第一篇：東陽(yáng)衛(wèi)生院感染自查報(bào)告文檔

東陽(yáng)衛(wèi)生院院內(nèi)感染自查報(bào)告總結(jié)

按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找我院在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染.增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)穆春勇于2015年12月21日親自組織召開(kāi)全鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)會(huì)議，使本院和各村衛(wèi)生室同時(shí)抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開(kāi)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組：在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作.二、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)；未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。

三、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離工作、每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告.2、對(duì)臨床科室診療人員人員的洗手設(shè)施積極改進(jìn).并添置洗手液干手紙巾等.紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等.4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

四、管理好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品.并加強(qiáng)了使用一次性用品后的醫(yī)療廢物的管理.規(guī)范收集處理并登記在冊(cè).2015.12.21 褥瘡的預(yù)防及處理

褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成組織壞死的壓力性潰瘍。

預(yù)防褥瘡是臨床護(hù)理中的一項(xiàng)重要工作。應(yīng)經(jīng)常對(duì)危重和長(zhǎng)期臥床的病人進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理。嚴(yán)格交接班，以有效的方法預(yù)防和杜絕褥瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生褥瘡，不僅給病人帶來(lái)痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

一、褥瘡發(fā)生的原因

1．局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)久不改變體位，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生組織營(yíng)養(yǎng)不良。見(jiàn)于不正確的半坐臥位或坐位、癱瘓、昏迷、年老體弱、消瘦、水腫及手術(shù)后不能自己移動(dòng)體位者。

2．皮膚經(jīng)常受潮濕及磨擦等物理因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、分泌物、嘔吐物、衣服不平整、床單皺折有碎屑、翻身時(shí)拖拉、使用脫漆便器等，可導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損。抵抗力降低。

3．使用石膏繃帶、夾板時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適，致使局部組織血液循環(huán)障礙。4．全身營(yíng)養(yǎng)不良或局部組織供血不足和防病能力降低，都易導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生，如長(zhǎng)期發(fā)熱及惡病質(zhì)等病人。

二、褥瘡的易發(fā)部位

多發(fā)生于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝，足跟部等處。俯臥時(shí)還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部等處易發(fā)部位與病人臥位

三、褥瘡的預(yù)防

控制褥瘡發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，措施落實(shí)即可避免褥瘡的發(fā)生，減少病人的痛苦，提高療效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓

1．經(jīng)常更換體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管壓如超過(guò)2.13kPa(16mmHg)，即可阻斷毛細(xì)管對(duì)組織的灌流 超過(guò)2.67kP（20mmHg），持續(xù)2－34小時(shí)即可引起褥瘡。因此，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助長(zhǎng)期臥床的病人常翻身，每2－3小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡（。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。2．保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙。病人體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海棉墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊橡膠氣圈、棉圈、水袋（圖使受壓部位懸空，必要時(shí)可用護(hù)架抬高被毯。以避免局部受壓。使用氣圈時(shí)，應(yīng)充氣套上布套，布套應(yīng)平整無(wú)折，氣門(mén)向下放于兩腿之間，以免壓迫局部組織。水腫和肥胖者不宜使用氣圈。因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚?？蛇x其它支持物。有條件時(shí)，可使用噴氣式氣墊（，其結(jié)構(gòu)分氣墊與氣泵兩部分，中間由導(dǎo)管相連。氣墊經(jīng)氣泵充氣后，支撐病人身體，可分散體重，減輕對(duì)局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙。使用時(shí)打開(kāi)電源15分鐘后，氣墊膨脹，氣墊表面 有許多小孔，能自動(dòng)噴出微風(fēng)，使病人身體周?chē)拇蹭仠囟认陆?，保持皮膚干燥。流動(dòng)的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用。另外，也可使用交替充氣式床墊、水褥、翻

（二）避免局部受刺激

1．保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折，干燥、無(wú)碎屑。

2．有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料，不可讓病人直接臥于橡皮單上。

3．使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起病人腰骶部，不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。

（三）促進(jìn)血液循環(huán)

經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴，局部按摩，定時(shí)用50％酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。

（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況

長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。

跌倒墜床的預(yù)防措施

跌倒是指平地行走或從稍高處摔倒在地跌倒、墜床是住院患者經(jīng)常發(fā)生的意外事件。患者發(fā)生跌倒、墜床后不僅影響身心健康和生活能力，增加患者及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，更成為醫(yī)療糾紛的隱患，成為醫(yī)患關(guān)系不和諧的因素。因此，對(duì)住院患者預(yù)防跌倒、墜床的管理具有重要意義

防范措施

對(duì)有跌倒、墜床潛在危險(xiǎn)因素的高危人群

必須采取的預(yù)防措施有：(1)床尾掛警示標(biāo)識(shí);(2)有人陪護(hù);(3)使用防護(hù)欄;(4)房?jī)?nèi)夜間開(kāi)啟地?zé)?(5)安全教育：穿防滑鞋、睡前少飲水、起床前先坐片刻、常用物品固定放置、拖地后避免不必要的走動(dòng)、特殊用藥的注意事項(xiàng)。

預(yù)防生理性、藥物性因素所致的跌倒

對(duì)年齡偏大、活動(dòng)不便的人群，日?；顒?dòng)應(yīng)隨時(shí)有人照顧，外出散步有人陪同。對(duì)于服用鎮(zhèn)靜安眠藥物的患者勸其未完全清醒時(shí)勿下床活動(dòng);服用利尿劑的患者做好健康宣教工作，下床有人攙扶。服用降壓、降糖藥物應(yīng)遵醫(yī)囑服用，注意用藥后的反應(yīng)。

對(duì)不易發(fā)生跌倒、墜床的患者

無(wú)論護(hù)士還是患者或家屬均較麻痹，瞬間的意外就易發(fā)生[4]。護(hù)士要加強(qiáng)健康教育，思想上給予重視，加強(qiáng)巡視，年齡≥65歲，體重≥75kg的患者給予床欄使用。

提供安全的醫(yī)療環(huán)境

固定好床、輪椅、平車(chē)的輪子;保持病區(qū)地面清潔干燥，地面有黃色防滑警示標(biāo)牌;樓梯的收邊處防滑處理，浴室、洗手間地面保持干燥，地板有防滑設(shè)備;樓梯、走廊、衛(wèi)生間、電梯等處均裝扶手在合適高度;主動(dòng)將患者可能使用的物品，如眼鏡、拖鞋、床旁呼叫鈴拉線、尿壺等置于隨手可得之處;患者的衣褲大小合適。

建立患者跌倒事件的監(jiān)測(cè)流程及通報(bào)系統(tǒng)

發(fā)生的跌倒、墜床事件及時(shí)上報(bào)，采取積極補(bǔ)救措施，將患者的損失降到最低。同時(shí)進(jìn)行護(hù)理不良事件分析討論，提出整改措施。

關(guān)于東陽(yáng)衛(wèi)生院2015年驗(yàn)收檢查

存在問(wèn)題及整改措施

一、院感存在問(wèn)題：

供應(yīng)室：高壓鍋未檢測(cè)．消毒包內(nèi)未放指示卡． 化驗(yàn)室：生活用品與標(biāo)本采集同處一室 婦科： 消毒包布扔系帶子． 藥房：消毒液來(lái)蘇兒已停用．

二、整改措施：

根據(jù)所檢查的問(wèn)題通知各科室按照規(guī)定進(jìn)行積極整改．針對(duì)各科室存在問(wèn)題逐一解決并定時(shí)統(tǒng)一組織全院人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)院感知識(shí)。

供應(yīng)室；高壓鍋運(yùn)作前要檢測(cè)須做BD試驗(yàn)后進(jìn)行消毒工作 化驗(yàn)室；針對(duì)化驗(yàn)室不合理構(gòu)造作出書(shū)面整改報(bào)告，上交醫(yī)務(wù)室審批，進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造。

婦科； 將不合格的系帶包布重新更換；使用標(biāo)準(zhǔn)合格包布

藥房； 禁止購(gòu)入來(lái)蘇兒消毒液；杜絕使用。

2016年1月20日

第二篇：沙寨衛(wèi)生院感染管理自查報(bào)告

墨沖鎮(zhèn)沙寨衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查報(bào)告

根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于開(kāi)展2018年貴州省醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)工作的通知，進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理考核評(píng)分工作要求，7月23日，對(duì)我院各科室，尤其是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現(xiàn)將自查匯報(bào)如下：

一、安排了醫(yī)療組長(zhǎng)兼職從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

三、針對(duì)部分科室員工感染防控意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了感染控制知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。

四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、計(jì)生手術(shù)室、發(fā)熱門(mén)診，均設(shè)由專(zhuān)人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

五、衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物經(jīng)毀型登記后存放在醫(yī)療廢物暫存間，之后交由都勻市下寨醫(yī)療廢物回收公司統(tǒng)一處置。

六、藥品配制嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。

我院通過(guò)較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時(shí)嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對(duì)醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過(guò)這次自查，結(jié)合本院實(shí)際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：

（1）、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

（2）、適時(shí)規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理。

（4）、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

（5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門(mén)診、腹瀉門(mén)診防護(hù)設(shè)施建設(shè)；

（6）、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型等處理流程，并適時(shí)進(jìn)行檢查。

總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒(méi)有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各盡其責(zé)，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。

都勻市墨沖鎮(zhèn)沙寨衛(wèi)生院

2018-7-23

第三篇：鳳山鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理自查報(bào)告

鳳山鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理自查報(bào)告

為抓好落實(shí)“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項(xiàng)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對(duì)我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、安排了專(zhuān)職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。

三、針對(duì)部分科室員工感染防控意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行了感染控制知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院在職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。

四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設(shè)由專(zhuān)人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。

五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。

六、藥品配制嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。

我院通過(guò)較嚴(yán)格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時(shí)嚴(yán)格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進(jìn)行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無(wú)醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對(duì)醫(yī)院感染意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過(guò)這次自查，結(jié)合本院實(shí)際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：（1）、進(jìn)一步加強(qiáng)全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

（2）、適時(shí)規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續(xù)加強(qiáng)注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理。

（4）、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

（5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門(mén)診、腹瀉門(mén)診）防護(hù)設(shè)施建設(shè)；

（6）、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時(shí)進(jìn)行檢查。

總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒(méi)有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各司其責(zé)，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，進(jìn)一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實(shí)。

鳳山鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011-11-08

第四篇：長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理工作自查報(bào)告

長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作

自 查 報(bào) 告

五常市衛(wèi)生局：

我院歷來(lái)高度重視醫(yī)院感染管理工作，在市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，我院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作秩序井然、穩(wěn)步提高、逐漸推進(jìn)、初見(jiàn)成效，現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織，開(kāi)展全面自查工作。

我院應(yīng)高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，特成立長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染管理工作自查領(lǐng)導(dǎo)組，具體人員組成如下：

組長(zhǎng)：戴柏林

副組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

組員：陳銀玲曹福存 張晶林曉霞

張明 于紅梅季興華

由曲景陽(yáng)為辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)四個(gè)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理工作自查小組，具體組成如下：

（一）內(nèi)科醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

副組長(zhǎng)：陳銀玲

組員：曹福存李海生宋洪林

（三）婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

組員：于紅梅季興華

（四）門(mén)診醫(yī)院感染管理工作自查小組：

組長(zhǎng)：曲景陽(yáng)

副組長(zhǎng)：陳銀玲

組員：李海生曹福存于2011年7月31日至2011年9月30日期間在全院范

圍內(nèi)開(kāi)展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、自查結(jié)果：

（一）搞好醫(yī)院感染的目的在于——有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了大關(guān)縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院感染監(jiān)控管理辦公室，由專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了第一級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控管理組織（即各科室內(nèi)部）建設(shè)。

2.醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室切實(shí)搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門(mén)、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏洞追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作：

（1）由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（2）為強(qiáng)化傳染病管理工作，我院制定了并完善了以下制度，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院法定傳染病疫情報(bào)告制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診

制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病疫情自查制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院傳染病預(yù)檢分診制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院門(mén)診醫(yī)生傳染病疫情報(bào)告制度》、《長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病人傳染病疫情報(bào)告制度》等。

（3）2011年1-9月我院法定傳染病漏報(bào)率為“0”。通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例院內(nèi)感染事件。

（二）我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：

1.檢驗(yàn)科未開(kāi)展空間細(xì)菌檢測(cè)工作。

2.感染病科未獨(dú)立設(shè)置，傳染病人的收治由內(nèi)兒科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

（一）醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門(mén)、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏洞追查工作。

（三）進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的痕跡資料。

（四）進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

（五）進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

長(zhǎng)山鄉(xiāng)衛(wèi)生院二0一一年九月

第五篇：姚崗衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

姚崗衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

遵照棗陽(yáng)市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求，現(xiàn)將我院醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)

1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專(zhuān)門(mén)有一位副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)預(yù)防保健工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院也完成了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理科，各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，定期召開(kāi)會(huì)議，每周下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。

3、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。

4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核，成績(jī)達(dá)優(yōu)秀以上。

6、醫(yī)院感染管理能做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，發(fā)放了衛(wèi)生部新制定編寫(xiě)的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室，以供學(xué)習(xí)應(yīng)用。

7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報(bào)表及小分析，上半年醫(yī)院感染率為“0”，傳染病漏報(bào)率為“O”。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：

我院有完善的監(jiān)測(cè)制度

1、各科室每月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對(duì)使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。

4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監(jiān)測(cè)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無(wú)害化處理。

6、藥劑科對(duì)配制的大輸液、消毒液也有嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)制度。

7、醫(yī)院感染管理科對(duì)重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合。

8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室能?chē)?yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。

9、全院各重點(diǎn)科室的細(xì)菌監(jiān)測(cè)都能按疾病控制中心要求基本達(dá)標(biāo)。

三、抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問(wèn)題：

1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

2、有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫(xiě)工作不重視。

3、供應(yīng)室設(shè)備有待完善。

姚崗衛(wèi)生院