第一篇：護理核心制度

第一章 護理核心制度

一、護理質量與安全管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康指導制度

十、護理會診制度

十一、患者身份識別制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理不良事件主動報告制度

十四、病房一般消毒隔離管理制度

十五、腕帶識別制度

十六、安全輸血制度

十七、患者跌倒/墜床評估、防范制度

十八、患者跌倒/墜床等意外事件的處臵，報告制度

二十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、護理質量與安全管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長及三級質控組長組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及標準的制定，并對護理質量與安全實施控制與管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）護理質量與安全實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質量與安全控制組(I級)：由2～3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量與安全實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的缺陷進行分析，制定改進措施。每月檢查有記錄，填寫檢查登記表并及時反饋。月報表于下月5日前報二級質控組。

2、科護理質量與安全控制組(Ⅱ級)：由3～5人組成，科護士長參加并負責。每月根據科室護理質量與安全的薄弱環(huán)節(jié)有計劃地進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，填寫檢查登記表。月報表于下月5日前報三級質控組。

3、護理部護理質量與安全控制組(Ⅲ級)：由5～8個質控組組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量與安全控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，填寫檢查登記表及月報表。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）對護理質量與安全缺陷進行跟蹤監(jiān)控，體現(xiàn)護理質量與安全的持續(xù)改進。

（四）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量與安全控制與管理情況，每季度召開一次護理質量與安全分析會，每年對護理質量與安全進行總結并向全院護理人員通報。

（五）護理工作質量與安全檢查作為各級護理人員的考核內容，督導結果與績效掛鉤。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。

（二）責任護士應及時向新住院患者介紹住院須知并簽字，嚴格執(zhí)行探視陪護制度，加強對探視陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育，指導患者共同參與病房管理。

（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕。

（四）統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位臵。

（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位，儀容、儀表及行為符合相關規(guī)范。

（六）患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

（七）護士長全面負責保管病房物資，分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續(xù)。

（八）定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

（十）各病區(qū)陽臺門上鎖，保衛(wèi)部門及值班人員及時巡視，排除安全隱患；注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭。

（十一）病房衛(wèi)生由保潔公司負責，病區(qū)護士長負責監(jiān)督和檢查。保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生清潔，無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”（定數(shù)量品種、定點放臵、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品保證在有效期內使用。

（四）參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行，并記錄在《口頭醫(yī)囑登記本》上。所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。搶救結束后6小時內據實補記護理記錄單，并加以說明。

（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

（一）特級護理：

1、適用對象：

病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2、護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，制定護理計劃，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理：

1、適應對象：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2、護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理:

1、適應對象：

病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。

2、護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理：

1、適應對象：

生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。

2、護理要點

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度

（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責。

（二）每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告新入院、危重、手術等及病情變化患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布臵當天的工作。

（三）交班后，由護士長帶領夜班護士與接班護士巡視病房，對新入院、危重、手術后、待產婦、分娩后、小兒以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。護士長根據患者情況調配責任護士，體現(xiàn)能級對應。

（四）落實護士長晨間提問工作。護士長向護理人員進行有關問題提問（主要包括：患者病情、新業(yè)務、新技術的掌握、相關的用藥知識、護理常規(guī)等），以提高護士業(yè)務水平。

（五）對規(guī)定交接班的特殊藥品（毒、麻、精、高危藥品等）、醫(yī)療器械及物品當面交接清楚并簽字。

（六）接班者應提前10～15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者等進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

（七）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、處臵室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

（八）交班內容

當天患者的總人數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等，患者的病情變化、心理情況、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項，急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

（九）交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取

六、查對制度

（一）執(zhí)行醫(yī)囑及打印護理執(zhí)行單（服藥單、注射單、輸液治療單、瓶貼、護理處臵單）時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、床號、年齡等，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處臵時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（三）一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

（四）對有疑問的醫(yī)囑，不得擅自更改，應了解清楚方可執(zhí)行。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。

（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

（七）輸血查對詳見《安全輸血制度》。

（八）手術查對詳見《手術查對制度》。

（九）消毒供應中心查對詳見《消毒供應中心查對制度》。

七、給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（三）嚴格執(zhí)行三查七對制度。

（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶口有無松動、瓶身有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品按要求分類處理，清洗消毒備用。

（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度(一)護理部主任查房

1、護理部主任隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以危重患者護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行?？谱o理大查房一次，選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，修訂護理計劃并詳細記錄查房結果。

3、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量與安全達標。(二)科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況并記入“四查房”內容。

2、每兩周一次護理業(yè)務查房，選擇典型病例或危重患者，有目的、有計劃的根據患者情況組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結，并做好護理業(yè)務查房記錄。

（四）參加醫(yī)生查房

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

九、患者健康指導制度

隨著時代的進步和發(fā)展，人民生活水平不斷提高，對健康的理解也在逐步加深，為了滿足患者對醫(yī)療、護理服務日益增加的需求，提高患者對疾病的認識和自我保健的能力，特制定本制度：

（一）醫(yī)護人員對就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康導。

（二）健康指導方式

1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

（三）對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

１、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣教。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士簽名。

（1）入院健康指導內容：

①病區(qū)環(huán)境、作息時間、留取標本及探視、陪護制度介紹。

②病區(qū)相關工作人員介紹：科主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士姓名及工作職責介紹。③患者入院須知講解并簽名。

④教育的形式包括口頭講解、宣教畫冊、實地查看、宣傳欄等。（2）住院期間健康指導內容：

①病區(qū)各項治療、護理時間以及需要患者配合的注意事項。②各項檢查的告知及注意事項。

③手術、介入等有創(chuàng)操作的告知及需要患者配合的注意事項。④疾病相關知識及心理疏導。

⑤健康指導的形式包括口頭講解、宣傳畫冊、宣傳欄、患者間交流、工休座談會等。（3）出院健康指導內容： ①心理疏導：指導患者保持良好心態(tài)，幫助患者樹立正確的疾病觀；能正確理解治療意圖和有關注意事項。

②休息：告訴患者及其家屬保持生活規(guī)律，根據病情適當戶外活動，從事力所能及的勞動以增強體質。

③飲食：根據患者的病情、年齡、體質擬定飲食計劃，做到科學配餐、合理營養(yǎng)。④藥物觀察：對需要繼續(xù)用藥物治療的患者，出院前應備好所需的藥物，指導患者及家屬掌握藥物的劑量、服用方法和不良反應的癥狀及停藥指征，若發(fā)現(xiàn)異常及時來院就診。⑤功能鍛煉：向患者及患者家屬說明功能鍛煉在疾病恢復過程中的中重要性，將鍛煉的方法教會家屬及患者，活動循序漸進，持之以恒，以不感覺疲勞為宜。

⑥定期復查：出院時將門診病歷交給患者或家屬保管，出院后如有不適應及時就診。⑦約定復查時間，囑咐復查時攜帶住院期間的檢查單如CT、MRI、X線片等。

十、護理會診制度

（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

（二）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

（三）科間會診，由要求會診科室的責任護士或?？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后當日完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

（四）院內會診，由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持，申請科室責任護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

（五）參加會診人員原則上應由主管護師以上人員或專科護士，或由被邀請科室護士長指派人員擔任。

附件一：護理會診人員資質要求：

（一）獲得衛(wèi)生部頒發(fā)的《護士執(zhí)業(yè)證》的本院護理人員。

（二）主管護師及以上職稱并在相關專業(yè)工作5年以上。

（三）原則上經過?？婆嘤柌⑷〉煤细褡C書。

十一、患者身份識別制度

（一）把病歷號、醫(yī)保和新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等作為就診患者唯一標識管理。

（二）患者身份識別可通過以下途徑進行：患者本人、腕帶、身份證或家屬。

（三）患者身份識別內容包括：姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號等。

（四）嚴格執(zhí)行查對制度。在標本采集、給藥、臨床用血或血制品、手術、患者轉科交接、發(fā)放特殊飲食、實施各種診療活動時，嚴格執(zhí)行身份識別制度及流程，確保對正確的患者實施正確的操作。

（五）在執(zhí)行患者身份識別時，至少同時使用兩種以上識別患者的方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等；不得僅以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據，核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

（六）對門、急診急危重患者、急診搶救室和留觀的患者、無名患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、交流障礙等患者，使用腕帶識別患者身份。

1、對傳染病、藥物過敏等特殊患者在腕帶及床頭卡上有識別標識。

2、護士在給患者使用“腕帶”標識時，實行雙人核對。

（七）建立健全轉科、手術、特殊治療等患者的登記。尤其是急診、病房、手術部、重癥醫(yī)學科、產房、新生兒室之間交接。

十二、護理安全管理制度

（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作流程，確保治療護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）嚴格執(zhí)行患者身份識別制度及腕帶標識制度。

（四）毒、麻、精、高危等特殊藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后及時補齊，每班交接并登記。

（五）內服、外用藥品分開放臵，瓶簽清晰。

（六）各種搶救器材保持清潔性能良好，急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，無菌物品清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（七）消毒供應中心供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交班，防止意外事故的發(fā)生。

（九）對于發(fā)生的護理不良事件，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（十）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配臵的各種電器，確保安全用電。

（十一）制定并落實突發(fā)事件的應急預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理不良事件主動報告制度

為了倡導護理缺陷分享文化，建立良好的護理安全氛圍，提高護理安全意識，保證護理服務質量與患者安全，特修訂本制度。

（一）成立不良事件管理小組，制定護理不良事件管理小組職責。（見附件一）

（二）報告原則：早發(fā)現(xiàn)、早報告，以非責罰性、主動報告為原則，鼓勵主動報告。

（三）報告途徑：可以采用書面、口頭、電話、網絡等多種途徑進行報告。

（四）報告時限及程序：

報告時限：一般不良事件報告時間為24～48小時以內；嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在24～48小時內補填不良事件報告表。

報告程序：發(fā)生不良事件立即報告護士長→病區(qū)24～48小時以內報科護士長同時報護理部專用郵箱：hlbsbxt@126.com（嚴重不良事件或情況緊急者立即口頭上報）。

（五）處理程序（見附件二）：

1、發(fā)生不良事件后，應立即通知醫(yī)生，密切觀察病情，迅速采取補救措施，以減少或消除因護理不良事件造成的不良后果。

2、發(fā)生不良事件的各種有關記錄、檢查報告、藥品、器械等均應當面封存，妥善保管，以備核查。不得擅自涂改、銷毀。

3、護士長、科護士長應及時進行調查，組織病區(qū)有關人員討論，進行原因分析，總結經驗教訓，提出處理意見，記錄不良事件發(fā)生的經過、原因、后果等并按規(guī)定時限和程序上報。

4、護理不良事件管理小組定期組織召開不良事件分析會，分析發(fā)生的原因，提出防范措施，進行反饋，并依據分析結果完善相關制度和流程。

（六）激勵措施：

1、對于主動上報不良事件的科室責任人，根據給患者造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

4、對于瞞報不良事件的護士及護士長通報批評，與績效考核、年終評先評優(yōu)、職稱晉升掛鉤。附件一：護理不良事件管理小組職責

1、負責全院護理單元護理不良事件（含投訴）的管理。

2、對護理人員進行護理安全教育，強化安全意識、風險意識，保障護理安全。

3、對護理不良事件主動報告制度的落實進行督導。

4、每月對上報的不良事件進行討論、分析，查找原因，總結經驗、教訓。每季度組織召開護理不良事件（含投訴）分析講評會。

5、依據討論分析結果完善相關制度、流程、規(guī)范，報護理質量與安全與安全管理委員會審核。

十四、病房一般消毒隔離管理制度

（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片、病歷、腕帶上做標記。

（二）醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。

（九）各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

（十二）重點部門：如手術室、消毒供應中心、產房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、管路介入室、內鏡室、口腔科、血液凈化中心等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

十五、腕帶識別制度

（一）對門、急診急危重癥患者、急診搶救室和留觀的患者、無名患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，使用腕帶識別患者身份。

（二）門、急診急危重患者統(tǒng)一使用橙色腕帶識別患者身份并啟動綠色通道，門、急診其他患者采用綠色腕帶，內科住院患者采用粉紅色腕帶，外科住院患者采用藍色腕帶。

（三）“腕帶”應按規(guī)定標明患者的相關信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號、住院號）、手術部位等。傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志。轉科或調整床位時應及時更換腕帶信息。

（四）確?！巴髱А迸宕鳒蚀_無誤?！巴髱А眱热萏顚懲戤吅螅栌呻p人核對（護士—患者、護士—家屬、護士—護士、護士—醫(yī)生）無誤后方可給患者佩戴。

（五）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、手術、診療（有創(chuàng)、無創(chuàng)）、關鍵流程交接等活動前要認真核對腕帶信息。

（六）腕帶松緊適宜，每班檢查佩戴部位皮膚情況，保證佩戴部位皮膚完整，無損傷，血運良好。

（七）將使用識別“腕帶”的工作納入醫(yī)療護理質控檢查項目中。

十六、安全輸血制度

（一）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對床號、姓名、性別、住院號、備血試管及輸血申請單各項內容，采集血樣。有兩人以上抽血時，一次只能拿一名患者的試管和輸血申請單。

（二）取血時應和輸血科發(fā)血者共同查對

三查：血液的有效期、血液的質量、輸血裝臵是否完好。

八對：床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型（含RH因子）、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。確認無誤后方可取回。

（三）輸血前后由兩名醫(yī)護人員核對《輸血記錄單》各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血，并將血袋條形碼粘貼于《輸血記錄單》上。

（四）輸血時用符合標準的輸血器進行輸血，輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。

（五）輸血起始速度宜慢，以1～3ml/min為宜，應觀察15min，無不適后再根據患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調節(jié)滴速。

（六）全血、成分血和其他血液制品應從輸血科取出后30min內輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內輸完。

（七）血液制品不應加熱，不應隨意加入其他藥物。輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。

（八）輸血過程中應對患者進行監(jiān)測，嚴密觀察有無不良反應，記錄輸血過程，出現(xiàn)異常及時處理。

（九）輸血開始前在臨時醫(yī)囑單、輸血記錄單、輸血登記本上登記簽字。輸血完畢，將輸血記錄單再次與醫(yī)囑核對后，在輸血記錄單上記錄輸血結束時間，入病歷保存。

（十）如發(fā)生輸血反應參照《輸血反應處理登記報告程序》，及時處理。

十七、患者跌倒/墜床評估、防范制度

（一）責任護士須對每位新入院患者進行跌倒/墜床危險因素評估，篩選出高危人群，根據評估結果采取相應的措施，認真填寫“住院患者跌倒/墜床危險因素評估單”；根據病情及用藥變化進行再評估并記錄。

（二）醫(yī)院后勤管理人員、病區(qū)護士長、值班護士每天認真檢查病區(qū)公共設施及護理單元，發(fā)現(xiàn)潛在的危險障礙物應及時清除，或設立警示牌，杜絕一切不安全因素及隱患。

（三）護理人員加強巡視，把防墜床、防跌倒納入護理觀察巡視重點范疇，必要時對特殊患者（兒童、老年人、孕婦、行動不便、殘疾人士和意識不清、特殊治療、長期臥床的患者）主動攙扶或請人幫助。對發(fā)生跌倒/墜床高風險患者要求家屬留陪監(jiān)管。

（四）責任護士做好高風險患者的防范措施，如正確使用防護床欄、約束帶等。

（五）醫(yī)護人員加強對患者及其家屬防墜床、防跌倒知識的宣教，醫(yī)患共同重視與防范。

（六）減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的清潔應在上班前與下班后完成，以保證患者高峰時期地面干燥。如果工作期間拖地、拖布應相對干燥，并須同步放臵醒目警示牌，地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放臵防滑墊。

：、適用范圍：①新入院或轉科患者 ②使用易導致患者意識狀態(tài)改變的藥物時 ③患者發(fā)生跌倒不良件后 ④患者意識狀態(tài)或病情變化時

2、評估時間：凡符合風險因素評估量表中任何一項的均應填寫此單，每周三評估1次，當評為0時，記錄最后一次，之后不再記錄。

3、使用方法：在患者符合的項目后面打鉤，風險因素中的每一項為1分，得分越高風險程度高。

十八、患者跌倒/墜床等意外事件的處臵、報告制度

（一）患者不慎跌倒或墜床后，護士立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生，及時做出相關處理，涉及生命安全的應立即就地搶救，以減少或消除由于跌倒/墜床后造成的不良后果，并認真記錄患者跌倒/墜床的經過及搶救過程。

（二）醫(yī)生根據患者跌倒/墜床受傷的情況進行初步傷情判定，按照跌倒傷害嚴重分級處理救治患者，做好相關輔助檢查及治療。

（三）當班護士立即向護士長匯報患者發(fā)生跌倒/墜床的經過、原因、后果。病區(qū)護士長應及時查找引起患者跌倒/墜床的原因，并進行分析評價、控制危險因素，24～48小時以內報科護士長同時報護理部專用郵箱：hlbsbxt@126.com。

（四）發(fā)生跌倒/墜床后各種有關記錄應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

（五）患者發(fā)生跌倒/墜床后當班護士如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處理。

（六）護理部定期組織有關人員分析患者發(fā)生跌倒（墜床）原因，并制定出防范措施。

（七）為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，科室設臵報告原則，鼓勵主動報告，堅持非懲罰性主動報告原則，促進不良事件的良性轉歸。

十九、壓瘡風險評估、報告制度

（一）壓瘡風險評估

新入院、病情危重、臥床等有發(fā)生壓瘡危險的患者及時進行壓瘡危險性評估。對肢體活動障礙、意識不清、大小便失禁、水腫、營養(yǎng)不良、病情危重、強迫體位者、大手術后等當天內必須完成初次評估(用Braden壓瘡危險因素評估表)，根據評分情況酌情再評估，當病情發(fā)生變化時隨時評估。根據評估結果制定護理措施，并按規(guī)定逐級上報。

（二）報告制度

1、壓瘡風險報告：輕度（19～22分）、中度（14～18分）、高度（≤13分）危險均向護士長報告；≤18分者，責任護士及時填寫《不可避免壓瘡上報表》于24小時內上報壓瘡管理小組。壓瘡管理小組定期進行匯總、分析并上報護理部。

2、壓瘡上報：發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內還是院外帶來的，按照Braden壓瘡危險因素評估表評估患者，責任護士及時填寫《壓瘡上報表》于24小時內上報壓瘡管理小組。壓瘡管理小組定期進行匯總、分析并上報護理部。

3、如隱瞞不報的護士及護士長通報批評，與績效考核、年終評先評優(yōu)、職稱晉升掛鉤。

（三）追蹤監(jiān)測

1、對有壓瘡風險的患者，責任護士根據Braden 評分定期評估，落實各項預防措施，嚴格床旁交接班。壓瘡聯(lián)絡員及護士長對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施，盡量避免或減少壓瘡的發(fā)生。

2、壓瘡患者應在護理記錄單上詳細記錄，包括發(fā)生的部位、時間、程度和已采取的處理方法，并根據其程度制定相應護理措施，填寫壓瘡監(jiān)測記錄。

（四）會診

壓瘡管理小組根據各病區(qū)上報情況組織會診，對壓瘡的發(fā)生進行討論、分析并給予指導。

（二）壓瘡護理規(guī)范

1、評估患者：對易發(fā)生壓瘡的高危人群，如截癱，偏癱，昏迷，記憶力差的老年臥床患者、極度瘦弱、高度肥胖的患者等，應加強巡視，落實分級護理制度并懸掛防壓瘡標識。

2、告知家屬和患者壓瘡發(fā)生的危險性，對患者及家屬進行健康教育，使之明白壓瘡發(fā)生的危險性和危害性，并了解預防壓瘡的方法和措施，共同配合預防壓瘡發(fā)生。

3、營養(yǎng)管理：平衡膳食，增加高蛋白、維生素、微量元素等的攝入。

4、使用減壓裝臵或保護設施，避免局部長期受壓，定時翻身，建立翻身卡或記錄。

5、保持正確體位，減小摩擦力和剪切力，半臥位≤30°，翻身時托起患者骶尾部、肩部，減少摩擦。

6、潮濕管理：保持皮膚清爽，防止尿液、汗液、糞便長期刺激污染皮膚。衣服透氣、干燥，床單平整、無褶皺、無碎屑。

7、使用便器者，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉。

8、規(guī)范操作，正確使用石膏、繃帶及夾板等。

9、手術患者預防措施：

（1）手術前訪視患者，應用評估表對患者進行壓瘡風險評估，制定預防措施。對于壓瘡風險人群，告知其危險程度、好發(fā)部位、預防的重要性及預防措施，使患者及家屬了解并積極配合做好壓瘡預防護理。

（2）手術中保護患者受壓部位，如：平臥位在骶尾部、足跟處粘貼減壓貼；側臥位在受壓側髖部、耳廓、雙膝間粘貼減壓貼等。（3）加強術后交接及隨訪。

二十、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）在非搶救情況下護士不可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

（二）在緊急搶救的情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時要求準確清楚，護士應向醫(yī)師復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行后記錄于《口頭醫(yī)囑登記本》上，醫(yī)生、護士簽名。

（三）所用藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。搶救結束后6小時內據實補記護理記錄單，并加以說明。

（四）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。

（五）對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一經發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。

第二篇：護理核心制度

一、護理核心制度

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1 護理分級方法

1.1 患者入院后醫(yī)師根據其病情嚴重程度確定病情等級。1.2 護士根據患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。1.3 依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4 臨床醫(yī)護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者 護理分級。護理分級依據和護理要點 2.1 特級護理

2.1.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護理

2.2.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.3 二級護理

2.3.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.4 三級護理

2.4.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。附表 1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數(shù)（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數(shù)總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護 無需依賴總分 100 分無需他人照護

注：依據Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據 Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

護理查對制度 醫(yī)囑查對制度

1.1 處理醫(yī)囑，應做到班班查對，每日大對醫(yī)囑一次。1.2 處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。1.4 長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。1.5 對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。

1.6 搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復述一遍，經醫(yī)師復核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。

2.3 擺藥后需經第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

2.6 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫(yī)囑后，按護理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發(fā)放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發(fā)放特殊飲食。

3.3 患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的患者信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容（包括獻血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。5 手術查對制度

5.1 進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。根據要求認真填寫“濰坊市益都中心醫(yī)院患者交接記錄單”及“手術安全核查表”。

5.2 所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并由家屬保管。5.3 查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

5.4 查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。5.5 三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

5.6 器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術前數(shù)目相符。

5.7 對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。

5.8 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。6 消毒供應中心查對制度

6.1 準備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質量及清潔處理情況。7 標本采集核對制度

7.1 護士應掌握各種標本的正確留取方法。7.2 采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7.3 標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標本時，采集順序：無菌管血培養(yǎng)、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規(guī)、血沉。

7.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗目的（必要時讓家屬參與確認，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護理值班、交接班制度 各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。2 根據科室情況合理排班，在此基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理配置本科室護理人員。各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應工作，保證護理質量。每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應由接班者負責。7 交班內容：

7.1 患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎護理完成情況、各種導管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。7.8 護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

7.9 在保證交班質量的基礎上，晨會交班應于 15 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。遇有下列情況時，不得進行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結束后進行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護理管理制度 標本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據病情決定。1.2 根據醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區(qū)分。1.4 標本由醫(yī)護人員或專門人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護人員或專門人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發(fā)血雙方必須認真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發(fā)回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規(guī)定的時限內完成輸注：血液在 4 小時內輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。

3.3 輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

3.4 輸血必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續(xù)使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應，可酌情調整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據病情和醫(yī)囑調整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應聽取患者主訴，嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發(fā)生，一旦發(fā)生立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血應備檢查分析原因。（常見輸血反應：發(fā)熱反應；過敏反應；溶血反應；大量輸血后反應；其它。）

3.8 若發(fā)現(xiàn)輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關的不良反應，包括輸血不良反應及經血傳播疾病）時，應按照醫(yī)院控制輸血嚴重危害（SHOT）預案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護理管理制度 危重患者應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，必要時設專人護理，根據醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護理工作。嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師，并給予相應處理。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護理措施。認真、細致做好各項基礎護理及?？谱o理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。嚴格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。6 做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。7 對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家?guī)斐蓡T或護理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。10 當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發(fā)生。10.2 根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫(yī)護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。醫(yī)師未到前，護理人員應根據病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據。5 嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。嚴格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士需當場復誦一遍，經醫(yī)師復核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應及時據實補全醫(yī)囑。7 嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后 6 小時內完成記錄。

第三篇：護理核心制度

護理核心制度

一、分級護理制度

（一）特級護理

適用于病情危重、變化快、隨時需要搶救的病人；各種復雜或新開展的大手術后的病人；嚴重外傷和大面積燒傷的患者。其病人一覽表用紅色標志表示。

1．設專人24小時護理，備齊急救藥品、器材，以備急用。2．按照醫(yī)囑和疾病護理常規(guī)，嚴密觀察病情和生命體征。

3．正確及時地做好各項治療、標本收集及護理，并做好記錄。4．做好各項基礎護理，無并發(fā)癥。

（二）一級護理

適用于重癥病、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。病人一覽表用紅色標志表示。

1．根據病情需要，按照疾病護理常規(guī)，落實護理措施，建立護理記錄。2．按病情需要，密切觀察并隨時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好記錄。3．按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。4．做好晨、晚間護理，保持皮膚清潔，預防并發(fā)癥。

（三）二級護理

適用于急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定仍需臥床休息的患者；慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。病人一覽表用藍色標志表示。

1．做好晨、晚間護理，并協(xié)助病員做好生活護理。2．幫助和指導病員在床上或室內適當活動。

3．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。4．了解病員思想變化，做好心理護理。

5．協(xié)助病員定時理發(fā)、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三級護理

適用于病情穩(wěn)定恢復期病人；生活完全可以自理的病人。病人一覽表不做標志。

1．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。2．按時治療和做各種檢查。

3．指導病員遵守院規(guī)，保證休息。4．督促病員做好日常生活自理。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．醫(yī)囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準確、認真，不得修改。

2．醫(yī)師在計算機上下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真復查，然后打印出醫(yī)囑本及各項治療單，對可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．護士處理醫(yī)囑時做到及時、準確，同時做到每天上、下午各查對醫(yī)囑一次（小夜班查當天醫(yī)囑）。

4．執(zhí)行醫(yī)囑時要簽全名，臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間,長期醫(yī)囑執(zhí)行后用藍筆在治療單上打“√”。

5．除搶救或手術過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，1 執(zhí)行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補記醫(yī)囑后，方可棄去。

6．轉抄、重整醫(yī)囑后需經另一人查對，方可執(zhí)行。7．每周由護士長和病房主治醫(yī)生總查對醫(yī)囑一次。

8．病人手術、分娩后，應及時停止術前或產前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術后或產后醫(yī)囑。

9．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士交班記錄上注明。10．未取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士執(zhí)行醫(yī)囑，必須由有執(zhí)業(yè)證書的護士核查和簽名。

三、急救藥品器材管理制度

1．搶救必備器材、藥品齊全，器械性能良好，處于備用狀態(tài)。

2．搶救藥物數(shù)目正確，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現(xiàn)象，如有兩種不同批號，先用舊的批號。

3．一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數(shù)量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標記，不準任意挪用或外借。

4．急救車用物、藥品根據?？铺攸c配備基數(shù)，并在卡片上注明，每日清點，每周總查一次，帳物相符，有記錄。

5．嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。6．所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。7．搶救物品如舌鉗、開口器等用后需滅菌處理。

8．搶救工作完畢及時補充各種用物、藥品并做好記錄，保證隨時可以投入搶救狀態(tài)。

9．氧氣、吸引器裝置各部分完好，每日檢查一次，用后及時清洗、消毒、干燥備用。

10．簡易呼吸器、面罩及導管等配套完整，按卡片配備，每日清點一次，用完后與供應室交換。

11．保持急救車清潔、整齊、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員嚴格執(zhí)行《護理文書書寫規(guī)范及要求》。

2．各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。3．記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5．書寫錯誤時按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。

6．書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

7．未取得護理執(zhí)業(yè)證書護士書寫的護理記錄，必須由有執(zhí)業(yè)證書護士審查簽名。

8．護理記錄單應在病人出院后一周內連同醫(yī)療病歷送病案信息科歸檔。

五、病房管理制度

1.病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理，認真實 2 施醫(yī)院、護理部計劃，抓好本科護理管理及護理質量，達到制度化、規(guī)范化、標準化，定期檢查落實。

2.病房財產、設備由護士長全面負責保管，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點及放在固定位置，如有遺失應及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調動時，要做好交接班手續(xù)。

3.病房陳設統(tǒng)一，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。護士長未經上級主管部門同意不得改變病房布局。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。5.醫(yī)務人員必須穿戴工作服、帽，著裝整潔，掛牌服務，操作時戴口罩。病房內不準吸煙。

6.保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕，說話輕。

7.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作，定期對病人進行健康教育。

8.進行各項操作時不接私人電話，不得干私活，病人不得請假外宿。9.各班護士認真執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，疾病護理常規(guī)及無菌操作，防止醫(yī)院內感染和差錯事故發(fā)生。

六、交接班制度

1.值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2.病房應建立物品清點交班登記本和劇毒麻藥登記本，及時填寫各種護理記錄單，根據需要建立病情交班報告本。

3.每班必須按時交接班。接班者應提前10分鐘接班，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護理、器械、物品等交待不清，應立即查問。接班者未接清楚前，交班者不得離去。

4.值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。因接班不清，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應由接班者負責。

5.每班必須認真執(zhí)行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交藥物、器械；交陪人。五不交：危重病人床邊護理不周不交；各種管道不通暢不交；本班工作未完成不交；未做好下班準備工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班應為夜班做好物品準備(消毒敷料、標本容器、注射器，常備器械、被服及特殊治療用品等)，以便夜班工作。

7.每天應進行晨會集體交班，交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎護理情況，有無褥瘡發(fā)生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

8.病情記錄要規(guī)范，書寫字跡清晰、整齊、無涂改、版面清潔，內容重點突出，有連貫性，運用醫(yī)學術語。如見習期護士或未取得執(zhí)照護士、護生書寫護理記錄時，帶教護士或護士長要負責修改和簽名。

9.晨會交班前護士長應檢查危重病人護理記錄及危重病人護理情況，做到心中有數(shù)，以利于護理工作安排。

七、護理查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1.護士過醫(yī)囑時應做到及時、準確，同時做到每天上下午各查對醫(yī)囑一次(小夜班查當天醫(yī)囑)。

2.臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間及簽全名。

3.對有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

4.搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補開醫(yī)囑后，方可棄去。

5.每天整理醫(yī)囑后應總查對一次，必須二人查對。6.護士長每周和病房主治醫(yī)師共同查對醫(yī)囑一次。

（二）執(zhí)行時查對制度

1.臨床科室：

（1）執(zhí)行醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期、批號，藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動。如不符合要求，不得使用。若有疑問，應查對清楚后執(zhí)行。

（4）同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。

（5）對易致敏的藥物，用藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經過反復核對，用后保留安瓿，便以核對，并做好記錄。

（6）輸血查對：需經兩人查對，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。查對者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負責。輸血時，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應保留血袋24小時，以備必要時送檢

2.手術室：

（1）接病人時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、皮膚準備、藥物過敏試驗結果。查對無菌包內無菌指示劑及手術器械是否齊全

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對—切器械及敷料的數(shù)目是否與術前相符等，查對無誤后方可縫合。

3．供應室：

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度；

（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。（3）收器械包時，查對品名，數(shù)量、質量、清潔處理情況。

八、消毒隔離制度

1.醫(yī)護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。

3.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

7.堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

8.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。9.加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

10.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

11.病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

12.病人被服每周更換l～2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

13.餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

14.垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾應裝入有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

15.醫(yī)院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

16.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

17.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

18.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

九、護理搶救工作制度

1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰，測 5 量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按摩，配血，止血等。并及時提供診斷依據。

2.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

3.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，應有專人留守，對病情變化，搶救經過，各種用藥要詳細記錄；所有用過藥品的空安瓿，須經二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應加以復核。

4.及時與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結，以總結經驗，不斷提高。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1.報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長三天內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2.發(fā)生嚴重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3.發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）在一周內組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4.各科室（病區(qū)）設差錯、事故登記本，及時記錄發(fā)生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5.病人有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫(yī)務部報告，納入醫(yī)療事故處理條例規(guī)定程序處理。

6.按衛(wèi)生廳制定的《護理差錯事故標準》對護理差錯、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7.發(fā)生差錯或事故的科室（病區(qū)）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不上報，一經發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院有關管理辦法處理。

十一、藥品管理制度

1.各病房根據醫(yī)療需要保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應急使用。工作人員不得擅自取用。

2.應根據藥品種類分別定位存放，做到標記明顯，每日檢查，保證隨時應用，并有專人負責領取與保管。

3.毒麻藥與限制性劇藥必須設立專用小藥柜并加鎖，每班清點，保證基數(shù)，使用后憑醫(yī)生開具的專用處方及藥品空安瓿與藥房交換。

4.每月清點、檢查藥品，防止積壓、變質，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改者，不得使用。

5.搶救藥品須放于搶救車上，或設立專用抽屜加鎖并存放一定基數(shù)，每日檢查，定位存放，保證隨時應用。

第四篇：護理核心制度

護理核心制度

一、交接班制度

(一)病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員必須堅守崗位，嚴格履行各班職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

(二)每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士做詳細報告，護士長根據報告作必要的總結，扼要地布置當天的工作。(三)晨會交班后，由護士長帶領交接班者共同巡視病房，進行床頭交接班。(四)除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。交班中如發(fā)現(xiàn)問題，應立即查問，接班時出現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。

(五)值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。(六)交接班內容

1.患者總數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重、搶救、大手術或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的患者均應詳細交待。

2.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，交班者應向接班者交待清楚。

3.床頭交班重點查看危重、搶救、大手術、昏迷、癱瘓患者的情況，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。4.常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，交接班者均應簽全名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

二、查對制度(一)醫(yī)囑查對制度

1.處理醫(yī)囑，應做到班班查對，每周大查對兩次。每次查對后進行登記，參與查對者簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救或手術進行中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，無誤后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后，方可丟棄。搶救或手術結束后，醫(yī)生應及時補開醫(yī)囑（不超過6小時），執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為當時搶救時間。

3.護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

(二)執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置查對制度

1.服藥、注射、輸液時必須做到“三查七對”（即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。

2.執(zhí)行各項處置時，有效確認患者身份后方可實施操作。

3.備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

4.擺藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。

5.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

6.發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤后方可執(zhí)行。對各種原因未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。

7.觀察用藥后反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。(三)飲食查對制度

1.飲食醫(yī)囑需經兩人核對，無誤后打印膳食護理單。

2.在床旁有效確認患者身份后，按膳食護理單懸掛或更換飲食標識。3.發(fā)放飲食前，應有效確認患者身份及飲食標識。

三、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

（一）特級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2.護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。(三)二級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要點

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。

2.護理要點

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

安全輸血制度

（一）備血

1、根據病歷，兩人核對輸血申請單上的患者信息。

2、兩人持輸血申請單和試管到床旁核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，無誤后方可抽血配型。抽血完畢再次核對標簽與輸血申請單信息、血樣量、有無溶血等，無誤后將標簽貼于試管，在輸血申請單上簽全名。

3、同時有兩名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。

4、由醫(yī)護人員或專門人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，嚴禁患者家屬送血樣。

（二）取血

1、根據病歷，兩人核對取血單上的患者信息。

2、取血者攜帶取血單、取血箱到血庫取血。

3、取血者和輸血科發(fā)血者共同查對取血單、輸血記錄單與血袋標簽，查對內容包括：血液的有效期、血液的質量及輸血裝置是否完好；科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型、血袋號、交叉配血試驗結果、血液種類及血量。

4、不得擅自更改標簽內容，血袋標簽如有涂改時發(fā)血者需簽名。

5、核對無誤后取血者與發(fā)血者分別簽名。

6、注意事項

（1）取血后立即送回，不允許轉交其他人帶回。

（2）勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。

（3）血液取回后，放在室溫下不得超過30分鐘。臨床用血科室不得自行儲血，暫時不輸注的血液應保存于輸血科儲血專用冰箱中，直至輸血前取走，暫存血液需注明原因并由主治醫(yī)師簽字。

（三）輸血

1、輸血前由兩名護士根據病歷嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血液的質量及輸血裝置是否完好，無誤方可實施輸血。

2、輸血時，由兩名護士攜帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸注，并于執(zhí)行單上簽名。

3、輸血過程中注意

（1)輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度。

(2)一般成人輸血，一個單位的紅細胞類血液須在2小時內輸注完；機采血小板和冷沉淀以患者能夠耐受的最快速度輸注。

(3)輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調換每袋血液時，必須堅持兩人查對。輸血器連續(xù)使用12小時以上，必須更換新的輸血器。

(4)輸入血液內不得隨意加入其它藥品，以防血液變質。

(5)輸血過程中，嚴密觀察患者病情變化并記錄輸血情況。如發(fā)生輸血反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血，以供檢查分析原因。

4、輸血完畢兩人在輸血記錄單及醫(yī)囑單上簽全名。速將廢血袋放置于黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，并加貼感染性標簽送交輸血科，保存至少一天。

患者佩戴“腕帶”標識的管理制度

(一)全院所有住院患者及急診門診患者均要佩戴腕帶，進行各項診療操作、轉科交接、手術前必須核對患者腕帶標識。

(二)為患者佩戴“腕帶”時，實行雙人核對，護士應向患者或家屬交代醫(yī)用腕帶的用途，取得他們的配合。

(三)若在住院過程中發(fā)生腕帶脫落、損壞，由病房護士及時根據患者信息補填，雙人核對后佩戴。

(四)佩戴“腕帶”標示應準確無誤，新生兒患兒佩戴雙腕帶，松緊適宜，注意觀察佩戴部位皮膚、血運。

（五）在患者出院、轉出、死亡時，護理人員要及時取下腕帶，按污染性垃圾進行處理。

第五篇：護理核心制度

一、護理質量管理制度

（一）、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質量控制組（I級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（II級）：由３-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部質控組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（III級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質量的持續(xù)改進。

（五）、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每月進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理由護士長負責，全體醫(yī)護人員參與。

2、病區(qū)保持整潔舒適，安靜安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。注意通風，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔異味。

3、病房內陳設統(tǒng)一規(guī)范，床單位擺放整齊，位置固定。

4、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。病區(qū)內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。上班時將手機調至震動，工作時不接電話。

5、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回，對床單位進行終末處理。

6、病區(qū)護士長負責每月召開一次工休座談會，認真聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤服務等方面的意見。對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進護理工作。

7、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣傳和健康教育。主管護士應向新入院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，進行安全教育，告知患者住院須知，鼓勵患者共同參與病區(qū)管理。

8、病房內不接待非住院患者，不得會客，值班醫(yī)生與護士要規(guī)勸非陪護人員及時離開病房。對可疑人員進行詢問，嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

9、注意節(jié)約能源，按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

10、護士長負責病房財產、設備的管理，指派專人保管。建立賬目，定期清點。如有丟失，及時查明原因，按規(guī)定處理。護士長工作調動時，要做好交接手續(xù)。

三、搶救工作制度

1、科室或病區(qū)成立以科主任、護士長為領導的搶救小組，負責對本科室（病區(qū)）急、危重癥患者的搶救護理工作。

2、建立重危患者搶救登記本，登記各項內容要準確清楚。

3、定期對護理人員進行急救知識及技能的培訓，提高急救能力和技術水平。搶救時必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，動作敏捷，操作規(guī)范，分秒必爭。

4、搶救物品配備符合規(guī)定要求，搶救藥品根據專科需要配備種類和數(shù)量。做到每日核對，班班交接，每周全面清點2次。

5、各種急救藥品、物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急完好狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。所有物品及藥品用后及時補充。

6、護理人員必須熟練掌握各種搶救預案、搶救技術和護理常規(guī)，確保搶救工作順利進行。

7、嚴密觀察患者病情變化，及時準確填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。

8、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。建立口頭醫(yī)囑登記本，口頭醫(yī)囑要準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對?？陬^醫(yī)囑先登記在口頭醫(yī)囑登記本上，于搶救結束后6小時內據實補記。

9、搶救結束后及時清理各種用物，醫(yī)療廢物進行分類，按規(guī)定進行處理。

10、認真做好搶救患者的各項基礎護理及專科護理，落實安全管理措施，減少并發(fā)癥，預防不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。

四、分級護理制度

（一）分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（二）分級護理要點 護士應當嚴格遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關的健康指導。

（三）分級護理適用對象

1、特級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救患者（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

2、一級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要點

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

（四）護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

（五）根據?？萍膊　⒆o理常規(guī)和不同患者病情對分級護理服務標準進行細化，上墻公示，并認真落實。

五、護理交接班制度

1、病房護士實行24小時輪流值班制，各班護士按責任制整體護理分工，認真履行崗位職責，按照護理程序進行工作。

2、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。交班后護士長帶領全體護士進行床頭交接。

3、各班均需按時交接班，接班者應提前10~15分鐘到病區(qū)，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情及治療，未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清出現(xiàn)的問題由接班者負責。

4、各班均需對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

5、對規(guī)定交接班的毒、麻及精神藥品，醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

6、值班者在交接前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔整齊，為 下一班做好必要的準備。

7、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器材、特殊治療和特殊標本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交班：根據患者病情書寫護理記錄單或交接班報告。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。六 查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射單、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每日總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行治療及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對。

七對：對床號、姓名藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿（或包裝）。搶救結束后據實補開醫(yī)囑（不超過6小時）。

4、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12~24小時，以備必要時查對，并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要認真檢查藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。單劑量口服藥由藥師負責發(fā)放，經護士查對無誤后，方可執(zhí)行。

6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

7、手術查對制度

（1）六查：?到病房接患者時查?患者入手術間時查?麻醉前查④消毒皮膚前查⑤切開皮膚時查⑥關閉體腔前后查。

（2）十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器材、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（3）手術中標本由巡回護士與手術者核對無誤后，方可與病理檢驗單一并送檢。手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。

8、消毒供應中心查對制度

（1）回收器材物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質量、濕度。

（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

（5）滅菌后：查試驗包化學指示物是否變色、有無濕包。植入器材每次滅菌時進行生物學 檢測。

（6）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質量、滅菌標識等。（7）供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品進入庫房時，要查對批批檢驗報告單，并按要求進行抽樣檢查。

七、給藥制度

1、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部統(tǒng)一供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用時應符合醫(yī)院相關規(guī)定。

2、護士必須嚴格遵照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥?；颊哂幸蓡枙r，應再次進行核對準確無誤后再執(zhí)行。

3、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

4、認真執(zhí)行并落實“三查七對”制度。

5、嚴格遵守各項操作規(guī)程，衣帽整齊，認真洗手，符合無菌技術操作原則。

6、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，需要時根據醫(yī)囑作過敏試驗。各種途徑用藥前向患者進行告知，以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應及效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。認真記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本，按規(guī)定逐級上報。

7、用藥時要檢查藥物有效期及質量。靜脈輸液時要檢查液體瓶蓋有無松動，瓶口及瓶體有無裂縫，液體有無沉淀、渾濁及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

8、安全正確用藥，護士應按給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥。合理掌握給藥時間、方法，抗菌藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或降低藥效。

9、治療后所用的各種物品進行初步處理后，由消毒供應中心回收處理。口服藥杯每日清洗消毒、晾干備用。

10、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告，積極處理，采取補救措施，向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

護理查房分為護理部主任查房、病區(qū)護士長查房，其內容包括行政查房、業(yè)務查房、教學查房和專題查房。

（一）護理部主任查房

1、行政查房

護理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護理查房，檢查護理規(guī)章制度、勞動紀律、無菌技術操作、崗位責任制的執(zhí)行及落實情況等。以優(yōu)質護理、基礎護理、?？谱o理、危重癥護理、護理文書、消毒隔離等為主要查房內容，解決臨床護理中存在的問題，并記錄查房結果。

2、業(yè)務查房

每月進行?？谱o理業(yè)務大查房一次，重點對疑難、復雜、危重患者進行查房，事先通知病區(qū)護士長查房內容。查房時由責任護士簡要報告病史、診斷、護理問題、治療、護理措施及所需要解決的問題。查房完畢進行討論，根據討論結果修訂護理計劃和措施，并做好記錄。

3、專題查房

根據護理質量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進行查房，通過討論分析，統(tǒng)一認識，達到提高護理質量的目的。

（二）病區(qū)護士長查房

1、行政查房

護士長每日隨時巡視病房，查各班護士職責履行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。重點查優(yōu)質護理、基礎護理、專科護理、重癥護理、護理文書、消毒隔離等，并記錄查房結果。

2、業(yè)務查房

每兩周組織一次護理業(yè)務查房，重點查疑難病例、危重患者及開展的新業(yè)務等，由護士長進行總結，指出存在問題進行必要的指導，并做好查房記錄。

3、教學查房

由臨床總帶教老師根據本專業(yè)教學大綱的要求，選擇病區(qū)典型病例為查房對象。由護生介紹病例，責任護士負責補充，總帶教老師進行護理體檢，并與患者家屬進行交流，對所查患者的護理方案、護理措施、護理效果進行評價，分析指導疾病涉及的相關知識、前沿信息，最后由護士長做總結。

4、專題查房

護士長根據病區(qū)護理質量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進行查房。

5、參加醫(yī)師查房

病區(qū)護士長或責任護士應每周參加科主任或主治醫(yī)師查房，以便了解患者病情，并聽取對護理工作意見。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者，必須進行一般衛(wèi)生知識宣教及健康教育，指導患者自覺地采納有益于健康的行為和方式。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情，家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用患者候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方，圖畫、詩歌等形式進行。

（三）健康教育應貫穿患者就醫(yī)的全過程

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者進行健康需求和學習能力的評估，制定健康教育計劃并實施落實。

3、護士在做入院介紹、護理過程中、出院指導時均應向患者進行衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的健康教育要有記錄，并及時進行效果評價，責任護士及患者（或家屬）簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結，責任護士負責匯總會診意見。

4、集體會診著，由護理部負責組織，申請科室責任護士介紹患者病情，并認真記錄會診意見。

5、參加會診者人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

十一、患者身份識別制度

1、嚴格執(zhí)行查對制度，進行各項治療、護理活動時，至少同時使用兩種以上方式識別患者身份，如姓名、性別、床號、出生日期、住院號等、禁止僅以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據。

2、在實施任何診療護理活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確認患者的身份，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3、完善并落實護理關鍵流程（病房與急診、手術部、ICU、NICU、產房）交接的患者身份識別措施、交接程序與記錄。

4、對急診、昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒及手術等患者，必須使用腕帶作為識別身份的標識，診療、護理操作前要認真核對腕帶上的各項信息。

5、對于嚴重創(chuàng)傷、精神病等無法進行患者身份確認的無名患者，要規(guī)定身份識別的方法和核對程序。

6、患者腕帶的信息包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、科室電話等內容。填寫必須準確，字跡清晰規(guī)范，經兩人核對后方可使用。若損害需更換時，仍需經兩人重新核對。

7、各級護理質量控制組對患者腕帶使用情況應定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。十二、一般病房消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做出標記，正確識別，執(zhí)行標準預防措施。

2、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、床頭柜用消毒液擦拭，每日1~2次，要求一桌一巾。病床濕式清掃，一床一巾，每日1~2次。

4、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒，發(fā)現(xiàn)明確污染時應立即消毒?；颊叱鲈骸⑥D院、轉科、死亡后均要進行終末處置消毒。

5、患者的衣服、被單每周更換1次，被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單位用品。

6、醫(yī)務人員在診治護理不同患者前后，應遵守中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，洗手或用速干手消毒劑擦洗。

7、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

8、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

9、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按《醫(yī)療機構廢物管理辦法》規(guī)定進行處理。

10、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、分類、包裝，專人回收。

11、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，標識清楚。用后消毒液浸泡，清洗后懸掛晾干備用。

12、重點部門：手術室、消毒供應中心、產房、重癥醫(yī)學科（ICU、CCU、NICU等）、介入診療室、內鏡中心、口腔科、血液凈化中心等，執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者相關要求執(zhí)行。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑做到班班查對，每天總查對，查對后登記結果。護士長每周參與總查對一次并簽名。

3、毒、麻、精藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。一次用不完的應及時銷毀。

4、內服、外用藥品分開放置，專柜存放，標識清晰。高危藥品（10%氯化鉀、10%磷化鉀、氯化鈉、肌松劑、化療藥物）應固定位置，單獨存放。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、消毒供應中心的各種無菌物品須經檢驗合格后方可發(fā)放臨床使用。

7、防范與減少患者跌到、墜床、導管滑脫、壓瘡等意外事件發(fā)生：

（1）對于有異常心理狀況、新入院、老年、孕婦、兒童、病情危重及有跌到、墜床、壓瘡、導管滑脫等危險因素的患者要進行全面評估，并記錄。

（2）根據評估結果主動向患者告知，并制訂相應的護理計劃（或措施），使用警示標識、語音或文字提示。對于有跌到、墜床高危因素的患者給于攙扶或使用手杖、床檔等保護措施，躁動的患者根據情況給于適當?shù)募s束。

（3）加強監(jiān)護及交接班，切實落實安全防護措施，預防不良事件或意外事故的發(fā)生。

8、對于所發(fā)生的護理差錯、事故及其他不良事件，科室應及時組織討論，制定防范措施，定期進行追蹤監(jiān)控，按規(guī)定填寫報表上報，持續(xù)改進護理質量。

9、工作場所及病房內嚴謹患者使用非醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，經常檢查電線、電路，確保安全用電。

10、制定并落實各種突發(fā)事件和危重患者搶救的應急預案及處理流程。

十四、護理不良事件報告制度

1、醫(yī)院要積極倡導護理人員主動報告護理不良事件，有鼓勵護理人員主動報告的機制。

2、對主動報告護理不良事件的護理人員。不給于處罰。對主動發(fā)現(xiàn)與及時報告重要護理不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的護理人員要有獎勵的政策和保護報告人的具體措施。

3、護理人員要嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度，加強工作責任心，確?；颊甙踩?。對于存在的護理安全隱患，護士長應積極與有關部門溝通協(xié)調，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。

4、各病區(qū)應建立護理不良事件登記本，按規(guī)定詳細記錄護理不良事件的種類及發(fā)生經過，并及時向上級主管部門報告。

5、發(fā)生護理不良事件后，對有關的實物如標本、藥品、器械、用具等應按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護患雙方應共同對現(xiàn)場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》的有關規(guī)定。

6、對新入院、老年、病情危重患者護士要進行全面評估，采取有效保護性措施，防止發(fā)生墜床、跌到、壓瘡等護理不良事件。

7、對已經發(fā)生的護理不良事件，各病區(qū)要及時向上級護理主管部門呈報，呈報流程：病區(qū)→醫(yī)學部→護理部。接到報告的上級護理主管部門必須及時親臨現(xiàn)場，進行深入細致的調查，了解情況，分析原因，給于現(xiàn)場指導。堅持做到“三不放過”：發(fā)現(xiàn)問題不查明原因不放過；查明原因不解決不放過；解決問題不徹底不放過。

8、對于可能發(fā)生的護理不良事件，要制定預防措施。對于已經發(fā)生的護理不良事件，要及時采取針對性補救措施，將事件的危害程度降至最低。對疑似嚴重護理不良事件，各級護理人員要在24小時內及時逐級匯報，對隱瞞不報者一經發(fā)現(xiàn)要嚴肅處理，并追究當事者責任。

十五、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作：

（1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水、，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性；（3）介紹手術室環(huán)境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。