第一篇：護(hù)理工作核心制度自查報告

合江精神康復(fù)醫(yī)院

護(hù)理工作核心制度自查情況匯報

為進(jìn)一步保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，根據(jù)護(hù)理部要求，于本月對本院護(hù)理工作核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、優(yōu)點：大部分護(hù)士能自覺按各項制度執(zhí)行，工作責(zé)任心較強(qiáng)。

二、存在問題：

（一）查對制度：

1、醫(yī)囑查對方面：

（1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，核對者有時漏簽名。（2）夜班執(zhí)行的醫(yī)囑，未經(jīng)第二個人核對，且上夜開的醫(yī)囑，下夜未進(jìn)行核對。

（3）臨時醫(yī)囑執(zhí)行后有時未及時簽名，如大、小便標(biāo)本采集醫(yī)囑等。

（4）執(zhí)行單如長期注射、口服單個別護(hù)士執(zhí)行后未及時簽名或有漏簽名現(xiàn)象。長期治療單如測血壓、心率測量后未及時將結(jié)果填在相應(yīng)表格內(nèi)。

2、服藥、注射、輸液查對制度：

（1）肌肉注射、皮下注射，未做到擺藥后查。個別輸液瓶加藥后有時未留安瓶經(jīng)另一人核對，有時雖然第二人核對，但核對者有時漏簽名。

（2）輸液操作欠規(guī)范，排氣在地面，止血貼放置不規(guī)范，貼在自己手上或貼在床頭柜上。物品清污不分，用過物品放在治療車上層。部分護(hù)士未帶手表調(diào)速，個別護(hù)士雖戴手表，單未按要求調(diào)速，輸液速度過快，輸液時巡視不夠。

（3）個別護(hù)士進(jìn)針前，進(jìn)針后漏核對。

（4）門診每天只有1名護(hù)士上班，藥物未能按要求經(jīng)第二人核對。

（5）個別護(hù)士發(fā)放口服藥時未能看病人服下肚。

（二）交接班制度：

1、接班護(hù)士未能提前15分鐘到科室，未能按要求檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人記錄，有時接班后液體不清楚，未問清楚上班就接班，未按要求做到七不接。

2、值班者交班前未處理治療室用過的物品，治療臺面不干凈，未做好下一班的準(zhǔn)備工作，交班時辦公室臺面較亂。

3、個別護(hù)士交班前沒有完成本班的護(hù)理記錄，如新入院病人個別護(hù)士有時未按要求于8小時內(nèi)完成。

4、帶班護(hù)士未能按要求及時檢查跟班護(hù)士的工作，如護(hù)理記錄等漏帶班護(hù)士簽名。

5、早交班，有些護(hù)士未認(rèn)真聽交班，有時個別交班與接班護(hù)士未做到共同巡視病房，沒有進(jìn)行床邊交接班，特別是中午及下午交接班。

（三）分級護(hù)理制度：

1、一級護(hù)理病人未按要求15-30分鐘巡視一次，未能認(rèn)真觀察用藥效果。有個別護(hù)士未認(rèn)真觀察病情，未按醫(yī)囑定時測量生命體征，如醫(yī)囑測血壓4次，個別護(hù)士只測2次，另2次沒有測量就憑自己估計填寫到特護(hù)單上。

2、基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育落實不到位。

（四）護(hù)理查房制度：護(hù)理查房有時流于形式。

（五）危重病人搶救制度：吸痰器不潔，有灰塵，吸痰器負(fù)壓有時未按要求調(diào)節(jié)，個別護(hù)士對搶救技術(shù)欠熟悉。

三、改進(jìn)措施：

1、針對存在的問題，組織全體護(hù)士進(jìn)行原因分析，討論并制定切實可行的改進(jìn)措施，并加強(qiáng)措施的落實。

2、每周組織學(xué)習(xí)一項護(hù)理工作核心制度，抽考并加強(qiáng)檢查督促，做到人人熟悉制度，并將制度落實到實際工作中去。

3、每天抽時間跟班檢查護(hù)士工作，特別是查對制度、輸液安全性、醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項治療護(hù)理操作的規(guī)范性，如輸液時是否戴手表調(diào)輸液滴速，進(jìn)針前后是否核對，是否有擺藥后查，是否進(jìn)行床邊交接班等，發(fā)現(xiàn)問題及時指出，指導(dǎo)改正。對屢教不改的在全院內(nèi)提出批評，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對執(zhí)行較好的護(hù)士及時給予表揚。

4、加強(qiáng)病區(qū)護(hù)士管理及質(zhì)控力度，督促病區(qū)護(hù)士每天對各班護(hù)士工作進(jìn)行檢查跟進(jìn)，如執(zhí)行治療后是否及時簽名，危重病人護(hù)理是否落實、記錄是否及時準(zhǔn)確等。對科室護(hù)理工作中存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)及時與病區(qū)護(hù)士長進(jìn)行反饋、分析原因，提出整改措施，并督促措施落實。

5、加強(qiáng)對護(hù)士的安全意識教育，發(fā)動護(hù)士之間互相監(jiān)督，同時定期向患者發(fā)征詢意見表，以此反饋護(hù)理工作情況，接受患者監(jiān)督，以確保護(hù)理安全，改善服務(wù)質(zhì)量。

6、加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。平時加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，加強(qiáng)抽考各項搶救知識，以督促護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

7、改進(jìn)護(hù)理查房模式，借鑒做得較好的查房形式，親自主持、示范，以提高護(hù)理查房質(zhì)量，達(dá)到真正查房的目的。

第二篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

護(hù)理部

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護(hù)理部資料

目 錄

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度………………………………………………………2

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

（二）護(hù)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細(xì)則…………………………………………………………………4

三、查對制度……………………………………………………………………5

（一）醫(yī)囑查對制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對制度…………………………………………5

（三）手術(shù)患者查對制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對制度…………………………………………………7

（五）飲食查對制度…………………………………………………………8

四、護(hù)理查房制度………………………………………………………………8

五、護(hù)理會診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級護(hù)理制度………………………………………………………………13

八、護(hù)理不良事件報告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護(hù)理文書書寫制度…………………………………………………………17

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一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

（二）護(hù)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2、護(hù)矚必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。

3、護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時更改或調(diào)整護(hù)囑。

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等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”。“病房護(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

附：交接班細(xì)則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護(hù)士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行交接。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無誤，有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

看病室報告：包括全日患者流動情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發(fā)熱的患者?？锤黜椬o(hù)理記錄是否完整正確，有無遺漏或錯誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時處理。

查手術(shù)前患者準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時翻身,床鋪是否整潔,有無破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術(shù)后患者傷口有無滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對，不交接。

重點患者的病情動態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護(hù)理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

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本班工作未完成，不交接。

應(yīng)為下一班做好的準(zhǔn)備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。

3、堅持物品交接、登記制度。對規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問詳細(xì)接清。

5、建立護(hù)理《工作備忘錄》，護(hù)士長對可能出現(xiàn)的差錯事故苗頭、安全防范措施、改進(jìn)工作意見及行政管理上需注意的事項逐一記錄，班班主動閱讀。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無混濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)

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②抽血時要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液標(biāo)本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時若對檢驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤的檢驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2、取血查對制度

護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應(yīng)。

②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）“八對”內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對制度

①輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉

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由護(hù)理部主任組織行政查房：護(hù)士長、組長參加，每周一次，有專題內(nèi)容，重點檢查護(hù)理工作的落實情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點科室進(jìn)行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實情況。

（二）三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護(hù)理查房制度。

1、護(hù)理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊摺⒃\斷未明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2、護(hù)理查房目的

①解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。

②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。③建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

3、護(hù)理查房的方法和步驟

①查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級匯報。上級護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“?？谱o(hù)士×××查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。

④查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實。對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

落實情況。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。

4、護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

①一級查房（責(zé)任護(hù)士查房）

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o(hù)理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。②二級查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、重危患者護(hù)理問題、護(hù)理計劃（重點）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展，對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實施情況等。

5、護(hù)理查房要求

①科（區(qū)）護(hù)士長/專科護(hù)士、護(hù)理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

②責(zé)任護(hù)士對所管患者實行8小時在班，24小時負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進(jìn)行。對危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級護(hù)士提出臨時查房申請。

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護(hù)理部資料

六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士需每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護(hù)理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際制定并落實分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

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（三）二級護(hù)理

1、二級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對二級護(hù)理患者的護(hù)理要點

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）三級護(hù)理

1、三級護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、對三級護(hù)理患者的護(hù)理要點

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

八、護(hù)理不良事件報告處理制度

（一）護(hù)理不良事件的概念及分類

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問題無關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）。

① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身的病人機(jī)體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

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九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2、護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7、當(dāng)患者需實施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12、護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時（除普通注射器和輸液外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各?？埔鶕?jù)本專科護(hù)理工作特點，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?。

十、護(hù)理文書書寫制度

1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。

13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。

第三篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

（一）查對制度

①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。

（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進(jìn)行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標(biāo)識（腕帶），不能將貴重物品（如手機(jī)、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專用實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、醫(yī)學(xué)專用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護(hù)士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進(jìn)行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。

4）建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接。對所有患者進(jìn)行床旁交接。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7）晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，參會人員認(rèn)真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護(hù)理制度

護(hù)理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細(xì)化分級護(hù)理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。

①特級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護(hù)理要點

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）護(hù)理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護(hù)理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級護(hù)理

（1）護(hù)理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護(hù)理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9）無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂?；颊叩纳?，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進(jìn)行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。

7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

8）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護(hù)理不良事件處理與報告制度

① 護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任

3）凡實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任

4）科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長24小時內(nèi)報告護(hù)理部。

2）嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實。

3）護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報告表”一式兩份，一份報護(hù)理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進(jìn)行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎勵

護(hù)理部營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護(hù)理不良事件。對主動報告護(hù)理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護(hù)；對發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護(hù)理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護(hù)病區(qū)（部門）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。

4）對用氧患者進(jìn)行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。

2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

第四篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

一、分級護(hù)理工作制度

分級護(hù)理是患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同護(hù)理級別的護(hù)理。分特級、一級、二級、三級護(hù)理共4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)識，特級和一級用紅色標(biāo)志，二級用黃色標(biāo)志，三級護(hù)理可不做標(biāo)識，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)的護(hù)理級別。

（一）分級護(hù)理依據(jù)

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（1）病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護(hù)患者

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

（二）分級護(hù)理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

1．護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2．對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實施床旁交接班。

3．對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康教育。

4．對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5．對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目

一、特級護(hù)理

項目 項目內(nèi)涵

（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護(hù)理

（二）晚間護(hù)理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護(hù)理

4．會陰護(hù)理

5．足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

2．協(xié)助床上移動

3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理

2．床上使用便器

3．留置尿管護(hù)理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理二、一級護(hù)理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時 必要時必要時 必要時 2次/日 1次/2-3日 需要時 1次/周 需要時

項目

（一）晨間護(hù)理

（二）晚間護(hù)理

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護(hù)理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護(hù)理 4．會陰護(hù)理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護(hù)理

（五）排泄護(hù)理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護(hù)理

（八）患者安全管理

項目

（一）晨間護(hù)理

（二）晚間護(hù)理

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理

（五）排泄護(hù)理

（六）協(xié)助溫水擦浴

（七）其他護(hù)理

（八）患者安全管理三、二級護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護(hù)理B．患者生活部分自理 項目內(nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會陰護(hù)理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護(hù)理1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時 1次/周 需要時備注 1次/日 1次/日1次/2小時必要時需要時 需要時 2次/日 1次/2-3日需要時

A．患者生活部分自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位 1次/日

2．協(xié)助面部清潔和梳頭

（二）晚間護(hù)理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日

2．協(xié)助會陰護(hù)理

3．協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時

2．協(xié)助床上移動 必要時

3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理 需要時

2．協(xié)助床上使用便器 需要時

3．留置尿管護(hù)理 2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣 需要時

2．協(xié)助洗頭

3．協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級護(hù)理

項目 項目內(nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實施各種治療和護(hù)理。

2．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需二人核對，無誤后方可執(zhí)行；對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，并簽全名。

4．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3．搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。

6．設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車管理：封存前護(hù)士長（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護(hù)理文件書寫制度

1．護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范最新要求執(zhí)行。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)。

3．記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字。格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，簡單扼要，版面清潔。

5．護(hù)理記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。

6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3．按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照執(zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。

5．室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

6．定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

7．各項護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失應(yīng)及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1．值班者必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

2．每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。

4．白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。

七、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1．護(hù)士過醫(yī)囑時應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確，需二人核對，同時做到每天查對醫(yī)囑二次，并記錄。

2．對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

3．搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對準(zhǔn)確無誤后方執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑后，方可棄去。

4．護(hù)士長每周組織總查對醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2．備藥時要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3．?dāng)[藥后需經(jīng)另一人核對無誤后方可執(zhí)行。

4．易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

6．使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對制度

1．取血時的查對：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2．輸血時前的查對： 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

3.輸血時的查對：輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

5.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（四）飲食查對制度

1.護(hù)士每天查對醫(yī)囑患者飲食種類，并及時告知患者或家屬。

2.送餐員分發(fā)飲食時，護(hù)士應(yīng)查對特殊患者飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3.特殊患者的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。

4.禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標(biāo)記。

5.護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對患者的飲食給予指導(dǎo)。

第五篇：2016年護(hù)理工作核心制度

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

（一）查對制度 ①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對（4）搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”

三查 八對

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗 2）抽血時要有2名護(hù)士 3）抽血

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時

（2）取血查對制度取血時，認(rèn)真核對血（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對 2）輸血前血液及用物查對 3）輸血時查對 4）輸血后查對

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)

1）醫(yī)學(xué)專用實施前 2）手術(shù)開始前 3）患者離開手術(shù)室前

（3）術(shù)中用藥的核查由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手

（二）值班、交接班制度

（三）分級護(hù)理制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù) 2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察 4）建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本 5）值班人員須在交班前完成本班的各項

6）交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接 7）晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點 ①特級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。⑵護(hù)理要點

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

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護(hù)理工作核心制度

（一）查對制度

①醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對、每日總對，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)總查對登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對。

（2）各項醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對并簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑須經(jīng)核實后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶（袋）有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專用藥使用后須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應(yīng)及時核查，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

③輸血查對制度

（1）抽交叉配血查對制度

1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床號、姓名、性別、年齡、住院號。

2）抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對無誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫有病區(qū)（科室）、床號、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。

4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應(yīng)重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對制度 取血時，認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符，確保準(zhǔn)確無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過程查對制度

1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結(jié)果；核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符后進(jìn)行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時查對：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。

4）輸血后查對：完成輸血操作后，再次核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血報告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無菌物品無潮濕、霉變、過期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識別標(biāo)識（腕帶），不能將貴重物品（如手機(jī)、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在醫(yī)學(xué)專用實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持并填寫“手術(shù)安全核查表”，無醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。實施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師、巡回和／或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專用實施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、醫(yī)學(xué)專用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師填寫“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師報告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護(hù)士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對后，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢驗單送檢，并進(jìn)行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅自減少或變動值班時間。

2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物人公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。

4）建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接。對所有患者進(jìn)行床旁交接。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7）晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，參會人員認(rèn)真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

（三）分級護(hù)理制度

護(hù)理級別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實際，細(xì)化分級護(hù)理項目內(nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。

①特級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護(hù)理要點

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實施床旁交接班。

②一級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（2）護(hù)理要點

1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動不便的老年患者。

（2）護(hù)理要點

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級護(hù)理

（1）護(hù)理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護(hù)理要點

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時，由醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長期醫(yī)囑執(zhí)行時間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時記錄并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實、及時（6小時內(nèi)）補(bǔ)開書面醫(yī)囑。

8）因故未能按時執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理并記錄。

9）無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂?；颊叩纳?，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時向醫(yī)師報告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進(jìn)行清理（如更換過期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。

7）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實、及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

8）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。

9）及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護(hù)理不良事件處理與報告制度

① 護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任

3）凡實習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任

4）科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長匯報外，應(yīng)登記事實經(jīng)過、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)及時或每月組織分析討論會，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報告表

③上報程序

1）一般不良事件 當(dāng)事人及時報告護(hù)士長，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長24小時內(nèi)報告護(hù)理部。

2）嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低程度，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實。

3）護(hù)士長應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見及防范措施，填寫“護(hù)理不良事件報告表”一式兩份，一份報護(hù)理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對上報的資料進(jìn)行分析討論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎勵

護(hù)理部營造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵責(zé)任人及科室主動報告護(hù)理不良事件。對主動報告護(hù)理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發(fā)現(xiàn)和及時報告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個人給予獎勵和保護(hù)；對發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報告、有意隱瞞的科室與個人，事后經(jīng)主管部門或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護(hù)理安全制度

①患者安全管理

1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病房內(nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無陪護(hù)病區(qū)（部門）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門）走道保持地面清潔干燥，拖地時置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。

4）對用氧患者進(jìn)行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門）。

2）晚9時清點、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時報告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項監(jiān)測。

2）各病區(qū)（部門）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨的出入通道。

3）嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無菌操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則?！蹲o(hù)理工作核心制度》