第一篇：慢性阻塞性肺病護(hù)理教學(xué)查房

慢性阻塞性肺病護(hù)理個案查房

時 間：XXXXXX 地 點：呼吸科病房

參加人員：XXXXXXX

查房者(護(hù)士長）：“潘先生您好，昨天晚上睡的怎么樣？感覺好嗎？”。“睡得還行”。我們現(xiàn)對您護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以便更好的對您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在20-30分鐘左右，查房期間，如果您有何不舒適，請您及時告知我們。

各位領(lǐng)導(dǎo)、同事，下午好，現(xiàn)在我們進(jìn)行個案護(hù)理查房，此次查房的目的是： 1.了解責(zé)任護(hù)士對病人護(hù)理措施的落實情況及需要協(xié)助解決的問題。2.制定病人氣體交換受損的護(hù)理措施。3.制定預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施。

現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病人的病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)生：潘利，男，63歲，主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促10余年，加重3天入院?，F(xiàn)病史：患者于10余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色粘痰，多于天氣變化或受涼后反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作時間累計達(dá)到3個月，反復(fù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀時好時壞。病情呈進(jìn)行性加重，漸出現(xiàn)氣促，活動后明顯。近4年來上述癥狀加重伴雙下肢浮腫，曾先后多次擬診“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），慢性肺源性心臟病（失代償期），呼吸衰竭”在本科住院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后堅持門診治療，并輔助家庭氧療。3天前因受涼后，再次出現(xiàn)咳嗽、氣促加重，咳少量白色粘痰，痰難咳出，曾暈厥多次，無畏寒、發(fā)熱，無盜汗，無聲音嘶啞，無胸悶、心悸，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無四肢抽搐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體診治不詳，癥狀無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。本次起病以來，患者精神、胃納、睡眠差，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。根據(jù)病人病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題及措施：

問題l．呼吸困難

措施：1．病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣舒適，保持合適的溫度和濕度。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。

2．監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)、持續(xù)血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰的情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進(jìn)行性加重。監(jiān)測血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況；準(zhǔn)確記錄24小時的出入量，觀察生命體征及水腫情況。

3．氧療的護(hù)理：向病人說明氧療的重要性、注意事項

和正確使用方法，以取得病人理解和配合。告訴病人持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min．每天15h以上，提高血氧分壓。氧療過程中要密切觀察療效，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整吸氧濃度和流量，注意保持吸入氧氣的濕化。

4．入院第二天午后開始指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強胸、瞞呼吸肌肌力和耐力．改善呼吸功能，每日三次。

5．按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧，抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。

問題2．清理呼吸道無效

1．指導(dǎo)患者每2-4h進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸(腹式呼吸)，吸氣末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽；囑患者經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。

2．減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖；

3．每天飲水1.5-2L以上，因足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液稀釋主排出。

4．按醫(yī)囑給予霧化吸入，但要注意無菌操作，加強口腔護(hù)理；濕化的時問以10—20分／次；注意觀察吸入藥物的副作用及防止窒息。經(jīng)過以上措施，潘先生的呼吸困難有所改善。“潘先生，您現(xiàn)在憋氣、胸悶比前二天有一些減輕嗎?”

問題3．生活自理能力減弱

1．多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和自理能力給予適

當(dāng)?shù)膸椭?/p>

2．采取消除依賴心理的措施，與病人共同探討其現(xiàn)有的自理能力，鼓勵病人最大限度地進(jìn)行自理活動，現(xiàn)每日

四次離床活動l0分鐘、洗漱等，今日已于6：30，床邊活動

10分鐘，對于病人的進(jìn)步及時給予鼓勵：

3·將病人常用物品放在伸手可及的地方；今日于7：00協(xié)助病人洗臉，刷牙。于8：00協(xié)助進(jìn)食米粥50ml。

問題4．心理壓力較大

由于COPD是一種反復(fù)發(fā)作控疾病，多次的住院常給病人造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人表現(xiàn)為焦慮、缺乏信心，我們與他進(jìn)行了交談，向病人介紹了病因、治、療及新的治療動向，告訴病人慢阻肺是一種可預(yù)防，可治療的疾病，通過治療實際上可以減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量?？深A(yù)防避免一些因素，比如吸煙，還有職業(yè)性的因素。同時請同病室的李師傅介紹自己的體驗。對慢阻肺的相關(guān)知識有所了解，增加了自信心，緩解了壓力，指導(dǎo)、病人家屬給予病人更多的關(guān)心和支持，現(xiàn)心情有明顯好轉(zhuǎn)。

問題5．營養(yǎng)失調(diào)

1·指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生索的軟食，避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅果等)的食物，少量多飲；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。

2·如便秘時，指導(dǎo)日飲水量l500～2000ml，多食纖維素多的食物積水果。

3·良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。

潘先生的生命體征平穩(wěn)，一般情況較正常，咳嗽咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺及呼吸急促有減輕，報告完畢，請護(hù)士長查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏、呼吸

及血壓，查口腔、聽肺部及呼吸晉(取體!溫計)、查u蓯氧裝置、翻身查受壓部位及周身情況是否感染，查下肢血液循環(huán)情況。洗手。

查房者對責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：王先生的T、P、R、BP情況較好，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音減弱，未聞及哮鳴音及干濕性羅音，雙下肢無浮腫，左下肢有較重的靜脈曲張，同小劉報告相同，小劉對該病人的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情較穩(wěn)定。

病人目前存在的護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士已提出。

需要康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容：

1．對呼吸道清理的自我護(hù)理知識。

2．高血壓病的康復(fù)知識。

3．下肢靜脈血栓形成的預(yù)防-與體弱臥床靜脈曲張有關(guān)。

查房者：請王護(hù)師談一談如何協(xié)助慢阻肺患者排痰。

王護(hù)師：對于慢阻肺患者的治療必須強調(diào)積極排痰，有效地清除呼吸道分泌物，如何做到積極排痰?在臨床中應(yīng)很好地把握“濕”、“翻”、“拍”、“咳”四字訣，促進(jìn)痰液稀釋，利于咳出，并防止肺泡萎縮及肺不張。

濕：即濕化呼吸道。首先患者要做到多飲水，保持每天有l(wèi)500～2000毫升的液體攝入量，喝水不少于8杯。最好的飲水法是每次少量約30～50毫升，每l0～20分鐘飲水1次，這樣對呼吸道的濕化效果較好。其次是增加室內(nèi)濕度，尤其是在氣候干燥的冬春季，要注意保持室內(nèi)濕度不低于60％。可經(jīng)常往地上灑水，勤拖地板或在暖氣片上放置一盆清水，用這些方法來增加空氣中的水分。在臨床治療上要注意氧氣的溫化和濕化，即使氧氣通過盛有60～80C溫水的濕化瓶后再吸人。對于痰液黏稠無法咳出的患者，可采用超聲霧化吸人，可在霧化罐內(nèi)加人生理鹽水30—50毫升，糜蛋白酶5毫克和相應(yīng)抗生素，以促使痰液稀釋，利于咳出。

翻：即勤翻身對于需臥床靜養(yǎng)的慢阻肺患者或神志不清的患者來說，定時翻身不僅有利于痰液排出，而且可防止肺泡萎縮和肺不張。一般情況下，每1~2小時翻身l 次，若痰量過多，應(yīng)每l0～20分鐘翻身l次，可起到體位引流的作用。翻身動作不可過快、過猛，應(yīng)當(dāng)緩慢進(jìn)行，逐步翻至所需體位。翻身時應(yīng)配合拍背，深呼吸及有效排痰，而不是單純?yōu)榱朔矶怼?/p>

拍：即拍背對于呼吸道分泌物多且難以排出的患者。拍背應(yīng)與咳痰相配合。要“拍”得有效，須掌握正確的方法：操作者五指并攏呈杯狀，用指腹與大小魚際著落，叩擊時應(yīng)放松手腕，均勻叩擊，每一部位叩擊1分鐘；叩擊順序應(yīng)沿支氣管走行方向，自下而上，由邊緣到中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，同時囑病人緩慢深呼吸。拍背需注意兩個問題：一是飯后l小時內(nèi)不宜拍背，以免引起嘔吐；二是拍背時患者應(yīng)側(cè)臥位，去枕，以利于痰液引流。

咳：即咳痰是排痰調(diào)理的最終目的。在上述“濕”、“翻”、“拍”等措施實施中或?qū)嵤┖?，?yīng)鼓勵或協(xié)助患者排痰。一般方法為先作深呼吸，在呼氣時用力咳嗽，重復(fù)數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無力咳出時，可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽將痰排出。必要時用吸痰器幫助排痰。

對責(zé)任護(hù)士的下一步護(hù)理指導(dǎo)是：

因病人的機(jī)體狀況一般，活動耐力不夠，患有較重的

下肢靜脈曲張，醫(yī)生查房也提出了深靜脈血栓的問題。請張護(hù)師給大家介紹護(hù)理應(yīng)注意的相關(guān)問題：

張護(hù)師：對潘先生的下肢靜脈血栓預(yù)防，應(yīng)注意以下幾點：

1．指導(dǎo)患者做下肢的主動運動或進(jìn)行被動的肢體訓(xùn)練．以保證小腿肌肉的肌力。

2．腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流，下肢可做向心性按摩，每日4—6次，每次l0—15分鐘，但要注意對已經(jīng)發(fā)生了血栓的，禁止按摩患肢，避免患肢受壓。

3．因下肢靜脈血液的回流靠胸腔的負(fù)壓、小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。這些下肢靜脈內(nèi)的血液只有依靠肌肉泵的作用向心回流，手術(shù)后臥床時間長，失去了肌泵的作用，血流緩慢易放生DVT。

4．補液時禁忌選擇下肢靜脈穿刺，因上肢靜脈回流好于下肢，扎止血帶的時間要盡量短，減輕組織的損傷?？拱┧?，留置針都會誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，留置針應(yīng)避免在下肢使用，以免因下肢血流緩慢，留置時間長引起下肢靜脈血栓，而隨血液循環(huán)堵塞重要器官的動、靜脈，造成心、腦、肺梗塞的后果，要加強護(hù)理。

5．飲食調(diào)節(jié)：應(yīng)按流質(zhì)及半流質(zhì)、軟食順序，循序漸進(jìn)，保持膳食平衡，有利于血液稀釋，促進(jìn)血流，改變血液黏稠度。

疾病康復(fù)指導(dǎo)：

1．心理指導(dǎo)。病人對其所患疾病有顧慮，我們進(jìn)行了交談，向病人介紹了病因、治療及新的治療動向，告訴病人慢阻肺是一種可預(yù)防，可治療的疾病，通過治療實際上可以減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量?？深A(yù)防避免一些因素，比如吸煙，還有職業(yè)性的因素。只要聽從指導(dǎo)、護(hù)理得當(dāng)，能與正常人一樣生活和參加社會活動，以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合治療。同時請同病室的李師傅介紹自己的體驗。現(xiàn)對慢阻肺的相關(guān)知識有所了解，心情有明顯好轉(zhuǎn)。

：

2．飲食指導(dǎo)。(1)減輕體重，盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25；(2)減少鈉鹽攝人，每日食鹽量以不超過69為宜；(3)多食新鮮蔬菜，多飲牛奶可補充鈣；訂鉀鹽；(4)減少脂肪攝人，限制飲酒。如有便秘，可適當(dāng)增加食物中粗纖維含量；禁忌食用對胃腸有刺激的食物。

通過此次護(hù)理查房，復(fù)習(xí)了慢阻肺的護(hù)理要點，統(tǒng)一了慢阻肺及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理認(rèn)識及解釋了病人所存在的問題。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的病情，切實落實好所制定的護(hù)理計劃，并根據(jù)病情變化作相應(yīng)的調(diào)整，以促進(jìn)病人的早日康復(fù)。出院以后每6個月復(fù)查1次。

查房者：今天的護(hù)理查房可以使大家對慢阻肺伴有高血壓病病人的護(hù)理有了新的認(rèn)識，隨著人們“觀念”和追求“目標(biāo)”的改變，對COPD病人除正規(guī)治療外，患病后的自我保護(hù)、康復(fù)治療護(hù)理非常重要。

COPD-的病人常有低氧血癥存在，對此病人可以進(jìn)行長期家庭氧療(LTOT)。LTOT是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指一晝夜吸入低濃度氧15h以上，并持續(xù)較長時間，使Pa0：>，60mmH9或Sa02升至90％以上的一種氧療方法。LTOT可提高血紅蛋白病及治療措施的了解程度、治療措施引起的不適感染等。

潘先生患病多年，病情反復(fù)、多次住院，現(xiàn)在．血氣分析示：PaC02 76.6mmHg,Pa02 80mmH9，HC03 39．2mmol／L, S02 97％，開始氧療進(jìn)行正確的說明解釋和指導(dǎo)，當(dāng)患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，患者就會減輕吸氧時間。其實，LTOT的最終目的是減慢病變的進(jìn)展，延長患者的生存期，而不僅是用來改善癥狀。應(yīng)加強對患者的教育，讓其了解氧療的目的，不能因癥狀的好轉(zhuǎn)而減少吸氧時間；另外，使患者理解動脈血氣分析及動脈血氧飽和度的意義，使患者對自身疾病及病情程度有一明確的認(rèn)識，向患者說明LTOT的重要性和必要性，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)吸氧時間和吸氧流量。

查房者：“潘先生，您還需要我們做什么嗎?”“沒有，“謝謝您配合”。責(zé)任護(hù)士對該病人的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)。但應(yīng)注意措施的可操作性及效果。我們對氣體交換受損，營養(yǎng)失調(diào)、下肢深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)行了討論，三個目標(biāo)均已達(dá)到，對于提出的護(hù)理措施希望責(zé)任護(hù)士參考實行，使病人早日痊愈。

潘先生謝謝您的配合，祝你早日恢復(fù)健康。

第二篇：臨床醫(yī)學(xué)重點總結(jié)——慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病

（chronic obstructive pulmonary disease COPD）

一

概述：

COPD是一種具有氣流受限性特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切病因不十分清楚，認(rèn)為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

COPD與慢支和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，連續(xù) 2年或以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔的持久性膨脹、擴(kuò)大，伴氣腔壁結(jié)構(gòu)破壞而無明顯纖維化為病理特征的一種疾病。當(dāng)慢支和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時，則診斷COPD。如患者只有慢支或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷COPD，而視為COPD的高危期。一些已知原因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。

二 病因和發(fā)病機(jī)制：

（一）吸煙：香煙中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可引起下列反應(yīng)：

1損傷氣道上皮→纖毛運動減退和巨嗜細(xì)胞吞噬功能減退→氣道凈化功能下降。腺體分泌增多、杯狀細(xì)胞增生→支氣管黏膜充血水腫黏液積聚→易誘發(fā)感染。

3刺激黏膜下感受器→副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)→支氣管平滑肌收縮→氣道阻力增加。

4毒性氧自由基產(chǎn)生增多→誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶→抑制抗蛋白酶系統(tǒng)→破壞肺彈力纖維→誘發(fā)肺氣腫。

（二）大氣污染：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、臭氧及粉塵→損傷氣道黏膜。

（三）感染因素：感染是慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一，也是其急性發(fā)作的主要原因

（四）蛋白酶-抗蛋白酶平衡失調(diào)→導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞→肺氣腫 氣管→主支氣管→葉支氣管→段支氣管→小支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→呼吸性細(xì)支氣管。

（五）其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

三

病理：COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢支和肺氣腫得病粒改變。

（一）支氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，潰瘍形成。

（二）杯狀細(xì)胞肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。

（三）支氣管腺體增生、肥大。

炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)。

（四）按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型、全小葉型和混合性三類。

1小葉中央型是由于終末細(xì)支氣管炎癥或以及呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉形是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)?；旌闲头螝饽[：兩型同時存在，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。

四 病理生理：

（一）早期——病變局限于細(xì)小氣道：閉合容積增大。

（二）病變侵入大氣道時——肺通氣功能障礙。

（三）晚期——彌散面積減少，通氣/血流比例失調(diào)→換氣功能障礙：缺氧和二氧化碳滯留→缺氧和高碳酸血癥→呼吸衰竭。

五 臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀： 慢性咳嗽：隨病情發(fā)展可終身不愈?？忍担阂话銥榘咨骋夯驖{液性泡沫痰，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。氣短或呼吸困難：是COPD的標(biāo)志性癥狀。4 喘息和胸悶。其他：晚期可有體重下降，食欲減退等。

（二）體癥： 望診：桶狀胸——胸廓前后徑增大，部分患者呼吸變淺，頻率增快。觸診：觸覺語顫減弱。叩診：過清音，肺下界下移，肺下界移動度減低。4 聽診：呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕羅音。

六 實驗室及特殊檢查：

（一）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜80%預(yù)計值——確定為不完全可你的氣流受限。

（二）胸部X線檢查：主要作為肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

（三）CT檢查：不應(yīng)作為常規(guī)檢查，高分辨CT對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。

（四）血氣分析：對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭類型有重要價值。

七 診斷與嚴(yán)重程度分級：

（一）不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。

（二）吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1＜80%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。

（三）有少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。

COPD的嚴(yán)重程度分級

分 級 分 級 標(biāo) 準(zhǔn)

0級：高危 有罹患COPD的危險因素

肺功能在正常范圍內(nèi)

有慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅰ級：輕度

FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅱ級;中度

FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅲ級：重度

FEV1/FVC＜70% 30%≤FEV1＜50%預(yù)計值

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

Ⅳ級：極重度

FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預(yù)計值或

FEV1＜50%預(yù)計值，伴慢性呼吸衰竭

（四）COPD病程分期： 急性加重期——指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多、呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期——指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。八 鑒別診斷：

（一）哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張試驗氧性。

（二）支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特征，常反復(fù)咯血。體征為肺部固定性濕羅音。高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。

（三）肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀——午后低熱、乏力、盜汗，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。

（四）肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，痰中帶血。胸部X線及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡級肺活檢，可有助于明確診斷。

九 并發(fā)癥：

（一）慢性呼吸衰竭：發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

（二）自發(fā)性氣胸。

（三）慢性肺源性心臟?。河捎贑OPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

十 治療：

（一）穩(wěn)定期治療：

1、戒煙，脫離污染環(huán)境。

2、支氣管舒張藥。

3、長期家庭氧療：（1）指征：① PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。② PaO255—60mmHg 或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。

（2）方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0—2.0L/min，吸氧時間＞15h/d。

（3）目的：使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升致90%。

（二）急性加重期治療：

1、支氣管舒張藥。

2、控制性吸氧。

3、抗生素。

4、激素：可口服潑尼松龍30—40mg/ d或甲強龍，用5—7天。

第三篇：慢性腎小球腎炎護(hù)理查房

1.慢性腎小球腎炎定義

簡稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點為病程長，起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰。

2.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)

慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

3.尿素氮、肌酐、尿酸的正常值范圍

尿素氮BUN：1.8~7.1 mmol/L 肌酐Scr：50~110 umol/L 尿酸UA：男：150~416 umol/L

女：89~357 umol/L 4.拜新同、金絡(luò)、力蜚能、促紅針的藥理作用

1）拜新同：即硝苯地平控釋片，為鈣離子拮抗劑。

適應(yīng)癥：冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）;高血壓。

藥理作用：硝苯地平是1、4二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。鈣離子拮抗劑能減少鈣離子經(jīng)過鈣通道進(jìn)入細(xì)胞。硝苯地平特異地作用于心肌細(xì)胞、冠狀動脈以及外圍阻力血管的平滑肌細(xì)胞。

硝苯地平能擴(kuò)張冠狀動脈，尤其是大血管，甚至能擴(kuò)張不完全阻塞區(qū)的健全血管。硝苯地平還可降低冠狀動脈平滑肌的張力，防止血管痙攣。最終增加狹窄血管的血流量，提高供氧量。同時，硝苯地平由于降低了外周阻力（后負(fù)荷），而減少了對氧的需求。若長期服用，硝苯地平能防止新的冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生。

硝苯地平能降低小動脈平滑肌的張力，因而能降低已經(jīng)增加了的外周阻力和降低血壓。開始治療時，可能出現(xiàn)短時的反射性心率加快，導(dǎo)致心輸出量增加。但是這樣增加不足以補償血管的擴(kuò)張。而且，無論短期或長期服用，硝苯地平都能增加鈉和水的排出。對于高血壓患者，硝苯地平的降壓作用尤為顯著。

2)金絡(luò):即卡維地洛，適應(yīng)癥： 原發(fā)性高血壓（可單獨用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類利尿劑）；心功能不全（輕度或中度心功能不全(NYHA分級II或III級)，合并應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黃類藥物、肼屈嗪或硝酸酯類藥物治療的心功能不全者）。

藥理作用：卡維地洛在治療劑量范圍內(nèi)，兼有和非選擇性β受體阻滯作用，無內(nèi)在擬交感活性。本品阻滯突觸后膜β受體，從而擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力；阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用?？ňS地洛降壓迅速，可長時間維持降壓作用。對左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產(chǎn)生水鈉潴留。

3)力蜚能：即多糖鐵復(fù)合物。用于治療單純性缺鐵性貧血本品是一種鐵元素含量高達(dá)46%的低分子量多糖鐵復(fù)合物作為鐵元素補充劑可迅速提高血鐵水平與升高血紅蛋白。4）促紅針：適應(yīng)癥：腎功能不全所致貧血，包括透析及非透析病人；外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動員；治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。不用于治療腫瘤病人由其它因素（如：鐵或葉酸鹽缺乏、溶血或胃腸道出血）引起的貧血。

藥理作用：促紅素（EPO）是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于骨髓中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化。本品為重組人促紅素（rhEPO），與天然產(chǎn)品相比，生物學(xué)作用在體內(nèi)、外基本一致。藥效學(xué)實驗表明，本品可增加紅系造血祖細(xì)胞（CFU-E）的集落生成率。并對慢性腎功能衰竭性貧血有明顯的治療作用。

5.腎性貧血與腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

腎性貧血的發(fā)生機(jī)制為：

（1）紅細(xì)胞生成減少。常見因素有促紅細(xì)胞生成素減少、紅細(xì)胞生成抑制因子作用、維生素及營養(yǎng)缺乏、微量元素失衡。

（2）紅細(xì)胞壽命縮短。常見因素有尿毒癥毒素作用、內(nèi)分泌激素作用、紅細(xì)胞脆性增加及脾功能亢進(jìn)等。

（3）紅細(xì)胞丟失增加。極大多數(shù)腎性貧血病例有腎功能異常，BUN和Scr升高呈氮質(zhì)血癥或尿毒癥水平，且貧血與腎功能損害呈平行關(guān)系。多有較長的腎臟病史，部分病例貧血為主要癥狀。腎臟病史缺如或僅夜尿增多為惟一病史，且易被忽視，常被誤診為其他類型的貧血。形態(tài)上多呈正色素、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞性、低色素貧血，巨幼細(xì)胞性貧血和鐵粒幼細(xì)胞性貧血也可發(fā)生，外周血象可見少數(shù)形態(tài)不規(guī)則細(xì)胞，如“芒刺”細(xì)胞，其出現(xiàn)的頻率大致與尿毒癥程度成正相關(guān)。骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)增生近于正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)稍低或正常，表現(xiàn)為非增生性貧血。

腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制為：1）容量依賴性高血壓：大約90%的腎實質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致。當(dāng)腎實質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量(不是過量)水、鹽時，就會造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進(jìn)而使血容量過多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會出現(xiàn)此機(jī)制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ(AⅡ)的水平通常是低的。其高血壓可通過限制水、鹽的入量或通過透析除去體內(nèi)過多的水、鹽達(dá)到降壓的目的。

2）腎素依賴性高血壓：腎動脈狹窄和10%的腎實質(zhì)性高血壓是因為腎素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。

6.動靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)前后的主要護(hù)理措施

術(shù)前：1）.解釋：向病人介紹手術(shù)的目的、必要性、原理、過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)并發(fā)癥以及各種預(yù)防措施，讓病人對手術(shù)有正確的認(rèn)識而采取積極配合的態(tài)度；介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點，如很少發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，使用壽命長，病人可自由活動等。2）.保護(hù)好造瘺側(cè)肢體的血管，避免在該肢體進(jìn)行抽血、輸液、內(nèi)瘺側(cè)皮膚保持清潔，勿損傷皮膚，防止術(shù)后防止感染，切勿用準(zhǔn)備造瘺的肢體提重物、測血壓、戴手表或過緊的首飾等。

3）.術(shù)前告知患者帶好手腕帶，穿病號服，手術(shù)手臂洗干凈，午餐不要吃太多，貴重物品、金銀首飾不要帶，隱形眼鏡、假牙不要帶。

術(shù)后：1）.體位：術(shù)后讓病人避免患肢受壓，抬高患造瘺的肢體，初期抬高術(shù)肢前臂24 h～72 h，使其超過心臟的位置，以促進(jìn)靜脈回流防止末梢水腫，保證血流通暢。

2）.病情觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況，并密切觀察以下各項指標(biāo)。⑴觀察患者心率、心律、呼吸是否改變，詢問患者是否有胸悶、心悸，如有變化應(yīng)及時向醫(yī)生回報，及時處理。⑵觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂末梢血管充盈情況，如手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。⑶觀察內(nèi)瘺吻合口處有無紅腫、局部有無滲血。若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。⑷觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有否血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過緊，已致吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時通知醫(yī)生處理。

3）.并發(fā)癥的防治：更換敷料時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不易過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)；術(shù)后早期應(yīng)盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣，禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞；

4）.疼痛護(hù)理：

5）.功能鍛煉及疾病宣教：⑴告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料的清潔、干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染；⑵防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾品；⑶教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢；反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理； ⑷術(shù)后2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟：每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3—4次，每次持續(xù)10—15分鐘；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2—3次，每次5-10分鐘；局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。

6）.心理護(hù)理

7.患者存在的主要護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

1).體液過多：與腎小球過濾下降鈉水潴留和低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)

護(hù)理措施：：1）囑患者少喝水，前一日尿量加500ML，低鹽飲食，每日不超過3克；2）遵醫(yī)囑記24小時出入量；3）遵醫(yī)囑正確使用利尿劑和降壓藥。

2).營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體的需要量：與限制蛋白質(zhì)飲食、蛋白尿所致低蛋白血癥、代謝紊亂有關(guān) 護(hù)理措施：1）給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)或容易消化的普通飲食。少食多餐。給予高生物效價蛋白質(zhì)飲食，如牛奶，雞蛋，瘦精肉等；2）遵醫(yī)囑給予維生素的攝入。

3).有感染的危險：與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物致機(jī)體抵抗下降有關(guān)

護(hù)理措施：1）向病友宣教感染危險存在的原因，指導(dǎo)病人衛(wèi)生，加強皮膚的保?。?）遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，必須按醫(yī)囑完成療程；3）增強機(jī)體抵抗力，囑其加強鍛煉，預(yù)防感染。

4).潛在并發(fā)癥：心衰

與動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后致回心血量增加有關(guān)

護(hù)理措施：囑患者臥床休息、避免勞累、著涼；遵醫(yī)囑記24h出入量、限鹽限水；遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，保證血氧濃度；指導(dǎo)患者可取半臥位，以減輕胸悶。

5).焦慮：與對疾病及動靜脈內(nèi)瘺術(shù)知識缺乏有關(guān)

護(hù)理措施：術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、操作方法等，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員給予密切觀察；利用病房中的成功案例，現(xiàn)身說法，解除患者的思想顧慮；做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)成功率。

8.患者的出院指導(dǎo)

1、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服藥。勿使用對腎功能有害的藥物，如氨基糖苷類抗生素卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素、磺胺藥等及抗真菌藥物。

2、合理飲食，注意營養(yǎng)：飲食上注意攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、魚類等。勿食過咸的食物。保證熱量充足和富含多種維生素。

3、教會病人與疾病有關(guān)的家庭護(hù)理知識，如如何控制飲水量、自我檢測血壓等。

4、預(yù)防感染：避免受涼、潮濕，注意休息。避免劇烈運動和過重的體力勞動，避免去人多的地方，防治呼吸道感染；注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，預(yù)防各種感染。

5、保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定；鍛煉身體增強體質(zhì)提高機(jī)體對疾病的抵抗能力。

6、定期門診隨訪，講明定期復(fù)查的必要性。讓病人了解病情變化的特點，如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等時及時就診。

第四篇：慢性阻塞性肺疾病的教學(xué)病例查房

高州市中醫(yī)院

肺病科教學(xué)查房記錄表

患者陳煥光，男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年余，氣促5年，加重

3天”于2014年3月08日入院。

患者于10年余前因受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，咯少量白色粘液痰，無發(fā)熱及畏寒，無鼻塞及流涕，無胸痛及胸悶，無盜汗及咯血，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位診治，擬“急性支氣管炎”治療，癥狀緩解，但此后常因冬春季節(jié)或受涼后上述癥狀易復(fù)發(fā)。5年前現(xiàn)氣促，氣促在快步行走及上樓梯時明顯。3天前癥狀加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站治療（具體不詳），癥狀無緩解，今為求進(jìn)一步治療呼我院急診科出車接入院，既往史：有嗜煙史20年。否認(rèn)高血壓病、糖尿病等病史，否認(rèn)藥物及食物擬“慢性阻塞性肺疾病”收住本科?；颊呓诰?、睡眠及胃納欠佳，小便正常。

過敏史。神志清，精神倦，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，半坐臥位，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱、.五官端正，唇無紫紺，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體未見腫大。頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，桶狀胸，雙側(cè)語顫及活動度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及較多干濕性啰音。心界不大,心率124次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，生理性反射

輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少查房記錄：

莫健平副主任醫(yī)師查房說：今天查房主要目的為：

1、讓學(xué)生掌握關(guān)于中醫(yī)喘病的診斷及鑒別診斷，2、臨床中西醫(yī)治療方法。本次查房我分二步：

1、到病房進(jìn)行報告病史，體查。

2、在辦公室進(jìn)行分析及總結(jié)。今次查房為603房8床，患者陳煥光，男，77歲，于2014年3月08日因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年余，氣促5年，加重3天”入院。

莫健平副主任醫(yī)師查房說：現(xiàn)在請 實習(xí)醫(yī)生匯報病史。實習(xí)生 匯報病史：（略）。

莫健平副主任醫(yī)師查房說：該醫(yī)生匯報病史基本完整，請問其他醫(yī)生有補充嗎？ 黃林君住院醫(yī)師補充病史：

莫健平副主任醫(yī)師查房說：..補充病史欠全面，因氣促特點：氣促程度，加重因 體格查體：T36.2℃，P124次/分，R 22次/分，BP 154/90mmHg

存在，病理性反射未引出。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑。

量肺感染，血常規(guī)示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。

素，伴隨的癥狀。同時與鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容都要講述。。同學(xué)匯報漏了黃林君醫(yī)師所補充的病史。以后要注意，現(xiàn)在請。。同學(xué)對該病人進(jìn)行?？企w格檢查。

實習(xí)生。。：做了專科體格檢查。

莫健平副主任醫(yī)師說，對同學(xué)體查的錯誤之處予糾正并示范正確手法。陳煥光，多謝你今次的配合，（同時為患者整理衣服蓋被），現(xiàn)在我們回辦公室討論一下你的病情，好嗎？要做下一步怎樣處理，等下再告訴你，好嗎，請你安心在這治病。

莫健平副主任醫(yī)師說：經(jīng)過查房我們隊患者的病史，體查有了完整的了解，現(xiàn)回辦公室分析和總結(jié)一下該病的情況。

現(xiàn)請。。同學(xué)述該病的診斷依據(jù)，診斷是什么？

。。同學(xué)說：該病的診斷依據(jù)：

1、老年男性，2、反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促病史，多與外感而誘發(fā)。

3、臨床特征：以咳嗽，喘促，口唇發(fā)紺為特征，雙肺可聞及干濕性啰音。

4、輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少量肺感染，血常規(guī)示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。診斷：中醫(yī)診斷主?。捍?，證屬痰濁壅肺，西醫(yī)診斷：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、肺炎

3、低鉀血癥

莫健平副主任醫(yī)師說：。同學(xué)回答的正確，其他同學(xué)還有什么補充或需要做哪些檢查？

...同學(xué)說：還有呼吸衰竭，...同學(xué)說：要做血氣分析，肺功能。333同學(xué)說：做心臟彩超，心電圖。000000同學(xué)說：痰培養(yǎng)。

莫健平副主任醫(yī)師說：該病要與哪些疾病相鑒別。

000同學(xué)說：該病與哮病相鑒別，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種發(fā)復(fù)發(fā)作性疾病，喘是指氣息而言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀，一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮。

...同學(xué)說：該病與氣短詳鑒別，氣短與喘證同為呼吸異常，但喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征。氣短亦即呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，但臥為快，不見抬肩。

...同學(xué)說：本病與支氣管哮喘相鑒別，后者以發(fā)作性喘息，胸悶為主癥，多以接觸變應(yīng)原有關(guān)，可鑒別。

000同學(xué)說：本病應(yīng)與“左心衰竭所致喘息樣呼吸困難”相鑒別，后者表現(xiàn)常伴有胸悶，心悸，有夜間陳發(fā)性呼吸困難，既往有心臟病史，聽診心臟雜音等，結(jié)

合胸片、心臟彩超可以鑒別。

0000同學(xué)說：本病于支氣管擴(kuò)張相鑒別，支氣管擴(kuò)張多有反復(fù)咳嗽，咳大量黃膿痰，咳血，結(jié)合胸部CT可鑒別。

222同學(xué)說：本病于肺結(jié)核相鑒別，肺結(jié)核常有咳嗽，咳血，低熱，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀。PPD試驗，痰找抗酸桿菌可鑒別。

0000同學(xué)說：本病與肺膿腫鑒別，肺膿腫多有急性起病，高熱，畏寒，咳大量膿臭痰，結(jié)合胸部CT，可鑒別。

00000同學(xué)說：本病與彌漫性泛細(xì)支氣管炎相鑒別，該病大多數(shù)為男性吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，高分辨CT顯示：彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。

0000000同學(xué)說：本病與支氣管肺癌相鑒別：刺激性咳嗽，咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳痰性質(zhì)發(fā)生改變，胸部CT可發(fā)現(xiàn)占位病變，阻塞性肺不張或阻塞性肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可助于明確診斷、莫健平副主任醫(yī)師說：上述幾位同學(xué)回答的非常正確，除了上述幾種病同時還應(yīng)該注意.....等疾病的鑒別。喘證中西醫(yī)的病因有哪些？

000同學(xué)說：外邪侵襲，感受風(fēng)寒，邪襲肺衛(wèi)，外則衛(wèi)表郁閉，內(nèi)則壅遏肺氣，致肺氣不得宣降，而發(fā)生喘促，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實，甚則烝液為痰，清肅失司，以致肺氣上逆而發(fā)生喘證。若表寒未解，內(nèi)已化熱，或因肺有蘊熱，外又為表寒所束，熱不得泄而壅于肺，亦可致肺氣上逆而喘。

222同學(xué)說：飲食失節(jié)，過食生冷，肥甘厚味，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內(nèi)生，上干于肺，則發(fā)生喘促。若痰濕郁肺化熱，或肺熱素盛，灼液為痰，痰熱交阻，肺失氣郁滯，亦可發(fā)生喘證。

3333同學(xué)說：七情所傷，多因憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣不得宣發(fā)，或郁怒傷肝，肝氣上逆，肺氣不降，或肺氣郁滯，水液停聚為痰，痰氣上逆，發(fā)生喘證。

0000同學(xué)說：勞欲、久病，肺主氣，司呼吸，平素勞倦汗出，屢感外邪，或久咳不已，或久病不愈，皆可致肺虛氣失所主，發(fā)生氣短而喘。123同學(xué)說：吸煙是重要的發(fā)病因素。2332同學(xué)說：職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 03003同學(xué)說：空氣污染，PM2.5 055005同學(xué)說;感染因素，感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。055055同學(xué)說：蛋白酶-抗蛋白酶失衡。

莫健平副主任醫(yī)師說：同學(xué)分析的很好，該病的中西醫(yī)治療有哪些？ 0000同學(xué)說：中醫(yī)分證論治，該病為實喘，痰濁壅肺，予祛痰降逆，宣肺平喘，選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，方藥組成：

陳皮 12克 半夏 12 克 茯苓 15 克 甘草 8克

生姜 5片 烏梅 2枚 萊菔子 10克 菟絲子 10克

桑白皮12克

雙劑，1日1劑，500ml水煎至300mml，分兩次早晚飯后溫服。

1111同學(xué)說:風(fēng)熱襲肺，治法：祛風(fēng)清熱，宣肺平喘。方藥選用：麻杏石甘湯加減。組成：

22222同學(xué)說：肺虛，治法：補肺定喘，方藥選用：補肺湯加減。組成： 0000同學(xué)說：西醫(yī)予抗感染，化痰，平喘，氧療，補鉀。

莫健平副主任醫(yī)師說：同學(xué)們思考回答的很好，那么該病有哪些并發(fā)癥？ 055050同學(xué)說：慢性呼吸衰竭，05505同學(xué)說：自發(fā)性氣胸。05055055同學(xué)說：慢性肺源性心臟病

0555505同學(xué)：本病發(fā)展到嚴(yán)重階段，喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，面青唇紫，汗出如珠，手足逆冷，脈浮大無根，模糊不清，為肺氣欲絕，心陽衰的喘脫危象，急當(dāng)回陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣，可用參附湯救治。

莫健平副主任醫(yī)師說：本病中醫(yī)診斷：喘證，證屬痰濁壅肺，根據(jù)病史，辯證施治，辯虛實，不同的證型用不同的方劑。我小結(jié)一下本次的查房。

本病診斷依據(jù)：

1、老年男性，2、反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促病史，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)發(fā)病2年或2年以上，多與外感而誘發(fā)。

3、臨床特征：以咳嗽，喘促，口唇發(fā)紺為特征，雙肺可聞及干濕性啰音。

4、輔助檢查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支氣管炎并肺氣腫，右中葉少量肺感染，血常規(guī)示：WBC 15.71*109/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。診斷：中醫(yī)診斷主?。捍?，證屬痰濁壅肺，西醫(yī)診斷：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、肺炎

3、低鉀血癥。中醫(yī)予祛痰降逆，宣肺平喘，選用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減； 西醫(yī)予抗感染,化痰，平喘，氧療，補鉀等治療。本次的查房就到這來結(jié)束。同學(xué)們回去好好溫習(xí)今天查房相關(guān)的內(nèi)容。謝謝。

第五篇：慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。其特點是慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難呈進(jìn)行性加重，急性加重期有喘息、胸悶，靜息狀態(tài)下也感到氣促。常并發(fā)肺源性心臟病，自發(fā)性氣胸和呼吸衰竭，其患病人數(shù)多，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計，世界范圍內(nèi)，(COPD)的死亡率居所有死因的第4位【1】。除了合理用藥治療外，有效的護(hù)理措施是改善癥狀，控制病情發(fā)展的重要因素。本科于2011年8月成功救治1名慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)肺源性心臟病患者，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。1病歷資料

患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴活動后喘息10年，加重伴發(fā)熱4天”就診。患者自20年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以白色黏痰為主，晨起明顯，未行檢查及治療。10年前患者咳嗽、咳痰加重，并逐漸出現(xiàn)活動后喘息，呼吸困難，活動耐力下降，以冬春季節(jié)明顯，曾以“COPD 急性加重”住院治療，院外經(jīng)常應(yīng)用舒喘靈氣霧劑吸入、口服氨茶堿及抗感染藥物治療。4天前因受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛，咳嗽加重，咳黃白痰，痰不易咳出，喘憋明顯，伴發(fā)熱，體 溫37.6 ℃左右。口服阿莫西林及氨茶堿、甘草片治療效果差，來院就診，為行系統(tǒng)治療以“慢阻肺急性加重”收治入院。既往吸煙史40年，約10支/日。查體：輕度喘憋貌。咽部充血。桶狀胸，叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。輔 助 檢 查 ：血 常 規(guī) ：WBC 9.23 × 109/L，NEU0.87，RBC 4.61 × 1012/L。動脈血氣分析(未吸氧)：pH7.40，PaCO242 mm Hg，PaO252 mm Hg。胸部X線片：胸廓對稱，肋間隙增寬，氣管、縱隔居中，雙肺紋理增加。心膈正常。心電圖：大致正常。診斷為COPD(急性加重期)。入院后給予立即吸氧、抗感染、抗炎、解痙平喘、祛痰等治療。2護(hù)理

2.1合理氧療COPD患者由于肺通氣功能障礙，膨脹的肺泡擠壓其周圍的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管大量退化而減少，肺泡間的血流量減少，導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)，引起缺氧和二氧化碳潴留，采取鼻塞持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，每日吸氧時間不低于15h。因高濃度給氧可使動脈血氧迅速提高，從而解除了缺氧對呼吸中樞的刺激，導(dǎo)致呼吸抑制【2】。用氧過程要加強巡視，向患者及其家屬講解氧療知識，禁止隨意調(diào)節(jié)氧氣裝置，防止吸氧不當(dāng)，加重缺氧癥狀。每日更換濕化瓶水和氧氣管。

2.2促進(jìn)有效咳痰

教會病人有效的咳嗽咳痰方法：①患者坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，有助于膈肌上升。②進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，然后縮唇，緩慢的通過口腔盡可能呼氣。③再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從腹腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液?？人詴r收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。因部分痰液黏稠不易咳出，除鼓勵患者多飲水，用超聲霧化吸入法。用生理鹽水、加氨溴索，加地塞米松每日超聲霧化1次，既可使氣道濕化，解除局部炎癥；又可使痰液稀釋、使痰液易于咳出，改善了患者的氣道阻塞癥狀。作霧化時每次10-20min，溫度35-37℃，霧滴要小而均勻，囑患者做深吸氣、呼氣，使水分和藥物能慢而深地吸入，以達(dá)到遠(yuǎn)端終末支氣管；還應(yīng)注意防止窒息、干結(jié)的分泌物濕化后膨脹阻塞支氣管。

鼓勵患者自行咳嗽，促進(jìn)排痰。協(xié)助患者翻身、拍背，翻身可促進(jìn)患者痰液排出，防止肺泡萎縮和肺不張，有益于肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)【2】。

2.3病情觀察 觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、痰量；有無缺氧及缺氧程度；呼吸的頻率、節(jié)律及呼吸困難的程度；用藥療效和有無藥物不良反應(yīng)；觀察患者有無呼吸困難，面色蒼白、口唇發(fā)紺、神志恍惚，譫語、嗜睡等肺性腦病表現(xiàn)；密切注意患者神志、生命體征的變化，尤其是體溫、呼吸及動脈血氧飽和度的變化，全面掌握患者病情動態(tài)．根據(jù)患者的呼吸方式、皮膚顏色、脈搏、血壓、神志及精神狀態(tài)等有無改善來以判斷氧療效果，及時調(diào)整氧濃度。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，記錄尿量及其性質(zhì)提示腎功能變化和水電解質(zhì)平衡情況。

2.4用藥護(hù)理 COPD急性加重期并發(fā)肺源性心臟病，按醫(yī)囑給予用抗生素，止咳、祛痰藥強心利尿藥時，應(yīng)注意控制輸液速度在20-30滴/min之間。掌握藥物不良反應(yīng)，按醫(yī)囑予西地蘭緩慢靜推時，注意觀察患者面色、心率的變化，并傾聽患者主訴。使用利尿藥嚴(yán)密觀察患者皮膚、黏膜彈性、電解質(zhì)、痰液黏稠度以及心律情況，并注意記錄24尿量。發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生。

2.5心理護(hù)理 患者因病史長，長期呼吸困難導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降；體質(zhì)虛弱、病情反復(fù)發(fā)作、常住院等情況，家庭關(guān)心、照顧也因久病而減少；因疾病急性加重期，患者不適感更明顯，故出現(xiàn)焦慮、抑郁、消極、悲觀等心理障礙。經(jīng)及時耐心疏導(dǎo)、講解有關(guān)知識，介紹本病治療的成功的例子；并根據(jù)患者的理解能力和性格特征制定有針對性的心理疏導(dǎo)方案，使患者在心理疏導(dǎo)過程中感受到重視和關(guān)懷，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。又通過與患者家屬的溝通，給予其心理、經(jīng)濟(jì)支持等，使患者處于接受治療和護(hù)理的最佳生理和心理狀態(tài)。2.5生活護(hù)理 患者喘息嚴(yán)重、呼吸困難，予臥床休息。宜采取半坐臥位或端坐位，可減少回心血量、減輕心臟負(fù)擔(dān)、使膈肌下降，肺活量增加，從而改善呼吸困難?；颊呓?jīng)常大汗，要及時更換衣服，保持室內(nèi)空氣流通、室內(nèi)禁止吸煙，室溫保持在22-24℃，濕度保持在65-75%。

2.6飲食護(hù)理 患者由于長期臥床，活動少，胃腸道有不同程度的淤血，患者食欲缺乏，嚴(yán)重感染和發(fā)熱，呼吸做功增加可使熱量和蛋白質(zhì)消耗增多，導(dǎo)致營養(yǎng)不良；又因呼吸困難、缺氧及藥物不良反應(yīng)等使進(jìn)食減少，很容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，這可使肺功能和呼吸肌功能減弱，機(jī)體免疫力降低。因此，應(yīng)增加營養(yǎng)攝入，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)食低糖、高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素的清淡、易消化的食物。食物要易嚼、易咽、并少量多餐，為促進(jìn)食欲，提供患者喜愛的食物。餐前餐后漱口，保持口腔清潔，餐后避免平臥。避免食用引起便秘的食物如油煎食物、干果、堅果等，避免食用產(chǎn)氣的食物如豆類，馬鈴薯、胡蘿卜等。為減少呼吸困難，保存能量，患者飯前至少休息30分鐘。患者活動少，食欲差，易發(fā)生便秘，要避免用力排便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.7做好出院指導(dǎo)：加強COPD緩解期的健康指導(dǎo)是避免和預(yù)防肺心病急性加重和延緩肺心病進(jìn)展的關(guān)鍵。因此，做好出院健康十分重要。（1）堅持戒煙和避免被動吸煙，預(yù)防感冒，注意避免受涼，過度疲勞等誘因，氣溫變化時及時增減衣服，在感冒流行期間盡量避免出入公共場所。如果出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、咽癢等上感癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診，避免感染加重。（2）加強體育鍛煉及肺功能鍛煉，如早晚散步，練氣功等，教會患者做呼吸操及縮唇式呼吸；教會患者及家屬掌握觀察病情變化的方法，出現(xiàn)痰液性狀的改變、體溫增高、咳嗽、憋氣加重、夜間端坐呼吸等情況時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。3 討論

COPD患者病情復(fù)雜，病程長，特別是急性加重期患者病情異常兇險，并發(fā)癥多，死亡率高，護(hù)理難度較大。因此科學(xué)系統(tǒng)、有針對性、合理護(hù)理措施是治療成功的重要保證。該患者是一名有多種慢性病的患者，病情復(fù)雜，抵抗力差，需從心理、生活、藥物、病情觀察等多方面有針對性地護(hù)理干預(yù)，才能最大限度降低病死率。

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