第一篇：內(nèi)部審計(jì)基礎(chǔ)工作自查評估報(bào)告

內(nèi)部審計(jì)基礎(chǔ)工作自查評估報(bào)告

一、公司概況介紹

xx公司成立于xx年，是xx為主、以xx立業(yè)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，具有xx等多種專業(yè)資質(zhì)，獲得中質(zhì)協(xié)ISO9000質(zhì)量認(rèn)證，主營業(yè)務(wù)聚焦于xx。xx年來xx的優(yōu)勢資源，公司相繼在xx等國家設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目部，并已先后完成了百余項(xiàng)xx項(xiàng)目。特別是近x年，公司在市場開拓方面取得了突出成績，為公司“十二五”發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前公司在x個(gè)國家成立了x家分公司和項(xiàng)目部，員工xxx人，總資產(chǎn)xx元。

公司內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)自成立以來，在公司領(lǐng)導(dǎo)的支持下，建立并不斷健全了內(nèi)部審計(jì)制度體系，制定xx年審計(jì)監(jiān)察工作的子戰(zhàn)略，為內(nèi)部審計(jì)工作順利展開奠定了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)將工作情況匯報(bào)如下：

二、內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)情況

根據(jù)《中華人民共和國審計(jì)法》、《中央企業(yè)內(nèi)部審計(jì)管理暫行辦法》等法律法規(guī)，在認(rèn)真學(xué)習(xí)了xx及其配套規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，制定了xx，發(fā)布了審計(jì)項(xiàng)目質(zhì)量控制辦法、工程施工項(xiàng)目審計(jì)辦法、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)辦法、后續(xù)審計(jì)辦法、內(nèi)部審計(jì)檔案管理辦法、貨幣資金內(nèi)部控制審計(jì)辦法等8個(gè)制度流程，這些制度的搭建涵蓋了公司內(nèi)部審計(jì)的工作原則、職責(zé)權(quán)限、工作程序、審計(jì)人員的獎(jiǎng)勵(lì)與處罰制度等，為公司順利開展內(nèi)部審計(jì)工作提供了理論和實(shí)踐依據(jù)。

為落實(shí)公司“十二五”規(guī)劃及2020年中長期規(guī)劃，審計(jì)監(jiān)察機(jī)構(gòu)制定了相應(yīng)的子戰(zhàn)略，明確在2011年—2013年的主要工作內(nèi)容就是圍繞公司總體戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)，推動公司建立健全內(nèi)部審計(jì)工作體系，保證公司內(nèi)部審計(jì)工作方案得到切實(shí)有效地執(zhí)行，確保公司戰(zhàn)略落地和目標(biāo)落實(shí)。具體工作拆分為三個(gè)方面：1.構(gòu)建審計(jì)監(jiān)察制度體系(制度、流程、模板)；2.進(jìn)一步建立健全審計(jì)監(jiān)察相關(guān)規(guī)范，使其更符合公司業(yè)務(wù)特點(diǎn)；3.編制審計(jì)工作手冊，以便指導(dǎo)審計(jì)工作更加順利實(shí)施；4.完善審計(jì)監(jiān)察制度建設(shè)、強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力的提高，不斷壯大充實(shí)審計(jì)監(jiān)察力量，配備更多專職人員。

三、內(nèi)部審計(jì)管理工作

1、人員配置方面

根據(jù)xx的規(guī)定，公司設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并相應(yīng)配備了內(nèi)部審計(jì)人員。目前，公司內(nèi)部審計(jì)工作由總經(jīng)理xx領(lǐng)導(dǎo)，黨委書記xx主管，由xx直接分管，下設(shè)審計(jì)專職人員兩名xx，專職審計(jì)人員均具備CPA資格，具備審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)。

2、資源配置與環(huán)境方面

為順利履行審計(jì)職責(zé)，公司年度預(yù)算中充分考慮了審計(jì)經(jīng)費(fèi)，并列入了公司年度預(yù)算中。為保證審計(jì)工作效率，公司為每名審計(jì)人員配備了電腦，實(shí)現(xiàn)人手一機(jī)，并且計(jì)算機(jī)軟件和硬件配置能夠充分滿足辦公需要。打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等設(shè)備由部門共用，能夠滿足辦公需要。

3、審計(jì)職責(zé)權(quán)限履行方面

根據(jù)公司內(nèi)部審計(jì)制度管理規(guī)定，審計(jì)機(jī)構(gòu)每年制定審計(jì)工作計(jì)劃，確定當(dāng)年的審計(jì)項(xiàng)目安排，并根據(jù)審計(jì)項(xiàng)目的需要從xx部、xx部、xx部、財(cái)務(wù)部、xx部等部門抽調(diào)人員組成審計(jì)監(jiān)察小組，分財(cái)務(wù)績效、項(xiàng)目組織管理、工程采購及施工等多方面按計(jì)劃對重點(diǎn)子公司、重點(diǎn)項(xiàng)目的經(jīng)營成果及經(jīng)營行為是否符合法律、法規(guī)、公司章程等情況進(jìn)行內(nèi)部稽核，并考慮作為考核和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

按照審計(jì)工作子戰(zhàn)略的思想，我們認(rèn)識到審計(jì)工作方向要由以事后評價(jià)、事中控制為主向事前預(yù)警、幫助和提升管理過渡，要堅(jiān)持每審計(jì)一個(gè)子公司或工程項(xiàng)目，都要發(fā)審計(jì)通報(bào)，以有效化解經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公司整體管控能力的提升，積極發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督服務(wù)職能，達(dá)到為公司增值的目標(biāo)。

四、審計(jì)項(xiàng)目的開展情況

公司自2011年初設(shè)立審計(jì)監(jiān)察崗位，在建立健全內(nèi)部審計(jì)工作制度體系的同時(shí)，已經(jīng)相繼開展了兩個(gè)審計(jì)項(xiàng)目，一個(gè)是xx審計(jì)，一個(gè)是xx審計(jì)，標(biāo)志著內(nèi)部審計(jì)工作的真正展開。

2011年6月份開始，我們逐步開展了xx工作。該項(xiàng)目是xx，因此該項(xiàng)目對公司發(fā)展具有重要意義。正是出于這點(diǎn)考慮，我們此次確定對xx項(xiàng)目進(jìn)行較為全面的效能監(jiān)察審計(jì)。而且，此次效能監(jiān)察審計(jì)項(xiàng)目已列入重大項(xiàng)目上報(bào)給xx總部。審計(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)之后，我們前期做了較為充分的準(zhǔn)備，如制定了詳細(xì)的審計(jì)方案，及時(shí)給被審計(jì)項(xiàng)目部下發(fā)審計(jì)通知書，由xx部牽頭成立了效能監(jiān)察辦公室，小組成員包括xx部、xx部、xx部、財(cái)務(wù)部、人力資源部、xx部的相關(guān)人員。通過現(xiàn)場查證，為國內(nèi)公司總部更深入了解國外項(xiàng)目進(jìn)展情況獲取了第一手資料。我們采取了訪談、隨機(jī)抽查原始單據(jù)、分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等方法，初步發(fā)現(xiàn)了內(nèi)控制度建設(shè)上存在缺失及執(zhí)行不到位的情況，并提出了整改意見。

2011年9月份開始，公司內(nèi)部審計(jì)人員開展了對xx總經(jīng)理的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作，該項(xiàng)工作從立項(xiàng)審批、外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的比較與選擇、發(fā)出審計(jì)通知書到現(xiàn)場檢查，均做了較為充分的準(zhǔn)備。為保證審計(jì)項(xiàng)目的順利進(jìn)行，我們制定了詳細(xì)的審計(jì)方案，并從xx會計(jì)師事務(wù)所聘請了2名注冊會計(jì)師參與。由于前期準(zhǔn)備考慮較為周全，項(xiàng)目開展很順利，在工作過程中我們也總結(jié)了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)子戰(zhàn)略計(jì)劃，未來3年將對xx公司、xx分公司、xx分公司展開內(nèi)部審計(jì)工作，把重點(diǎn)工程項(xiàng)目審計(jì)作為重中之重，工作方法以管理審計(jì)為重點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向?qū)⒐芾韺徲?jì)和財(cái)務(wù)審計(jì)有機(jī)融合，即在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)時(shí)加入管理審計(jì)的內(nèi)容，使用管理審計(jì)的方法，將后續(xù)審計(jì)作為重點(diǎn)，將整改方案的落實(shí)納入績效考核，切實(shí)提高公司的經(jīng)營效率。

五、內(nèi)部審計(jì)工作存在的問題及未來展望

1、內(nèi)部審計(jì)制度體系尚不健全。公司成立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)時(shí)間不長，內(nèi)部審計(jì)制度體系和工作流程還需要進(jìn)一步完善，如尚未建立內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)、對外投資審計(jì)、內(nèi)部控制審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)等單項(xiàng)審計(jì)工作制度等。今后的工作重點(diǎn)要根據(jù)工程公司自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，繼續(xù)完善制度體系建設(shè)，切實(shí)展開審計(jì)工作，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的職能，總結(jié)審計(jì)工作開展過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在實(shí)踐中摸索創(chuàng)新。

2、內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)組織建設(shè)有待完善。切實(shí)履行審計(jì)機(jī)構(gòu)的權(quán)限，使審計(jì)人員有參加有關(guān)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、經(jīng)營決策等會；參與本單位有關(guān)制度制定、修改并督促落實(shí)；召開與審計(jì)事項(xiàng)有關(guān)的會議等權(quán)限，考慮審計(jì)與監(jiān)事會相結(jié)合，提高審計(jì)機(jī)構(gòu)的職能權(quán)限。

3、公司審計(jì)機(jī)構(gòu)剛成立，具體工作方法尚在摸索實(shí)踐中，雖然在各級領(lǐng)導(dǎo)的支持下努力工作，但實(shí)踐中也明顯感覺到不足，如經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致過程溝通欠缺引起誤解，人員力量不足導(dǎo)致過程準(zhǔn)備中仍有欠缺，審計(jì)手段有待改進(jìn)，審計(jì)模板尚不健全等等，希望上級審計(jì)部門領(lǐng)導(dǎo)多多提出指正。

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第二篇：內(nèi)部審計(jì)基礎(chǔ)工作自查評估報(bào)告

內(nèi)部審計(jì)基礎(chǔ)工作自查評估報(bào)告

一、公司概況介紹

xx公司成立于xx年，是xx為主、以xx立業(yè)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，具有xx等多種專業(yè)資質(zhì)，獲得中質(zhì)協(xié)ISO9000質(zhì)量認(rèn)證，主營業(yè)務(wù)聚焦于xx。xx年來xx的優(yōu)勢資源，公司相繼在xx等國家設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或項(xiàng)目部，并已先后完成了百余項(xiàng)xx項(xiàng)目。特別是近x年，公司在市場開拓方面取得了突出成績，為公司“十二五”發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前公司在x個(gè)國家成立了x家分公司和項(xiàng)目部，員工xxx人，總資產(chǎn)xx元。

公司內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)自成立以來，在公司領(lǐng)導(dǎo)的支持下，建立并不斷健全了內(nèi)部審計(jì)制度體系，制定xx年審計(jì)監(jiān)察工作的子戰(zhàn)略，為內(nèi)部審計(jì)工作順利展開奠定了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)將工作情況匯報(bào)如下：

二、內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)情況

根據(jù)《中華人民共和國審計(jì)法》、《中央企業(yè)內(nèi)部審計(jì)管理暫行辦法》等法律法規(guī)，在認(rèn)真學(xué)習(xí)了xx及其配套規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，制定了xx，發(fā)布了審計(jì)項(xiàng)目質(zhì)量控制辦法、工程施工項(xiàng)目審計(jì)辦法、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)辦法、后續(xù)審計(jì)辦法、內(nèi)部審計(jì)檔案管理辦法、貨幣資金內(nèi)部控制審計(jì)辦法等8個(gè)制度流程，這些制度的搭建涵蓋了公司內(nèi)部審計(jì)的工作原則、職責(zé)權(quán)限、工作程序、審計(jì)人員的獎(jiǎng)勵(lì)與處罰制度等，為公司順利開展內(nèi)部審計(jì)工作提供了理論和實(shí)踐依據(jù)。

為落實(shí)公司“十二五”規(guī)劃及2020年中長期規(guī)劃，審計(jì)監(jiān)察機(jī)

構(gòu)制定了相應(yīng)的子戰(zhàn)略，明確在2011年—2013年的主要工作內(nèi)容就是圍繞公司總體戰(zhàn)略經(jīng)營目標(biāo)，推動公司建立健全內(nèi)部審計(jì)工作體系，保證公司內(nèi)部審計(jì)工作方案得到切實(shí)有效地執(zhí)行，確保公司戰(zhàn)略落地和目標(biāo)落實(shí)。具體工作拆分為三個(gè)方面：1.構(gòu)建審計(jì)監(jiān)察制度體系(制度、流程、模板)；2.進(jìn)一步建立健全審計(jì)監(jiān)察相關(guān)規(guī)范，使其更符合公司業(yè)務(wù)特點(diǎn)；3.編制審計(jì)工作手冊，以便指導(dǎo)審計(jì)工作更加順利實(shí)施；4.完善審計(jì)監(jiān)察制度建設(shè)、強(qiáng)化業(yè)務(wù)能力的提高，不斷壯大充實(shí)審計(jì)監(jiān)察力量，配備更多專職人員。

三、內(nèi)部審計(jì)管理工作

1、人員配置方面

根據(jù)xx的規(guī)定，公司設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并相應(yīng)配備了內(nèi)部審計(jì)人員。目前，公司內(nèi)部審計(jì)工作由總經(jīng)理xx領(lǐng)導(dǎo)，黨委書記xx主管，由xx直接分管，下設(shè)審計(jì)專職人員兩名xx，專職審計(jì)人員均具備CPA資格，具備審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)。

2、資源配置與環(huán)境方面

為順利履行審計(jì)職責(zé)，公司預(yù)算中充分考慮了審計(jì)經(jīng)費(fèi)，并列入了公司預(yù)算中。為保證審計(jì)工作效率，公司為每名審計(jì)人員配備了電腦，實(shí)現(xiàn)人手一機(jī)，并且計(jì)算機(jī)軟件和硬件配置能夠充分滿足辦公需要。打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等設(shè)備由部門共用，能夠滿足辦公需要。

3、審計(jì)職責(zé)權(quán)限履行方面

根據(jù)公司內(nèi)部審計(jì)制度管理規(guī)定，審計(jì)機(jī)構(gòu)每年制定審計(jì)工作計(jì)劃，確定當(dāng)年的審計(jì)項(xiàng)目安排，并根據(jù)審計(jì)項(xiàng)目的需要從xx部、xx

部、xx部、財(cái)務(wù)部、xx部等部門抽調(diào)人員組成審計(jì)監(jiān)察小組，分財(cái)務(wù)績效、項(xiàng)目組織管理、工程采購及施工等多方面按計(jì)劃對重點(diǎn)子公司、重點(diǎn)項(xiàng)目的經(jīng)營成果及經(jīng)營行為是否符合法律、法規(guī)、公司章程等情況進(jìn)行內(nèi)部稽核，并考慮作為考核和獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

按照審計(jì)工作子戰(zhàn)略的思想，我們認(rèn)識到審計(jì)工作方向要由以事后評價(jià)、事中控制為主向事前預(yù)警、幫助和提升管理過渡，要堅(jiān)持每審計(jì)一個(gè)子公司或工程項(xiàng)目，都要發(fā)審計(jì)通報(bào)，以有效化解經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公司整體管控能力的提升，積極發(fā)揮審計(jì)的監(jiān)督服務(wù)職能，達(dá)到為公司增值的目標(biāo)。

四、審計(jì)項(xiàng)目的開展情況

公司自2011年初設(shè)立審計(jì)監(jiān)察崗位，在建立健全內(nèi)部審計(jì)工作制度體系的同時(shí)，已經(jīng)相繼開展了兩個(gè)審計(jì)項(xiàng)目，一個(gè)是xx審計(jì)，一個(gè)是xx審計(jì)，標(biāo)志著內(nèi)部審計(jì)工作的真正展開。

2011年6月份開始，我們逐步開展了xx工作。該項(xiàng)目是xx，因此該項(xiàng)目對公司發(fā)展具有重要意義。正是出于這點(diǎn)考慮，我們此次確定對xx項(xiàng)目進(jìn)行較為全面的效能監(jiān)察審計(jì)。而且，此次效能監(jiān)察審計(jì)項(xiàng)目已列入重大項(xiàng)目上報(bào)給xx總部。審計(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)之后，我們前期做了較為充分的準(zhǔn)備，如制定了詳細(xì)的審計(jì)方案，及時(shí)給被審計(jì)項(xiàng)目部下發(fā)審計(jì)通知書，由xx部牽頭成立了效能監(jiān)察辦公室，小組成員包括xx部、xx部、xx部、財(cái)務(wù)部、人力資源部、xx部的相關(guān)人員。通過現(xiàn)場查證，為國內(nèi)公司總部更深入了解國外項(xiàng)目進(jìn)展情況獲取了第一手資料。我們采取了訪談、隨機(jī)抽查原始單據(jù)、分析財(cái)務(wù)數(shù)

據(jù)等方法，初步發(fā)現(xiàn)了內(nèi)控制度建設(shè)上存在缺失及執(zhí)行不到位的情況，并提出了整改意見。

2011年9月份開始，公司內(nèi)部審計(jì)人員開展了對xx總經(jīng)理的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作，該項(xiàng)工作從立項(xiàng)審批、外部審計(jì)機(jī)構(gòu)的比較與選擇、發(fā)出審計(jì)通知書到現(xiàn)場檢查，均做了較為充分的準(zhǔn)備。為保證審計(jì)項(xiàng)目的順利進(jìn)行，我們制定了詳細(xì)的審計(jì)方案，并從xx會計(jì)師事務(wù)所聘請了2名注冊會計(jì)師參與。由于前期準(zhǔn)備考慮較為周全，項(xiàng)目開展很順利，在工作過程中我們也總結(jié)了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

根據(jù)子戰(zhàn)略計(jì)劃，未來3年將對xx公司、xx分公司、xx分公司展開內(nèi)部審計(jì)工作，把重點(diǎn)工程項(xiàng)目審計(jì)作為重中之重，工作方法以管理審計(jì)為重點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向?qū)⒐芾韺徲?jì)和財(cái)務(wù)審計(jì)有機(jī)融合，即在進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)時(shí)加入管理審計(jì)的內(nèi)容，使用管理審計(jì)的方法，將后續(xù)審計(jì)作為重點(diǎn)，將整改方案的落實(shí)納入績效考核，切實(shí)提高公司的經(jīng)營效率。

五、內(nèi)部審計(jì)工作存在的問題及未來展望

1、內(nèi)部審計(jì)制度體系尚不健全。公司成立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)時(shí)間不長，內(nèi)部審計(jì)制度體系和工作流程還需要進(jìn)一步完善，如尚未建立內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)、對外投資審計(jì)、內(nèi)部控制審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)等單項(xiàng)審計(jì)工作制度等。今后的工作重點(diǎn)要根據(jù)工程公司自身的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，繼續(xù)完善制度體系建設(shè)，切實(shí)展開審計(jì)工作，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的職能，總結(jié)審計(jì)工作開展過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在實(shí)踐中摸索創(chuàng)新。

2、內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)組織建設(shè)有待完善。切實(shí)履行審計(jì)機(jī)構(gòu)的權(quán)限，使審計(jì)人員有參加有關(guān)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)、經(jīng)營決策等會；參與本單位有關(guān)制度制定、修改并督促落實(shí)；召開與審計(jì)事項(xiàng)有關(guān)的會議等權(quán)限，考慮審計(jì)與監(jiān)事會相結(jié)合，提高審計(jì)機(jī)構(gòu)的職能權(quán)限。

3、公司審計(jì)機(jī)構(gòu)剛成立，具體工作方法尚在摸索實(shí)踐中，雖然在各級領(lǐng)導(dǎo)的支持下努力工作，但實(shí)踐中也明顯感覺到不足，如經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致過程溝通欠缺引起誤解，人員力量不足導(dǎo)致過程準(zhǔn)備中仍有欠缺，審計(jì)手段有待改進(jìn)，審計(jì)模板尚不健全等等，希望上級審計(jì)部門領(lǐng)導(dǎo)多多提出指正。

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第三篇：城商行內(nèi)部審計(jì)評估問卷

城商行內(nèi)部審計(jì)評估問卷

銀監(jiān)分局：

陽泉市商業(yè)銀行內(nèi)部審計(jì)工作主要由監(jiān)事會下設(shè)的審計(jì)與監(jiān)督委員會和經(jīng)營層的內(nèi)控稽核部具體承擔(dān)。陽泉市商業(yè)銀行監(jiān)事會作為本行的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，行使監(jiān)督董事會、高級管理層履行職責(zé)；檢查監(jiān)督本行財(cái)務(wù)活動；對董事和高級管理人員進(jìn)行離任審計(jì)等職權(quán)。監(jiān)事會根據(jù)需要設(shè)立審計(jì)與監(jiān)督委員會，監(jiān)事會審計(jì)與監(jiān)督委員會作為監(jiān)事會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，直接受監(jiān)事會領(lǐng)導(dǎo)，并向監(jiān)事會負(fù)責(zé)，獨(dú)立行使和履行監(jiān)事會的監(jiān)督職責(zé)。審計(jì)與監(jiān)督委員會職責(zé)：提議聘請或更換外部審計(jì)機(jī)構(gòu)對本行進(jìn)行審計(jì)；負(fù)責(zé)擬定對董事會、高級管理層及其成員履職盡職情況審計(jì)方案，并組織實(shí)施審計(jì)；負(fù)責(zé)擬定對董事會和高級管理層成員離任審計(jì)方案，并組織實(shí)施審計(jì)；負(fù)責(zé)擬定檢查、監(jiān)督本行財(cái)務(wù)活動方案，并組織實(shí)施審計(jì)；負(fù)責(zé)擬定對本行經(jīng)營決策、風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制等審計(jì)方案，并組織實(shí)施審計(jì)；負(fù)責(zé)對各職能部門、分支機(jī)構(gòu)報(bào)送的有關(guān)監(jiān)督資料，進(jìn)行靜態(tài)監(jiān)督，并以書面形式報(bào)告監(jiān)事會討論。負(fù)責(zé)擬定監(jiān)事會其他事項(xiàng)審計(jì)方案，并組織實(shí)施審計(jì)；監(jiān)事會授予的其它職責(zé)。

我行經(jīng)營層內(nèi)控稽核部，具體承擔(dān)著全行內(nèi)控稽核管理、績效考評工作、案件防控等三項(xiàng)職能，分別在行長的直接領(lǐng)導(dǎo)下、績效考評（監(jiān)督）委員會的指導(dǎo)監(jiān)督下、案件防控領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

內(nèi)控稽核部依據(jù)法律、法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度行使稽核職權(quán)，對全行每日的業(yè)務(wù)進(jìn)行事后監(jiān)督，對前臺業(yè)務(wù)操作存在的違規(guī)違章現(xiàn)象及時(shí)督促整改，對內(nèi)控制度執(zhí)行情況實(shí)行垂直管理，定期或不定期對全行的營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)控稽核檢查，并在稽核工作結(jié)束后，向行長報(bào)告稽核工作開展情況，出具客觀、公正的稽核報(bào)告。

內(nèi)控稽核部負(fù)責(zé)人由董事會聘任，并報(bào)銀監(jiān)部門進(jìn)行資格認(rèn)證，現(xiàn)任負(fù)責(zé)人從事金融工作20年，本科學(xué)歷，黨員，先后從事會計(jì)、儲蓄、財(cái)務(wù)、支行副行長等工作，具有一定得業(yè)務(wù)能力。內(nèi)控稽核部現(xiàn)有工作人員10人，主任1人，員工9人，本科學(xué)歷6人，大專學(xué)歷4人，有初級專業(yè)技術(shù)職稱的4人，有中級專業(yè)技術(shù)職稱的5人，從事金融工作最長的25年，最短的6年，基本熟悉各個(gè)崗位的工作，能夠較好的起到稽核監(jiān)督的作用，能夠較好的履行內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)。

監(jiān)事會審計(jì)與監(jiān)督委員會各項(xiàng)監(jiān)督檢查方案、議案及審計(jì)報(bào)告均提交監(jiān)事會會議審議通過，審計(jì)出的問題以審計(jì)報(bào)告的形式進(jìn)行書面通報(bào)，必要時(shí)要召開會議對審計(jì)出的問題進(jìn)行通報(bào)并提出整改建議進(jìn)行整改督辦。審計(jì)與監(jiān)督委員會由四人組成，其中主任一人，成員三人，主任由監(jiān)事長直接任命?，F(xiàn)任審計(jì)與監(jiān)督委員會主任為中共黨員，大專學(xué)歷，中級會計(jì)師，從事經(jīng)濟(jì)工作17年，具有較高的業(yè)務(wù)水平和工作能力；審計(jì)組成員3人，均為大專學(xué)歷，金融工作年限最長26年，最短也達(dá)到17年，具有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，審計(jì)組成員的選拔是在支行信貸、結(jié)算、財(cái)務(wù)等崗位上業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的員工中選取，審計(jì)力量的加大對監(jiān)督廣度、力度、深度和監(jiān)督效果等方面都起到一定作用。

制度建設(shè)情況：

審計(jì)與監(jiān)督委員會根據(jù)自身工作職責(zé)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要詳細(xì)制定了《陽泉市商業(yè)銀行審計(jì)與監(jiān)督委員會審計(jì)工作制度》、《關(guān)于向監(jiān)事會報(bào)送備案資料的通知》、《陽泉市商業(yè)銀行監(jiān)事會督查督辦制度》、《陽泉市商業(yè)銀行重要崗位人員離任（崗）稽核制度》、《監(jiān)事會對董事會、董事、高級管理層、高級管理層成員的問責(zé)制度（試行）》等規(guī)章制度。

內(nèi)控稽核部在各項(xiàng)工作的穩(wěn)步開展過程中，結(jié)合商行各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展的需求和稽核檢查的工作要求，相繼出臺了《陽泉市商業(yè)銀行內(nèi)控稽核工作責(zé)任制》、《陽泉市商業(yè)銀行內(nèi)控制度執(zhí)行情況檢查制度》、《陽泉市商業(yè)銀行內(nèi)控稽核部對關(guān)聯(lián)交易的專項(xiàng)審計(jì)制度》、《陽泉市商業(yè)銀行事后監(jiān)督操作規(guī)程》、《陽泉市商業(yè)銀行事后監(jiān)督票據(jù)審核制度》、《陽泉市商業(yè)銀行稽核檢查處罰暫行規(guī)定》等，使內(nèi)控稽核部的工作有章可依、有規(guī)可束。

銀行內(nèi)部審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)情況：

陽泉市商業(yè)銀行未建立專門用于內(nèi)部審計(jì)的信息系統(tǒng)以及銀行其它主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)對內(nèi)審部門和人員的授權(quán)使用情況。

內(nèi)部審計(jì)資源配臵情況：

陽泉市商業(yè)銀行內(nèi)審部門員工（含監(jiān)事會審計(jì)組人員）共有12人，占全行員工總?cè)藬?shù)422人的2.8%。其中有初級專業(yè)技術(shù)職稱的6人，有中級專業(yè)技術(shù)職稱的6人，從事金融工作最長的26年，最短的6年，以上人員均為在全行范圍內(nèi)進(jìn)行雙向選擇，從信貸、結(jié)算、財(cái)務(wù)等業(yè)務(wù)崗位能力較強(qiáng)的員工中挑選充實(shí)到審計(jì)檢查工作隊(duì)伍，為審計(jì)工作的更好開展起到積極的作用。審計(jì)人員中無信息系統(tǒng)的專業(yè)審計(jì)人員。

內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容、方式、手段及頻度

一、監(jiān)事會工作方面

（一）加大對重點(diǎn)領(lǐng)域的監(jiān)督。

以監(jiān)督財(cái)務(wù)管理為核心，開展監(jiān)督工作。在2010中，審計(jì)與監(jiān)督委員會在年初聘請山西方華會計(jì)師事務(wù)所對本行2009的財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行審計(jì)，通過審計(jì)就本行財(cái)務(wù)管理方面提出管理建議九條。另外在2010年年底審計(jì)與監(jiān)督委員會針對本行各項(xiàng)財(cái)務(wù)費(fèi)用的收支情況、財(cái)務(wù)費(fèi)用核算管理情況、財(cái)務(wù)指標(biāo)完成情況、各類稅費(fèi)的計(jì)提和繳納情況以及聯(lián)行資金對賬情況等開展了專項(xiàng)審計(jì)工作，通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)存在兩方面的問題，針對問題提出合理化建議四條。兩次審計(jì)中的發(fā)現(xiàn)的問題，在審計(jì)與監(jiān)督委員會的督促下，本行財(cái)務(wù)部門對可以立即整改的問題迅速進(jìn)行了整改，不能立即進(jìn)行整改的問題也得到了董事會和經(jīng)營層的高度重視，通過對問題持續(xù)不斷地調(diào)整和完善，相關(guān)問題已得到逐步規(guī)范，審計(jì)與監(jiān)督委員會將持續(xù)對相關(guān)問題保持關(guān)注，直至問題得到全面整改。

以信貸管理為重點(diǎn)，加大對授信全流程的監(jiān)督。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)本行信貸業(yè)務(wù)管理，促進(jìn)授信業(yè)務(wù)健康發(fā)展，審計(jì)與監(jiān)督委員會每年都有重點(diǎn)的對授信業(yè)務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)現(xiàn)場審計(jì)。一是對 “貸款三查制度”的執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，二是對表內(nèi)外業(yè)務(wù)的規(guī)范操作情況等進(jìn)行審計(jì)，三是重點(diǎn)關(guān)注關(guān)聯(lián)貸款、集團(tuán)客戶貸款、擔(dān)保貸款、汽車消費(fèi)貸款等的執(zhí)行情況，四是對貸款五級分類結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)。在2010中為強(qiáng)化信貸管理，防范信貸風(fēng)險(xiǎn)，全面提升我行信貸營運(yùn)水平，審計(jì)與監(jiān)督委員會對全行授信業(yè)務(wù)開展了為期兩個(gè)月的專項(xiàng)審計(jì)，通過審計(jì)共發(fā)現(xiàn)全行授信業(yè)務(wù)方面存在的173個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)場下達(dá)整改通知書14份，并對審計(jì)情況進(jìn)行全行通報(bào)，經(jīng)營層迅速研究并制定了相應(yīng)的整改辦法并責(zé)成專人落實(shí)整改，截至2011年3月末156個(gè)問題得到了有效整改，整改率達(dá)到了90.2%，其余不能立即整改的問題也得到了相關(guān)部門的重點(diǎn)監(jiān)控，按照制定的整改措施逐步調(diào)整規(guī)范。

以權(quán)責(zé)統(tǒng)一為目標(biāo)，緊緊抓住事權(quán)、財(cái)權(quán)、人權(quán)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。為防止權(quán)力的擴(kuò)張，防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在監(jiān)事會和行紀(jì)委的共同監(jiān)督下，我行建立起了分工合理、權(quán)責(zé)明確、運(yùn)行規(guī)范、過程透明的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。實(shí)現(xiàn)了重大決策的商定由領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論通過；干部的推薦、任免、提升實(shí)行競聘和公示制度；新員工的招納實(shí)行公開面試和理論考試相結(jié)合，擇優(yōu)錄?。淮箢~資金的使用由財(cái)務(wù)委員會集體審議；基建項(xiàng)目投資、大宗物品的采購由資產(chǎn)管理委員會集體審議并按照招投標(biāo)制度執(zhí)行；貸款審批發(fā)放通過各級審貸委員集體討論決定等一系列權(quán)責(zé)分配機(jī)制。

（二）多種方式、多種手段，切實(shí)增強(qiáng)高管人員履職盡職、廉潔自律意識。

以離任審計(jì)為切入點(diǎn)增強(qiáng)高管人員履職盡職責(zé)任意識。審計(jì)與監(jiān)督委員會通過對離任、離崗、交流的高管人員的離任（崗）審計(jì)工作，全面提升高管人員的履職盡職責(zé)任意識。在2010中審計(jì)與監(jiān)督委員會依據(jù)《陽泉市商業(yè)銀行重要崗位人員離任（崗）稽核制度》，先后對崗位交流的2位支行行長、3位高級管理人員以及8位引咎辭職的支行行長進(jìn)行了離任審計(jì)，通過審計(jì)客觀公正的反映和評價(jià)被審計(jì)人員在任職期間的經(jīng)營業(yè)績、內(nèi)控管理及履職盡職方面的情況，對審計(jì)存在問題現(xiàn)場下達(dá)事實(shí)確認(rèn)書，督促整改，并將審計(jì)報(bào)告裝入到被審計(jì)高管人員的個(gè)人檔案，對高管人員的行為切實(shí)起到了警戒作用、提醒作用、規(guī)范作用。

推進(jìn)問責(zé)制度的施行，力促高管人員盡職履職能動性的提高。為進(jìn)一步提高高管人員在事前、事中、事后各個(gè)方面和各個(gè)環(huán)節(jié)盡職履職的能動性，董事會、監(jiān)事會、經(jīng)營層分別制定了《陽泉市商業(yè)銀行經(jīng)營層高級管理人員問責(zé)制度》、《陽泉市商業(yè)銀行監(jiān)事會對董事會、董事、高級管理層、高級管理層成員的問責(zé)制度（試行）》和《陽泉市商業(yè)銀行經(jīng)營層問責(zé)制度》。同時(shí)監(jiān)事會設(shè)立了監(jiān)事會問責(zé)委員會，依據(jù)《監(jiān)事會問責(zé)制度（試行）》行使對董事會、董事、高級管理層、高級管理層成員的問責(zé)職能，同時(shí)對董事會和經(jīng)營層行使問責(zé)的決定發(fā)表建議。在問責(zé)制度執(zhí)行的第一年中，問責(zé)制度迅速發(fā)揮了較為積極的作用，監(jiān)事會作為經(jīng)營管理目標(biāo)考核和績效考核的監(jiān)督人，為保證目標(biāo)考核的嚴(yán)肅性和問責(zé)制度的有效執(zhí)行，依照《陽泉市商業(yè)銀行2010經(jīng)營目標(biāo)考核辦法》和相關(guān)問責(zé)的規(guī)定向董事會和經(jīng)營層提出了對未完成目標(biāo)任務(wù)的責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)的建議，董事會向經(jīng)營層啟動了四次問責(zé)，經(jīng)營層對未完成經(jīng)營目標(biāo)的八位支行行長做出了引咎辭職的問責(zé)決定，有效督促和提高了本行各級高管人員盡職履職的主動性。

多方協(xié)作、多管齊下，不斷提高高管人員的廉潔自律意識。在2010中監(jiān)事會會同行紀(jì)委齊抓共管，多方面入手提高高管人員的廉潔自律意識。一是加深學(xué)習(xí)，一年中組織360人次參加了學(xué)習(xí)《廉政準(zhǔn)則》知識競答和“商行杯”作風(fēng)建設(shè)征文比賽，營造學(xué)習(xí)貫徹《廉政準(zhǔn)則》的濃厚氛圍；二是警示教育，一年中先后組織黨員干部4次360多人次觀看了《小巷總理》、《遠(yuǎn)山的紅葉》、《第一書記》、《潰壩》、《小官大貪警示錄》等十幾部正反面典型等警示教育片，在此基礎(chǔ)上收到廣大黨員的觀后感和體會400余篇，切實(shí)增強(qiáng)了高管人員的“反腐倡廉”和“案件防控”意識；三是通過層層簽訂《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書》、《領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律承諾書》以及《案件防控責(zé)任書》，要求高管人員作出廉潔承諾和履行案件防控第一責(zé)任人職責(zé)；四是對新提拔的30名中層領(lǐng)導(dǎo)干部、4名預(yù)備黨員和22名入黨積極分子進(jìn)行了黨紀(jì)條規(guī)和廉政知識考試，其中對新提拔的30名中層領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行集體廉政談話，對引咎辭職的8名支行行長進(jìn)行了集體的誡勉談話，切實(shí)增強(qiáng)了相關(guān)干部員工的黨性修養(yǎng)和拒腐防變能力；五是以《廉政準(zhǔn)則》為核心內(nèi)容，重點(diǎn)突出“一崗雙責(zé)”、廉潔自律等內(nèi)容組織全行干部員工進(jìn)行集體述廉263人次，其中述職述廉述學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)干部45人，進(jìn)行個(gè)人談話60人次，占參會總?cè)藬?shù)的22.8%，通過述職述廉述學(xué)的開展使黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制、推進(jìn)懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作的實(shí)效性得到進(jìn)一步增強(qiáng)，保證了我行連續(xù)多年無違法違紀(jì)零案件目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）著力構(gòu)建外審與內(nèi)審相結(jié)合的監(jiān)督框架，進(jìn)一步補(bǔ)充和強(qiáng)化監(jiān)督力度。

一是2010聘請山西方華會計(jì)師事務(wù)所對本行2009的經(jīng)營情況和財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行專項(xiàng)現(xiàn)場審計(jì)。通過對本行報(bào)表資料、賬簿、傳票和信貸檔案等資料的查閱審計(jì)，外部審計(jì)機(jī)構(gòu)對本行主要經(jīng)營指標(biāo)完成情況、各項(xiàng)控制性指標(biāo)的執(zhí)行情況、財(cái)產(chǎn)變動狀況、財(cái)務(wù)收支狀況、應(yīng)納稅所得額調(diào)整情況出具了專業(yè)的審計(jì)報(bào)告，提出問題20條。并從信貸管理方面、納稅調(diào)整事項(xiàng)、財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算及內(nèi)部管理等方面提出管理建議，出具《管理建議書》，提出管理建議6條，為本行各項(xiàng)管理及各項(xiàng)業(yè)務(wù)的合規(guī)、有序開展提供了寶貴的意見和建議。此次審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題已得到了有關(guān)部門的迅速整改，不能立即整改的也在逐步規(guī)范，同時(shí)管理建議也得到了董事會和經(jīng)營層的廣泛采納，并已在實(shí)際工作中得到運(yùn)用。

二是隨著本行經(jīng)營規(guī)模的逐年提高和市場份額的不斷擴(kuò)大，網(wǎng)點(diǎn)改造建設(shè)、計(jì)算機(jī)軟件的更新、辦公設(shè)施配臵等各項(xiàng)費(fèi)用的支出也隨之增加，為杜絕在工程施工中不正當(dāng)競爭的發(fā)生，切實(shí)保障各項(xiàng)費(fèi)用支出合理、合規(guī)，監(jiān)事會適時(shí)出臺了《關(guān)于加強(qiáng)對集中采購招標(biāo)項(xiàng)目及工程進(jìn)行審計(jì)的通知》，《通知》要求對符合我行招標(biāo)條件的集中采購項(xiàng)目及工程，統(tǒng)一由審計(jì)與監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)篩選和確定有資質(zhì)、有信譽(yù)的外部審計(jì)機(jī)構(gòu)對集中采購項(xiàng)目及工程進(jìn)行全面審計(jì)，以審計(jì)結(jié)果作為最終結(jié)算依據(jù)。

2010中，聘請山西晟盛工程造價(jià)咨詢有限公司于2010年4月至2010年8月對商行辦公大樓的裝修裝飾工程進(jìn)行了全面審計(jì)。工程原合同價(jià)為29170902元，由于工程量變更等諸多因素，施工單位報(bào)送工程結(jié)算價(jià)為65220543元，結(jié)算價(jià)高出合同價(jià)123.58%，通過為期5個(gè)月嚴(yán)格縝密的初審和復(fù)審共審減工程款24034260元，比報(bào)送結(jié)算價(jià)減少36.85個(gè)百分點(diǎn)。

2010年11月至2010年12月又聘請山西國信工程造價(jià)咨詢有限公司對平定支行全部裝修裝飾工程進(jìn)行專項(xiàng)決算審計(jì)。工程合同價(jià)為3320628.12元，由于工程量變更等因素，施工單位報(bào)送結(jié)算價(jià)為5371944.03元，高出合同價(jià)61.78%，經(jīng)審計(jì)核減1163647.31元，比結(jié)算價(jià)減少21.66個(gè)百分點(diǎn)。

（四）采取多種檢查方式，防范各類案件的發(fā)生。一是采取“聯(lián)合式”檢查方式，發(fā)揮資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)，避免重復(fù)檢查和交叉檢查，浪費(fèi)資源。在2010的審計(jì)工作中監(jiān)事會審計(jì)與監(jiān)督委員會會同內(nèi)控稽核部分別組織了兩次聯(lián)合檢查，對全行授信業(yè)務(wù)和全行重要空白憑證、印章及各類要件的管理使用情況進(jìn)行檢查。

二是采取“接管式”檢查方式，有效防范操作風(fēng)險(xiǎn)。在2010中，經(jīng)研究由審計(jì)與監(jiān)督委員會會同經(jīng)營層組成聯(lián)合稽核工作組，采取嚴(yán)格的“事前保密、突然接管”的方式對大連路支行的各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行全面“接管式”稽核?；巳藛T全部替換原在崗人員，在維持正常業(yè)務(wù)辦理的同時(shí)，稽核人員對各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展情況實(shí)施全面的梳理，深入的查找風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過為期四天的稽核工作，提出了6個(gè)信貸管理方面的問題，以及8個(gè)會計(jì)結(jié)算方面的問題，并提出稽核意見5條。大連路支行在接到整改通知書后對13個(gè)問題迅速作出整改，整改率達(dá)到92.8%。同時(shí)針對在大連路支行發(fā)現(xiàn)的問題，稽核組要求在全行范圍內(nèi)進(jìn)行自查整改，及時(shí)堵塞漏洞，防范風(fēng)險(xiǎn)隱患。

三是采取“突擊式”檢查方式，促進(jìn)全行風(fēng)險(xiǎn)意識的提升。審計(jì)與監(jiān)督委員會不定期的對全行重要敏感環(huán)節(jié)如：庫存現(xiàn)金和重要空白憑證的使用和保管情況、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全使用情況以及現(xiàn)金、重空、印章、工作環(huán)境等進(jìn)行突擊檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，不斷加強(qiáng)員工的風(fēng)險(xiǎn)防范的意識。

（五）全面落實(shí)“案件防控攻堅(jiān)年”，著力提高全行內(nèi)控管理水平。

為全面貫徹落實(shí)銀監(jiān)會開展銀行業(yè)內(nèi)控和案防制度執(zhí)行年的要求，切實(shí)加強(qiáng)和完善本行內(nèi)控制度建設(shè)，消除各種案件隱患，推進(jìn)我行“案件防控攻堅(jiān)年”活動的落實(shí)，審計(jì)與監(jiān)督委員會會同內(nèi)控稽核部在2010內(nèi)分別針對全行重要空白憑證、印章及各類要件的管理使用情況進(jìn)行了梳理和問題的查找，通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)了本行在登記薄管理、印章管理、重空管理、人員交接等方面存在的18個(gè)問題，針對問題提出審計(jì)意見7條，在內(nèi)控稽核部的督促下，審計(jì)發(fā)現(xiàn)的17個(gè)問題得到了有效整改，整改率達(dá)到了94.4%。

為規(guī)范本行各項(xiàng)會計(jì)工作以及獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用的列支和管理，保證企業(yè)存款、聯(lián)行資金、內(nèi)部資金的安全運(yùn)作，審計(jì)與監(jiān)督委員會成員組成審計(jì)組于2010年4月14日至5月28日對全行企業(yè)存款、聯(lián)行資金對賬、獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用的核算和管理進(jìn)行現(xiàn)場專項(xiàng)審計(jì)。通過對13家支行的審計(jì)共發(fā)現(xiàn)122個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)場下達(dá)了整改通知書13份，在審計(jì)組對審計(jì)情況進(jìn)行反饋后，截至2011年3月底，118個(gè)問題得到了整改，整改率達(dá)到96.7%，風(fēng)險(xiǎn)隱患得以有效遏制。

（六）發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警職能，加強(qiáng)靜態(tài)監(jiān)督和對存在問題的提示警示、督查督辦力度。

審計(jì)與監(jiān)督委員會開展現(xiàn)場審計(jì)的同時(shí)，通過靜態(tài)監(jiān)督的方式，定期不定期的對報(bào)送的各類報(bào)表資料進(jìn)行監(jiān)督，重點(diǎn)對存、貸款增長率、資本充足率、不良貸款率、備付金比例、資產(chǎn)流動性比例、集團(tuán)客戶授信比例以及流動性風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督，通過對數(shù)據(jù)的分析比對，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，下達(dá)風(fēng)險(xiǎn)提示警示意見書，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

在2010中，專委會通過靜態(tài)監(jiān)督對全行一季度部分經(jīng)營指標(biāo)和監(jiān)管指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，各項(xiàng)存款波動較為異常、起伏較大、不增反降，不良貸款增勢較快、絕對額及比例雙升，不良貸款清收工作遭遇到瓶頸等問題及時(shí)下達(dá)提示、警示意見書6份，對未按照提示警示意見限期整改的問題又下達(dá)了督查督辦通知書1份督促整改。提示警示和督查督辦的下達(dá)引起了董事會和經(jīng)營層對相關(guān)問題的高度重視，通過積極有效地整改，全行單一集團(tuán)授信集中度和最大十家集團(tuán)客戶授信集中度得到明顯壓縮，存款得到穩(wěn)步增長，不良貸款實(shí)現(xiàn)了雙降，確保了全行各項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)達(dá)到了監(jiān)管要求。與此同時(shí)在每次完成審計(jì)工作后，監(jiān)事會均以文件的形式出具審計(jì)報(bào)告，并邀請董事會、經(jīng)營層領(lǐng)導(dǎo)、管理層相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及被審計(jì)部門負(fù)責(zé)人召開審計(jì)情況通報(bào)會，向與會人員通報(bào)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，共同剖析產(chǎn)生問題的原因，提出整改意見和建議，要求各級各部門應(yīng)予以重視、引以為戒，同時(shí)將整改落實(shí)情況納入到績效考評中實(shí)施考核。

（七）設(shè)立績效考評監(jiān)督委員會，力促績效考評公平、公正。

為確保本行績效考評工作能夠公平、公正、公開、合理的把握考評標(biāo)準(zhǔn)、原則、方法，由監(jiān)事會成員組成陽泉市商業(yè)銀行績效考評監(jiān)督委員會分別在績效考評的事前、事中、事后對本行的績效考評工作行使監(jiān)督職能。在事前，績效考評監(jiān)督委員會就經(jīng)營目標(biāo)的訂立和經(jīng)營目標(biāo)考核辦法的修改工作進(jìn)行監(jiān)督，確保經(jīng)營目標(biāo)和考核辦法的合理性和可操作性；在事中，監(jiān)事長分別就董事長與行長以及行長與各支行間經(jīng)營管理目標(biāo)責(zé)任狀的簽訂進(jìn)行監(jiān)督，績效考評監(jiān)督委員會則對績效考評各項(xiàng)細(xì)則的具體落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督；在事后，績效考評監(jiān)督委員會通過對績效考評數(shù)據(jù)、指標(biāo)等資料及考評結(jié)果進(jìn)行復(fù)審，針對原考核結(jié)果與復(fù)審結(jié)果存在的差異下達(dá)監(jiān)督意見書，提出監(jiān)督意見，力爭將考評誤差縮小到最低。在2010中，對經(jīng)營層報(bào)送的目標(biāo)考核結(jié)果進(jìn)行復(fù)審，對存在的問題下達(dá)績效考評監(jiān)督意見書4份，提出監(jiān)督意見4條，均得到采納和整改。

（八）立足本職貫徹落實(shí)銀監(jiān)部門的監(jiān)管要求，積極配合上級監(jiān)管部門的各項(xiàng)工作。

為了更好的配合監(jiān)管部門對本行監(jiān)管工作的開展，監(jiān)事會還積極配合監(jiān)管部門對我行進(jìn)行的各項(xiàng)現(xiàn)場檢查工作，并對監(jiān)管部門的現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查下達(dá)的各類意見書進(jìn)行督察督辦，監(jiān)督落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管部門監(jiān)管工作的延續(xù)。

二、內(nèi)控稽核部工作方面

（一）樹立規(guī)范意識，扎實(shí)開展各項(xiàng)工作

1、事后監(jiān)督認(rèn)真履行事后監(jiān)督職能，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《事后監(jiān)督操作規(guī)程》，切實(shí)發(fā)揮事后監(jiān)督的作用。嚴(yán)把各支行每日每項(xiàng)每筆核算業(yè)務(wù)的審核關(guān)。序時(shí)、及時(shí)的完成了票據(jù)審核工作。截止12月31日全年共下達(dá)金融稽核檢查問題查糾建議書24份，全部回復(fù)，查詢查復(fù)率100%。

2、集中收集了2009年至2010年一季度以來各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)存款掛失業(yè)務(wù)684筆、抹賬業(yè)務(wù)10604筆、沖正業(yè)務(wù)159筆，排查面達(dá)到100%。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)審職權(quán)，開展各項(xiàng)稽核檢查 按照年初計(jì)劃，2010年內(nèi)控稽核部全年共進(jìn)行現(xiàn)場檢查9次，其中：專項(xiàng)檢查4次，常規(guī)檢查5次，現(xiàn)場下達(dá)現(xiàn)場檢查事實(shí)確認(rèn)書27份，收回27份。發(fā)現(xiàn)問題共174條，整改168 條，問題整改落實(shí)率達(dá)95%。

其中：專項(xiàng)檢查4次，一是2010年4月12日至5月10日，對各基層機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度執(zhí)行情況進(jìn)行了現(xiàn)場檢查。檢查共下發(fā)現(xiàn)場檢查事實(shí)確認(rèn)書共12份，檢查糾查出有章不循及制度執(zhí)行不到位的問題90條，對檢查情況進(jìn)行了通報(bào)。各支行積極進(jìn)行整改，已整改89條，未能及時(shí)整改1條為福壽街支行收交假幣記賬不及時(shí)。二是2010年7月19日至9月30日，對全行的反洗錢工作及存款風(fēng)險(xiǎn)滾動排查工作進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，檢查共下發(fā)現(xiàn)場檢查事實(shí)確認(rèn)書共14份，發(fā)現(xiàn)存在操作不正確或未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度的問題66條，對檢查情況進(jìn)行了通報(bào)。各支行積極進(jìn)行整改，整改落實(shí)63條。未能及時(shí)整改的3條是城信路支行、橋頭街支行、大連路支行違規(guī)為客戶提現(xiàn)的問題。這幾家支行在整改當(dāng)中認(rèn)真學(xué)習(xí)了相關(guān)現(xiàn)金管理規(guī)定、大額支付管理規(guī)定，杜絕類似現(xiàn)象發(fā)生。三是2010年10月15日至11月19日，對全行現(xiàn)使用的和改制商行前的各類重要空白憑證和印章進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，存在問題18條，針對檢查暴露出的問題，提出了整改建議，并對檢查情況進(jìn)行了通報(bào)。已整改16條，未及時(shí)整改的問題主要是對停用的重要空白憑證未進(jìn)行銷毀清理（已于2011年5月20日組織專人進(jìn)行了銷毀）和對上繳的各類印章未按規(guī)定進(jìn)行割角處理，個(gè)別部門還未上交原城市信用社印章。四是結(jié)合監(jiān)管部門的案防要求和同行的經(jīng)驗(yàn)，制定了《陽泉市商業(yè)銀行“接管式”稽核方案》并于2010年11月8至11月12日成立專項(xiàng)稽核工作組，突擊對大連路支行進(jìn)行了整體接管式稽核。

（三）嚴(yán)格考核、加大問責(zé)，落實(shí)“案防”四項(xiàng)制度

1、嚴(yán)格對各支行進(jìn)行考核，按照《2010年經(jīng)營管理辦法》，做到了按月監(jiān)控，按季考核通報(bào)，對各支行及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、公正的考核，每月5日內(nèi)，每季度15日內(nèi)對各支行的經(jīng)營管理目標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果上報(bào)商行績效考評委和監(jiān)督委復(fù)審備案。全年按月、按季下達(dá)各支行經(jīng)營管理目標(biāo)通報(bào)12次，對未完成指標(biāo)的支行共下達(dá)書面問責(zé)提示44份，報(bào)行長辦公會對支行問責(zé)請示3份，通過問責(zé)，激勵(lì)各級、各部門的競爭意識、憂患意識。

2、在嚴(yán)格對各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督的同時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行案防“四項(xiàng)制度”，截止2010年底因工作調(diào)動實(shí)際離崗員工45人，離崗稽核45人。因工作調(diào)動離任管理人員12人，離任稽核12人。依據(jù)《陽泉市商業(yè)銀行強(qiáng)制休假和代職制度》我行進(jìn)行了重要崗位強(qiáng)制休假工作，全年實(shí)行強(qiáng)制休假人員172人，覆蓋率達(dá)到86%。對因崗位調(diào)動和離任的高管人員，進(jìn)行了客觀、公正的離任審計(jì)，對任期各項(xiàng)工作進(jìn)行了綜合評價(jià)。

（四）扎實(shí)開展“案防安保”活動，推動全行案防能力持續(xù)提升

為加強(qiáng)案件防控工作，轉(zhuǎn)變工作思路，我行始終把案防工作放在首位來抓，“一把手”負(fù)總責(zé)，各部門協(xié)調(diào)溝通，落實(shí)案防責(zé)任，2010實(shí)現(xiàn)了”零“案件的案防工作目標(biāo)，在陽泉銀監(jiān)分局和陽泉公安局開展的“創(chuàng)建案件防控達(dá)標(biāo)銀行”評價(jià)活動中，達(dá)到了監(jiān)管部門的評比要求。

1、為認(rèn)真貫徹落實(shí)銀監(jiān)會、山西銀監(jiān)局及陽泉銀監(jiān)分局有關(guān)會議精神，組織、推動、實(shí)施了2010年“案防攻堅(jiān)年”、“內(nèi)控和案防制度執(zhí)行年”活動在我行的開展工作，制定了《陽泉市商業(yè)銀行開展“案防攻堅(jiān)年”活動方案》、《陽泉市商業(yè)銀行開展“內(nèi)控和案防制度執(zhí)行年”活動方案》。

2、全面推進(jìn)“案件攻堅(jiān)年”每個(gè)階段的工作，年初全行從董事會到經(jīng)營層到每一位員工層層都簽訂了《嚴(yán)內(nèi)控、防案件工作目標(biāo)責(zé)任狀》共355份，并對案防工作嚴(yán)格實(shí)行問責(zé)制。全年按月召開了2次動員大會，6次各專職小組工作進(jìn)展工作會，按季度召開了案件防控分析會，進(jìn)一步規(guī)范我行經(jīng)營活動，促進(jìn)了各項(xiàng)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。

3、為提升我行基層網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人的案防水平，掌握案防知識，一是組織基層網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人參加了省銀監(jiān)局組織的全省基層網(wǎng)點(diǎn)負(fù)責(zé)人案防知識和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的考試；二是自行組織我行副行長以上管理人員進(jìn)行了案防知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進(jìn)行了集中考試，兩次考試合格率均達(dá)100%，為增強(qiáng)我行基層網(wǎng)點(diǎn)案防意識起到了推動作用。

銀行對內(nèi)部審計(jì)工作評價(jià)情況：

一是法人治理結(jié)構(gòu)日趨完善。陽泉市商業(yè)銀行監(jiān)事會以及內(nèi)審部門牢牢把握自身的工作定位，堅(jiān)持把促進(jìn)陽泉商行實(shí)現(xiàn)健康持續(xù)發(fā)展作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，依法履行職責(zé)，正確把握“不缺位、不越位、不錯(cuò)位”的尺度，結(jié)合商行的特點(diǎn)和實(shí)際，找準(zhǔn)工作的結(jié)合點(diǎn)和切入點(diǎn)，處理好了與董事會、經(jīng)營層的關(guān)系，通過監(jiān)督與服務(wù)相結(jié)合，使監(jiān)事會與董事會、經(jīng)營層的關(guān)系更趨和諧，各項(xiàng)工作得以順利開展。

二是內(nèi)控管理水平不斷提升。監(jiān)事會和內(nèi)審部門以制度建設(shè)為保證，以落實(shí)責(zé)任為核心，以審計(jì)監(jiān)督為手段，全力構(gòu)建“制度、監(jiān)督、執(zhí)行”并重的內(nèi)控體系，不斷提高現(xiàn)場審計(jì)的深度和針對性，不斷改進(jìn)審計(jì)方式，采取了聯(lián)合審計(jì)、突擊審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)、事后審計(jì)、接管式審計(jì)等多種方式開展審計(jì)工作，同時(shí)，加強(qiáng)了對當(dāng)年審計(jì)出的重大風(fēng)險(xiǎn)問題的跟蹤再審計(jì)。通過持續(xù)不斷地監(jiān)督工作，全行員工合規(guī)意識、遵章守紀(jì)意識、責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識不斷增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)部控制管理水平與各項(xiàng)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展的良好局面。

三是高管人員責(zé)任意識明顯加強(qiáng)。通過監(jiān)督審計(jì)工作的開展，提示警示、督察督辦、建議問責(zé)等工作力度的不斷加強(qiáng)，全行廣大高管人員的事業(yè)心和責(zé)任感明顯增強(qiáng)，逐步形成了恪盡職守、奮發(fā)有為、積極進(jìn)取的良好工作氛圍。

四是經(jīng)營管理能力不斷提高。監(jiān)事會和內(nèi)審部門長期以來客觀的、全面的、持續(xù)的向董事會、經(jīng)營層提出管理建議和風(fēng)險(xiǎn)提示，在多方的共同努力下，我行實(shí)現(xiàn)了資產(chǎn)負(fù)債規(guī)模持續(xù)增長、信貸資源配臵不斷優(yōu)化、抵御風(fēng)險(xiǎn)能力有效提升、業(yè)務(wù)范圍不斷拓展、工作流程日趨成熟、市場份額不斷提高，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益雙豐收的良好局面。

五是監(jiān)督工作得到廣泛認(rèn)同。通過監(jiān)事會和內(nèi)審部門各方面職能作用的充分發(fā)揮，全行各級各部門逐步提高了對支持和配合監(jiān)督審計(jì)工作重大意義的認(rèn)識，逐步認(rèn)識到監(jiān)事會和內(nèi)審部門是現(xiàn)代企業(yè)制度要求的公司法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，認(rèn)識到監(jiān)督審計(jì)對健全商行自我約束機(jī)制的重要性，各方支持配合監(jiān)督審計(jì)工作的力度得到了進(jìn)一步提升。

銀行下一步改善內(nèi)部審計(jì)工作的有關(guān)設(shè)想：

一是在之前的工作中，監(jiān)事會和內(nèi)審部門將工作重心放在了對風(fēng)險(xiǎn)易發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域和重要環(huán)節(jié)的查究處改上，而對高級管理層人員的“不作為”、“緩作為”等的監(jiān)督糾正工作還比較薄弱，亟需加強(qiáng)。

二是隨著本行業(yè)務(wù)范圍的持續(xù)擴(kuò)展和利潤水平的不斷提高，財(cái)務(wù)管理的范圍和內(nèi)涵都有了很大的延伸，但對應(yīng)的對財(cái)務(wù)管理的監(jiān)督深度卻稍顯不足，仍需大力加強(qiáng)。

三是隨著業(yè)務(wù)范圍的不斷拓展，審計(jì)人員對新知識、新業(yè)務(wù)、新政策的了解、學(xué)習(xí)和掌握還不夠細(xì)致，學(xué)習(xí)、交流的渠道還不夠豐富，全員綜合素質(zhì)還有待于進(jìn)一步提高。

四是目前監(jiān)事會和內(nèi)審部門對檢查發(fā)現(xiàn)的問題的查處力度和督促整改力度乏力，未真正起到引以為戒的作用。

五是由于相關(guān)審計(jì)人員的缺乏，使監(jiān)事會和內(nèi)審部門不能有效發(fā)揮對本行信息科技方面的監(jiān)督作用。

第四篇：績效工作自查評估報(bào)告

2009區(qū)旅游局績效工作自查評估報(bào)告

2009年，我局在區(qū)委、區(qū)管委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在區(qū)直各部門的大力支持下，經(jīng)過全局人員的共同努力，圓滿地完成了區(qū)委、區(qū)管委會和市旅游主管部門下達(dá)的各項(xiàng)績效考核目標(biāo)任務(wù)。根據(jù)區(qū)績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組及《2009年區(qū)直單位績效考評辦法》（XXX[2009]13號）文件要求，我局對2009的各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查回顧，并作了具體績效評估，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、績效考核指標(biāo)執(zhí)行情況

（一）經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)。

1、旅游數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)新突破。

全年實(shí)現(xiàn)旅游人數(shù)12.52萬人次（其中入境旅游0.294萬人次），旅游總收入3756萬元，分別增長25%、28%；旅游總收入占GDP比重23.7%；游客投訴辦結(jié)率100%，全年未出現(xiàn)一例旅游責(zé)任安全事故，死亡率為零。

2、旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展形勢喜人。

一年來，按照建設(shè)休閑度假勝地的要求，著力加快休閑度假項(xiàng)目引進(jìn)和建設(shè)，強(qiáng)化旅游市場營銷，促使旅游接待能力進(jìn)一步提升。

（1）旅游基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)進(jìn)一步完善。今年，按照建設(shè)現(xiàn)代休閑度假中心目標(biāo)要求，景區(qū)一批重要旅游項(xiàng)目相繼開工建設(shè)和投入使用，6月，投資5000多萬元，對老景點(diǎn)蒙古包進(jìn)行重新改造建設(shè)的，集旅游觀光、休閑娛樂、婚慶、度假、會務(wù)拓展、婚紗攝影等情愛文化內(nèi)涵豐富的綜合性景點(diǎn)愛情島提前隆重開業(yè)，是一個(gè)改造提升XXX愛情文化主題特色和景觀品位的成功典范。計(jì)劃投資4000萬元，按照生態(tài)、環(huán)保、園林式理念改造擴(kuò)建碼頭游客集散中心及停車場，目前，已完成規(guī)劃設(shè)計(jì)和土方基礎(chǔ)工程。協(xié)助中國水務(wù)集團(tuán)啟動搬遷水上樂園至龍王島。促成傣家村收購了仙來島，并將仙來島“七仙女下凡”表演項(xiàng)目遷移至愛情島。目前，正在聘選北京綠維創(chuàng)景規(guī)劃設(shè)計(jì)院和北京達(dá)沃斯巔峰旅游規(guī)劃設(shè)計(jì)院兩家公司策劃仙文化博覽園項(xiàng)目，擬打造全國一流的集藝術(shù)景觀、虛幻場景、實(shí)景體驗(yàn)為一體的仙文化博覽中心。此外，還維修和改造了景區(qū)內(nèi)餐飲、廁所、指示牌、游步道等旅游六要素配套設(shè)施，使景區(qū)旅游服務(wù)功能進(jìn)一步提升。此外，XXX體育公園高爾夫練習(xí)場已投入使用，五星級龍華國際大酒店主體工程已封頂。佛教文化博覽園完成雷音寶殿、東西偏殿主體工程。

（2）形成全區(qū)上下聯(lián)動發(fā)展旅游新格局。為營造全區(qū)旅游發(fā)展?jié)夂穹諊?，形成大景區(qū)與小景區(qū)互動發(fā)展，我局加強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)處旅游產(chǎn)業(yè)和旅游項(xiàng)目發(fā)展的指導(dǎo)服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)處旅游開發(fā)建設(shè)形勢喜人，新增投入了河下洋田農(nóng)家樂，九龍泉田漁家樂、坑里農(nóng)家樂，鳳凰灣溫泉酒店、鳳凰農(nóng)家樂等10余個(gè)旅游項(xiàng)目。我局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)處旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展完成情況進(jìn)行績效考核，作出了績效評估。

（3）旅游促銷力度效果顯著。今年以來，我局創(chuàng)新營銷方式和手段，深入推介“七仙女下凡之地”、“情愛圣地”旅游文化品牌，加密地域性日常廣告宣傳頻率，鞏固省內(nèi)、湖南等基礎(chǔ)客源市場，并積極發(fā)展周邊省市潛在市場，努力開拓全國客源市場。一是以愛情島開業(yè)為載體在全國展開了大規(guī)模、多方面、深層次、多樣化的宣傳，舉辦第六屆中國XXX集體水上婚禮、旅游相親會，聘請記者采風(fēng)、邀請電視媒體拍攝、發(fā)布新聞消息、上傳網(wǎng)絡(luò)信息，大大提高了XXX的知名度和認(rèn)可度；二是主動加強(qiáng)與井岡山、廬山、明月山、武功山等省內(nèi)著名景區(qū)的對接，組成精品旅游線路，聯(lián)合在湖南、湖北、廣東、浙江、上海等省市，開展了系列旅游推介活動；三是在南昌、贛州、長沙、湘潭等周邊省市，分別與江西金鷹之旅、長沙風(fēng)光假日等省內(nèi)外150余家旅行社建立了代理合作關(guān)系，并通過這些旅行社借助當(dāng)?shù)孛襟w進(jìn)行品牌宣傳，進(jìn)一步撬動了XXX的潛在市場；四是與統(tǒng)一集團(tuán)等知名企業(yè)捆綁開展主題活動宣傳XXX；五是制作發(fā)布了大量的電視、報(bào)紙、高炮、平面等形式多樣的廣告全方位宣傳XXX品牌；六是對XXX旅游網(wǎng)站進(jìn)行全面改版建設(shè)，加強(qiáng)了與新浪、網(wǎng)易、搜狐、百度等互聯(lián)網(wǎng)知名旅游網(wǎng)站、搜索引擎、門戶網(wǎng)站合作，配合省市和本區(qū)網(wǎng)站建設(shè)，發(fā)布旅游信息、新聞，引導(dǎo)旅游系統(tǒng)完善網(wǎng)站公共服務(wù)功能，全面建立完善旅游咨詢服務(wù)平臺，切實(shí)為游客服務(wù)；七是出臺了10余條針對旅游團(tuán)隊(duì)和游客的優(yōu)惠政策，配合省里啟動了江西省居民旅游休閑三年行動計(jì)劃活動、舉辦了“愛家鄉(xiāng)十萬青少年革命傳統(tǒng)教育游XXX”活動，使游客得到了實(shí)惠。通過一系列的營銷活動，XXX旅游產(chǎn)品備受歡迎。八是進(jìn)一步加強(qiáng)了新聞宣傳報(bào)道工作力度，組織人員積極向新聞媒體撰寫稿件，獲得了中國旅游報(bào)、中國風(fēng)景名勝網(wǎng)、省旅游局、市內(nèi)新聞界等多項(xiàng)嘉獎(jiǎng)和好評。上中央級媒體稿件2篇，省級媒體稿件36篇，市級媒體167篇，發(fā)布網(wǎng)絡(luò)媒體信息和稿件295篇。同時(shí)，積極向報(bào)刊雜志撰投游記、散文、詩歌、圖片等稿件，宣傳推介XXX，收到了良好的效果。目前，XXX在南昌、贛州、吉安、撫州、宜春、萍鄉(xiāng)、長沙、湘潭、瀏陽、株洲等周邊市場趨熱，客源半徑已由湘贛兩省拓展到蘇浙滬鄂閩粵皖等省市?！笆弧秉S金周，迎來了5.13萬游客，還接待了湖北、河北、浙江、上海等旅游團(tuán)隊(duì)，使XXX在華北、華東旅游市場得到有效撬動。

（4）樓宇經(jīng)濟(jì)任務(wù)取得好成績。今年來，我局成立了樓宇經(jīng)濟(jì)工作組，實(shí)行商務(wù)樓宇招商和稅收包干責(zé)任到個(gè)人，形成樓宇經(jīng)濟(jì)人人參與格局。全年樓宇經(jīng)濟(jì)完成稅收708881.17元，比計(jì)劃超額18.15%。

（5）重點(diǎn)項(xiàng)目跟蹤服務(wù)提前完成。我局做好了愛情島項(xiàng)目建設(shè)跟蹤服務(wù)工作，為愛情島出謀策劃水上樂園、水上高爾夫球等游樂項(xiàng)目，為其辦理新上項(xiàng)目審批，解決建設(shè)中出現(xiàn)的各類問題，使愛情島提前在6月16日隆重開業(yè)，投入旅游接待，成為XXX景區(qū)新的景觀亮點(diǎn)。

（二）社會類指標(biāo)。

1、旅游行業(yè)管理成績斐然。

（1）安全管理成效明顯。今年，我局接受了區(qū)旅游安全檢查工作，景區(qū)水上交通、游客游覽安全、森林防火、消防安全等工作經(jīng)檢查工作到位，效果明顯。一是制定了《XXX景區(qū)安全工作預(yù)案》，進(jìn)一步完善消防、水上救援、緊急求助等各類突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。聯(lián)合公安、海事、交通、衛(wèi)生、工商等部門對游船、索道、水上摩托、娛樂設(shè)施、食品等易發(fā)安全事故的旅游設(shè)施和物品進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，采取責(zé)令整改、停業(yè)或查封等相應(yīng)措施，切實(shí)排除各種安全隱患。同時(shí)，對易發(fā)事故的重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)路段、重點(diǎn)場所安排專人進(jìn)行全天候監(jiān)護(hù)或不定時(shí)巡查，嚴(yán)防安全事故發(fā)生。共出動檢查人員80多人次，發(fā)現(xiàn)和整改安全隱患23處。二是凈化市場秩序。進(jìn)一步加大了旅游市場秩序整頓規(guī)范力度，維護(hù)游客合法權(quán)益。規(guī)范導(dǎo)游、船工等人員的服務(wù)行為，杜絕私拿回扣、索要小費(fèi)、欺客宰客等不正之風(fēng)發(fā)生；打擊經(jīng)營者強(qiáng)買強(qiáng)賣、違規(guī)經(jīng)營、哄抬物價(jià)、尾追兜售、出售假冒偽劣商品等擾亂旅游市場行為。要求各景點(diǎn)商品、菜譜等實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并設(shè)立旅游價(jià)格投訴與舉報(bào)電話。三是堅(jiān)決依法查處景點(diǎn)擅自增減旅游項(xiàng)目、變更終止約定的接待服務(wù)計(jì)劃、強(qiáng)行滯留游客或旅游團(tuán)隊(duì)等違規(guī)行為，使廣大游客在XXX度過一次歡快、舒暢、愉悅的情愛之旅。三是加強(qiáng)景區(qū)船運(yùn)安全管理，提高用船品位和檔次。進(jìn)一步建立和完善游船安全檢查監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)用船的檢查考核。不斷改造污染大的游船，淘汰低檔次的工作用船，配備了救生衣、救生圈等多種安全設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了旅游安全零事故目標(biāo)。同時(shí)，針對游客高峰期，制定了用船疏散方案，確保游客安全出游。

（2）旅游管理服務(wù)水平不斷提高。我局外樹形象、內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)，不斷加強(qiáng)旅游管理服務(wù)水平，著力整治旅游環(huán)境，努力樹立良好的窗口服務(wù)形象，提高接待服務(wù)水平，營造優(yōu)質(zhì)周到的旅游氛圍，取得了良好的成效。一是提高管理服務(wù)技能，樹立接待服務(wù)新形象。堅(jiān)持“游客至上”的服務(wù)宗旨，切實(shí)改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)技能，通過管理服務(wù)人員培訓(xùn)提高員工素質(zhì)，為廣大游客提供熱情、細(xì)致、周到的服務(wù)，使到XXX的游客都有賓至如歸的感覺，不斷提高XXX的美譽(yù)度和滿意度。二是強(qiáng)化景區(qū)內(nèi)監(jiān)督管理，維護(hù)良好的旅游秩序。今年以來，修訂完善了景點(diǎn)等級評定“三三制”、景點(diǎn)考評和游船公司考評方案。繼續(xù)實(shí)行“兩票合一”、免費(fèi)停車和免費(fèi)乘坐觀光車等措施。完善票務(wù)服務(wù)、咨詢服務(wù)、醫(yī)務(wù)服務(wù)、游船服務(wù)、投訴受理、信息服務(wù)等各類管理服務(wù)體系，景區(qū)的綜合管理服務(wù)已經(jīng)形成了機(jī)構(gòu)健全、制度完善、培訓(xùn)到位、服務(wù)規(guī)劃的新局面。同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)了對售票、驗(yàn)票環(huán)節(jié)的管理，做到門崗不漏票，不私下放行，堅(jiān)決查處打擊偷逃票行為，重點(diǎn)查處老碼頭、附近村莊村民帶客游覽景區(qū)的逃票行為。對景區(qū)各景點(diǎn)會議、采風(fēng)、攝影等進(jìn)入景區(qū)的游客購票進(jìn)行了規(guī)范，維護(hù)了景區(qū)良好旅游秩序。四是整治旅游環(huán)境，旅游資源得到更好的保護(hù)。今年以來，XXX景點(diǎn)污水處理設(shè)施完成建設(shè)并投入使用，景區(qū)污水排放得到有效改善。景區(qū)碼頭建成了垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站，景點(diǎn)生活垃圾實(shí)行了一律袋裝化并集中處理。同時(shí)，湖面環(huán)境加強(qiáng)了管理，組建了水面環(huán)衛(wèi)隊(duì)伍，清理、打撈、收集、處臵湖面漂浮物和景區(qū)的生活垃圾，景區(qū)旅游資源得到了更好的保護(hù)。景區(qū)水運(yùn)和各景點(diǎn)內(nèi)部交通更加便利和人性化，耗資近50萬元更新了各景點(diǎn)有污染的工作船，有效地防止環(huán)境污染。五是積極配合區(qū)委、區(qū)管委會日常接待工作，順利完成各項(xiàng)接待任務(wù)。配合區(qū)委、區(qū)管委會完成對外宣傳、VIP游客、來客來訪接待，順利完成了各項(xiàng)接待任務(wù)工作。

2、旅游產(chǎn)業(yè)再增新榮譽(yù)。

2009年我局較出色地完成了市旅游局下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，名列全市前茅，被新余市旅游局評為綜合先進(jìn)工作單位。景區(qū)被省消協(xié)評為“江西省消費(fèi)維權(quán)模范單位”，在省文明辦、省旅游局、省建設(shè)廳聯(lián)合舉辦的 “全省十大文明旅游景區(qū)”評選活動中，XXX景區(qū)已列入候選名單，可望入選。景區(qū)售票處分別被團(tuán)市委、市婦聯(lián)被評為青年文明崗、巾幗文明崗等稱號，同時(shí)，景區(qū)還順利通過省旅游局組織的國家“4A級”旅游區(qū)復(fù)核自查工作，確保了XXX品牌榮譽(yù)。

3、維護(hù)社會穩(wěn)定和信訪工作圓滿完成。全局高度重視社會治安綜合治理和全局的安全穩(wěn)定工作，嚴(yán)格按照市區(qū)綜治委的部署和要求，一是建立健全了組織機(jī)構(gòu)，各景點(diǎn)層層簽訂了綜治工作責(zé)任狀。有效落實(shí)綜治工作會議制度，積極開展綜治培訓(xùn)，并加大綜治宣傳力度。二是忠實(shí)履行監(jiān)管職能，保障了景區(qū)飲食用藥、游覽觀光安全。年終，景區(qū)管理區(qū)代表區(qū)管委會接受市綜治委檢查，檢查組一行對我局的景區(qū)治安綜合治理工作開展情況表示滿意。

4、切實(shí)抓好計(jì)劃生育宣教服務(wù)工作。2009年，我局成立了計(jì)劃生育工作領(lǐng)導(dǎo)小組、對計(jì)生工作進(jìn)行了分工，并納入全年績效考核方案中。在景區(qū)對流動人口進(jìn)行登記，查驗(yàn)有關(guān)身份證明等；在景區(qū)售票處和各景點(diǎn)賓館設(shè)立了計(jì)生用品供應(yīng)點(diǎn)，方便了游客。同時(shí)，從環(huán)境宣傳、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等方面入手，深入開展宣傳活動，營造起了有利于計(jì)劃生育工作的強(qiáng)大聲勢。本單位工作人員和景點(diǎn)從業(yè)人員深入了解有關(guān)計(jì)生政策、法律法規(guī)、避孕節(jié)育知識和防治艾滋病等知識。

5、遵守機(jī)關(guān)值班制度和會議制度。嚴(yán)格遵守機(jī)關(guān)值班制度和會議制度等各項(xiàng)規(guī)章制度，值班按時(shí)到崗到位，堅(jiān)持在單位住宿，并認(rèn)真做好值班記錄，沒有出現(xiàn)遲到、早退、缺席等現(xiàn)象。

（三）廉潔行政工作。

1、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè) 為了切實(shí)加強(qiáng)我局機(jī)關(guān)效能建設(shè)，確保效能建設(shè)順利推進(jìn)并取得實(shí)效，根據(jù)具體工作，我局成立局機(jī)關(guān)效能建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，工作小組組長各負(fù)其責(zé)的效能建設(shè)工作機(jī)制。

一年來，我局始終高度重視機(jī)關(guān)效能建設(shè)，建立健全機(jī)關(guān)效能建設(shè)理論學(xué)習(xí)制度，采取集中和分散相結(jié)合的方式，組織干部職工學(xué)xxx省、市、區(qū)有關(guān)機(jī)關(guān)效能建設(shè)重要文件及會議精神。通過學(xué)習(xí)，使機(jī)關(guān)干部進(jìn)一步認(rèn)清形勢、統(tǒng)一思想、明確任務(wù)，深刻認(rèn)識加強(qiáng)機(jī)關(guān)效能建設(shè)的重要性和必要性。通過學(xué)習(xí)，全體工作人員認(rèn)真查找工作中存在的問題，切實(shí)加以整改，自覺克服“浮躁”情緒，不擺花架子，不搞形式主義，把心思用在工作上，把功夫用在落實(shí)上，把目標(biāo)定在“爭創(chuàng)一流”上，在實(shí)際工作中，局領(lǐng)導(dǎo)帶頭轉(zhuǎn)變管理方式、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，帶頭服務(wù)大局、服務(wù)基層、服務(wù)群眾，帶頭把各項(xiàng)工作任務(wù)落實(shí)到機(jī)關(guān)效能建設(shè)中，形成上下一致、齊抓共管的良好氛圍，使勤政、廉政、辦事講效率、維護(hù)機(jī)關(guān)形象成為全局工作人員的自覺行動。

2、黨風(fēng)廉政建設(shè)

按照區(qū)紀(jì)委進(jìn)一步深化和完善領(lǐng)導(dǎo)干部述廉評廉工作要求，我局在區(qū)紀(jì)檢委的正確指導(dǎo)下，全局團(tuán)結(jié)一致，齊心協(xié)力，迎難而上，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，樹立廉潔高效機(jī)關(guān)形象，在用人制度、政務(wù)公開、財(cái)務(wù)管理等方面，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市、區(qū)紀(jì)委有關(guān)會議精神，學(xué)習(xí)貫徹《黨內(nèi)監(jiān)督條例》、《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條例》等中央、省、市、區(qū)紀(jì)檢部門有關(guān)規(guī)定方面，認(rèn)真落實(shí)，大膽實(shí)踐，使全局黨風(fēng)、政風(fēng)、行風(fēng)、局風(fēng)不斷得到好轉(zhuǎn)。通過抓廉政，建設(shè)了一個(gè)好班子，帶出了一支好隊(duì)伍。目前，全局上下風(fēng)氣正、干勁足、精神好、面貌新。一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，增強(qiáng)反腐倡廉意識。二是規(guī)范政務(wù)公開，完善黨務(wù)公開。年初，對涉及全局的重大事務(wù)，及時(shí)向全局廣大職工進(jìn)行公布，并主動接受群眾監(jiān)督。其次是對局里辦公的各項(xiàng)費(fèi)用，如：會議招待、考察費(fèi)等費(fèi)用，按時(shí)在局內(nèi)部公布，接受機(jī)關(guān)干部的相互監(jiān)督。實(shí)行黨務(wù)公開制度，把黨支部工作目標(biāo)、階段重點(diǎn)工作及進(jìn)展情況、黨費(fèi)收繳情況、黨員發(fā)展情況、干部任免情況等黨建工作內(nèi)容向全局職工及時(shí)公開，受到了干部職工較高的評價(jià)。三是嚴(yán)格監(jiān)督管理。對重大物品的采購嚴(yán)格遵守政府招采購制度。四是認(rèn)真堅(jiān)持民主集中制原則。五是認(rèn)真履行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制。

3、精神文明建設(shè)

一年來，我局高度重視精神文明建設(shè)工作，特別針對我旅游行業(yè)服務(wù)質(zhì)量水平不高的問題，多次舉辦旅行社、旅游景區(qū)等專業(yè)培訓(xùn)班、開展各類專業(yè)技術(shù)比武活動，積極申報(bào)全省十大文明旅游區(qū)，爭創(chuàng)市巾幗文明崗，從而達(dá)到提升服務(wù)質(zhì)量，提高人員素質(zhì)的目的。

二、存在問題

回顧今年的工作，雖然取得一定成績，但工作中還存在不少困難，主要表現(xiàn)在：

一是景點(diǎn)景觀品位不高、接待條件不優(yōu)、產(chǎn)業(yè)鏈條不長、旅游人氣不旺的問題仍然存在，規(guī)模還需整合提升。

二是景區(qū)內(nèi)購物、住宿等配套要素功能有待補(bǔ)充完善。三是景區(qū)服務(wù)管理人員整體素質(zhì)參差不齊，離行業(yè)規(guī)范化服務(wù)還有差距，這都將在今后工作中有待加強(qiáng)和改進(jìn)。

三、2010年效能建設(shè)工作重點(diǎn)

2010年將是XXX發(fā)展的黃金機(jī)遇期，我局將在區(qū)委、區(qū)管委會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)一步落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，貫徹“保護(hù)第一、科學(xué)規(guī)劃、合理開發(fā)、永續(xù)利用”的方針，建設(shè)一流的服務(wù)設(shè)施和旅游景觀，推進(jìn)“休閑度假勝地、生態(tài)魅力新城”建設(shè)，旅游人數(shù)突破36萬人次，增長30%，旅游總收入突破1億元，增長32%。

1、隨著新景觀投入接待，明年我們將進(jìn)一步加大宣傳營銷力度，創(chuàng)新各種營銷手段，堅(jiān)持舉辦七夕情人節(jié)選美大賽、水上集體婚禮、拍攝“七仙女傳奇”影視作品等大型宣傳活動。

2、將大力提升景點(diǎn)景觀品位。①啟動建設(shè)仙文化博覽園，打造全國一流的集藝術(shù)景觀、虛幻場景、實(shí)景體驗(yàn)為一體的仙文化博覽中心。②推進(jìn)XXX生態(tài)園建設(shè)。以農(nóng)家樂形式開發(fā)建設(shè)，主體工程有三個(gè)觀光塔、食宿休閑娛樂園等，把本市和周邊游客吸引到“三產(chǎn)”服務(wù)區(qū)。③改造搬遷水上樂園，將原水上樂園搬遷到龍王島，建設(shè)一批親水游樂項(xiàng)目，豐富旅游參與性項(xiàng)目內(nèi)容。④重新規(guī)劃整合傣家村、仙來島旅游項(xiàng)目，建成XXX民俗風(fēng)情園。

3、在宣傳營銷方式上將進(jìn)行創(chuàng)新，廣告投放采取市場外包、單位承辦等市場化路子，進(jìn)一步搞活營銷，廣拓市場。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)景區(qū)管理上，整合拆分景點(diǎn)線路，推行競爭淘汰機(jī)制，提高景區(qū)管理服務(wù)水平。加強(qiáng)誠信旅游體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)旅游服務(wù)人性化、精細(xì)化，提升XXX旅游服務(wù)水準(zhǔn)。

第五篇：自查評估報(bào)告

富順華英醫(yī)院

申報(bào)“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報(bào)

二0一四年四月

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評估基本達(dá)到了一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個(gè)行政村，15個(gè)社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室1個(gè)。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機(jī)、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分 實(shí)施分級管理 申報(bào)“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報(bào)評審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報(bào)“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評審辦公室。為了使申報(bào) “一級甲等”評審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐漸形成，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“一級甲等”評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級負(fù)責(zé)制，由院長負(fù)總責(zé)，副院長向院長負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會

討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護(hù)士長實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會評議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī) 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺，離心機(jī)2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機(jī)1臺，心電圖機(jī)3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護(hù)儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機(jī)1臺，敷料柜1個(gè)，器械柜2個(gè)，紫外線燈12個(gè)，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜 １個(gè)；暖水瓶１個(gè)。痰盂1個(gè)，有床頭呼叫器1個(gè)。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺、雙極電凝 2個(gè)、C型臂X線機(jī) 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個(gè)、上下肢功能恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)控制度。）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對規(guī)定查驗(yàn)批號、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

6、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報(bào)告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅(jiān)持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時(shí)，對每個(gè)科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報(bào)臨床用血計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長兩級管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會，并能按計(jì)劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊，以提高護(hù)理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評價(jià)，對存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評價(jià)，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對個(gè)別護(hù)理人員對護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、八知道”要求落實(shí)，對圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；

護(hù)理部對急診搶救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個(gè)別責(zé)任護(hù)士對所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評估，對存在的問題及時(shí)整改。

4、簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時(shí)間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價(jià)格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)行病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價(jià)，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護(hù)理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會義診活動﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

六、持續(xù)改進(jìn)

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標(biāo)準(zhǔn)：要求A級達(dá)到或≥20%，現(xiàn)已達(dá)到A級條款為25.96%；B級要求達(dá)到或≥60%，現(xiàn)在B級已達(dá)到70.44%，C級要求達(dá)到或≥90%，現(xiàn)C級已達(dá)到94.86%；核心條款：要求C級標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達(dá)到100%，B級要求達(dá)到70%，現(xiàn)巳達(dá)到84.62%，A級要求達(dá)到20%，現(xiàn)已達(dá)到26.92%。

通過自查和自評，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，?？铺厣€不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺階。