第一篇：二甲醫(yī)院自查評(píng)估報(bào)告

涇川縣中醫(yī)醫(yī)院二級(jí)甲等評(píng)審自查自評(píng)報(bào)告

醫(yī)院概況

涇川縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1984年3月，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健為一體的一所非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務(wù)用房面積12350平方米，核定病床290張，擔(dān)負(fù)著全縣35.32萬(wàn)人及周邊市、縣（區(qū)）群眾基本醫(yī)療、疾病預(yù)防、康復(fù)保健、急診急救、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等工作。2009年被甘肅省衛(wèi)生廳授予“二級(jí)甲等醫(yī)院”，是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。

目前醫(yī)院在職職工179人，其中：專業(yè)技術(shù)人員125人（醫(yī)生68人，護(hù)士57人，醫(yī)技12人，藥師20人，會(huì)計(jì)2人）占在編人數(shù)的70%；工勤人員20人，占在編人數(shù)的30%。高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員9人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的7%，中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員29人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的23%，初級(jí)專業(yè)技術(shù)人員87人，占專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的70%；本科學(xué)歷31人，占全院職工總數(shù)的17%，大專學(xué)歷89人，占全院職工總數(shù)的50%，中專及以下學(xué)歷59人，占全職工總數(shù)的33%。，2012年全院共接待門診患者54417人次，比去年同期增長(zhǎng)130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長(zhǎng)131%；業(yè)務(wù)收入27407778.23元，較去年同期上升127.7%，職工收入較上半年同期增長(zhǎng)了15.6%。醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務(wù)用房面積12350平方米，核定病床120張，擁有500mAX光機(jī)、CR、C型臂、電子胃鏡、全自動(dòng)生化分析儀、細(xì)菌鑒定藥敏分析儀、彩超、偏癱治療儀、中藥熏蒸儀、電動(dòng)牽引床等大中型醫(yī)

療設(shè)備40多臺(tái)（件），固定資產(chǎn)3200多萬(wàn)元。

在發(fā)展過程中，醫(yī)院堅(jiān)持“突出中醫(yī)特色、中西并舉”的辦院方針，不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，完善內(nèi)部管理，創(chuàng)新管理機(jī)制，逐步走出了科學(xué)化、規(guī)范化、特色化的發(fā)展路子。2001年被共青團(tuán)涇川縣委、涇川縣衛(wèi)生局授予“青年文明號(hào)”稱號(hào)；2001年5月，肝病科、風(fēng)濕病科被平?jīng)龅貐^(qū)行政公署衛(wèi)生處確定為中醫(yī)重點(diǎn)專病專科，在治療肝病、風(fēng)濕病、心腦血管病、冠心病、糖尿病、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病等方面，運(yùn)用“中西結(jié)合”的方法，治療效果優(yōu)于西醫(yī)獨(dú)立治療的效果；2002年12月，在縣內(nèi)率先開展了腹腔鏡肝膽手術(shù)，填補(bǔ)了縣內(nèi)該領(lǐng)域內(nèi)的空白，在該項(xiàng)目的帶動(dòng)下，外科、骨科手術(shù)技術(shù)大幅度提升，社會(huì)影響波及周邊縣（區(qū)）；2011年10月新成立的康復(fù)理療科是目前我縣唯一的康復(fù)治療中心，擁有當(dāng)今國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的腰椎三維牽引機(jī)、頸椎電腦牽引機(jī)等診療設(shè)備，能開展各項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)，同時(shí)運(yùn)用“冬病夏治”治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，效果較為顯著。婦產(chǎn)科在處理各類難產(chǎn)、腹式、陰式子宮切除術(shù)和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理工作得到全面加強(qiáng)，2010年3月，被縣婦聯(lián)授予“巾幗文明崗”稱號(hào)。骨外科、內(nèi)兒科、婦產(chǎn)科全部開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，護(hù)理服務(wù)進(jìn)一步提升；2004年7月和2011年6月，院黨支部被中共涇川縣委授予“先進(jìn)基層黨組織”稱號(hào)，2011年

2月被平?jīng)鍪形拿鬓k、平?jīng)鍪行l(wèi)生局授予“文明服務(wù)示范集體”稱號(hào)；2011年12月被涇川縣總工會(huì)評(píng)為“先進(jìn)基層工會(huì)組織”稱號(hào)，基層黨組織和工會(huì)組織建設(shè)得到進(jìn)一步加強(qiáng)，隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大。

在發(fā)展過程中，醫(yī)院從無到有，從小到大，幾經(jīng)變遷，事業(yè)充滿艱辛，發(fā)展得到壯大。在今后的發(fā)展中，醫(yī)院將繼續(xù)傳承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步解放思想，轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源，科學(xué)發(fā)展，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，彰顯中醫(yī)特色，為著力打造涇川人文中醫(yī)、生態(tài)中醫(yī)、品牌中醫(yī)而努力奮斗！第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

(一)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)院的辦院方向，制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展目標(biāo)、技術(shù)市場(chǎng)定位和功能。充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，為確定發(fā)展規(guī)劃的落實(shí)制定相關(guān)的落實(shí)措施。制定重點(diǎn)?？瓢l(fā)展計(jì)劃，有明確的資金投入和落實(shí)措施。

(二)每年對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法。極鼓勵(lì)提高臨床療效。中藥使用占藥品使用比例：2010年中藥飲片為41.5％、中成藥10.2％；2011年中藥飲片為：46.8%、中成藥12.5％。2012年中藥飲片為49.8％，中藥飲片同比增長(zhǎng)3％、中成藥13.1％。

(三)積極發(fā)揮公立醫(yī)院作用，將對(duì)口支援工作納入醫(yī)院長(zhǎng)

期目標(biāo)責(zé)任。分別對(duì)口支援了，紅河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、涇明鄉(xiāng)衛(wèi)生院、羅漢洞鄉(xiāng)衛(wèi)生院、荔堡中心衛(wèi)生院。組織專家義診，免費(fèi)培訓(xùn)醫(yī)療骨干。

二、隊(duì)伍建設(shè)

(一)制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院人才隊(duì)五年建設(shè)規(guī)劃》，不斷引進(jìn)人才。建立系統(tǒng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)制度和實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)師考核辦法。按要求合理配備人員。(二)醫(yī)院每年業(yè)務(wù)收入的2％作為人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)。制訂《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院職工培訓(xùn)方案》，《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)管理辦法》，開展繼續(xù)教育和人才梯隊(duì)建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥知識(shí)培養(yǎng)，每年舉辦西醫(yī)學(xué)中醫(yī)培訓(xùn)班，提高醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)理論知識(shí)水平，2009年中醫(yī)衛(wèi)生技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例為23.45％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例為1O.53％，201O一2012年經(jīng)過“西學(xué)中”班系統(tǒng)培訓(xùn)，使中醫(yī)藥人員比例逐年增長(zhǎng)，中醫(yī)醫(yī)療人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例為77.2％，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技求人員比例為48.49％。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子4人，中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)100％。

(三)努力開展重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，建立了重點(diǎn)?？茙ь^人繼承人選拔激勵(lì)機(jī)制，積極開展名老中醫(yī)繼承工作，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)專科和人才培養(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)?？茙ь^人盡早成才。醫(yī)院績(jī)效考

核機(jī)制、激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度完善。

三、臨床科室建設(shè)

(一)規(guī)范科室命名，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，臨床科室能夠開展中醫(yī)特色服務(wù)，上級(jí)醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診治，及時(shí)開展危重癥、疑似病的討論。制定了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。手術(shù)科室制定了常見病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，制定實(shí)施方案，醫(yī)師能熟練掌握常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。

(二)嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，中醫(yī)處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在診治過程中，辯證使用中成藥，門診用藥堅(jiān)持合理配伍。(三)加強(qiáng)中醫(yī)“三基知識(shí)”培訓(xùn)，醫(yī)生對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。(四)為提高中醫(yī)診療水平，購(gòu)置中醫(yī)診療設(shè)備21種、88臺(tái)／件，基本滿足臨床中醫(yī)藥診療的需求。積極開展中醫(yī)診療技術(shù)，采用非藥物治療人次占醫(yī)院門診總數(shù)21．8％，臨床科室均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室并開展診療項(xiàng)目。

(五)常年調(diào)劑使用的院內(nèi)制劑 余種，門診處方中藥處方占總處方量的 ％，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的 ％，中藥飲片處方數(shù)占門診人次 ％。

四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

肝病?？?、風(fēng)濕病專科為我院市級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)特色?？?，均制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施，確定的重點(diǎn)病種具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評(píng)價(jià)，中醫(yī)治療解決難點(diǎn)的思路和措施，定期分析、總結(jié)及評(píng)估，不斷優(yōu)化診療方案，提高了重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達(dá)到2009年8．54％、201 O年12．71％、2012年33．37％以上。

五、藥事管理

(一)認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法(試行)》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定了藥事質(zhì)量管理、考核辦法。

(二)藥事管理委員會(huì)建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。藥劑部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，人員符合相關(guān)規(guī)定，藥品供應(yīng)滿足臨床需要，建立了合理用藥監(jiān)督和突發(fā)事件中藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

(三)認(rèn)真開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)對(duì)毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品使用與安全保管管理。

(四)強(qiáng)化中藥飲片采購(gòu)的質(zhì)量管理，嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，煎藥室布局合理，煎藥設(shè)備完善，流程合理，操作記錄完整，患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門

服務(wù)滿意度較高。

六、中醫(yī)護(hù)理

(一)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)按照護(hù)士條例實(shí)施護(hù)理管理工作，建立健全護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程并認(rèn)真組織落實(shí)，在發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃中對(duì)中醫(yī)護(hù)理工作進(jìn)行重點(diǎn)安排。各護(hù)理單元護(hù)士按明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)配置，建立了緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員調(diào)配方案，認(rèn)真落實(shí)對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和評(píng)價(jià)。中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和技能滿足需要，全院護(hù)理人員100％參加中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)。

(二)按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行護(hù)理文書書寫，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和急危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理并制定應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

(三)臨床護(hù)理工作認(rèn)真執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，積極開辰整體護(hù)理與辯證施護(hù)，對(duì)病人提供適宜的健康及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)的制度及程序，護(hù)理措施到位。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和查對(duì)制度，建立危重患者護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范。護(hù)理部對(duì)急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)，保證危重病人的護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

(五)建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)

理不良事件；能夠?qū)ψo(hù)理不良事件進(jìn)行評(píng)價(jià)，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

(六)手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，能基本滿足臨床工作的需要。

七、中醫(yī)文化

(一)按《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》相關(guān)文件要求，制定了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)方向，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系，制定有工作職責(zé)并認(rèn)真落實(shí)。

(二)醫(yī)院編制了《規(guī)章制度》和《員工手冊(cè)》、凝練出“厚德博學(xué)、精誠(chéng)濟(jì)世”的院訓(xùn)、確立了“以人為本、中西并舉、突出特色、科技興院”的辦院宗旨，院徽、院歌充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色和內(nèi)涵。

(三)綜合目標(biāo)考核管理規(guī)定中有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的內(nèi)容和要求，定期開展相關(guān)培訓(xùn)、考核，醫(yī)院逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

(四)醫(yī)院設(shè)有確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必要的場(chǎng)地、設(shè)備等資源。醫(yī)院從內(nèi)部裝飾、診療環(huán)境、醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院等環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化宣傳，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色。懸掛有中醫(yī)名人肖像、中醫(yī)名言警句，中醫(yī)文化特色的牌匾。

八、中醫(yī)治未病

醫(yī)院為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供必要的支持，在規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中作出了明確的發(fā)展目標(biāo)和具體落實(shí)措施。按照要求合理設(shè)置“治未病”服務(wù)平臺(tái)，“治未病”科配備專職醫(yī)護(hù)人員開展工作，建立工作制度，服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，使“治未病”工作具備健康狀態(tài)及常識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)等功能。使膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、復(fù)療、藥浴、熏蒸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)在“治未病”工作得到廣泛應(yīng)用。

第二部分綜合服務(wù)功能

一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)(一)醫(yī)院的設(shè)置、功能、任務(wù)

1、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)健全，設(shè)置合理，滿足醫(yī)院管理工作的需要，重視職能部門隊(duì)伍建設(shè)，并有相應(yīng)工作職責(zé)，建立有效協(xié)調(diào)機(jī)制。在醫(yī)院管理和服務(wù)中堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)總宗旨，管理理念和管理措施，充分體現(xiàn)公眾醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人員健康權(quán)益始終放在第一位。積極完成各類急救搶險(xiǎn)、衛(wèi)生救助、健康義診、扶貧等工作。

2、醫(yī)院功能健全，發(fā)展目標(biāo)明確，定位準(zhǔn)確。醫(yī)院床位、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員、設(shè)備配置、設(shè)施完全符合二級(jí)甲等中醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。(二)醫(yī)院服務(wù)

1、門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診以及候診椅、飲水設(shè)備、輪椅等便民服務(wù)措施，設(shè)有就診指南，建筑平面圖示意圖與導(dǎo)診標(biāo)志，能提供健康教育資料。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、干凈整潔，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、導(dǎo)向易懂，門診診療流程符合要求。根據(jù)門診工作流量設(shè)定規(guī)范的服務(wù)流程，優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

2、加強(qiáng)急診綠色通道，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，使急危重癥患者能夠得到及時(shí)救治，建立了急危重癥患者住院和手術(shù)“綠色通道”、急診服務(wù)流程與規(guī)范，有保證相關(guān)科室人員及時(shí)參加急診搶教和會(huì)診的制度，接到急診通知，院內(nèi)必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)救治科室。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開收費(fèi)支付項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、治療時(shí)取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)患者隱私。

4、建立了投訴管理工作制度，公開患者投訴渠道和流程，并有接待工作記錄，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，制定工作計(jì)劃，在院內(nèi)設(shè)置

禁煙勸導(dǎo)員，在各科室進(jìn)行禁煙宣傳。(三)、應(yīng)急管理

認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》，成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)為應(yīng)急管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)應(yīng)急工作。制訂了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急隊(duì)伍并組織演煉。醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍多次積極承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，保障中醫(yī)藥的充分參與。醫(yī)院加強(qiáng)應(yīng)急安全知識(shí)及技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行技能考核。(四)、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1、積極承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。強(qiáng)化以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育，認(rèn)真實(shí)施住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)。建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)中醫(yī)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)：承擔(dān)省、市、縣級(jí)科研課題，積極推進(jìn)科研工作。

2、制定了科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開展科研工作的積極性，近三年獲市級(jí)科研成果獎(jiǎng)2項(xiàng)，市級(jí)科研課題3項(xiàng)，省級(jí)科研課題4項(xiàng)，近三年衛(wèi)技人員(指有專業(yè)技術(shù)職稱者)在國(guó)家級(jí)重點(diǎn)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文120余篇。

二、患者安全

(一)嚴(yán)格查對(duì)制度，各科室對(duì)就診患者實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，如

醫(yī)?？ǎv號(hào)，身份證號(hào)碼等管理，在診療活動(dòng)中，健全交接登記制度，完善急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等科室之間患者識(shí)別措施如使用“腕帶”。

(二)建立手術(shù)安全查對(duì)制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。對(duì)標(biāo)記方法、顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

(三)建立臨床“危急值’’報(bào)告制度和工作流程。嚴(yán)格遵循?！拔＜敝怠眻?bào)告制度和工作流程。醫(yī)技科室能夠?qū)Α拔＜敝怠眻?bào)告的患者信息查對(duì)無誤后及時(shí)通知當(dāng)班醫(yī)生。

(四)醫(yī)院建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度年亡工作流程，科室產(chǎn)生的不良事件及時(shí)通知分管院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科，院領(lǐng)導(dǎo)能及時(shí)掌握情況、妥善解決不曼事件。

(五)為保證患者安全，制定了防止患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度，在科室、廁所等部門進(jìn)行標(biāo)識(shí)防止跌倒意外事故發(fā)生，制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，規(guī)定了壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

三、醫(yī)療質(zhì)量

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

1、成立“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“藥事管理委員會(huì)”、“醫(yī)療感染管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，制定醫(yī)療質(zhì)量年度計(jì)劃，并對(duì)存在的

問題進(jìn)行分析。

2、醫(yī)院建立了院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系。院長(zhǎng)為全院醫(yī)療質(zhì)量的總負(fù)責(zé)人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的負(fù)責(zé)人，明確醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制，實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任追究制，醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任直接落實(shí)到個(gè)人。定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理組織會(huì)議，討論研究全院醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其落實(shí)效果。

3、不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立相應(yīng)的工作制度，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療安全。(二)全程醫(yī)療質(zhì)量管理

l、制定了和健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，“三基”合格率達(dá)l00％。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥9 0％。無丙級(jí)病歷。

2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、病例討論制度、會(huì)診制度(包括外出會(huì)診)、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等1 4個(gè)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，并實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

3、不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(如危重病人管理、圍手術(shù)期管理等)控制，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制，建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

4、強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

(三)醫(yī)療技術(shù)管理

l、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，診療工作符合診療科目范圍，開展的醫(yī)療技術(shù)有法律法規(guī)依據(jù)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)真履行職責(zé)和開展工作，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。各科室開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。

2、建立健全了醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，并嚴(yán)格貫徹實(shí)施。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并認(rèn)真組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，開展科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合國(guó)家法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，并按規(guī)定進(jìn)行審批。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已

經(jīng)淘汰的技術(shù)。

(四)醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

(1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)科、放射科、功能科、病理科質(zhì)量管理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。

(2)醫(yī)技科室專業(yè)服務(wù)能力基本滿足醫(yī)院需要，提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，滿足臨床需要，檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢驗(yàn)科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量，未使用不合格的設(shè)備和試劑。定期開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室問質(zhì)評(píng)，不斷強(qiáng)化科室內(nèi)部質(zhì)量管理。

(3)病理石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

2、醫(yī)療影像質(zhì)量管理

(1)放射科認(rèn)真執(zhí)行放射診療管理規(guī)定，專業(yè)設(shè)置、設(shè)施、設(shè)備滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施布局符合《放射診療管理規(guī)定》安全防護(hù)要求。規(guī)章制度健全，技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)定。(2)認(rèn)真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度，環(huán)境保護(hù)、防護(hù)、工作人員的職業(yè)健康防護(hù)符合要求。

(五)其他科室質(zhì)量管理

1、手術(shù)質(zhì)量管理

(1)醫(yī)院建立了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范(試行)》，實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。

(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化醫(yī)患溝通制度的貫徹落實(shí)。

（3)加強(qiáng)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和管理，規(guī)范了術(shù)后用藥，完善術(shù)后記錄及標(biāo)本的病理學(xué)檢查等規(guī)定，防止標(biāo)本的丟失。

2、麻醉管理

麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實(shí)施麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、定期能力評(píng)估再授權(quán)、訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。術(shù)前對(duì)患者麻醉進(jìn)行病情評(píng)估和討論，認(rèn)真履行患者麻醉前知情同意告知，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

3、感染性疾病管理

(1)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

(2)按要求設(shè)置感染性疾病科，醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。人員配備合理，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。定期進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。

(3)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供了符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，收集、處理醫(yī)用垃圾。

(4)積極開展傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

4、輸血管理

(1)認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立輸血管理委員會(huì)，制定相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力。實(shí)行輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，制定并認(rèn)真實(shí)施控制輸血感染方案，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。

(2)嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。

5、醫(yī)院感染管理

(1)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感

染管理辦法》等規(guī)章要求，按時(shí)開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

(2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部門(手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室)等分區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。

(3)執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

(4)制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。

(5)應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。(6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房)等消毒與隔離制度。醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。(7)醫(yī)院按照感染風(fēng)險(xiǎn)、感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程，定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。建立醫(yī)院感

染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，按照要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。(六)、病歷(案)質(zhì)量管理

1、病歷(案)管理嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故年理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。進(jìn)行嚴(yán)格管理，并按規(guī)定對(duì)住院病歷進(jìn)行歸檔保存。

2、建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，并進(jìn)行考核。

3、采用國(guó)際疾病分類與代碼(ICD一1O)、中醫(yī)病證分類與代碼(TCD]與手術(shù)操作分類(ICD一9一CM一3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。、四、藥事質(zhì)量管理

(一)加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。

建立藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)儲(chǔ)備。制定藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。認(rèn)真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定了“特殊管

理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。制定了急診科、急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充制度及流程。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。(二)執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)。

制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。醫(yī)院制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

(三)認(rèn)真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理小組，職責(zé)明確，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。對(duì)違規(guī)人員進(jìn)行定期考核。門診患者抗菌藥物使用率≤2 O％，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，I類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%，藥劑科按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。

五、護(hù)理質(zhì)量管理

(一)護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施分級(jí)管理，明確崗位職青及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理管理委員會(huì)，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施 目標(biāo)管理，做到各層次護(hù)理崗位職責(zé)明確。建立了護(hù)理垂直管理體系，制定了相關(guān)工作方案。實(shí)施并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位職責(zé)要求。

（二)醫(yī)院護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，按照護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則。制定了各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定和執(zhí)行方案。制定實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，對(duì)護(hù)理人力資源進(jìn)行調(diào)配。

(三)根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，能夠?qū)Υ嬖趩栴}及時(shí)反饋，并提出整改建議。

(四)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

醫(yī)院制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，建立了推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)整體護(hù)理工作模式開展工作，各科護(hù)士均能掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓等)。使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100％。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。建立了手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過

程的記錄與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實(shí)。

六、醫(yī)院管理

(一)依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)工作。臨床科室按照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名．

2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在工作中認(rèn)真落實(shí)。

3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院制訂了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》。

4、醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。(二)信息系統(tǒng)

1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(試行)》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋

醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室，人員配備能滿足信息維護(hù)、醫(yī)院管理和臨床需要。

2、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息資料，能準(zhǔn)時(shí)上報(bào)上級(jí)行政部門，以滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作和有關(guān)信息上報(bào)要求。

3、嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真妄行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相 關(guān)制度。

(三)財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設(shè)置醫(yī)院財(cái)務(wù)科，統(tǒng)一進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，配備具備上崗資格的財(cái)務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，費(fèi)用結(jié)算方式便捷。建立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫(kù)”。

2、認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理、規(guī)范使用工作。

3、完善績(jī)效考核，嚴(yán)格執(zhí)行成本核算制度，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量。

4、嚴(yán)格執(zhí)行涇川縣物價(jià)局標(biāo)準(zhǔn)，無規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定。

5、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等措施，提高收費(fèi)透明受。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，認(rèn)真處理價(jià)格投訴。

(四)后勤保障管理

1、成立了后勤保障管理組織，制定規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)并認(rèn)真實(shí)施，不斷滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，制定及時(shí)厘對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急措施。設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)。為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

2、醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責(zé)明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄完整。(五)醫(yī)療儀器、設(shè)備管理

1、成立醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)，制定了相應(yīng)的規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2、建立健全了設(shè)備采購(gòu)論證、招標(biāo)、保養(yǎng)、維修、更新和

應(yīng)用分析制度并有效執(zhí)行，實(shí)行設(shè)備科學(xué)化、規(guī)范化管理。按照“大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用彩超、CR等大型醫(yī)療設(shè)備。

3、醫(yī)院按相關(guān)要求配備有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TCD、頸椎牽引椅、電動(dòng)牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。

4、醫(yī)療設(shè)備處于完好狀態(tài)，搶救設(shè)備完好率100%，急救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見并及時(shí)改進(jìn)。(六)院務(wù)公開管理，積極開展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

1、醫(yī)院制定了重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等制度，對(duì)重大事項(xiàng)、決策必須經(jīng)集體討論決策后，并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工進(jìn)行民主監(jiān)督，職工充分行使民主權(quán)力，不斷完善職代會(huì)制度。

2、按照“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法(試行)》的規(guī)定，建立了院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了院務(wù)公開辦法和實(shí)施措施，通過醫(yī)院內(nèi)部公開欄、工作動(dòng)態(tài)、院訊、院科負(fù)責(zé)人會(huì)議、醫(yī)院局域網(wǎng)、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會(huì)公開工作，及時(shí)作好來信、來訪、來電的處理。

3、定期開展?jié)M意度調(diào)查，按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，定期對(duì)門診及住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

存在的不足

一、醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，在醫(yī)療設(shè)備、人才引進(jìn)方面還需要上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持才能完成。

二、醫(yī)院的個(gè)別科室設(shè)置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學(xué)習(xí)提高。

三、人才梯隊(duì)建設(shè)，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

四、醫(yī)療用房緊張，制約中醫(yī)特色科室建設(shè)，進(jìn)一步加大資金投入，積極協(xié)調(diào)各部門落實(shí)康復(fù)大樓的新建，為醫(yī)院下一步的騰飛發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

以上是我院二級(jí)甲等評(píng)審自查工作情況，通過對(duì)照評(píng)審細(xì)則，進(jìn)行自查，我院符合二級(jí)甲等中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，特此向上級(jí)申請(qǐng)進(jìn)行二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審。

第二篇：愛嬰醫(yī)院復(fù)核自查評(píng)估報(bào)告

愛嬰醫(yī)院自查評(píng)估報(bào)告

-巫山縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科

我院根據(jù)巫山縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《巫山縣2014年愛嬰醫(yī)院復(fù)核方案》的通知要求，院領(lǐng)導(dǎo)積極部署復(fù)核工作，召開愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作安排會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，針對(duì)巫山縣愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階?，F(xiàn)將我科開展的各項(xiàng)工作自查評(píng)估情況匯報(bào)如下：

一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員。

1、我院重新調(diào)整了貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、公共衛(wèi)生科、護(hù)理部、婦產(chǎn)科、兒科及護(hù)士長(zhǎng)等組成，并制定了工作職責(zé)，將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給小組各成員，并組織學(xué)習(xí)。

2、在婦產(chǎn)科病房、產(chǎn)房及公共場(chǎng)所明顯處張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》、《國(guó)際母乳代用品銷售守則》和《母乳代用品銷售管理辦法》并要求醫(yī)務(wù)人員掌握。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員推銷宣傳母乳代用品。

3、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

4、禁止母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供健康教育及宣傳材料、資料。

二、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對(duì)新入崗人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可上崗。

2、定期對(duì)科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，每年都進(jìn)行了培訓(xùn)。

3、產(chǎn)前門診、住院病房通過發(fā)放宣傳資料和設(shè)立健康教育專欄，住院病房定期利用查房時(shí)間對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。

4、所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。

三、幫助母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、剖宮產(chǎn)后和順產(chǎn)后1小時(shí)由科室醫(yī)生及護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、通過母乳喂養(yǎng)宣教和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢(shì)，讓母親掌握了足夠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，鼓勵(lì)按需哺乳，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物，除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

1、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)。

2、加強(qiáng)護(hù)理工作，做到早開奶、按需哺乳，實(shí)行責(zé)任到人，剖產(chǎn)后1小時(shí)由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時(shí)在一起。

五、開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作和新生兒疾病篩查工作。

1、所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性孕婦。

2、新生兒篩查知曉率100%，篩查率92%，其中篩查出G6PD缺乏癥一名，并及時(shí)救治。

六、提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量，保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率。預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)癥，建立孕產(chǎn)婦死亡及產(chǎn)科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養(yǎng)月活動(dòng)，通過發(fā)放宣傳資料，宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，鼓勵(lì)孕婦自然分娩；并通過網(wǎng)絡(luò)等媒體宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)。、開展了孕產(chǎn)婦高危篩查，按照規(guī)定轉(zhuǎn)診。

3、醫(yī)務(wù)人員掌握了剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的不利影響，制訂了降低剖宮產(chǎn)率的制度和措施，嚴(yán)格遵循剖宮產(chǎn)指征。

4、有孕產(chǎn)婦死亡病歷及產(chǎn)科疑難病例討論制度，并組織實(shí)施。

七、嚴(yán)格執(zhí)行出生醫(yī)學(xué)證明的管理工作，按照有關(guān)規(guī)定的管理流程要求，開展《出生醫(yī)學(xué)證明》免費(fèi)簽發(fā)工作，無私自收費(fèi)和變相收費(fèi)現(xiàn)象。

八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立。

1、培訓(xùn)各村衛(wèi)生室人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)，配合村衛(wèi)生室做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作，此項(xiàng)工作有待進(jìn)一步完善。

2、利用各種形式，為出院的產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)，設(shè)立母乳喂養(yǎng)熱線服務(wù)電話。

第三篇：(新版)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審自查評(píng)估報(bào)告

申報(bào)“二級(jí)”醫(yī)院評(píng)審 自查評(píng)估報(bào)告（新）

XXXX醫(yī)院

XXXX醫(yī)院申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審自查匯報(bào)材料目錄

第一部分 醫(yī)院簡(jiǎn)介…………………………………… 第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審……………第三部分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況……………第四部分 醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告4 7 10

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2009年1月，我院正式啟動(dòng)了二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過3年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！

2009年至2011年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評(píng)估達(dá)到了二級(jí)骨科醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了96%，故提出申請(qǐng)。

根據(jù)《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了二級(jí)骨科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下：

第一部分 醫(yī)院簡(jiǎn)介

XXXX醫(yī)院始建于1995年，是一所以創(chuàng)傷骨科為主的?？漆t(yī)院。創(chuàng)辦伊始與XX中醫(yī)院合辦，命名為XX中醫(yī)院XX分院，一切設(shè)施及編制按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。1997年10月 18 日更名為XXXX醫(yī)院，系非營(yíng)利性事業(yè)單位。醫(yī)院歷經(jīng)十余年的的艱苦努力，從小到大、從弱到強(qiáng)，現(xiàn)已是XX醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故救治定點(diǎn)醫(yī)院，“市級(jí)青年文明號(hào)”單位，多次被XX消費(fèi)者協(xié)會(huì)授予“消費(fèi)者信任滿意單位”。是大連醫(yī)科大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、錦州醫(yī)學(xué)院教學(xué)實(shí)習(xí)基地。

醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為4200㎡，房屋建筑面積4800㎡，醫(yī)院編制床位60張，開放床位150張，設(shè)置了不同檔次的病房，配置了輸液天軌、飲水機(jī)等設(shè)施。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工208名，衛(wèi)生技術(shù)人員160人，占職工總數(shù)的77%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.53。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)2，380萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院開設(shè)有創(chuàng)傷骨科、脊柱科、骨內(nèi)科、內(nèi)科、外科、眼耳鼻咽喉科（門診）、急診科、口腔科（門診）、感染科（門診）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計(jì)室、婦科（門診）、供應(yīng)室等二十余個(gè)一級(jí)臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)創(chuàng)傷骨科、脊柱科、手外科、關(guān)節(jié)科和骨腫瘤科骨內(nèi)科和小兒骨科等近十個(gè)骨科專業(yè) 3

科室，及普外、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等二級(jí)專業(yè)組。年門診量23505人次左右，年收治住院病人4218人次。第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào) “二級(jí)”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院大樓重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院大樓新購(gòu)置了電梯；三是新購(gòu)置了彩超、全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、?？平ㄔO(shè) 專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向?qū)？漆t(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，定期選送到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院、沈陽(yáng)骨科醫(yī)院醫(yī)院等進(jìn)修。人才培植力度加大，?？迫瞬盘蓐?duì)形成，高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模，為進(jìn)一步提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘請(qǐng)了北京醫(yī)科大學(xué)骨科專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量關(guān)鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。在骨科?？品矫婺軌颡?dú)立完成二級(jí)醫(yī)院要求的技術(shù)項(xiàng)目及三級(jí)醫(yī)院部分技術(shù)項(xiàng)目。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì) 5

量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。近幾年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，醫(yī)療爭(zhēng)議再發(fā)生率較低。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“二級(jí)”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的慣性運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

近年來，醫(yī)院清潔衛(wèi)生、院內(nèi)綠化、食堂推行了后勤服務(wù)工作社會(huì)化管理，推行和出臺(tái)了聘用制人員管理辦法，擬定了醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評(píng)與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以

病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，民主評(píng)議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達(dá)成共識(shí)，產(chǎn)生榮譽(yù)感、責(zé)任感、使命感，形成合力。為增強(qiáng)職工的責(zé)任感、使命感，營(yíng)造勤奮、敬業(yè)、奉獻(xiàn)、求實(shí)、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)，每年都舉行迎新春職工晚會(huì)，參加市XX局舉辦的籃球比賽、乒乓球比賽、唱紅歌比賽。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細(xì)心、熱心、誠(chéng)心、責(zé)任心”和追求向上的精神風(fēng)范！激勵(lì)、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)！找到了醫(yī)院聯(lián)系、團(tuán)結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚(yáng)主旋律的輿論工具，加強(qiáng)了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風(fēng)彩。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位60張，開放床位150張，其中創(chuàng)傷骨科40張、脊柱科20 張、手外科15張、關(guān)節(jié)科及骨腫瘤科共15張、小兒 7

骨科4張、神經(jīng)外科20 張，普通外科10張 內(nèi)科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有創(chuàng)傷骨科、手外科、脊柱科、骨腫瘤科和關(guān)節(jié)科、骨內(nèi)科和小兒骨科、急診科、內(nèi)科、外科（普外科及神經(jīng)外科）、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、婦科（門診）；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、病理科、營(yíng)養(yǎng)室、血庫(kù)科（與檢驗(yàn)科合建）。

三、人員：

（一）每床配備人員：1.4人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.53名護(hù)士；

（三）有7名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：美國(guó)GE CT機(jī) 1臺(tái)，日本納米30彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺(tái)，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺(tái)，美國(guó)GE MAC1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺(tái)，動(dòng)態(tài)心電工作站1臺(tái)，TND500B型三維腦電地形圖儀1臺(tái)，CAPSULA新一代全能型日本富士CR機(jī)1臺(tái)，日本島津胃腸放射X線機(jī)1臺(tái)，北京X光機(jī)1臺(tái)，日本奧林巴斯AU400型全自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)，日本希森美康CA550型全自動(dòng)血凝分析儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺(tái)，離

心機(jī)2 臺(tái)，鉀鈉氯分析儀2臺(tái)，尿分析儀1臺(tái)，冷凍切片機(jī) 1 臺(tái)，給氧裝置30套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺(tái)，電動(dòng)吸引器 14 臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī)2臺(tái)，心電圖機(jī)8臺(tái)，心臟除顫器 6 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀30 臺(tái)，多功能搶救床8張，萬(wàn)能手術(shù)床4張，無影燈6套，麻醉機(jī)3臺(tái)，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺(tái)，牙科治療椅2臺(tái)，牙鉆機(jī)16臺(tái)，顯微鏡 6 臺(tái)，電冰箱 20 臺(tái)，恒溫箱 2臺(tái)，石蠟切片機(jī)1臺(tái)，敷料柜20個(gè)，器械柜20個(gè)，紫外線燈30個(gè)，高壓滅菌設(shè)備2套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套1條，床單1條，枕芯1個(gè)，枕套1個(gè)，床頭柜 １個(gè)；暖水瓶１個(gè)。有病員服和床頭信號(hào)燈。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床4張、骨科牽引床40張、手術(shù)顯微鏡1臺(tái)、雙極電凝 2個(gè)、床旁X線機(jī)2臺(tái)、C型臂X線機(jī) 1臺(tái)、電子止血帶3個(gè)、上下肢功能恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

六、注冊(cè)資金600萬(wàn)元。第四部分

醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建 10

立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級(jí)醫(yī)師查房和一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.53（骨科床位與護(hù)士比為1:0.6），ICU 病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

各主要專業(yè)科室均有副高級(jí)以上職稱學(xué)科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強(qiáng)化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進(jìn)得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級(jí)防毒軟件，有異地備份。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

（三）、財(cái)務(wù)管理

1）、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制定》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會(huì)計(jì)科目、建立賬簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。上級(jí)主管單位審計(jì)部門定期和不定期對(duì)“小金庫(kù)”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。

2）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。

3）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購(gòu)管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購(gòu)置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購(gòu)、出入庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備（急診科、ICU、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水。能提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目按照國(guó)家規(guī)定立項(xiàng)報(bào)批，招投標(biāo)和組織實(shí)施。全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級(jí)的招標(biāo)平臺(tái)采購(gòu)，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù)環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫(kù)、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

（四）、教學(xué)與科研管理

建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)及管理制度，承擔(dān)了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)任務(wù)，制訂了實(shí)習(xí)生管理制度，對(duì)實(shí)習(xí)生統(tǒng)一管理。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、長(zhǎng)期以來，醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評(píng)估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、供應(yīng)室等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。4、2008年至2010年共發(fā)生醫(yī)療糾紛10件，經(jīng)濟(jì)賠償2萬(wàn)元，未發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責(zé)任追究制，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院技術(shù)委員會(huì)成員和醫(yī)院專家召開討論會(huì)議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對(duì)存在缺陷的個(gè)人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對(duì)有責(zé)任的科室和責(zé)任人追究相關(guān)責(zé)任，并給予一定經(jīng)濟(jì)處罰，取消當(dāng)年評(píng)先選優(yōu)資格。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院急診科為獨(dú)立設(shè)置的一級(jí)臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于15人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過10分鐘。醫(yī)院制定有等待就

診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)?！?20”院前急救醫(yī)師、護(hù)士能在3分鐘內(nèi)隨救護(hù)車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并開始實(shí)施搶救，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、頸托和鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有創(chuàng)傷骨科、脊柱科、手外科、關(guān)節(jié)科、骨腫瘤科、普通外科、內(nèi)科等住院臨床科室。其中重點(diǎn)科室骨科在醫(yī)療

技術(shù)項(xiàng)目方面達(dá)到了同行業(yè)先進(jìn)水平，能夠獨(dú)立完成二級(jí)醫(yī)院一般及重點(diǎn)科室項(xiàng)目，并能完成三級(jí)醫(yī)院部分技術(shù)項(xiàng)目。在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)和二線對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)大型和復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）質(zhì)量管理

我院重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置床位9張，有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)、護(hù)人員，配備有呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、除顫儀、吸引器

等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)及各級(jí)人員崗位職責(zé)明確，對(duì)重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測(cè)記錄并能有效實(shí)施救治。

5、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

6、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科門診。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

（4）醫(yī)院定期開展全員培訓(xùn)，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查、檢測(cè)樣本采集和癥狀監(jiān)測(cè)工作。

7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報(bào)告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題

反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)，大型影像設(shè)備（CT）各種造影檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦48小時(shí)。無核醫(yī)學(xué)的放射性藥物、R相機(jī)或SPECT等的相應(yīng)質(zhì)控措施。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特

殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥劑科主要負(fù)責(zé)人為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國(guó)家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行庫(kù)區(qū)雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

（2）落實(shí)了醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及季度計(jì)劃。開展了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果檢測(cè)。無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100％。

（3）醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（4）醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案。有污水處理裝置。醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌 23

藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于XX中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報(bào)臨床用血計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

12、病理科管理

（1）病理科設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)合理，有相應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。

（2）建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標(biāo)本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病 24

理診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間等環(huán)節(jié)的相關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。建立了集體閱片制度。醫(yī)生和技術(shù)人員均派出進(jìn)修學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。

（3）術(shù)中冷凍切片病理診斷報(bào)告能夠在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)發(fā)出；普通組織病理診斷報(bào)告三個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出；細(xì)胞病理（液基細(xì)胞學(xué)）診斷報(bào)告在24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時(shí)間保存。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對(duì)制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對(duì)登記本及“三查七對(duì)你做到了嗎”等警示標(biāo)識(shí)；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職

責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責(zé)任護(hù)士分管病人，責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、七知道”要求落實(shí)，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；護(hù)理部對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護(hù)室、急診科能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機(jī)管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅

菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場(chǎng)；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）座談會(huì)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。有院領(lǐng)導(dǎo)定期直接聽取患者意見的制度及執(zhí)行記錄。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進(jìn)行單病種評(píng)審，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對(duì)投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請(qǐng)了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評(píng)工作，對(duì)存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購(gòu)藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。?？崎T診能為疑難患者提供便捷的門診會(huì)診服務(wù)。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對(duì)保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。

4、簡(jiǎn)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜10分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間＜4小時(shí)；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘；急診CT檢查結(jié)果﹤60分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價(jià)格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)遼寧省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，按規(guī)定對(duì)一次性醫(yī)用耗材差價(jià)率作價(jià)，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。

4、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)和物價(jià)政策，零售價(jià)未超過物價(jià)部門規(guī)定價(jià)格。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告率100％。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

（四）醫(yī)院配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認(rèn)可，并取得合格 31

證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進(jìn)行檢查，并針對(duì)問題提出整改意見。

（五）醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2010年96%，2011年97.6%

2、手術(shù)前后診斷符合率2010年99.6%，2011年98.7%％

3、CT檢查陽(yáng)性率： 2010年64%，2011年64.7%

5、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率： 2010年58.46%，2011年54.66%

6、麻醉死亡率：2010年至2011年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2010年99%，2011年98%

4、特、一級(jí)護(hù)理合格率： 2010年90%，2011年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2010年21.37天，2011年（20.16）

2、擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天

3、病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2010年18.6次／年，2011年18.96次／年

5、甲級(jí)病案率：95%，無丙級(jí)病歷

六、技術(shù)水平

（一）臨床診療

其中醫(yī)院的骨科專業(yè)能開展如下技術(shù)項(xiàng)目：

1、創(chuàng)傷骨科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：各種創(chuàng)傷骨折的急救與處理；截肢（指、趾）術(shù)；關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理。

2、脊柱科：二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)專科項(xiàng)目：脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)； 頸胸腰椎間盤脫出、髓核摘除術(shù)； 胸腰椎管狹窄減壓術(shù)；胸腰段骨折A-F釘內(nèi)固定術(shù)；；三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：創(chuàng)傷性截癱的手術(shù)治療，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：腰椎滑脫癥椎弓根釘復(fù)位、植骨融合術(shù)；脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；外傷性環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位、鈦纜內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。

3、手外科：可完成二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)?？祈?xiàng)目：斷肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技術(shù)，食指拇化技術(shù)。手部各種創(chuàng)傷、復(fù)雜傷的治療、手部骨折、骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)損傷的治療；手部畸形的治療，多指、并指、缺指先天發(fā)育不良、先天束帶綜合征的診治、手部筋膜攣縮癥的治療，三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：斷肢（指、趾）再植。

4、關(guān)節(jié)科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：關(guān)節(jié)融合術(shù)；二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室：.膝關(guān)節(jié)半月板摘除術(shù)；膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)，三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；先天生髖脫位的治療與手術(shù)，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

5、骨腫瘤科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：四肢骨軟骨瘤切除術(shù)；簡(jiǎn)單四肢軟組織囊腫、腫瘤摘除術(shù)，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：四肢良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)。

6、骨內(nèi)科：以中西醫(yī)結(jié)合的方式，利用針灸、按摩、穴位療法、電療、牽引、中藥熏洗等方法，治療肩周炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)、各種關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的非手術(shù)治療。其中頸肩腰腿痛?？剖羌瘋鹘y(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)技為一體，突出中醫(yī)?？铺厣?，采用針刺、灸療、刺絡(luò)、拔罐、推拿、整脊、牽引、穴注、針刀、膏貼等治法，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，已經(jīng)總結(jié)出一套完善的治療方案，治療各種原因引起的頸肩腰腿痛。尤其擅長(zhǎng)治療頸椎病，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治療效果明顯，治愈率高。

（二）重癥監(jiān)護(hù)

1、能獨(dú)立完成：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣基本技術(shù)。

2、對(duì)水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與制定正確的治療計(jì)劃；能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥。

3、對(duì)嚴(yán)重感染及可能的發(fā)展趨勢(shì)有正確的預(yù)見，能正確處理感染灶并恰當(dāng)使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥；能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略。

4、能正確判斷及處理應(yīng)激性潰瘍及消化道出血，正確處理胃腸功能障礙及肝功能障礙，掌握腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開展。

5、能常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，能及時(shí)診斷及處置DIC；能持續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并進(jìn)行胰島素治療，能開展臨床鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療

（三）、臨床檢驗(yàn)

能部分完成三級(jí)醫(yī)院下列項(xiàng)目：

（1）能滿足醫(yī)療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨床免疫的檢查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)手段有一定的先進(jìn)性。

（2）臨床各種細(xì)菌標(biāo)本的培養(yǎng)、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。

（3）開展?jié)M足臨床治療需要的藥物敏感試驗(yàn)及指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測(cè)。

能完成二級(jí)醫(yī)院下列項(xiàng)目：

（1）能進(jìn)行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比積，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及異常紅細(xì)胞檢查等，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。

（2）能進(jìn)行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。

（3）能進(jìn)行骨髓細(xì)胞的檢驗(yàn)。

（4）能進(jìn)行除尿常規(guī)外的部分尿化學(xué)檢驗(yàn)

（5）能進(jìn)行糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等檢驗(yàn)。

（6）能進(jìn)行體液常規(guī)檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、痰、陰道分泌物等。

（7）開展臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、酯類、無機(jī)離子、酶、肝功能等方面。

（8）開展臨床免疫學(xué)的檢驗(yàn)，包括免疫球蛋白、細(xì)胞免疫功能、自身抗體、肝炎病毒監(jiān)測(cè)、傳染病血清學(xué)檢查等。

（9）能進(jìn)行對(duì)細(xì)菌的分離、鑒定及對(duì)抗菌藥的敏感試驗(yàn)。

（四）影像技術(shù)水平

能開展的影像新技術(shù)有：CT高分辨薄層掃描。

（五）臨床藥事

有臨床藥師工作制度及工作職責(zé)，制訂了臨床藥師工作所需的醫(yī)療文書，藥學(xué)部門與臨床科室建立了有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。

（六）、技術(shù)項(xiàng)目管理

1、開展的診療新技術(shù)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和要求。并與醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目專業(yè)技術(shù)能力相一致，并按要求報(bào)批。

2、醫(yī)院建立了診療新技術(shù)準(zhǔn)入的管理制度，包括：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。建立有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開展診療新技術(shù)的科室具有確保病人安全的方案或措施。

3、在開展診療新技術(shù)過程中，病人知情和同意的相關(guān)文字記錄完整。

4、醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目資料建檔保存，并對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

5、制定有當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，中止此項(xiàng)技術(shù)的制度。

七、社會(huì)公益性

1、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度能體現(xiàn)社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，服務(wù)宗旨明確，始終把社會(huì)效益放在首位，認(rèn)真履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，多年來未受到相關(guān)主管部門通報(bào)批評(píng)。2009年4月醫(yī)院神經(jīng)外科病房被XX團(tuán)市委評(píng)為“青年文明號(hào)”稱號(hào)。

2、醫(yī)院積極處理醫(yī)療爭(zhēng)議，未發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的問題，造成嚴(yán)重后果（影響或可能影

響社會(huì)穩(wěn)定）的群體性事件。

3、醫(yī)院完成了對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡回醫(yī)療、政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。

4、醫(yī)院按要求與社區(qū)建立了定點(diǎn)幫扶關(guān)系，根據(jù)本院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的情況，在尊重患者意愿和確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，制定了雙向轉(zhuǎn)診工作方案，逐步建立了雙向轉(zhuǎn)診制度。

5、醫(yī)院承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)，完成了救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)１００％。

6、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

7、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)部、急診科對(duì)三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對(duì)危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

八、持續(xù)改進(jìn)

針對(duì)“醫(yī)院管理年活動(dòng)”專家指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改領(lǐng)導(dǎo)小組，整改工作有序推進(jìn)，經(jīng)過整改，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)療科研、社會(huì)公益活動(dòng)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

九、存在的主要問題

主要存在因技術(shù)人才或一些少見病例、無病例等技術(shù)項(xiàng)目未完成、臨床藥學(xué)工作薄弱等問題。

第四篇：愛嬰醫(yī)院復(fù)核自查評(píng)估報(bào)告

關(guān)于開展愛嬰醫(yī)院自查評(píng)估情況的報(bào)告

我院根據(jù)XXX衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室《關(guān)于印發(fā)<2014年愛嬰醫(yī)院復(fù)核方案>的通知》要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署復(fù)核工作，召開愛嬰醫(yī)院復(fù)核工作安排會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，針對(duì)XXX市愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個(gè)新的臺(tái)階?，F(xiàn)將我院開展的各項(xiàng)工作自查評(píng)估情況匯報(bào)如下：

一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員。

1、我院重新調(diào)整了貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)理部、婦產(chǎn)科、公共衛(wèi)生科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)士長(zhǎng)等組成，并制定了工作職責(zé)，將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給小組各成員，并組織學(xué)習(xí)。

2、在婦產(chǎn)科、兒科、產(chǎn)房、病房、新生兒室及公共場(chǎng)所明顯處張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》、《國(guó)際母乳代用品銷售守則》、《母乳代用品銷售管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》并要求醫(yī)務(wù)人員掌握。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員推銷宣傳母乳代用品。

3、制定了詳細(xì)的母乳喂養(yǎng)工作計(jì)劃，并不定期的進(jìn)行檢查，有記錄、有改進(jìn)措施。

4、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。

5、禁止母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供健康教育及宣傳材料、資料。

二、對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對(duì)新入崗人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可上崗。

2、制定了促進(jìn)母乳喂養(yǎng)崗位責(zé)任制，作為母乳喂養(yǎng)的工作職責(zé)。

3、定期對(duì)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)，每年都進(jìn)行了培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間在3小時(shí)以上。

4、產(chǎn)前門診、產(chǎn)前病房通過發(fā)放宣傳資料，產(chǎn)前病房定期利用工休座談會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教。

5、所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。

三、幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實(shí)行責(zé)任到人，剖宮產(chǎn)后和順產(chǎn)后30分鐘由婦產(chǎn)科醫(yī)生及婦產(chǎn)科的護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

3、通過母乳喂養(yǎng)宣教和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢(shì)，讓母親掌握了足夠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，鼓勵(lì)按需哺乳，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物，除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

1、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)。

2、加強(qiáng)護(hù)理工作，做到早開奶、按需哺乳，實(shí)行責(zé)任到人，剖產(chǎn)后30分鐘由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時(shí)在一起。

五、開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性孕婦。

六、提高產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量，保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率。預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)癥，建立孕產(chǎn)婦死亡及產(chǎn)科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養(yǎng)周活動(dòng)，通過走上街道、進(jìn)入社區(qū)宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，發(fā)放宣傳資料，鼓勵(lì)孕婦自然分娩；并通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

2、開展了孕產(chǎn)婦高危篩查，按照規(guī)定轉(zhuǎn)診。

3、醫(yī)務(wù)人員掌握了剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的不利影響，嚴(yán)格遵循掌握剖宮產(chǎn)指征。

4、有孕產(chǎn)婦死亡病歷及產(chǎn)科疑難病例討論制度，并組織實(shí)施。

七、嚴(yán)格執(zhí)行出生醫(yī)學(xué)證明的管理工作，按照有關(guān)規(guī)定的管理流程要求，開展《出生醫(yī)學(xué)證明》免費(fèi)簽發(fā)工作，嚴(yán)禁私自收費(fèi)和變相收費(fèi)現(xiàn)象。

八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立。

1、培訓(xùn)各村衛(wèi)生室人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)，配合村衛(wèi)生室做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。

2、利用各種形式，為出院的產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)，設(shè)立母乳喂養(yǎng)熱線服務(wù)電話。

第五篇：自查評(píng)估報(bào)告

富順華英醫(yī)院

申報(bào)“一級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審

自查評(píng)估報(bào)

二0一四年四月

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動(dòng)了一甲等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個(gè)新臺(tái)階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？啤淞⑵放啤?，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長(zhǎng)足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進(jìn)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)；精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。通過醫(yī)院自查、評(píng)估基本達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項(xiàng)，職工支持率達(dá)到了100%，故提出申請(qǐng)。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》及《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們?cè)卺t(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達(dá)到了一級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報(bào)告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實(shí)業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號(hào)，全鎮(zhèn)有28個(gè)行政村，15個(gè)社區(qū)居民委員會(huì)，場(chǎng)鎮(zhèn)常住人口10多萬(wàn)人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1：2，病房床位與護(hù)士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬(wàn)元，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個(gè)（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（院感）財(cái)務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個(gè)（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗(yàn)室﹑住院部2個(gè)病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費(fèi)室1個(gè)。

近年來，醫(yī)院先后購(gòu)置了DR 數(shù)字X光機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動(dòng)麻醉機(jī)、C臂機(jī)﹑椎間孔鏡，呼吸機(jī)﹑洗胃機(jī)﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護(hù)儀﹑腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅(jiān)實(shí)保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，是自貢市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國(guó)衛(wèi)生先進(jìn)單位。第二部分 實(shí)施分級(jí)管理 申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級(jí)甲等醫(yī)院有如下特點(diǎn)：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進(jìn)

為確保我院申報(bào)評(píng)審工作順利進(jìn)行，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)牽頭的申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)的申報(bào)評(píng)審辦公室。為了使申報(bào) “一級(jí)甲等”評(píng)審工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行，我們將全院申報(bào)評(píng)審工作分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、放射、臨床檢驗(yàn)、財(cái)務(wù)、后勤保障八個(gè)專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級(jí)”評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負(fù)責(zé)，全員行動(dòng)，層層落實(shí)，分步實(shí)施。整個(gè)申報(bào)評(píng)審工作確定為四個(gè)階段分步推進(jìn)，即：成立組織機(jī)構(gòu)，召開全院動(dòng)員大會(huì)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報(bào)“等級(jí)”評(píng)審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施辦法、管理工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對(duì)醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴(kuò)建及重新進(jìn)行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護(hù)士站實(shí)行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購(gòu)置了DR數(shù)字光機(jī)、C背光機(jī)﹑椎間孔鏡﹑體外熱場(chǎng)冶療儀﹑全自動(dòng)生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)進(jìn)修。同時(shí)醫(yī)院堅(jiān)持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊(duì)逐漸形成，高中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級(jí)綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎(jiǎng)懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要?jiǎng)?wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識(shí)。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生，無醫(yī)療爭(zhēng)議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。以申報(bào)“一級(jí)甲等”評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步補(bǔ)充和修訂了醫(yī)院的各項(xiàng)工作制度及各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐。建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核、獎(jiǎng)懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運(yùn)作流程，強(qiáng)化了院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，由院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，副院長(zhǎng)向院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，重大問題由院辦公會(huì)

討論、院務(wù)委員會(huì)與職工代表大會(huì)決定；中層干部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲有措施的管理體系，各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評(píng)與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會(huì)評(píng)議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強(qiáng)醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠(chéng)信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計(jì)了院徽、慶“5.12”護(hù)士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動(dòng)節(jié)體育比賽等活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。

第三部分 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實(shí)際每床配備0.57名護(hù)士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機(jī) 1臺(tái)，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺(tái)，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺(tái)，北京1200型12導(dǎo)心電圖機(jī)1臺(tái)，全自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)，日本希森美康CA550型全自動(dòng)血凝分析儀1臺(tái)，全自動(dòng)血球細(xì)胞分析儀KX－21 1臺(tái)，離心機(jī)2 臺(tái)，鉀鈉氯分析儀1臺(tái)，尿分析儀1臺(tái)，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機(jī)2臺(tái)，電動(dòng)吸引器 2 臺(tái)，自動(dòng)洗胃機(jī)1臺(tái)，心電圖機(jī)3臺(tái)，心臟除顫器 1 臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀3臺(tái)，多功能搶救床1張，萬(wàn)能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機(jī)1臺(tái)，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺(tái)，顯微鏡 2臺(tái)，電冰箱 3臺(tái)，恒溫箱 2臺(tái)，石蠟切片機(jī)1臺(tái)，敷料柜1個(gè)，器械柜2個(gè)，紫外線燈12個(gè)，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個(gè)，枕套2個(gè)，床頭柜 １個(gè)；暖水瓶１個(gè)。痰盂1個(gè)，有床頭呼叫器1個(gè)。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

?？圃O(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺(tái)、雙極電凝 2個(gè)、C型臂X線機(jī) 1臺(tái)、椎間孔鏡1臺(tái)﹑電子止血帶2個(gè)、上下肢功能恢復(fù)器2個(gè)。

五、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊(cè)可用。

六、注冊(cè)資金50萬(wàn)元。第四部分

醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊(cè)，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理，院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會(huì)制度，重大事項(xiàng)集體討論研究，經(jīng)職代會(huì)討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，一級(jí)醫(yī)師查房和一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護(hù)士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。）、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購(gòu)管理制度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強(qiáng)設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備（包括耗材）的采購(gòu)、出入庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時(shí)改進(jìn)。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù)環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長(zhǎng)辦公會(huì)議堅(jiān)持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計(jì)劃、有實(shí)施，并及時(shí)更新，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅(jiān)持院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，實(shí)行院科兩級(jí)“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實(shí)，有評(píng)估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級(jí)病案率≥90%。無丙級(jí)病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對(duì)固定，獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護(hù)士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對(duì)危急重癥搶救專業(yè)知識(shí)均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個(gè)窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人（個(gè)別情況除外），等候時(shí)間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報(bào)告出具時(shí)間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會(huì)診不超過10分鐘，平均留觀時(shí)間不超過72小時(shí)，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負(fù)責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計(jì)、電除顫器、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶、負(fù)壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，加強(qiáng)住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時(shí)處理，診療計(jì)劃切實(shí)可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報(bào)告制度和程序，對(duì)醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報(bào)告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級(jí)管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度并有效實(shí)施。有相應(yīng)的科室主任對(duì)擇期手術(shù)對(duì)急診手術(shù)管理措施，科主任負(fù)責(zé)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進(jìn)行審核，對(duì)嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進(jìn)行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級(jí)質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對(duì)麻醉后24小時(shí)內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊(duì)，對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進(jìn)行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會(huì)診、報(bào)告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作，并及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率為100％。

6、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級(jí)人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報(bào)告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯(cuò)事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報(bào)告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實(shí)驗(yàn)室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項(xiàng)目和超范圍檢驗(yàn)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日內(nèi)出報(bào)告。

（2）全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實(shí)施了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。檢查報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報(bào)告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≦2小時(shí)。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護(hù)條件，做到一室一患，保護(hù)患者隱私。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實(shí)了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會(huì)，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會(huì)會(huì)議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評(píng)分，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，制定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進(jìn)。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實(shí)合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負(fù)責(zé)的藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國(guó)家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機(jī)構(gòu)，并指定了專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時(shí)糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險(xiǎn)柜存放、發(fā)藥部門專人負(fù)責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊(cè)進(jìn)行逐筆記錄。按照規(guī)定對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行了麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實(shí)施?；颊摺⑨t(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)立了院感科，有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實(shí)施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案，不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)。

去年重點(diǎn)強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長(zhǎng)期堅(jiān)持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實(shí)行集中消毒，加強(qiáng)外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實(shí)加強(qiáng)。開展全院各級(jí)各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測(cè)合格。同時(shí)，對(duì)每個(gè)科室都制定了院感考核細(xì)則，每周或不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點(diǎn)監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實(shí)施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報(bào)批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報(bào)廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報(bào)臨床用血計(jì)劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請(qǐng)及審批制度，輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進(jìn)行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并記錄。有輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達(dá)99℅以上。

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理

1、有健全的護(hù)理管理組織體系，實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任與病房護(hù)士長(zhǎng)兩級(jí)管理，責(zé)任明確，護(hù)理部實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級(jí)護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并能按計(jì)劃定期開展工作。

2、護(hù)理部制定了健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)并及時(shí)修訂，做到了護(hù)理人員人手一冊(cè)，以提高護(hù)理人員對(duì)制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實(shí)。為確保醫(yī)囑制度及查對(duì)制度的落實(shí)，科室建立有醫(yī)囑查對(duì)登記本及“三查八對(duì)你做到了嗎”等警示標(biāo)識(shí)；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各護(hù)理單元的護(hù)理工作進(jìn)行檢查，評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，對(duì)陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理工作的條款進(jìn)行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的過程中提高了護(hù)理質(zhì)量。對(duì)個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個(gè)別護(hù)理人員對(duì)核心制度未完全掌握，落實(shí)不到位的情況加強(qiáng)了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護(hù)理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強(qiáng)化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序，落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù)，有保護(hù)病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護(hù)士分管病人，管床護(hù)士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會(huì)、飲食、治療護(hù)理；基礎(chǔ)護(hù)理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時(shí)、六潔、八知道”要求落實(shí)，對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護(hù)理措施到位。按《省護(hù)理文件書規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文書，制定有危重患者護(hù)理常規(guī)，危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目；

護(hù)理部對(duì)急診搶救室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護(hù)儀使用的有效性，護(hù)理人員人人掌握監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程；危重病人護(hù)理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用狀態(tài)，危重病人實(shí)行床旁交接班，對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度并實(shí)施，有相關(guān)記錄，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告、評(píng)價(jià)、處理管理制度，制定有護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對(duì)個(gè)別責(zé)任護(hù)士對(duì)所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)不熟悉和責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)量不夠合理、個(gè)別護(hù)理人員對(duì)護(hù)理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護(hù)理準(zhǔn)備不到位、護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理欠佳、個(gè)別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時(shí)翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護(hù)條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)有遮擋設(shè)施，保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時(shí)有女性護(hù)士或家屬在場(chǎng)；有維護(hù)病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實(shí)了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會(huì)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行尊重和維護(hù)患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費(fèi)用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費(fèi)用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費(fèi)用、藥品及耗材價(jià)格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對(duì)不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點(diǎn)及接待時(shí)間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負(fù)責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費(fèi)等科室或窗口科室負(fù)責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對(duì)投訴的問題能及時(shí)向科室反饋，認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實(shí)。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負(fù)責(zé)和落實(shí)。有定期和系統(tǒng)的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進(jìn)。

2、醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請(qǐng)了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負(fù)責(zé)管理與實(shí)施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評(píng)工作，對(duì)存在的問題能采取措施切實(shí)加以改進(jìn)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購(gòu)藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚，病房每床實(shí)際占地面積符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對(duì)保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)整改。

4、簡(jiǎn)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費(fèi) 價(jià)格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，實(shí)行病人費(fèi)用一曰清單，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改進(jìn)。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機(jī)檢查陽(yáng)性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級(jí)護(hù)理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級(jí)病案率：95%，無丙級(jí)病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會(huì)義診活動(dòng)﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費(fèi)為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)、急診室對(duì)三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對(duì)危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。

六、持續(xù)改進(jìn)

針對(duì)“醫(yī)院上等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進(jìn)工作有序推進(jìn)，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認(rèn)真對(duì)照《自貢市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求?；緲?biāo)準(zhǔn)：要求A級(jí)達(dá)到或≥20%，現(xiàn)已達(dá)到A級(jí)條款為25.96%；B級(jí)要求達(dá)到或≥60%，現(xiàn)在B級(jí)已達(dá)到70.44%，C級(jí)要求達(dá)到或≥90%，現(xiàn)C級(jí)已達(dá)到94.86%；核心條款：要求C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達(dá)到100%，B級(jí)要求達(dá)到70%，現(xiàn)巳達(dá)到84.62%，A級(jí)要求達(dá)到20%，現(xiàn)已達(dá)到26.92%。

通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績(jī)，但離醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進(jìn)一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進(jìn)一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。