第一篇：硬膜外血腫的護(hù)理查房

硬膜外血腫的護(hù)理查房

——外一科

一、概念

硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。

二、病因病理

硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周?chē)斜尤庋拷M織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。

三、發(fā)生機(jī)制

多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營(yíng)血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。出血來(lái)源

腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見(jiàn)。

腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。

靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒(méi)有平滑肌層，破裂后與無(wú)收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。

顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來(lái)源。

四、臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。

1、意識(shí)障礙 病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類(lèi)型。①傷后一直清醒； ②傷后一直昏迷

硬膜外血腫；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類(lèi)病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。

2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類(lèi)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。

3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持 1

續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。

五、輔助檢查

1、著力部位除頭皮挫傷外，常見(jiàn)頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。

2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時(shí)，中線波移位明顯。

3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。

4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無(wú)血管區(qū)。

5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)

硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的 CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見(jiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。MRI表現(xiàn)

血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。

六、治療原則 非手術(shù)治療：

對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無(wú)變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過(guò)多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。手術(shù)指征

1、意識(shí)障礙程度逐漸加深

2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)

3、有局灶性腦損害體征

4、在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者

5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)

6、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者

7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù)

外一科護(hù)理查房

一般資料

姓名：王**

性別：男

年齡：26歲

職業(yè)：農(nóng)民

民族：漢

婚姻：已婚

籍貫：河南省***市

現(xiàn)住址：***二十里鋪王

聯(lián)系人：王**

與患者關(guān)系：父子

可靠程度：基本可靠

聯(lián)系人電話：135******00

病史陳述者：家屬

主管醫(yī)生：汪**

責(zé)任護(hù)士：陳**

住院號(hào)：20150070

入院時(shí)間：2010-2-25

22:30

入院方式：平車(chē) 入院診斷：左側(cè)硬膜外血腫

左顳葉腦挫裂傷

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱底骨折并右側(cè)腦脊液耳漏

吸入性肺炎

一般情況

既往史：既往體健 否認(rèn)高血壓 冠心病 糖尿病等病史，無(wú)結(jié)核 肝炎等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史無(wú)輸血，獻(xiàn)血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊

個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)疫區(qū)生活及疫水接觸史，生活居住條件一般，吸煙每日20支，少量飲酒，無(wú)其他不良嗜好

婚育史：21歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身體健康。

家族史：父母尚在，身體健康，同胞4人，2姐1妹身體均健康，家族中無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)家族遺傳疾病史 自理程度：依賴

生活狀況：飲食：普食 食欲：好 睡眠：好 大小便：正常 體格檢查：

意識(shí)：淺昏迷狀態(tài) 語(yǔ)言表達(dá)：無(wú) 定向力：無(wú)

皮膚黏膜：無(wú)黃染及出血點(diǎn)，右側(cè)額部腫脹，局部有小面積擦傷，口唇無(wú)紫紺，口腔內(nèi)有大量嘔吐物

呼吸系統(tǒng)：自主呼吸，氣管居中，頻率20次/分，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少量干濕羅音 循環(huán)狀況：頸靜脈無(wú)怒張，心界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音 消化系統(tǒng)：腹平坦，未見(jiàn)腸蠕動(dòng)波，腸鳴音正常，約2—3次/分 心理社會(huì)：

情緒：處于淺昏迷狀態(tài) 醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源：自費(fèi) 與親友關(guān)系：和睦 病情及護(hù)理

患者，以“外傷后昏迷約半小時(shí)”為代訴于2011—2—25

22:30急診入院，平車(chē)推入病房，神志處于淺昏迷狀態(tài)，首測(cè)體溫：36.7℃，脈搏：20次/分，呼吸：20次/分，血壓：126/75mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸稍強(qiáng)直，右側(cè)額部腫脹隆起，局部有小面積擦傷，右側(cè)外耳道有血性液流出，口腔內(nèi)有大量嘔吐物，腰部右外側(cè)稍腫脹，皮膚完整性好，急查頭顱CT示：

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血

2、左顳葉腦挫裂傷

3、有顳骨骨折

4、蝶竇積液胸部CT示： 3

雙肺墜積征

床邊心電圖示：大致正常

醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理，禁食水，頭高臥位，q1h測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏，告病危，記24h出入水量，雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分，給予留置尿管，尿液清晰淡黃，治療給予降顱壓、抗感染、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物應(yīng)用，右側(cè)外耳道碘伏棉球消毒，保持呼吸道通暢。具體用藥：甘露醇、七葉皂苷鈉、腦蛋白水解物、奧美拉唑、尼莫地平、納洛酮

2011—2—25

22:30 護(hù)理診斷

1、意識(shí)障礙

相關(guān)因素：①腦水腫導(dǎo)致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

②腦缺氧致細(xì)胞代謝障礙。

③顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。

期望目標(biāo)：①病人意識(shí)障礙程度減輕。②無(wú)繼發(fā)性損傷。護(hù)理措施：

①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏

②、不定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢

③、頭高15°—30°臥位，按摩受壓處皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，保持肢體功能位

④、保持床鋪整齊、干燥，隨時(shí)更換尿濕、污染的床單、被褥 評(píng)價(jià)：2011-2-27 9:00 患者處于淺昏迷狀態(tài)

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2011-3-6

9:00 患者處于朦朧狀態(tài)

2011-3-7

9:00 患者處于嗜睡狀態(tài)

2011-3-9

9:00 患者處于清醒狀態(tài)

2、腦組織灌注量不足

相關(guān)因素：①顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。

②顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。

③腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

④腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。期望目標(biāo)：①腦組織灌注不足的病情減輕

②未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及并發(fā)癥。護(hù)理措施：

①、病人靜臥，取頭高15°—30°臥位，頭偏向一側(cè) ②、持續(xù)雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分

③、吸痰前先吸人純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧

④、q1h監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、尿量、尿相對(duì)密度、傷口敷料1次，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理

⑤、準(zhǔn)確記錄24h出入水量

⑥、避免引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，吸痰時(shí)，避免反復(fù)強(qiáng)烈刺激病人而導(dǎo)致劇烈咳嗽

評(píng)價(jià)：2011-2-27

9:00 存在腦血管痙攣

2011-2-28

9:00 腦組織灌注量正常

3、排尿方式改變

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙

②留置尿管

③語(yǔ)言障礙

護(hù)理目標(biāo)：病人不因排尿異常而產(chǎn)生不適 護(hù)理措施：

①、分析并找出引起排尿方式改變的原因。

②、認(rèn)真觀察并記錄病人尿液的量、顏色、性質(zhì)。③、保持病人的床鋪干燥、平整。

④、每日2次尿道口護(hù)理，保持外陰部清潔，尿管定時(shí)夾閉 ⑤、保持尿管通暢，避免扭曲、受壓，引流管位置妥善固定 評(píng)價(jià)：2011-2-27

9:00 尿管存在2011-3-6

9:00 拔除尿管，患者可自行排尿

4、潛在并發(fā)癥——有腦疝的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：顱內(nèi)壓持續(xù)增高 護(hù)理目標(biāo)：①病人不發(fā)生腦疝

②早期發(fā)現(xiàn)腦疝征象，及時(shí)處理。護(hù)理措施：

①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神志、瞳孔、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理 ②、準(zhǔn)確記錄24h的出入水量，遵醫(yī)囑正確使用脫水劑。③、保持病房安靜，采用頭高15°—30°臥位。

④、給予氧氣吸入，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，保持呼吸道通暢，備好急救物品 評(píng)價(jià)：2011—2—26 9:00

患者出現(xiàn)腦疝

5、潛在并發(fā)癥——有窒息的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：嘔吐物誤吸 預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生誤吸 護(hù)理措施：

①、病人取平臥位，頭偏向一側(cè)

②、吸痰管及時(shí)吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢

③、嚴(yán)密觀察病人的面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并準(zhǔn)備好急救藥品和物品

2011—2—26

9:00 患者于26/2 1:00出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)瞳孔5.0mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，查頭顱CT示：

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血

2、左顳葉腦挫裂傷

3、有顳骨骨折

4、蝶竇積液

5、右顳部硬膜外血腫，量約59ml。急診于1:30在全麻下行“硬膜外血腫清除術(shù)加顱骨整復(fù)術(shù)”，術(shù)前交叉配血4u，手術(shù)順利，于3:50返回病房，處于淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍，氣管插管通暢，頭部敷料包扎完好，無(wú)滲濕，頭皮下引流管通暢，引流液呈血性，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，尿管通暢，尿液清晰淡黃，液體滴入順利，無(wú)不良反應(yīng)，皮膚完整性好。醫(yī)囑告病危，q1h測(cè)血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、神志，氣管插管內(nèi)吸氧，流量3L/分，記出入水量，禁食水，治療給予降顱壓、抗感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、腦神經(jīng)等藥物應(yīng)用

具體用藥：甘露醇、腦蛋白水解物、頭孢他啶、七葉皂苷鈉、奧美拉唑、納洛酮、尼莫地平、5

人血白蛋白

2011—2—26

9:00 護(hù)理診斷

1、自理缺陷

相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①病人臥床期間的生活需要得到滿足。

②病人未發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施：

①、常規(guī)口腔、尿道口護(hù)理，每日2次

②、保持會(huì)陰部清潔干燥，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被 ③、定時(shí)給予翻身、拍背

④、保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物 ⑤、使用床擋、約束帶

評(píng)價(jià)：2011—2—28

9:00 患者自理缺陷

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2011—3—6

9:00 患者部分自理缺陷

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2011—3—9

9:00 患者已完全自理，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)

2、軀體移動(dòng)障礙

相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①病人生活需要得到滿足

②未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥 護(hù)理措施：

①、保持病人頭高15°—30°臥位

②、每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位

③、做好生活護(hù)理，每日2次口腔、尿道口護(hù)理

④、大便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔、干燥 ⑤、給予使用床擋、約束帶，以防墜床及損傷

⑥、保持肢體功能位置

評(píng)價(jià)：2011—2—28

9:00 患者存在軀體移動(dòng)障礙

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2011—3—6

9:00 患者已自行活動(dòng)

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2011—3—9

9:00 患者活動(dòng)正常，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)

3、語(yǔ)言溝通障礙

相關(guān)因素：①氣管插管致不能發(fā)音

②意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：①建立至少一種有效溝通方式

②家人對(duì)溝通障礙表示理解 護(hù)理措施：

①、評(píng)估病人溝通障礙的程度

②、多與家屬溝通，了解病人的生活習(xí)慣與思想狀況 ③、加強(qiáng)觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，并給予處理 評(píng)價(jià)：2011—2—28

9:00 患者不能有效溝通

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2011—3—6

9:00 患者能有效溝通

2011—3—7

9:00 患者溝通正常

4、潛在并發(fā)癥——有皮膚受損的可能

相關(guān)因素：意識(shí)障礙

期望目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。護(hù)理措施：

①、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚情況

②、定時(shí)給予翻身、扣背，按摩受壓部位皮膚

③、及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲液浸濕的衣服，保持皮膚清潔。④、修剪指甲，防止抓傷，給予約束帶約束雙手 ⑤、護(hù)理病人時(shí)動(dòng)作輕柔

評(píng)價(jià)：2011—2—28

9:00 患者皮膚完整

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2011—3—9

9:00 患者皮膚完整

5、潛在并發(fā)癥——有引流異常的可能

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙不能配合

②引流袋位置不當(dāng)，引流管脫出或扭曲。期望目標(biāo)：①保證各引流管的有效引流

②未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情。護(hù)理措施：

①、引流管放置適當(dāng)位置，避免受壓或扭曲、折疊

②、妥善固定引流袋，引流管長(zhǎng)度適當(dāng)，固定時(shí)留有一定活動(dòng)余地

③、適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理時(shí)避免牽拉引流管

④、觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，引流量超過(guò)250ml及時(shí)更換

6、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血

相關(guān)因素：①顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血

②術(shù)中止血不徹底

期望目標(biāo)：①警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理

②未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高 護(hù)理措施：

①、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，q1h監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、神志，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生 ②、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物

③、翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢 ④、給予雙側(cè)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3L/分 ⑤、保暖，防止因感冒發(fā)燒而增加腦耗氧量 ⑥、正確護(hù)理各種引流管。

⑦、一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理

7、潛在并發(fā)癥——感染

相關(guān)因素：①外傷致皮膚破損

②氣管插管后呼吸道與外界相通

③腦脊液外漏

④、留置引流管留置導(dǎo)尿管等 期望目標(biāo)：①病人不發(fā)生感染

②病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制。護(hù)理措施：

①、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程

②、密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素 ③、吸痰時(shí)，注意無(wú)菌技術(shù)操作

④、引流袋放置位置適宜，防止逆行感染

⑤、頭部引流管引流液超過(guò)250ml時(shí)，及時(shí)更換，尿袋應(yīng)每周更換一次 ⑥、每日常規(guī)尿道口護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔 ⑦、皮膚破損處給予碘伏棉球消毒

⑧、右側(cè)外耳道給予碘伏棉簽消毒，禁止填塞 ⑨、每日測(cè)體溫4次

2011—2—28

9：00 患者仍處于+++狀態(tài)，偶有煩躁，q1h測(cè)生命體征在正常范圍內(nèi)，24小時(shí)出入水量平衡，氣管插管于26/2

17：00拔除，頭部敷料少量滲濕，頭皮下引流管通暢，引流液呈血性，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，尿管通暢，尿液清晰淡黃，2天未排大便，醫(yī)囑停禁食水，給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)食物，治療給予氯丙嗪、異丙嗪q8h肌肉注射，告病重。

2011—2—28

9：00

護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥——有受傷的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：意識(shí)煩躁

預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生意外受傷 護(hù)理措施：

①、定時(shí)翻身、叩背，動(dòng)作輕柔

②、使用床檔、約束帶，約束帶松緊適宜并注意觀察肢體顏色 ③、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 ④、做好病人生活護(hù)理

2011—3—1

9:00 患者仍處于+++狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)出入水量平衡，頭皮下引流管拔除，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道有少量血性液流出，胃管通暢，定時(shí)鼻飼，尿管通暢，尿液清晰淡黃，4天未排大便，治療改為頭孢哌酮鈉靜脈輸入，增用氨溴索霧化吸入

2011—3—1

9:00

護(hù)理診斷 便秘

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床

②飲食量少，攝入水分不足 期望目標(biāo)：病人正常排便 護(hù)理措施：

①、多鼻飼溫開(kāi)水和蔬菜汁、香蕉汁 ②、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng) ③、必要時(shí)使用緩瀉劑

④、保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染

評(píng)價(jià)：2011—3—3 9:00 患者自行排大便一次 2011—3—3

9:00

患者仍處于+++狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)出入量平衡，煩躁?duì)顟B(tài)稍緩解，右側(cè)外耳道仍有血性液流出，頭部敷料少量滲濕，痰液較多，能咳出，血樣飽和度正常，胃管通暢，尿管通暢，尿液清晰淡黃，無(wú)大便排出，治療改用拉氧頭孢，余不變

2011—3—3 9:00 護(hù)理診斷 清理呼吸道低效

相關(guān)因素：①意識(shí)障礙

②長(zhǎng)期臥床，使痰液淤積

③痰液粘稠 期望目標(biāo)：①病人無(wú)痰鳴音

②、無(wú)呼吸道阻塞及窒息發(fā)生

③、血氧飽和度大于95% 護(hù)理措施：

①、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，是否易咯出，以及干濕噦音和痰鳴音的變化情況。②、注意病人是否有呼吸困難、紫紺、煩躁不安等呼吸道阻塞癥的發(fā)生。③、協(xié)助病人翻身及行背部叩擊 ④、不定時(shí)吸痰保持呼吸道通暢

⑤、維持室溫18-22度，濕度50%至60% ⑥、保持充分的水分?jǐn)z入 ⑦、遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行霧化吸入 ⑧、床旁備氣管切開(kāi)包

評(píng)價(jià)：2011—3—5

9:00 清理呼吸道有效 2011—3— 6

9:00 病人意識(shí)處于朦朧狀態(tài)，雙側(cè)曈昽等大瞪圓，對(duì)光反射靈敏，額部腫脹消退，擦傷處已結(jié)痂，24小時(shí)出入水量基本平衡，煩躁癥狀基本緩解，右側(cè)外耳道仍有血性液流出

2011—3—7

10:50 9

患者意識(shí)轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，給予轉(zhuǎn)至普通病房1床，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6號(hào)給予拔除，能經(jīng)口進(jìn)食，飲食好，小便正常，三天未排大便，腹不脹，偶有痰液能咳出，給予執(zhí)行1級(jí)護(hù)理，治療給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，抗感染，改善腦循環(huán)藥物應(yīng)用

2011—3—9

16:00

患者于今日9點(diǎn)意識(shí)清醒，精神差，頭部敷料包扎完好，干燥，右側(cè)外耳道仍有少量血性液流出，飲食、睡眠好，醫(yī)囑給予執(zhí)行II級(jí)護(hù)理，治療同前。

2011—3—9 16:00

護(hù)理診斷

1、知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：①發(fā)病突然

②對(duì)疾病過(guò)程和治療不熟悉

期望目標(biāo)：病人能了解與所患疾病的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施：

①、耐心回答病人的詢問(wèn)，把各項(xiàng)檢查的目的和方法做詳細(xì)的介紹 ②、向病人介紹藥物的作用和副作用，自我防護(hù)等相關(guān)知識(shí) ③、告訴病人疾病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)后

評(píng)價(jià)：2011—3—11 9:00

患者知曉醫(yī)護(hù)人員姓名及飲食、用藥情況

2、舒適度的改變

相關(guān)因素：臥床

預(yù)期目標(biāo)：病人訴舒適感增加

護(hù)理措施：

①、病人主訴不舒適時(shí)，立即給予反應(yīng)，表示關(guān)心，并采取相應(yīng)措施，盡可能減少不良刺激

②、保持病房安靜、清潔

③、保持床單元平整、干燥

④、保持輸液管道的長(zhǎng)度，翻身時(shí)避免牽拉

⑤、指導(dǎo)分散病人的注意力，在不影響病情的情況下，取舒適臥位，增加舒適感

評(píng)價(jià)：2011—3—11 9:00 患者未訴不適

健康指導(dǎo)：

硬膜外血腫的預(yù)后多屬良好，只要及時(shí)診斷治療，血腫得以清除，患者可完好康復(fù)，如患者出現(xiàn)肢體障礙時(shí)，應(yīng)給予肢體功能鍛煉，要保持肢體功能位。急性期過(guò)后，盡早給予患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及使用性萎縮，對(duì)肢體障礙者，可采用代償措施訓(xùn)練的護(hù)理，殘存機(jī)能訓(xùn)練的強(qiáng)化，早期指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并給患者進(jìn)行患肢按摩，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)每3—4小時(shí)一次。臥床患者練習(xí)抬頭、坐起、挺胸、抬臂，練習(xí)腹肌和臂力，能坐穩(wěn)后再開(kāi)始訓(xùn)練站立，開(kāi)始站立時(shí)需有人攙扶，當(dāng)病人能站穩(wěn)10—15min后，開(kāi)始不太鍛煉，邁步時(shí)不可硬拉，如癱瘓肢體抬舉不便，可用一根套繩套于患者腳中部，協(xié)助抬腳起步，在進(jìn)行時(shí)應(yīng)防止跌倒，術(shù)后1周肢體肌力達(dá)I—II級(jí)，出院時(shí)病人肌力達(dá)IV級(jí)。

第二篇：硬膜下血腫護(hù)理查房1

安縣第二人民醫(yī)院

業(yè) 務(wù) 學(xué)習(xí)

主講人 : 唐艷玲 時(shí)間：2016.12.29 地點(diǎn)： 參加人員：

查房?jī)?nèi)容： 自發(fā)性氣胸護(hù)理查房

患者，陳國(guó)海，男，50歲，因“氣緊三天入院；左肺可聞及呼吸音，結(jié)合胸片診斷系：左側(cè)自發(fā)性氣胸，壓縮約80%。給予行胸腔閉式引流，病人既往有肺病史，行胸腔閉式引流術(shù)后病人現(xiàn)在病情穩(wěn)定，神志清，精神可，胃納佳，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。繼續(xù)抗感染等對(duì)癥治療，密切觀察病人呼吸狀況和胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況。

介紹一下自發(fā)性氣胸的相關(guān)知識(shí)：自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支，肺氣腫，肺結(jié)核者。自發(fā)性氣胸病因：胸膜腔是臟-壁層胸膜間的一個(gè)閉合的腔。由于肺的彈性回縮力，它是一負(fù)壓腔［-0.78～-0.98kPa(-8~-10cmH2O)]。當(dāng)某種誘因引起肺泡內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病損的肺-胸膜發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣相通，氣流便流入胸腔而形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)：1.突然發(fā)生胸痛，呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。

2.氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱。

輔助檢查：

1、X線胸部檢查：為最可靠診斷方法，可判斷氣胸程度、肺被壓縮情況、有無(wú)縱隔氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥。

2、其他檢查：（1）血?dú)夥治?，?duì)肺壓縮＞20%者可出現(xiàn)低氧血癥。（2）胸腔穿刺測(cè)壓，有助判斷氣胸的類(lèi)型。（3）胸腔鏡檢查：對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況。（4）血液學(xué)檢查：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

針對(duì)手術(shù)的病人，術(shù)前術(shù)后的護(hù)理是不一樣的，簡(jiǎn)單介紹一下術(shù)前的護(hù)理措施

一、氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān)

1、消除或減少相關(guān)因素。

2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?/p>

4、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。

5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等。

評(píng)價(jià)：病人癥狀無(wú)明顯緩解。

二、焦慮

1、向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性

2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給 患者以關(guān)心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。

3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例

4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定

三、知識(shí)缺乏

1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。

2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。

3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教

4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施。

5、告知治療方法。

評(píng)價(jià):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療 介紹術(shù)后的護(hù)理措施及評(píng)價(jià)。術(shù)后護(hù)理措施

一、氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān)

1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?/p>

3、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。

4、做好胸腔閉式引流的護(hù)理。

5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等

評(píng)價(jià)：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。

二、疼痛

1、評(píng)估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。

2、使用止痛泵。

3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。

4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。評(píng)價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。

三、體溫過(guò)高

先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染

四、潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染

1、密切檢測(cè)體溫：每4h檢測(cè)一次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合治療。

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。

3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部感染等并發(fā)癥。

4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評(píng)價(jià)：患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。

針對(duì)氣胸的病人有個(gè)特殊的管道護(hù)理——胸腔閉式引流的護(hù)理，胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

1、保持管道的密閉和無(wú)菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周?chē)?，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。

2、體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開(kāi)止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。

4、妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開(kāi)始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。

6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。

7、拔管指征 48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

8、拔管后觀察 病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀

健康教育 1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免過(guò)度勞累。

2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。

3.戒煙，平時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素、水分，不挑食，不偏食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗。

4.氣胸出院后3到6個(gè)月不要做牽拉動(dòng)作，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。不要搬重物、用力抬手臂（術(shù)后1年之內(nèi)要特別注意這個(gè)）。5.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、打噴嚏。

6.強(qiáng)健體質(zhì)，增強(qiáng)肺活量，繼續(xù)呼吸功能鍛煉，但不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長(zhǎng)跑、籃球、足球等。不要坐在電腦前太久，有不少氣胸患者在康復(fù)以后因不注意這點(diǎn)而復(fù)發(fā)。

第三篇：硬膜下血腫的護(hù)理查房

硬膜下血腫的護(hù)理查房

時(shí)間：2013-02-11 地點(diǎn)：：南充市西充縣多扶中心衛(wèi)生院 主題：硬膜下血腫護(hù)理查房 參加人員：

姓名：大家早上好，今天我們進(jìn)行硬膜下血腫的護(hù)理查房，討論一下硬膜下血腫的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)姓名簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

姓名：患者女，60歲。入院診斷：

1、右側(cè)額、顳、枕部急性硬膜下血腫伴腦疝形成。

2、高血壓病。主訴：因“摔傷伴意識(shí)障礙1+小時(shí)”入院，T36.5℃ P78次／分 R16次／分 BP242／107mmHg，呈昏迷狀，雙瞳不對(duì)等，左側(cè)0.4cm，右側(cè)0.2cm，對(duì)光反射遲鈍。CT提示：

1、右側(cè)額、顳、枕部急性硬膜下血腫伴腦疝形成，血腫大小約46ml。

2、右側(cè)顳葉腦挫傷。

3、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室積血。10:30入手術(shù)適合在全麻下行血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)畢于15:15帶氣管插管送回病房麻醉未醒，自主呼吸未恢復(fù)，呼吸機(jī)支持呼吸，雙瞳不對(duì)等，左側(cè)0.4cm，右側(cè)0.2cm，光反射遲鈍，術(shù)區(qū)敷料無(wú)滲血滲液，血漿管固定通暢。

處理：給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)測(cè)血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，冰帽護(hù)腦，保留導(dǎo)尿。

姓名：下面請(qǐng)姓名談一下相關(guān)檢查。

姓名：

1、CT:CT檢查較MRI精準(zhǔn)，腦出血發(fā)病后連接出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量，出血部位。

2、心電圖：竇性心率。

姓名：下面請(qǐng)姓名談一下此病的臨床表現(xiàn)。

姓名：頭昏、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、雙瞳不對(duì)等，球結(jié)膜水腫、功能障礙。姓名：姓名來(lái)說(shuō)一下目前存在的護(hù)理問(wèn)題

姓名：1氣體交換受損；2潛在并發(fā)癥：心率失常；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；4肺部感染的危險(xiǎn)；5顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)；6泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)；7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；8便秘；9軀體移動(dòng)障礙。

姓名：下面請(qǐng)姓名談該病的護(hù)理措施。

姓名：

1、氣體交換受損－與顱腦損傷后昏迷有關(guān)；措施：（1）觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?；?）觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律；（3）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出；（4）吸痰刺激患者咳痰，對(duì)昏迷病人應(yīng)早期行氣管切開(kāi)術(shù)。

2、潛在的并發(fā)癥：心律失常；措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化；（2）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等；（3）按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物；（4）準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量－與不能進(jìn)食或腸道功能障礙有關(guān)；措施：（1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食；（2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)；（3）保證每日的輸液量。

4、肺部感染的危險(xiǎn)－與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)；措施：（1）病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持地面干燥；（2）充分氣道濕化，加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP的主要措施之一，其效果受濕化液種類(lèi)、數(shù)量、間隙時(shí)間等影響，采用NS2ml+氨溴索30mg霧化吸入或2-3ml每1-2小時(shí)直接氣管內(nèi)注入，呼吸道黏稠者酌情增加每次注入量，加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入，并縮短間隔時(shí)間。

5、顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)－與顱腦損傷技術(shù)后傷口有關(guān)；措施：（1）保持頭部引流管的通暢，每天擠壓引流管；（2）嚴(yán)格記錄引流液的量及性狀，若引流液鮮紅并有凝血塊出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)檢查處理；（3）預(yù)防感染，定時(shí)換藥，保持引流部位的清潔干燥和引流管道的密閉，引流液及時(shí)處理，引流裝置始終保持切口部位以下，以防引流液逆流入顱內(nèi)引起感染

6、泌尿系感染的危險(xiǎn)－與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；措施：（1）保持尿道口的清潔干燥；（2）每天用消毒液擦拭尿道口及外陰兩次；（3）每天定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)排空集尿袋里的尿液，并記錄尿量；（4）引流袋應(yīng)低于膀胱高度；（5）每周更換導(dǎo)尿管。

7、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)－與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；措施：（1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔；（2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處；（3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物；（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品；（5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

8、便秘－與腸蠕動(dòng)減少有關(guān)；措施：（1）行順時(shí)針腹部按摩；（2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水及乳果糖等促胃腸動(dòng)力藥；（3）必要時(shí)遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露200ml灌腸。

9、軀體移動(dòng)障礙－與重型顱腦損傷有關(guān)；措施：（1）安置舒適的體位，患肢保持功能位；（2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉；（3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)；（4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。姓名：姓名來(lái)說(shuō)一下使用控溫毯的病情觀察要點(diǎn)。

姓名：

1、嚴(yán)密觀察患者體溫變化，在降溫過(guò)程中半小時(shí)觀察體溫1次，待體溫平穩(wěn)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，防止患者體溫過(guò)低，保證病員的安全。

2、密切觀察病員生命體征變化，觀察皮膚顏色及四肢末梢循環(huán)，注意有無(wú)寒戰(zhàn)，如有異常，及時(shí)給予處理。

3、注意用毛巾保護(hù)雙耳，使患者平躺于整個(gè)制冷面上，保證降溫效果。

4、保持床單元整潔干燥，每日用溫水擦浴兩次，保持皮膚清潔干燥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各管道扭曲打折。

5、做好呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，做好霧化，翻身拍背，無(wú)菌操作，預(yù)防肺部感染。

6、每小時(shí)翻身按摩，主要觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅，青紫，若有異常及時(shí)處理，防止皮膚損傷，保持皮膚完好，每班必須對(duì)皮膚嚴(yán)格交接班。

7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，早期留置胃管，增加機(jī)體抗病能力。

姓名：今天護(hù)理查房很成功，危重病人要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使用降溫毯一定要注意保護(hù)皮膚，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

姓名：今天謝謝姓名來(lái)參加我們這次護(hù)理查房，下來(lái)大家多看書(shū)，增加自己知識(shí)面。

第四篇：護(hù)理查房

神經(jīng)外科2016年7月護(hù)理大查房

2016年7月12日下午，我院護(hù)理部組織護(hù)理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進(jìn)行?？谱o(hù)理教學(xué)大查房，以檢查促教學(xué)，此舉受到年輕護(hù)士的歡迎。

可能很多人都會(huì)問(wèn)：“護(hù)士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護(hù)士做好自己的本職工作就行了！”護(hù)士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴(yán)密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準(zhǔn)、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細(xì)致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，而護(hù)理查房就是一種很好的學(xué)習(xí)形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評(píng)價(jià)性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。

行政查房?jī)?nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重患者的護(hù)理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護(hù)理操作及護(hù)理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實(shí)際工作，根據(jù)護(hù)理工作中現(xiàn)存的問(wèn)題或者選擇一些典型、疑難、罕見(jiàn)、死亡的病例，然后通過(guò)查房學(xué)習(xí)與具體病例相關(guān)的護(hù)理理論知識(shí)及技能，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新技術(shù)，改進(jìn)護(hù)理工作中的不足。

臨床業(yè)務(wù)查房前做到有計(jì)劃、有準(zhǔn)備、有目標(biāo)，目的明確，重點(diǎn)突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護(hù)士了解查房的主體方向，可以有針對(duì)性地準(zhǔn)備，不當(dāng)班的護(hù)士都能積極踴躍地參與。整個(gè)查房通過(guò)查閱病歷、護(hù)理查體、詢問(wèn)患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題，給予的護(hù)理措施以及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)和需改進(jìn)的地方。最后歸納總結(jié)查房所學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)及查房目標(biāo)的完成情況。

護(hù)理部通過(guò)開(kāi)展三級(jí)查房，可以解決護(hù)理工作中普通存在的問(wèn)題，特別是一些疑難問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和制度化。護(hù)士長(zhǎng)的工作也更注重實(shí)效性，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外護(hù)理的新概念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)改進(jìn)一些陳舊滯后的護(hù)理工作。并且通過(guò)查房可以啟發(fā)和督促護(hù)士鉆研業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，挖掘蘊(yùn)涵在護(hù)士群體中的潛能智慧，進(jìn)一步提高整體護(hù)理質(zhì)量。

我院為進(jìn)一步提升護(hù)理人員的專科理論知識(shí)和技能，提高護(hù)理人員尤其是年輕護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)特色?？谱o(hù)理工作的檢查力度，定期組織護(hù)理專家到病區(qū)進(jìn)行教學(xué)大查房，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，以達(dá)到教學(xué)指導(dǎo)，辯證施護(hù)的目的，更好地為病人服務(wù)。

在這次護(hù)理查房中，主持人潘一清及護(hù)士長(zhǎng)馬新勤，詳細(xì)講解了我神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，患者的常見(jiàn)癥狀體征及心理變化情況，針對(duì)這些患者的一些常規(guī)護(hù)理措施及有別去其他科室的特色護(hù)理服務(wù)，及護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題及對(duì)于以后護(hù)理工作新進(jìn)展的一切展望，取得了各位護(hù)理部專家的一致認(rèn)可，并給予我們科室護(hù)理工作發(fā)展的許多很好的意見(jiàn)，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護(hù)理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14

第五篇：護(hù)理查房

醫(yī)院的產(chǎn)科病房里，每天都上演著各種各樣的孩子誕生的故事，有的平淡無(wú)奇，有的卻充滿著神奇、痛苦和難忘的經(jīng)歷。那些躺在產(chǎn)床上的準(zhǔn)媽媽們有的懷著多胞胎，正面臨著一次保全每一個(gè)小生命的艱難考驗(yàn)；有的準(zhǔn)媽媽曾經(jīng)有過(guò)吸毒的經(jīng)歷，她們是多么盼望下一刻來(lái)到人世的寶寶是干干凈凈的孩子；還有的年輕的準(zhǔn)媽媽們?cè)谏a(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)了危險(xiǎn)的癥狀，是先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)挽救了她們和她們的孩子。全片通過(guò)親臨一線的實(shí)際拍攝，用鏡頭表達(dá)了對(duì)媽媽們的敬意，表達(dá)了對(duì)偉大的人性之愛(ài)的景仰，表達(dá)了對(duì)生命的贊美。

談?wù)勅绾巫龊每剖易o(hù)士長(zhǎng)一職：

1、護(hù)理安全

2、科室管理

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理

4、？？? 產(chǎn)科病床周轉(zhuǎn)快，產(chǎn)婦平均住院4.8天，在短暫的時(shí)間里，產(chǎn)婦要經(jīng)歷

熟悉環(huán)境、待產(chǎn)、生產(chǎn)、哺乳等幾過(guò)程，身心疲

憊，營(yíng)養(yǎng)需要，家屬既要照顧產(chǎn)婦又要照顧嬰兒，很少有余力協(xié)助我們搞好病房管理。母嬰同室的開(kāi)展給產(chǎn)科病房的管理又提出了新的高的要求。我科在護(hù)士長(zhǎng)管理下，不斷探索，大膽管理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家晚上好！我是來(lái)自產(chǎn)二科的曾旭

感謝各位領(lǐng)導(dǎo)為我們打造了這個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)，也感謝領(lǐng)導(dǎo)們對(duì)我的關(guān)心支持和幫助，讓我有勇氣站在這競(jìng)聘的講臺(tái)上。我衷心希望能為醫(yī)院增添一份光彩和榮譽(yù)，同時(shí)一展自己的理想和抱負(fù)。

我于2007 年5月畢業(yè)于長(zhǎng)沙衛(wèi)校后，來(lái)到婦幼這個(gè)充滿愛(ài)心與溫馨的醫(yī)院工作至今。參加工作5年多以來(lái)，很榮幸能一直在產(chǎn)科這樣一個(gè)重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到誕生無(wú)數(shù)小生命的誕生。在婦幼這五年期間，從2007年的大產(chǎn)科；到2008年產(chǎn)科第一次分家后的產(chǎn)一科、產(chǎn)二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產(chǎn)科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因?yàn)橛蓄I(lǐng)導(dǎo)的英明決定和婦幼人的辛苦奮進(jìn)，才能讓我榮幸的陪著這個(gè)大產(chǎn)科一直成長(zhǎng)和壯大。

我勤奮自學(xué)，刻苦鉆研，從一個(gè)專科生學(xué)到了護(hù)理本科生，曾先后在省級(jí)、國(guó)家級(jí)專業(yè)雜志發(fā)表論文7篇。

作為一名“白衣天使”，我非常熱愛(ài)這個(gè)神圣的職業(yè)，以病人的笑為笑，以病人的苦為苦，在奉獻(xiàn)中找到了人生的價(jià)值。這些年來(lái)，我一直服務(wù)于臨床一線，先后從事多科的護(hù)理工作，打針、發(fā)藥、鋪床、輸液，在苦中感受著呵護(hù)生命的快樂(lè)；交班、接班、白天、黑夜，在累中把握著生命輪回的航舵。我曾擔(dān)任副護(hù)士長(zhǎng)，作為護(hù)士長(zhǎng)的得力助手，協(xié)助病房管理，參與重癥患者監(jiān)護(hù)和實(shí)習(xí)生帶教等工作。

在緊張而有序的工作中，我不斷成長(zhǎng)進(jìn)步，掌握了各科護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作，學(xué)會(huì)了各科的特色治療和護(hù)理，還積累了較多的護(hù)理管理與應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的經(jīng)驗(yàn)。我相信，這將是我今后做好護(hù)士長(zhǎng)工作最有力的支撐。

一份耕耘，一份收獲。我的工作得到了病友、家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事以及實(shí)習(xí)同學(xué)的贊賞和認(rèn)可。連續(xù) 年，被評(píng)為優(yōu)秀護(hù)士，年被評(píng)為院先進(jìn)工作者，年被評(píng)為 積極分子，還收到感謝信無(wú)數(shù)，在院訊中多次得到表?yè)P(yáng)。

管理是門(mén)藝術(shù)。多年的工作實(shí)踐中，我耳聞目睹了醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理風(fēng)范。他們率先垂范，嚴(yán)格要求，寬容民主，為我們建立了互幫互助、團(tuán)結(jié)進(jìn)取的工作氛圍。能成為這樣大家庭中的一員，我覺(jué)得無(wú)比的榮幸！同時(shí)，我也衷心地感謝他們對(duì)我多年的教育和培養(yǎng)。

今天，我競(jìng)聘 科的護(hù)士長(zhǎng)。如果成功，我將不辱使命，以最短的時(shí)間、最大的熱情、全身心的精力，積極投入到新的工作中去。

我將以身作則。在技術(shù)上精益求精，努力提高護(hù)理水平，以自己的言行去影響帶動(dòng)護(hù)士，要求護(hù)士掌握的知識(shí)，我首先要掌握；護(hù)士尚未了解的知識(shí)，我首先要

熟悉，哪怕是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的操作，我也要先行一步，成為護(hù)士的好老師，使她們對(duì)我充分信任。

我將傾情奉獻(xiàn)。為使病人滿意，家屬放心，我將嚴(yán)格病房管理，認(rèn)真遵守規(guī)章制度及操作規(guī)程，加大健康教育宣傳力度，并定期召開(kāi)病友座談會(huì)，定期對(duì)出院后的病友進(jìn)行隨訪，多方征求患者意見(jiàn)，更好地提供優(yōu)質(zhì)親情服務(wù)。同時(shí)，將開(kāi)展成本效益核算，降低醫(yī)療成本，節(jié)約相關(guān)開(kāi)支，保證資源有效合理配置。我希望和姐妹們一道，奉獻(xiàn)自己的一份關(guān)愛(ài)，一份汗水，一份真情，換來(lái)千家萬(wàn)戶的幸福和安康。

古人云：“不可以一時(shí)之得意，而自夸其能，亦不可以一時(shí)之失意，而自墜其志?！辈还芙裉旄?jìng)聘成功還是失敗，我都會(huì)腳踏實(shí)地地工作，和我的姐妹們一起，用辛勤的勞動(dòng)創(chuàng)造嶄新的成績(jī)，以扎實(shí)的工作贏得美好的未來(lái)！

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家晚上好！我是來(lái)自產(chǎn)二科的曾旭，今年26歲，本科文化，護(hù)師，一直以來(lái)，都覺(jué)得婦幼是一個(gè)色彩斑斕的的舞臺(tái)，而我就是其中一名抱著一顆快樂(lè)而感恩的心翩翩起舞的舞者。因?yàn)榭鞓?lè)，我工作踏實(shí)，對(duì)患者和家屬態(tài)度隨和；因?yàn)楦卸?，我不斷努力，為醫(yī)院的迅速發(fā)展而感到欣喜；因?yàn)檫M(jìn)取，我今天站到了護(hù)士長(zhǎng)競(jìng)聘的演講臺(tái)。

我于2007 年5月畢業(yè)于長(zhǎng)沙衛(wèi)校后，來(lái)到婦幼這個(gè)充滿愛(ài)心與溫馨的醫(yī)院工作至今。參加工作5年多以來(lái)，很榮幸能一直在產(chǎn)科這樣一個(gè)重要的科室工作和生活，并且讓我每天都能看到無(wú)數(shù)小生命的誕生。參加工作這么久，曾經(jīng)有很多人問(wèn)過(guò)我一個(gè)相同的問(wèn)題，“你們?cè)卺t(yī)院天天看到的是生離死別，難道你就不覺(jué)得恐怖嗎？”而每次我都會(huì)自信和微笑的回答對(duì)方說(shuō)“我每天看到的是喜悅和希望，因?yàn)槊刻於加行律谖覀冞@里誕生。”還記得以前醫(yī)院請(qǐng)了一個(gè)禮儀老師為我們講課，當(dāng)她問(wèn)我們，你們參加工作以來(lái)，讓你覺(jué)得最幸福的事情是什么？在我腦海里閃過(guò)的第一個(gè)畫(huà)面是每天早上為小寶寶們洗澡。在這里我想說(shuō)，用心去做，工作也能帶給你很多幸福。

在婦幼這五年期間，從2007年的大產(chǎn)科；到2008年產(chǎn)科第一次分家后的產(chǎn)一科、產(chǎn)二科；再到2009年新住院大樓投入使用后，加入產(chǎn)科大家庭的特色科室VIP。在這期間融入了太多我們婦幼人的汗水與心血。正因?yàn)橛蓄I(lǐng)導(dǎo)的英明決定和婦幼人的辛苦奮進(jìn)，才能讓我榮幸的陪著大產(chǎn)科一路成長(zhǎng)和壯大。

現(xiàn)在我們大產(chǎn)科又傳來(lái)一個(gè)振奮人心的好消息了，我們即將變的更強(qiáng)大了，因?yàn)轳R上就要一 個(gè)新的產(chǎn)三科誕生了。然而一個(gè)新科室的誕生，我們?nèi)绾巫屗砷L(zhǎng)呢？我想首先應(yīng)該要有一 個(gè)好的管理者。管理是門(mén)藝術(shù)。護(hù)理管理的好壞、成敗直接影響護(hù)理質(zhì)量。在臨床工作中, 而護(hù)士長(zhǎng)做為醫(yī)院最基層的管理者,在醫(yī)院中起著承上啟下的作用。多年的工作實(shí)踐中，我 耳聞目睹了醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理風(fēng)范。他們率先垂范，嚴(yán)格要求，寬容 民主，為我們建立了互幫互助、團(tuán)結(jié)進(jìn)取的工作氛圍。我相信，這將是我今后做好護(hù)士長(zhǎng) 工作最有力的支撐。如果競(jìng)聘成功，我將從以下幾點(diǎn)開(kāi)展我的工作：

首先，必須更好的打開(kāi)市場(chǎng)，此次開(kāi)科就是為能解決現(xiàn)在產(chǎn)科床位緊張的局面，在病房 工作看見(jiàn)科室因?yàn)闆](méi)有床位了，本來(lái)選擇要在我院生產(chǎn)的孕婦走掉，心里真有種說(shuō)不出的感覺(jué)，她們都是因?yàn)橄嘈盼覀儾艜?huì)從大老遠(yuǎn)的地方跑來(lái)我院分娩，但僅僅就是因?yàn)闆](méi)有床位而眼睜睜的看著相信我們的產(chǎn)婦走掉，實(shí)在是讓我覺(jué)得很可惜。

第二，我覺(jué)得必須堅(jiān)持不懈的提升服務(wù)質(zhì)量?，F(xiàn)在瀏陽(yáng)的醫(yī)療市場(chǎng)基本被瓜分，不遠(yuǎn)處，人民醫(yī)院，、中醫(yī)院對(duì)我們虎視眈眈；還有集里醫(yī)院、社港醫(yī)院等?？?/p>