第一篇：老年科護(hù)理查房2011.9.27

通

知

按護(hù)理部計(jì)劃，綜合科于2011-9-27 14:10在三樓多媒體教室舉行全院性護(hù)理查房，臥有病人床更換床單示范操作，請(qǐng)全體護(hù)理人員們準(zhǔn)時(shí)參加。

一例老年期癡呆伴繼發(fā)性糖尿病患者的護(hù)理查房

病史介紹:患者沈xx 女性79歲 漢族 大學(xué)文化 退休教師，因“進(jìn)行性記憶力下降,加重三月”第二次入我院治療。患者八年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不愛(ài)出門,不愿與人交往,日常生活用品分不清，病情逐漸加重,不愿起床.吃喝在床上,子女回家探望,不許子女進(jìn)門,看見(jiàn)子女就發(fā)火.踹床.踢被子,罵人,日常生活均需協(xié)助料理,時(shí)常將尿解在地上,且自言自語(yǔ),言語(yǔ)支離破碎,今年2月出現(xiàn)意識(shí)不清,入住我院。查血糖57.6mmol/L，診斷為非酮癥性高滲性糖尿病昏迷,予擴(kuò)容、降糖等治療,效果欠佳,轉(zhuǎn)至揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,診斷為胰腺炎、膽囊結(jié)石、2型糖尿病,具體治療不詳,總體病情好轉(zhuǎn)。但仍亂語(yǔ)、罵人,不服從院方治療管理,于2011年3月1日轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。

既往史：高血壓病病史30余年,腎盂腎炎40年,腎功能不全病史1月

個(gè)人史：出生于上海，在揚(yáng)州工作并長(zhǎng)期居留在本地,否認(rèn)疫區(qū)居住、.疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史：無(wú)家族精神異常史

體格檢查：T36.6℃，P90次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，左肺聽(tīng)診有少量細(xì)濕啰音，心臟(一)，腹部平軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，雙下肢水腫。

精神檢查：意識(shí)清晰，檢查不合作，無(wú)法正確回答問(wèn)題，理解、記憶力均下降，不知自己姓名，無(wú)自知力。

輔助檢查：全胸片：老年心肺改變；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚，心肌缺血；腦電地形圖異常；腹部B超：膽囊結(jié)石、左腎小球結(jié)石；CT頭顱平掃：腦內(nèi)多發(fā)性腔梗、腦萎縮；血常規(guī)示:紅細(xì)胞3.42×109/L/L↓、血紅蛋白106g/L↓、尿常規(guī)示(+)、白細(xì)胞（++++）；血生化：肝功能正常、尿素氮2.4mmHg/L↓、血糖7.831mmol/L↑、白蛋白22.4~23.6g/L↓。

入?yún)^(qū)后表現(xiàn)：神志清，精神欠佳，輪椅推入，行走不穩(wěn)，進(jìn)食少，夜眠少，吵鬧不安，時(shí)自言自語(yǔ)，不認(rèn)識(shí)家人，無(wú)法交流，咳嗽、咳痰。5月1日患者體溫38.2 ℃,自訴腹痛,痛苦表情,經(jīng)查體、輔助檢查及外院消化科會(huì)診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石急性發(fā)作。.給予抗炎、解痙、止痛、支持治療后,病情好轉(zhuǎn)。

入院診斷：1.老年期癡呆 2.繼發(fā)性糖尿病

3.高血壓病

4.胰腺炎恢復(fù)期 5.膽結(jié)石

治

療：1.抗感染：頭孢美唑、頭孢曲松、左氧氟沙星；2.益智治療：卡巴拉??；3.降壓治療：卡托普利；4.降糖治療：甘精胰島素；5.改善心肌供血：硝酸異山梨酯；6.支持治療：能量合劑；7.鎮(zhèn)靜助眠、控制精神癥狀：阿普唑侖、奧氮平護(hù)理診斷：

1.生活自理能力喪失

與癡呆有關(guān)

2.感染

與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥、泌尿系統(tǒng)炎癥有關(guān) 3.疼痛

與膽囊炎急性發(fā)作有關(guān)

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與癡呆不知進(jìn)食、胰腺炎恢復(fù)期，進(jìn)食少、吸收差有關(guān) 5.睡眠障礙

與精神疾病有關(guān)

6.有皮膚完整性受損的可能

與長(zhǎng)期臥床、尿便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫有關(guān)

7.有發(fā)生各種意外的危險(xiǎn)

與老年人體質(zhì)差、反應(yīng)遲鈍、行走不穩(wěn)、不合作有關(guān) 8.潛在的低血糖反應(yīng)

與使用胰島素有關(guān)

第二篇：護(hù)理查房老年[范文]

護(hù)理查房

主 講 人： 時(shí)間：2016.05.27 參加人員：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：老年骨折臥床病人查房及護(hù)理

患者蔣吉玉，女，88歲。患者因滑倒致左腹股溝處疼痛半天多入院，患者不能站立行走，患者神志清楚，未訴惡心嘔吐，無(wú)昏迷，逆行性遺忘，腹脹腹痛，大小便失禁等癥狀出現(xiàn)，查DR片示“左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”，患者發(fā)病以來(lái)精神可，飲食可，大小便自解，近四年因血吸蟲(chóng)肝硬化在我院內(nèi)科住院治療，入院時(shí)生命體征：T：36.6°C P:84次/分 R:20次/分 BP：120/80mmhg,否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史。入院診斷：1左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折2心瓣膜退行性病變3偶發(fā)性房性早搏4血吸蟲(chóng)肝硬化。遵醫(yī)囑予臥床休息，半流質(zhì)飲食，患肢丁字鞋外固定，予防壓瘡及下肢靜脈血栓處理，予口服止痛藥，補(bǔ)液，消炎等對(duì)癥治療。

根據(jù)病人的病情及住院期間可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

一、護(hù)理問(wèn)題

（1）潛在的血液循環(huán)障礙

（2）潛在的并發(fā)癥：下肢靜脈血栓，墜積性肺炎（3）便秘（4）疼痛

（5）軀體移動(dòng)障礙（6）自理缺陷（7）睡眠型態(tài)紊亂（8）恐懼焦慮（9）知識(shí)缺乏

二、護(hù)理措施

（1）應(yīng)觀察患肢的血液循環(huán)，包括觀察患肢皮膚溫度、顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈情況，及患肢末梢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)。（2）鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。在病情允許的情況下盡可能早期下床活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。

（3）使患者平臥，抬高床尾，促進(jìn)靜脈回流減輕水腫，定時(shí)更換臥位，按摩受壓部位，必要時(shí)使用氣墊圈或氣墊床，向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

（4）指導(dǎo)并助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施放松治療，疼痛嚴(yán)重時(shí)可按醫(yī)囑使用止痛劑，注意觀察藥物的副作用。

(5)鼓勵(lì)病人多飲水，多吃粗纖維素食物，預(yù)防便秘。（6）加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)，提高自身的抗病能力。

（7）保持病室內(nèi)空氣流通、新鮮。除晨晚間護(hù)理整理床鋪外，隨即更換污染床鋪。（8）鼓勵(lì)病人敘述恐懼、緊張、焦慮的心理感受，在治療和檢查時(shí)，安慰和鼓勵(lì)患者，以取得患者的配合。

（9）向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問(wèn)題，向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。

第三篇：消化科護(hù)理查房

基本信息：王朝群，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時(shí)節(jié)發(fā)病，育有3個(gè)子女，子女體健。個(gè)人史，家族史，過(guò)敏史無(wú)特殊。家庭和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。對(duì)疾病部分了解，認(rèn)知能力中上。2016年6月7日11時(shí)14分入院。

主訴：反復(fù)上腹脹痛4年余，再發(fā)伴納差1周。

現(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用保護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時(shí)：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺(jué)脹滿緩解，口干口苦，食納差，無(wú)惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，夜寐差，大便干結(jié)，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。

中醫(yī)望聞問(wèn)切：望之少神，慢性病容，形體偏胖，言語(yǔ)流利，右下肢活動(dòng)不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

入院查體：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見(jiàn)長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，右下肢活動(dòng)障礙，右側(cè)鎖骨錯(cuò)位，右上肢活動(dòng)障礙，無(wú)明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見(jiàn)一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無(wú)流膿。

輔助檢查：胸片：

1、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動(dòng)脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應(yīng)蛋白：17.8mg/L,尿常規(guī)：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細(xì)胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細(xì)胞：2-5/HP。血常規(guī)：白99細(xì)胞：8.8×10/L，中性粒細(xì)胞比率78.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛 脾胃濕熱證

西醫(yī)診斷：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發(fā)性高血壓3級(jí) 極高危

4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質(zhì)疏松癥

6、右側(cè)股骨置換術(shù)后

7、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過(guò)程：入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護(hù)胃，氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

中醫(yī)中藥方面，證屬脾胃濕熱證，治當(dāng)清利濕熱，健脾養(yǎng)胃方選連樸飲加減。

6.8骨科會(huì)診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18中6晚14 6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無(wú)尿痛。

6.19 血常規(guī)鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護(hù)理診斷及措施：

P1 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關(guān)。

（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來(lái)減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。P2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

（1）保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（3）預(yù)防感染

P3 夜尿頻多 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會(huì)。

（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應(yīng)。P4 水電解質(zhì)紊亂 與患者代謝障礙有關(guān)

（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)（2）定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況

P5 軀體活動(dòng)障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)（1）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。

（2）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。

P6 焦慮: 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)

（1）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問(wèn)題，介紹本病的病因，發(fā)病機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。P7 知識(shí)缺乏： 缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。

（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏罚嬷颊弑O(jiān)測(cè)血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。

P8 潛在并發(fā)癥：低血糖

（1）評(píng)估誘因：即評(píng)估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見(jiàn)于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)。后者多見(jiàn)于胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。

（2）病情監(jiān)測(cè)：一般血糖低于2.8mmol/L時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力，緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。

（3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。

預(yù)防措施:

1、護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/L即可。

3、普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐。

4、初用降糖藥物從小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量。

5、指導(dǎo)病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理。

6、病人應(yīng)隨時(shí)攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急時(shí)食用。

P9 潛在并發(fā)癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象

第四篇：2012 科護(hù)理行政查房記錄

科護(hù)理行政查房記錄

查房時(shí)間： 查房科室： 參加人員：

檢查項(xiàng)目：護(hù)士長(zhǎng)行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、各種登記本、輸液質(zhì)量管理、護(hù)理規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：首先對(duì)各位護(hù)士長(zhǎng)來(lái)我科行政查房檢查指導(dǎo)工作表示歡迎！科是以 為專業(yè)的科室，主要收住 的病人，我們都要求護(hù)士認(rèn)真落實(shí)床頭交班，要求責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)健康教育知識(shí)宣教，科室護(hù)理質(zhì)量管理成立了質(zhì)控小組，將檢查結(jié)果隨時(shí)記錄，每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)后科室護(hù)士例會(huì)上反饋，提出整改措施，為每位患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不斷提高患者滿意度。查房者：（總護(hù)士長(zhǎng)）

我們今天對(duì) 科的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行行政查房，這次行政查房分為 組。希望在了解護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，幫助他們發(fā)現(xiàn)管理缺陷，提出解決問(wèn)題的方法，以提高護(hù)士長(zhǎng)管理水平。檢查結(jié)果反饋：

檢查護(hù)士長(zhǎng)管理部分：科室有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，查房記錄，實(shí)習(xí)生有入科、出科登記，有教學(xué)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、出科理論考試試卷和操作考試成績(jī)。護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄詳細(xì)，有月計(jì)劃、周安排，護(hù)理質(zhì)控等管理記錄。護(hù)士長(zhǎng)合理安排人力，彈性排班。不足之處：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士工作考核有護(hù)理問(wèn)題記錄、有整改措施，但沒(méi)有動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)。

檢查護(hù)理質(zhì)量管理：經(jīng)檢查護(hù)士?jī)x表端莊、優(yōu)雅，著裝符合要求。護(hù)理站、監(jiān)護(hù)室、治療室、干凈整潔、無(wú)雜物，物品擺放有序，醫(yī)囑、診斷牌、床頭牌三者護(hù)理級(jí)別一致，病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、安靜、床單元舒適，被套、床單枕套清潔無(wú)污跡。

檢查護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案：科室護(hù)理常規(guī)實(shí)用、流暢，對(duì) 名護(hù)士提問(wèn)青霉素過(guò)敏性休克急救應(yīng)急預(yù)案，辦公護(hù)士職責(zé)、護(hù)理核心制度，回答較完整。

檢查護(hù)理質(zhì)量，輸液卡管理。醫(yī)囑執(zhí)行日期、時(shí)間、簽名正規(guī)。輸液卡二次

核對(duì)簽名落實(shí)到位。普通藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)。不足之處：發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)士輸液卡簽字潦草，不易辨認(rèn)，希望及時(shí)整改。

檢查護(hù)理常規(guī)，抽查兩名護(hù)士提問(wèn)糖尿病、上消道出血護(hù)理常規(guī)，護(hù)士回答完整。不足之處：護(hù)士心理素質(zhì)差，回答問(wèn)題非常緊張，希望護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士心理素質(zhì)培養(yǎng)，平時(shí)多提問(wèn)考試，強(qiáng)化訓(xùn)練，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和心理素質(zhì)。隨機(jī)抽查兩個(gè)病房病人健康教育到位。

檢查各種物品消毒、滅菌、存放符合要求，各種登記本記錄正規(guī)，一次性醫(yī)療用品毀形、消毒、處理、登記符合要求。急救藥品基數(shù)與卡相符，擺放有序。無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品，護(hù)士每天檢查有登記、藥品管理者、護(hù)士長(zhǎng)每周星期

一、星期五查對(duì)登記，符合急救藥品管理規(guī)范。抽查一名護(hù)士操作監(jiān)護(hù)儀的使用，護(hù)士操作熟練。

檢查護(hù)理人員三基質(zhì)量。抽查兩名護(hù)士護(hù)理技術(shù)操作。一人青霉素皮試液配置技術(shù)操作，一人輸液泵的使用操作。兩名護(hù)士操作熟練，與患者溝通有效。

查房者：請(qǐng)內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng)談?wù)勀壳澳銈兛频睦щy及需要解決的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)：今年科室住院病人一直較多，加床病人多，保潔公司被褥短缺，枕芯、褥芯較臟，新入院病人鋪床不及時(shí)。希望護(hù)理部向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

查房者:下面誰(shuí)還有補(bǔ)充？

：科室有些流程太復(fù)雜，建議重新修改，應(yīng)簡(jiǎn)單、流暢。

查房者:今天我們對(duì) 科進(jìn)行了護(hù)理行政查房，雖然科室加床病人多，大家工作量很大，但護(hù)理人員都精神飽滿，工作認(rèn)真，各項(xiàng)護(hù)理工作做得比較好，希望護(hù)士長(zhǎng)做好年輕護(hù)士傳、幫、帶工作，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，被褥短缺，枕芯、褥芯臟，新入院病人鋪床不及時(shí)問(wèn)題我將會(huì)向主管領(lǐng)導(dǎo)反映，盡快解決。

科護(hù)士長(zhǎng)：感謝各位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)我科工作提出寶貴意見(jiàn)，不足之處，我們及時(shí)改進(jìn)。

記錄人 ：

時(shí) 間：

第五篇：護(hù)理查房

神經(jīng)外科2016年7月護(hù)理大查房

2016年7月12日下午，我院護(hù)理部組織護(hù)理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進(jìn)行?？谱o(hù)理教學(xué)大查房，以檢查促教學(xué)，此舉受到年輕護(hù)士的歡迎。

可能很多人都會(huì)問(wèn)：“護(hù)士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護(hù)士做好自己的本職工作就行了！”護(hù)士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴(yán)密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準(zhǔn)、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細(xì)致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，而護(hù)理查房就是一種很好的學(xué)習(xí)形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評(píng)價(jià)性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。

行政查房?jī)?nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重患者的護(hù)理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護(hù)理操作及護(hù)理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實(shí)際工作，根據(jù)護(hù)理工作中現(xiàn)存的問(wèn)題或者選擇一些典型、疑難、罕見(jiàn)、死亡的病例，然后通過(guò)查房學(xué)習(xí)與具體病例相關(guān)的護(hù)理理論知識(shí)及技能，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新技術(shù)，改進(jìn)護(hù)理工作中的不足。

臨床業(yè)務(wù)查房前做到有計(jì)劃、有準(zhǔn)備、有目標(biāo)，目的明確，重點(diǎn)突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護(hù)士了解查房的主體方向，可以有針對(duì)性地準(zhǔn)備，不當(dāng)班的護(hù)士都能積極踴躍地參與。整個(gè)查房通過(guò)查閱病歷、護(hù)理查體、詢問(wèn)患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題，給予的護(hù)理措施以及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)和需改進(jìn)的地方。最后歸納總結(jié)查房所學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)及查房目標(biāo)的完成情況。

護(hù)理部通過(guò)開(kāi)展三級(jí)查房，可以解決護(hù)理工作中普通存在的問(wèn)題，特別是一些疑難問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和制度化。護(hù)士長(zhǎng)的工作也更注重實(shí)效性，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外護(hù)理的新概念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)改進(jìn)一些陳舊滯后的護(hù)理工作。并且通過(guò)查房可以啟發(fā)和督促護(hù)士鉆研業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，挖掘蘊(yùn)涵在護(hù)士群體中的潛能智慧，進(jìn)一步提高整體護(hù)理質(zhì)量。

我院為進(jìn)一步提升護(hù)理人員的?？评碚撝R(shí)和技能，提高護(hù)理人員尤其是年輕護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)特色?？谱o(hù)理工作的檢查力度，定期組織護(hù)理專家到病區(qū)進(jìn)行教學(xué)大查房，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，以達(dá)到教學(xué)指導(dǎo)，辯證施護(hù)的目的，更好地為病人服務(wù)。

在這次護(hù)理查房中，主持人潘一清及護(hù)士長(zhǎng)馬新勤，詳細(xì)講解了我神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，患者的常見(jiàn)癥狀體征及心理變化情況，針對(duì)這些患者的一些常規(guī)護(hù)理措施及有別去其他科室的特色護(hù)理服務(wù)，及護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題及對(duì)于以后護(hù)理工作新進(jìn)展的一切展望，取得了各位護(hù)理部專家的一致認(rèn)可，并給予我們科室護(hù)理工作發(fā)展的許多很好的意見(jiàn)，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護(hù)理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14