICU；手術室與病房、與ICU；產(chǎn)房與病房之間）

11、各種警示標識醒目，患者風險告知到位。

12、壓瘡、跌倒高?；颊呷朐簳r評估率100%。落實預防跌倒墜床壓瘡的護理措施及風險警示標識（一覽表、腕帶），對兒童、老年人、神志不清、煩躁不安的患者必須做好安全防護。

13、病區(qū)有危急值登記本，記錄規(guī)范符合要求，護士掌握本?？频奈＜敝禂?shù)值范圍，危急值報告流程，知曉觀察的護理要點。

14、手衛(wèi)生設備配置齊全，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率≥95％；依從性≥95％；特殊科室洗手正確率100％。

15、搶救藥品、物品、設備要做到“五定一及時”，保證處于良好的備用狀態(tài)，護理人員熟練掌握。定期做好維護保養(yǎng)。

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十四、消毒隔離質量標準

1、手衛(wèi)生設施齊全，洗手池為非手觸式水龍頭開關，配備洗手液、一用一消毒的小毛巾（或紙巾）及速干手消毒劑，手衛(wèi)生執(zhí)行正確，護理人員知曉手衛(wèi)生相關知識。

2、病室每日開窗通風2次，每次半小時左右，溫濕度適宜，空氣消毒方法正確，效果符合要求。

3、物體表面、地面整潔，不潮濕，每天至少清水拖掃2次，污染時及時用消毒液拖掃。

4、床頭柜、床每天用清水毛巾擦試，有污染時隨時擦拭或消毒，做到一床一巾、一桌一巾，用后放入消毒液中浸泡→清洗→晾干（或烘干）備用。

5、出院、轉科、死亡后一小時內進行終末處理：出院、轉科患者病床單元用250mg／L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病患者病床單元用500mg／L含氯消毒液擦拭。污被入袋放置，不落地。

6、病室內窗簾、隔簾每年清洗1-2次，有患者分泌物、排泄物、血液污染時立即消毒清洗。

7、治療室、換藥室

(1)布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)。

(2)每日用消毒液擦拭治療臺、拖地2次，抹布專用并有標志。

(3)每日開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態(tài)空氣消毒或紫外線消毒并登記，消毒時間≥30min／次，紫外線輻照強度符合規(guī)定要求，有換管時間記錄，每周用酒精擦拭徹底清潔1次。

(4)無菌溶液開啟后有日期、時間，及時使用瓶口貼，存放不超過24小時；無菌盤內抽出的藥液不得超過4小時。

(5)無菌持物鉗、鑷及干燥罐有消毒日期、開啟時間，每4h更換、無污染。

(6)原裝小碘伏、酒精溶液應注明開啟時間，密閉保存，使用不超過一周；棉簽應注明開啟時間，用后密閉保存，使用不超過24h。

(7)各儲物柜清潔無污跡，物品排放整齊，分類放置，用后消毒及時；無菌包專柜擺放（離地20cm，距墻5cm），排列整齊，包布干燥無破損，無過期，按有效期先后順序放置。

9、操作規(guī)范，做到一人一針一筒一止血帶一消毒，用后處理符合要求，治療盤、治療車擦拭按要求消毒并清洗。

10、體溫表：基數(shù)按要求配置，超過患者總數(shù)10%，用后流動水清洗→消毒→冷開水沖凈→擦干備用；普通患者用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒；傳染病患者用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒；消毒液濃度符合要求，監(jiān)測記錄齊全，每天更換消毒液一次，每月檢測體溫表性能；浸泡體溫表的容器每周消毒2次。

11、所有用物保持清潔，每周擦拭聽診器、血壓計，清洗血壓計袖帶。

12、換藥室環(huán)境整潔，器械、敷料、外用藥等配備齊全，用后處理符合要求。

13、配餐室清潔無雜物，餐具及時清洗加蓋。

14、處置室每日紫外線消毒二次并登記，紫外線輻照強度符合規(guī)定要求，有換管時間記錄，每周用酒精擦拭徹底清潔1次。

15、止血帶、霧化器等集中浸泡的物品，統(tǒng)一時間浸泡，消毒液濃度符合要求，監(jiān)測記錄齊全。

16、處置柜整齊、整潔，污物柜及時加蓋不外溢，一次性物品不得重復使用；使用后的一次性利器放入銳器盒，放至3／4時更換，銳器盒外記錄使用科室及日期。

17、便器消毒處理符合要求。

18、各室垃圾（感染性、病理性、損傷性、化學性分類）規(guī)范裝置，有標識，醫(yī)療廢物交接符合要求，記錄齊全。

19、污洗間環(huán)境整潔，清潔無異味，物品歸類放置符合要求；病室、廁所、配餐間拖把專區(qū)專用，分開懸掛晾干。

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十五、儀器設備和搶救物品管理質量標準

1、科室有常用儀器、設備和搶救物品管理制度、維修與保養(yǎng)管理制度、常用儀器、設備和搶救物品使用故障應急處理措施、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度。護理人員掌握儀器設備和搶救物品管理要求。

2、科室有培訓考核計劃，護理人員熟練掌握各類儀器設備及搶救器材的操作規(guī)程，定時進行應急狀態(tài)的調配預案演練，并有記錄。

3、科室有儀器設備清單，編號管理，帳物相符。有使用、檢查保養(yǎng)、維修交接記錄；按儀器說明書要求進行電池保養(yǎng)，儀器設備性能完好，處于備用狀態(tài)。

4、各類儀器設備定點放置、定人保管、定時檢查、保持清潔、必要時消毒滅菌，及時維修，備件齊全。

5、護理人員掌握儀器出現(xiàn)故障時的預案。

6、做好健康教育、心理護理，告知患者或家屬使用各類儀器的目的及注意事項。

7、護士長每周對急救器械督促檢查有記錄并簽字。