第一篇：關(guān)于規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)自查報告

社區(qū)衛(wèi)生服務中心

關(guān)于規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)自查報告

為進一步規(guī)范我中心醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，嚴格依法許可、依法執(zhí)業(yè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進我中心醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《關(guān)于組織開展全市醫(yī)療機構(gòu)專項檢查的通知》的文件精神，我中心高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作，現(xiàn)將有自查情況報告匯報如下：

一、領(lǐng)導高度重視，成立自查領(lǐng)導小組

全中心醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《處方管理辦法》、《廣東省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)范》等規(guī)范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立主任為組長，副主任為副組長，各科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，就中心規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)療質(zhì)量開展自查自糾。

二、堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍

1.嚴格規(guī)范醫(yī)療行為。中心醫(yī)務人員能認真落實衛(wèi)生法律法規(guī)及其規(guī)章制度，自覺接受上級衛(wèi)生計生行政部門的監(jiān)督管理，按照衛(wèi)生計生行政部門核準登記的診療科目，開展診療活動；相關(guān)業(yè)務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均注冊在中心后方可開展診療活動，中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下開展診療活動，沒有使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的情況；沒有轉(zhuǎn)讓、出租，出賣《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嫛保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》的情況發(fā)生；沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。

2.徤全各項規(guī)章制度。各科室均能嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》、《處方管理辦法》 和《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定，認真規(guī)范門診病歷、處方書寫；嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)；落實傳染病登記報告、消毒隔離、一次性醫(yī)療用品使用處置等各項規(guī)章制度，認真做好醫(yī)療廢物分類管理、暫存、轉(zhuǎn)運等工作。

3.落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生。中心預防接種門診每天定時開展消毒與滅菌，并建立記錄。

2017年8月22日

第二篇：執(zhí)業(yè)自查報告

加來農(nóng)場醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查與整改報告

根據(jù)臨高縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《臨高縣開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作方案》的通知要求，我院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領(lǐng)導高度重視，成立自查領(lǐng)導小組

于10月20日接到通知后，召開全院職工會議，學習貫徹《臨高縣開展醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項監(jiān)督檢查工作方案》，全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍

1、衛(wèi)生院各科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，無超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。

2、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員50人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師12人，執(zhí)業(yè)護士18人、藥劑師3人、醫(yī)學影像技術(shù)人員1人、檢驗技術(shù)人員2人，嚴格無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨從事醫(yī)療活動。

3、醫(yī)院會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

4、沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告

5、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時、準確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內(nèi)容、不得延誤完成時間。范》、《處方管理辦法》等進行規(guī)范書

三、認真落實基本藥物制度

我院認真執(zhí)行國家基本藥物制度，由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生

嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫(yī)院感染和傳染病報告制度。所有醫(yī)療廢物分類管理，統(tǒng)一交由縣醫(yī)療廢物管理處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。

總之我院對規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實 進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實的基礎(chǔ)。附：領(lǐng)導小組名單 組 長：符萍（院長）

副組長：王敬澤（副院長）、陳軍（書記）

成 員：符前哨、李玲、陳靈珍、吳燕、陳峰、蘇擁軍、黃吉為、陳智聰。

領(lǐng)導組下設(shè)辦公室由王敬澤負責醫(yī)療質(zhì)量管理。

加來農(nóng)場醫(yī)院

2016年10月21日

第三篇：關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居

《關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居

民安全就醫(yī)專項檢查的通知》的通知

各村衛(wèi)生所：

為規(guī)范我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，現(xiàn)將平衛(wèi)字〔2012〕22號轉(zhuǎn)發(fā)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為保障居民安全就醫(yī)專項檢查的通知》的通知（晉衛(wèi)農(nóng)〔2012〕3號）文件傳達給你們，并跟據(jù)文件要求和我鄉(xiāng)實際情況，制定成立專項檢查組，望各單位按照文件要求做好自查和整改工作。

一、檢查宗旨

本次檢查的主題是：規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為 保障居民安全就醫(yī)。重點關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要嚴查違法違規(guī)行為。目的是堵塞醫(yī)療安全漏洞，進一步規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，切實保障廣大居民安全就醫(yī)。

二、檢查范圍

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室，以及轄區(qū)執(zhí)業(yè)的個體醫(yī)療機構(gòu)等。

三、檢查內(nèi)容

結(jié)合打擊非法行醫(yī)專項行動和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管項目要求，重點檢查鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)行為，對于未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等資質(zhì),違法開展診療活動的，寫出檢查報告。

（一）加強機構(gòu)和人員準入資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍管理 1．加強鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)準入管理，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕30號)，淘汰一批不達標準、有嚴重醫(yī)療安全隱患的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

2．認真貫徹落實《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》嚴格按照核準登記的診療科目開展預防保健和一般醫(yī)療服務。鄉(xiāng)村醫(yī)生不得進行實驗性臨床醫(yī)療活動，變更執(zhí)業(yè)地點應當辦理變更注冊手續(xù)。

（二）規(guī)范做好公共衛(wèi)生服務工作

1．預防接種單位、預防接種人員必須具備區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的全省統(tǒng)一的預防接種門診證書、預防接種人員資格證。

2．疫苗儲運全程冷鏈運轉(zhuǎn)，冷鏈設(shè)備溫度及有關(guān)記錄符合要求。

3．嚴格按照《預防接種工作規(guī)范》要求接種有關(guān)疫苗，所用疫苗為疾控逐級配送或正規(guī)途徑購入，所用注射器為一次性自毀型注射器，保證接種安全，做到一人一針，不能出現(xiàn)多人一針的情況。

4．預防接種門診有明顯標識，有完善的工作制度、工作流程、注意事項，有關(guān)公示內(nèi)容上墻。

（三）突出抓好醫(yī)院感染管理工作

1．嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及規(guī)章制度，相關(guān)人員要參加醫(yī)院感染管理培訓，對各類人員應進行職業(yè)防護知識培訓。2．醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范或流程，進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一針一管或一用一滅菌。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定；一次性使用醫(yī)療用品證件齊全、儲存符合要求；一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用?；瘜W消毒劑的使用方法正確，定期進行消毒滅菌效果及設(shè)備的質(zhì)量監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3．重復使用的診療器械、器具和物品要集中回收進行清洗、消毒、滅菌處理。

4．醫(yī)務人員要按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求洗手，配備并使用快速手消毒劑，根據(jù)需要配備個人防護用品，有銳器傷管理方案及報告制度。

5．加強醫(yī)療廢物的管理，醫(yī)療廢物和醫(yī)療污水的處置要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定執(zhí)行。

6．村衛(wèi)生室要至少診斷防保、治療、藥房三室分開，開展靜脈輸液業(yè)務須增設(shè)留觀室。

7．開展靜脈輸液的村衛(wèi)生室及診所，必須具備各種規(guī)格的消毒備用注射器、有蓋方盤、消毒罐、持物鉗、棉球、紗布、高壓滅菌鍋、污物桶、紫外線燈、消毒劑等。所屬人員應掌握輸液的適應癥、常用藥品的配伍禁忌、輸液反應及其搶救原則和方法。

（五）加強不良事件監(jiān)測報告及雙向轉(zhuǎn)診工作

1．按照《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》的規(guī)定，落實藥品不良反應報告制度。

2．按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》的規(guī)定，建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度和監(jiān)測記錄。

3．落實首診負責制和雙向轉(zhuǎn)診制度，完善首診登記和轉(zhuǎn)診記錄。

4．認真落實應急管理有關(guān)規(guī)定，按時上報醫(yī)療安全群體事件。

（六）認真落實基本藥物制度

1．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄為《國家基本藥物目錄》及《山西省補充藥物目錄》，村衛(wèi)生室用藥目錄為《國家基本藥物目錄》。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室使用的基本藥物實行省級網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送。村衛(wèi)生室使用的基本藥物由其所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代其采購。麻醉藥品、精神藥品、免疫規(guī)劃用疫苗、免費治療的抗結(jié)核病藥、抗艾滋病藥、抗瘧藥、計劃生育藥品以及中藥飲片等的采購配送，按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

3．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室應在醒目位置公示基本藥物的名稱、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、價格等相關(guān)信息。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室藥品的存放應當符合藥品說明書標明的條件，采取必要的控溫、防潮、避光、通風、防蟲、防鼠、防污染等措施。5．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當配備與藥品調(diào)配和使用相適應的、依法經(jīng)資格認定的藥學技術(shù)人員負責處方的審核、調(diào)配工作。

四、成立檢查組：

（一）衛(wèi)生院成立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為專項檢查工作組，負責衛(wèi)生院自查及轄區(qū)衛(wèi)生所的檢查任務。

組

長： 靳愛斌

衛(wèi)生院院長

副組長： 侯江州

衛(wèi)生院負責計劃免疫 成員: 王喜軍

衛(wèi)生院負責基本醫(yī)療

趙金龍

衛(wèi)生院負責傳染病防控

靳新華

衛(wèi)生院負責護理質(zhì)量

（二）檢查步驟 專項檢查分三個階段進行

第一階段：自查階段衛(wèi)生院及衛(wèi)生所要認真自查整改。第二階段：衛(wèi)生院檢查組對各單位進行執(zhí)業(yè)行為大檢查并寫出自查報告。

第三階段：迎接縣、市衛(wèi)生局督查驗收。認真自查，及時整改

（三）加強監(jiān)管，追究責任

衛(wèi)生院要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，要立即予以糾正處理。對問題嚴重者要追蹤其整改后續(xù)工作，以確保整改落實到位。

（四）探索建立長效機制 此次檢查旨在探索建立一套切合鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務規(guī)范制度、準入制度、責任追究制度、醫(yī)療質(zhì)量安全巡查制度和通報制度，努力筑牢鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生安全防線，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。

中五井鄉(xiāng)衛(wèi)生院

第四篇：醫(yī)療自查報告

醫(yī)療自查報告

為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平，根據(jù)商河縣衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)管理工作的緊急通知》要求，我衛(wèi)生室對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：

自查基本情況

（一）機構(gòu)自查情況：單位全稱為：商河弘德中學醫(yī)務室，法人代表：常寶亭，主要負責人：周志新。具有商河縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我衛(wèi)生所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有觀察床位1張，診療科目為中醫(yī)科。

（二）人員自查情況：我衛(wèi)生室現(xiàn)有醫(yī)師2名，護士1名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動。

（三）提高服務質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報告情況：我衛(wèi)生室建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我衛(wèi)生室從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務主管部門的領(lǐng)導

下，嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)服務水平。

特此報告

二〇一五年五月八日

第五篇：醫(yī)療自查報告

醫(yī)務科“三好一滿意”自查總結(jié)

根據(jù)2013年12月鄭州市下發(fā)的《鄭州市一級醫(yī)院“三好一滿意”活動考核評價細則》的要求，結(jié)合我院工作實際，醫(yī)務科積極開展了自查自糾，重點查找在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高?，F(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、認真落實各項醫(yī)療核心制度，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。醫(yī)務科深入科室，現(xiàn)場提問首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況。

二、為了達到醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)性改進，我院成立的“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”，委員會制訂醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方案，醫(yī)務科每周下科室抽查運行病歷，病案室每月查看歸檔病歷，進行病歷內(nèi)涵的查看，查看會診到達時間及會診內(nèi)容的填寫等，對查出的問題，醫(yī)務科及時與科室主任及相關(guān)人員進行溝通，每月下發(fā)“督導反饋”，要求及時整改。督促各科室嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》等，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

為促進醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)務人員專業(yè)素質(zhì)，醫(yī)務科每月進行一次以上院內(nèi)培訓，每季度進行一次三基等業(yè)務考試，鞏固和提高了醫(yī)務人員的理論知識。

三、落實患者安全目標，妥善處理醫(yī)療安全不良事件，醫(yī)務科統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，制訂了防范預案和處理程序，對全體員工進行了培訓和教育。建立和完善特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，制訂了“危急值”報告制度和處置流程，制訂了手術(shù)患者術(shù)前制度，制訂了手術(shù)安全核查與風險評估制度等。

四、加強重點科室的管理。現(xiàn)場對急診科所有人員進行心肺復蘇考試，對綠色通道執(zhí)行情況及急會診落實情況進行模擬訓練等。

五、自查中存在問題：

1、個別人員對核心制度掌握不到位；

2、醫(yī)技科室搶救設(shè)備、藥品準備不充足；

3、個別科室會議意見過于簡單，字跡潦草，有缺簽名現(xiàn)象；

4、我院未實施臨床路徑。

2013年12月25日