第一篇：桑木鎮(zhèn)衛(wèi)生院影像科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

影像科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

2013年1月

為加強(qiáng)影像科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求和本科室的具體情況，就1月份醫(yī)療質(zhì)量控制分析總結(jié)如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 1476人次 B超（含彩超）： 1700人次 2.陽(yáng)性率： CR： 68% CT： 77% B超（含彩超）： 71% 3.與臨床診斷符合率： CR： 84% CT： 89% B超（含彩超）： 90% 4.工作人員無(wú)違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，無(wú)接待、投訴，出勤率：100%。5.機(jī)器運(yùn)行、維護(hù)：B超（含彩超）運(yùn)行正常，CT機(jī)故障，X光機(jī)老化，基本運(yùn)行正常，CR機(jī)故障。

6.工作人員緊張，排班困難，依法執(zhí)業(yè)欠缺（B超室存在助理醫(yī)師單獨(dú)值班情況）。7.我科醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

8.防護(hù)設(shè)施及標(biāo)識(shí)仍然沒(méi)到位。9.治療室的相關(guān)問(wèn)題仍然存在。

10.科室成員不能完全熟記核心醫(yī)療制度（其原因醫(yī)院所發(fā)核心制度內(nèi)容大部分與我科情況不符）。11.在實(shí)際工作中核心醫(yī)療制度執(zhí)行不夠好，如診斷報(bào)告書寫不規(guī)范(無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))，描述術(shù)語(yǔ)與診斷結(jié)果混為一談；技術(shù)操作不規(guī)范（設(shè)備老化、陳舊）。12.工作積極性不高（設(shè)備條件差，人員緊張，患者量大，個(gè)人收入入不敷出）。

建議解決措施：

1.以此次創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

2.核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落實(shí)到位。3.切實(shí)健全完整的報(bào)告書寫規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)報(bào)告審核制度，定期審核評(píng)估，與獎(jiǎng)金掛鉤。

4.加強(qiáng)政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者更好的服務(wù)。

6.加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧。7.科室存在的具體客觀問(wèn)題（設(shè)備、人員和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等），及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，希望醫(yī)院根據(jù)具體情況酌情解決。

8.建議醫(yī)院及時(shí)購(gòu)進(jìn)防護(hù)材料（防護(hù)器材合標(biāo)識(shí)）。小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。為全面加強(qiáng)我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，切實(shí)維護(hù)患者健康權(quán)益，堅(jiān)持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀念，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患和諧。

特此報(bào)告

影像科 2013年1月25日

第二篇：影像科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

放射科影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

2011年3月

為加強(qiáng)放射科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求和本科室的具體情況，就3月份醫(yī)療質(zhì)量控制分析總結(jié)如下：

1.工作量： CR： 1694人次 CT： 980人次 2.陽(yáng)性率： CR： 68% CT： 77% 3.與臨床診斷符合率： CR： 84% CT： 89% 4.工作人員無(wú)違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，無(wú)接待、投訴，出勤率：100%。5.機(jī)器運(yùn)行、維護(hù)： CT機(jī)故障，X光機(jī)老化，基本運(yùn)行正常，CR機(jī)故障。6.工作人員緊張，排班困難。

7.我科醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

8.科室成員不能完全熟記核心醫(yī)療制度（其原因醫(yī)院所發(fā)核心制度內(nèi)容大部分與我科情況不符）。9.在實(shí)際工作中核心醫(yī)療制度執(zhí)行不夠好，如診斷報(bào)告書寫不規(guī)范(無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))，描述術(shù)語(yǔ)與診斷結(jié)果混為一談；技術(shù)操作不規(guī)范（設(shè)備老化、陳舊）。

建議解決措施：

1.以此次創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

2.核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落實(shí)到位。

3.切實(shí)健全完整的報(bào)告書寫規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)報(bào)告審核制度，定期審核評(píng)估，與獎(jiǎng)金掛鉤。

4.加強(qiáng)政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者更好的服務(wù)。

6.加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧。7.科室存在的具體客觀問(wèn)題（設(shè)備、人員等），及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，希望醫(yī)院根據(jù)具體情況酌情解決。小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。為全面加強(qiáng)我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，切實(shí)維護(hù)患者健康權(quán)益，堅(jiān)持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀念，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患和諧。

特此報(bào)告

影像科 2011年4月3日

第三篇：影像科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告 2

威遠(yuǎn)民康醫(yī)院

醫(yī)技科醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

為加強(qiáng)影像科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求和本科室的具體情況，就今年醫(yī)療質(zhì)量控制分析總結(jié)如下：

1.工作量：放射：1708人次 B超（含彩超）： 1568人次 2.陽(yáng)性率：

B超（含彩超）： 71%；放射：78％ 3.與臨床診斷符合率：放射： 84% B超（含彩超）： 90% 4.工作人員無(wú)違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，無(wú)接待、投訴，出勤率：100%。5.機(jī)器運(yùn)行、維護(hù)：B超（含彩超）運(yùn)行正常，X光機(jī)老化，基本運(yùn)行正常。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.我科醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展。

8.防護(hù)設(shè)施及標(biāo)識(shí)仍然沒(méi)到位。9.治療室的相關(guān)問(wèn)題仍然存在。

10.科室成員不能完全熟記核心醫(yī)療制度（其原因醫(yī)院所發(fā)核心制度內(nèi)容大部分與我科情況不符）。11.在實(shí)際工作中核心醫(yī)療制度執(zhí)行不夠好，如診斷報(bào)告書寫不規(guī)范(無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn))，描述術(shù)語(yǔ)與診斷結(jié)果混為一談；技術(shù)操作不規(guī)范（設(shè)備老化、陳舊）。

12.工作積極性不高（設(shè)備條件差，人員緊張，患者量大，個(gè)人收入不高）。建議解決措施：

1.以此次創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

2.核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落實(shí)到位。3.切實(shí)健全完整的報(bào)告書寫規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)報(bào)告審核制度，定期審核評(píng)估，與獎(jiǎng)金掛鉤。

4.加強(qiáng)政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者更好的服務(wù)。

6.加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧。7.科室存在的具體客觀問(wèn)題（設(shè)備、人員和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等），及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，希望醫(yī)院根據(jù)具體情況酌情解決。

8.建議醫(yī)院及時(shí)購(gòu)進(jìn)防護(hù)材料（防護(hù)器材合標(biāo)識(shí)）。小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度。為全面加強(qiáng)我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫性，切實(shí)維護(hù)患者健康權(quán)益，堅(jiān)持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊觀念，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患和諧。

特此報(bào)告

醫(yī)技科

2012年10月10日

第四篇：醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)材料目錄

醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)材料目錄

1、醫(yī)學(xué)影像科布局、組織結(jié)構(gòu)；

醫(yī)學(xué)影像科布局 醫(yī)學(xué)影像科組織結(jié)構(gòu)

科主任

質(zhì)量控制小組

質(zhì)量督查小組 檔

登

透

ＤＲ 介

超

ＣＴ 診

更

斷

衣 案

記

視

拍

入

聲

報(bào)

休

片

告

息 室

室

室

室

室

室

室

室

室

醫(yī)學(xué)影像科基本設(shè)施配置情況表；

放射基本設(shè)備配置情況表

Ｂ超基本設(shè)備配置情況表 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)技人員配置情況表；（花名冊(cè)）科主任、學(xué)歷證書、專業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證書、論文篇數(shù) 主任醫(yī)（技）師

-技士

--醫(yī)技人員總數(shù)； 名

其中；本院在編人員

名、外聘人員

名 45歲以下醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù) 三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比

本學(xué)科帶頭人、職稱、論文、獎(jiǎng)項(xiàng)、科研課題、市重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人

繼續(xù)教育覆蓋率

中級(jí)以上職稱人員取得繼續(xù)教育規(guī)定學(xué)分率 參加省市質(zhì)控組織醫(yī)療控制活動(dòng)情況記錄 參加省市質(zhì)控上報(bào)信息情況記錄、信息上報(bào)率

參加省市質(zhì)控上報(bào)信息及信息反饋及時(shí)找原因、糾正偏差情況記錄

2、醫(yī)學(xué)影像科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；

設(shè)備要求；

大型×線機(jī)、ＣＲ／ＤＲ胃腸造影機(jī)

螺旋ＣＴ 影像診斷學(xué)要求；

全身各部位的×線攝影（ＣＲ、ＤＲ）床邊攝影及相應(yīng)診斷等

膽囊、膽道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等影像學(xué)檢查及診斷等

全身各部位的ＣＴ檢查及診斷 超聲波診斷學(xué)要求；

表淺器官（眼、甲狀腺、乳腺）的檢查及診斷

泌尿系統(tǒng)器官的檢查及診斷

婦產(chǎn)科疾病的檢查及診斷

周圍血管（頸部血管、四肢血管）的檢查及診斷（可選）

漿膜腔超聲波引導(dǎo)穿刺治療（心包、胰腺囊腫）（可選）

超聲波穿刺細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查

顱腦超聲波檢查（可選）

介入放射學(xué)要求；（有特殊醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定的項(xiàng)目除外）

全身各部位動(dòng)脈及靜脈造影術(shù)

各部位腫瘤動(dòng)脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)

消化道內(nèi)支架放置 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量控制措施 醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境與防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)影像科環(huán)境與防護(hù)措施 醫(yī)學(xué)影像科專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)學(xué)影像科各種醫(yī)療設(shè)備操作程序 醫(yī)學(xué)影像科診療常規(guī)

醫(yī)學(xué)影像科診斷、差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查、處理程序 放射介入診療技術(shù)操作規(guī)范、放射介入診療技術(shù)防護(hù)、應(yīng)急措施

3、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃

月計(jì)劃、月小結(jié) 季計(jì)劃、季小結(jié)

4、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

5、醫(yī)學(xué)影像科目標(biāo)管理措施

6、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

7、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理考核與獎(jiǎng)懲措施

8、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)

9、醫(yī)學(xué)影像科工作人員值班排班表 10 醫(yī)學(xué)影像科工作流程

11醫(yī)學(xué)影像科質(zhì)量控制小組構(gòu)成；

組長(zhǎng)

副組長(zhǎng)；

組員；

專（兼）職質(zhì)控員；

質(zhì)控小組職責(zé)

質(zhì)控小組工作計(jì)劃

質(zhì)控方案

目標(biāo)控制措施

質(zhì)量控制小組活動(dòng)情況記錄

質(zhì)控小組每月學(xué)習(xí)、安全教育、三基訓(xùn)練培訓(xùn)計(jì)劃、記錄

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況記錄、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

學(xué)習(xí)考核情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)原質(zhì)管會(huì)

三基訓(xùn)練；

三基訓(xùn)練情況記錄、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

三基訓(xùn)練考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

三基訓(xùn)練情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院 質(zhì)管會(huì)

醫(yī)療質(zhì)量安全教育；

安全教育情況記錄、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

質(zhì)量安全教育情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì)

質(zhì)控小組質(zhì)控檢查自查、月查、季查、年查情況記錄

質(zhì)控檢查結(jié)果的記錄

質(zhì)控環(huán)節(jié)存在問(wèn)題的分析

重要設(shè)備單擊月成本效益的分析

質(zhì)控措施及效果的評(píng)價(jià)

質(zhì)控檢查信息反饋情況記錄

質(zhì)控檢查自查、月查、季查、年查工作小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì)

12醫(yī)學(xué)影像科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作組織結(jié)構(gòu)

科主任

過(guò)程小組 問(wèn)題小組

問(wèn)題分析組

質(zhì)量文化組

科全員參與

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃、方法、步驟

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)施方案

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲措施

全員醫(yī)療質(zhì)量教育學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃措施

法律法規(guī)規(guī)章制度教育

三基三嚴(yán)繼續(xù)教育

環(huán)境防護(hù)個(gè)人防護(hù)

崗前崗位培訓(xùn)

考核獎(jiǎng)懲小結(jié)

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查自糾情況記錄

質(zhì)量管理環(huán)節(jié)存在問(wèn)題的分析

調(diào)查、收集質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)資料

質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的監(jiān)測(cè)

質(zhì)量改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)

質(zhì)量改進(jìn)成果的評(píng)估、確認(rèn)

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作總結(jié) 13醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)記錄；

質(zhì)評(píng)記錄

整改糾正記錄

法定檢測(cè)記錄

環(huán)境防護(hù)記錄

體檢記錄

設(shè)備維護(hù)記錄

檢查檢測(cè)記錄

開(kāi)關(guān)機(jī)記錄

故障記錄

檢修記錄

影像學(xué)檢查登記記錄

影像學(xué)診斷報(bào)告記錄i 影像學(xué)診斷報(bào)告隨訪記錄

耗材記錄

介入病程記錄

讀片記錄

檢查工作記錄

醫(yī)療投訴調(diào)查處理登記記錄

學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄 14醫(yī)學(xué)影像科各項(xiàng)制度；

醫(yī)學(xué)影像科管理制度

工作制度

工作是工作制度

×線攝影常規(guī)

透視檢查常規(guī)

超聲波診療常規(guī)

接入技術(shù)診療常規(guī)

儀器管理操作保養(yǎng)維修制度

放射性同位數(shù)定購(gòu)領(lǐng)取保管使用制度

查對(duì)制度

資料管理制度

放射衛(wèi)生保健制度

安全管理制度

消毒隔離制度

質(zhì)量記錄制度

值班交接班制度

培訓(xùn)考核制度

不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度、程序、預(yù)案 15醫(yī)學(xué)影像科工作人員職責(zé)；

科主任職責(zé)

主任醫(yī)師（技師）職責(zé)

副主任醫(yī)（技）師職責(zé)

主管醫(yī)（技）師職責(zé)

技師職責(zé)

技士職責(zé)

病理科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)材料目錄

1病理科結(jié)構(gòu)布局、組織結(jié)構(gòu)；

病理科布局圖

病理科組織結(jié)構(gòu)；

科主任

質(zhì)量控制小組

質(zhì)量督查小組

標(biāo)本監(jiān)察室

常規(guī)技術(shù)是

病理診斷室

細(xì)胞學(xué)制片室

病理檔案室

2病理科設(shè)備配置情況表

3病理科人員配置情況表、花名冊(cè)

科主任

學(xué)歷證書 專業(yè)證書 執(zhí)業(yè)證書 培訓(xùn)證書 論文篇數(shù) 主任醫(yī)師、、、、、、、、、、付主任醫(yī)師、、、、、、、、、、主管醫(yī)技師、、、、、、、、、、醫(yī)技師、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在編

人。

外聘

人

45歲以上醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)

三基醫(yī)師結(jié)構(gòu)比

本學(xué)科帶頭人職稱、論文、獎(jiǎng)項(xiàng)、科研課題、市重點(diǎn)學(xué)科負(fù)責(zé)人

繼續(xù)教育覆蓋率

中級(jí)以上職稱取得繼續(xù)教育規(guī)定學(xué)分率 4參加省、市質(zhì)控組織醫(yī)療控制活動(dòng)情況記錄

參加省、市質(zhì)控上報(bào)情況記錄、信息上報(bào)率

參加省、市質(zhì)控上報(bào)信息及信息反饋及時(shí)找原因、糾偏查情況記錄 5病理科工作計(jì)劃 月計(jì)劃、月工作小結(jié) 季計(jì)劃、季工作小結(jié) 工作總結(jié)、病理科工作計(jì)劃實(shí)施方案

病理科目標(biāo)管理措施

病理科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

全身部位活檢組織病理檢查和診斷

全身部位活檢組織冰凍切片或石蠟快速診斷、快速診與常規(guī)診斷符合率達(dá)95﹪ 石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率 常用的特色染色方法

能開(kāi)展與臨床結(jié)合的科研工作

切片優(yōu)良率

快速診斷報(bào)告審鑒率

病理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

病理科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

病理科過(guò)程質(zhì)量控制程序、標(biāo)準(zhǔn)

病理科室內(nèi)質(zhì)量控制程序、標(biāo)準(zhǔn)

病理科室內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)程序、標(biāo)準(zhǔn)

病理科標(biāo)本管理路徑

病理科技術(shù)操作規(guī)范

病理科儀器、設(shè)備操作規(guī)程

病理科質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲措施

病理科診斷、差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查處理程序

病理科工作流程

病理科值班表、排班表

6病理科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基訓(xùn)練、質(zhì)量安全教育、學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況記錄、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

學(xué)習(xí)考核情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì)

三基訓(xùn)練；

三基訓(xùn)練情況記錄、、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

三基訓(xùn)練情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì)

質(zhì)量安全教育；

質(zhì)量安全教育情況記錄、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、教材

考核情況記錄、試卷、成績(jī)、參訓(xùn)率、合格率

質(zhì)量安全教育情況小結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì) 7 病理科質(zhì)量控制小組構(gòu)成組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)

組員、專（兼）職質(zhì)控員

病理科質(zhì)量控制小組職責(zé)

病理科質(zhì)量控制小組工作計(jì)劃

病理科質(zhì)控小組質(zhì)控方案

病理科目標(biāo)控制措施

病理科質(zhì)控小組每月活動(dòng)情況記錄

病理科質(zhì)控小組每月質(zhì)量檢查、季查、年查情況記錄

質(zhì)控檢查結(jié)果的記錄

質(zhì)控環(huán)節(jié)存在問(wèn)題的分析

質(zhì)控措施及效果的評(píng)價(jià)

質(zhì)控檢查信息反饋情況的記錄、病人投訴處理意見(jiàn)的處理情況記錄

質(zhì)控月查、季查、年查情況總結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)并報(bào)院質(zhì)管會(huì) 8病理科感染質(zhì)量監(jiān)測(cè)小組構(gòu)成 組長(zhǎng)

副組長(zhǎng)

組員

專（兼）職質(zhì)監(jiān)員

感染質(zhì)監(jiān)小組職責(zé)

質(zhì)監(jiān)小組工作計(jì)劃

質(zhì)監(jiān)小組質(zhì)控方案

感染質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范

消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防準(zhǔn)則 病理科感染質(zhì)量控制檢查、監(jiān)測(cè)情況記錄

每月自查、月查、季查、年查、監(jiān)測(cè)情況記錄

定期檢查、監(jiān)測(cè)存在問(wèn)題的分析

定期檢查、監(jiān)測(cè)效果的評(píng)價(jià)

信息反饋情況記錄

月查、季查、年查、監(jiān)測(cè)情況總結(jié)

獎(jiǎng)懲與改進(jìn)、并報(bào)院感會(huì)

9病理科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作組織結(jié)構(gòu)

科主任

過(guò)程小組

材料調(diào)查組

問(wèn)題分析組

科全員參與

病理科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃、方法步驟

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲措施 全員質(zhì)量安全教育、學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃、措施 三基訓(xùn)練 技術(shù)操作 繼續(xù)教育

危險(xiǎn)品、生物安全 崗前、崗位

法律法規(guī)、核心制度 考核與獎(jiǎng)懲

小結(jié)并報(bào)院質(zhì)管會(huì)

全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)自查自糾情況記錄 質(zhì)量管理環(huán)節(jié)存在問(wèn)題的分析 調(diào)查、收集質(zhì)量改進(jìn)的相關(guān)資料 質(zhì)量改進(jìn)的效果的評(píng)價(jià) 質(zhì)量改進(jìn)成果的評(píng)估、確認(rèn)

全員質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

10病理科的各項(xiàng)記錄

標(biāo)本接收記錄 儲(chǔ)存記錄 處理記錄 病理診斷記錄 報(bào)告發(fā)放記錄 試劑耗材記錄 儀器使用記錄

標(biāo)準(zhǔn)室內(nèi)控制記錄

室間質(zhì)評(píng)結(jié)果記錄

消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄 11病理科質(zhì)控各項(xiàng)登記

交接班登記

綜合質(zhì)量管理登記

學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記

活檢標(biāo)本登記

檢查結(jié)果登記

查閱調(diào)用登記

腫瘤登記

差錯(cuò)事故登記

傳染病報(bào)告登記

隨訪登記

科務(wù)會(huì)登記

投訴、來(lái)訪登記 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記

其他應(yīng)登記的事項(xiàng)

12病理科各項(xiàng)制度

科工作制度

管理制度

工作是工作制度

病理診斷制度

病理診斷與標(biāo)本結(jié)果保存管理制度

病例報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度

核對(duì)制度

月會(huì)議制度

季臨床聯(lián)系會(huì)制度

存在問(wèn)題及時(shí)整改備案制度

病理報(bào)告制度

值班交接班制度

消毒隔離制度

廢物處理制度

培訓(xùn)考核制度

儀器管理制度

應(yīng)急值報(bào)告制度

生物安全事故、危險(xiǎn)品危險(xiǎn)設(shè)施、意外事故預(yù)防措施、、、、、、、13病理科人員職責(zé)

科主任職責(zé)

主任醫(yī)師職責(zé)

副主任醫(yī)師職責(zé)

主治醫(yī)（技）師職責(zé)

醫(yī)師（技）師職責(zé)

技士職責(zé)、、、、應(yīng)急處理預(yù)案

第五篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與與持續(xù)改進(jìn)

（1）建立融普通放射、CT、MR等于一體的統(tǒng)一的影像科，影像學(xué)檢查設(shè)備原則上集中設(shè)置，醫(yī)療流程合理。實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和規(guī)章,放射診療有合法的許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。

（2）①各種影像學(xué)檢查設(shè)備配置合理，功能狀況良好，能開(kāi)展各種常規(guī)檢查，滿足臨床需求。

②各種影像學(xué)檢查必須由有資質(zhì)人員值班，連續(xù)值班不得超過(guò)24小時(shí)，值班人員職責(zé)明確。

（3）①各種大型影像檢查設(shè)備有完整的操作規(guī)程并落實(shí)

②放射、CT、DSA、超聲等專業(yè)有完整的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),有1名科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng),有定期質(zhì)控評(píng)價(jià)記錄，有對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施。放射設(shè)備有安全管理制度。

（4）①堅(jiān)持集體閱片制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。

②各窗口劃價(jià)/取片等待時(shí)間≤10分鐘。門急診平片和超聲等檢查出具診斷報(bào)告時(shí)間：A：超聲、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。B：急診：平片、CT和超聲等出具診斷報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。C：大型設(shè)備檢查和各種造影出具診斷報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。主要技術(shù)指標(biāo)： CT、MRI、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；

（5）檢查環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況，查閱質(zhì)控部門、技術(shù)監(jiān)督局等部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，放射防護(hù)培訓(xùn)記錄、定期健康檢查及上崗合格證，放射、CT、DSA等設(shè)備專人定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)和檢測(cè)記錄，有完整的開(kāi)、關(guān)機(jī)記錄，故障記錄和檢修記錄。

（6）檢查CT、MRI、DSA檢查室過(guò)敏搶救藥品、氧氣及設(shè)備